Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của 18FFDG PETCT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng ở bệnh nhân ung thư thực quản 13 trên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

===***===

NGUYỄN ĐÌNH CHÂU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ
CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ
ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

===***===

NGUYỄN ĐÌNH CHÂU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ

CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ
ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
MÃ SỐ: 62 72 0166

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ NGỌC HÀ

HÀ NỘI - 2022


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực, không sao chép và chưa từng
được công bố trong bất cứ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Đình Châu


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phịng Sau đại học, Bộ mơn
Chẩn đốn hình ảnh và Y học hạt nhân, Viện Ung thư, Khoa Y học hạt nhân,
Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Trung tâm Chẩn đốn
hình ảnh – Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã dành cho tơi sự

giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp
đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tôi được
ngày càng hồn thiện.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng tới PGS.
TS. Lê Ngọc Hà, người thầy đã tận tâm giúp đỡ, chỉ bảo, đóng góp cho tơi
những ý kiến q báu từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận án.
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi gắm lòng tin đối với đội
ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và là
động lực cho mọi nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè
đã ln dành cho tơi sự động viên, giúp đỡ trong q trình thực hiện đề tài
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Nguyễn Đình Châu


MỤC LỤC

1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN................3
1.1.1 Đại cương ung thư thực quản 1/3 trên.......................................................... 3
1.1.2 Chẩn đoán ung thư thực quản 1/3 trên.......................................................... 8
1.1.3 Điều trị ung thư thực quản 1/3 trên............................................................. 13
1.2 CÁC KỸ THUẬT XẠ TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN....................16
1.2.1 Kỹ thuật xạ trị 3D....................................................................................... 17
1.2.2 Kỹ thuật xạ trị điều biến liều....................................................................... 18
1.3 VAI TRÒ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN, LẬP KẾ
HOẠCH XẠ TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN.........20
1.3.1 Nguyên lý của 18F-FDG PET/CT trong ung thư.......................................... 20

1.3.2 Các thông số định lượng về chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT..................22
1.3.3 Vai trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị
và tiên lượng ung thư thực quản 1/3 trên.............................................................. 25
1.3.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới....................................... 34
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................... 38
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho mục tiêu 1.......................................... 38
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho mục tiêu 2.......................................... 38
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................... 39
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 39
2.2.2 Cách thu thập số liệu................................................................................... 40
2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH................................................................................ 40
2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân.................................................................................... 40
2.3.2 Chụp 18F-FDG PET/CT trước điều trị......................................................... 41
2.3.3 Hội chẩn phác đồ hóa - xạ trị triệt căn........................................................ 42
2.3.4 Chụp cắt lớp vi tính mơ phỏng xạ trị.......................................................... 42
2.3.5 Vẽ các thể tích xạ trị................................................................................... 43
2.3.6 Lập kế hoạch xạ trị điều biến liều............................................................... 45
2.3.7 Hóa - xạ trị.................................................................................................. 46
2.3.8 Đánh giá, theo dõi sau điều trị.................................................................... 47
2.3.9 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu.................................................. 51
2.4 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU..................................................... 55
2.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng.......................................................................... 55


2.4.2 Các chỉ số trong lập kế hoạch xạ trị và hóa trị............................................ 57
2.4.3 Đánh giá đáp ứng sau điều trị và tác dụng phụ........................................... 57
2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................................................... 58
2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU............................................................................... 59
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18F- FDG
PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN......................61

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu...........61
3.1.2 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT......................................................... 63
3.1.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị................69
3.1.4 Lựa chọn bệnh nhân hóa – xạ trị................................................................. 71
3.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU
BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA – XẠ TRỊ........................................... 72
3.2.1 Đặc điểm chung các bệnh nhân hóa - xạ trị triệt căn.................................. 72
3.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL.......................... 73
3.2.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng
sau hóa - xạ trị....................................................................................................... 78
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18F-FDG
PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN......................95
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân nghiên cứu.....................95
4.1.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính............................................................... 98
4.1.3 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT....................................................... 100
4.1.4 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị..............107
4.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU
BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA - XẠ TRIỆT CĂN UNG THƯ THỰC
QUẢN 1/3 TRÊN................................................................................................... 110
4.2.1 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ung
thư thực quản 1/3 trên......................................................................................... 110
4.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong tiên lượng sau hóa - xạ trị.................117
4.3 MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.......................................... 127


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN
CHT
CLVT

DCPX
UTTQ
XTĐBL

Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Dược chất phóng xạ
Ung thư thực quản
Xạ trị điều biến liều

