THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN

THAY KHỚP HÁNG TỒN PHẦN
Mỗi năm tại Mỹ có khoảng 250,000 phải phẫu thuật thay khớp háng toàn
bộ(THR) với hi vọng giảm những cơn đau dai dẳng và cải thiện chức năng trong
cuộc sống hàng ngày. Đa số các bệnh nhân này đều thất bại trong điều trị giảm đau
bằng các phương pháp bảo tồn
CHỈ ĐỊNH VÀ THẬN TRỌNG PHẪU THUẬT
THR được chỉ định để điều chỉnh những tổn thương khó điều trị d thối hóa
khớp, viêm khớp dạng thấp, hoại tử vô mạch và những bất thường trương lực cơ ở
bệnh nhân bị bại não. Kĩ thuật THR không chọn lọc được thực hiện trong trường
hợp gãy xương không thể thực hiện phẫu thuật ORIF
Chống chỉ định của phẫu thuật này bao gồm như tình trạng khối xương khơng
thích hợp, phần mềm quanh khớp không hỗ trợ được, bệnh lý nội khoa nặng, dấu
hiệu nhiễm trùng, bệnh nhân không thể tuân thủ các lưu ý và tập PHCN sau này.
Phẫu thuật này cũng không áp dụng cho các bệnh nhân không thể tăng cường được
các chức năng
Dụng cụ được sử dụng hiện nay có tuổi đời ít hơn 20 năm do đó chỉ định THR
thường được sử dụng cho các bệnh nhân trên 60 tuổi. Những bệnh nhân trẻ hơn có
thể lựa chọn nếu như tình trạng chức năng bị suy giảm nặng và bệnh nhân không
thể chịu được đau nữa. Trong trường hợp gãy xương, bệnh nhân trẻ hơn có thể điều
trị bằng phẫu thuật ORIF bất kỳ trường này. Dựa trên tuổi đời của khớp háng nhân
tạo , các bệnh nhân trẻ tuổi cần có thêm một cuộc phẫu thuật về sau
THR được hi vọng giúp cải thiện chức năng và giảm đau ở các bệnh nhân
khuyết tật. Sự hài lòng của bệnh nhân ở ngưỡng tốt và xuất sắc trong việc giảm đau
và cải thiện chức năng tương đối cao khoảng 98% trong 2 năm đầu tiên thay khớp
háng. Tỷ lệ sống sót lâu dài tương đối cao từ 87,3% đến 96,5% trong 15 năm đầu.


KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
THR gồm 2 phần. Đầu tiên, duy trì xương bị viêm và mặt sụn khớp được khoét
rộng 1 lỗ tại ổ cối và 1 cup kim loại mới có lót polyethylene bên trong sao cho vừa.
Thứ hai, đầu xương đùi bị viêm bị tháo bỏ và được thay thể bởi 1 đầu xương đùi và

thành phần tế bào gốc được giữ trong ống tủy ở đoạn đầu gần xương đùi

Một vài khía cạnh khác của kỹ thuật cũng cần được xem xét vì có liên quan
đến q trình phục hồi chức năng sau mổ. Đầu tiên, hai hướng tiếp cận được sử


dụng, mỗi hướng có những nguy cơ và lợi ích riêng. Thứ hai, những tranh cãi vẫn
còn về việc sử dụng cement hoặc kết hợp nó với tế bào gốc xương đùi vào cùng vị
trí. Thay khớp háng khơng có cement địi hỏi chi phí cao hơn cũng như kỹ thuật
cao hơn; tuy nhiên nó có thể dễ dàng thay lại nếu thất bạo. Như vậy khơng có rõ
ràn về kỹ thuật thay khớp háng nào có thời gian lâu nhất. Tuy nhiên, hiện nay, thay
khớp háng khơng cement thích hợp với bệnh nhâ trẻ tuổi, năng động hơn và có thể
phẫu thuật lại. Gần đây, thay khớp háng tái tạo lại bề mặt được khuyến cáo sử dụng
cho các bệnh nhân hoại tử khớp háng bởi vì nó giúp bảo tồn xương cho lần phẫu
thuật lại nếu bệnh nhân thất bại khi thay khớp háng hoặc đau. Nhiều PTV tin rằng
thành phần xương đùi không cement không thể chịu trọng lượng trong 6 tuần trong
khi nếu có cement bệnh nhân có thể tỳ ngay lập tức sau mổ. Điều này gây ra tranh
cãi gần đây và nhiều PTV vẫn cho phép bn thay khớp háng không cement ngay sau
mổ. Cả hai cách tiếp cận đều có thể gây ra tình trạng mất vững khớp háng sau mổ.
Việc giải phóng cơ, xương, bao khớp trong lúc tiếp cận vào khớp dễ gây ra tình
trạng trật khớp háng ở mức tầm vận động khớp nhất định. Bệnh nhân dược dạy
những lưu ý khớp háng là rất quan trọng. Những tranh cãi về cách tiếp cận nào ít
gây ra biến chứng trật khớp, thời gian phẫu thuật ngắn nhất và ít bị mất máu nhất
vẫn đang diễn ra. Bởi vì những vấn đề về tình trạng khơng can xương mấu chuyển,
yếu cơ giạng kéo dài, cách tiếp cận liên mấu chuyển (mấu chuyển lớn hoặc cơ
mơng nhỡ được giải phóng hồn tồn) thường được sử dụng trong phẫu thuật lại.
Lợi ích lớn nhất của cách tiếp cận này nằm ở cách nhìn về đầu gần xương đùi.
Trong bài này sẽ trình bày hau cách tiếp cận sau ngoài (Gibson) và trước ngoài
(Watson-Jones)
Cách tiếp cận sau ngoài

Cách tiếp cận sau ngoài đi vào qua đường ở giữa cơ mông lớn và cơ mông nhỡ.
Bao khớp và cơ xoay ngồi ngắn được giải phóng và khớp háng bị đánh trật ra sau.


