BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG

BỆNH ÁN
U XƠ TỬ CUNG

I.

Thơng tin Hành chính:
Họ tên bệnh nhân: TÔ THỊ CẨM H., 51 tuổi, Para 3003
Nghề nghiệp: Nông
Địa chỉ: Xuân Hưng- Xuân Lộc- Đồng Nai
NVV: 10g, ngày 22/5/2022

II.

Lý do đến khám: rong kinh- rong huyết

III.

Tiền căn:

1. Gia đình:
Khơng ghi nhận bệnh lý u, bướu.
2. Bản thân:
a. Nội khoa:
Cao huyết áp 3-4 năm, theo dõi và điều trị liên tục tại BV Tâm Đức.
Viêm gan siêu vi B phát hiện năm ngoái, theo dõi mỗi 6 tháng tại BV Nhiệt
Đới.
b.

Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật ngoại khoa gì.

c. Sản phụ khoa:
Kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, 30 ngày, hành kinh lượng vừa,
đỏ sẫm, kéo dài 3-4 ngày, không đau bụng kinh.
Tuy nhiên 4-5 năm trở lại đây mỗi lần hành kinh bệnh nhân thấy trằn nhẹ
bụng dưới vào 2 ngày đầu, 2 ngày sau đau nhiều, phải dùng thuốc giảm đau,
chống co thắt (bệnh nhân không nhớ tên) mới đỡ.
Trước đợt rong kinh- rong huyết này bệnh nhân đã mất kinh 2 tháng.
Tiền căn viêm CTC điều trị đốt điện cách đây > 20 năm.
Lập gia đình năm 19 tuổi
Para: 3003 ( 3 lần sanh thường), con nhỏ nhất nay đã 28 tuổi.
Ngừa thai: đặt vòng, đã lấy ra cách đây 2-3 năm.
IV.

Bệnh sử:
Sau khi mất kinh 2 tháng, vào khoảng 7/2/2012 bệnh nhân thấy ra kinh lại,
lượng máu kinh nhiều hơn mọi lần (6-7 BVS/ngày), bệnh nhân lo lắng nên đi
khám ở BV huyện, được BS ghi nhận qua siêu âm là có bất thường ở tử cung và
khuyên bệnh nhân lên Từ Dũ khám.
Ngày 13/2, bệnh nhân khám tại TD được chẩn đoán: rong- cường kinh/nhân
xơ tử cung và kê toa với Nomegestrol (Lutenyl 5 mg 40 viên, ngày uống 2
viên), acid tranxenamic (Pauzin 500 mg 10 viên, ngày uống 3 viên), sắt
(ferricon 30 viên), hẹn tái khám.Về nhà dùng thuốc bệnh nhân thấy lượng máu
ra giảm hẳn nhưng cứ kéo dài rỉ rả mãi, đến đúng ngày hành kinh vẫn ra nhiều
sau đó lại ít đi nhưng khơng dứt, mãi cho đến 28/3 BN tái khám và được kê toa
thuốc uống tương tự như trên, về nhà thấy vẫn còn ra máu, tính chất tương tự.


Ngày 18/4: tái khám, lần này BS chỉ kê Lutenyl và sắt, tình trạng ra máu vẫn
khơng cải thiện.
Trong suốt thời gian rong kinh-rong huyết, mỗi lần ra máu nhiều bệnh nhân