Tiếng Anh
AJCC
CTV
18

F - FDG
GTV
ICRU
LC
MTV
NCCN
OS
PERCIST
PET
PFS
PTV
RECIST
SUV
TLG

American joint committee of cancer
(Liên ủy ban ung thư Mỹ)
Clinical target volume
(Thể tích bia lâm sàng)
Fluorine-18-fluorodeoxyglucose
Gross tumor volume
(Thể tích khối u thơ)
International commission of radiation unit
(Ủy ban quốc tế về đo lường bức xạ)
Local control
(Kiểm soát tại vùng)
Metabolic tumor volume
(Thể tích chuyển hóa khối u)
National comprehensive cancer network
(Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Mỹ)
Overall survival
(Sống thêm toàn bộ)
Positron Emission Tomography Response Criteria In Solid
Tumors (Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc bằng PET)
Positron emission tomography
(Chụp cắt lớp phát positron)
Progression – free survival
(Sống thêm bệnh khơng tiến triển)
Planning target volume
(Thể tích lập kế hoạch)
Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
(Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc)
Standard uptake value
(Giá trị hấp thu chuẩn)

Total lesion glycolysis
(Tổng lượng chuyển hóa đường tổn thương)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ 1/3 trên theo AJCC 7..................13
Bảng 2.1: Phân loại đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST 1.1.................52
Bảng 2.2: Phân loại đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0...............52
Bảng 2.3: Đánh giá điểm toàn trạng ECOG....................................................53
Bảng 2.4: Phân loại tác dụng phụ sớm của hóa – xạ trị.................................. 54
Bảng 2.5: Phân loại tác dụng phụ muộn của hóa – xạ trị................................55
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng..........................................................................61
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................62
Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT.............63
Bảng 3.4: So sánh CLVT và 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn hạch
......................................................................................................................... 64
Bảng 3.5: Đặc điểm phân bố hạch di căn trên CLVT và 18F-FDG PET/CT....64
Bảng 3.6: Liên quan giữa SUVmax u với một số đặc điểm lâm sàng............66
Bảng 3.7: So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT...............69
Bảng 3.8: Vai trò thay đổi chiến thuật điều trị của 18F-FDG PET/CT.............70
Bảng 3.9: Đặc điểm chung các bệnh nhân hóa - xạ triệt căn.......................... 72
Bảng 3.10: Chiều dài u và số lượng hạch trên CLVT và 18F-FDG PET/CT. . .73
Bảng 3.11: Đánh giá phân bố liều cơ quan lành..............................................76
Bảng 3.12: Đánh giá tác dụng phụ điều trị......................................................77
Bảng 3.13: Đặc điểm BN được đánh giá đáp ứng bằng 18F-FDG PET/CT.....78
Bảng 3.14: Biến đổi các thông số của 18F-FDG PET/CT................................79
Bảng 3.15: Phân loại đáp ứng trên nội soi, CLVT và 18F-FDG PET/CT........79
Bảng 3.16: Đối chiếu đáp ứng theo RECIST 1.1 và PERCIST 1.0................80
Bảng 3.17: Giá trị dự báo đáp ứng hồn tồn của 18F-FDG PET/CT..............81
Bảng 3.18: Phân tích hồi quy các yếu tố tiên lượng sống thêm toàn bộ.........84

Bảng 3.19: Giá trị dự báo sống thêm toàn bộ của 18F-FDG PET/CT..............85
Bảng 3.20: Các yếu tố tiên lượng sống thêm không tiến triển........................88
Bảng 3.21: Giá trị dự báo sống thêm không tiến triển của 18F-FDG PET/CT 89
Bảng 3.22: Các yếu tố tiên lượng kiểm soát tại vùng..................................... 92
Bảng 3.23: Giá trị dự báo kiểm soát tại vùng của 18F-FDG PET/CT..............93


Bảng 4.1: Các nghiên cứu về giá trị chẩn đoán di căn hạch của 18F-FDG
PET/CT..........................................................................................................102
Bảng 4.2: Các nghiên cứu về phân bố di căn hạch của BN UTTQ 1/3 trên.
104 Bảng 4.3: Các nghiên cứu về vai trò thay đổi giai đoạn bệnh của 18F-FDG
PET/CT..........................................................................................................108
Bảng 4.4: Các nghiên cứu về vai trị thay đổi thể tích xạ trị của 18F-FDG
PET/CT..........................................................................................................113
Bảng 4.5: So sánh đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1 và PERCIST 1.0
118
Bảng 4.6: Các nghiên cứu về giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn của 18F-FDG
PET/CT..........................................................................................................120
Bảng 4.7: Các nghiên cứu về giá trị dự báo sống thêm toàn bộ của 18F-FDG
PET/CT..........................................................................................................123
Bảng 4.8: Các nghiên cứu về giá trị dự báo sống thêm không tiến triển của
18
F- FDG PET/CT..........................................................................................124


