Bài giảng thị lực và phương pháp khám thị lực

THỊ LỰC VÀ PHƯƠNG PHÁP KHÁM THỊ LỰC

Các vật được nhìn ứng với một góc thị giác nhất định tại điểm nút của
mắt. Góc thị giác nhỏ nhất mà mắt còn phân biệt được hai điểm riêng
biệt được gọi là góc phân li tối thiểu
Thị lực là một phần quan trọng của chức năng thị giác, nó bao gồm nhiều
thành phần trong đó chủ yếu là khả năng phân biệt ánh sáng và khả năng phân
biệt không gian. Trên lâm sàng, chúng ta thường coi thị lực tương ứng với lực
phân giải tối thiểu, tức là khả năng của mắt có thể phân biệt được hai điểm
riêng rẽ ở rất gần nhau.
Khám thị lực là một phần cơ bản và quan trọng trong nhãn khoa. Thị lực cho
phép đánh giá chức năng của các tế bào nón của võng mạc trung tâm, tức là
vùng trung tâm hoàng điểm. Đánh giá thị lực bao giờ cũng phải bao gồm cả
thị lực xa và thị lực gần. Bình thường thị lực xa và gần ln tương đương,
một số tình trạng ảnh hưởng đến điều tiết của mắt như lão thị, viễn thị khơng
được chỉnh kính, hoặc bệnh đục thể thuỷ tinh trung tâm, v.v. có thể gây giảm
đến thị lực gần trong khi thị lực xa khơng bị ảnh hưởng.
Góc thị giác
Các vật được nhìn ứng với một góc thị giác nhất định tại điểm nút của mắt
(điểm này nằm ngay sau thể thủy tinh). Góc thị giác nhỏ nhất mà mắt còn
phân biệt được hai điểm riêng biệt được gọi là góc phân li tối thiểu. Ở người
bình thường, góc phân li tối thiểu bằng 1 phút cung (tương ứng thị lực 10/10).
Trong các bảng thị lực xa, các chữ thử được thiết kế có kích thước ứng với 5
phút cung khi bệnh nhân ở cách bảng thị lực 5 mét (hoặc 6 mét tùy theo loại


bảng thị lực) và khe hở của chữ thử (khoảng cách giữa 2 điểm) sẽ ứng với 1
phút cung.

Hình 1: Các phần của chữ thử ứng với góc thị giác

Hình 2: Các chữ thử tương ứng với các khoảng cách khác nhau
Những người trẻ có thể có góc phân li tối thiểu nhỏ hơn 1 phút cung, thậm chí
tới 30 giây cung (tương ứng thị lực 20/10). Đối với người già, thị lực thường
giảm sút, vì vậy một số trường hợp mắt bình thường có thể thị lực khơng đạt
được mức độ như của người trẻ.
Bảng thị lực
Bảng thị lực bao gồm nhiều hàng chữ, các chữ thử có kích thước nhỏ dần từ
trên xuống, tất cả các chữ này đều ứng với góc thị giác 5 phút cung, nhưng ở
khoảng cách khác nhau. Bên cạnh mỗi hàng chữ thử thường có ghi rõ mức độ
thị lực tương ứng với hàng chữ thử đó và khoảng cách mà mắt bình thường có
thể đọc được hàng chữ đó. Chẳng hạn, bên cạnh dịng chữ trên cùng (chữ to
nhất) có ghi 0.1 và 50 m, nghĩa là thị lực là 1/10 khi đọc được hàng đó và mắt
bình thường có thể đọc được dịng chữ đó ở khoảng cách 50 mét. Có nhiều
loại bảng thử thị lực nhìn xa được dùng trên lâm sàng, phổ biến nhất là các
loại:


Bảng Snellen: gồm nhiều chữ cái khác nhau, đòi hỏi bệnh nhân phải biết đọc
chữ. Khả năng phân biệt các chữ cái có thể khác nhau, chẳng hạn chữ D hay
bị nhầm với O, hoặc chữ L rất dễ phân biệt với các chữ khác.
Bảng Landolt: chỉ có một kiểu chữ thử là một vòng tròn với một khe hở ở các
hướng trên, dưới, phải, hoặc trái. Bệnh nhân cần chỉ ra được hướng của khe
hở của vòng tròn. Bảng này có thể dùng cho trẻ em hoặc người khơng biết
chữ.
Bảng chữ E: bệnh nhân cũng cần phân biệt được hướng của chữ E. Bảng này
dễ dùng cho trẻ em vì có thể dùng một hình chữ E bằng nhựa cứng để cho
bệnh nhân cầm tay và đối chiếu với chữ trên bảng thị lực.
Bảng hình: các chữ thử là những đồ vật hoặc con vật khác nhau. Thường dùng
cho trẻ nhỏ.

