Cập nhật chẩn đoán và điều trị đái tháo nhạt Báo cáo chuyên đề

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN NỘI
--------

CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO NHẠT

Học viên:

HOÀNG VĂN TÚ

Lớp : Bác sĩ nội trú Nội - K13

Thái Nguyên, 2022


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADH:

Anti Diuretic Hormon
(Hormon chống bài niệu)

AQP2:
CDI:

Aquaporin-2 receptors
Central diabetes insipidus:
(Đái tháo nhạt trung ương)

GDI:
MRI:
NDI:

PP

Gestational diabetes insipidus
(Đái tháo nhạt thai kì)
Magnetic resonance imaging
(Chụp cộng hưởng từ)
Nephrogenic diabetes insipidus:
(Đái tháo nhạt do thận)
Primary Polydipsia
(Chứng cực khát tiên phát)


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo nhạt là một nhóm bệnh do thận khơng có khả năng cơ đặc nước tiểu
được đặc trưng trên lâm sàng là tình trạng đa niệu (bệnh nhân đi tiểu rất nhiều),
khát nước và uống rất nhiều nước. Tình trạng bệnh này xảy ra do giảm sản xuất
hoặc đối kháng hormone chống bài niệu (ADH) được tiết ra ở thùy sau tuyến yên.
Tần suất mắc bệnh không cao, là một bệnh không phổ biến với tỷ lệ mắc thấp theo
một số báo cáo là 1:25000 [7]. Đái tháo nhạt có thể do di truyền nhưng có cũng có

thể là vơ căn, khoảng 10% các trường hợp là do di truyền [6]. Trong số đó, bệnh
liên kết với nhiễm sắc thể X chiếm trên 90%, với tần suất 4-8: 1 000 000 trẻ nam,
trong khi đó bệnh liên kết với nhiễm sắc thể thường chiếm gần 10% còn lại [1].
Khơng có một tỷ lệ chung về đái tháo nhạt trên tồn thế giới, các quốc gia khác
nhau có tỷ lệ bệnh lưu hành khác nhau. Tại các nước Ả rập, ước tính tỷ lệ mắc là
3869 trên 25 795 938 dân, tức là 1.5 trên 10 000 người. Hơn 40% các trường hợp
đa niệu được chẩn đoán đái tháo nhạt [15].
Đáo tháo nhạt thường không gây nguy hiểm cho người bệnh, nhưng nó làm
ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống người bệnh. Lượng nước tiểu
trong một ngày có thể 3 lít/ ngày nhưng cũng có thể lên tới 20 lít/ngày, người bệnh
có thể đi tiểu cả đêm mà không được ngủ, cơ thể dần mất nước ngoại bào sau đó là
mất nước nội bào, cơ thể lúc nào cũng có cảm giác khát nước. Người bệnh mệt
mỏi, nếu khơng được điều trị cũng thể có thể dẫn tới tử vong vì cơ thể mất nước
nghiêm trọng. Việc chẩn đốn thường bị bỏ sót nhất là ở người bệnh lớn tuổi vì cho
rằng lâm sàng đi tiểu nhiều là điều hiển nhiên ở người già, và thường hay nhầm lẫn
với chẩn đoán đái tháo đường.


Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ giúp lấy lại chất lượng cuộc sống cho
người bệnh. Vì vậy em thực hiện chuyên đề: “ Cập nhật chẩn đoán và điều trị đái
tháo nhạt”, nhằm 2 mục tiêu:
1. Trình bày bệnh sinh, phân loại đái tháo nhạt.
2. Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh này.


NỘI DUNG
I. Định nghĩa đái tháo nhạt và phân loại.
1. Định nghĩa
Đái tháo nhạt là một bệnh trong đó lượng lớn nước tiểu lỗng (đa niệu) được
bài tiết ra ngồi do thiếu hụt vasopressin (AVP) (đái tháo nhạt trung ương (CDI)),

