PHCN sau Gãy thân xương chày

Gãy thân xương chày
Định nghĩa
gãy thân xương chày là gãy phần hành xương của xương chày và khơng
1.

có liên quan đến vùng mặt khớp và vùng đầu xương
2. Cơ chế chân thương
Chấn thương nặng lượng cao từ các tác động trực tiếp có thể gây ra tình
trạng gãy ngang hoặc gãy vụn, thường các trường hợp này là gãy hở. Chấn
thương năng lượng thấp từ các tác động giná tiếp như xoay khi bàn chân đặt
trên nền đất hoặc gãy từ độ cao thấp có thể gây ra gãy xoắn hoặc gãy chéo.
3. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu chấn thương chỉnh hình
Chỉnh trục
Bảo tồn sức mạnh, góc, xoay và so sánh với bên chân lành. Lượng giá
xoay chi tốt nhất là so sánh khoang thứ 2 của xương chày
ổn định
sự ổn định đạt được tốt nhất khi kết hợp xương- hình thức bào tồn sự tồn
vẹn của xương
Mục tiêu phục hồi chức năng
Tầm vận động khớp
Bảo tồn và duy trì tầm vận động khớp gối và cổ chân
Bảng : Tầm vận động khớp gối và cổ chân
Cử động
Gối
Gấp
Duỗi
Cổ chân
Gấp mặt mu bàn chân
Gấp mặt lịng bàn
chân

Sức mạnh cơ

Bình thường

Chức năng

0-130/140
0

110
0

0-25
0-40

10
20

Cải thiện sức mạnh của các cơ sau đây


-

Cơ gấp mặt mu bàn chân: cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi

dài các ngón chân
- Cơ gấp mặt lòng bàn chân: cơ bụng chân, cơ dép, cơ gấp ngón cái dài,
cơ gấp các ngón chân
- Nghiêng trong cổ chân: cơ chày trước, cơ chày sau
- Nghiêng ngoài cổ chân: Cơ mác dài và mác ngắn

Mục tiêu chức năng
Bình thường hóa dáng đi
Thời gian liền xương: 10-12 tuần
Thời gian PHCN lý tưởng: 12-24 tuần
Phương pháp điều trị
Bó bột
Sinh cơ học: Thiết bị chia sẻ trọng tải
Mấu liền xương: Thứ phát
Chỉ định: Bó bột cẳng chân dài là sự lựa chọn ưa thích với gãy thân
xương chày có mảnh vụn nhỏ nhưng gãy này vững và trục chấp nhận được
khi bệnh nhân bất động. Tiêu chí gãy vững là mảnh di lệch ít hơn 50% bề
rộng của xương chày và chiều dài chi ngắn hơn 1cm. Trục của chi nên bảo
tồn được độ xoay và góc trên mọi mặt phẳng trong giới hạn 5-10 độ so với
xương chày bên lành
Đinh nội tủy
Sinh cơ học: Là thiết bị chia sẻ trọng tải khi đinh có thể di động giữa các
khóa, là thiết bị chịu trọng tải bán phần nếu đinh được cố định cứng
Mấu liễn xương: Thứ phát
Chỉ định: Là tiêu chuẩn vàng dành cho các trường hợp gãy mất vững và
gãy đoạn xương chày hoặc những trường hợp trục chi không phù hợp khi bất
động. Đinh nội tủy cho phép di động sớm cũng như tập tầm vận động khớp
gối sớm. Đặt đinh vít ở đầu gần và xa ở ổ gãy cần thiết với gãy hình cánh
bướm không vững hoặc gãy vụn nhiều. Điều này cho phép cố định cứng và
phịng ngừa tình trạng ngắn chi cũng như mất trục xoay của xương chày.
Gãy ngang và những trường hợp gãy vụn ít có thể tháo nẹp vít ở 1 đầu, tạo


cố định động và cho phép nén ép giữa các mảnh gãy khi tỳ, cử động này
kích thích q trình liền xương
Cố định ngoài

Sinh cơ học: thiết bị chia sẻ trọng tải
Mẫu liền xương: Thứ phát
Chỉ định: Phương pháp này thường được sử dụng trong các trường hợp
gãy xương hở có tình trạng mất xương cũng như gãy vụn đáng kể, có bội
nhiễm. Trong trường hợp này, phương pháp này giúp bắc cầu giữa phẫu
thuật cắt lọc hoại tử và phẫu thuật kết hợp xương về sau. Phương pháp này
nên được giám sát chặt chẽ cho đén khi độ che phủ mơ mềm đỉ, đinh nội tủy
có thể điều trị tiếp được
Phẫu thuật ORIF
Sinh cơ học: Thiết bị chịu trọng lượng cơ thể
Mẫu liền xương: Thứ phát
Chỉ định: Phương này này địi hỏi tổn thương mơ mềm lớn khi phẫu thuật
cũng như màng xương. Vì những lý do này, ORIF ít khi được chỉ định cho
trường hợp gãy thân xương chày, thỉnh thoảng phương pháp này có thể áp
dụng cho các trường hợp không liền xương kết hợp với ghép mảnh xương
Những cân nhắc cụ thể của tình trạng gãy xương
Tỷ lệ liền xương trong gãy xương chày phụ thuộc vào kiểu gãy cũng như
độ dài của tổn thương mô mềm. Nguồn cung cấp máu chính cho vùng thân
xương chày là nhánh của động mạch chày sau đo ở phía sau ngồi. Vết
thương kín cùng với gãy xương vững có thể cho chịu trọng lực và quá trình
liền xương diễn ra nhanh chóng. Gãy xương xoắn ít tổn thương đến màng
ngồi xương hơn- vùng phân chia của nguồn máu ni hơn là gãy xương
cong năng lượng cao gây rách màng ngồi xương. Do đó gãy xương xoắn
thường lành xương chậm hơn. Gãy xương hở thường có tổn thương mơ mềm
nặng và mất nhiều thời gian để liền vết thương. Trong trường hợp không liền
xương hoặc chậm liền xương, loại gãy này và những trường hợp gãy vụn
cần phẫu thuật ghép mảnh xương để kích thích q trình liền xương


Những tổn thương liên quan

Hội chứng khoang
Hội chứng khoang có thể do tình trạng sưng nề cấu trúc phần mềm và
chảy máu vào một khoang kín dẫn đến áp lực q mức lên hệ tĩnh mạch và
vịng tuần hồn động mạch. Hội cứng này thường xảy ra chủ yếu ở khoang
trước khi xương chày, xương ác, màng gian cốt hình thành khoang áo. Bình
thường áp lực trong lịng khoang khi nghỉ là 0-8mm3. Áp lực khoang trong
lớn hơn 30 mm3 cần được giải é
Hội chứng khoang được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng( bệnh nhân
thường bó bột vì vậy việc khám xét thường khó). Những bệnh nhân có hội
chứng khoang thường có tình trạng đau ngồi chỗ tổn thương, tăng tê bì, dị
cảm thậm chí sau khi tháo bột/ băng. Đau quá mức khi duỗi thụ độn ngón
chân ở khớp đốt bàn chân là dấu hiệu quan trọng. Nếu nghi ngờ có hội
chứng khoang, BS cần đó áp lực khoang ngay lập tức. Nếu chẩn đoán xác
định được thành lập, bệnh nhân cần được cắt cân cơ
Thuyên tắc
Do nguy cơ tắc mỡ/ tắc mạch phổi, khi máu động mạch cơ bản nên được
tiến hành ở mỗi bệnh nhân và nên được làm ngay với các bệnh nhân đa chấn
thương
Tắc mạch mỡ có thể xảy ra trong pha cấp trong vịng 72h đầu sau gãy
xương. Tình trạng này có thể gây ra suy hơ hấp cấp tính và tình trạng thiếu
oxy. Xuất huyết dưới da ở vùng mô liên kết, nách, nhịp tim nhanh, thở
nhanh là dấu hiệu của bệnh
Tăc động mạch phổi có thể xảy ra trong 72h nằm bất động tại giường.
Triệu chứng tương tự như tắc mạch mỡ trừ đám xuất huyết dưỡi da. Di
chuyển sớm sau phẫu thuật kết hợp xương giúp giảm nguy cơ của biến
chứng này
Tổn thương mô mềm
Tổn thương mô mềm liên quan đến tình trạng gãy thân xương đùi thường
gặp bởi vì vùng trước trong xương đùi ở ngay dưới da. Cần lượng giá kỹ

lưỡng vùng da này xem có dấu hiệu bầm tím hoặc gãy xương hở không.
Những tổn thương này cần kiểm tra xem có tình trạng đỏ da xung quanh
hoặc bị gián đoạn. Chúng cần được rửa sạch và thay băng thường xuyên để
phòng ngừa nhiễm trùng. Nếu ổ gãy được điều trị bằng phương pháp phẫu
thuật, cần kiểm tra vết mổ. Phù ở đoạn xa ổ gãy và ở ngón cái cần được
lượng giá và điều trị bằng cách nâng cao chân
Chịu trọng lượng
Khả năng điều trị chịu tỳ tùy thuộc vào phương pháp điều trị. Bệnh nhân
gãy xương vững có thể điều trị bằng bó bột hoặc đinh nội tủy động/ tĩnh
thường cho phép bệnh nhân tỳ sớm cũng như hạn chế đau. Gãy xương mất
vững thường được điều trị bằng cố định ngoài, đinh nội tủy cứng, ORIF
thường có một thời gian khơng chịu trọng lượng hoặc chạm ngón chân cái
tùy thuộc vào mức độ gãy vụn. Giới hạn mức chịu trọng lượng cơ thể nên
tiếp tục trong 6-8 tuấn cho đến khi quan sát hiện tượng can xương trên phim
xquang
Dáng đi
Pha chống
Pha chống chiếm 60% chu kỳ dáng đi
Pha chạm gót
Gấp mặt mu bàn chân, cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón chan co để giữ
bàn chân ở tư thế trung gian đến tư thế bàn chân phẳng tránh tình trạng bàn
chân lật. Bệnh nhân có thể có đau khi các cơ co cơ ly tâm và kéo giãn sau
chấn thương
Giữa pha chống
Bệnh nhân có hỗ trợ 1 chi bởi vì tình trang chịu hồn tồn trọng lượng
lên tồn bộ thân xương chày, điều này có thể khiến bệnh nhân đau dẫn đến
bệnh nhân xuất hiện dáng đi chống đau. Bệnh nhân thậm chí nâng cao gót
chân sớm để giảm thời gian pha giữa chống để tránh tình trạng đau
Pha đẩy gts

