Bài giảng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
1


Kiến thức chung về bệnh ĐTĐ
 Định nghĩa:
 WHO (2002): “đái tháo đường là một bệnh mạn
tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc
tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân
mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng
glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương
nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu
và thần kinh”.

2


 Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ ADA (American
Diabetes Association) (2017): “Đái tháo đường là
một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi
tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline,
khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường
sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy
nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,
tim và mạch máu“.

3


Phân loại ĐTĐ

 ĐTĐ type 1:
 Đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo
Langherhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt
gần như tuyệt đối insuline, vì thế dễ bị nhiễm toan
ceton nếu khơng được điều trị.
 Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và
thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90.
 Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến
một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ
bào thai, độc tố...).
 Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như
bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh
Addison.

4


CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Typ 1

Không ức
chế
SX glucose
tại gan
Tăng sản
glucos
xuất
e

Glucose vào

nhiều
máu
hơn

Thiếu
insulin
tuyệt
đối

Tăng Đường
huyết

Mô cơ và mô
mỡ
không sử
dung
Không
sử
glucose
glucos
dụng
e

Mô ngoại biên không
thu nạp glucos
e
Đường/nước


 ĐTĐ type 2:

 Chiếm 90% số ca ĐTĐ.
 Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin:
thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với
thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết
insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay
không.
 Bệnh tiến triển âm thầm, nhiều trường hợp được
phát hiện do tình cờ. Thường xảy ra ở người lớn
tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ
nhỏ, có tính gia đình.

6


CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYPE 2
Hiệu ứng
Giảm bài tiết
insulin

Incretin
giảm

Tăng ly
giải mỡ

Islet–α cell
an
e
d

c
e
a
Ip
l
D
7
9

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

Ităng bài
tiết
Glucagon

Tăng sản
Glucose
xuất

Giảm sử dụng
Glucose
Rối loạn dẫn truyền
TK

DeFronzo R et al. Diabetes.

Tăng tái hấp
thu glucose

 Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì

lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin.
 Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong
trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng
độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả
năng tiết insulin.
 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2 bao
gồm:

 tuổi lớn,
 béo phì,
 ít hoạt động thể lực,
 tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình đái

tháo đường, tiền sử bị đái tháo đường thai nghén và
thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc đái
tháo đường.

8


 ĐTĐ type khác:
 ĐTĐ thai nghén: tình trạng rối loạn dung nạp glucose
máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được
phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ
tiết thực để điều trị và ngay cả khi đái tháo đường vẫn
còn tồn tại sau khi sinh.
 Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn
thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc

tố sắt...
 Đái
tháo đường do thuốc, hóa chất: acid nicotinic,
corticoid, hormon tuyến giáp,
lợi
tiểu thiazide,
Dilantin, interferon alpha...
 Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus...

9


 Dịch tễ học
 30 - 50% bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2





khơng được chẩn đốn
ĐTĐ chiếm khoảng 60 - 70% các bệnh nội tiết
Thế giới: Anh (2015): 4 triệu (6% dân số); Mỹ
(2015): 29 triệu (9,3%); Canada (2016): 3,5 triệu
(9,2%)
Việt Nam (2012): 5,7% dân số, tăng 211% từ
2002 đến 2012, gấp 3 lần tỷ lệ trung bình thế giới.
Dự đoán 2025: thế giới: 30 triệu (6%)

10

Chẩn đoán
 Theo ADA (2017), chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4
tiêu chuẩn sau:
 HbA1c ≥ 6,5%
 Đường máu đói Go ≥7,0 mmol/L (≥126 mgdL). Đường
máu đói Go đo khi đã nhịn khơng ăn ít nhất 8 giờ.
 Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose
G2 ≥11,1 mmol/L (≥200 mg/dL). Nghiệm pháp dung
nạp glucose phải được thực hiện theo đúng mơ hình
của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, sử dụng 75 g glucose.
 Đường máu bất kỳ ≥11,1 mmol/L (≥200 mg/dL) trên
bệnh có triệu chứng của ĐTĐ.

11


 Tiền ĐTĐ:
 HbA1c: 5,7- 6,4 %
 Rối loạn glucose lúc đói ( impaired fasting glucose,
IFG), với đường máu đói Go từ 5,6 - 6,9 mmol/L
(100 - 125 mg/dL) và
 Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose
tolerance, IGT). Đường máu 2 giờ trong nghiệm
pháp dung nạp glucose G2 đo trong mức từ 7,8 11 mmol/L (140 - 199 mg/dL).

12


 Chẩn đoán ĐTĐ type 1:

 Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi
 Dấu hiệu lâm sàng:
 tiểu nhiều (tăng sinh niệu thẩm thấu)
 uống nhiều, ăn nhiều
 gầy nhiều, và suy kiệt (asthénie)
 Giảm insuline tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm ceton
và nhiễm toan- ceton nếu không điều trị

13


 Chẩn đoán ĐTĐ type 2:
 Khởi đầu thường ở người >40 tuổi
 Dấu lâm sàng thường không rầm rộ như type 1:
tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, rối loạn thị giác
 Tăng glucose máu thường phối hợp với glucose
niệu và chẩn đốn dễ dàng khơng cần thiết làm
trắc nghiệm chẩn đốn q phức tạp
 Đơi khi hồn tồn khơng có triệu chứng, chẩn
đốn phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng
một cách có hệ thống

14


TIÊU CHÍ CHẨN ĐỐN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
Triệ
chứn
Đường

huyết
u
g
bất kỳ
hoặ
c huyết
Đường
đói hoặ
c sau uống 75g
2 giờ
glucose
hoặ
c
HbA1
c

tăn
g

và
Đ H


20 0

m

126
mg/dL*
g/dL*

200
mg/dL*

≥
*Lặp lại xét nghiệm lần 2 nếu khơng có triệu
chứng lâm sàng

6,5%

American Diabetes Association.


