Cập nhật chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ mới nhất

CẬP NHẬT 2014
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ
PGS. TS. NGUYỄN ĐẠT ANH
KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
PHÂN HỘI CẤP CỨU - HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM
THS. BS. NGUYỄN VĂN ĐĨNH
BỘ MÔN DỊ ỨNG, MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRUNG TÂM DỊ ỨNG, MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LỊCH SỬ
• Thuật ngữ phản vệ ‘‘anaphylaxis’’ được
Richet và Portier đưa ra qua thực
nghiệm trên chó năm 1901
– Sau khi gây mẫn cảm 1 tuần
– Một số chó chết ngay sau khi được tiêm liều
thứ 2 với hàm lượng độc tố thấp hơn nhiều so
với liều gây chết
PHẢN VỆ LÀ GÌ?
• Phản ứng dị ứng hệ thống loại I (Type I
hypersensitivity)
• Hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với một dị
nguyên gây một đáp ứng qua trung gian IgE
J Allergy Clin Immunol 2007;120:506-15
• Anaphylactoid hay còn gọi là giả (á) phản vệ
• Là phản ứng có hậu quả tương tự phản ứng
phản vệ (qua đáp ứng miễn dịch) nhưng khác
cơ chế giải phóng các mediators
• Các mediators giải phóng trực tiếp (do thuốc
cản quang, NSAIDs, một số loại thức ăn )
• Non-immune anaphylaxis được WAO khuyến
cáo dùng thay cho danh pháp cũ là
Anaphylactoid or Pseudoanaphylaxis

Á PHẢN VỆ LÀ GÌ?
(Anaphylactoid reactions)
• Định nghĩa sốc phản vệ kinh điển:
Biểu hiện nguy kịch nhất và nguy cơ gây tử vong
của một phản ứng dị ứng cấp, tình trạng tăng quá
mẫn tức khắc xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một
dị nguyên ở một người trước đó đã được mẫn cảm,
hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học
gây tác động tới nhiều cơ quan đích.
SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ?
SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ?
• Ủy ban Danh pháp Hiệp hội Dị ứng và Miễn
dịch Lâm sàng Châu Âu (2004):
Sốc phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng quá mẫn
toàn thân hoặc hệ thống nặng, đe dọa tính mạng. Nó
được đặc trưng bằng các vấn đề của tuần hoàn
và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính
mạng tiến triển một cách nhanh chóng thường kết
hợp với biểu hiện da và niêm mạc
DANH PHÁP SỬA ĐỔI VÀ PHÂN LOẠI
Phản vệ
(Anaphylaxis)
Phản vệ do dị ứng
(Allergic anaphylaxis)
Phản vệ qua trung gian IgE
(IgE-mediated anaphylaxis)
Phản vệ miễn dịch không qua trung gian IgE
(Immunologic, non-IgE-mediated anaphylaxis)
Phản vệ không do dị ứng
(Non-allergic anaphylaxis)

Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6
Các mức độ của phản ứng phản vệ
(anaphylactic reactions)
Brown JACI 2004;114:371-376
Mức
độ
Biểu
hiện
1.
Nhẹ (chỉ da và niêm mạc)
Ban
đỏ, mày đay
Phù
quanh mắt
Phù
mạch (phù Quincke)
2.
Trung bình (hô hấp, tiêu
hóa
…)
Khó
thở, tím, khò khè, buồn
nôn
và nôn, chóng mặt, vã
mồ
hôi
, chít hẹp họng miệng, đau

bụng

3
. Nặng (↓O
2
, ↓BP, thần kinh)
Tím
tái, SaO2 < 92%
Huyết
áp tâm thu
< 90 mmHg
(
người lớn)
Rối
loạn ý thức, ngất
Đại
tiểu tiện mất tự chủ
SỐC PHẢN VỆ
(Anaphylactic shock)
• Được định nghĩa là phản vệ (anaphylaxis)
có kèm theo tình trạng tụt huyết áp.
(Limsuwan & Demoly- 2010).

• Như vậy sốc phản vệ (anaphylactic shock
tương đương với mức độ 3 (grade 3)
trong phân loại các mức độ nặng của
phản ứng phản vệ khi có tụt áp (shock).
Med Clin N Am 94 (2010) 691–710
SINH LÝ BỆNH
• Kinh điển, sốc phản vệ tiến triển theo 2
thì
– Giai đoạn mẫn cảm ban đầu với một kháng

nguyên song không có triệu chứng lâm sàng
(giai đoạn này có thời gian tiềm tàng rất thay
đổi từ 7, 10 ngày – nhiều năm)
– Khi tái tiếp xúc với dị nguyên sẽ gây nên các
phản ứng dữ dội → Sốc phản vệ
SINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN
• Có 2 loại dị nguyên gặp trên lâm sàng:
– Dị nguyên hoàn chỉnh: bản chất protein với
trọng lượng phân tử (TLPT) cao
– Haptene: không phải là protein, có TLPT thấp
(thuốc). Khi kết hợp với protein vận chuyển
(alb) sẽ tạo thành phức chất haptene-protein
vẫn chuyển mang đủ tính chất của dị nguyên
hoàn chỉnh
SINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN
• Đường dị nguyên vào:
– Tiêm (bắp và tĩnh mạch), tiêm trong da và đường tiêu
hóa là 3 con đường hay gặp nhất
– Ngoài ra có các đường khác: da, niêm mạc, tiêm
trong khớp, trong các khoang kín
• Liều:
– Người hay có biểu hiện phản vệ có mức độ phản ứng
ít nặng hơn so với các lần phản ứng đầu tiên nếu liên
tục tiếp xúc lại với dị nguyên (là cơ sở của việc giải
mẫn cảm cho bệnh nhân)
• Cơ địa:
– Tiền sử tiếp xúc với dị nguyên có thể rõ hoặc không