ở pha này bàn chân chuẩn bị rời khỏi mặt đấy và đẩy ra phía trước trong
pha đu. Cơ bụng chân- cơ dép cơ cơ để đẩy chân ra phía trước. Bệnh nhân
có thể có tình trạng đau ở vị trí ổ gãy thứ phát do co cơ mạnh nhóm cơ déo
pha đu
chiếm 40% chu kỳ dáng đi
pha tăng tốc
vận động gối có thể đạt được thơng qua các bài tập kéo giãn. Trong suốt
pha đu, cơ tứ đầu đùi có thể duỗi thẳng gối và hỗ trợ pha tăng tốc
gấp mặt mu bàn chân đủ để bàn chân có thể rời hồn tồn khỏi sàn nhà.
Gấp hơng cần được duy trì để cho phép chân rời hồn tồn mawtjj đất trong
suốt quá trình điều trị gãy thân xương chày do có thể cơ phản xạ ức chế cơ
thắt lưng chậu
điều trị
lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
khám thực thể
lượng giá kỹ các điểm đè ép hoặc c thắt bên dưới bột hoặc băng. Nếu có
tình trạng này xảy ra, lượng giá bệnh nhân xem các triệu chứng khó chịu,
giảm cảm giác sau bó bột/ băng có bị lỏng hoặc tháo khơng. Lượng giá phản
hổi mao mạch và tình trạng phù nề và nâng cao chi gãy. Bệnh nhân có thể
khơng có tình trạng đau q mức khi duỗi thụ động khớp đốt bàn ngón chân,
dấu hiệu sớm của tình trạng hội chứng khoang trước. Lượng giá và so sánh
khi khám thực thể chi gãy trước và su phẫu thuật
lượng gái trục của chi trên lâm sàng và so sánh với chân bình thường.
Ngồi ra, gau chậu trước trên, đường giữa xương abnsh chè, lồi củ chày,
ngón chân thứ hai nên ở cùng trục sinh lý với chân lành
Những nguy cơ
Tránh chèn ép thần kinh bằng cách đặt miếng lót đệm ở cổ xương mác
nơi mà thần kinh mác vòng quanh cổ phẫu thuật xương mác trước khi bó

bột. Ngồi ra, hội chứng khoang ln là nguy cơ với các bệnh nhân gãy thân
xương chày.
Chụp phim Xquang


Đánh giá qua phim chụp trước sau và phim nghiêng ở cả hai khớp gối và
cổ chân. Phim Xquang này nên được so sánh với phim chụp ban đầu và
phim chụp gần nhất. Phim chụp Xquang nên mơ tả có góc xoay trong/ xoay
ngồi ít hơn 5 độ và góc phía trước và phía sau ít hơn 10 độ. Góc xoay 5 độ
có thể chấp nhận được cũng như chiều dài hai chân lệch nhau 1cm. Bệnh
nhân khơng nên có sự phân tách các mảnh xương và diện tiếp cúc vùng vỏ
xương nên tối thiểu 50%. Ngoài ra, khi lượng giá trục gãy xương, nên tìm
kiếm sự thay đổi vị trí của các nẹp, đinh cài,…
Chịu trọng lượng chi
Bó bột: Gãy xương được điều trị bó bột đủ sự vững để có thể chịu trọng
lượng một phần. Q trình này có thể bắt đầu khi giảm phù nề mơ mềm ở
cuối tuần 1
Đinh nội tủy: Với khóa cứng nên sử dụng với gãy vụn mất vững( mất
xương), bệnh nhân nên chịu trọng lượng bằng cách chạm ngón cái xuống sàn
nhà đến chịu trọng lượng một phần với nẹp/ gậy. Bệnh nhân khơng nên chịu
trọng lượng hồn tồn
Bệnh nhân gãy cững( diện tích tiếp xúc màng xương vững) có thể điều trị
bằng đinh nội tủy động/ cứng có thể chịu trọng lượng theo khả năng với
nạng hoặc gậy
Cố định ngoài: Bệnh nhân cố định ngồi nên khơng chịu trọng lượng lúc
bắt đầu. Nếu mơ mềm sưng nề và tình trạng vết thương cho phép, nếu bệnh
nhân có diện tích tiếp xúc vỏ xương tốt, bệnh nhân nên chịu trọng lượng
bằng cách chạm ngón cái xuống sàn nhà với nạng hoặc gậy và dáng đi ba
điểm. Phương thức điều trị này không thiết kế với chịu trọng lượng hoàn
toàn.