kháng AVP (đái tháo nhạt do thận (NDI)), hoặc uống quá nhiều nước (nguyên phát
đa chứng). Đa niệu được đặc trưng bởi lượng nước tiểu vượt quá 2 l/m 2/24 giờ hoặc
khoảng 150 ml/kg/24 giờ khi sinh, 100–110 ml/kg/24 giờ cho đến khi trẻ 2 tuổi và
40–50 ml/kg/24 giờ ở trẻ lớn hơn và người lớn [3].
2. Cơ chế bệnh sinh
Đái tháo nhạt dù là phân loại trên cơ sở nào cũng đều có liên quan chặt chẽ
với ADH. ADH là một hormone được tiết từ thùy sau tuyến yên là một trong những
yếu tố chính quyết định đến cân bằng nội môi của nước trong cơ thể. Hormon
chống bài niệu (ADH) hoạt động trên cơ sở cơ quan đích của nó là thận để tăng độ
thẩm thấu của nước tiểu[14]. Có 2 cơ chế chính trong việc điều hịa tiết ADH là
thông qua nồng độ thẩm thấu và thông qua các baro receptor [8] và theo cơ chế
điều hòa ngược âm tính. Những thay đổi rất nhỏ về nống độ thẩm thấu, ngay cả khi
dưới 1% đều được phát hiện bởi các thụ thể dưới đồi. Điều này phát tín hiệu tăng
tiết ADH thùy sau tuyến yên. Sự phản hồi ngược thơng qua các barocereptor địi
hỏi phải có sự thay đổi thể tích máu từ 5-10% mới gây ra thay đổi [9].


Hình 1: Các thụ thể Osmore ở vùng dưới đồi phát hiện tăng nồng độ
thẩm thấu huyết thanh. (Khi phát hiện nồng độ thẩm thấu huyết thanh tăng lên, vùng dưới
đồi sẽ gửi tín hiệu từ nhân trên thất và nhân cận thất đến thùy sau tuyến yên thông qua tế bào
thần kinh magnocellular để giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) (vasopressin). ADH sau
đó đến các ống lượn xa (DCT) của thận và liên kết với các thụ thể của nó. Sự liên kết này làm
cho các kênh aquaporin-2 di chuyển từ tế bào chất vào màng đỉnh của DCT, cho phép nước chảy
ngược vào máu. Kết quả là, các thụ thể thẩm thấu ở vùng dưới đồi phát hiện sự giảm nồng độ
thẩm thấu sau đó trong huyết thanh và làm giảm sản xuất ADH.)

Khi được giải phóng cùng với chất mang protein vận chuyển,
neurohypophysin II (NPII) từ vùng dưới đồi, ADH sẽ di chuyển đến thùy sau tuyến
yên, và lưu trữ ở đây trước khi được giải phóng. Sau khi được kích thích làm thay
đổi nồng độ thẩm thấu huyết tương hoặc kích thích các thụ thể baroreceptor, ADH

được giải phóng vào máu dưới dạng hormone peptide hòa tan trong nước và hoạt
động theo mục tiêu của nó bằng cách liên kết với các thụ thể aquaporin-2 (AQP2)


ở màng đáy của ống góp (xem hình 1). Sau khi liên kết với thụ thể, nó sẽ kích hoạt
con đường hệ thống Gs-adenylyl cyclase, dẫn đến sự gia tăng nồng độ cAMP trong
tế bào. Sự gia tăng nồng độ cAMP này sẽ kích hoạt protein kinase A, cuối cùng dẫn
đến q trình phosphoryl hóa các kênh AQP2 đã được tạo sẵn. Q trình
phosphoryl hóa dẫn đến việc đưa AQP2 vào bề mặt màng đỉnh của tế bào (xem
Hình 2). Người ta đã chứng minh rằng nếu khơng có sự chèn AQP2 này, ống thu
của thận về cơ bản vẫn khơng thấm nước. Mục đích của AQP2 là loại bỏ nước từ
dịch lọc thận và cô đặc nước tiểu. Trong trường hợp DI, nước không thể di chuyển
tự do từ lịng của nephron vào các tế bào của ống góp theo một gradien thẩm thấu,
do đó dẫn đến bài tiết nước tiểu lỗng. ADH có thể làm tăng độ thẩm thấu nước
tiểu lên khoảng 1.200 mOsmol / kg và giảm lượng nước tiểu xuống 0,5 ml / phút
hoặc khoảng 700-800 ml / ngày. Khi thiết lập cân bằng nước trong cơ thể, mức
ADH tuần hoàn giảm xuống và lượng protein kênh AQP2 chèn vào trong màng
sinh chất đỉnh được điều chỉnh giảm.


Hình 2: Chức năng ADH trên các tế bào của ống góp.
II. Phân loại đái tháo nhạt
Về cơ bản đái tháo nhạt được phân làm 2 loại chính dựa trên cơ chế tác động
của ADH đó là: Đái tháo nhạt trung ương (CDI) và đái tháo nhạt do thận (NDI)
[11].
1. Đái tháo nhạt trung ương
Là dạng phổ biến nhất, do sự thiếu hụt trong sản xuất ADH ở thùy sau tuyến
yên. Các nguyên nhân gây ra tình trạng này bao gồm: Chấn thương vùng đầu,
nhiễm trùng thần kinh, phẫu thuật sọ não, hoặc tổn thương trụ hạ đồi – thần kinh.

