KĨ THUẬT CHỤP CT MẠCH MÁU ĐA ĐẦU DÒ TRONG TẮC MẠCH PHỔI CẤP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
VIỆN ĐIỆN TỬ - VIỄN THÔNG
----------

BÁO CÁO
ĐỀ TÀI :

KĨ THUẬT CHỤP CT MẠCH MÁU ĐA ĐẦU DÒ
TRONG TẮC MẠCH PHỔI CẤP

Giảng viên hướng dẫn: TS. Nguyễn Thái Hà
Sinh viên thực hiện:
Lương Ngọc Duy
MSSV
20130597

Hà Nội, 12 – 2016


MỤC LỤC


ĐỀ TÀI :

KĨ THUẬT CHỤP CT MẠCH MÁU ĐA ĐẦU DÒ
TRONG TẮC MẠCH PHỔI CẤP

1. Giới thiệu
Từ khi phát hiện ứng dụng đầu tiên của chụp cắt lớp mạch máu ( CTA) trong chuẩn đốn
thun tắc phổi cấp tính (PE) vào đầu thập niên 90, CTA đã trở thành kỹ thuật đầu tiên
được lựa chọn trong kiểm tra toàn diện đối với bệnh nhân có nghi ngờ thuyên tắc phổi

cấp tính (PE).
Mặc dù vẫn cịn tồn tại những hạn chế nhất định đối với hệ thống chụp CT- đơn đầu dị
( singe-detector CT), khả năng chuẩn đốn của nó vẫn có thể cho ta thấy hình ảnh trực
tiếp của các cục máu đông trong động mạch thông qua đánh giá ngay tức thời của sự
phân bố bức xạ. Các giới hạn bởi việc nín thở lâu trong vịng 30 giây, thu thập giữu liệu
từ một hàng đầu dò đơn và chất lượng hình ảnh do đó hiệu quả chuẩn đốn bị hạn chế bởi
sự đánh đổi giữa chiều dài quét cần thiết nhất định và độ phân giải không gian được xác
định vởi các lát cắt mỏng: ví dụ chỉ với một lát cắt mỏng 5mm có thể che phủ phạm vi
quét 15cm trong vòng 30 giây. Ngay cả việc sử dụng lát cắt mỏng 3mm và picht 1.7, phát
hiện một cách chắc chắn thuyên tắc phổi cấp tính (PE) có khả năng duy nhất xuống tới
mức độ phân đoạn. Với các máy chụp CT thế hệ mới nhất, toàn bộ lồng ngực có thể được
qt trong vịng chưa tới 4 giây với lát cắt chuẩn mực tới milimeter đã trở thành tiêu
chuẩn ngày nay ( xem bảng 1). Các cục huyết khối nhỏ có thể được xác định trong các
nhánh động mạnh, sau các quá trình xử lý phức tạp, dẫn tới một sự gia tăng đáng kể bao
gồm cả độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện thuyên tắc phổi cấp tính. Thành tựu
đáng kể trong tốc độ thu nhận hình ảnh và độ phân giải khơng gian có thể giải thích khái
niệm hình ảnh mới, bao gồm đánh giá sự thiếu hụt tưới máu nhu mô phổi và các đánh giá
liên quan tới rối loạn chức năng tim, cả hai đều là yếu tố quyết định quan trọng đối với
kết quả khám lâm sàng của bệnh nhân.
Bên cạnh sự gia tăng đáng kể số lượng đầu dò của các máy chụp CT thế gần đây nhất,
một khái niệm mới lạ hoàn toàn được phát triển: Dual-source CT ( máy chụp CT sử dụng


hai nguồn phát năng lượng kép). Mặc dù lợi ích chính của việc sử dụng hai nguồn bức xạ
là sự gia tăng giốc đứng ( the steep increase), nó cũng đặc biệt mang lại lợi ích cho chức
năng chụp tim mạch, kĩ thuật mới này cũng có thể được sử dụng trong việc phát hiện
thuyên tắc phổi cấp tính bằng cách thực hiện hoặc là sử dụng Dual-source CT cho một
kết quả như trong chụp cắt lớp mạch (CTA), hoặc là theo dõi một cách nhanh chóng kết
quả tệp dữ liệu trong 1 giây mà không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như là thở bất
thường hoặc khó thở.

Sự phát triển của kĩ thuật chụp cắt lớp (CT) nhanh hơn dẫn tới sự suy giảm đáng kể tỷ lệ
phần trăm qt khơng giải thích được (trong đó có 10% sử dụng kỹ thuật SDCT đến 6%
sử dụng CT đa đầu dò (MDCT)) (2, 3). Tuy nhiên, việc thâu lại dữ liệu một cách nhanh
chóng trong vịng vài giây cũng mang những nguy cơ mới, như là việc quét với một chất
lượng hình ảnh tối ưu được quyết định bởi việc tiêm thuốc cản quang. Một cuộc kiểm tra
với chất lượng tối ưu, và kết quả là không thể diễn giải một cách chính xác và tồn diện,
đó vẫn là nhược điểm lớn nhất của chụp CT trong nhóm bệnh nhân có nghi ngờ thuyên
tắc phổi (PE). Rất nhiều trong số các kết quả chụp CT với chất lượng khơng tối ưu có thể
tránh được khi q trình thu lại và quy trình tiêm thuốc cản quan được tiến hành cẩn thận
cùng với việc hướng dẫn bệnh nhân một cách thích hợp, đặc biệt là với nhóm bệnh nhân
mang thai và nhóm bệnh nhân hồi sức tích cực ( ICU).
Trong phần tiếp theo, chúng tôi sẽ tập trung vào sự tối ưu hóa của việc sử dụng kĩ thuật
chụp cắt lớp mạch (CTA), hệ thống chụp cắt lớp đa đầu dị (MDCT) hiện đại, trong đó
đặc biệt chú ý vào kĩ thuật thâu lại hình ảnh và kĩ thuật tiêm thuốc cản quang, và áp dụng
phù hợp vào từng nhóm bệnh nhân. Mặt khác, chúng tơi sẽ tập trung thảo luận về sự tối
ưu hóa của các bộ dữ liệu sử dụng kĩ thuật sau quá trình xử lý thông tin và gần đây nhất
là sự phát triển hệ thống máy tính hỗ trợ đầu dị ( CAD). Cuối cùng, những cạm bẫy tiềm
ẩn, liên quan tới kĩ thuật chụp, bệnh nhân và interpreter sẽ được giải thích.


2. Quy trình thu thập hình ảnh
2.1 Thơng số qt
Do cơng nghệ chụp cắt lớp đa đầu dị (MDCT) phát triển một cách liên tục và nhanh
chóng, các quy trình quét cũng được điều chỉnh một cách liên tục. Quy trình qué tối ưu
phụ thuộc vào các thế hệ máy qt ( ví dụ: sơ lượng đầu dị được sử dụng ) và các nhà
cung cấp của máy chụp CT. Sử dụng máy MDCT với số lượng đầu dò ≥16 , thì thời gian
quét giảm xuống dưới 10 giây, và kết quả là có thể giảm đáng các vật thể chuyển động và
tăng độ phân giải khơng gian, thậm chí với những bệnh nhân khó thở thì quy trình qt
này vẫn thích nghi được. Do đó , việc sử dụng các máy chụp CT có số lượng đầu dị ít
hơn 16 không được ủng hộ nhiều cho kĩ thuật chụp cắt lớp mạch máu phổi (CTPA).