Tầm vận động khớp
Một khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân có thể tập chủ động tầm vận
động khớp, gấp, duỗi và ở khớp cổ chân, bàn ngón chân mọi mặt phẳng
Sức mạnh cơ


Co cơ đẳng trường cơ tứ đầu đùi, ban đầu bệnh nhan có thể đau cả chân
liên quan đến tổn thương. Một khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân nên thực
hiện các bài tập. Cơ cơ đẳng trương khớp cổ chân được cho phép
Các hoạt động chức năng
Bệnh nhân nên được hướng dẫn sử dụng nạng hoặc gậy để di chuyển từ
giường sang ghế và ngược lại. Bệnh nhân không chịu trọng lượng khi đứng
hay dịch chuyển cao
Bệnh nhân nên mặc quần ở bên chân gãy trước và ngược lại khi cởi quần
Dáng đi
Tùy thuộc vào khả năng chịu trọng lượng, dáng đi hai điểm hoặc ba điểm
nên được hướng dẫn với nạng hoặc với gậy. Nếu không tỳ, bệnh nhân được
hướng dẫn dịch chuyển cao/ đứng, dáng đi hai điểm với nạng, trọng lượng tỳ
lên nạng
Khi đi lên cầu thang, bệnh nhân bước chân lành lên trước và ngược lại
với khi xuống cầu thang
Bệnh nhân nên được giảm sát cẩn thận khi di chuyển. Leo cầu thang có
thể trì hoãn khi mức độ đau của bệnh nhân giảm.
Phương pháp điều trị: Các khía cạnh cụ thể
Kiểm tra bột, về độ vừa, miếng lót đệm, tình trạng lt tỳ đè hoặc các
điểm đau khi chịu đè. Điều này có thể xảy ra khi phần mềm sưng nề giảm ở
cuối tuần thứ nhất.
Đinh nội tủy: Nếu là đinh cố định cứng thường được sử dụng cho các
trường hợp gãy xương mất vững( gãy vụn hoặc các tình trạng mất xương),
bệnh nhân được hướng dẫn chịu trọng lực bằng cách chạm ngón cái xuống

sàn nhà đến chịu trọng lượng một phần với nạng hoặc gậy. Chịu trọng lượng
hoàn toàn nên tránh
Bệnh nhân có gãy xương vững( cịn sự tương tác vỏ xương tốt) được điều
trị bằng đinh nội tủy vững hoặc động và bệnh nhân có thể tỳ theo khả năng
của mình
Cố định ngoài: bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp cố định ngồi
nên được điều trị khơng tỳ. Nếu phần mềm sưng nề và tình trạng vết thương


cho phép, sự tiếp xúc vùng vỏ xương tốt, bệnh nhân nên chịu trọng lượng
bằng cách chạm ngón cái xuống sàn nhà với nạng hoặc với gậy. Phương
pháp điều trị này khơng được áp dụng để chịu trọng lượng hồn tồn
Tầm vận động khớp
Một khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân nên cử động gập và duỗi gối chủ
động ở khớp gối, khớp cổ chân và bàn ngón chân ở mọi mặt phẳng
Sức mạnh cơ
Co cơ đẳng trường với cơ tứ đầu đùi được hướng dẫn cho bệnh nhân. Ban
đầu bệnh nhân có thể có tình trạng đau cả chi thứ phát sau tổn thương. Một
khi tình trạng đau giảm, bệnh nhân nên có thể thực hiện các bài tập này. Co
cơ đẳng trương ở vùng cổ chân nên được tiến hành theo ngưỡng của bệnh
nhân
Các hoạt động chức năng
Bệnh nhân nên được hướng dẫn cách sử dụng nạng hoặc gậy để di
chuyển từ giường sang ghế và ngược lại. Bệnh nhân nên được hướng dẫn
không chịu trọng lượng khi đứng hoặc dịch chuyển cao
Bệnh nhân mặc quần với chân gãy đầu tiên và ngược lại
Dáng đi
Tùy thuộc vào khả năng chịu trọng lượng, dáng đi hai điểm hoặc ba
điểm được hướng dẫn với nạng hoặc gậy. Nếu bệnh nhân không được tỳ,
bệnh nhân được hướng dẫn khi đứng hoặc dịch chuyển cao, dáng đi hai điểm