Hình 3. Cơ chế bệnh sinh trong đái tháo nhạt trung ương
2. Đái tháo nhạt do thận
Cơ chế sinh lý bệnh của dạng đái tháo nhạt này là do sự giảm hoặc mất nhạy
cảm với ADH ở ống lượng xa của thận. Thể bệnh này thường là mắc phải thứ phát
sau điều trị các bệnh khác như: Sau điều trị lithium, tăng calci huyết, hạ kali máu,
lão hóa, suy dinh dưỡng protein,..[16]


Hình 4: Đái tháo đường tại thận do ống lượn xa giảm hoặc mất nhạy cảm với
ADH (NDI)
Ngoài 2 dạng đái tháo nhạt chính trên cịn có nhiều thể bệnh khác như: Đái
tháo nhạt kết hợp, đái tháo nhạt thai kì,..


Hình 5. Đái tháo nhạt thai kì do sự tiết Vasopressin ở thai nhi làm qua nhau
thai làm giảm sản xuất ADH ở người mẹ


III. Chẩn đoán đái tháo nhạt
1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng khơng có sự khác biệt về các thể của đái tháo nhạt. Theo
nhiều nghiên cứu khơng có sự khác biệt về giới mắc bệnh, nghĩa là tỉ lệ mắc bệnh
giữa nam và nữ là như nhau[3]. Bệnh có thể khởi phát ở bất kì lứa tuổi nào, tuy
nhiên đái tháo nhạt di truyền thường khởi phát rất sớm, thường từ 6-12 tuổi đầu
đời. Lâm sàng đái tháo nhạt điển hình gồm đa niệu và cực kì khát.
1.1. Đa niệu:
Biểu hiện thường gặp nhất và điển hình của bệnh đái tháo nhạt là đa niệu.
Bệnh nhân mắc đái tháo nhạt thường đi tiểu rất nhiều lần cả về số lượng hoặc và số
lần đi tiểu. Lượng nước tiểu hằng ngày là trên 3 lít/24h và có thể lên tới 20 lít/24h,

khiến bệnh nhân có các biểu hiện mất nước, mệt mỏi, giảm chất lượng cuộc sống.
Nước tiểu thường trong vì có tỷ trọng thấp, nồng độ chất tan ít. Tiểu đêm thường
xuyên xảy ra, nhất là người bệnh lớn tuổi, khiến bệnh nhân khó ngủ hoặc mất ngủ
trầm trọng. Ở trẻ nhỏ thường có biểu hiện đái dầm, thay tã trẻ liên tục.
1.2. Khát nước trầm trọng
Do đi tiểu nhiều và số lượng nước tiểu thải ra lớn nên bệnh nhân thường có
cảm giác cực kì khát, có thể cảm giác khát nước cả ngày. Bệnh nhân có thể uống
nước liên tục, cả ngày, ln có cảm giác khơ mơi, khát nước mặc dù mới uống
nước xong. Ở những bệnh nhân trẻ, đặc biệt trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ biểu hiện khát
nước thường khó thấy, do trẻ chưa biết than phiền.
Uống nước và đái nhiều làm cơ thể mất nước, rối loạn điện giải cơ thể, khiến
bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn kém, chướng bụng, táo bón, nặng nề hơn có thể li bì,
hơn mê và tử vong. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ nhỏ thường là mệt mỏi, li bì, trẻ ít


chơi, có thể quấy khóc, địi bú liên tục, tăng trưởng chậm, giai đoạn sau trẻ bỏ bú,
dấu hiệu mất nước rõ.
1.3 Các biểu hiện lâm sàng khác
Ngoài 2 biểu hiện thường gặp trên, trên bệnh nhân đái tháo nhạt cịn có thể
có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh đi kèm, bệnh nguyên phát gây ra đái tháo nhạt.
Đái tháo nhạt trung ương có thể có các biểu hiện của nhiễm trùng thần kinh: Sốt,
bộ mặt nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ,… hay các biểu hiện của một khối u nội sọ:
Đau đầu, nhìn mờ, hoa mắt, chóng mặt, phù gai thị, … các khối u này thường được
phát hiện qua chụp MRI. hay các chấn thương vùng đầu có tác động lên tuyến yên.
Các bệnh nhân đái tháo nhạt tại thận có thể có các biểu hiện của các bệnh nguyên
phát như: Đa u tủy, tâm thần (gây chứng khát giả tạo), tăng calci huyết, hạ kali
máu, sau điều trị lithium.
2. Cận lâm sàng
2.1 Sinh hóa máu
Trên lâm sàng có rất nhiều bệnh có dấu hiệu lâm sàng là đa niệu, những