Loại máy chụp
( số lượng đầu dò)
4
4(dyspnea)
16
64
128
128 DS
256
320 (160)

Collimation
mm
1- 1.25
2- 2.5
0.625-1
0.5-0.625
0.6
0.6
0.625
0.5

Rotation time
s
0.5
0.8
0.37- 0.42
0.35- 0.42
0.30
0.28

0.38
0.35

Scan duration
(s, 24cm)
≤ 20
≤ 10
≤8
≤4
<3
<1
<2
<4

2.2 kV và mAs
Giảm kV chụp từ 120-130 kV xuống 100kV hoặc thậm chí 80kV … giảm liều chiếu xạ
xuống tới 60% (4-7). Điều này làm tăng nhiễu ảnh, nhưng có thể được bù lại bằng tiêm
iodine phối hợp chụp kV thấp, tạo ra hình ảnh mạch máu có tỷ trọng cao hơn. Nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng chất lượng hình ảnh chụp mạch máu nhỏ được cải thiện khi chụp
với kV thấp (8).
Dù vậy, kỹ thuật chụp 80kV này, chỉ có thể áp dụng với những bệnh nhân nhẹ hơn 75 kg
(7). Ở những bệnh nhân to béo (cân nặng >90 kg) và ở bệnh nhân mà tay khơng thể giơ
q đầu (ví dụ bệnh nhân ICU), giảm điện áp chụp thường gây nhiễu và chất lượng ảnh
thường giảm, giá trị chẩn đốn thường khơng đảm bảo nữa.


Phần mềm chỉnh liều tia nên được sử dụng thường quy. Kỹ thuật chỉnh liều tia được tất cả
các hãng máy cung cấp, để chỉnh mAs theo kích thước bệnh nhân theo trục xy và trục z.
Nhờ kỹ thuật này, người ta có thể giảm liều tia khi chụp phần giữa ngực, so với khi chụp
phần trên ngực (có xương vai) và phần dưới ngực (có gan). Tương tự như vậy, liều cũng

giảm khi chụp bụng trước sau so với chụp bụng bên. Kỹ thuật này khá hiệu quả để giảm
liều tia tới 50% khi chụp ngực (9,10), dù vậy, phụ thuộc vào liệu ban đầu khi chụp 120kV
và vùng ngực, ví dụ, phần giữa vai, phần ngực dưới/bụng trên. Liều có thể giảm tiếp bằng
cách giảm kV theo cân nặng và kích thước bệnh nhân. Bảng 2 là hướng dẫn kV và mAs
theo cân nặng bệnh nhân
Cân nặng (kg)
kV
<50
80
50-70
100
70-90
100 (120)
>90 **
120
** kV không thể giảm ở bệnh nhân để tay dọc theo thân.

mAs
1.5 mAs/kg
120
150
150

Bảng 2. Phác đồ liều theo cân nặng bệnh nhân.
Tỷ số giảm tín hiệu/nhiễu có thể làm giảm chất lượng hình ảnh một cách rõ ràng, làm sai
hình ảnh, đặc biệt các động mạch phổi hạ phân thùy và các động mạch phổi nằm ở ngoại
vi. Nó có thể làm sai lệch chẩn đốn ở bệnh nhân béo phì. Vì vậy, ở bệnh nhân >120 kg,
chất lượng hình ảnh có thể được cải thiện hơn bằng cách làm chậm thời gian quay hơn là
tăng liều chụp.Tái tạo lát dày hơn (ví dụ 2 mm thay cho 1mm) có thể giúp hình ảnh có ý
nghĩa hơn, đối với những ảnh quá nhiễu.

2.3 Các chỉ số liều chiếu
Liều chiếu của CTPA được tính bằng DLP ( đơn vị mGy x cm) để tính độ dài qt cá
nhân. Nó được tính bằng cơng thức: DLP = độ dài qt x CTDI. Liều hiệu dụng E (đơn vị
mSv) được tính bằng hệ số chuyển đổi 0.014 (11) hoặc 0.017 (12) mSv/mGy x cm cho
một lần chụp CTPA toàn ngực. Để đơn giản, hệ số chuyển đổi là như nhau với nam và nữ,
dù nữ nhận liều cao hơn vì có vú lớn hơn. CTDI được cung cấp trên bảng điều khiển máy


chụp sau mỗi lần chụp. Nói chung thì một lần CTPA toàn bộ với độ dài quét là 30 cm thì
liều hiệu dụng CTDI là cỡ 40% ở nam và 50% ở nữ. Nếu vùng chiếu giảm đi thì liều hiệu
dụng cũng giảm theo. Thế nên, liều liệu dụng có thể rất thay đổi dù với mAs và kV giống
nhau. Hướng dẫn châu Âu cho Chất lượng CT EUR 16262 gợi ý liều hiệu dụng tối đa cho
ngực là 9 mSv. Theo kinh nghiệm chúng tối, liều yêu cầu còn thấp hơn và CTDI không
quá 5-7 mGy với những bệnh nhân chuẩn (70kg, 170 cm).
Giảm kV có lợi ích quan trọng là giảm đáng kể liều chiếu cho bệnh nhân. Tiêm thêm
thuốc cản quang kèm hạ thấp kV cho đậm độ trong lịng mạch tăng cao hơn (hình 1). Tác
dụng này có thể được sử dụng để bù lại việc nhiễu ảnh khi hạ thấp kV. Vì tăng nhiễu nên
hạ thấp kV chỉ được khuyến cáo cho trẻ em và bệnh nhân cân nặng bình thường, khơng
áp dụng cho bệnh nhân >75 kg (7), trừ phi dãy hiện tại được tăng lên để ổn định nhiễu. Ở
bệnh nhân gầy và trẻ em, phác đồ 80 kV (không theo dãy hiện tại) giảm liều chiếu xuống
1.5-2 mSv.

Hình 1:CT năng lượng kép của BN nam 46 tuổi với tắc động mạch phổi cấp, với 75ml
thuốc cản quang 400mg/ml iodine tiêm với tốc độ 5ml/s.Hình cắt ngang lát 1 mm với 120
kV (A), lát 2mm với 80 kV (B) và lát 2mm với 140 kV (C) với đậm độ cản quang trung
bình ở động mạch phổi lần lượt là 541 HU, 709 HU và 284 H


Một nghiên cứu mới đây so sánh độ nhiễu CT liều thấp với CT chuẩn 90 mAs ở bệnh

nhân không béo phì, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở hiển thị tắc động mạch
phổi ngoại vi và đồng thuận inter-intraobserver (?) (13).
2.4 Độ dài quét và hướng
Phác đồ CTPA ban đầu khuyến nghị vùng quét giữa đường 2 cm trên cung động mạch
chủ tới đường 2 cm dưới tĩnh mạch phổi. Phác đồ này cho phép bao phủ vùng rốn phổi
với vùng chụp hạn chế, khi máy chụp cịn chậm, vì phải chụp tất cả trong 1 nhịp thở.
Ngày này, tồn bọ phổi có thể được quét dễ dàng trong ngắn hơn 5 giây. Vì vậy, quan
trọng chỉ cần không quét quá nhiều vùng cổ và vùng bụng trên để tránh chiếu tia không
cần thiết. Đặc biệt là với bệnh nhân trẻ và phụ nữ. Phân tích dữ liệu hồi cứu cho thấy
khơng qt thêm đỉnh phổi và những cung sườn cuối khơng gây khó khăn chẩn đốn hoặc
làm mất hình ảnh tắc mạch phổi, thường thì cách này khơng được ủng hộ nhưng nên chú
ý trong một số chỉ định, ví dụ như khi chụp lại nhiều lần ở bệnh nhân trẻ. Nó có thể làm
mất thơng tin hướng tới chẩn đốn khác (như tràn dịch màng phổi hoặc viêm phổi) và vì
vậy nó thường không được sử dụng ở bệnh nhân già hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
kèm theo. Cách tiếp cận này có vẻ phức tạp hơn phác đồ chuẩn, nên lý tưởng nhất là nên
tùy điều kiện cơ sở, tùy bệnh nhân và thời gian thực hiện.
Với SDCT, hướng quét thường là đi-đầu vì ảnh hưởng của động tác thở ở vùng trên
phổi ít hơn, để tránh nhiễu do thở và tăng độ tương phản.Nếu quét nhanh và dùng cản
quang thì có thể bỏ qua. Hiện tại, cả hướng chụp đầu-đi, đi-đầu đều được sử dụng,
tùy theo sự ưa thích của từng nơi.
2.5 Cổng ECG
Có 3 chỉ định chính làm CTA với cổng ECG, tuy nhiên cả 3 đều chưa được áp dụng
thường quy trên lâm sàng. Hạn chế của các phác đồ CTPA với cổng ECG là tăng liều
chiếu xạ và kéo dài thời gian chụp.

