Bệnh án viêm mô tế bào cấp bệnh án răng hàm mặt

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viên
I.

II.

Hành chính
1.

Họ và tên:

VŨ D

2.

Tuổi:

66

3.

Giới tính:

Nam

4.

Dân tộc:

Kinh

5.

Nghề nghiệp:

Cán bộ hưu trí

6.

Địa chỉ:

7.

Ngày vào viện: 9h50' ngày 25/04/2022

8.

Ngày làm BA:

10h ngày 25/04/2022

Bệnh Sử
1.

Lý do vào viện: Sưng đau vùng hàm dưới P

2.

Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân khai cách nhập viện 1 tuần, BN thỉnh thoảng có cảm
giác đau vùng hàm dưới bên phải, đau tăng khi ăn đồ ăn nóng lạnh,

đau không lan, hết đau khi ngưng ăn, và kèm cảm giác lung lay vùng
răng nhai hàm dưới phải. Cách nhập viện 2 ngày bắt đầu xuất hiện đau
vùng hàm dưới P, đau không lan, kèm sưng đỏ nhẹ, sờ thấy ấm, đau
kiến bệnh nhân há miệng hạn chế. Bệnh nhân có mua thuốc giảm đau
( khơng rõ loại) uống thấy có giảm. Trong q trình bệnh lý, BN
khơng sốt, ăn uống được. Cho đến ngày nhập viện, vùng hàm dưới
sưng đỏ nhiều hơn, kèm đau không giảm, nên BN đến khám tại Bệnh
viện .
Ghi nhận lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng


- Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 140/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần / phút
- Tổng trạng trung bình: Cân nặng: 60 kg Chiều cao: 158 cm
- Vùng má (P) và dưới hàm (P) sưng nề, ấn đau, da phủ hơi
đỏ. Ngách hành lang R45-46, sưng nề, đỏ đau, có mủ khe
nướu R46, R45-46 đã làm mặt sứ, gõ đau.
Chẩn đốn nhập viện: Viêm mơ tế bào do R46
Chuyển khoa Răng Hàm Mặt
III.

Tiền sử
1.

Bản thân:

a. Nội khoa
- Tăng huyết áp khoảng 10 năm, điều trị thường xuyên, huyết
áp cao nhất 170/100mmHg
- Khơng mắc bệnh lý mãn tính đái tháo đường , suy gan , suy
thận
- Không dị ứng thuốc , thức ăn
b. Ngoại khoa
Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây
c. Nha khoa
- Cung hàm I bọc sứ răng 5, 6
- Cung hàm II mất răng 5,6,7 (đeo răng giả tháo lắp 10 năm)
- Cung hàm III bọc sứ răng 8
- Cung hàm IV bọc sứ răng 5,6, 7

2.

Gia đình: Chưa ghi nhận vấn đề liên quan


IV.

Thăm khám hiện tại
1.

Toàn thân
-

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

-

Da niêm mạc hồng

-

Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 140/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần / phút

-

Tổng trạng: Cân nặng: 60 kg
BMI: 24 kg/m2

-

Chiều cao: 158 cm

=> Tổng trạng trung bình

Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng
hệ

2.

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Khám răng hàm mặt

a. Cơ năng
- Bệnh nhân đau vùng hàm dưới (P), không lan
- Đau nhẹ khi thực hiện động tác nhai.
- Giao tiếp tốt
- Khớp thái dương hàm không đau, không nghe tiếng kêu ở
khớp.
- Há miệng khoảng 4 khốt ngón tay.
b. Thực thể
❖ Khám ngoài mặt:
- Sưng nề nhẹ vùng hàm dưới P, da vùng má và cổ P màu đỏ
hồng, sờ ấm, ấn mềm đau nhẹ , không lan, không biến dạng,
sờ không thấy u cục.


- Không sờ thấy hạch phản ứng
- Tuyến nước bọt 2 bên cân xứng, không sưng, không đau khi
thăm khám.
- Vùng mặt T chưa phát hiện bất thường.



 Khám trong miệng:
- Niêm mạc môi má, lưỡi hồng hào, khơng có vết bầm tím hay
xuất huyết.
- Niêm mạc nướu sưng nề vùng R45-46, ấn đau nhẹ, khơng có
lỗ dị. Khe nướu R46 có mủ
- R45-46 đã làm mão sứ, lung lay răng 46
- Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
- Các lỗ ống wharton, stenon khơng sưng đỏ, tuyến nước bọt
sờ không thấy.