bệnh nhân đó có thể mắc đái tháo đường, tổn thương thận gây đái đẳng trương, …
Ở các bệnh nhân này việc tầm soát đái tháo nhạt là cần thiết. Sinh hóa máu có thể
chẩn đốn phân biệt được đái tháo đường dựa vào nồng độ glucose máu. Người
bệnh đái tháo nhạt thường có áp suất thẩm thấu máu bình thường hoặc tăng. Trên
thực tế việc đo áp suất thẩm thấu máu chính xác được thực hiện rất phức tạp, chỉ
thường thực hiện được ở các phịng thí nghiệm và phục vụ vào các nghiên cứu.
Tuy nhiên ta có thể tính được áp suất thẩm thấu máu gần đúng bằng các ion có mặt
trong xét nghiệm sinh hóa máu. Đó là các ion đóng vai trị lớn, chủ chốt trong duy
trì áp suất thẩm thấu máu bình thường: Gluose, Ure, và Natri. Ngồi ra cịn các


chất tan khác góp phần duy trì áp suất thẩm thấu máu (ASTT) nhưng vai trị nhỏ và
tính tốn khó khan nên có thể bỏ qua. Ta có cơng thức tính gần đúng ASTT đó là:
Xét nghiệm và tính tốn ASTT máu tăng hơn so với bình thường thường
hướng tới CDI hơn, trong khi đó hướng tới đái tháo nhạt do hội chứng quá khá tiên
phát (primary polydipsia)
2.2. Xét nghiệm nước tiểu
Trong khi áp suất thẩm thấu máu bình thường hoặc tăng nhẹ, thì xét nghiệm
nước tiểu cho thấy ASTT nước tiểu giảm nhiều cho tất cả các trường hợp đái tháo
nhạt, khơng tương đồng với ASTT máu bình thường. Biểu hiện trên cận lâm sàng
là tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều có thể dưới 1,003, áp lực thẩm thấu niệu < 200
mosmol/l [11], định lượng Natri niệu cho thấy nồng độ ion này giảm nhiều so với
bình thường, nghĩa là việc thải natri tại các ống thận đã có bất thường.
Việc chẩn đoán xác định đái tháo nhạt dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (đa
niệu, tăng cảm giác khát), các cận lâm sàng sinh hóa máu và sinh hóa nước tiểu.
Tuy nhiên để điều trị đái tháo nhạt ta cần xác định thể bệnh, vì mỗi thể bệnh lại có
hướng điều trị khác nhau dựa vào cơ chế bệnh sinh. Việc chẩn đoán thể bệnh
thường dựa vào đánh giá động học của Vasopressin.
2.3. Thử nghiệm khử nước của cơ thể
Việc truyền dịch được tiếp tục trong tối đa 17 giờ, cho đến khi nồng độ trong

huyết tương lớn hơn hoặc bằng 150 mmol / L, hoặc mất 3% -5% trọng lượng cơ
thể của bệnh nhân . Sau khi sử dụng ngoại sinh ADH tổng hợp, hoặc desmopressin
(DDAVP), nồng độ thẩm thấu nước tiểu của bệnh nhân được đo để so sánh với
nồng độ thẩm thấu trước khi sử dụng DDAVP. Vào cuối thử nghiệm, nồng độ thẩm
thấu nước tiểu đối với những người khỏe mạnh phải trên 800 mOsm/kg và nồng độ