Ở những bệnh nhân to lớn hoặc co thắt, PTV thỉnh thoảng cịn giải phóng cơ mơng
lớn và thậm chí cơ khép lớn ở đầu bám xương đùi để di chuyển nó về phía trước
đầu gần xương đùi để tiếp cận vào ổ cối. Cách tiếp cận này đặt lực kéo lên cơ
mông lớn, mông nhỡ và cơ căng mạc đùi. PTV cần chú ý không kéo giãn thần kinh
toạn, thần kinh và động mạch mơng trên, vì điều này có thể gây ra tình trạng liệt
thần kinh. Sửa chữa bao sau và xoay ngoài ngắn hiện vãn đang tranh cãi tuy nhiên
một vài các báo cáo gần đây lại chỉ ra giảm tỷ lệ trật khớp ra sau và sự hình thành
xương nội sinh. Cách tiếp cận sau ngồi là sự lựa chọn yêu thích của tác giả bởi vì
nó bảo tồn được cơ mơng nhỡ và cơ mơng nhỏ cũng như cơ thẳng ngồi, giúp q
trình phục hồi chức năng được dễ dàng hơn. Cách này cũng giúp bình thường hóa
dáng đi sau mổ nhanh hơn mặc dù đây là ý thích của từng KTV
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng với chân bệnh ở phía trên, toàn bộ
chân được rửa sạch và trải khăn phẫu thuật.

Đường mổ bắt đầu từ trên trong đỉnh của mấu chuyển lớn 4-5 inch đixuống
dưới qua mấu chuyển lớn sau đó đi tiếp dọc phía sau xương đùi 3-4 inch. Da và tổ
chức dưới da bị cắt, bộc lộ lớp cân sâu và được tách ra.


Sau khi di động lớp cân, KTV chèn một banh tự giữ cỡ lớn để tách lớp cân.
Thần kinh tọa cũng được bộc lộ sau đó hoặc cần phải sờ để tránh không bị kéo giãn
hoặc tổn thương.

Bờ sau của cơ mông nhỡ được xác định cũng như xác định khoảng cách giữa
cơ mơng nhỏ và cơ hình lê khi PTV đi qua phía sau mấu chuyển lớn. Khoảng cách
này lớn hơn và 1 banh được đặt quanh cơ mông lớn và mơng nhỡ được kéo ra phía

trước. Cách này giúp các cấu trúc phía sau tách rời phía sau cổ xương đùi và đường
liên mấu chuyển bao gồm cơ hình lê, cơ bịt trong, cơ sinh đơi dưới và nửa trên cơ
thẳng đùi. PTV giải phóng phía sau bao khớp háng với các cơ xoay ngoài ngắn cho
phép chúng co lại. Việc giảm phẫu thích quanh các thần kinh quan trọng phía dưới
bờ dưới cơ hình lê để lại vịng mơ sau khỏe hơn để sửa chữa ở giai đoạn cuối của
kỹ thuật. Chi sau đó cần được đo chiều dài từ xương chậu và mấu chuyển lớn, đánh
trật khớp háng ra sau. Cưa được sử dụng để cắt qua cổ xương đùi và đầu xương đùi


bị viêm được tháo ra. Vòng xương đùi được cắt gọn và cắt bao khớp phía trước tối
thiểu để hỗ trợ di chuyển đầu gần xương đùi. Như đã đề cập trước đó, PTV thỉnh
thoảng phải đi ra sau, giải phóng cơ mơng lớn, cơ khép dài, và thỉnh thoảng cơ
khép lớn khỏi đầu gần xương đùi để chuyển chúng ra phía trước. Banh cong được
đặt ở dưới xương đùi và trên mép trước của ổ cối cho phép xương đùi ở phía trước
so với ổ cối. Ổ cối sau đó được khoét và thành phần ổ cối được đặt vào vị trí.

Nhà lâm sàng chuẩn bị xương đùi bằng cách đặt banh lớn dưới xương đùi và
để bẩy nó lên khỏi vết thương. PTV sau khi doa xong thân xương đùi, tăng kích
thước doa lên tới 2mm cho đến xương có khả năng tiếp xúc tốt. Khu vực liên mấu
chuyển được doa cùng cách thức như trên cho đến khi đầu gần xương đùi thích
hợp. Đầu gần xương đùi được lắp đúng vị trsi và khớp được đặt ở phía sau và kiểm
tra sự ổn định và chiều dài xương đùi. Ở giai đoạn này, khớp háng vững cho phép
gấp 80-90 độ, xoay trong 60-80 độ, xoay ngoài 20-30 độ trong khi giữ khớp háng ở
tư thế giạng trung gian. Sauk hi PTV đặt dụng cụ vừa hoặc cement , bắt đầu khâu


vết thương. Nhiều PTV thích sửa chữa bao khớp và các cơ xoay ngắn khi sử dụng
một dải băng đơn độc giữ bằng chỉ số 2 không tự tiêu qua khoan lỗ ở xương đùi.
Cơ mông lớn và cơ khép háng được sửa chữa nếu chúng được giải phóng avf cân
cơ sau cũng được khâu lại bằng các sợi chỉ khơng tự tiêu. Sauk hi đóng vùng tổ

chức dưới da và da, bệnh nhân được đặt một gối hình tam giác để giữ háng giạng
30 độ. Dây gối không được thắt chặt ở điểm thường chèn ép lên thần kinh mác
Phục hồi chức annwg nên được bắt đầu ngay khi bệnh nhân sẵn sàng. Ankle
pump, các bài tập cơ tứ đầu đùi, nhấc chân giúp tái thiết lập tuần hoàn tĩnh mạch ở
ngọn chi, giảm thiểu nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, giảm tình trạng
phù nề sau phẫu thuật. các bài tập đứng, ngồi, đi lại có thể bắt đầu ngay sau phẫu
thuật nếu bệnh nhân tuân thủ các lưu ý khớp háng
Tiếp cận đường trước ngoài
Tiếp cận đường trc ngoài hay đường tiếp cận Smith Peterson, giảm nguy cơ trật
ra sau so với đường tiếp cận sau ngoài. Cách tiếp cận này cũng tránh việc sử dụng
gối giạng sau phẫu thuật và có thể cho phép bẹnh nhân được di chuyển tự do hơn
trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật vì những lưu ý về khớp háng ít quan trọng hơn.
Bởi vì giảm nguy cơ trật khớp háng ra sau, cách tiếp cạn này thường được ưa thích
với các bệnh nhân đột quỵ hoặc bại não và do đó thường có tình trạng mất cân
bằng cơ đáng kể hoặc co cứng gây tình trạng gấp và xoay trong khớp háng. Cách
tiếp cận này thường liên quan đến tỷ lệ cốt hóa lạc chỗ, mất máu nhiều và thời gian
phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên, từng chuyên gia phẫu thuật có vẻ có sự ảnh hưởng
lớn hơn với sự lựa chọn cách tiếp cận
Đường tiếp cận trước ngồi sử dụng khoảng khơng giữa cơ mơng nhỡ và cơ
căng mạc đùi. Thần kinh mông trên ở gần xương chậu chi phối cho những cơ này.
Tổn thương thần kinh này có thể gây liệt hồn tồn hoặc một phần động tác giạng