Hình 3: Một số loại bảng thị lực
Bảng thị lực gần: có nhiều loại bảng, thơng dụng nhất là bảng Parinaud (gồm
những đoạn câu ngắn, bên cạnh mỗi đoạn câu ghi số thị lực) hoặc bảng thử thị
lực dạng thẻ (có các chữ cái, chữ số, vịng hở, hoặc chữ E, bên cạnh dịng chữ
có phân số tương ứng thị lực nhìn xa, hoặc ghi số theo qui ước Jaeger).
Quy ước ghi kết quả thị lực
Có 2 loại qui ước ghi kết quả thị lực thông dụng hiện nay. Cách ghi Snellen
(thơng dụng ở các nước nói tiếng anh) dùng các phân số trong đó tử số (bao
giờ cũng là 6 hoặc 20) là khoảng cách thử (tức là 6 mét hoặc 20 phút) và mẫu


số cho biết khoảng cách mà mắt bình thường có thể đọc được dịng chữ đó
(tức là khoảng cách để chữ thử của hàng đó ứng với 5 phút cung chuẩn),
chẳng hạn 6/12 nghĩa là mắt bệnh nhân đọc được ở khoảng cách 6 mét chữ
thử mà mắt bình thường có thể đọc được ở cách 12 mét. Cách ghi thập phân
(thường dùng ở Việt nam, Pháp, v.v) trong đó thị lực được ghi bằng số thập
phân từ 1/10 đến 15/10 hoặc 20/10. Thị lực 6/6 (hoặc 20/20) tương ứng với
10/10, thị lực 6/60 (hoặc 20/200) tương ứng với 1/10, v.v.
Các yếu tố ảnh hưởng tới thị lực
Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến thị lực, trong đó chủ yếu là:
Độ sáng của phòng thử: độ sáng yếu kích thích hệ thống tế bào que, làm thị
lực giảm. Độ sáng mạnh kích thích hệ thống tế bào nón, do đó làm thị lực
tăng. Mắt đỡ mỏi hơn nhiều khi độ sáng của phòng thử thấp hơn khoảng 3040% so với độ sáng của bảng thị lực.
Độ sáng của bảng thị lực: bảng thị lực được chiếu sáng tốt và đồng đều làm
tăng thị lực. Độ sáng của bảng thị lực nên trong khoảng từ 1350 đến 1700 lux.
Khi đọc chữ đen trên giấy trắng, độ sáng tốt nhất là trong khoảng 500-650
lux.
Độ tương phản của chữ thử: mắt nhìn tốt hơn khi chữ thử có tương phản tốt,
chữ thử màu đen trên nền màu trắng dễ đọc hơn chữ trên nền xanh.
Kích thước đồng tử: mắt có tật khúc xạ thường tăng thị lực trong môi trường

sáng nhiều vì ánh sáng làm cho đồng tử co, do đó giảm kích thước vịng nhịe
ở võng mạc. Đây cũng là lí do người cận thị thường nheo mắt khi cần nhìn rõ.
Trên lâm sàng, khi thử thị lực người ta có thể dùng kính lỗ như một đồng tử
nhân tạo để tăng thị lực ở những người có tật khúc xạ.
Tuổi bệnh nhân: tuổi càng cao thì yêu cầu về độ sáng càng tăng. Trẻ em có thể
đọc sách dễ dàng ở nơi nửa sáng nửa tối, trong khi người lớn chỉ đọc được ở
nơi đủ ánh sáng.


Các bệnh mắt: một số bệnh mắt ảnh hưởng đến đồng tử, các môi trường trong
suốt của mắt (giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính) hoặc võng mạc
đều có thể gây giảm thị lực.
Phương pháp đo thị lực
Đo thị lực xa
Bệnh nhân được đặt trong phòng tối, cách bảng thị lực 5 mét để tránh điều
tiết. Nếu dùng bảng thị lực có máy chiếu thì khoảng cách thử có thể thay đổi
và cần điều chỉnh kích thước chữ thử phù hợp. Bảng thị lực phải đủ độ sáng,
các chữ thử phải tương phản tốt và đồng nhất. Che mắt trái bệnh nhân, chú ý
để cái che mắt không đảm bảo che kín mắt trái và khơng ấn vào mắt bệnh
nhân trong khi thử. Yêu cầu bệnh nhân đọc từng chữ thử (hướng hở của vòng
tròn hoặc tên chữ cái, theo hướng từ trái sang phải hoặc ngược lại), lần lượt
các dòng từ trên xuống dưới đến khi chỉ còn đọc được trên một nửa số chữ
thử của một dòng. Che mắt phải của bệnh nhân và thử mắt trái giống như trên.
Để bệnh nhân mở cả hai mắt và thử thị lực cả hai mắt đồng thời. Ghi lại kết
quả thử thị lực từng mắt bằng dòng chữ nhỏ nhất bệnh nhân đọc được, thí dụ:
Thị lực: MP 6/10.
MP và MT: 10/10.
MT: 10/10.
Nếu bệnh nhân không đọc được dưới một nửa số chữ của dịng đó thì ghi số
chữ khơng đọc được bên cạnh thị lực, thí dụ 7/10-2 (không đọc được 2 chữ

của hàng 7/10).
Nếu thị lực bệnh nhân không đạt 1/10 (không đọc được hàng chữ to nhất) thì
cho bệnh nhân lại gần bảng thị lực, nếu bệnh nhân đọc được hàng chữ trên
cùng cách 2,5 mét thì thị lực là 1/20, nếu bệnh nhân đọc được dịng này ở
cách 1 mét thì thị lực là 1/50.


