Bệnh án viêm mô tế bào cấp giai đoạn viêm mủ bệnh án răng hàm mặt

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

1.

PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên:
TRẦN VĂN H

2.

Tuổi:

65

3.

Giới tính:

Nam

4.

Dân tộc:

Kinh

5.

Nghề nghiệp:

Kỹ sư xây dựng

6.

Địa chỉ:

7.

Ngày vào viện:

8.

Ngày làm bệnh án:

I.

II.
1.
2.

10h24' ngày 13/04/2022
8h ngày 19/04/2022

BỆNH SỬ
Lý do vào viện: Sưng đau vùng má Phải
Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 tuần với triệu chứng đau nhức răng hàm
trên bên phải, đau âm ỉ, không lan, tự phát kéo dài, ê buốt khi ăn đồ lạnh
kèm sưng đau nướu. Má phải khơng sưng khơng nóng đỏ, bệnh nhân tự
mua thuốc điều trị khơng rõ loại, có giảm đau. Cách nhập viện 1 ngày,
bệnh nhân thấy 1/2 mặt bên phải sưng, đỏ, há miệng đau, hạn chế há

miệng,ấn vào thấy đau, cứng, ăn uống kém. Tình trạng trên tăng dần kèm
sốt (37,5) nên bệnh nhân đến khám và nhập viện tại Bệnh viện vào lúc
10 giờ 24' ngày 13/04/2022.

❖

Ghi nhận tại khoa Răng hàm mặt:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Tổng trạng trung bình
- Sinh hiệu: Mạch: 72 l/p

Nhiệt độ: 37*C

Huyết áp: 140/80 mmHg
-

Nhịp thở: 20 l/p

Vùng mặt (P) sưng nề, lấp đầy rãnh mũi má, ấn đau, da phủ bình thường
Chân R12, R13, R14 gõ đau, ngách hành lang sưng nề, ấn có mủ
Khơng đau ngực, nhịp tim đều
Khơng ho, khơng khó thở


Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong
Chẩn đoán tại khoa: Viêm mô tế bào do chân R12, R13, R14
Diễn tiến bệnh phịng và xử trí tại khoa từ ngày 13/04/202218/04/2022:
-

➢
❖

Ngày
13/4/2022

Diễn tiến bệnh
-

-

Sưng vùng mặt phải, lấp
đầy rãnh mũi má, ấn
đau, da phủ bình thường
Chân R12, R13, R14 gõ
đau, ngách hành lang
sưng nề, ấn có mủ

Điều trị
-

14/4/2022

Má phải sưng nề nhiều, đau
nhức. Tiến hành rạch dẫn lưu
ngách hành lang R12, R13:
thấy nhiều mủ vàng đặc

-

Ciprofloxacin 200 mg/100 ml x 02 lọ
truyền TM XXX giọt/phút 11h - 20h
Metronidazol 0,25g x 04 viên uống 11h 20h
Paracetamol 0,5g x 02 viên uống 11h 20h
Vitamin 3B x 02 viên uống 11h - 20h
Ciprofloxacin 200 mg/100 ml x 02 lọ
truyền TM XXX giọt/phút 8h - 16h
Metronidazol 0,25g x 04 viên uống 8h 16h
Paracetamol 0,5g x 02 viên uống 8h - 16h
Vitamin 3B x 02 viên uống 8h - 16h
Medicaine 2% x 01 ống tê tại chỗ
Tinidazol 500mg/100ml x 2 chai, truyền
TM XXX giọt/ phút 8h - 16h


15/4/2022

-

-

Má (P) còn sưng nề
nhiều, đau nhức, lấp đầy
rãnh mũi má
Ngách hành lang tụ mủ,
dẫn lưu ra nhiều mủ vàng
loãng, đặt Meche dẫn lưu

-

Ciprofloxacin 200 mg/100 ml x 02 lọ
truyền TM XXX giọt/phút 8h - 16h
Metronidazol 0,25g x 04 viên uống 8h 16h
Paracetamol 0,5g x 03 viên uống 8h - 16h
- 22h
Vitamin 3B x 02 viên uống 8h - 16h
Tinidazol 500mg/100ml x 2 chai, truyền
TM XXX giọt/ phút 8h - 16h
Cefuroxime 0,75g x 04 lọ
Nước cất 5 ml x 06 ống
Pha tiêm TMC 8h-16h

-

16/4/2022

-

Nước cất 5 ml x 06 ống
Pha tiêm TMC 8h-16h
Tinidazol 500mg/100ml x 2 chai, truyền
TM XXX giọt/ phút 8h - 16h
Paracetamol 0,5g x 02 viên uống 8h - 16h
Vitamin 3B x 02 viên uống 8h - 16h