từ mất thực dụng thần kinh nhất thời đến tổn thương liệt vĩnh viễn. Ngồi ra, thần
kinh đùi cũng có thể bị tổn thương do kéo quá mức cấu trúc mơ mềm ở phía trước
khớp háng để lại biến chứng yếu cơ tứ đầu đùi. Cách tiếp cận này cũng bảo tồn
nhóm cơ xoay ngồi ngắn cửa khớp háng đồng thời tránh tiếp xúc trực tiếp thần
kinh tọa. Các cấu trúc bị tổn thương bao gồm cơ mông nhỡ và cơ mơng bé, cơ căng
mạc đùi, cơ thẳng đùi ngồi, đầu cơ thẳng đùi, bao khớp trước và gân cơ thắt lưng
chậu.

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng với hơng bên bệnh ở phía trước,
đường mổ phía ngồi với đường cong nhẹ ra phía trước ở đầu gần. Sauk hi tách lớp
mơ dưới da, PTV rạch cân ngồi và bộc lộ khoảng không gian giữa cơ mông nhỡ
và cơ căng mạc đùi. PTV cần cẩn thận để không rạch q xa ở đầu gần vì có thể
gây tổn thương thần kinh mơng trên gây liệt cơ. Phẫu tích nguyên ủy cơ thẳng đùi
ở mép để có thể tiếp cận đầy đủ nhất phía trước bao khớp. Bao khớp được giải
phóng khỏi cổ xương đùi để có thể tiếp cận vào khớp háng. Lớp sâu cuối cùng cần
được giải phóng ở phía trước cơ mơng nhỡ khỏi mấu chuyển lớn và tách cơ thẳng
đùi khỏi phía trước ổ cối. Việc giải phóng nhóm cơ mơng có thể thơng qua gân
hoặc cắt mấu chuyển lớn. Sau khi giải phóng nhóm cơ mơng, khớp háng cần được
đánh trật ra phía trước và bắt đầu thay khớp háng như cách tiếp cận sau ngoài.



Xoay ngoài và gấp háng nên tránh sau phẫu thuật để ngăn ngừa tình trạng trật
khớp. Những lưu ý về tầm vận động khớp háng rất quan trọng đặc biệt trong vịng
6 tuần đầu. Bình thường hóa dáng đi thơng qua tập mạnh cơ giạng hông và cơ tứ
đầu đùi nên được tập trung trong giai đoạn đầu phục hồi chức năng. Bài tập trong
bồn tắm dường như rất có ích trong giai đoạn này
Thong thường nạng được sử dụng trong 3 tuần đầu tiên sau thay khớp háng.
Gậy được sử dụng trong 3 tuần tiếp theo trước khi bệnh nhân đi lại khơng có trợ
giúp. Vấn đề này tùy thuộc vào tuổi và tình trạng trước phẫu thuật của bệnh nhân.
Lái xe và trở lại những công việc tĩnh tại có thể được cho phép vào thời điểm 3
tuần và những lưu ý khớp háng có thể thả lỏng vào thời điểm 6 tuần. Cải thiện sức
mạnh cơ và tầm vận động khớp vẫn tiếp tục đến 6 tháng ở những bệnh nhân có
động lực
NHỮNG HƯỚNG DẪN TRỊ LIỆU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Vai trò của KTV là rất quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu. Nghiên cứu của
Santavistas chỉ ra rằng đa số các bệnh nhân THR đêỳ nói tằng họ nhận được hầu
hết các thông tin về các pha hồi phục hậu phẫu từ KTV. Những bệnh nhân này sẽ

phụ thuộc vào KTV của họ về sự động viên cũng như những lời khuyên.


Pha 1 (tập luyện trước phẫu thuật)
Thời gian: Vài ngày trc phẫu thuật
Mục tiêu: Hướng dẫn những lưu ý với bệnh nhân thay khớp háng để bệnh
nhân có thể di chuyển và dịch chuyên an toàn sau phẫu thuật, tránh biến chứng trật
khớp, hướng dẫn chương trình bài tập cơ bản giai đoạn hậu phâũ
Những trung tâm bắt đầu triển khai các bài tập trước phẫu thuật để tăng cường
sự tự tin của bệnh nhân và giảm thời gian nằm viện. Những bài tập này có thể tiến
hành ở khoa phục hồi chức năng hoặc các phòng khám VLTL. Những video hướng
dẫn tập luyện hiện nay đã có sẵn như là cơng cụ giáo dục thêm cho bệnh nhân.
Chương trình trước mổ bao gồm lượng giá sức mạnh cơ (bao gồm cả chi trên),
tầm vận động khớp, thần kinh, dấu hiệu sinh tồn, sức bèn, chức năng và ý thức an
tồn. Bất kỳ tình trạng nề, co rút, chiều dài hai chân không đều nên được ghi nhận
cũng như kiến thức của bệnh nhân về quá trình liền sẹo. Nếu lượng giá được tiến
hành tại nhà bệnh nhân, kiểm tra đường đi, cầu thang, thang máu và khuyến cáo an
toàn cho bệnh nhân (di chuyển đồ đạc và dây điện). Lượng giá nhu cầu sử dụng
thiết bị y tế như nạng, ghế để tắm
Hướng dẫn những lưu ý sau phẫu thuật nên bắt đầu ngay trước phẫu thuật và
lặp lại trong suốt quá trình phục hồi chức năng nếu cần thiết. Những lưu ý với tiếp
cận đường sau ngoài như không gấp háng quá 90 độ, khép quá đường giữa cơ
thể, xoay trong khớp háng. Sau phẫu thuật THR đường tiếp cận trước ngoài,
bệnh nhân nên chú ý tránh xoay ngoài khớp háng (đặc biệt là khi bệnh nhân
đang gấp háng). Tổng quan về sinh cơ học cơ học thích hợp để di chuyển chức
năng an toàn tại nhà cùng với tư thế khi ngủ và ngồi nên được khuyến cáo. Thường
thì bệnh nhân biết các chú ý này nhưng vẫn di chuyển theo mẫu nguy hiểm. Hỏi