Nếu bệnh nhân khơng đọc được chữ nào thì cho bệnh nhân đếm ngón tay và
ghi kết quả theo khoảng cách đếm được ngón tay, thí dụ ĐNT 2 m, ĐNT 50
cm.
Nếu bệnh nhân khơng đếm được ngón tay thì kiểm tra khả năng phân biệt ánh
sáng và hướng ánh sáng. Nếu mắt còn phân biệt được ánh sáng và hướng ánh
sáng thì ghi là ST (+) và hướng ánh sáng tốt. Nếu khơng phân biệt được sáng
tối thì ghi là ST (—).
Đo thị lực với kính lỗ
Kính lỗ là cái che mắt có một hoặc nhiều lỗ, hoặc có thể là cái che màu đen
giống như mắt kính thử ở giữa có một lỗ nhỏ. Dùng kính lỗ cho phép nhanh
chóng phân biệt giảm thị lực do tật khúc xạ với tổn thương đáy mắt hoặc thể
thủy tinh. Cách làm như sau:
Che bên mắt không cần thử của bệnh nhân. Đặt kính lỗ trước mắt cần thử,
điều chỉnh vị trí kính lỗ để bệnh nhân nhìn rõ nhất chữ thử. Yêu cầu bệnh
nhân đọc các hàng chữ lần lượt từ trên xuống đến hàng chữ nhỏ nhất thấy
được và ghi kết quả thị lực.

Hình 4 : Bảng thị lực nhìn gần


Đo thị lực gần
Bệnh nhân đeo kính đọc sách thích hợp, bảng thị lực gần được đặt cách mắt
khoảng 33 cm đến 35 cm và đủ sáng. Che mắt trái của bệnh nhân và yêu cầu

bệnh nhân đọc các chữ ở dòng nhỏ nhất của bảng thử. Che mắt phải của bệnh
nhân và đo thị lực mắt trái như trên. Bỏ che mắt và đo thị lực cả hai mắt.
Ghi kết quả thị lực từng mắt và thị lực cả hai mắt. Thí dụ P2 (đọc được dịng
số 2 của bảng Parinaud), J4 (đọc được dòng số 4 của Jaeger), hoặc 4/10 (thị
lực gần tương đương thị lực xa 4/10).


THỊ LỰC

1. Định Nghĩa
- Thị lực là khả năng của mắt nhận thức rõ các chi tiết, nói một cách chính xác
hơn, thị lực là khả năng của mắt nhận biết riêng biệt 2 điểm ở gần nhau. Như
vậy 2 điểm này sẽ được nhìn dưới một góc được gọi là góc thị giác.
- Khám thị lực phải là bước đầu tiên ở tất cả bệnh nhân đến khám mắt, trước
khi tiến hành các công việc khám mắt khác. Khám thị lực để đánh giá không
chỉ chức năng của hệ thống quang học mắt (giác mạc, thể thuỷ tinh) mà còn
để đánh giá chức năng của võng mạc, đường thần kinh thị giác và cơ chế thần
kinh.
2. Phương pháp đo và đánh giá thị lực
2.1. Cách thiết lập bảng thị lực
- Để vẽ bảng thị lực 10/10 người ta quy định: 1 mắt có thị lực 10/10, đứng xa
5m, nhìn một chữ cái dưới 1 góc 5 phút , các nét chữ và khoảng cách giữa 2
nét dưới góc 1 phút phải nhận biết được chữ đó. Chữ cái tương ứng với thị lực
10/10 có kích thước: cỡ chữ 7,5mm; nét chữ 1,5mm.
- Có nhiều loại bảng thị lực thơng dụng được xây dựng ở khoảng cách 5m
như bảng Armaignac với chữ E, bảng Landolt với vòng hở chữ C.
-Các loại bảng thị lực:
+ Bảng thị lực vòng tròn hở Landolt (hình a)

+ Bảng thị lực chữ E của Armaignac (hình b)
+ Bảng thị lực chữ cái của Snellen với các chữ cái: L F D O I E
+ Bảng thị lực hình với các loại đồ vật hay con vật dùng cho trẻ em hoặc
người khơng biết chữ.
Kích thước các chữ cái ở các hàng thị lực được thể hiện như bảng 1.
2.2. Đo thị lực xa
2.2.1. Nguyên tắc:
- Bệnh nhân phải đứng cách xa bảng thị lực 5m hoặc 6m tuỳ bảng thị lực
- Bảng thị lực phải được chiếu sáng với cường độ trung bình 100 lux.
- Đo thị lực từng mắt, khi đo mắt này phải bịt kín mắt kia và ngược lại.
- Nếu bệnh nhân từ chỗ sáng vào chỗ tối phải cho bệnh nhân nghĩ chừng 1520 phút để thời gian đảm bảo sự thích nghi của võng mạc.
2.2.2. Các phương pháp đo:
* Dùng bảng thị lực: Đối với bảng thị lực vòng hở Londolt cho bệnh nhân
đứng cách bảng thị lực 5m, lần lượt chỉ các dòng từ lớn tới nhỏ. Ghi lại thị lực
tương ứng với hàng nhỏ nhất mà bệnh nhân cịn có thể đọc được.
Cách ghi: MP: 10/10

MT: 5/10

* Thị đếm ngón tay: Nếu đứng xa 5m bệnh nhân không đọc được hàng chữ
lớn nhất trên bảng thị lực, cho bệnh nhân tiến gần đến bảng thị lực để đọc các
hàng chữ trên bảng thị lực, kết quả cũng là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân


có thể đọc được nhưng khi đó cách ghi là MP: 2/10-2m. Hoặc cho bệnh nhân
đếm số ngón tay thầy thuốc đưa ra trước mắt bệnh nhân. Kết quả thị lực là
khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân còn đếm đúng số ngón tay đưa ra.
VD: MP: ĐNT 3m
MT: ĐNT 1m
Người ta quy ước ĐNT xa 5m tương đương thị lực 1/10 hay 5/50. Như vậy