Biến chứng của bênh ĐTĐ
 Biến chứng cấp tính:
 Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu
 Hạ glucose máu: triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh
nhân già ĐTĐ type 2 điều trị bằng sulfonylureas. Hạ
glucose máu có thể gây ra tai biến mạch máu não hoặc
bệnh mạch vành
 Nhiễm toan acid lactic:Xảy ra ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào
gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng
Biguanide
 Nhiễm toan ceton: thường gặp ở ĐTĐ type 1, triệu
chứng mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng
vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước
nhiều, nước tiểu có ceton

16

 Biến chứng mạn tính:
 Bệnh lý võng mạc: gây biến chứng vi mạch võng mạc,





viêm dây thần kinh thị giác, đục thuỷ tinh thể, liệt cơ
vận nhãn, glaucome...
Bệnh lý vi mạch thận: gây suy thận
Biến chứng thần kinh: rối loạn chức năng TK ngoại biên
Biến chứng mạch máu: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ
tim, viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử, tai biến
mạch máu não...
Nhiễm trùng: nhiễm lao, nhất là nhiễm trùng đường
tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu
thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận ngược dòng và suy
thận

17


 THA: thường phối hợp với đái tháo đường, đôi
khi có trước khi đái tháo đường xuất hiện, hoặc
thơng thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa, gặp
nhiều ở ĐTĐ type 2 do liên quan béo phì

 Biến chứng da: nhiễm trùng da, viêm teo dạng

mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung
tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định
vị ở ngón tay hay chi dưới

18


Phân biệt ĐTĐ typ 1 và
ĐTĐ Typ 1
typ 2

Tỉ lệ mắc
bệnh
Tuổi khơi
bệnh
Khiểu khơi phát
Trọng lượng cơ
thể
Cân nặng
Insulin huyết
tương

Nhiễm toan ceton
Điều trị bằng
insulin
Điều trị bằng thuốc
uống
hạ
ĐH
Tiền

căn gia
đình
Tự kháng
thể

10% bệnh nhân
ĐTĐ
Đa số
<30
Đột ngột
Khơng
mập

Bình thường hay
gầy
Khơng có hay
ít
Dễ bị
Bắt buộc
Khơng đáp
ứng
10-15%
(+) antiGAD, kháng
thể

ĐTĐ Typ 2
90% bệnh nhân
ĐTĐ
đa số
>40

Từbình
từ
Mập phì,
thường
Mập (thường gặp), có
thể
gầy hay
Bình thường
tăngnăng, thường có
Ít khả
yếu
tố thúc
đẩycần
(stress)
Có lúc
Có đáp ứng
30%


Các biến chứng nghiêm trọng của
ĐTĐ
typ 2 hiện diện lúc mới chẩn đoán
Biến
chứng
Một biến chứng

Tỉ lệ
(%)*
50

bất kỳ
Bệnh võng
mạc
Bất thường trên
ECG
Mất mạch chân ( 2) và/hoặc thiếu máu
nuôi bàn chân
Tổn thương phản xạ và/hoặc giảm cảm giác
rung
Đột quị / Thiếu máu não thống qua
NMCT/Đi cách hồi
* Vài bệnh nhân có hơn một biến chứng khi mới được
chẩn đoán

21
18
14
7
~ 2–
3
~1

Phỏng theo UKPDS Group. UKPDS 6. Diabetes Res


Ngun Tắc Điều
Trị
Mục
đích

 Giảm triệu chứng do tăng
ĐH
 Kiểm sốt ĐH gần mức bình thường
để
ngăn bchứng cấp và mạn tính
 Cải thiện chất lượng sống cho
bnhân


Mục Tiêu Đường huyết Cụ
Thể
Lý tưởng
ĐH đói
(mg/dL)
ĐH sau ăn
(mg/dL)

80-120

HbA1c( %
)

<7

Chấp
nhận
<14
0

80-160

<18
0
7-8


Các Mục Tiêu Điều Trị Hiện
Tại
HbA1c

<
7%

(6,5%)

Huyết áp
LDL cholesterol
mmol/l)

< 130/80 mmHg
< 100 mg/dl (2.6

HDL cholesterol

Nam
Nữ

Triglyceride

> 40 mg/dl (1.1
mmol/l)

> 50 <
mg/dl
mmol/l)
150 (1.3
mg/dl
(1.7
mmol/l)


Điều Trị Bệnh Đái Tháo
Đường

Chế độ
ăn

Vận động
thể
lực

Sử dụng
thuốc


Điều trị ĐTĐ
 ĐTĐ type 1:
 Thuốc: Insulin
 Điều chỉnh chế độ ăn uống, vận động
 ĐTĐ type 2:
 Các nhóm thuốc
 Biguanide

 Sulfonylureas
 Ức chế hấp thu glucose ở ruột
 Thiazolidinediones
 Ức chế DPP-4
 Đồng vận thụ thể GLP-1
 Insulin
 Khác
 Điều chỉnh chế độ ăn uống, vận động

25