thẩm thấu nước tiểu không tăng sau DDAVP. Cả CDI và NDI sẽ có độ thẩm thấu
nước tiểu dưới 300 mOsm/kg. Đáp ứng với DDAVP phân biệt CDI và NDI. Sau
DDAVP, độ thẩm thấu nước tiểu sẽ tăng> 50% đối với CDI và <50% đối với
NDI[13] Tuy nhiên, thử nghiệm khử nước gián tiếp bị hạn chế do độ chính xác
chẩn đoán là 70%[2]. Mặc dù xét nghiệm khử nước gián tiếp là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán chứng quá khát tiên phát, nhưng độ chính xác chẩn đốn chỉ là 41%. Xét
nghiệm khử nước gián tiếp không được sử dụng thường xuyên trong thai kỳ. Nếu
nó được sử dụng cho bệnh nhân đang mang thai, cần phải theo dõi chặt chẽ. Hạn
chế nước kéo dài có thể dẫn đến tình trạng mất nước của thai nhi và mẹ, tăng natri
máu, và tăng nguy cơ suy tử cung. DI trong thai kỳ được xác nhận nếu nồng độ
thẩm thấu huyết thanh lớn hơn 285 mOsm / kg với nồng độ thẩm thấu nước tiểu
dai dẳng dưới 300 mOsm / L.

Hình 6. Đồ thị biểu hiện sự thay đổi thẩm thấu của nước tiểu trong test khử
nước để chẩn đoán.
2.4. Đo trực tiếp hoạt độ AVP trong huyết tương


Xét nghiệm khử nước để chẩn đoán chỉ đánh giá được gián tiếp AVP trong
huyết tương. Để loại bỏ những khuyết điểm này, hiện nay người ta đề nghị làm xét
nghiệm trực tiếp AVP trong máu, phương pháp này nhiều ưu điểm và ít phức tạp
hơn. Phương pháp thử nghiệm mới, được Baylis và Robertson thực hiện lần đầu
tiên vào đầu những năm 1980, khai thác đánh giá trực tiếp sự phóng thích AVP để

đáp ứng với thử nghiệm truyền nước muối ưu trương trong 2 giờ, và dữ liệu được
hiểu là một hàm của nồng độ thẩm thấu huyết thanh tương ứng. Tính ưu việt về
mặt khái niệm của phương pháp này được giả định là bao gồm khả năng đáp ứng
của AVP nguyên vẹn đối với kích thích thẩm thấu ngay cả sau một thời gian dài bị
mất nước.

Hình 7. Đáp ứng AVP huyết tương sau khi truyền muối ưu trương ( đường tam
giác màu đỏ tượng trưng cho chứng cực khát tiên phát, đường màu xanh chấm tròn tượng trưng
cho CDI, LD là giới hạn phát hiện AVP, vùng bóng mờ xác định phản hồi bình thường).

2.5. Đo hoạt độ trực tiếp Copeptin trong huyết thanh


Trong vài năm gần đây, copeptin, glycoprotein tận cùng C của prohormone
AVP, đã được thành lập như một chất thay thế dễ đo lường và ổn định cho AVP
huyết tương nội sinh [10]. Copeptin và AVP có nguồn gốc từ cùng một loại protein
tiền chất, pre-provasopressin . Tuy nhiên, copeptin là một dấu hiệu chẩn đốn tốt
hơn AVP bởi vì kết quả của copeptin có thể có trong vịng chưa đầy hai giờ mà chỉ
cần một lượng huyết tương hoặc huyết thanh nhỏ 50 μL. Sự gia tăng nồng độ thẩm
thấu tồn thân hoặc giảm thể tích và áp suất máu động mạch sẽ kích hoạt giải
phóng cả copeptin và AVP. Timper và cộng sự. đã tiến hành một nghiên cứu để
đánh giá độ chính xác chẩn đốn của copptin đối với các dạng DI khác nhau, kết
quả cho thấy rằng copptin là một công cụ mới đầy hứa hẹn trong chẩn đoán phân
biệt hội chứng cực khát tiên phát cũng như là một dấu hiệu đại diện thích hợp cho
AVP[17]. Trước khi được kích thích thẩm thấu, những bệnh nhân có đường cơ bản
là> 21,4 pmol / L có NDI. Nếu copeptin ban đầu dưới 21,4 pmol/l, thì cần kích
thích thẩm thấu để phân biệt giữa CDI và chứng cực khát tiên phát. Sau khi kích
thích thẩm thấu (thiếu nước và truyền nước muối 3%), bệnh nhân mắc chứng cực
khát tiên phát có mức độ copeptin> 4,9 pmol / L và bệnh nhân bị CDI có mức độ
copeptin <4,9 pmol / L. Độ chính xác chẩn đốn là 96%[17]. Một nghiên cứu tiếp