a. Cổng ECG giảm tác động của tim đập, đặc biệt ở vùng mạch thùy lưỡi và thùy
dưới trái. Vì vậy nó cải thiện chất lượng hình ảnh hơn CTPA khơng có cổng ECG.
Tuy vậy việc áp dùng cổng ECG trong lâm sàng để cải thiện chẩn đốn vẫn là cịn

nghi vấn và còn cần nhiều nghiên cứu nữa để trả lời. Hiện tại thì cổng ECG vẫn
chưa được dùng thường quy trên lâm sàng với bệnh nhân tắc mạch phổi (15).
b. Vai trị của cổng ECG có thể quan trọng hơn khi người ta cần quan tâm chức năng
tim hơn là chất lượng hình ảnh. Nó cho phép đánh giá chức năng thất phải. Suy
thất phải là một dấu hiệu tiên lượng khả năng sống của bệnh nhân tắc mạch phổi.
Đánh giá tỉ số RV/LV (thất phải/ thất trái) ở CTPA khơng có cổng ECG cũng có
thể đánh giá chức năng thất phải tương tự như vậy.
c. Phác đồ loại trừ 2 hoặc 3 bệnh: tắc mạch phổi, bệnh mạch vành hoặc tách động
mạch chủ ở bệnh nhân đau ngực, cần cổng ECG để đánh giá động mạch vành (16).

2.6 Phác đồ tiêm cản quan
Tiêm cản quang làm ổn định và tăng cản quang động mạch phổi trong khi chụp. Ít nhất
cần đạt 300 tới 500 HU (ví dụ, 250 tới 300 tỷ trọng tuyệt đối) để đánh giá tắc mạch phổi
trên CTPA (17,18). Mạch không đủ đậm độ là ngun nhân chính gây bỏ lỡ chẩn đốn,
ngồi ra cịn các ảnh hưởng khác gây dương tính giả như hiệu ứng khối kế cận, di động
lồng ngực.
Thủ thuật Valsalva hoặc thời gian trễ khi chụp khơng đủ có thể làm hỏng cả một lần quét.
Những nguyên nhân chính gây khơng đủ đậm độ là: tiêm cản quang ít, sai thời điểm
bolus và giảm chức năng tim. Chúng có thể được phịng tránh bằng những bước thích
hợp.

1. Bơm đủ iodine bằng cách chọn một dòng tiêm cao (4-6 ml/s) hoặc/và nồng độ
thuốc cản quang cao (370-400 mg iodine/ml). Nó làm tăng khả năng quan sát các
động mạch phổi nhỏ và ở ngoại vi (19). Với cùng liều chiếu xạ, bệnh nhân béo cần
liều cản quang cao hơn, bằng cách tăng tốc độ tiêm (20) hoặc tăng liều tổng (21)
để có liều thích hợp theo cân nặng (17).
2. Thời gian tiêm cản quang gần như bằng tổng thời gian chụp và thời gian trễ. Với
các loại chụp siêu nhanh thì cần tăng thời gian trễ, 5-8 s thêm, tùy loại máy (nếu

máy chụp càng nhanh thì thêm thời gian trễ càng nhiều). Đơi khi thì thời gian tiêm
có thể bị kéo dài, ví dụ hạn chế đường vào tĩnh mạch, chụp trễ khi không đủ đậm
độ mạch phổi (22). Vùng tiêm cần được lựa chọn sao cho thuốc với hết động mạch
phổi ngoại vi khi thời gian chụp kết thúc (bảng 3). Nếu chụp quá sớm, đặc biệt
loại chụp kết thúc nhanh MDCT thì có thể gây ra hình ảnh giả lấp đầy. Làm hẹp lại
cửa sổ có thể giúp phân biệt các hình ảnh giả và hình ảnh tắc mạch phổi thực sự.
Thể tích thuốc cản quang cần giảm khi chụp với máy chụp kết thúc nhanh.

Thời gian chụp
(s)
<=5
10
20

Loại chụp
16, >=64
4 (dys.),16
4

Có pha muối
(ml)/(ml/s)/(s)
70+40/5/8-10 P*
80+40/5/5-8 P*
100+40/4/5 P*

Khơng pha muối
(ml)
80
100
120

*P là thời gian cần thêm vào sao khi đạt 150 HU sau khi bolus. Vùng chú ý là thân
động mạch phổi.
Bảng 3: Phác đồ tiêm cản quang ở các loại máy chụp CT khác nhau.
3. Thông thường, người ta bơm dung 30-60 ml dung dịch muối, bơm ngay sau khi
bolus thuốc cản quang.
Ba lợi ích của việc này là:
a. Nó cuốn theo chất cản quang khỏi tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ trên,
giảm nguy cơ gặp hình ảnh bám cản quang trên lòng mạch. Điều này thường
xảy ra khi dùng nồng độ cản quang lớn/ tốc độ bơm cao để chụp, tạo ra hình
ảnh che đi vùng động mạch phổi phải và cách nhánh trên phải của nó.
b. Nó kéo dài cao nguyên cản quang, tạo ra đậm độ hình ảnh trong lịng mạch
đồng nhất hơn,
c. Cuối cùng, nó giảm thể tích chất cản quang cần sử dụng (23).
4. Với các máy quét nhanh và siêu nhanh như MDCT, việc cá nhân hóa cách tiêm
cản quan là rất quan trọng. Có nhiều yếu tố làm thay đổi thời gian thuốc cản quang
tuần hồn, ví dụ suy tim phải, tăng áp mạch phổi hoặc cung lượng tim thấp làm


thuốc bơm chậm đi, trong khi ở trẻ vị thành niên hoặc phụ nữ có thai thì tốc độ
tuần hồn lại tăng lên.
Khu vực thường được sử dụng để bolus thường ở thân động mạch phổi hoặc động mạch
phổi nhưng cũng có thể từ thất phải hoặc động mạch chủ lên. Đậm độ bắt đầu thường cỡ
150 đến 200 HU.
Tĩnh mạch đầu phải thường được sử dụng để bơm thuốc cản quang trong khi CTPA để
tránh tạo vệt dọc khi dùng tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Thông thường cả cánh tay sẽ để
quá đầu. Một số người ưa thích đặt tay trái quá đầu còn tay phải song song với cơ thể với
đường tiêm bên phải như một kỹ thuật để giảm nguy cơ bị cản trở tĩnh mạch cánh tay đầu
trái ở đầu trên lồng ngực. Hậu quả của việc để tay bên cạnh người, đó là sự nhiễu ảnh
tăng lên, đặc biệt với phác đồ liều chiếu xạ thấp.