bệnh nhân để xác định khả năng hiểu những lưu ý về kỹ thuật di chuyển và dịch

chuyển an toàn
Dạy bệnh nhân sử dụng dụng cụ hỗ trợ thích hợp như nạng tùy theo khả năng
tỳ của bệnh nhân. Với bệnh nhân thay khớp háng khơng cement có thể khơng
tỳ. Tiếp tục duy trì những lưu ý về khả năng tỳ và ROM trong suốt quá trình
phục hồi chức năng
Những bài tập sau mổ có thể dạy ở thời điểm này. Những bài tập này bao gồm
-

Ankle pump
Bài tập cơ tứ đầu đùi
Bài tập nhóm cơ mơng
Tập gấp háng và gối( trượt gót) trong khi duy trì ROM hơng
Co cơ đẳng trường cơ giạng hông
Tập chủ động cơ giạng hông

Bệnh nhân không tập động tác giạng khớp háng nếu phẫu thuật cắt
mấu chuyển. Trật khớp háng có thể xảy ra nếu áp lực khơng thích hợp
được đặt lên khớp mới
Chương trình tập cổ điển vẫn đang gây tranh cãi trong những năm gần đây.
Lực tiếp xúc lên khớp háng trong những hoạt động cụ thể cần được lượng giá
và so sánh lực ép lên khớp háng khi đi. Mặc dù nhiều bác sĩ phản đói điều này,
kết quả của các nghien cứu đã tạo ra nhiều câu hỏi trong kê các bài tập cho
bệnh nhân THR. Tham khảo bác sĩ phẫu thuật đối với chương trình tập luyện
bao gồm cả chương trình nâng cao thẳng chân.


Strickland phát hiện rằng các bài tập chủ động gấp khớp háng và co cơ đẳng
trường cơ duỗi hông tạo áp lực lớn nhất lên ổ khớp. Dựa trên phát hiện này,
Lewis và nhóm cộng sự nên thực hiện các bài tập nhóm cơ mơng dưới ngưỡng
tối đa để tránh tình trạng trật khớp háng

Givens-Heiss và các cộng sự phát hiện ra rằng co cơ đẳng trường cơ giạng
khớp háng tối đa tạ áp lực đỉnh cao hơn so với động tác nâng cao chân(SLR) và
dáng đi không hỗ trợ. Nghiên cứu của Kreb phát hiện ra rằng co cơ tối đa khi
tập luyện tạp lên áp lực lên khớp háng lớn hơn. Lewis và Knort khuyến cáo
rằng co cơ đẳng trường cơ giạng hông dưới ngưỡng tối đa dựa trên các khuyến
cáo từ các nghiên cứu và gợi ý giạng hông ở tư thế nằm ngửa và thực hiện chậm
là bài tập thay thế

Pha IIa (Khi bệnh nhân nằm viện)
Thời gian: 1-2 ngày sau phẫu thuật


Mục tiêu: Phòng ngừa các biến chứng, tăng co cơ và kiểm sốt chân bên
phẫu thuật giúp bệnh nhân có thể ngồi dậy lên tới 30 phút, nhắc lại những lưu ý
khi thay khớp háng
Ngày phẫu thuật
VLTL sau mổ có thể bắt đầu ngay vào ngày mổ khi bệnh nhân vẫn duy trì
được sự tỉnh táp. Bệnh nhân được nghỉ ngơi ở tư thế nằm nghỉ và đeo tất phòng
ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bới chân giạng và buộc miếng đệm
hình tam giác. Để tránh tổn thương dây thần kinh ngoại biên , KTV nên kiểm
tra xem miếng đệm có bị chặt q khơng
Các bài tập vệ sinh phổi nên được bắt đầu ngay khi bệnh nhân tỉnh. Chương
trình tập luyện chi dưới cũng có thể bắt đầu với các bài tập ankle pump, bài tập
nhóm cơ tứ đầu đùi, cơ mông. Giày cổ chân dùng để phịng ngừa tình trạng lt
giường có thể tháo bỏ khi tập luyện
Bởi vì bệnh nhân có thể khơng nhớ/ tn thủ những lưu ý sau thay khớp ở
thời điểm này, cần nhắc lại. Nẹp cố định gối được đặt ở chân phẫu thuật có thể
giảm nguy cơ từ các cử động
Thay đổi tư thế mỗi 2h (với gối giạng được đặt đúng vị trí) là rất quan trọng
trong giai đoạn này để tránh tình trạng lt đè ép. Nơi (cradles) thường được

gắn với cuối giường để tránh tình trạng xoay trong khớp háng và để phòng ngừa
loét tỳ đè. Nhiều hướng dẫn của các bệnh viện ghi nhận vai trò của các điều
dưỡng và can thiệp VLTL ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Nhân viên y tế nên theo
dõi những thay đổi mạch chi và tình trạng thần kinh