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân đoạn thực quản theo mốc giải phẫu..........................................4
Hình 1.2: Cấu trúc thành thực quản và dẫn lưu bạch huyết.............................. 5
Hình 1.3: Bản đồ hạch vùng ung thư thực quản theo AJCC 7..........................6
Hình 1.4: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mơ vảy................................................7

Hình 1.5: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mơ tuyến.............................................8
Hình 1.6: Hình ảnh ung thư thực quản trên nội soi...........................................9
Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm nội soi thực quản.................................................. 9
Hình 1.8: Hình ảnh X quang thực quản có uống cản quang........................... 10
Hình 1.9: Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư thực quản.....................................11
Hình 1.10: Xạ trị 3D ung thư thực quản..........................................................17
Hình 1.11: So sánh phân bố liều giữa XTĐBL và xạ trị 3D........................... 19
Hình 1.12: Cơ chế bắt giữ 18F-FDG của tế bào ung thư..................................20
Hình 1.13: Nguyên lý chụp hình PET.............................................................21
Hình 1.14: Nguyên lý chụp hình PET/CT.......................................................22
Hình 1.15: Tính khơng đồng nhất của khối u trên hình ảnh 18F-FDG PET.....24
Hình 1.16: MTV khối u thực quản trên 18F-FDG PET/CT..............................25
Hình 1.17: Xác định khối u thực quản trên CLVT và 18F-FDG PET/CT........29
Hình 1.18: Minh họa đáp ứng điều trị trên CLVT và 18F-FDG PET/CT.........30
Hình 1.19: 18F-FDG PET/CT phát hiện tái phát tại thực quản........................ 32
Hình 1.20: 18F-FDG PET/CT phát hiện di căn xương chậu............................ 33
Hình 2.1: Hệ thống PET/CT Discovery LightSpeed chẩn đoán giai đoạn và
chụp mô phỏng xạ trị ung thư thực quản 1/3 trên........................................... 41
Hình 2.2: Hệ thống CLVT 580RT mơ phỏng xạ trị ung thư thực quản 1/3 trên
......................................................................................................................... 43
Hình 2.3: Xác định khối u thực quản trên CLVT và 18F-FDG PET/CT..........44
Hình 2.4: Xác định hạch di căn khi đối chiếu CLVT và 18F-FDG PET/CT....44
Hình 2.5: Các thể tích xạ trị trong XTĐBL UTTQ 1/3 trên............................45
Hình 2.6: Phân bố liều của XTĐBL UTTQ 1/3 trên.......................................46
Hình 2.7: Đánh giá hoạt tính phóng xạ tại gan trên 18F-FDG PET/CT...........49
Hình 2.8: Đánh giá các thơng số chuyển hóa của khối u trên 18F-FDG PET/CT
trước điều trị....................................................................................................49


Hình 2.9: Kết quả đánh giá đáp ứng điều trị theo PERCIST 1.0....................50

Hình 2.10: Đánh giá đáp ứng điều trị trên nội soi...........................................51
Hình 3.1: 18F-FDG PET/CT phát hiện tổn thương di căn xa...........................70
Hình 3.2: Lựa chọn bệnh nhân điều trị hóa – xạ triệt căn...............................71
Hình 3.3: Xác định khối u thực quản trên CLVT và 18F-FDG PET/CT..........74
Hình 3.4. Đánh giá đáp ứng điều trị bằng 18F-FDG PET/CT..........................83
Hình 3.5: Minh họa liên quan các thơng số chuyển hố của 18F-FDG PET/CT
trước và sau điều trị với sống thêm toàn bộ....................................................87


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh các thông số SUV của u và hạch...................................65
Biểu đồ 3.2: So sánh thông số MTV, TLG của u và hạch...............................66
Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa SUVmax u với chiều dài u và SUVmax hạch...67
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa SUVmax hạch và kích thước hạch....................68
Biểu đồ 3.5: Liên quan SUVmax hạch theo vị trí hạch...................................68
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN thay đổi chiều dài u và số lượng hạch trên.................73
Biểu đồ 3.7: Các thể tích u (GTV T) và hạch đại thể (GTV N) trên CLVT và
18
F-FDG PET/CT.............................................................................................74
Biểu đồ 3.8: So sánh các thể tích lập kế hoạch (PTV) trên CLVT và 18F-FDG
PET/CT............................................................................................................75
Biểu đồ 3.9: Thay đổi các thể tích xạ trị trên 18F-FDG PET/CT so với CLVT
......................................................................................................................... 76
Biểu đồ 3.10: Kết quả sống thêm tồn bộ và kiểm sốt vùng.........................77
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn............................................................80
Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC một số thông số của 18F-FDG PET/CT trong
dự báo đáp ứng hoàn toàn............................................................................... 82
Biểu đồ 3.13: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn sống thêm toàn bộ.........83
Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC của MTV và TLG tổng sau điều trị trong dự
báo sống thêm toàn bộ.....................................................................................86