ĐNT xa 1m tương đương thị lực 1/50, ĐNT 2m tương đương thị lực 2/50,
ĐNT 0,5m = 1/100.
* Thị lực bóng bàn tay: Khi bệnh nhân khơng thể đếm đúng ngón tay thầy
thuốc đưa ra, ta thử khua bàn tay trước mắt bệnh nhân, bệnh nhân nhận biết
có vật đang cử động trước mắt. Kết quả là khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân
còn nhận biết được có vật cử động. Vd: MP: BBT 0,2m.
* Thị lực hướng sáng: Dùng đèn pin chiếu vào mắt bệnh nhân lần lượt theo
các vị trí, chính giữa, trên, dưới, trái, phải và bảo bệnh nhân chỉ hướng của
nguồn ánh sáng tới.
* Thị lực sáng tối: Chiếu 1 nguồn sáng vào mắt bệnh nhân, bệnh nhân biết có
ánh sáng, cắt nguồn sáng đi bệnh nhân thấy tối, như vậy là cảm giác AS(+),
nếu khơng cịn cảm giác sáng tối là bệnh nhân mù tuyệt đối.
Đối với bảng thị lực chữ E cở chữ 18 và bệnh nhân đứng cách 6m thì được
đánh giá như sau: kết quả thị lực nhìn xa là một phân số, tử số là khoảng cách
thử tính bằng mét và mẫu số là cở chữ thử. Nếu bệnh nhân đọc được 3 trong 4
chữ cỡ chữ 18 khoảng cách 6m thì thị lực là 6/18. Nếu đọc được 3 trong 4 chữ
cỡ chữ 60 khoảng cách 6m thì thị lực là 6/60....Ghi kết quả thị lực từng mắt và


thị lực 2 mắt phối hợp.
Lưu ý: thị lực phụ thuộc một số yếu tố như độ sáng của nền, độ sáng chung
của gian phòng, tương phản của chữ thử, đường kính đồng tử.
2.3. Thị lực nhìn gần
Để đo thị lực gần chúng ta dùng một bảng thị lực gần, bệnh nhân cầm bảng ở
khoảng cách đọc sách hoặc nhìn gần bình thường. Khoảng cách này thường
khoảng 33-40m. Các bảng thị lực nhìn gần thường dùng thang điểm “N”, N5
là chữ in rất nhỏ và N8 xấp xỉ kích thước chữ in báo. Một số bảng thị lực nhìn
gần dùng thang Jaeger. N5 có kích thước bằng J13 và N8 bằng J16.
- Cách đo thị lực gần:
+ Bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế

+ Ánh sáng được chiếu từ phía sau qua vai
+ Đưa cho bệnh nhân bảng thị lực nhìn gần và yêu cầu bệnh nhân đọc. Thị lực
gần đo được là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân đọc thoải mái và ta sẽ đo
khoảng cách từ mắt đến bảng thị lực nhìn gần.
- Cách ghi: nếu bệnh nhân khơng kính đọc được cỡ chữ N12 thì ghi N12
khơng kính. Nếu với kính nhìn gần đọc được N16 thì ghi N16 với kính nhìn
gần.


TẬT KHÚC XẠ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
BSCK2 Lương Trọng Tường
Trưởng khoa Khúc xạ
Bệnh viện Mắt Đà Nẵng
1. Cận thị
1.1. Đại cương
Cận thị là một loại tật khúc xạ đáng quan tâm nhất trong các loại tật khúc xạ
không chỉ vì nó là loại phổ biến nhất mà cịn vì nó có thể dẫn tới các nguy cơ
như rách hay bong võng mạc hoặc tăng nhãn áp. Nếu cận thị không được điều
chỉnh sẽ làm giảm thị lực và là yếu tố gây cản trở cho hoạt hàng ngày và việc
chọn nghề nghiệp.
Mắt cận thị có cơng suất của quang hệ (giác mạc và thủy tinh thể) có độ hội tụ
quá mạnh so với chiều dài trục trước sau của nhãn cầu.
1.2. Phân loại
1.2.1. Phân loại theo thể lâm sàng
Cận thị đơn thuần (simple myopia)
Mắt cận thị đơn thuần có thể do chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá dài
so với công suất của hệ quang học. Một số trường hợp hiếm gặp hơn là do
công suất của quang hệ quá cao trong khi chiều dài của trục nhãn cầu là bình
thường.
Cận thị đơn thuần thường có độ cận nhỏ hơn -6.00D và cũng có thể đi kèm

với loạn thị.
Cận thị ban đêm (nocturnal myopia)
Loại cận thị này thường xảy ra về đêm hoặc khi có ánh sáng yếu, cảnh vật có
độ tương phản khơng tốt làm cho mắt khơng có một điểm kích thích điều tiết,
lúc đó viễn điểm của mắt sẽ ở khoảng cách trung gian chứ không ở vô cực
như trong điều kiện ánh sáng đủ.
Cận thị giả (pseudomyopia)
Cận thị giả xảy ra khi mắt gia tăng điều tiết hay do co quắp cơ thể mi.
Cận thị thối hóa (degenerative myopia)
Đây là loại cận thị nặng có kèm theo thối hóa bán phần sau của nhãn cầu do
đó loại cận thị này cịn gọi là cận thị bệnh lý.
Cận thị thứ phát (induced myopia)
Cận thị giả có thể gây ra bởi một số loại thuốc, sự dao động của đường huyết
trong bệnh tiểu đường, đục nhân của thủy tinh thể, hoặc do một số rối loạn
khác.
1.2.2. Phân loại theo mức độ cận