-

Cefuroxime 0,75g x 04 lọ

-

Nước cất 5 ml x 06 ống
Pha tiêm TMC 8h-16h
Tinidazol 500mg/100ml x 2 chai, truyền
TM XXX giọt/ phút 8h - 16h
Vitamin 3B x 02 viên uống 8h - 16h

-

17/4/2022

-

18/4/2022

➢

Cefuroxime 0,75g x 04 lọ

Má phải giảm sưng nề, đau
nhức

Chỉ định cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng
Glucose máu, Ure máu, Creatinin máu, định lượng ALT, AST, chụp XQuang quanh chóp R12, R13, R14


III.
1.

2.

IV.
1.
-

2.

TIỀN SỬ
Bản thân:
a. Nội khoa:
- Tăng huyết áp cách đây 2 năm, điều trị thường xuyên
b. Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
c. Nha khoa:
- Cung hàm III mất răng 1,2,3,4,5 ( đeo răng giả 2
năm) ,Cung hàm IV mất răng 1,5,6
d. Dị ứng:
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
e. Thói quen, lối sống:
- Đánh răng ngày 2 lần, sáng và tối.
- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
f. Dịch tễ:
- Đã tiêm 3 mũi Vaccine covid 19
Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h ngày 19/4/2022):
Toàn thân
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng hào.
Sinh hiệu:
Mạch 78 lần/p

Huyết áp 130/80 mmHg

Nhiệt độ 36.8

Nhịp thở 20 lần/phút

Cao 160cm

Nặng 55kg → BMI =21,5 kg/m2

Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm
Khám răng hàm mặt:
a. Triệu chứng cơ năng
- Bệnh nhân đỡ đau vùng má P, không lan
- Đau tăng khi thực hiện động tác nhai.
- Giao tiếp được, ăn uống tạm
- Khớp thái dương hàm không đau, không nghe tiếng kêu ở
khớp.


Há miệng khoảng 3 khốt ngón tay.
b. Triệu chứng thực thể:
❖ Khám ngồi mặt:
- Mặt khơng cân xứng qua đường giữa, sưng về bên P
- Sưng nề nhẹ vùng má P, sờ ấm, ấn không đau, không
lan, không biến dạng, sờ không thấy u cục
- Không sờ thấy hạch phản ứng
- Tuyến nước bọt 2 bên không sưng, không đau khi

thăm khám.
- Vùng mặt T chưa phát hiện bất thường.
❖ Khám trong miệng:
- Niêm mạc môi má, lưỡi hồng hào, khơng có vết bầm
tím hay xuất huyết.
- Niêm mạc nướu hồng, sưng nề nhẹ vùng R12, R13,
R14.
- Cung hàm I : mất răng số 7, sâu răng mặt gần R12,
R13, R14, cung hàm II: đủ răng
- Cung hàm III: mất răng 1,2,4,4,5 ( đang dùng răng
giả) , cung hàm IV : mất răng 1,5,6
=>Đánh giá sức nhai : 37%
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng mơi bình thường.
- Các lỗ ống Wharton, Stenon khơng sưng đỏ, bóp lỗ
ống khơng thấy mủ chảy ra, tuyến nước bọt sờ không
thấy.
- Nước bọt trong, không lẫn máu, mủ.
- Răng cửa trên phủ răng cửa dưới khoảng 2mm
- Độ cắn chìa: mặt ngồi thân răng cửa dưới cách mặt
trong thân răng cửa trên khoảng 1mm.
- Không có răng nào lung lay.
- Khám bằng dụng cụ: Gõ thấy đau R12, R13, R14 bằng
que đè lưỡi
- Ngách hành lang vùng R12, R13, R14 có vết rạch
#2cm, hết chảy dịch mủ.
Các cơ quan khác:
a. Tim mạch
- Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn T.
-

3.


Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim 78 lần/phút.
- T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.
b. Hơ hấp
- Khơng ho, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở
20 lần/phút.
- Rung thanh rõ, đều 2 bên.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên, chưa nghe rales.
c. Tiêu hóa
- Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn
- Không đau bụng, đại tiện thường phân vàng.
- Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-)
- Gan lách không sờ chạm
d. Thận tiết niệu
- Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong khoảng 1,5 lít/ngày.
- Vùng hơng hai bên cân đối, khơng sưng, khơng nóng đỏ,
khơng sẹo mổ cũ.
- Cầu bàng quang (-).
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) hai bên.
- Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa (-) hai bên.
e. Các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường
CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu: (14/04/2022)
-

V.