Biểu đồ 3.15: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn sống thêm toàn bộ theo
ngưỡng MTV tổng và TLG tổng sau điều trị.................................................. 86
Biểu đồ 3.16: Đường cong Kaplan-Meier sống thêm không tiến triển...........87
Biểu đồ 3.17: Đường cong ROC một số thông số 18F-FDG PET/CT trong dự
báo sống thêm không tiến triển.......................................................................90
Biểu đồ 3.18: Sống thêm không tiến triển theo ngưỡng SUVmean u và MTV
u sau điều trị....................................................................................................91
Biểu đồ 3.19: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn kiểm soát vùng..............91
Biểu đồ 3.20: Giá trị dự báo kiểm soát vùng của một số thông số 18F-FDG
PET/CT............................................................................................................94


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) 1/3 trên là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu
với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm khoảng 30% [1]. Theo các nghiên cứu
trong nước và trên thế giới, UTTQ 1/3 trên chiếm tỷ lệ khoảng 10% các bệnh
nhân UTTQ [2], [3], [4], [5]. Hiện nay, điều trị UTTQ 1/3 trên vẫn còn nhiều
thách thức. Phẫu thuật UTTQ 1/3 trên hết sức khó khăn do có nhiều biến
chứng với tỷ lệ sống thêm tồn bộ 5 năm tương đương với hóa – xạ triệt căn.
Bên cạnh đó, trên 95% thể mơ bệnh học của UTTQ 1/3 trên là ung thư biểu
mô vảy, khá nhạy cảm với tia xạ và hóa chất [1]. Chính vì vậy, theo các hướng
dẫn thực hành điều trị trong nước và quốc tế, hóa – xạ trị triệt căn là chỉ định
hàng đầu cho nhóm bệnh nhân (BN) này [6], [7]. Trong đó, kỹ thuật xạ trị
điều biến liều (XTĐBL) được ưu tiên chỉ định cho UTTQ 1/3 trên do các ưu
điểm như cho phép điều trị liều cao (≥ 60 Gy) tại u, giảm liều trên cơ quan
lành và cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ so với kỹ thuật xạ trị 3D thông
thường [8].
Trong hóa - xạ trị triệt căn UTTQ 1/3 trên, việc đánh giá đúng giai đoạn,

xác định chính xác các thể tích xạ trị và phát hiện sớm tái phát, di căn có ý
nghĩa quyết định tới kết quả điều trị. Tại các trung tâm xạ trị hiện nay, tổn
thương của UTTQ thường được đánh giá bằng các phương pháp chẩn đốn
hình ảnh thơng thường như nội soi và cắt lớp vi tính (CLVT). Các phương
pháp này có hạn chế là khó đánh giá chính xác thâm nhiễm của khối u theo
chiều dọc thành thực quản cũng như phân biệt tổn thương hạch và di căn xa
có kích thước
< 10 mm [9].
18

F-FDG PET/CT có ưu điểm là phương pháp chẩn đốn dựa trên hình

ảnh chuyển hóa và khảo sát tồn thân nên có vai trị quan trọng trong đánh giá
giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và theo dõi sau điều trị UTTQ 1/3 trên. 18F-FDG
PET/CT trước điều trị giúp thay đổi chiến thuật điều trị ở 18 - 38% BN so với
CLVT [10], [11]. Bên cạnh đó, 18F-FDG PET/CT cịn được ứng dụng trong
lập kế hoạch XTĐBL nhờ khả năng xác định chính xác hơn CLVT ranh giới


2
tổn


thương u theo trục dọc thực quản và phát hiện thêm hạch di căn kích thước
nhỏ [9], [10]. Lập kế hoạch điều trị bằng 18F-FDG PET/CT giúp cải thiện có ý
nghĩa tỷ lệ kiểm soát vùng cho các BN UTTQ [11]. Các nghiên cứu gần đây
còn cho thấy bên cạnh các yếu tố như giai đoạn bệnh, di căn hạch, độ biệt
hóa, đáp ứng điều trị, các thơng số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT cịn có
vai trị tiên lượng đáp ứng và sống thêm sau hóa - xạ trị triệt căn [12], [13],
[14], [15], [16]. SUVmax trước điều trị là thơng số tiên lượng độc lập cho đáp