Cận nhẹ (<-3.00D)



Cận trung bình (-3.00 đến -6.00D)



Cận nặng (>-6.00D)

1.2.3. Phân loại theo tuổi khởi phát




Cận thị bẩm sinh (xuất hiện khi sinh)



Cận thị xuất hiện khi trẻ (từ 6 tuổi đến <20 tuổi)



Cận thị trưởng thành (từ 20 đến 40 tuổi)



Cận thị cuối gia đoạn trưởng thành (>40 tuổi)

1.3. Nguyên nhân cận thị


Do trục: chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá dài trong khi cơng
suất của quang hệ là bình thường.



Do cơng suất của quang hệ: công suất khúc xạ của quang hệ quá cao
trong khi chiều dài trục nhãn cầu là bình thường.

Ngun nhân cận thị cịn có thể được nêu chi tiết hơn:


Cận thị do chiết suất: chiết suất bất thường của 1 hoặc 2 môi trường
trong suốt của mắt (giác mạc, thủy tinh thể).



Cận thị do độ cong: do sự gia tăng bán kính độ cong của giác mạc hoặc
thủy tinh thể.

1.4. Tỉ lệ cận thị
Cận thị – 0.50D chiếm tỉ lệ thấp <5% ở nhóm trẻ 5 tuổi. Tỉ lệ cận thị gia tăng
ở lứa tuổi bắt đầu đi học và nhóm vị thành niên. Ở Mỹ và một số nước phát
triển tỉ lệ cận thị ở lứa tuổi thiêu niên là 20 – 25% và lứa tuổi thanh niên là
25-35%. Theo một số báo cáo tỉ lệ cận thị ở một số vùng thuộc châu Á tỉ lệ
này cao hơn. Tỉ lệ cận thị giảm dần ở lứa tuổi trên 45 và giảm còn 20% ở lứa
tuổi 65 và xuống tới 14% ở lứa tuổi 70. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cận


thị ở nữ giới cao hơn nam giới một chút. Tỉ lệ cận thị cũng cao hơn ở nhóm
người có thu nhập cao và có trình độ học vấn, và cận thị cũng cao hơn ở nhóm
những người có cơng việc đòi hỏi làm việc ở thị giác gần với cường độ cao.
1.5. Khám chẩn đốn cận thi
Các test thơng dụng trong việc khám sàng lọc cận thị bao gồm: Thử thị lực,
soi bóng đồng tử, soi đáy mắt, và cover test.
1.5.1. Bệnh sư
Khai thác những vấn đề liên quan tới tình trạng hiện tại của bệnh nhân: lý do
đến khám, thị giác, tình trạng của mắt, tình trạng sức khỏe tổng quát, tiền căn
gia đình, các loại thuốc đang sử dụng …

1.5.2. Khám lâm sàng
Thị lực
Cần thử thị lực khơng kính từng mắt cả thị giác xa và gần. Thị lực xa là yếu tố
gợi ý về mức độ cận thị bởi vì sự giảm thị lực tỉ lệ với mực độ cận thị, tuy
nhiên điều này chỉ đúng khi khơng có loạn thị kèm theo. Nếu bệnh nhân đã có
đeo kính thì ta cần thử thị lực với kính đang đeo.
Khám khúc xạ
Soi bóng đồng tử là một phương pháp khách quan giúp xác định rất sát mức
độ cận thị. Khám bằng máy khúc xạ điện tử đôi khi được xem là phương pháp
thay thế cho soi bóng đồng tử. Tuy nhiên máy khúc xạ điện tử thường sẽ
không loại trừ được lực điều tiết của bệnh nhân, không cho chúng ta biết về
sự trong suốt của các mơi trường, tính chất quang học của của khe phản xạ, và


sự thay đổi đường kính của đồng tử. Khám bằng phương pháp soi bóng đồng
tử trong phịng tối giúp ta chẩn đoán được cận thị về đêm mà các phương
pháp khác chưa thể thay thế.
Khám khúc xạ chủ quan đi kèm với soi bóng đồng tử giúp xác định được độ
cầu trừ nhỏ nhất cho thị lực tối đa. Khám khúc xạ khách quan có liệt điều tiết
giúp ta chẩn đoán xác định cận thị giả. Đo độ cong giác mạc giúp ta có khái
niệm về tình trạng loạn thị giác mạc của bệnh nhân và cùng với kết quả loạn
thị tổng cho ra từ phương pháp khúc xạ chủ quan và khách quan sẽ cho ta
khái niệm về tình trạng loạn thị của bệnh nhân.
Khám tình trạng thị giác 2 mắt, vận nhãn, điều tiết
Ở những bệnh nhân cận thị người ta thường quan sát thấy tình trạng gia tăng
qui tụ, thiểu năng điều tiết, và giảm khả năng buông thả điều tiết nên các test
đánh giá khả năng qui tụ, điều tiết và tình trạng thị giác 2 mắt của bệnh nhân
là cần thiết.
Khám tổng quát về bệnh lý mắt
Soi đáy mắt bằng phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp hình đảo giúp ta