WBC

11,32

G/L

NEU %

63,1

%

NEU

7,11

G/L

LYM%

25,8

%

LYM

2,9

G/L

RBC

4,56

T/L

Hb

138

g/L

PLT

291

G/L


2.

Sinh hóa máu: (14/04/2022)
- Glucose máu: 4,3 mmol/L
- Ure: 5,2 mmol/L
- Creatinine: 86 mcmol/L
- AST (SGOT): 23 U/L
- ALT (SGPT): 21 U/L

3.X-quang răng cận chóp:

Kết luận: Hình ảnh khuyết thân răng và thấu quang quanh chóp
quanh chóp R12, R13, R14
VI.
1.

TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN
Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 65 tuổi, vào viện vì sưng đau vùng má (P). Qua thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu
chứng sau:
❖ Hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt( 37,5)
- Sưng, nóng, đỏ, đau vùng má P
- Công thức máu:


WBC: 11.32 G/L
Dấu chứng tổn thương mô tế bào vùng R12, R13, R14:
- Vùng mặt (P) sưng nề, lấp đầy rãnh mũi má, ấn đau
- Ngách hành lang tương ứng với, R12 R13, R14 viêm đỏ, ấn
có mủ.
- Niêm mạc nướu R12, R13, R14 hồng, sưng nề nhẹ.
Dấu chứng tổn thương R12, R13, R14:
- Ê buốt khi ăn đồ lạnh
- Chân R12, R13, R14 gõ đau
- X-quang: Hình ảnh khuyết thân răng và hình ảnh thấu quang
quanh chóp R12, R13, R14
Dấu chứng có giá trị khác:

- Rạch tháo mủ ở ngách hành lang R12, R13, R14 ra nhiều mủ
vàng loãng
●

❖

❖

❖

-

Tiền sử: THA 2 năm, điều trị thường xuyên bằng thuốc
không rõ loại

Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: Viêm mơ tế bào vùng má (P) do răng R13, R14
- Bệnh kèm: THA
- Biến chứng: Chưa
2.

Biện luận:
a. Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện vì sưng đau vùng má P,. Trên bệnh nhân
có Hội chứng nhiễm trùng và dấu chứng viêm mô tế bào vùng R12, R13,
R14. Ngày 15/4 rạch tháo mủ ở ngách hành lang R12, R13, R14 ra nhiều
mủ vàng lỗng. Nên chẩn đốn Viêm mơ tế bào cấp vùng má (P) là phù
hợp.
Về giai đoạn, hiện tại BN đang ở ngày thứ 7 của bệnh, qua thăm khám
thấy ngách hành lang tương ứng với R12, R13, R14 sưng đỏ, ấn có mủ

nên chẩn đốn giai đoạn viêm mủ trên BN này.
Bệnh nhân viêm mô tế bào giai đoạn viêm mủ vì vậy điều trị kháng sinh
kết hợp rạch, dẫn lưu mủ trên bệnh nhân này là hợp lí


Về nguyên nhân:
Do răng: Là nguyên nhân hàng đầu gây viêm nhiễm vùng miệng - hàm
mặt. Trên BN có dấu chứng tổn thương R12, R13, R14 bao gồm: ê buốt
khi ăn đồ lạnh, chân R12, R13, R14 gõ đau và X-quang răng cận chóp có
hình ảnh khuyết thân răng và hình ảnh thấu quang quanh chóp R12, R13,
R14 đồng thời qua thăm khám ghi nhận bệnh nhân có lỗ sâu tại R12,
R13, R14 kích thước # 1mm ở mặt gần, hay bị mắc thức ăn tại vị trí này
nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân do sâu răng không điều trị đúng, dẫn đến
tình trạng tiến triển nặng dần gây viêm tủy, hoại tử tủy răng, viêm tổ chức
quanh chóp răng và tiếp theo là viêm mô tế bào.
Nguyên nhân không do răng: Trên BN không ghi nhận tiền sử viêm nha
chu hay các điều trị nha khoa gần đây như: điều trị tủy, nhổ răng,... nên
em ít nghĩ đến các nguyên nhân này
Các nguyên nhân khác:
Áp xe tuyến mang tai: Bệnh nhân vào viện với triệu chứng sưng đau ½
mặt bên (P). Trên lâm sàng mặt không cân xứng qua đường giữa, vùng
má (P) sưng to, da phù đỏ, sờ nóng, ấn đau. Cận lâm sàng có bạch cầu
tăng 11.32 G/L tuy nhiên khám trong miệng thấy Miệng lỗ ống Stenon
khơng sưng nề tấy đỏ, vuốt dọc tuyến ngồi má không thấy mủ chảy qua
miệng ống. Nên chưa nghĩ đến tình trạng áp xe tuyến mang tai trên bệnh
nhân.
Viêm xoang hàm trên biến chứng viêm xương hàm và sau đó nhiễm khuẩn
phần mềm: Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện vì sưng ½ mặt bên (P). Qua
thăm khám lâm sàng bệnh nhân có sốt kèm sưng, nóng, đỏ, đau vùng má
(P) kết hợp cận lâm sàng có bạch cầu tăng phù hợp với tình trạng nhiễm