ứng hồn tồn và sống thêm tồn bộ [12], [13]. Các thơng số chuyển hóa về
thể tích trước điều trị như MTV (metabolic tumor volume) và TLG (total
lesion glycolysis) có giá trị tiên lượng cho sống thêm tồn bộ, sống thêm
khơng tiến triển và kiểm sốt vùng [14], [15]. Biến đổi các thơng số
SUVmean và MTV trước và sau điều trị cũng có giá trị tiên lượng đáp ứng,
tái phát và di căn [16].
Ơ Việt Nam, kỹ thuật XTĐBL đã dần trở nên phổ biến trong điều trị
nhiều bệnh ung thư. Trong khi đó, 18F-FDG PET/CT đã được ứng dụng khá
rộng rãi trong chẩn đoán giai đoạn UTTQ tại một số bệnh viện lớn. Tuy nhiên,
việc ứng dụng 18F-FDG PET/CT trong XTĐBL UTTQ 1/3 trên chỉ mới được
thực hiện ở số ít bệnh viện và cịn ít cơng trình khoa học trong nước đề cập
đến vai trò của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL UTTQ 1/3 trên
và tiên lượng đáp ứng sau điều trị. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên
cứu với hai mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh

18

F-

FDG PET/CT của bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên.
2. Đánh giá giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều
biến liều và tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt căn ở bệnh nhân ung thư thực
quản 1/3 trên.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN
1.1.1 Đại cương ung thư thực quản 1/3 trên
Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ

Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2020, UTTQ có tỷ lệ mắc đứng thứ
8 và tỷ lệ tử vong đứng thứ 6 trong các bệnh ung thư phổ biến trên thế giới.
Mỗi năm, có khoảng hơn 604 000 ca mới mắc và hơn 544 000 ca tử vong. Ơ
Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 14 trong các bệnh ung thư phổ biến với số ca
mới mắc và tử vong hàng năm lần lượt là 3281 và 3080 [17]. UTTQ 1/3 trên
chiếm tỷ lệ từ 4,2% đến 16,9% các BN UTTQ [2], [3].
Các khu vực dịch tễ của UTTQ 1/3 trên bao gồm Iran, trung Á, Mông
Cổ, miền bắc Trung Quốc và vùng nam châu Phi. Hút thuốc và sử dụng đồ
uống có cồn là hai yếu tố nguy cơ chính của UTTQ 1/3 trên. Vai trò của các
yếu tố khác như chế độ dinh dưỡng, môi trường và virus HPV cũng đang
được nghiên cứu [1].
Hình thể và phân đoạn thực quản
Thực quản là một ống cơ nối từ hạ họng đến dạ dày, đóng vai trị là
đường dẫn thức ăn. Ơ người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25 cm,
đường kính trung bình là 2 - 3 cm. Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới của
sụn nhẫn. Đầu dưới của thực quản đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một
lỗ hình bầu dục đứng gọi là tâm vị. Thực quản được chia làm ba đoạn:
- Thực quản 1/3 trên: bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn tới bờ dưới của tĩnh
mạch azygos hay chỗ phân chia khí quản (carina) trên hình ảnh CLVT. Trên
nội soi dạ dày - thực quản, đoạn này thường cách cung răng trên từ 15 - 25
cm. Thực quản 1/3 trên bao gồm đoạn cổ và đoạn ngực, được bao quanh bởi
khí quản phía trước, các mạch máu lớn bên cạnh và cột sống phía sau.


Hình 1.1: Phân đoạn thực quản theo mốc giải phẫu
Nguồn: Imaging and staging of esophageal cancer [18]
- Thực quản 1/3 giữa: cách cung răng trên từ 25 - 30 cm, tương ứng từ
carina tới bờ dưới tĩnh mạch phổi dưới.
- Thực quản 1/3 dưới: cách cung răng trên từ 30 - 40 cm, kéo dài từ bờ
dưới tĩnh mạch phổi dưới đến chỗ nối thực quản - dạ dày, ngang mức mũi ức.

Cấu trúc mô học và dẫn lưu bạch huyết
Về cấu trúc mô học, thành thực quản gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc gồm lớp biểu mô vảy không sừng hóa rất dày và bền
chắc, phía dưới là màng đáy, lớp đệm và lớp cơ niêm.
- Lớp hạ niêm mạc chứa mô liên kết lỏng lẻo cùng các sợi đàn hồi và
collagen. Ngồi ra, cịn có các mạch máu, mạch bạch huyết xếp theo dạng
đám rối và các tuyến thực quản tiết nhầy.
- Lớp cơ: 1/4 trên là cơ vân chủ động theo ý muốn; 3/4 dưới là cơ trơn,
xếp theo hai lớp bao gồm lớp cơ dọc bên ngồi và lớp cơ vịng bên trong.
Giữa hai lớp cơ có các đám rối thần kinh Auerbach.