ở đó nạng và chân gãy hoạt động như một đơn vị, chân lành là đơn vị khác.
Trọng lực lúc đó dồn lên nạng
Khi bệnh nhân đi lên cầu thang, bệnh nhân bước chân lành trước và
ngược lại khi đi xuống cầu thang
Bệnh nhân nên được giám sát cẩn thận khi di chuyể. Leo cầu thang bộ
nên được trì hỗn cho đến khi bệnh nhân giảm đau
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Bó bột
Kiểm tra mức độ vừa của bột, miếng đệm và các mép. Chú ý đến tình
trạng trượt da ở mép bột và các điểm áp lực gây đau để kiểm tra bảo vệ sự


tồn vẹn của da. Bác sĩ nên kiểm tra bó bột xem có cần sử dụng chất làm
mềm gây ra do chịu trọng lực hoặc độ ẩm. Gãy xương được điều trị bằng bó
bột nên được lượng giá bằng phim Xquang để đánh giá khn có thích hợp
và có đủ độ chặt khi giảm phù nề phần mềm.
Khi gối và cổ chân bất động trong nẹp, bệnh nhân cần được hướng dẫn
co cơ đẳng trường cơ tứ đầu đùi và cổ chân theo ngưỡng khi tình trạng đau
thuyên giảm( cố gắng duỗi gối, gấp mu, gấp mặt lòng bàn chân trong bột).
Đinh nội tủy
Chân cần được nâng cao và đảm bảo bệnh nhân có thể cử động khớp cổ
chân về vị trí trung gian bằng động tác gấp mặt lịng và mặt mu bàn chân.
Khớp gối và cổ chân được khuyến khích tập chủ động theo tầm vận động
khớp
Cố định ngoài
Tất cả các đinh cố định ngoài được kiểm tra xem có tình trạng chảy dịchmủ, đỏ, hay bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng. Lượng giá sự ổn định của dụng cụ
kết hợp xương và xem có đinh nào quá chặt/ quá lỏng. Lượng giá sự bảo tồn
ổ gãy trên phim Xquang. Khi khớp gối và cổ chân được giải phóng, bệnh
nhân có thể thực hiện các bài tập chủ động
2 tuần

Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
Khám thực thể
Lượng giá tình trạng sưng nề, vấn đề mạch, thần kinh ở ngón cáo. Lượng
giá vùng chịu áp lực ở dưới bột/ băng. Tất cả các vết thương và vết mổ đều
được lượng giá và chăm sóc. Tất cả các khớp không bị bất động đều được
lượng giá tầm vận động chủ động và thụ động. Gấp mặt mu khớp cổ chân
nên tránh tạo lực kháng để phịng ngừa biến chứng bàn chân ngựa. Bệnh
nhân có tình trạng phù nề ở ngọn chi đến vị trí ổ gãy/ ngón chân cái nên
được hướng dẫn bằng cách nâng cao chan
Những nguy cơ
Tiếp tục the dõi sát tình trạng chèn ép dây thần kinh


Chụp phim Xquang
Lượng giá trục của chi đảm bảo duy trì trục và chiều dài chi thích hợp.
Bất kỳ gãy xương nào điều trị bằng phương pháp kết hợp xương có tình
trạng mất trục chi theo bản tóm tắt nên được bó bột lại hoặc điều trị phẫu
thuật lại
Chịu trọng lượng
Bó bột: Gãy giữa thân cương chày có đủ độ vững với bột có thể chịu
trọng lượng bán phần sớm. Chịu trọng tải theo chu kỳ khi tỳ kích thích q
trình tạo xương . Gãy xương ngang có thể chịu theo khả năng của bệnh
nhân. Gãy xương chéo và xiên ngắn có thể chịu trọng lượng bán phần. Chịu
trọng lượng tăng dần tùy theo tiến triển của ổ gãy
Đinh nội tủy: Tiếp tục chịu tỳ theo khả năng với ổ gãy cững( diện tiếp
xúc vỏ xương tốt mà khơng có gãy vụn hoặc bị khuyết xương) điều trị bằng
nẹp khóa động. Khơng chịu tỳ đến chịu bán phần có thể áp dụng với mẫu
gãy mất vững( gãy vụn, diện tiếp xúc ổ gãy kém, khuyết xương) có thể điều
trị bằng nẹp cứng. Bệnh nhân sử dụng nạng hoặc gậy để di chuyển dáng đi
ba điểm