Ngày đầu tiên sau mổ
Chương trình VLTL chăm sóc cấp có thể 1-3 lần mỗi ngày và từ 5-7 ngày
mỗi tuần tùy thuộc vào hướng dẫn của các trung tâm y tế. KTV sẽ bắt đầu sau
khi biết đường mổ, những lưu ý đặc biệt và tình trạng chịu trọng lượng của
bệnh nhân. Đánh giá và điều trị được tiến hành tại giường
Những lưu ý sau thay khớp háng nên được lặp lại ở thời điểm này. Những
lưu ý tiếp tục được duy trì cho đến lần khám lại với bác sĩ chấn thương chỉnh
hình sau 3-6 tuần. PTV có thể nới lỏng các lưu ý hoặc tiếp tục thêm 6 tuần nữa
KTV có thể bắt đầu bằng bài tập ankle pump, bài tập cơ tứ đầu đùi, cơ
mông nếu bệnh nhân không thực hiện vào ngày phẫu thuật. Vẽ vịng trịn cổ
chân khơng được chỉ định bởi vì bệnh nhân có thể xoay trong chi mổ
khơng thích hợp. Như đã trình bày, co cơ dưới ngưỡng tối đa được khuyến
cáo. Các bài tập này nên được lặp lại mỗi 10 lần một giờ.
Tập luyện di chuyển có thể bắt đầu bằng cách hỗ trợ bệnh nhân thay đổi từ
nằm ngửa sang ngồi an toàn và từ ngồi sang đứng trong khi chú ý đến những


lưu ý. Thông thường bệnh nhân sẽ bị đau và lo lắng và cần được động viên.
KTV nên giao số lần tập mỗi tác vụ và nhấn mạnh sử dụng chi trên để chuyển
trọng lượng cơ thể. Tránh di chuyển cao trên chân phẫu thuật. PTV thường
cho phép bệnh nhân dịch chuyển sang ghế cạnh giường và ngồi dậy, hiếm khi
nhiều hơn 30-60 phút. KTV nên giám sát bệnh nhân quay trở lại giường
Nếu bệnh nhân không than phiền đau quá, mệt mỏi, chóng mặt và tập luyện
dáng đi có thể bắt đầu vào ngày dầu tiên sau mổ. Thông thường hơn, tập luyện

dáng đi sẽ bắt đầu vào ngày thứ 2
Sau mổ ngày thứ 2
Điều trị vào ngày thứ 2 bao gồm ôn lại các hoạt động của ngày trước đó .
Bệnh nhân nên duy trì tầm vận động khớp háng theo khuyến cáo của bác sĩ.
KTV mở rộng chương trình tập luyện bao gồm trượt gót, co cơ đẳng trường
hoặc chủ động có trợ giúp động tác giạng hơng. Những bài tập cơ tứ đầu đùi có
thể cần trợ giúp ở thời điểm này. Một lần nữa, lực co cơ dưới ngưỡng tối đa
nên được áp dụng với co cơ đẳng trường động tác giạng hông. KTV cần
phải hỗ trợ ở một số bài tập. Việc sử dụng những gợi ý bằng lời như’ chỉ ngón
cái lên trần nhà hoặc chỏ gối đang di chuyển lên trần nhà để tránh tình trạng
xoay chân có thể hữu ích
Tập luyện dáng đi thường bắt đầu trong thời gian này. Thiết bị trợ giúp
được điều chỉnh theo chiều cao của bệnh nhân trước khi được hướng dẫn và bắt
đầu thực hành. Những bệnh nhân lớn tuổi có thể sử dụng nạng có bánh ở phía
trước. Bệnh nhân trẻ tuổi có thể sử dụng nạng và hướng dẫn dáng đi ba điểm.
Bệnh nhân mà THR hai bên nên được hướng dẫn dáng đi bốn điểm.
Tình trạng chịu trọng lượng với THR khơng cement nên theo ý kiến
của bác sĩ phẫu thuật. Chỉ định khơng tỳ lên chân mổ có thể có hiệu quả


trong vài tuần. Đa số bệnh nhân THR có cement có thể tỳ theo ngưỡng ở giai
đoạn này
Phẫu thuật phức tạp đỏi hỏi nhiều lưu ý hơn. Khi bệnh nhân được chỉ định
chỉ chạm chân xuống sàn nhà không chịu trọng lực, dính ‘mẩu bánh; vào lịng
bàn chân ở bên chân phẫu thuật và hướng dẫn bệnh nhân không được làm vỡ
bánh. Bước lên cân sức khỏe với chân mổ có thể giúp các bệnh nhân chịu trọng
lượng bán phần xác định áp lực lên chân (thường 50% trọng lượng cơ thể).
Những bệnh nhân khó khăn có thể chuyển trọng lượng ở thanh song song trước
khi sử dụng nạng
Pha IIb

Thời gian: 3-7 ngày sau phẫu thuật
Mục tiêu: Hướng dẫn bệnh nhân cách dịch chuyển và độc lập dáng đi( có
sử dụng dụng cụ trợ giúp), nhắc lại những lưu ý THR, bệnh nhân xuất viện về
nhà
Ngày thứ 3
Bệnh nhân thường được chuyển từ khu chăm sóc cấp cứu sang trung tâm
PHCN hoặc trung tâm điều dưỡng. Một vài bệnh nhân (thường là những bệnh
nhân trẻ tuổi và phù hợp) có thể xuất viện trong thời gian này
Điều trị tại trung tâm PHCN nên được tiến hành tại phòng PT thể hình. Tập
luyện cầu thang nên bắt đầu trong giai đoạn này. Mẫu dáng đi từng bước với tỳ
tối thiểu lên chân phẫu thuật được hướng dẫn để bệnh nhân di chuyển trên mặt
phẳng, bệnh nhân lên cầu thang bằng chân lành trước và xuống cầu thang bằng
chân mổ trước. Nếu bệnh nhân khơng thể tự leo cầu thang hồn tồn, có thể sắp
xếp cho bệnh nhân ở tầng trệt


Tiếp tục nhắc lại những lưu ý sau mổ tại trung tâm PHCN tiếp tục cho đến
khi bệnh nhân ra viện. Tới ngày ra viện, gia đình và người chăm sóc cần được
đào tạo để hỗ trợ bệnh nhân di chuyển an tồn
Những tiêu chí để bệnh nhân xuất viện
- Bện nhân có thể mơ tả và thực hành những lưu ý THR
- Bệnh nhân có thể độc lập thực hiện chương trình tập luyện
- Bệnh nhân có thể đi lại độc lập quãng đường 100 feet( khoảng 30,5m)
- Bệnh nhân có thể lên xuống cầu thang độc lập
Bệnh nhân thường được xuất viện sau 5-10 ngày. Zavadak và các cộng
sự phát hiện độc lập các hoạt động chức năng đòi hỏi số lượt VLTL
Từ nằm ngửa sang ngồi: 8.1
Ngồi sang đứng: 5.5
Di chuyển 100 feet: 8.1
Leo cầu thang độc lập: 9.5