- Răng cửa trên phủ răng cửa dưới khoảng 2mm
- Độ cắn chìa: mặt ngồi thân răng cửa dưới cách mặt trong
thân răng cửa trên khoảng 1mm.
- Khám có 25 răng, mất răng R25-26-27.. đã được trồng răng
giả tháo lắp
- Khám bằng dụng cụ: Gõ thấy đau R45-46 bằng que đè lưỡi



3.

Cơ quan khác
a. Tim mạch:


-

Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.

-

Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn T.

-

Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim 80 lần/phút.

-

T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.

b. Hơ hấp:
-

Khơng ho, khơng khó thở.

-

Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở
20 lần/phút.

-

Rung thanh rõ, đều 2 bên.

-

Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên, chưa nghe rales.

c. Tiêu hoá:
-

Ăn uống được, ăn cháo, không buồn nôn, không nôn

-

Không đau bụng, đại tiện thường phân vàng.

-

Bụng không sẹo mổ cũ

-

Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-)

-

Gan lách không sờ chạm

-

Âm ruột 20 lần/phút

d. Thận - tiết niệu:
-

Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong khoảng 1,5 lít/ngày.

-

Vùng hơng hai bên cân đối, khơng sưng, khơng nóng đỏ,
khơng sẹo mổ cũ.

-

Cầu bàng quang (-).

-

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) hai bên.

-

Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa (-) hai bên.

e. Thần kinh:
-

Không đau đầu, khơng chóng mặt

-

Khơng tê bì, dị cảm tứ chi.


-

Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường.

-

Khám cảm giác tứ chi:
o

Nông: cảm giác sờ, đau nơng, nhiệt và xúc giác
tinh tế bình thường

o
-

Sâu: cảm giác vị thế và nhận biết vật bình thường

Khơng có dấu thần kinh khu trú.

f. Cơ xương khớp:
-

Không teo cơ, không cứng khớp, không đau

-

Các khớp không sưng, không đỏ

-

Các khớp khơng nóng

-

Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ tứ chi bình thường

-

Tầm vận động các khớp nằm trong giới hạn bình thường

g. Các cơ quan khác:

V.

-

Mắt khơng nhìn mờ, thị lực thị trường 2 mắt bình thường.

-

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Cận lâm sàng
1.

2.

Điện tâm đồ ( 25/4/2022)
-

Nhịp tim đều 70 lần/phút

-

Trục trung gian

-

Các dạng sóng bình thường

X quang răng cận chóp (25/4/2022)
-

Mơ tả: Hình ảnh giảm đậm độ quanh chóp R45, R46

-

Kết luận: Tiêu xương ổ răng R45, R46



VI.

Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn
1.

Tốm tắt
Bệnh nhân nam 66 tuổi, vào viện vì sưng đau vùng hàm dưới P, qua
hỏi bệnh, thăm khám và cận lâm sàng, em rút ra các dấu chứng và hội
chứng sau:
Dấu chứng tổn thương mô tế bào vùng má và dưới cằm P:


-

Đau hạn chế há miệng

-

Vùng má (P) sưng nề, nóng, đỏ, ấn đau

-

Dấu chứng tổn thương R45, R46:

-

Lung lay răng R46

-

Chân R45, R46 gõ đau

-

Niêm mạc nướu sưng nề vùng R45-46,

-

Khe nướu R46 có mủ

-

X quang: Hình ảnh giảm đậm độ quanh chóp R46
Dấu chứng tăng huyết áp


-

Huyết áp nhập viện 140/80

-

Tiền sử tăng huyết áp khoảng 10 năm, điều trị thường

xuyên, huyết áp cao nhất 170/100
Chẩn đoán sơ bộ


-

Bệnh chính: Viêm mơ tế bào do R46

-

Bệnh kèm: Tăng huyết áp

-

Biến chứng: Chưa

-

CĐPB: Áp xe vùng cơ cắn; viêm xương hàm dưới, Bệnh lý
tuyến nước bọt


2.

Biện luận
a.