Cố định ngồi: Tiếp tục khơng chịu trọng lượng đến chịu trọng lượng
bằng cách chạm ngón chân cái xuống sàn nhà có sử dụng nạng hoặc gậy và
đi lại bằng dáng đi ba điểm
Các bài tập theo tầm vận động khớp
Bệnh nhân khơng có bất kỳ vấn đề gì với tầm vận động chủ động khớp
hang. Các bài tập theo tầm chủ động khớp gối và khớp cổ chân tiếp tục sau
khi cố định xương. Tình trạng sưng nề và đau giảm đáng kể ở giai đoạn này.
Bệnh nhân được hướng dẫn cử động cổ chân bằng cách vẽ bảng chữ cái để
cổ bàn ngón chân đạt được hết tầm vận động ở mọi mặt phẳng
Sức mạnh cơ
Tiếp tục các bài co cơ đẳng trường với cơ tứ đầu đùi và co cơ đẳng
trường và đẳng trương ở cổ chân. Cơ bụng chân hoạt động như bơm mạch,
tránh tình trạng ứ trệ tuần hồn ở cẳng chân, điều này rất quan trọng trong


phòng ngừa viêm tắc tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở cẳng
chân
Các hoạt động chức năng
Tiếp tục dịch chuyển cao/ đứng có sử dụng nạng hoặc gậy
Dáng đi
Tiếp tục dáng đi hai điểm hoặc ba điểm trên mặt phẳng và lên cầu thang
có sử dụng dụng cụ trợ giúp. Mẫu dáng đi tùy thuộc vào tình trạng chịu
trọng lượng
Khi đi lên cầu thang, bệnh nhân đi bằng chân lành và khi bước xuống cầu
thang bước bằng chân liệt trước
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Kiểm tra mức độ vừa của bột bao gồm các miếng lót đệm và mép bột.
Kiểm tra các vết trượt da ở mép và các vùng chịu tỳ đè. Tiếp tục các bài tập
co cơ đẳng trường với cơ tứ đầu đùi và cơ gấp mu, gấp lòng bàn chân trong
bột

Đinh nội tủy
Tiếp tục các bài tập co cơ chủ động ở khớp hang, khớp gối và khớp cổ
chân. Tiếp tục các bài tập sức mạnh cơ ở các vùng này. Lượng giá tình trạng
vết thương và vết mổ của bệnh nhân. Ở giai đoạn này, bệnh nhân có thể
được thay băng, cắt chỉ
Cố định ngoài
Kiểm tra đầu đinh gim xem có tình trạng chảy dịch, chảy mủ và tình
trạng viêm mô bào. Kiểm tra sự ổn định của dụng cụ cố định sau khi thắt
chặt đinh nếu cần. Tiếp tục các bài tập theo tầm vận động khớp
4-6 tuần
Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
Khám thực thể
Lượng giá tất cả vị trí vết thương và đinh, điều trị phù hợp. Trong một số
trường hợp gãy hở có tình trạng mất xương nặng, chiều dài hai chân có sự
chênh lệch đáng kể. Sự mất cân đối chiều dài hai chân có thể gặp trong các
trường hợp gãy vụn được điều trị bằng đinh nội tủy động. Trong những
trường hợp này, giày độn đế được chỉ định và có thể cân nhắc ghép xương


Những nguy cơ
Xem phần trước
Xquang
Lượng giá qua phim chụp trước sau và chụp bên để đánh giá tình trạng
khung cố định, tình trạng xoay mức độ can xương. Chú ý đến bất kỳ điểm
nào trên đinh mà khơng khóa ở đầu gần dẫn đến tình trạng di lệch đinh nội
tủy. Nếu gãy xương được điều trị bằng phương pháp kết hợp xương kín cần
đảm bảo rằng bột tiếp tục duy trì tiếp xúc với mơ mềm khi tình trạng sưng
nề giảm. Cắt mép bột hoặc thay khn bột nếu có tình trạng tăng góc xảy ra
do tình trạng teo cơ và giảm phù nề mơ mềm gây ra tình trạng lỏng bột
Chịu trọng lượng

Bó bột. Tiếp tục chịu tỳ theo khả năng với gãy xương ngang. Nếu có thể
nhìn thất can xương, gãy xương chéo và xoắn ngắn có thể chịu tỳ bán phần
đến hoàn toàn
Đinh nội tủy: Tiếp tục chịu tỳ theo khả năng với nẹp động. Khi tình trạng
chịu tỳ tăng dnần, lượng giá điểm cuối khơng khóa xem có bằng chứng di
lệch đinh nội tủy hay khơng. Không chịu tỳ đến chịu tỷ bán phần nên tiếp
tục áp dụng với nẹp cứng. Bệnh nhân được điều trị tiếp tục sử dụng nạng và
gậy để di chuyển dáng đi ba điểm
Cố định ngồi: tiếp tục khơng chịu tỳ với nạng/ gậy và di chuyển bằng
dáng đi ba điểm cho đến khi sự toàn vẹn xương được tái lập, ở thời điểm đó
bệnh nhân được chịu tỳ bán phần
Các bài tập theo tầm vận động khớp
ở thời điểm này, trừ khi bệnh nhân ở trong bột hoặc có khó chịu khi thực
hiện các bài tập chủ động theo tầm vận động ở khớp gối và cổ chân, các bài
tập theo hết tầm vận động được duy trì
các bài tập mạnh cơ
tiếp tục các bài tập co cơ đẳng trương và đẳng trường ở khớp gối và khớp
cổ chân
các bài tập hoạt động chức năng