- Lớp vỏ ngoài là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách tạo thành lớp
áo ngồi của thực quản.

Hình 1.2: Cấu trúc thành thực quản và dẫn lưu bạch huyết
Nguồn: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition [19]
Hệ thống bạch huyết của thực quản phân bố theo cả chiều ngang và
chiều dọc thành thực quản. Theo chiều ngang, dẫn lưu bạch huyết xuất phát
ngay từ lớp đệm (lamina propia) ở dưới lớp biểu mô, rồi qua các lớp hạ niêm
mạc, lớp cơ để đổ về các mạch bạch huyết lớn hơn, sau đó tạo ra đám rối ở bề
mặt thực quản và đi đến các hạch dọc thực quản (chặng hạch đầu tiên của
thực quản), cuối cùng đổ vào ống ngực. Do vậy, UTTQ có thể di căn hạch từ
rất sớm, ngay cả khi u nguyên phát còn chưa xâm lấn khỏi lớp niêm mạc.
Mạng lưới bạch huyết ở lớp hạ niêm mạc còn liên kết với nhau theo trục dọc
của thành thực quản nên di căn hạch có thể xuất hiện ở nhiều vị trí dọc theo
chiều dài thực quản, thậm chí ngay cả khi chưa có hạch vùng, khiến cho điều
trị UTTQ gặp khó khăn.

Hình 1.3: Bản đồ hạch vùng ung thư thực quản theo AJCC 7
Nguồn: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition [19]
Hạch trên địn bên phải, trái
1R, 1L
Trên hồnh
Cạnh khí quản cao bên phải, trái
2R, 2L
Tâm vị
Trước mạch máu, sau khí quản
3A, 3P
Vị trái
Cạnh khí quản thấp bên phải, trái
4R, 4L
Gan chung
Dưới carina
7
Lách
Cạnh thực quản giữa, dưới
8M, 8Lo
Thân tạng
Hạch dây chằng phổi phải, trái
9R, 9L

15
16
17
18
19
20

Hạch vùng của thực quản 1/3 trên gồm nhóm hạch cổ và trung thất. Ơ
phần cổ, các dịng bạch huyết đổ về nhóm hạch bạch huyết cổ sâu. Ơ phần
ngực, các dòng bạch huyết đổ về các hạch bạch huyết ở trung thất, bao gồm
các hạch cạnh khí phế quản (hai chuỗi hạch bên phải và trái của khí quản),
đám hạch ở ngã ba khí phế quản, các hạch sau cuống phổi phải, các hạch nằm
giữa động mạch chủ và thực quản và các hạch nằm trước thực quản.
Đặc điểm mơ bệnh học
a) Hình ảnh đại thể
- Dạng sùi: chiếm phần lớn các trường hợp, khối sùi vào lịng thực quản
bề mặt khơng đều thường có lt hoại tử ở trung tâm khối u, bờ xung quanh
gồ cao dễ chảy máu khi cắt ngang u có màu trắng ngà.


- Dạng loét: ổ loét sâu, đáy thường có hoại tử xâm lấn sâu vào thành
thực quản và các cấu trúc xung quanh.
- Dạng thâm nhiễm ít gặp nhất. Tổ chức ung thư xâm lấn lan toả thành
thực quản, thường chiếm tồn bộ chu vi và gây hẹp lịng thực quản.
Tuy nhiên trên thực tế các tổn thương trên có thể phối hợp ở các mức độ
khác nhau nhiều khi khó xếp loại.
b) Hình ảnh vi thể
Theo phân loại mơ bệnh học của tổ chức Y tế thế giới năm 1977 (cập
nhật năm 2000), UTTQ có hai thể hay gặp nhất là ung thư tế bào vảy và ung
thư tế bào tuyến. Ngồi ra, có thể gặp các u khơng phải biểu mô như u cơ
trơn, u mỡ, u tế bào hạt, u mô đệm, ung thư tế bào hắc tố, sarcoma với tỷ lệ
thấp.
Ung thư biểu mơ vảy
Hình 1.4: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mơ vảy
Nguồn: American Gastroenterological Association [20]
Ung thư tế bào vảy chiếm gần 90% các trường hợp UTTQ [20]. UTTQ
1/3 trên hầu hết đều là ung thư biểu mơ vảy. Khối u có cấu trúc thùy, đôi khi

xếp thành bè hoặc dải. Ung thư tế bào vảy thường có xu hướng di căn hạch
sớm. Thể này có tiên lượng xấu hơn ung thư tế bào tuyến nhưng khá nhạy
cảm với hóa - xạ [7]. Theo mức độ biệt hoá của tế bào, ung thư tế bào vảy
được chia thành 3 loại: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém.