Ở một dưới nhóm bệnh nhân có khả năng bị tắc mạch phổi nhưng có chống chỉ định với
iodine, gadolinium có thể được sử dụng (24,25). CTPA cây động mạch phổi tới mức hạ
phân thùy, sử dụng gadolinium có thể sử dụng các máy chụp nhanh (MDCT >=16 dãy)
với lượng gadolinium đưa vào giới hạn ở 0.3-0.4 mmol/kg. Phác đồ tiêm nhanh cũng có
thể dùng với gadolinium. Như đã biết, gadolinium chống chỉ định với bệnh nhân suy thận
nặng và các chống chỉ định khác trong hướng dẫn cập nhật của ESUR (www.esur.org).
2.7 Dựng hình và lặp hình
Dựng hình là kỹ thuật chuẩn mới được sử dụng để tái tạo hình ảnh từ dữ liệu chụp. Lặp
hình là kỹ thuật khác để sửa chữa lại các hình ảnh bằng các thuật tốn khác nhau. Lặp
hình thường sử dụng trong PET và SPECT. Kỹ thuật này giảm nhiễu trong khi giữ
ngun hình dạng, đặc biệt hữu ích với phác đồ CT liều xạ thấp. Thêm nữa, lặp hình có
thể cải thiện chất lượng hình ảnh do giảm các hình giả, như hình giả do chụp xoắn ốc, do
beam hardening, ngồi ra cịn có thể có những lợi ích khi sử dụng CT năng lượng kép
(xem ở dưới). Hơn nữa, những kỹ thuật này không được sử dụng ở CT như một thuật
tốn cần tính tốn thời gian. Nhờ thay đổi kỹ thuật và tăng tốc độ xử lỹ, những kỹ thuật
này ngày nay có thể được được sử dụng thường quy khi chụp CT trên lâm sàng. Bất lợi
chính của kỹ thuật này là hình ảnh tạo ra khác, làm cho xuất hiện các dấu hiệu nhận biết


tắc mạch phổi chưa được nghiên cứu. Giảm nhiễu ảnh và dùng kỹ thuật lặp ảnh để tăng
chất lượng ảnh ở phác đồ CTPA liều xạ thấp có thể có những lợi ích và cần xem xét ở
những nghiên cứu xa hơn.
2.8 CT nguồn kép
CT nguồn kép (DSCT) có thể sử dụng hai cách khác nhau để phát hiện tắc mạch phổi
cấp. Sử dụng kỹ thuật “Flash”, ngực có thể được quét từ đỉnh phổi cho tới cơ hoành với
lớp mỏng nhất trong ít hơn 1 giây. Nó làm giảm thời gian chụp và giảm hình ảnh sai do di
chuyển.
Một cách khác, DSCT tái tạo “hình ảnh vật liệu đặc hiệu”, ví dụ hình ảnh phân bố iodine
trong nhu mơ phổi khi sử dụng phác đồ tưới máu phổi (27-30). Ở CT năng lượng kép,
tưới máu phổi khơng hồn tồn tương ứng với dịng chảy của máu trong phổi, đó là hình

ảnh iodine trong hệ mạch phổi tron 1 thời điểm, thường bị ảnh hưởng bởi dòng máu trong
phổi và các vi tuần hoàn phổi. Sự phân bố iodine trong các mao mạch phổi bị ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố như lượng cản quang đưa vào, đặc điều giải phẫu các vùng thuốc đi qua,
cả trước, trong và sau giường mao mạch (31).
Từng có những hình ảnh tưới máu phổi dùng CT nguồn đơn: Nó dùng phác đồ quét động
hoặc đánh giá độ nhu mô phổi bằng các màu qui ước. Kỹ thuật này có nhiều hạn chế, nó
khơng bao giờ được sử dụng trên lâm sàng. Sử dụng kỹ thuật động, cần quét thêm nhiều
và với một vùng bao phủ hạn chế. Loại trừ các vùng tăng tỷ trọng từ những vùng khơng
tăng tỷ trọng có thể làm cải thiện hình ảnh tưới máu phổi nhưng địi hỏi nín thở rất lâu
(phải chụp tất cả các lần trong 1 lần nín thở), trong khi vẫn có những hình ảnh giả.
Những hạn chế này được khắc phục bằng cách dùng CT năng lượng kép/ nguồn kép. Sử
dụng DSCT với kỹ thuật năng lượng kép, hai dữ liệu nhận được từ hai kV khác nhau
được tái tạo. Kết hợp hình ảnh của 80:140 kV thay cho quy trình chuẩn 120 kV (hình 2).
Loại trừ hình ảnh kV thấp từ hình ảnh kV cao bằng cách sử dụng phần mềm, mã hóa
bằng bảng màu ta thấy được sự phân bố của iodine ở phổi. Dữ liệu từ 80kV, dù nhiễu
nhiều hơn, tỷ số cản quang/ nhiễu được cải thiện (xem phần “kV và mAs” ở trên) và có
thể giúp đánh giá tắc mạch phổi ngoại vi. Để đánh giá toàn bộ phổi, thời gian trễ không


được quá ngắn (xem dưới đây) và cần bơm thêm dịch muối để tránh hình giả dọc theo
tĩnh mạch chủ trên. Có thể giảm nhiễu nữa khi sử dụng kỹ thuật chia liều bolus (32).
Có thêm một số sai số khi chụp tưới máu, như tưới máu phụ thuộc trọng lực, giả tưới máu
do độ cản quang của tĩnh mạch trong lồng ngực, do chuyển động của tim, hoặc ảnh giả do
các bệnh phổi, đặc biệt ứ khí phổi nên người đọc phim cần phải có kinh nghiệm khi đọc
phim CT tưới máu (33). Những nghiên cứu gần đây trên một nhóm nhỏ bệnh nhân cho
thấy có sự liên hệ giữa thiếu tưới máu phổi quan sát bằng CT năng lượng kép và chuẩn
vàng là tưới máu và chụp nhấp nháy phổi SPECT (34,35).

Hình 2 : CT năng lượng kép của bệnh nhân nam 46 tuổi với tắc mạch phổi cấp. Kết hợp
màu ở lát cắt ngang 120 kV (A) và đứng ngang (B) cho thấy cả hai bên có huyết khối

phân thùy và hạ phân thùy (mũi tên trắng) gây tắc động mạch phổi. Vì thế quan sát thấy
vùng thiếu tưới máu (vùng đen). Theo dõi sau đó 6 tháng, có điều trị bằng chống đơng
cho thấy khơng có huyết khối và vùng thiếu tưới máu (C).
Bất lợi của thế hệ đầu DSCT do đường kính quá bé của trường nhìn ở dãy thứ 2 (26 cm),
làm cho bản đồ iodine khơng hồn thiện ở bệnh nhân béo, thế hệ hai khắc phục được do
tạo ra tăng đường kính dãy 2 lên 33 cm.
Bên cạnh phân tích phân bố iodine nhu mơ phổi, các thuật tốn hiển thị iodine mạch phổi
cũng đang được phát triển. Phần mềm này được thiết kế đặc biệt có những trường hợp tắc
mạch phổi mà tiêm cản quang khó khăn, ví dụ mạch phổi nhỏ. Đánh giá ban đầu của kỹ
thuật này là tạo ra thuật tốn loại trừ có tắc mạch phổi (36).