theo với 156 bệnh nhân mắc hội chứng cực khát tiên phát đã được thực hiện . Các
bệnh nhân được kích thích thẩm thấu chỉ với một dịch truyền nước muối ưu
trương. Khi natri huyết thanh của bệnh nhân ít nhất là 150 mmol / L, nồng độ
copeptin được đo và cho thấy độ chính xác 97% [4] . Cần có thêm nghiên cứu để
tạo ra một phạm vi nhất định cho mức độ copeptin để chỉ ra DI trong thai kỳ. Mức
độ tăng của copptin trong ba tháng cuối có thể làm tăng nguy cơ biến chứng khi
mang thai, chẳng hạn như tiền sản giật. Chụp MRI tuyến yên cũng có thể được sử
dụng để chẩn đoán CDI. MRI cho bệnh nhân CDI về mặt cổ điển sẽ có sự dày lên
của cuống vơ tuyến và thiếu điểm sáng bình thường phía sau tuyến n (PPBS).


2.6. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh chủ yếu để chẩn đốn CDI, mà cMRI
gần đây nổi lên như một phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán các bất thường của
tuyến yên trong CDI. Các bất thường có thể phát hiện trên cMRI là kích thước bất
thường, điểm sáng bất thường,…

Hình 8. Chụp cộng hưởng từ tuyến yên có trọng số Sagittal T1 (A, Một thùy trước
tuyến yên bình thường ( đầu mũi tên ) và cuống tuyến yên ( mũi tên trắng mảnh ) và tăng tiết
thùy sau tuyến yên ( mũi tên trắng dày ) ở bệnh nhân chứng cực khát tiên phát. B, Chụp cắt lớp
theo trọng số Sagittal thu được ở bệnh nhân CDI do ung thư hạch cho thấy cuống tuyến yên dày
lên (mũi tên trắng mỏng ) và khơng có tín hiệu tăng âm ở tuyến n sau ( đầu mũi tên ) ở bệnh
nhân CDI).

III. Điều trị
3.1 Đái tháo nhạt trung ương
Tác nhân điều trị tốt nhất trong đái tháo nhạt trung ương là chất chủ vận
vasopressin - desmopressin. Desmopressin khác với vasopressin ở chỗ nhóm amin
của cystine N-terminal đã được loại bỏ để kéo dài thời gian tác dụng, và d -arginine
đã được thay thế cho l-arginine ở vị trí 8 để giảm tác dụng giãn mạch. Ở liều điều

trị, tác nhân này hoạt động chủ yếu trên các thụ thể V2 hoặc các receptor chống lợi
niệu, với tác động tối thiểu ở các thụ thể V1a hoặc thụ thể áp lực. Desmopressin có
sẵn dưới dạng viên nén 0,1 hoặc 0,2mg cho uống và trong bình xịt cung cấp liều cố
định 10µg trong 100µL hoặc một chai 50 đến 200µL (5 đến 20µg) xịt mũi. Khi bắt
đầu điều trị, tốt nhất là bắt đầu với liều thấp (ví dụ, một nửa viên thuốc 0,1mg, 5µg
bằng ống xịt mũi, hoặc một lần phun 100µL/10µg) trước khi đi ngủ để cho bệnh
nhân ngủ qua đêm, và sau đó xác định thời gian tác dụng bằng cách định lượng
nước tiểu vào ngày hôm sau. Thời gian tác dụng của một liều duy nhất thay đổi từ
6 đến 24 giờ, nhưng ở hầu hết bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt có thể đạt được trong
lịch trình mỗi 12 giờ để xịt mũi hoặc lịch 8 - 12 giờ đối với viên uống.
Desmopressin cũng có sẵn để sử dụng tiêm trong lọ 1ml (4µg/mL). Đường tiêm
đặc biệt hữu ích sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân nhập viện, một số bác sĩ thêm
vasopressin trực tiếp vào dung dịch tinh thể truyền 0,25 - 2,7mIU/kg/giờ. Với bất
kỳ cách dùng desmopressin nào, nồng độ natri huyết thanh nên được theo dõi
thường xuyên để tránh hạ natri máu.
Rối loạn chức năng osmoreceptor: Những bệnh nhân này đáp ứng
desmopressin như bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương. Tuy nhiên, dokhơng có cam
giác khát nên thường khơng đủ dịch để duy trì độ thẩm thấu huyết tương bình
thường. Do đó, họ phải được cung cấp một lượng dịch mỗi 24 giờ để duy trì nồng
độ natri huyết thanh bình thường và độ thẩm thấu huyết tương. Điều này phải được
cá nhân hóa cho từng bệnh nhân vì q nhiều dịch kết hợp với desmopressin có thể
gây hạ natri máu nặng. Ước lượng lượng dịch đưa vào dựa trên trọng lượng cơ thể,
nhưng cũng thường xuyên theo dõi nồng độ natri trong huyết thanh.
3.2. Đái tháo nhạt do thận
Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị đái tháo nhạt do thận khơng đáp ứng với
desmopressin, cũng có một số nhỏ có đáp ứng một phần với liều cao hơn (ví dụ, từ