Bệnh chính
Bệnh nhân nam 66 tuổi vào viện vì sưng đau vùng má, dưới
cằm P. Khám thấy bệnh nhân Dấu chứng tổn thương mô tế bào

vùng má và dưới cằm P và Dấu chứng tổn thương R45,R46,
Nên nghĩ nhiều đến viêm mô tế bào trên bệnh nhân.
 Do răng:
Bệnh nhân có tiền sử lắp răng sứ, áp xe nha chu đã điều
trị nội khoa từ 2019. Gần đây không tiền sử sang chấn
vùng mặt, khám răng không phát hiện răng mọc lệch hay
lỗ sâu răng vào viện vì sưng đau vùng má và hàm dưới
(P), khám có dấu chứng tổn thương R45, R46 với đau
răng từng cơn, đau tăng khi ăn đồ nóng hay lạnh, giảm
bớt khi ngừng ăn, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ. Niêm
mạc nướu sưng nề vùng R45-46, khe nướu R46 có mủ,
kết hợp CLS x quang cận chóp R46, có hình ảnh tiêu
xương ổ răng R46. Nên em hướng đến chẩn đốn viêm
mơ tế bào nguyên nhân do răng, nghĩ hoại tử tuỷ R46,
tổn thương chóp răng và gây tiêu xương ổ răng R46. Đề
nghị đo độ phản hồi tủy, thử điện, để làm rõ chẩn đốn.
 Khơng do răng:
Viêm nha chu:
Bệnh nhân có tiền sử lắp răng sứ, áp xe nha chu đã điều
trị từ 2019. Trên lâm sàng khám thấy lung lay R45, R46,
niêm mạc nướu sưng nề vùng R45-46, khe nướu R46 có
mủ, kết hợp CLS x quang cận chóp R46, có hình ảnh tiêu


xương ổ răng R46. Nên em hướng đến chẩn đoán viêm
mô tế bào do viêm nha chu nghĩ do thức ăn nhét vào răng
47, tạo thuận lợi vi khuẩn gây viêm, kèm theo do răng 46
chịu chức năng nhai chính, gây chèn ép chóp gây tổn
thương quanh chóp, sau tiển triển qua xương ổ răng dẫn
đến viêm mô tế bào trên bệnh nhân.

Điều trị: Trên BN không ghi nhận tiền sử điều trị tủy,
nhổ răng, chỉnh hình, phẫu thuật nha chu gần đây…nên
em ít nghĩ đến các nguyên nhân này.
 Các nguyên nhân khác:
Áp xe tuyến mang tai: Bệnh nhân vào viện với triệu
chứng sưng đau má và hàm dưới bên (P). Trên lâm sàng
vùng hàm (P) sưng , da phù đỏ, sờ nóng, ấn đau. Tuy
nhiên khám trong miệng thấy Miệng lỗ ống Stenon
không sưng nề tấy đỏ, vuốt dọc tuyến ngồi má khơng
thấy mủ chảy qua miệng ống. Nên chưa nghĩ đến tình
trạng áp xe tuyến mang tai trên bệnh nhân.
Viêm xoang hàm trên biến chứng viêm xương hàm và sau
đó nhiễm khuẩn phần mềm: Bệnh nhân nam, 66 tuổi, vào
viện vì sưng đau má và hàm dưới bên (P). Qua thăm
khám lâm sàng bệnh nhân có sưng, nóng, đỏ, đau vùng
má+hàm (P). Tuy nhiên, bệnh nhân khơng xuất hiện các
triệu chứng của viêm xoang hàm như: nhức đầu, nghẹt
mũi, khịt mũi ra máu, đau có thể lan đến khu vực hốc
mắt, hai bên thái dương, cơn đau thường xuất hiện nhiều
vào buổi sáng và buổi trưa, sau đó giảm dần vào buổi


chiều tối kèm chảy mũi trước và trong quá trình diễn tiến
bệnh nên chưa nghĩ đến bệnh này trên bệnh nhân.
 Bệnh nhân nam 66 tuổi vào viện vì sưng đau vùng má và
dưới cằm P, cần chẩn đoán phân biệt với:
Viêm xương tủy vùng góc hàm dưới: Thường đau liên tục
âm ỉ nửa cung hàm, có khi lan ra tồn bộ hàm. Các răng
liên quan lung lay hoặc xơ lệch tùy theo mức độ phá hủy
của xương. Em đề nghị chụp X- Quang xương hàm để

tìm là hình ảnh tiêu hủy xương kết hợp với bồi đắp
xương, mảnh xương chết để xác định chẩn đoán.
 Viêm tuyến nước bọt: Trên lâm sàng bệnh nhân đau khi
nhai, hạn chế nhai, sờ vào đau, tuy nhiên khơng có dấu
hiệu sưng nóng đỏ đau vùng quanh tai, khám bướu ống
Stenon không đỏ, vuốt dọc tuyến ngồi má khơng thấy
máu và mủ. Nên em chưa nghĩ đến bệnh lý tuyến nước
bọt trên bệnh nhân này.
 Viêm hạch trước tai, hạch góc hàm: Bệnh nhân có sưng
nề nhẹ vùng hàm dưới P, vùng da vùng má và cổ P màu
đỏ hồng, ấn mềm đau nhẹ , không lan, không biến dạng ,
sờ không thấy u cục nên ít nghĩ trên BN này
b.