Tóm lại, có thể nói kỹ thuật chụp tưới máu cho phép kết hợp nhìn thấy huyết khối và hậu
quả của nó là vùng thiếu tưới máu (hình 1). Liều chiếu xạ của kỹ thuật CT năng lượng
kép bằng hoặc cao hơn một chút kỹ thuật CT đơn dãy, nhưng lợi ích mang lại là rất lớn.
Dù vậy, giá trị của kỹ thuật về chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi vẫn cần được nghiên cứu
xa hơn.
2.9 Hướng dẫn bệnh nhân
Hướng dẫn bệnh nhân là việc thường được khuyến cáo thực hiện cho việc thu thập hình
ảnh chụp CTPA thơng qua sự nín thở và trong q trình hít vào.
Thở bất thường vẫn là nguyên nhân chính cho việc tối ưu hóa chất lượng chụp. Việc
hướng dẫn bệnh nhân một cách cẩn thận bởi các kỹ thuật viên là rất quan trọng: bao gồm
việc giải thích về ảnh hưởng của dịng cản quang ( bệnh nhân có thể có cảm giác ấm nóng
thống qua, hoặc vị lạ khi uống ), thực hiện q trình nín thở khi cần thiết trong thời gian
chụp, với bệnh nhân trị liệu Valsalva cần giải thích một cách cẩn thận, khơng để tăng áp
lực trong lồng ngực. Bằng việc quan sát bề mặt bụng cũng có thể đánh giá được hơ hấp.
Bệnh nhân thường cần khoảng 4s giữa q trình nín thở và việc qt thực tế để thở ra
hoàn toàn. Các di động bất thường có thể xảy ra nếu thời gian quét quá ngắn hoặc bệnh
nhân không được hướng dẫn đúng. Với những bệnh nhân lớn tuổi có thể cần nhiều hơn 4
giây. Việc kĩ thuật viên hướng dẫn từng bệnh nhân thay vì sử dụng các lệnh qt tự động

có thể làm giảm khả năng sai lệch...(breathing artefacts). Với máy quét CT chậm và thời
gian quét hơn 15s (máy quét CT dưới 16 hàng) thì một khoảng thời gian tăng thơng khí
ngắn từ 3-4 lần trước khi chụp cũng có thể hữu ích để đảm bảo cho khả năng nín thở.
Khoảng thời gian thở sâu để thu lại hình ảnh có thể dẫn tới sự gián đoạn tạm thời của cột
tương phản trong động mạch phổi . Đây là kết quả của .....từ tĩnh mạch chủ dưới như một
phản ứng bình thường đối với áp lực âm trong lồng ngực. Trị liệu Valsalva ở một tay
khác, dẫn tới suy giảm dòng chảy của chất phản quang cũng như là kết quả của việc tăng
áp lực trong lồng ngực. Cả hai đều có thể dẫn tới tăng cường độ tương phản không đồng
nhất hoặc tương phản không đầy đủ các động mạch phổi, điều đó trở nên quan trọng hơn
với máy quét nhanh , địi hỏi ít hơn 5 giây để thu tập tồn bộ dự liệu. Vì vậy một số nhà


nghiên cứu đã đề nghị chụp CTPA trong thì thở ra ( để tránh dịng chảy của máu khơng có
phản quang qua tĩnh mạch chủ dưới). Những bất lợi của những cấu trúc mạch máu dày
đặc và bị đè nén trong thì thở ra
2.10.CTPA trong khi mang thai
Huyết khối tắc nghẽn tĩnh mạch là bệnh có nguy cơ tăng từ hai cho tới bốn lần trong quá
trình mang thai và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho người mẹ.
Siêu âm mạch chân đã được ủng hộ như các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên khi có nghi
ngờ huyết khối tắc nghẽn khơng đe dọa tính mạng (Tuyên bố của Hội Fleischer) bởi vì
hình ảnh X quang chỉ cần thiết nếu siêu âm chân bình thường (37).
Các câu hỏi về kỹ thuật được sử dụng tiếp theo cho bệnh nhân mang thai nghi ngờ huyết
khối đã được tranh luận sơi nổi (38-41). Khơng có sự đồng thuận chung nào vể việc kĩ
thuật chuẩn đoán nào là thích hợp nhất để chẩn đốn PE cấp tính cho phụ nữ mang thai.
Điều quan trọng là phải biết rằng khơng có thời điểm nào của thai kỳ (bao gồm cả ba
tháng đầu tiên) một CTPA cung cấp một liều bức xạ gây nguy hiểm cho thai nhi, và rủi ro
của một chẩn đoán PE là lớn hơn nhiều so với bất kỳ nguy cơ lý thuyết tothe thai nhi từ
inaging chẩn đoán (42, 43).
Từ khi chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu thay thế cho chỉ định để điều trị, bước chẩn
đoán đầu tiên phải làm là xét nghiệm siêu âm của tĩnh mạch nằm sâu trong chân. Để đánh

giá các động mạch phổi, CTPA hoặc hình ảnh hai chiều về sự lưu thơng khơng khí trong
phổi có thể thu được. Điều tiếp theo chỉ hữu ích nếu tránh chụp X-quang lên vùng mô
mềm bị bệnh. Liều được hấp thụ tại dạ con ( và bào thai ) là vào khoảng 0.2-0.3 mGy
trong sự trao đổi khí/ hình ảnh sự tràn dịch nhưng các thay đổi phụ thuộc vào các tác
nhân được sử dụng. Những sự đánh giá gần đây đối với liều hấp thụ đến bào thai trong
CTPA đã được báo cáo giảm xuống mức tối thiểu là 0.026 mSv trong sử dụng SDCT và
0.014 mSv cho MDCT ( 45 ).
Quan tâm hơn đã được dành cho nguy cơ ung thư tăng cao sau khi tiếp xúc với phóng xạ
trong CTPA tại các cơ quan nhạy cảm khi chiếu xạ vào bênh nhân đang mang thai, đặc
biệt là mô vú. Liều lượng mô vú sử dụng hệ số chuyển đổi của cơ quan đặc trưng đã


được tính tốn giữa 5.5-13.1mGy ( số trung bình 7.4 mGy ) mỗi mô vú. Tác hại của 10
mGy gây ra với mô vú của phụ nữ 35 tuổi năm làm tăng thêm nguy cơ ung thư vú bằng
khoảng 14% trên phần đông dân số (46). Một ảnh quét hai chiều cũng cấp liều thấp cho
mô vú việc cung cấp liều cao có thể gây ra hậu quả đặc biệt đối với bào thai bởi vì phóng
xạ được bài tiết qua thận và bàng quang. Nếu một ca CTPA được lên kế hoạch thực thiện,
điều quan trọng là phải điều chỉnh phác đồ cho phù hợp để giảm liều và tối ưu hóa độ
tương phản ứng dụng. Như trước đó chỉ định đối với Kv phải giảm tới 100kv, trong bệnh
nhân rất nhỏ khoản 80kv thực chất để giảm liều bức xạ với bệnh nhân. Phạm vi quét phải
được giới hạn rõ ràng đối với các nhu mô phổi. Thêm vào đó, bước lỗ và lát cắt chuẩn
trực có thể được tăng để giảm hơn nữa liều lượng ( bước lỗ vào khoảng 1.7-2 và lát cắt
dày 1-1.5mm). Bởi vì phụ nữ có thai có trạng thái tăng lưu lượng tuần hoàn cùng với tăng
lượng máu tim sinh ra và tăng lượng huyết tương có sẵn ở giai đoạn đầu tiên trong thời kì
mang thai, Tốc độ lưu thơng máu phải đạt tới 6ml/s để đảm bảo sự tăng mạch thích hợp.
Để tránh valsalva maneuver ( thở sai cách ) trong những trường hợp bệnh nhân rất căng
thẳng , bệnh nhân nên được hướng dẫn thở chậm thay vì nín thở
Điều cuối cùng nhưng khơng kém phần quan trọng, nó dường như là điều quan trọng
nhất để đạt được chất lượng hình ảnh trong quá trình kiểm tra cái mà chứng minh nồng
độ bức xạ bệnh nhân và trẻ nhỏ phải nhận. Vì vậy mỗi phương pháp kỹ thuật nên được