10 đến 20µg tiêm dưới da hoặc xịt mũi). Đối với phần lớn bệnh nhân khơng có đáp
ứng với desmopressin, một số thuốc đường uống cũng rất hữu ích trong điều trị đái
tháo nhạt do thận. Thuốc lợi tiểu thiazide gây giảm natri và giảm lượng nước tiểu
bằng cách tăng tái hấp thu ở ống lượn gần của cầu thận lọc. Các chất ức chế tổng
hợp prostaglandin (ví dụ, indomethacin) ngăn chặn hoạt động của prostaglandin E
để ức chế hoạt động của vasopressin trên thận. Thuốc ức chế men tổng hợp
chlorothiazide, amiloride và prostaglandin có tác dụng làm giảm đa niệu trong
bệnh đái tháo nhạt do thận. Tuy nhiên, không có tác nhân nào trong số này được
Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị đái
tháo nhạt; do đó, bác sĩ kê toa nên biết về các độc tính tiềm ẩn và các tác dụng phụ.
Trong trường hợp đái tháo nhạt do thận gây ra bởi thuốc, liệu pháp trực tiếp nhất là
ngưng thuốc, nếu có thể. Triệu chứng của đái tháo nhạt do thận thường được điều
trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide, được tăng cường bằng cách dùng đồng thời thuốc
lợi tiểu amiloride giữ kali. Amiloride có thể đặc biệt có ích trong trường hợp đái
tháo nhạt do thận gây ra bởi lithium, bởi vì thuốc làm giảm sự xâm nhập của
lithium vào các tế bào trong ống lượn xa. Khi thuốc lợi tiểu được sử dụng để điều
trị bệnh đái tháo nhạt do thận, cần chú ý đặc biệt đến khả năng mất nước gây ra có
thể làm tăng nồng độ của những thuốc khác.
Việc bổ sung Fluvastatin dẫn đến AQP2 được đưa đến màng sinh chất, có
thể chỉ ra rằng sự kết hợp này có thể được sử dụng như một mục tiêu dược lý để
điều trị NDI[12]. Kết quả là, điều này đã khơi mào cho nghiên cứu mới về vai trò
của statin trong điều trị NDI. Một thử nghiệm thí điểm mù đơi, ngẫu nhiên, có đối
chứng với giả dược gần đây đánh giá hiệu quả của atorvastatin ở bệnh nhân NDI sử
dụng lithium không cho thấy sự cải thiện đáng kể về độ thẩm thấu nước tiểu trong
12 tuần. Các thử nghiệm tiếp theo với thời gian theo dõi lâu hơn có thể giúp đánh
giá hiệu quả của atorvastatin đối với NDI. Nghiên cứu thêm về cơ chế sinh học của
atorvastatin trong việc kiểm soát các triệu chứng của NDI có thể cho phép bệnh