Ung thư biểu mơ tuyến
Hình 1.5: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến
Nguồn: American Gastroenterological Association [20]
Ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ vùng biểu mô tuyến lạc chỗ và có
các loại vi thể tùy theo mức độ biệt hóa như ung thư biểu mơ tuyến của dạ
dày gồm ung thư dạng tuyến nhú, ung thư dạng nang tuyến, ung thư biểu mô
tuyến nhầy, ung thư tế bào nhẫn.
1.1.2 Chẩn đoán ung thư thực quản 1/3 trên
Lâm sàng
UTTQ thường gặp ở người trên 50 tuổi với tiền sử uống rượu, hút thuốc
[6], [20]. Ơ giai đoạn đầu, bệnh thường không biểu hiện triệu chứng hoặc rất
mờ nhạt và dễ bị bỏ qua. Bệnh giai đoạn tiến triển mới biểu hiện các triệu
chứng. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên thường là nuốt nghẹn tăng dần, nuốt đau,
có thể kèm theo nơn. U hoặc hạch di căn kích thước lớn chèn ép cơ quan xung
quanh gây đau sau xương ức, ho, khàn tiếng và nổi hạch cổ. Ơ giai đoạn
muộn, bệnh nhân thường biểu hiện sút cân, khô và sạm da, suy kiệt do suy
dinh dưỡng. Một số trường hợp có thể di căn hạch nách. Các vị trí di căn xa
thường gặp gồm phổi, gan, xương với biểu hiện khó thở, đau bụng, vàng da
và đau xương. Bệnh rất hiếm khi di căn não. [4], [5], [6].


Cận lâm sàng
a) Nội soi thực quản

Hình ảnh nội soi UTTQ gồm thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm và thể hỗn
hợp. Nội soi thực quản kết hợp sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
UTTQ, nhất là với các tổn thương ung thư sớm. Nội soi kết hợp với sinh thiết
có độ chính xác tới 95% [21].

Thể sùi loét
Ung thư sớm
Thể thâm nhiễm
Hình 1.6: Hình ảnh ung thư thực quản trên nội soi
Nguồn: aboutcancer.com [22]
b) Siêu âm nội soi
Trên hình ảnh siêu âm nội soi, thành thực quản bình thường thể hiện bằng
5 lớp tăng, giảm âm xen kẽ tương ứng với các lớp giải phẫu của thực quản.

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm nội soi thực quản
A: các lớp thành thực quản bình thường, các mũi tên từ trên xuống tương ứng
với niêm mạc, cơ niêm, hạ niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài. B: khối u giai
đoạn T3, xâm lấn lớp áo ngoài thành thực quản (vị trí mũi tên).
Nguồn: Imaging and staging of esophageal cancer [18]


Hình ảnh siêu âm nội soi của UTTQ là tổn thương giảm âm khu trú ở
thành thực quản. Tùy mức độ xâm lấn tới các lớp khác nhau của thành thực
quản mà giai đoạn u được xếp thành các giai đoạn tăng dần. Hạch được coi là
di căn khi có các tiêu chuẩn như hạch giảm âm, ranh giới không rõ, đường
kính ≥ 10 mm.
Siêu âm nội soi được coi là phương pháp tiêu chuẩn trong đánh giá xâm
lấn thành thực quản. Bên cạnh đó, các hạch cạnh thực quản có thể được sinh
thiết xuyên thành qua siêu âm nội soi. Độ chính xác của siêu âm nội soi trong
đánh giá giai đoạn u và hạch là 71% - 92% và 64% - 88% [23]. Tuy nhiên,

hạn chế của siêu âm nội soi là khơng khảo sát được phía dưới tổn thương khi
khối u gây hẹp lòng thực quản ở 19% - 63% bệnh nhân [24].
c) X quang thực quản

Chụp X quang thực quản có uống thuốc cản quang là phương pháp khá
phổ biến và lâu đời trong chẩn đoán UTTQ. Phần lớn các trường hợp UTTQ ở
giai đoạn tiến triển có thể chẩn đốn bằng phương pháp này với 3 hình ảnh
điển hình: hình khuyết thuốc, hình thấu kính, hình ảnh chít hẹp khơng đều.
Một số dấu hiệu trên phim X quang báo hiệu khối u đã xâm lấn rộng như hình
thực quản mất trục ngoằn nghèo, hình ảnh hai trục gập góc, hình ảnh hai trục
song song, hình ảnh lệch xa đường giữa và rò thuốc. Hiện nay X quang thực
quản ít có vai trị do CLVT được chỉ định thường quy.