chẩn đốn và ngăn ngừa được thối hóa hắc võng mạc, bong võng mạc và
tăng nhãn áp.
Khám sinh hiển vi cũng giúp chẩn đán phân biệt các cận thị thứ phát do đục
thủy tinh gây ra, hoặc cận thị do phù giác mạc gây ra bởi đeo kính tiếp xúc.
Các xét nghiệm bở sung
Các test và xét nghiệm bổ sung giúp theo dõi những biến đổi ở hắc võng mạc


trong cận thị bệnh lý, bao gồm:


Chụp ảnh võng mạc



Siêu âm A và B



Thị trường



Xét nghiệm đường huyết

1.6. Điều trị
Mục tiêu của việc điều trị cho bệnh nhân cận thị là thị giác rõ nét và thoải
mái, tình trạng thị giác hai mắt hiệu quả, các thối hóa trên võng mạc được
theo dõi và kiểm soát.
1.6.1. Điều chỉnh quang học

Các điều chỉnh quang học thông dụng nhất hiện tại là kính gọng và kính tiếp
xúc.
Kính gọng và kính tiếp xúc có các lợi điểm khác nhau trong việc điều chỉnh
cận thị.
Các lợi điểm của kính gọng:


Rẻ tiền



Kính gọng sẽ an tồn cho mắt nhất là khi trịng kính làm bằng chất liệu
nhựa hoặc Polycarbonate.



Các điều trị chỉnh quang khác có thể phối hợp với kính gọng như: lăng
kính, kính 2 trịng, kính cơng suất tăng dần (có thể được sử dụng để


điều trị các tình trạng khác như lác ẩn trong, các rối loạn điều tiết đi
kèm với cận thị).


Khi đeo kính gọng bệnh nhân sẽ ít phải điều tiết hơn khi đeo kính tiếp
xúc do đó sẽ thoải mái hơn nhất là cho những bệnh nhân tiến đến gần
tuổi lão thị.



Điều chỉnh loạn thị bằng kính gọng sẽ dễ dàng và chính xác hơn khi
đeo kính tiếp xúc.

Các lợi điểm của đeo kính tiếp xúc:


Có tính thẩm mỹ cao hơn kính gọng.



Cho hình ảnh võng mạc có kích thước lớn hơn kính gọng nhất là trong
các trường hợp cận thị nặng.



Trong các trường hợp bất đồng khúc xạ kính tiếp xúc ít gây bất đồng
ảnh võng mạc hơn.



Kính tiếp xúc làm giảm đáng kể các khó chịu do sức nặng của gọng
kính, thị trường bị thu hẹp, và tác dụng lặng kính mà bệnh nhân gặp
phải khi đeo kính gọng.



Kính tiếp xúc (loại cứng thấm khí) có khả năng làm giảm sự tiến triển
của cận thị do tác dụng làm dẹt giác mạc.

1.6.2. Huấn luyện thị giác

Huấn luyện thị giác có tác dụng làm giảm điều tiết trong trường hợp cận thị


giả, nhưng trên các bệnh nhân thông thường việc huấn luyện chưa chứng
minh được khả năng làm chậm sự phát triển của cận thị hoặc làm giảm độ
cận.
Chỉnh giác mạc bằng kính tiếp xúc cứng thấm khí (Orthokertology)
Đây là phương pháp sử dụng các kính tiếp xúc cứng thấm khí đeo trong một
thời gian nhất định (vài tuần đến vài tháng). Việc đeo loại kính nay giúp làm
dẹt vùng trung tâm giác mạc trong một thời gian (sau khi đã tháo kính tiếp
xúc ra). Điều này giúp điều chỉnh được cận thị.
Có một số nghiên cứu đang được tiến hành về việc ứng dụng loại kính này để
kiểm sốt việc gia tăng độ cận thị ở trẻ em.
Phương pháp sử dụng kính đa tiêu cự
Kính đa tiêu cự bao gồm kính 2 trịng (bifocal) hoặc kính cơng suất tăng dần
(progressive). Đây là các loại kính dùng cho bệnh nhân lão thị. Khi sử dụng
cho bệnh nhân trẻ kính có tác dụng làm giảm nỗ lực điều tiết ở thị giác gần.
Kính thường được sử dụng trên những bệnh nhân có lác ẩn trong ở thị giác
gần giúp làm giảm nhức đầu và tăng hiệu quả thị giác của việc điều chỉnh cận
thị.
Vệ sinh thị giác


Khi đọc sách hoặc làm các cơng việc địi hỏi nỗ lực thị giác cao ở thị
giác gần cần nghỉ ngơi mắt mỗi 45 phút. Khi nghỉ cần đứng lên đi lại và
nhìn ra xa.



Khoảng cách đọc sách cần phù hợp. Khoảng cách lý tưởng để đọc sách

được đo từ đầu ngón tay cái và ngón trỏ khi cong lại tới cùi chỏ.