thấy đau bụng dưới dữ dội (BN kể là đau hơn đau đẻ), cảm giác mót rặn, tiểu lắt
nhắt, không sốt, không sụt cân.
Ngày 22/5: BN tái khám và được cho nhập viện với chẩn đoán: u xơ tử cung
gây rong kinh- rong huyết kéo dài, điều trị nội thất bại.
Tình trạng lúc nhập viện:
M: 82l/ph, HA: 130/80 mmHg, T: 37 oC.
Âm đạo ít huyết nhợt
CTC láng, đóng.
Thân TC # 12 tuần
Phần phụ không chạm, các túi cùng ấn không đau.
XT: Mekocefal 500mg 2v x 2 (uống) 8g, 16g.
Sáng 23/5: Nạo sinh thiết từng phần.
Sau nạo sinh thiết bệnh nhân hết ra máu âm đạo, cảm giác trằn bụng, tiểu lắt
rắt, mót rặn cũng hết, được tiếp tục uống kháng sinh như trên.
Ngày 24/5: hội chẩn khoa Nội Tim Mạch, chẩn đốn: CHA vơ căn- rối loạn
lipid máu, được cấp toa riêng ( IRBESARTAN, BISOPROLOL, ERREL,
ROSUVASTATIN).
V.

Khám: lúc 8g ngày 24/5/2012


1. Tổng quát:
- Sinh hiệu: M 84 l/ph, HA 160/100 mmHg, NT 19 l/ph
- Tổng trạng mập (CC: 153, CN: 55 kg, BMI = 23,5 kg/m2)
- BN tỉnh, không nhức đầu, không hoa mắt.
- Niêm mạc mắt hồng nhạt
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
2.Khám các cơ quan
- 2 vú: chưa phát hiện bất thường

- Tim đều, phổi trong
- Các cơ quan khác: tiêu hoá, thần kinh, cơ xương khớp… chưa ghi nhận
bất thường
3. Khám chuyên khoa:
Khám bụng:
o Bụng mềm, cân đối.
o Không u cục, không điểm đau khu trú
o Không sẹo mổ cũ
o Sờ không thấy hạch bẹn
Khám CQSD ngồi + trong:
• Âm hộ: khơng sang thương
• Âm đạo: khơng huyết, khơng sang thương chồi sùi.
• CTC đóng, trơn láng.
• TC sờ to # thai 12 tuần, tư thế trung gian, mật độ chắc, bề mặt
trơn láng, không đau, di động theo tử cung.
• Phần phụ khơng chạm
• Các túi cùng ấn không đau


VI.

Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, Para 3003, nhập viện vì rong kinh- rong huyết, có
các vấn đề sau:
• Rong kinh, rong huyết hơn 3 tháng.
• Tử cung tương đương thai 12 tuần
• Điều trị nội tiết thất bại
• Lớn tuổi, đủ con
• THA điều trị thường xuyên
• Viêm gan siêu vi B, điều trị theo dõi

Chẩn đoán sơ bộ: UXTC biến chứng rong kinh- rong huyết, điều trị nội

thất bại/ BN THA đang điều trị + Viêm gan siêu vi B
Chẩn đoán phân biệt:
1) Adenomyosis
2) Ung thư thân tử cung
3) Rối loạn tiền mãn kinh
4) Thai
VII. Biện luận:
Nghĩ đến u xơ tử cung trên bệnh nhân này:
- Bệnh nhân 51 tuổi
- Có yếu tố nguy cơ: tổng trạng mập (BMI = 23.5), THA.
- TC to # thai 12 tuần, di động theo tử cung


UXTC/BN gây biến chứng rong kinh- rong huyết kéo dài, dù đã uống sắt
liên tục nhưng thiếu máu là điều khó tránh=> đề nghị CTM để làm rõ hơn
chẩn đốn. Triệu chứng đau bụng kinh có thể do u xơ gây rối loạn co bóp tử
cung. Triệu chứng tiểu lắt nhắt, cảm giác mót rặn trên bệnh nhân mỗi khi
hành kinh có thể là do kích thích.
Chưa thể loại trừ Adenomyosis gây rong kinh- rong huyết trên bệnh nhân
này với các triệu chứng lâm sàng như trên. Đề nghị làm siêu âm để làm rõ
hơn chẩn đoán. MRI phân biệt tốt 2 bệnh trên nhưng trường hợp này không
cần thiết phải làm vì chỉ định phẫu thuật đang được đặt ra trên bệnh nhân là
chắc chắn (lớn tuổi, đủ con + UXTC to có biến chứng)=> chẩn đốn tốt nhất
sau phẫu thuật.
Ung thư thân tử cung (ung thư nội mạc tử cung) cũng được đặt ra trên
một bệnh nhân lớn tuổi có ra máu âm đạo=> đề nghị nạo sinh thiết từng
phần.
Trước khi bị rong kinh bệnh nhân có mất kinh 2 tháng=> cũng nghĩ đến