Tuy nhiên, những kỳ vọng của KTV có thể khơng đạt được. Munin và
CS phát hienj có ít hơn 40% các bệnh nhân có thể thực hiện độc lập tất cả
tác vụ cơ bản ở thời điểm xuất viện tại trung tâm phục hồi chức năng.
Khoảng 80% bệnh nhân cần giám sát khi thực hiện. Tuổi cao, lối sống tĩnh
tại và tăng các bệnh lý phổi hợp là những yếu tố tiến lượng thời gian bệnh
nhân điều trị


Pha III (Tại nhà)
Thời gian: 1-6 tuấn
Muc tiêu: Lượng giá sự an toàn tại nhàm đảm bảo bệnh nhân độc lập di
chuyển và di chuyển, lên kế hoạch quay trở lại cơng việc hoặc những hoạt
động cộng đồng trước đó
Giai đoạn chăm sóc tại nhà
Lượng giá Pt tại nhà có thể xảy ra trong vòng 24h kể từ khi xuất viện.
Các thành phần lượng giá tương tự như trước mổ cộng với lượng giá tình
trạng vết mổ. Đa số bệnh nhân không phải ở nhà sau 3-4 tuần
Liên quan đến tình trạng bảo hiểm y tế, KTV hiện nay cũng được đào
tạo để thay băng- công việc truyền thống của điều dưỡng. Tháo băng bình
thường xảy ra vào ngày 12-14
Sau khi xuất viện, cần khuyên bệnh nhân tư thế ngồi, ngủ thích hợp, điề
chỉnh đồ đạc trong nhà. Kiểm tra xem bệnh nhân có dùng thuốc phù hợp
khơng ở nhà
Đánh giá tư thế và ghi nhận tình trạng co rút. Cẩn thận bài tập kéo giãn
cơ harmstring thẳng thực hiện ở tư thế nằm ngửa (tránh không gấp quá 90
độ). Kéo giãn gân Achille có thể thực hiện ở bàn bếp, nạng hoặc ở tường.
Các bài tập chuỗi đóng (chân mổ được đặt chắc lên sàn nhà hoặc lên thiết bị
tập luyện) như nhấc gót, minisquat cũng có thể thực hiện ở bàn bếp. Các bài
tập chuỗi mở được thực hiện khi đứng như gấp háng, giạng háng, duỗi hông.
Bước sang ngang là bài tập giạng hơng chức năng có thể kích thích cả các

bài tập cơ mơng và co cơ ly tâm nhóm cơ xoay hơng trong pha chống
Thơng thường bệnh nhân thường thay thế động tác gấp hông cho động
tác giạng hơng thực sự. Bệnh nhân khó co cơ mông nhỡ và cơ mông nhỏ do
tư thế gấp kéo dài. Duỗi hơng tốt và kiểm sốt co cơ ly tâm và hướng tâm
nhóm cơ xoay hơng là cần thiết để có dáng đi bình thường. Lunges, được
thực hiện ở tư thế đứng ở cửa nhà với nâng tay lên thanh cửa đối diện có thể
giúp kéo giãn cơ gấp lịng bàn chân, gấp hơng, tay và thân mình trong khi


tập mạnh nhóm cơ tứ đầu đùi chi bên đối diện. Mạnh hơn, nhiều bệnh nhân
có thể đi lại được có thể sử dụng tư thế nằm sấp để kéo giãn động tác gấp
hơng
Tiến triển thêm, bệnh nhân có thể trượt trên tường với lưng của bệnh
nhân tựa trên tường và bàn chân đặt cách phía trước tường 12 inch. Tập
thăng bằng và tập mạnh nhóm cơ lõi/ thân mình để tạo thói quen tư thế tốt
có thể bắt đầu bây giờ hoặc điều trị ngoại trú phụ thuộc vào khả năng của
bệnh nhân. Các thiết bị tập luyện ở nhà có thể thêm vào chương trình tập
luyện nếu được sử dụng an tồn
Giày nên thay đổi hình dáng để thích nghi với mẫu dáng đi bất thường
và khuyến khích bệnh nhân đi lại mẫu giày đi trước phẫu thuật.
Bệnh nhân có thể tiến triển từ nạng có bánh ở phía trước hoặc nạng đến
gậy có 1 điểm vào tuần thứ 3-4 sau phẫu thuật. Thỉnh thoảng gậy bốn điểm
cũng được sử dụng trên lâm sàng. Việc sử dụng gậy có thể dừng sau 3-4
tuần. Bệnh nhân nên đi bộ an toàn trên mặt phẳng và trên dốc, đi bộ trên bề
mặt không bằng phẳng, leo cầu thang trước khi ra viện
Lực cơ đủ cho phép bệnh nhân leo cầu thang từng bước khi ở nhà. Đầu
tiên, bệnh nhân có thể thực hiện bước qua quyển sách hay một vậy ở nhà.
Bài tập lunges có điều chỉnh ở bên chân mổ đặt bước trước cũng có ích trước
khi tập luyện leo cầu thang
Bệnh nhân có thể lái xe sau 3-6 tuần, thậm chí cịn có thể sớm hơn tùy

thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân và tiến triển sau mổ. Hướng dẫn bệnh nhân
cách lên và xuống xe buýt và ô tô môt cách an toàn. Túi nhựa sạch đặt ở
dưới ghế giúp bệnh nhân có thể trượt cao xung quanh ghế ngồi để có thể tới
vị trí ghế lái dễ hơn
Tại phòng khám ngoại trú
Can thiệp VLTL thường kết thúc ở pha chăm sóc tại nhà. Bệnh nhân dựa
trên nhu cầu về bản thân về lối sống có thể tập luyện thêm về sức mạnh và
sức bền cơ. Một vài bệnh nhân đến khám vì dáng đi chậm chạp, một só khác