Hình 1.8: Hình ảnh X quang thực quản có uống cản quang
A: hình khuyết thuốc; B: hình chít hẹp. Nguồn: Radiopaedia.org [25]


d) Cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính (CLVT) khó xác định được mức độ xâm lấn thành thực
quản nhưng có thể xác định được xâm lấn các tạng lân cận. Khi u tiếp xúc với
chu vi động mạch chủ một góc < 45 0 thì khơng có xâm lấn và u hồn tồn có
thể cắt được, khi tiếp xúc > 900 thì chắc chắn có xâm lấn. Mất tam giác mỡ
giữa thực quản, động mạch chủ và đốt sống cũng là dấu hiệu xâm lấn các
tạng. Khi u lồi vào lịng khí – phế quản hoặc có rị sang khí – phế quản là dấu
hiệu chắc chắn có xâm lấn đường thở. Xâm lấn cơ hoành, màng tim, màng
phổi, tĩnh mạch đơn rất khó thấy trên phim CLVT.
Các hạch được coi là di căn khi kích thước trục ngắn ≥ 10 mm, có tỷ
trọng của tổ chức và tăng nhẹ sau khi tiêm thuốc cản quang. CLVT có độ nhạy
thấp (dưới 50%) nhưng độ đặc hiệu khá cao (83%-95%) trong phát hiện di

căn hạch vùng [26]. Trong đánh giá di căn xa, CLVT có độ nhạy 41% - 62%,
độ đặc hiệu 69% - 83% và độ chính xác 63% - 90% [24].

T1b

T2

T3

T4b

Hình 1.9: Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư thực quản
Mũi tên đen: vị trí khối u thực quản. Đầu mũi tên đen: xâm lấn tam giác mỡ
giữa thực quản, thân đốt sống và động mạch chủ. Đầu mũi tên trắng: vị trí
xâm lấn động mạch chủ. Nguồn: Imaging and staging of esophageal cancer
[18]
f) Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp chẩn đốn có nhiều ưu điểm như
khơng sử dụng bức xạ ion hóa, khảo sát được ở nhiều bình diện khác nhau, độ
phân giải cao và hầu như bệnh nhân khơng có nguy cơ dị ứng thuốc cản
quang. Hiện nay, việc kết hợp xung T2W và xung khuếch tán (DWI) đã cải
thiện đáng


kể khả năng chẩn đoán giai đoạn của CHT trong UTTQ. Cũng như siêu âm
nội soi, do có thể phân biệt được các lớp thành thực quản nên CHT có ưu thế
trong đánh giá giai đoạn u. Bên cạnh đó, CHT có thể phát hiện di căn hạch
kích thước nhỏ sớm hơn CLVT do đánh giá được thay đổi mật độ tế bào bằng
xung DWI. Tuy nhiên, do thời gian chụp kéo dài và có nhiều yếu tố gây nhiễu
như cử động thở, vận động của tim và di chuyển dòng máu nên phương pháp

này chưa được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán UTTQ.
g ) 18F-FDG PET/CT
Hiện nay,

18

F-FDG PET/CT được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán

UTTQ bởi ưu điểm trong phát hiện sớm di căn hạch và di căn xa. Trong đánh
giá khối u, một số nghiên cứu cho thấy rằng 18F-FDG PET/CT có độ nhạy cao
hơn CLVT trong việc phát hiện ung thư thực quản nguyên phát (83%–100%
so với 67%–92%) [27], [28]. Tuy nhiên, 18F-FDG PET/CT có vai trò hạn chế
trong đánh giá giai đoạn khối u do độ phân giải thấp hơn so với CLVT, CHT
và siêu âm nội soi.
h) Phương pháp khác
- Nội soi tai - mũi - họng loại trừ ung thư kết hợp vùng đầu - cổ.
- Nội soi khí - phế quản được chỉ định đối với tổn thương nghi ngờ xâm
lấn khí - phế quản trên lâm sàng hoặc hình ảnh CLVT.
- Nội soi trung thất: với mục đích đánh giá xâm lấn của tổn thương thực
quản và hạch trung thất. Phương pháp này có thể sinh thiết các hạch trung
thất, giúp đánh giá giai đoạn bệnh.
Chẩn đoán giai đoạn
Theo AJCC 7 năm 2010 [19], giai đoạn UTTQ 1/3 trên được đánh giá
dựa vào bốn yếu tố gồm mức độ xâm lấn của u nguyên phát (T), số lượng
hạch di căn (N), di căn xa (M) và độ mô học. Bệnh có 5 giai đoạn từ 0-IV
tương ứng với tiên lượng xấu dần. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm của giai
đoạn tại chỗ, có di căn hạch vùng và di căn xa tương ứng là 47,1%, 25,2% và
4,9% [29].