Khi đọc sách cần có đủ ánh sáng. Ngồi ánh sáng trong phịng cần một
ngọn đèn để bàn và cách chiếu sáng tốt nhất là từ sau chiếu qua vai hơn
là chiếu trực tiếp từ phía trước để tránh phản xạ vào mắt chúng ta.



Khi đọc sách hoặc làm máy tính ta cần ngồi ngay ngắn giữ cho lưng
thẳng và thư giãn.



Đối với trẻ nhỏ cần hạn chế thời gian xem truyền hình và chơi Video
game.



Ngồi cách truyền hình khoảng cách bằng 7 lần chiều rộng của màn hình
(khoảng 2.5 đến 3m).



Tham gia các hoạt động ngồi trời, điều này giúp cho mắt nhìn xa và
thị giác được thư giãn.

2. Viễn thị

2.1. Đại cương
Mắt viễn thị là mắt mà công suất của quang hệ là kém so với chiều dài trục
trước sau của nhãn cầu, do đó các tia sáng song song từ vơ cực khi vào mắt sẽ
hội tụ phía sau võng mạc.


Viễn thị có ảnh hưởng khác nhau lên thị giác tùy theo các yếu tố như:
mức độ viễn thị, tuổi của bệnh nhân, tình trạng qui tụ và điều tiết, nhu
cầu thị giác.




Việc chẩn đốn và điều chỉnh sớm viễn thị có thể tránh cho trẻ khỏi các
biến chứng như lác hoặc nhược thị. Đối với trẻ lớn trong độ tuổi đi học
nếu viễn thị khơng được điều chỉnh có thể gây ảnh hưởng đến khả năng
tiếp thu và ở mọi lứa tuổi viễn thị đều có thể gây cảm giác khơng thoải
mái và giảm chức năng thị giác.

2.2. Phân loại viễn thị
Sự phân loại viễn thị có thể dựa trên cấu trúc và chức năng.
Về mặt lâm sàng viễn thị có thể được chia thành 3 loại chính:


Viễn thị đơn thuần (sinh lý): gây ra do sự thay đổi sinh học của mắt, có
thể do trục quang học của mắt hay do công suất khúc xạ của quang hệ.



Viễn thị bệnh lý: gây ra do cấu trúc giải phẫu bất thường, có thể do q

trình phát triển bất thường, các bệnh lý về mắt, hay do chấn thương.



Viễn thị chức năng: gây ra do liệt điều tiết

2.3. Nguyên nhân viễn thị
2.3.1. Viễn thị sinh ly
Viễn thị được cho là gây bởi sự kết hợp giữa yếu tố di truyển và các biến đổi
sinh lý khác của mắt. Yếu tố môi trường ít gây tác động lên viễn thị ít hơn so
với cận thị.


Do trục: chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá ngắn (nhãn cầu nhỏ)
trong khi công suất của quang hệ là bình thường. Nhãn cầu thường ít


khi ngắn hơn bình thường 2mm và mỗi mm tương ứng với +3.00D viễn
thị. Do đó viễn thị trên +6.00D thường ít gặp.


Do cơng suất của quang hệ: cơng suất khúc xạ của quang hệ quá thấp
trong khi chiều dài trục nhãn cầu là bình thường. Trường hợp có thể
gây ra bởi tình trạng giác mạc dẹt có thể đi kèm với sự giảm tính hội tụ
của thủy tinh thể. Một sự gia tăng bán kính độ cong 1mm có thể gây ra
+6.00D viễn thị và thường những trường hợp này thường kèm loạn thị.

2.3.2 Viễn thị bệnh ly
Viễn thị bệnh lý gây ra bởi sự phát triển bất thường diễn ra trong quá trình bào
thai hoặc sơ sinh, do các biến đổi ở giác mạc và thủy tinh thể, do các viêm

hoặc u tăng sinh ở hắc võng mạc hoặc hốc mắt, hoặc do nguyên nhân thần
kinh hoặc hóa học.
Bệnh nhãn cầu nhỏ có thể đi kèm với đục thủy tinh thể bẩm sinh và tồn tại
dịch kính nguyên phát. Bệnh này thường do di truyền và có thể gây viễn nặng
tới > +20.00D.
Các cấu tạo bất thường của bán phần trước như giác mạc dẹt, củng mạc hóa
giác mạc, hội chứng tách lớp tiền phịng, u bì vùng rìa kết mạc thường đi kèm
với viễn thị nặng.
Các bệnh lý mắc phải có thể tạo ra viễn thị như: chấn thương gây biến dạng
giác mạc, bỏng giác mạc do hóa chất hoặc sức nóng, chắp lẹo, tân mạch võng
mạc, đái tháo đường, đục thủy tinh thể hoặc đo đeo kính tiếp xúc. Lệch thủy
tinh thể có thể gây ra tình trạng viễn thị nặng.
2.4. Tỉ lệ viễn thị