một rối loạn tiền mãn kinh do sự thiếu hụt Progesteron, tuy nhiên sau khi
điều trị bằng Lutenyl tình trạng ra huyết khơng cải thiện nên nghĩ đến một
tổn thương thực thể hơn.
Chẩn đốn có thai vẫn có thể nghĩ đến vì bệnh nhân vẫn cịn kinh, lại mất
kinh 2 tháng, hiện khơng dùng biện pháp tránh thai. Tuy nhiên vì đã 51 tuổi
nên khả năng có thai rất thấp => đề nghị beta- hCG.


VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CĨ:
1. Huyết học: (23/5)
Nhóm máu O, Rh (+)
CTM
HC
3.75 1012/l
Hb
9.2
g/dl
Hct
30.5 %
MCV
81.3 %
MCH
24.5
MCHC 30.2 g/dl
BC
7.24 109/l
Neu
48.2 %
TC
450 109/l

HIV (-)
Beta hCG (-)
CA 125: 158.6 U/ml
AFP:
2.81 ng/ml
Đông máu:
PT
100%
INR
1
TQ
12
APTT 26.6

Sinh hoá
Ure
4.2
Glycemia
9
Creatinin
76
AST
20
ALT
19
T- Bilirubin 5.12
D- Bilirubin 0.81
HBsAg nhanh (+)
BW (RPR) (-)

2.Nước tiểu
Uro
Gluco
Ketone
Bil
Đạm
pH
Máu
Tỷ trọng
BC

1.7
(-)
(-)
(-)
(-)
5
++ 50
1.030
(-)

3.Siêu âm đầu dò
12/3
TC

Ngả trước

18/4
trung gian

ĐKTS
Nội mạc
lịng TC
Mật độ

66 mm

80 mm

3 mm

10 mm

Đều, TC có 2 vùng, đk lớn

Khơng đều, thành trước đáy thân có

nhất 32 x 31 mmm, bờ

khối echo hỗn hợp đk 66 x 70 mm

không đều
BT 2 bên BT
KL

TD lạc nội mạc vào cơ tử
cung

BT
UXTC
CĐPB: lạc nội mạc trong cơ TC

4.Kết quả nạo sinh thiết từng phần(24/5): Niêm mạc kênh cổ tử cung lành,
nội mạc tử cung giai đoạn phát triển.
Qua CTM ta thấy Hb 9.2 g/dl=> thiếu máu nhẹ.
Hiện tại bệnh nhân khơng làm lại siêu âm mới mà chỉ có 2 kết quả siêu âm
cũ, qua đó cũng chưa phân biệt được UXTC hay adenomyosis.
Kết quả nạo sinh thiết từng phần cho phép ta loại trừ bệnh lý ung thư nội
mạc tử cung.
Beta- hCG (-)=> loại trừ có thai.

IX.

Chẩn đốn cuối cùng:

UXTC biến chứng rong kinh- rong huyết, thiếu

máu mức độ nhẹ, điều trị nội thất bại/ BN THA đang điều trị + Viêm gan
siêu vi B


Phân biệt với: Adenomyosis gây rong kinh- rong huyết, thiếu máu mức
độ nhẹ/ BNTHA đang điều trị + viêm gan siêu vi B
X.

Hướng điều trị:

Cắt hoàn toàn TC + 2 phần phụ