Bệnh kèm:
Bệnh nhân nam 66 tuổi, có tiền căn tăng huyết áp 10 năm điều
trị thuốc thường xuyên hàng ngày, huyết áp hằng ngày là
140/80mmHg, mức huyết áp cao nhất của bệnh nhân là 170/100
mmHg, theo ESC 2018 phân độ 2 trên bệnh nhân này.

c.

Biến chứng


-

VMTB lan tỏa: bệnh nhân không sốt cao, không rét run,
viêm mô tế bào chỉ khu trú 1 bên mặt, tổn thương khơng
thâm nhiễm cứng, khơng có hoại tử, khơng chảy máu nên ít

nghĩ đến. Đề nghị làm CTM, CRP, Procalcitonin để đánh
giá tình trạng viêm.

-

Viêm khớp thái dương hàm: BN không mỏi cơ khi ăn nhai
há miệng, Đau ko lan sang gáy, cổ, hay xuống dưới cánh
tay, há miệng ko có tiếng khớp kêu lục cục bn vẫn há miệng
được, ăn nhai được nên ít nghĩ.

3.

Chuẩn đốn xác định
-

Bệnh chính: Viêm mơ tế bào cấp vùng má dưới cằm P nghi
do hoại tử tủy và viêm nha chu mạn tính R46

-

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ 2

-

Biến chứng: Chưa

VII. Điều trị
1.

Nguyên tắc điều trị

Phải điều trị toàn thân. Cho kháng sinh mạnh kéo dài, cho tới khi các
dấu hiệu tồn thân, thực thể trở lại bình thường
-

Dùng kháng sinh có hoạt phổ rộng, phối hợp

-

Dựa trên cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ

-

Cấy máu, mủ để phân lập vi khuẩn

-

Sau khi ngừng kháng sinh, nếu thấy tái phát trở lại phải dùng
kháng sinh ngay trở lại.

●

Theo dõi CTM
Tại chỗ

-

Rạch rộng nhiều để đảm bảo dẫn lưu

-

Nhổ răng nguyên nhân khi đủ điều kiện


2.

Điều trị cụ thể
-

Amoxicillin 1g 2v / ngày

-

Tinidazol 500mg truyền tĩnh mạch

-

Prednisolon 5mg

-

Vitamin B

VIII. Tiên lượng
1.

Tiên lượng gần: Khá
Bệnh nhân nam 66 tuổi, vào viện vì sưng nề má P, bệnh nhân
không mắc các bệnh lý như đái tháo đường hay suy giảm miễn
dịch và quá điều trị và theo dõi bệnh phòng bệnh nhân đáp ứng
điều trị với kháng sinh và giảm đau, bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, ăn

uống được nên em tiên lượng khá trên bệnh nhân.

2.

Tiên lượng xa: Khá.
Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp được điều trị tại nhà thường
xuyên, hiện tại huyết áp bệnh nhân ổn định chưa phát hiện các dấu
hiệu tổn thương cơ quan đích, bệnh nhân có lối sống và chế độ
sinh hoạt điều độ, thể trạng trung bình nên em tiên lượng khá ở
trên bệnh nhân.

IX.

Dự phòng
- Tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ
- Tư vấn và hướng dẫn vệ sinh răng miệng đúng cách, đánh răng 2
lần/ngày, lấy cao răng 6 tháng/lần..
- Thay đổi lối sống, rèn luyện thể dục thể thao tầm 30 phút mỗi ngày.
- Giảm cân về mức BMI 18,5-22,9 kg/m2 bằng cách giảm từ từ có kế
hoạch trong luyện tập và ăn uống.
- Kiểm tra huyết áp tại nhà thường xuyên, Kiểm soát huyết áp ở mức ổn
định, hạn chế ăn đồ ăn nhiều chất béo, giảm muối.