khuẩn phần mềm. Tuy nhiên, bệnh nhân không xuất hiện các triệu chứng
của viêm xoang hàm như: nhức đầu, nghẹt mũi, khịt mũi ra máu, đau có
thể lan đến khu vực hốc mắt, hai bên thái dương, cơn đau thường xuất
hiện nhiều vào buổi sáng và buổi trưa, sau đó giảm dần vào buổi chiều tối
kèm chảy mũi trước và trong quá trình diễn tiến bệnh nên chưa nghĩ đến
bệnh này trên bệnh nhân.
b.

Bệnh kèm:


-Tăng huyết áp: Bệnh nhân tiền sử THA cách đây 2 năm, điều trị thường
xuyên bằng thuốc không rõ loại, thăm khám ghi nhận huyết áp lúc nhập
viện và huyết áp tại khoa là 140/80mmHg nên chẩn đoán THA trên bệnh
nhân này.Về phân độ, theo ESC 2018 phân độ THA độ 1.
Về nguyên nhân, bệnh nhân THA cách đây 2 năm (lúc 63 tuổi), không ghi
nhận tiền sử mắc các bệnh lý về thận, các bệnh lý nội tiết, bệnh hở van
ĐMC, hẹp eo ĐMC.... nên em nghĩ nhiều đến THA nguyên phát trên bệnh
nhân này.
Biến chứng
Bệnh nhân không sốt cao, không rét run, đỡ sưng đau vùng má , không
đau nhức khung hàm, khám không thấy răng lung lay nên chưa nghĩ đến
biến chứng viêm xương tủy hàm trên bệnh nhân..
Nhiễm khuẩn huyết: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không rét
run, không thở nhanh, huyết áp không tụt, lâm sàng hiện tại chưa ghi
nhận hội chứng nhiễm trùng nên chưa nghĩ đến biến chứng này trên bệnh
nhân.
3. Chẩn đốn cuối cùng:
Bệnh chính: Viêm mơ tế bào cấp vùng má (P) giai đoạn viêm mủ do
hoại tử tủy R12, R13, R14

Bệnh kèm: THA độ 1
Biến chứng: Chưa
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
Bệnh chính
a) Tồn thân:
Dùng thuốc giảm đau, kháng viêm, kháng sinh phổ rộng phối hợp
Tư vấn và hướng dẫn vệ sinh răng miệng đúng cách cho bệnh nhân
Theo dõi công thức máu
Nâng cao thể trạng
b) Tại chỗ:
Nhổ chân răng R12, R13, R14
c.

-

-

VII.

-

VIII.
1.

Bệnh kèm THA:
Kiểm soát huyết áp <130/80 mmHg
Thay đổi lối sống: tập thể dục, ăn chế độ ít muối <3g/ngày
TIÊN LƯỢNG
Gần: Khá

Bệnh nhân nam 65 tuổi chẩn đốn viêm mơ tế bào vùng má (P) do hoại tử
tủy R12,13,14. Bệnh nhân được rạch tháo mủ, hết dịch. Hiện tại, bệnh
nhân ăn uống tạm, huyết động ổn, chưa có các biến chứng nên em tiên
lượng khá trên bệnh nhân.
2.

Xa: Khá
Trên bệnh nhân với tình trạng viêm mơ tế bào do hoại tử tủy R12,13,14
đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, qua thăm khám đánh giá được sức nhai của
bệnh nhân chỉ 37% nên sẽ dẫn đến việc ăn nhai của bệnh nhân khó khăn
hơn, thức ăn không được nghiền nát ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa và hấp
thu dinh dưỡng.
IX.DỰ PHỊNG
-

Tn thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ
Tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ hoặc lúc có vấn đề bất
thường về răng miệng
Vệ sinh răng miệng đúng cách (đánh răng 2 lần/ngày sáng-tối, sau
ăn trong vòng 3 phút phải súc miệng, dùng chỉ nha khoa)
Kiểm tra sức khỏe răng miệng định kỳ 6 tháng 1 lần
Không ăn đồ quá cứng, hạn chế ăn đồ ngọt hoặc phải đánh răng sau
khi ăn
Kiểm tra huyết áp tại nhà thường xuyên, hạn chế ăn đồ ăn nhiều
chất béo