lựa chọn theo kinh nghiệm và tiêu chuẩn công nghệ cao nhất.
2.11 Bệnh nhân hồi sức tích cực
Với những bệnh nhân có thơng khí nhân tạo thì chất lượng của một CTPA phụ thuộc
nhiều vào khả năng hợp tác của bệnh nhân. Chất lượng cắt lớp có khả năng được cải tiến
đáng kể khi thu nhận hình ảnh được thực hiện với giảm đau toàn bộ bệnh nhân và toàn bộ
q trình hít vào, nó nên được thảo luận với bác sĩ lâm sàng trước khi thực hiện việc
chụp .Như vậy việc chọn loại chụp còn phụ thuộc vào từng mặt bệnh. Thơng khí nhân tạo
phải được u cầu dừng lại trong thời gian thở từ 15-20s điều này được đưa ra áp dụng
với hầu hết các bệnh nhân. Chứng nghẹt thở thu nhận được hình ảnh khơng được như ý
muốn , tần số thơng khí nhân tạo có thể được giảm để sự hô hấp bất thường giảm xuống


mức tối thiểu. Ngoài ra, khi bệnh nhân thường xuyên được chụp với các cánh tay song
song với cơ thể.
Việc chụp phải được thực hiện với liều đủ cao để đảm bảo độ nhiễu thấp và tín hiệu thu
được đầy đủ ( hạ thấp kV và mAs không phải là một giải pháp đưa vào nhóm bệnh nhân
này ).
2.12 Đánh giá định kì CTPA
Mặc dù việc sử dụng tối ưu hóa protocol (giao thức) và hướng dẫn bệnh nhân một cách
cẩn thận, CTPA vẫn có thể dẫn tới kết quả chuẩn đốn có sai sót . Nên xem xét đánh giá
CTPA đúng định kì nếu kết quả tốt hơn có thể mong đợi sau khi đủ sự thích nghi của
protocol hoặc sự chuẩn bị của bệnh nhân…có sự đi vào tĩnh mạch tốt hơn, sự tương thích
làm tăng độ tương phản tốc độ lưu thông hoặc liều lượng, chọn thời gian quét chậm lại,
hoặc đổi chỉ dẫn bệnh nhân ( Hình 3 ).


Hình 3 : CTPA của bệnh nhân nữ 61 tuổi với triệu chứng khó thở nặng. 1 mm trục lát
mỏng ở trung thất (A) và nhu mô phổi ( B ) chứng minh kết quả của sự tắc nghẽn hô hấp
khơng thể được giải thích rõ qua kết quả của 2 hình A và B. CTPA được lặp lại ngay lập
tức sau đó thu nhận hình ảnh đầu tiên (hình C) và hình thứ 2 với chất cản quang được

truyền vào tĩnh mạch, 2 hình ảnh C và D là chất lượng chuẩn đoán của CTPA.
2.13 Trọng tải cục máu nghẽn và chức năng tâm thất phía phải : Dự báo của những
hậu quả có hại?
Bên cạnh chẩn đốn PE bởi hình ảnh trực tiếp của các cục máu đơng, CTPA cũng có thể
hữu ích khi đưa vào dự đốn tác động của PE tới bệnh nhân, đó là có liên quan đến trọng
tải cục nghẽn và hàm RV ( 48 ). Những tham số trong dự đoán loạn chức năng tâm thất
phía bên phải ( RVD ) được đề cập, như tỉ số RV / LV , độ giãn PA, SVC và tĩnh mạch
đơn, việc cong của vách ngăn tâm thất và áp lực đưa vào tâm nhĩ phải. Một trong những
chỉ số này, như tỉ số RV / LV ≥ 0.9-1.5 đạt được như trên hàm đã thể hiện được trực tiếp
tương quan với RVD và tác nhân có hại ( 49 ).
Đối với sự xác định số lượng của tải cục máu đông bên trong các mạch máu phổi, Vài
điểm quan trọng của các hệ thông đã được đề cập. Những điểm mà Walsh và Miller đã sử
đổi, Những điểm chủ yếu trong chụp cắt lớp mạch, nhưng được điều chỉnh phù hợp với
nhu cầu của CT, cả hai đều định lượng mức độ trầm trọng của sự tắc nghẽn PA ( 50 ).
Những điểm thay đổi của CT được đưa ra bởi nhóm của Qanadli and Mastora không chỉ
mang lại những thông tin về trọng tải cục máu nghẽn mà còn về phạm vi của cục máu
nghẽn (51,52). Tuy vậy, mặc dù cục máu nghẽn có hình ảnh tốt , tài liệu vẫn chỉ ra các
mâu thuẫn trong danh mục các hữu ích của tắc nghẽn PA như dự đoán RVD hoặc là sự
sống ngắn hạn (the literature still shows contradicting results in the usefulness of the PA
obstruction index as a predictor of RVD or short-term surviva). Hơn nữa, vì việc đạt
được những điểm này là rất tốn thời gian nên họ chưa bao giờ căn cứ vào nó để đưa vào
chương trình lâm sàng từ trước đến nay. Việc sử dụng phần mềm CAD có thể vượt qua
được rào cản này trong tương lai ( 37 )


3. Giải thích nguyên lí CT : Được thực hiện như thế nào
3.1.Xây dựng lát cắt
Dựa trên lát cắt chuẩn trực được sử dụng trong suốt q trình thu tín hiệu. Việc xây dựng
lát cắt với bề rộng thay đổi từ dao động từ 0.9 đến 1.5 mm, tốt nhất là 0.9-1.0 mm.
Thường việc xây dựng các thuật toán chồng được ứng dụng với việc xây dựng trong mức

0.7-1.0. Độ dày lát cắt mỏng đi khơng góp phần hơn cho việc chuẩn đốn nhưng sẽ làm
giảm tỉ lệ tín hiêu nhiễu khơng cần thiết. Đối với bệnh nhân béo phì, một thuật toán xây
dựng lại san bằng và lát dày 1.5 hoặc 2.0 mm sẽ thuận lợi để tăng tỉ lệ tín hiệu nhiễu.
Khơng nên sử dụng độ dày lát cắt hơn 2.0 mm để đảm bảo tối ưu đánh giá về ngoại biên
động mạch phổi ( Hình 4 )