không đáp ứng được nhu cầu ở nhà tại thời điểm xuất viện. KTV ở phòng
khám nên hỉ lại PTV về tình trạng các lưu ý cũng như ngưỡng hoạt động của
bệnh nhân trước khi lên chương trình tập luyện
Bệnh nhân nên được đánh giá lại về tư thế, thăng bằng, sức mạnh cơ( cả
lực cơ co ly tâm và hướng tâm ở khớp háng), dáng đi và khả năng kiểm sốt
nhóm cơ lõi. Các bài tập kéo giãn bắt đầu ở nhà hoặc bệnh viện tùy theo khả
năng của từng cơ sở. Tiếp tục cải thiện tư thế với các bài tập kéo giãn các cơ
gấp hông và cơ lưng. Bình thường hóa mẫu dáng đi với khả năng chuyển
trọng lượng và các bài tập tăng cường sức mạnh nhóm cơ hơng. Bài tập tăng
cường sức mạnh nhóm cơ lõi hỗ trợ tư thế tốt có thể được thực hiện trong
giai đoạn này. Bài tập trong bồn nước cũng được khuyến cáo. Các thiết bị
như thảm lăn, xe đạp, xe đạp tập elip có thể phối hợp trong chương trình tập
luyện phục hồi chức năng tại nhà để bệnh nhân có thể tiếp tục tại phịng gym
sau này
Với chăm sóc tại nhà, mục tiêu của giai đoạn này tùy thuộc vào từng tác
giả liên quan đến tình trạng bảo hiểm y tế của bệnh nhân. Đọc lập nhanh với
chương trình tập luyện tại nhà được khuyến khích
Sau can thiệp phục hồi chức năng
PTV xác định ngày quay trở lại cơng việc. Điều chỉnh cơng việc có thể
cần và một số bệnh nhân có thể khơng thể quay trở lại cơng việc trước đó.

Những cơng việc tay chân nặng khơng được phép thực hiện sau THR và việc
tư vấn nghề nghiệp là cần thiết
Các môn thể thao va chạm mạnh như chạy, lướt ván, bóng đa, bóng
rổ, bóng ném, karate, bóng quần (racquetball) là chống chỉ định với các
bệnh nhân THR. Kết quả nghiên cứu của Survey năm 2007 cũng liệt kê
trượt tuyết và các môn aerobic tác động mạnh cũng khơng được phép.
Một số mơn có thể được cho phép theo kinh nghiệm như cử tạ, pilates, trượt
ván từ núi xuống( downhill skating), trượt tuyết băng đồng (cross-coutry


skiing), trượt patanh. Những môn được cho phép theo khuyến cáo của
Survey là bơi đánh gôn, đi bộ, đi bộ nhanh, đạp xe tại chỗ, bowling, các bài
tập aerobic ít va chậm, chèo thuyền, khiêu vũ (jazz, ballroom, khiêu vũ bốn
cặp hình vuống- square), máy đo cân nặng, leo cầu thang, tập luyện với thảm
lăm, xe đạp elip, lặn, đi bộ đường dài(hiking),. Đánh quần vợt đơi cũng ít áp
lực hơn khi đánh đơn. Kết quả của nghiên cứu cũng không quyết định đánh
quần vợt đơn và võ thuật
Khả năng bệnh nhân thực hiện được các bài tập tại nhà thường là câu hỏi
trong vài tuần đầu đặc biệt khi bệnh nhân mới xuất viện. Dường như chưa có
sự đồng thuận giữa các PTV về thời gian tập luyện nên kéo dài bbao lâu.
Sheh và CS khẳng định động tác gấp hông thường hồi phục chậm nhất
trong các bệnh lý khớp hơng. Tình trạng yếu cơ dai dẳng được ghi nhận ở tất
cả các bệnh nhân sau phẫu thuật 2 tuần mặc dù bệnh nhân có chiều dài bước
đi bình thường và hoạt động cơ bình thường. Yếu cơ mơng lớn và mơng nhỏ
có thể dẫn đến tình trạng đau với các bài tập sức bền. Sheh cũng khẳng định
tình trạng yếu cơ cũng gây ra giảm sự bảo vệ với bề mặt dụng cụ kết hợp
trong các bài tập sức bền . Điều này góp phần gia tăng tình trạng lỏng khớp
ở những bệnh nhân năng động. Do đó, các KTV nên khuyến khích bệnh
nhân thực hiện chương trình tập luyện kéo dài nếu khơng có chỉ định của bác
sĩ

NHỮNG PHIỀN TOÁI
Thủ thuật THR được hy vọng bệnh nhân có thể tiến triển khá tốt và có
thể tiên lượng được. Tuy nhiên, đa số các biến chứng được gọi lại để phản
hổi cho bác sĩ phẫu thuật. Một vài ví dụ được nêu ra dưới đây
- Đau đùi khi đi bộ có thể hêt nhanh chóng khi ngồi xuống chỉ điểm của đau
cách hồi ngắt quãng
- Dấu hiệu dáng đi Trendenburg cũng không thể giải quyết do tổn thương thần
kinh chi phối nhóm cơ mơng
- Phù nề ở vị trí vết mổ kèm sốt là dấu hiệu của tình trạng nhiễm trùng


- Phù nề chi khơng giải thích được khơng giảm được bằng động tác nâng cao
chân nên dung băng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới( TED
hose)
- Những hiêu ứng tồn thân có thể chỉ điểm đến tình trạng dị ứng với chất liệu
mảnh ghép( hiếm), thiếu máu sau phẫu thuật, thuyên tắc động mạch phổi và
các biến chứng y khoa khác
- Đau dai dẳng, nhức nhối( như đau gối trong, ngắn chi khơng giải thích được,
xoay chi, đau khi xoay chi) có thể do trật khớp đã thay, cốt hóa lạc chỗ hoặc
gãy xương vùng lân cận hoặc loạn dưỡng giao cảm phản xạ
Nhiều lần các KTV là người đầu tiên phát hiện ra các biến chứng đang xảy
ra vì vậy giao tiếp tốt với các PTV là rất quan trọng. Chiều dài hai chân
không đều là ví dụ. Bệnh nhân có thể tiếp tục tập luyện dáng đi với giày độn
đế. PTV có thể chỉ định một nẹp vĩnh viễn. Bệnh nhân nên được khuyên
nâng cao chân, nghỉ ngơi thường xuyên, đi TED hose, tập ankle pump,
chườm đá lên khu vực bị sưng. Đau ở vùng khơng bị ảnh hưởng có thể điều
trị bằng thuốc. Những tác dụng phụ của thuốc bao gồm nôn, buồn nôn, táo
bón, tăng huyết áp. KTV có thể hỗ trợ giảm đau bằng các phương thức vật lý
trị liệu, bài tập, tư thế. Những bất thường đáng kể nên được báo lại cho các
bác sĩ phẫu thuật