bệnh nhân khơng chịu tỳ hồn tồn ở giai đoạn này, có thể tiếp tục sử
dụng dụng cụ trợ giúp để dịch chuyển và di chuyển
dáng đi
tiếp tục dáng đi hai điểm hoặc ba điểm. Theo dõi sát tình trạng ngắn trục
chi. Nếu tình trạng này xuất hiện, giày độn đế có thể được chỉ định. Tiếp tục
cho bệnh nhân tập các bài tập thăng bằng tĩnh và các hoạt động dồn trọng
lượng. Tập trung các bài tập rèn luyện dáng đi. Tình trạng xoay tư thế vfa
nguy cơ ngã giảm với các bài tập mạnh cơ và tập luyện. Tùy theo tình trạng
chịu tỳ, bệnh nhân có thể vẫn cần dụng cụ trợ giúp

Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Bó bột
Lượng giá tình trạng phù hợp của bột bao gồm miếng lót đệm và các mép
bột. Kiểm tra tình trạng trượt da ở mép bột hoặc những vùng chịu tỳ đè dưới
bơt. Bột chân dài có thể thay thể bằng bột gân bánh chè ở thời điểm này để
cho phép khớp gối được cử động. Nếu bột chân dài không được thay tiếp tục
các bài tập co cơ đẳng trường với cơ tứ đầu đùi và cơ tam đầu cẳng chân, cơ
bụng chân, cơ gấp m bàn chân. Khơng có sự giới hạn nào ử tầm vận động xa
chi
Đinh nội tủy
Do tăng cử động tại vị trí ổ gãy, gãy xương được điều trị bằng đinh nội
tủy không chốt 2 đầu can xương nhiều hơn so với có chốt hai đầu. Bất kỳ
gãy xương nào điều trị đinh nội tủy có chốt hai đầu có khoảng gãy đáng kể
tại ổ gãy cần được cân nhắc di động hóa. Tháo rời chốt ở đầu xa hoặc đầu
gàn cho phép ổ gãy có thể sập, điều này cho phép các mảnh gãy xương được
sát nhau và kích thích q trình liền xương
Bất kỳ gãy hở nào được điều trị ban đầu bằng đinh nội tủy có đường kính
nhỏ có thể có tình trangj mất vững tại ổ gãy có thể cần phải thay đinh nội tủy
có đường kính lớn hơn


ở thời điểm này, gãy xương có tình trạng mất xương đáng kể hoặc chậm
liền xương có thể cân nhắc ghép xương hoặc tiêm tủy xương yếu tố kích
thích quá trình liền xương
tiếp tục các bài tập co cơ đẳng trương ở khớp gối và khớp cổ chân.
Nghiêng trong và nghiêng ngoài bàn chân vẫn tiếp tục do các cử động này
đóng vai trị quan trọng để có được dáng đi bình thường. Cử động các ngón
chân vẽ bảng chữ cái giúp duy trì tầm vận động khớp
cố định ngồi
Lượng giá tất cả các đinh xem có chảy dịch, chảy mỉ, đỏ da hay bất kỳ

các dấu hiệu nhiễm trùng nào khơng. Nếu đinh có bất kỳ dấu hiệu nhiễm
trùng nào có thể cần phải có đinh lớn hoặc đinh ở vị trí khác. Bởi vì đinh
khơng đi qua khớp nên bệnh nhân khơng có tình trạng cứng khớp cổ chân.
8-12 tuần
Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
Khám thực thể
Lượng giá tất cả vết thương và vị trí đinh, điều trị thích hợp. So sánh
chiều dài chi và chỉ định giày nâng đế cho các trường hợp có sự chênh lệch
chiều dài hai chân đáng kể( trên ½ inch). Quan sát dáng đi nếu có bất thường
chức năng và tiếp tục đo lường tầm vận động khớp và sức mạnh cơ
Những nguy cơ
Không thay đổi, Xem phần trước
Xquang
Lượng giá phim chụp trước sau và phim chụp bên hàn loạt để xác định
mức độ can xương, xoay và vị trí của nẹp. Chú ý đến những điểm mà đinh
khơng được khóa ở một đầu xem có tình trạng di lệch khơng. Xquang cũng
có thể chỉ ra một gãy xương mác đang liền cùng với tình trạng gãy xương
chày chưa liền, cần lượng giá xem có cần cắt xương mác không, điều này
cho phép nén ép giữa các mảnh gãy của xương chày và kích thích q trình
liền xương
Chịu trọng lượng