Hình 4 : CTPA ở một bệnh nhân nữa 56 tuổi với triệu chứng khó thở nhiều hơn. Xây dựng
hình ảnh với trục 1mm cho thấy subsegmental bao xung quanh mạch bở tương phản
( mũi tên màu trắng ), được gọi là ‘railway track sign’ (A), Hình ( B ) thu được chất
lượng kém hơn với trục 5mm
3.2 Cửa sổ
Trục lát cắt trong cả hai cửa sổ với các mô mềm ( chiều rộng cửa sổ, WW = 400 HU ;
mức cửa sổ, WL = 30 đến 40 HU ) và cửa sổ của nhu mô phổi ( WW = 1500 HU ; WL
= - 800 đến - 600 HU ) là cấu hình được chọn để phân tích chẩn đốn. Chỉ khi cài đặt
cửa sổ tiêu chuẩn cho các mô mềm được sử dụng, nhất là việc kết hợp i-ốt tỉ lệ cao truyền
vào, những PE nhỏ có thể bị mờ đi bởi độ tương phản dày đặc và bởi vậy nó có thể dẫn
tới hỏng hình ảnh. Trước đó, việc sử dụng một cửa sổ cho các mô mềm thay đổi một cách


tương đối rộng hơn (WW = 700 HU; WL = 100 HU) được đưa ra bởi một số tác giả. Nếu
không, mỗi sự mô phỏng riêng của cửa sổ cài đặt được áp dụng điều này mô phỏng một
cách linh động đối với từng mức độ tăng cao của mạch máu.( vascular enhancement ) và
kích thước mạch máu : WW thì cố định thấp hơn khơng đáng kể so với hai lần giá trị suy
giảm có nghĩa (the mean attenuation) trong thân động mạch phổi và WL thì cố định bằng
một nửa giá trị suy giảm có nghĩa của thân động mạch phổi (53)
Vascular enhancement thấp khó để khắc phục hơn như là mật độ dày đặc giữa ảnh mạch
bị đục và cục máu đông bị giảm (A poor vascular enhancement is more difficult to
overcome as the density difference between the opacified vessel and the thrombus is
decreased ). Trong trường hợp này, thu hẹp chiều rộng cửa sổ và hạ thấp mức đặt cửa sổ
có thể giúp đạt được chẩn đốn chính xác hơn. Mặc dù cài đặt cửa sổ cho mô mềm là cần

thiết để cung cấp làm cho ta thấy trực tiếp khuyết tật trong mạch máu và cung cấp cơ sở
cho chẩn đốn, cài đặt thơng số cho cửa sổ của phổi cũng là tiền đề quan trọng để đánh
kết quả thu được cho sự chuyển đổng của lá phổi. điều này dẫn tới hình ảnh trực quan các
cục máu đông trong phổi tương phản không đồng đều. Cài đặt cửa sổ cho nhu mô phổi
cũng cũng quan trong giúp phân biệt được động mạch phổi với chất nhầy phế quản và
cấu trúc tĩnh mạch vì hình ảnh không được làm mờ từ sớm trong việc chọn pha phét
(không đi cùng cấu trúc phế quản).
Đánh giá đồng thời cả tiêu chuẩn ,mô phỏng của việc cài đặt cửa sổ cho các mô mềm và
cửa sổ cho nhu mơ phổi ( chẳng hạn như, trên hai màn hình theo dõi từ hình ảnh này sang
hình ảnh kia được liên hệ) sẽ giảm thời gian giải tích hình ảnh và sẽ giảm khả năng phát
hiện nhầm bệnh.
3.3. Giải thích hình ảnh
Giải thích phương thức CINE tương tác trên chỗ làm việc riêng biệt hoặc sử dụng trạm
làm việc PACS được đảm bảo với đánh giá nhiều lát , thường 300-450 lát cho máy dò
CTA đa đầu dò. Độ lớn của dữ liệu thì được quyết định bởi độ dày lát cắt và danh mục tái
tạo ảnh mà không bởi số lượng đầu dị. Do đó, số lượng hình ảnh không nhất thiết phải
tăng lên với việc sử dụng hệ thống CT nhiều đầu dị. Thơng qua dữ liệu giúp ta xác định


và theo dõi động mạch phổi và xác định vật cản mạch máu và phân biệt giữa động mạch
phổi và các cấu trúc khác của phổi. Thông qua kiến thức sâu về giải phâu của cây động
mạch phổi và cấu trúc đầu mạch máu và cách tiếp cận có hệ thống là thứ cốt yếu cho việc
giải thích hình ảnh tối ưu hơn. Theo như việc quan sát thực tế và tiếp cận thực tiến thì
phải quan sát từ thân động mạch phổi và mỗi thùy của tất cả các động mạch từ gốc của
nó cho tới ngoại biên của nó.
3.4 Đo đầu dị và định dạng lại độ cong
Với tập dữ liệu 3D đẳng hướng MDCT thu được cho phép ta tái tạo hình ảnh theo các
hướng khác nhau mà khơng có sai lệch hoặc phụ thuộc vào các bước điều này giúp ta thu
được các dữ liệu không đẳng hướng cố hữu với SDCT hoặc MDCT quét bên dưới 16 đầu
dò theo hàng.

Trong khi trục những lát cắt là cơ sở đánh giá kiểm tra CTPA, Những sự tái tạo bổ sung
như là của MPR’s hoặc định dạng lại độ cong (CPR’s), nghĩa là, quan tâm dọc theo độ dài
trục của mạch máu và vị trí vng góc với khoang trong của mạch máu, những thứ này
được sử dụng làm công cụ để giải quyết các vấn đề : sự xây dựng lại này hữu ích cho
đánh giá động mạch phổi quay theo hướng xiên hoặc mặt hình ảnh song song, để phân
biệt được cục tắc nghẽn và các mô bạch huyết xung quanh, và phân biệt được nhịp đập
của máu trong động máu và các cục tắc nghẽn. Chẩn đốn bằng kỹ thuật MPR hoặc các
xử lí bằng các kỹ thuật khác vẫn phải luôn luôn kiểm tra tương quan với việc xác định
mặt cắt ngang.
MPR’s là kĩ thuật đơn giản và được sử dụng rất phổ biến. Để thu được MPR có chất
lượng tốt, độ dày lát cắt thường được sử dụng là 2mm. MPR’s có thể tái cấu trúc từ bất kì
hướng nào và hướng tối ưu nhất dựa trên giải phẫu mạch của bệnh nhân và những phát
hiện riêng biệt do đó phải thực hiện kĩ thuật này một cách riêng biệt và không tuân theo
những chuẩn hóa. Một số nhà cung cấp đưa ra nhược điểm của MPR’s trong tất cả 3
hướng theo yêu cầu : cho 1 sự không đồng nhât trong mạch máu điều này yêu cầu buộc
phải chú ý hơn, vùng cụ thể này sẽ tự động thể hiện tất cả 3 hướng theo u cầu nó cho
phép phân tích sự không đồng nhất trong mạch về chiều dài cũng như ngắn của mạch.


3.5 Dự tính cường độ tối đa
Dự báo cường độ tối đa ( MIP ) là một công cụ tuyệt vời để việc chụp X-quang mạch
máu cho ra hình ảnh tốt. Như MPR họ cũng có thể tái hiện bằng mọi hướng. Từ khi MIPs
sử dụng thông tin 3D, họ thể hiện sự tương phản từ MPRs đối với mạch máu dài hơn.
Việc quét trên lát mỏng của MIP ( 3-5 mm độ dầy, với tối đa 10 mm ) đã cải thiện việc
phác họa các mạch máu nhỏ ở ngoại biên. Các cục máu đông ngoại biên nhỏ sẽ xuất hiện
khi các đoạn mạch làm nổi bật hơn với mật độ hạ thấp khi so với các mạch cùng kích
thước xung quanh. Việc sử dụng của MIP được đề nghị sử dụng với tất cả bệnh nhân
trong đó việc tái tạo hình ảnh theo tiêu chuẩn bản đầu đã không phát hiện ra PE. Điều
nguy hiểm nhất sử dụng MIP tái tạo hình ảnh là cấu trúc hypodense nhỏ ( nghĩa là, các
cục máu đơng endovascular ) có thể làm tối đi các cấu trúc vây xung quanh hyperdense