KẾT LUẬN
Cải thiện nhanh đáng kể chất lượng cuộc sống bệnh nhân có thể kỳ vọng sau
THR. Chức năng thể chất, giấc ngủ, cảm xúc, tương tác xã hội và sáng tạo
tốt hơn sau vài tháng sau mổ. THR cũng được cho đem lại sự hài lòng cao
hơn


CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
1. Anita được thực hiện THR xâm lấn tối thiểu. Những thay đổi PHCN nào xảy
ra khi cơ ấy thực hiện phẫu thuật ít câm lấn
Đau và sưng nề có thể ít hơn do chấn thương mơ mềm ít hơn. Kỹ thuật này
cũng được thực hiện với đường mổ nhỏ hơn. Điều này cho phép bệnh nhân di
chuyển và dịch chuyển trên giường nhanh hơn và ít đau cũng như thoải mái hơn.
PTV sẽ xác định tình trạng chịu trọng lượng và tiến trình PHCN. Tuy nhiên những
lưu ý về khớp háng cũng như PHCN vẫn tương tự( kỹ thuật như cũ nhưng được
thực hiện ở đường mổ nhỏ hơn). Những vật liệu mới khi kim loại-kim loại,
cereamic đang bắt đầu được sử dụng. Hy vọng rằng những vật liệu này sẽ có tuổi
thọ cao hơn
2. Sabrina được thay THR không cement 3 ngày trước. Cô ấy được chỉ định
TDWB với nạng nhưng tiếp tục chịu trọng lượng trọng lượng trung bình lên chân
mổ. Bởi vì cố ấy khó duy trì dáng đi TDWB
Gắn một miếng bánh quy vào lòng bàn chân trước của bệnh nhân. Nếu bệnh
nhân vẫn khó tiếp tục duy trì TDWB sau đó cơ ấy cố gắng sử dụng giày có độn đế
dày hơn ở bên chân mổ. Nếu bệnh nhân chịu trọng lượng bán phần, nói 50% sau
đó sử dụng thang điểm đê đưa ra phản hồi cảm giác chịu trọng lượng 50% lên
chân phẫu thuật như nào.
3. Trước khi đau nhiều ở vùng hông, Tracy đạp xe 20-30 mile một ngày, 4 ngày
một tuần. Cơ ấu cũng hồn tồn chặng đua xe đạp và ở phòng gym với trọng
lượng nhẹ khoảng 3 lần 1 tuần. Cơ ấy có nên thực hiện chương trình bài tập kéo
dài sau THR nếu khơng có chống chỉ định của bác sĩ khơng? Vì sao

Sheh và CS khẳng định tình trạng yếu cơ giảm sự bảo vệ bề mặt dụng cụ trong
các bài tập sức bền. Tình trạng này làm tăng nguy cơ lỏng khớp ở những bệnh


nhân năng đọng. Vì vậy Tracy nên tiếp tục chương trình tập luyện trong thời gian
dài để duy trì sức cơ quanh khớp hông
4. Karen là phụ nữ 75 tuổi đã thay THR 3 tuần trước. Cô ấy được điều trị
VLTL tại nhà và đã điều trị 2 buổi. Hôm nay là ngày điều trị thứ ba. Cô ấy phàn
nàn về tình trạng sưng nền các ngón chân. Bài tập gần nhất tập trung tập luyện
chức năng di chuyển. Cô ấy hiện nay đang sống cùng cô con gáu. Bà ấy mô tả cs
thể dứng trợ giúp trong suốt quá trình dịch chuyển nhưng vẫn cần sự hỗ trợ tối
thiểu bên chân mổ khi vào/ra khỏi giường. Những gì cần chú ý trong buổi điều trị
ngày hôm nay
Cố ấy đang đợi KTV đến điều truh. KTV thực hiện tập luyện dịch chuyển quay
lại giường. Khi bệnh nhân nằm ngửa, KTV xoa bóp vùng bàn chân và chân, đẩy
dịch ứ đọng hướng về tim. KTV theo dõi AROM với động tác nâng thẳng chân có
sự trợ giúp tối thiểu. Ngồi ra, các bài tập có trợ giúp cơ giạng và khép
háng( trước khi hướng về đường giữa và trong vùng cho phép) cũng được thực
hiện. Kéo giãn gót bằng dây cũng được chỉ định. KTV cần thảo luận việc cân nhắc
sử dụng TED hose và duy trì tư thế nâng cao chân khi ngồi và khi ở trên giường.
Ngoài ra, KTV khuyến khích bệnh nhân thực hiện động tác ankle pump mỗi giờ
trong ngày
5. Tại sao không nền đố vui bệnh nhân các lưu ý khớp háng
Thơng thường, bệnh nhân có thể nhớ những lưu ý đó một cách chính xác
nhưng họ khơng thể thể hiện khả năng hiểu của mình qua việc di chuyển an toàn.
Họ vẫn xoay cơ thể theo cách gây ra động tác xoay trong khớp háng hoặc gấp
khớp háng quá 90 độ khi nằm và khi ngồi dậy, đứng lên. Bề mặt ngồi nên được
nâng cao lên để đảm bảo sự an toàn. Nhiều bệnh nhân không chịu trọng lượng sẽ
đặt chân lên sàn nhà khi thay đổi hướng. Giải thích cho bệnh nhân sự khác nhau
giữa không chịu trọng lượng và chỉ chạm chân xuống sàn nhà nhiều lần để thay

đổi hành vi