Việc đánh giá tỉ lệ cận thị tương đối khó khăn vì nó tùy thuộc vào nhiều yếu
tố: cách phân loại của các nhà nghiên cứu. Ví dụ: đo viễn thị có liệt điều tiết
hoặc khơng liệt điều tiết, dựa trên cầu tương đương... Viễn thị cũng có thể
thay đổi theo tuổi.
Phần lớn trẻ sinh đủ tháng có viễn thị từ +2.00D đến +3.00D. Trong khi đó
các trẻ sinh thiếu tháng thường có viễn thị nhẹ +0.25D hoặc cận thị.
Có khoảng 4-9% trẻ từ 6 đến 9 tháng tuổi viễn thị > +3.25D và chỉ có 3.6%
trẻ 1 tuổi viễn thị >3.25D.
Trên 80% trẻ dưới 5 tuổi có viễn thị nhưng tỉ lệ này giảm còn khoảng 50% ở
lứa tuổi 16. Tỉ lệ viễn thị giảm đáng kể ở lứa tuổi 10 -15 và tỉ lệ cận thị bắt
đầu tăng.
Tỉ lệ cận thị xuất hiện cao ở các chủng tộc: người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc
Phi, và một số nước ở các quần đảo Thái Bình Dương.
2.5. Triệu chứng
Viễn thị có thể gây: Nhìn mờ, căng thẳng thị giác (asthenopia) gồm: mệt mỏi,

nhức mắt, đau đầu và có thể kèm song thị, suy giảm điều tiết, rối loạn thị giác
2 mắt, nhược thị và lác
Các triệu chứng của viễn thị có thể là: đỏ mắt, chảy nước mắt, nheo mắt, hay
nhăn mặt hoặc nhíu mày nhất là khi đọc. Các triệu chứng khác như mệt mỏi
thị giác, hay chớp mắt, mờ mắt thường xuyên hay từng lúc, giảm chức năng
thị giác 2 mắt và sự phối hợp mắt-tay có thể kèm với việc đọc khó hoặc ghét
đọc sách.
Các loạn viễn kép nhất là các loạn thị xiên và nghịch thường hay gây các rối


loạn thị giác hơn các viễn thị đơn thuần có cùng độ.
Đối với trẻ có viễn thị nhẹ thường khơng có các triệu chứng chức năng vì sức
điều tiết vẫn còn đủ để bù trừ cho viễn thị này. Tuy nhiên đối với các viễn thị
trung bình thì ngay cả trẻ nhỏ thì lực điều tiết sẽ khơng đủ để bù trừ và các
triệu chứng chức năng có thể xuất hiện như căng thẳng và mệt mỏi thị giác và
nhìn mờ.
Ở tuổi lão thị do sức điều tiết đã giảm nhiều bệnh nhân sẽ có các triệu chứng
chức năng nhất là ở thị giác gần. Viễn thị sẽ làm trầm trọng thêm các triệu
chứng chức năng trên ở các bệnh nhân có lác ẩn trong hoặc giảm biên độ
phân kỳ.
2.6. Khám chẩn đoán viễn thị
2.6.1. Bệnh sư
Việc hỏi bệnh sử sẽ xoay quanh lý do đến khám của bệnh nhân, tiền căn bệnh
lý về mắt và toàn thân, việc sử dụng thuốc, nhu cầu về thị giác.
Phụ huynh của trẻ viễn thị thường đưa con đi khám vì các lý do: mắt trẻ bị đỏ,
mắt kích thích chảy nước mắt, nhìn khơng rõ hoặc khơng thoải mái, hoặc nghi
ngờ bị lác.
Trẻ lớn thường sẽ than phiền với các triệu chứng liên quan tới thị giác, trẻ
được phát hiện khi khám sàng lọc tại trường.
Người lớn có viễn thị từ trung bình sẽ than phiền khi làm việc lâu bằng mắt

dưới điều kiện ánh sáng yếu.
Bệnh nhân ở tuổi lão thị thường sẽ than phiền rằng thị giác ngày càng tệ đi


nhất là thị giác gần.
2.6.2. Khám khúc xạ
Soi bóng đồng tử là phương pháp phổ biến nhất trong việc khám viễn thị.
Qui trình khám có thể bao gồm: khám máy khúc xạ tự động, soi bóng đồng
tử, khám khúc xạ chủ quan.
2.6.3. Soi bóng đờng tư
Việc u cầu bệnh nhân nhìn cố định vào vật tiêu ở xa kèm theo sương mù sẽ
làm bệnh nhân buông thả điều tiết. Ta có thể soi bóng đồng tử sau khi liệt điều
tiết của bệnh nhân giúp phát hiện viễn thị tiềm ẩn của bệnh nhân.
Qua việc quan sát bóng đồng tử: màu sắc, độ sáng, mức độ di chuyển của
bóng đồng tử, người khám sẽ có thêm thơng tin về tình trạng điều tiết của
bệnh nhân, sự định thị, và một số mặt khác của thị giác của bệnh nhân.
Việc bệnh nhân nhìn định thị vào vật tiêu và soi trong hướng trục thị giác của
bệnh nhân là quan trọng. Đối với trẻ em việc định thị đơi khí rất khó khăn, ta
có thể dùng các phim video hoặc đồ chơi để thu hút sự chú ý của trẻ.
Trong trường hợp bệnh nhân bị lác, ta cần che mắt kia của bệnh nhân và soi
trên 1 mắt của bệnh nhân để tránh soi khơng đúng hướng trục thị giác và
người khám có thể đánh giá mức độ định thị và sự điều tiết của bệnh nhân qua
việc quan sát sự thay đổi của bóng đồng tử.
Đối với trẻ em việc khám bằng gọng thử sẽ giúp trẻ buông thả điều tiết hơn là
khám với phoroptor.