Bột: Chịu trọng lượng theo ngưỡng chịu đựng với bột gân bánh chè hoặc
nẹp
Đinh nội tủy: Tiếp tục chịu hoàn toàn trọng lượng theo ngưỡng, nếu ổ
gãy chưa can xương cân nhắc sử dụng nẹp như là một phương pháp điều trị
bổ sung để giảm cử động tại vị trí ổ gãy
Cố định ngoài: chịu trọng lượng bán phần nên được bắt đầu ngay sau khi
tháo khung cố định ngoài và chân được bó bột/ sử dụng nẹp hoặc được điều

trị bằng đinh nội tủy
Các bài tập theo tầm vận động khớp
Tiếp tục các bài tập chủ động trên mọi mặt phẳng của khớp háng, khớp
gối và khớp cổ chân. Nếu bệnh nhân có giới hạn tầm vận động khớp, các bài
tập chủ động có trợ giúp hoặc thụ động có thể áp dụng khi ổ gãy càng ngày
càng vững hơn
Các bài tập tăng cường sức mạnh cơ
Tùy thuộc mức độ can xương và độ vững của ổ gãy, cac bài tập co cơ
đẳng trương với sự gia tăng lực kháng nên bắt đầu với các cơ ở cổ chân.
Những bài tập khác nên được tiếp tục
Các bài tập chức năng
Tùy thuộc vào tình trạng chịu tỳ, bệnh nhân có thể sử dụng dụng cụ trợ
giúp để di chuyển và dịch chuyển
Dáng đi
Khơng thay đổi
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Bó bột
Tất cả bột đều được tháo và chân được lượng giá xem ổn định không về
mặt lâm sàng. Ổ gãy nên được sờ xem có tình trạng đau hay can xương hay
không. Vùng da và mô mềm dưới bột nên quan sát xem có tình trạng đỏ da ở
vị trí có thể có q nhiều áp lực tác động lên trên đó
ổ gãy ổn định trên lâm sàng và có tối thiểu hoặc khơng đau tại vị trí ổ gãy
có thể sử dụng bột ngắn hoặc bột chứa gân bánh chè. Sử dụng bột ngắn cho
các bệnh nhân không đau và can xương nhiều hơn. Bột chứa gân bánh chè ở


những bệnh nhân cịn đau và ít can xương hơn. Ngồi ra, bột chứa gân bánh
chè nếu có sẽ thích hợp cho bệnh nhân đang trong giai đoạn can xương
một khi bệnh nhân sử dụng bột ngắn hơn hoặc nẹp, các bài tập theo tầm
chủ động ở khớp gối có thể bắt đầu. Co cơ đẳng trương cơ tứ đầu đùi được

khuyến khích. Trọng lượng của bột chân ngắn hoặc nẹp có thể được sử dụn
như một ít lực kháng để tập mạnh cơ tứ đầu đùi
đinh nội tủy
đinh nội tủy cứng cần được lượng giá xem có bất kỳ khoảng hở nào tại vị
trí ổ gãy khơng. Nếu tiếp tục có khoảng hở, đinh cần được động hóa bằng
cách tháo rời chốt ở đầu gần. Nếu xương mác lành ở thời điểm này và vẫn có
khaonr gãy tổn tại cân nhắc cắt xương mác hoặc cắt xương ở thời điểm động
hóa. Ghép xương hoặc tiêm protein morphogenic xương cũng có lợi ích kích
thích q trình liền xương. Các bài tập theo tầm vận động và tập tăng cường
sức mạnh cơ ở khớp háng, khớp cổ châ, khớp gối nên được tiếp tục
cố định ngoài
cho tới thời điểm này, tất cả các vết thương đều nên liền lại bao gồm cả
tổn thương ban đầu cũng như chỗ che phủ da. Dụng cụ cố định được tháo ra
và bệnh nhân được lượng giá tình trạng vững của ổ gãy và tình trạng can
xương. Bệnh nhân nên được bó bột chứa gân bánh chè hoặc nẹp khớp gối.
Các bài tập theo tầm vận động khớp và các bài tập tăng cường sức mạnh cơ
nên được tiếp tục. Các bài tập có kháng trở ở khớp gối có thể bắt đầu với cân
nặng tăng dần, q trình có thể tiếp tục cho đến khi xương lành.
Những cân nhắc và các vấn đề kéo dài
Chậm liền xương hoặc khớp giả xảy ra ở hầu hết các trường hợp gãy vụn
nhiều hoặc gãy xương chày hở. Chấn thương năng lượng cao có thể gây tổn
thương mạch máu ni dưỡng xương chày và tình trạng khớ giả teo có thể
xảy ra. Khớp giả phì đại có thể xảy ra nếu có quá nhiều cử động ở ổ gãy.
Tình trạng khớp giả có thể điều trị ban đầu bằng cách chịu tỳ tăng dần, điều
này kích thích quá trình liền xương. Nếu khớp giả ở xương chày xảy ra ở


chân có gãy xương mác đã liền, sau đó có thể cắt xương mác có thể cần thiết
cho phép xương chày chuyển trọng lượng từ đầu gần sang đầu xa qua chỗ
khớp giả, điều này cũng kích thích q trình liền xương

Khớp giả cuãng có thể điều trị bằng ghép xương và đặt thêm đinh nị tủy
hoặc thay đinh nội tủy có doa kích thích lớn hơn nếu điều trị ban đầu bằng
đinh nội tủy