(dense contrast-enhanced vessels). Điều này xảy ra khi độ dày của MIP quá cao hoặc cửa
sổ thể hiện quá hẹp dẫn tới tương phản quá ít. Do vậy việc chọn những tấm mỏng và cài
đặt vào cửa sổ rất quan trọng.
Cũng như MIPs phác thảo đặc điểm ngay lập tức và vào thời gian của của chúng ta các
nơi làm việc PACS, độ dày MIP và hướng có thể được cài đặt trực tuyến.
3.6 Máy tính được hỗ trợ trong chuẩn đoán
Việc xem xét kỹ lưỡng trục ảnh từ 300-500 đối với mỗi nghiên cứu CTPA là nhiệm vụ
tốn nhiều thời gian nó u cầu trình độ cao của người đọc. Trong khi phần lớn việc cắt
lớp được sử dụng không kể tới PE, khả năng chệch vật làm nghẽn mạch máu nhỏ tăng
theo áp lực thời gian , giải phẫu và kỹ thuật phức tạp và giảm kinh nghiệm của người đọc
( 54)
Do vậy thuật tốn CAD ( Hình 5 ) đã được phát triển để cải thiện hiệu suất phát hiện của
người quan sát, để giảm tính biến thiên interobserver và cuối cùng để giảm thời gian đọc.
Không một thuật toán CAD phát hiện PE hiện nay FDA được chấp thuận, và do đó những
trải nghiệm cho đến nay được giới hạn cho đánh giá khoa học và nghiên cứu kết quả.
Sự công bố của các báo cáo đã chấp nhận sự phát hiện của các đoạn nhỏ và các cục tắc
nghẽn nhỏ. Trong khi CAD dường như không sử dụng với các bệnh nhân phức tạp, chủ


yếu làm rõ hơn các cụ nghẽn ở trung tâm, nó có thể giúp thiết bị đọc đặc biệt trong việc
dị tìm các cục tắc nghẽn nhỏ ở ngoại biên. Điều này được xem chỉ đối với số ít bệnh
nhân và vẫn đang được tranh luận trong việc đưa vào khám lâm sàng đối với bệnh nhân.
Sai số của thuật tốn CAD thì chắn chắn ảnh hưởng tới chất lượng hình ảnh ( Hình 5) và
may increase to more than 30 false positive calls in patients with a low enhancement or
serious movement artefacts which undoubtedly is unpractical (55, 56). Tuy nhiên phần
lớp việc chụp cắt lớp đều thấp hơn 5 false positive calls, điều này hoàn toàn dễ dàng loại
bỏ và do vậy nó khơng ảnh hưởng tới chuẩn đốn. Việc sử dụng CAD như là ‘second
reader’có nghĩa là kết quả CAD chỉ được sử dụng như là các thông tin bổ sung sau khi đã
phân tích quét lần đầu tiên mà không cần CAD - chắc chắn sẽ dẫn đến thời gian đọc tăng
lên.CAD vẫn còn đang được đánh giá liệu có thể được sử dụng hiệu quả hơn như là

"“concurrent reader" có nghĩa là đã q trình ban đầu đọc được hỗ trợ bởi các người sử
dụng CAD. Trong tương lai việc phát hiện các cục tắc nghẽn 1 cách tự động cũng có thể
được sử dụng để định lượng trọng tải của cục nghẽn.


Hình 5 : Tự động phát hiện cục tắc nghẽn mạch phổi bằng cách sử dụng một mẫu thử
nghiệm CAD (Philips Heathcare, Hà Lan): (A) ví dụ về True positive candidate , và (B)
False positive candidate trong việc làm mờ đi các động mạch phổi.)
4. Tài liệu tham khảo
[1]
Remy Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary
thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold
technique--comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992; 185:381-387.
[2]

Jones SE, Wittram C. The Indeterminate CT Pulmonary Angiogram: Imaging

Characteristics and Patient Clinical Outcome. Radiology 2005; 237:329-337.
[3]

Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector Computed Tomography

for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317-2327.
[4]

Matsuoka S, Hunsaker AR, Gill RR, et al. Vascular Enhancement and Image

Quality of MDCT Pulmonary Angiography in 400 Cases: Comparison of Standard and
Low Kilovoltage Settings. Am. J. Roentgenol. 2009; 192:1651-1656.
[5]

Szucs-Farkas Z, Kurmann L, Strautz T, Patak M, Vock P, ST. S. Patient exposure

and image quality of low-dose pulmonary computed tomography angiography.
Comparison of 100- and 80-kVp protocols. Invest Radiol 2008; 43:871-876.
[6]

Heyer CM, Mohr PS, Lemburg SP, Peters SA, Nicolas V. Image Quality and

Radiation Exposure at Pulmonary CT Angiography with 100- or 120-kVp Protocol:
Prospective Randomized Study1. Radiology 2007; 245:577-583.
[7]

Sigal-Cinqualbre AB, Hennequin R, Abada HT, Chen X, Paul J-Fo. Low-

kilovoltage
multi-detector row chest CT in adults: feasibility and effect on image quality and
iodinedose.Radiology2004231:169-174.
[8]

Schueller-Weidekamm C, Schaefer-Prokop CM, Weber M, Herold CJ, Prokop M.

CT Angiography of Pulmonary Arteries to Detect Pulmonary Embolism: Improvement of
Vascular Enhancement with Low Kilovoltage Settings1. Radiology 2006; 241:899-907.
[9]

Greess H, Wolf H, Baum U, et al. Dose reduction in computed tomography by

attenuation-based online modulation of tube current: evaluation of six anatomical

regions.EurRadiol2000;10:391-394.
[10]

Mastora I, Remy-Jardin M, Suess C, Scherf C, Guillot JP, Remy J. Dose reduction

in spiral CT angiography of thoracic outlet syndrome by anatomically adapted tube
current modulation. Eur.Radiol. 2001; 11:590-596.
[11]

The 2007 roecommendations of the International Commission on Radiological

Protection. ICRP publication 103. . Ann ICRP 2007; 37:1-332.
[12]

European guidelines on quality criteria for computed tomography. Eur 16262 EN. .

/>[13]

Tack D, De Maertelaer V, Petit W, et al. Multi-Detector Row CT Pulmonary

Angiography: Comparison of Standard-Dose and Simulated Low-Dose Techniques.
Radiology 2005; 236:318-325.
[14]

Schaefer Prokop C, Bankier A, Janata K, al. E. Complete chest CTA versus

limited
range CTA for the diagnosis of PE: what do we miss? ECR (abstract) 2005.
[15]

Marten K, Engelke C, Obenauer S, Baum F, Grabbe E, Funke M. Diagnostic

performance of retrospectively ECG-gated multislice CT of acute pulmonary
embolism. [Diagnostischer Stellenwert der retrospektiven EKG-Triggerung in der
mehrschicht-spiral-CT der akuten Lungenembolie]. Fortschr R”ntgenstr 2003; 175
1490-1495.
[16]

White CS, Kuo D, Kelemen M, et al. Chest Pain Evaluation in the Emergency

Department: Can MDCT Provide a Comprehensive Evaluation? American Journal
of Roentgenology 2005; 185:533-540.
[17]

Bae KT. Optimization of contrast enhancement in thoracic MDCT.

Radiol.Clin.North Am. 2010; 48:9-29.
[18] Prokop M. Multislice CT angiography. Eur.J.Radiol. 2000; 36:86-96.
[19]

Schoellnast H, Deutschmann HA, Fritz GA, Stessel U, Schaffler GJ, Tillich M.

MDCT Angiography of the Pulmonary Arteries: Influence of Iodine Flow Concentration
on Vessel Attenuation and Visualization. American Journal of Roentgenology 2005;
184:1935-1939.