nhân tâm thần sử dụng liệu pháp lithium một cách an tồn[5]. Các phương pháp

điều trị hữu ích khác bao gồm thực hành chế độ ăn uống phù hợp, trong đó chế độ
ăn hạn chế natri hoặc thận được thực hiện thông qua chuyên gia dinh dưỡng hoặc
bác sĩ
3.3 Đái tháo nhạt thai kì
Trong khi mang thai, vasopressinase làm tăng sự chuyển hóa của
vasopressin nhưng khơng làm giảm desmopressin, do đó desmopressin là thuốc
được lựa chọn cho những bệnh nhân này. Các hoạt động vasopressinase giảm
xuống vài tuần sau khi sinh, và bệnh nhân khởi phát bệnh đái tháo nhạt một phần
trong thai kỳ có thể hết triệu chứng sau khi sinh. Một lợi thế bổ sung của
desmopressin là nó ít tác động trên các thụ thể oxytocin của tử cung. Trong thời kỳ
mang thai, độ thẩm thấu huyết tương bình thường giảm khoảng 10mOsm/kg H2O
do thay đổi natri huyết thanh, vì vậy bệnh nhân mang thai đái tháo nhạt chỉ cần đủ
desmopressin để duy trì natri huyết thanh ở mức thấp hơn này.
IV. KẾT LUẬN
Mặc dù không phổ biến, hậu quả của DI khơng được điều trị có thể tạo ra
gánh nặng đáng kể cho bệnh nhân và tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc
sống. Chẩn đoán và can thiệp điều trị thích hợp là rất quan trọng để đảm bảo chất
lượng cuộc sống được cải thiện cho bệnh nhân. Sự thiếu hụt trong việc giải phóng
ADH từ tuyến yên sau sẽ dẫn đến CDI. Trong NDI, các tế bào hình ống của ống
góp khơng cịn phản ứng với hoạt động của ADH. Tương tự như CDI, DI và GDI
có thể được đặc trưng bởi sự thiếu hụt ADH. PP là do ngưỡng khát thẩm thấu thấp
bất thường, dẫn đến tăng lượng chất lỏng. GDI được đặc trưng bởi sự gia tăng
vasopressinase của nhau thai, dẫn đến sự suy thoái ADH ở mẹ. Chẩn đoán các dạng
DI khác nhau chủ yếu dựa vào việc đo độ thẩm thấu của nước tiểu sau khi thiếu
nước, đáp ứng với vasopressin, và đo lường copeptin sau khi kích thích thẩm
thấu. Chẩn đốn CDI và NDI có thể được thực hiện bằng độ thẩm thấu của nước


tiểu sau khi thiếu nước và sử dụng DDAVP, và copeptin. MRI não cũng có thể hữu
ích trong q trình nghiên cứu CDI. Chẩn đốn PP có thể được thực hiện khi có bài

tiết nước tiểu lỗng với ngưỡng khát thẩm thấu bất thường. Chẩn đốn GDI có thể
được thực hiện bằng cách đo độ thẩm thấu trong huyết thanh và nước tiểu. Quản lý
DI bắt nguồn từ việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và chống lại
tình trạng tăng dịch cơ thể quá mức. Điều trị CDI bao gồm sử dụng DDAVP cùng
với lượng nước được bổ sung đầy đủ. Nghịch lý là cả CDI và NDI đều có thể được
quản lý bằng thuốc lợi tiểu thiazide. Quản lý chính của NDI bao gồm việc ngừng
sử dụng tác nhân vi phạm, chẳng hạn như Lithium. Cần lưu ý rằng NDI, cùng với
PP, khơng có đáp ứng với điều trị DDAVP. Quản lý chủ yếu của PP tập trung vào
liệu pháp hành vi để giảm lượng nước uống vào, cũng như sử dụng thuốc chống
loạn thần nếu được bảo đảm. DDAVP là lựa chọn điều trị chính cho GDI. Tiên
lượng của mỗi loại thường rất tốt, vì điều trị đầy đủ dẫn đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Daniel G Bichet (2008), Vasopressin receptor mutations in nephrogenic
diabetes insipidus, Seminars in nephrology, Elsevier, pp. 245-251.

2.

Mirjam Christ-Crain, et al. (2019), "Diabetes insipidus", Nature reviews
Disease primers. 5(1), pp. 1-20.

3.

Natascia Di Iorgi, et al. (2012), "Diabetes insipidus–diagnosis and
management", Hormone research in paediatrics. 77(2), pp. 69-84.

4.

Wiebke Fenske, et al. (2018), "A copeptin-based approach in the diagnosis
of diabetes insipidus", New England Journal of Medicine. 379(5), pp. 428439.

5.

Jocelyn Fotso Soh, et al. (2021), "A double‐blind, randomized, placebo‐
controlled pilot trial of atorvastatin for nephrogenic diabetes insipidus in
lithium users", Bipolar Disorders. 23(1), pp. 66-75.

6.

T Mary Fujiwara and Daniel G Bichet (2005), "Molecular biology of
hereditary diabetes insipidus", Journal of the American Society of
Nephrology. 16(10), pp. 2836-2846.

7.

J Hensen, M Buchfelder, and A Pinchera (2001), "The posterior pituitary and
its disease", Endocrinology and Metabolism. New York, McGraw-Hill, pp.
99-115.

8.

Joanne V Hickey (2009), "Fluid and metabolic disorders in neuroscience
patients", The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing,
pp. 195-205.

9.

Hanne B Moeller, Søren Rittig, and Robert A Fenton (2013), "Nephrogenic
diabetes insipidus: essential insights into the molecular background and
potential therapies for treatment", Endocrine reviews. 34(2), pp. 278-301.