SINH LÝ BỆNH – TẾ BÀO ĐÍCH
• Tương bào tổ chức, Mastocyte và bạch cầu

ái kiềm lưu hành: trong có chứa các trung
gian hóa học
• Đặc biệt các receptor ở màng các tế bào này
rất có ái lực đối với đoạn Fc của IgE (FcεRI)
Gắn không hồi phục với thụ
thể FcεRI trên tế bào mast ,
basophils và eosinophils
SINH LÝ BỆNH – TẾ BÀO ĐÍCH
• Phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể
(IgE) đã cố định trên receptor bề mặt màng
gây hoạt hóa tế bào đích
Cơ chế qua trung
gian IgE
SINH LÝ BỆNH – CHẤT TRUNG GIAN
HÓA HỌC
• Chất trung gian hóa học là các chất
hoạt mạch mạnh, khi được giải phóng
ra ồ ạt chúng sẽ gây tác động lên các
cơ quan đích với 3 tác động chính là:
– Tăng tính thấm thành mạch
– Co thắt cơ trơn mạch máu, phế quản và ruột
– Phù nề và xuất tiết niêm mạc
SINH LÝ BỆNH – CHẤT TRUNG GIAN
HÓA HỌC
• Histamin: có chứa trong các hạt của
tương bào và bạch cầu ái kiềm. Tác
động chủ yếu lên receptor H1. Tác
dụng nhanh, ngắn
SINH LÝ BỆNH – CHẤT TRUNG GIAN
HÓA HỌC

• Các chất khác:
– Prostaglandine (F2)
– Leukotriene
– PAF
– Tryptase (vai trò gây bệnh trong sốc phản vệ
còn chưa hoàn toàn được nhất trí)
– SRSA (slow reacting substance A) với tác
dụng chậm

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Sốc phản vệ được đặc trưng trên lâm
sàng bằng 3 đặc điểm
– Xẩy ra đột ngột, không dự báo trước
– Tình trạng nguy kịch
– Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát
hiện sớm và điều trị đúng
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Hoàn cảnh xuất hiện và triệu chứng
báo hiệu
– Thường xẩy ra trong vòng vài phút tới nửa
giờ sau khi tiếp xúc với một dị nguyên (sau
khi tiêm kháng sinh hoặc bị côn trùng đốt)
• Rất hay gặp các biểu hiện trong vòng 1
giờ
– Lo sợ, hốt hoảng, cảm giác rét run, nhứng
đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt
– Có thể thấy biểu hiện trống ngực, tê bì, ù tai,
ho, hắt hơi, khó thở
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Thể suy tuần hoàn (Grande choc

anaphylacticque)
• Biểu hiện hô hấp nổi bật: co thắt cơ trơn
đường hô hấp gây tắc nghẽn đường thở
trong khi các dấu hiệu suy tuần hoàn có
thể không quá nặng nề
– Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây
tiếng rít, ngạt thở cấp và xanh tím (hay gặp ở
bệnh nhân có phù Quincke)

tử vong rất
nhanh
– Co thắt phế quản gây khó thở kiểu hen
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Tổn thương da, niêm mạc dị ứng:
– Ngứa khắp người, khởi đầu từ gan bàn tay
– Phù Quincke
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Các biểu hiện khác
– Tình trạng mày đay
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Các biểu hiện khác
– Tình trạng mày đay
– Rối loạn chức năng thần kinh trung ương: cơn co
giật (hiếm gặp, khó chẩn đoán)
– Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, ỉa chảy
– Trường hợp nguy kịch: rối loạn ý thức, hôn mê,
co giật, thậm chí đại và tiểu tiện không tự chủ và
tử vong nhanh chóng trong vòng vài phút do
ngừng tim nếu không được xử trí
– Rối loạn đông máu: gây tình trạng đông máu rải

rác trong lòng mạch (thường ở bệnh nhân sốc
phản vệ nặng và xử trí muộn)
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Tiền sử tiếp xúc trước đó với chất nghi
ngờ gây bệnh trước khi xuất hiện triệu
chứng từ vài phút đến 1 giờ
• Các biểu hiện lâm sàng gợi ý, xẩy ra
đột ngột với 3 thể lâm sàng chính
– Thể tối nguy kịch: phù nề và co thắt thanh
quản
– Thể nặng với tình trạng suy tuần hoàn cấp
– Thể co thắt phế quản kiểu hen
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH