Phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Tai Mũi Họng

PHẪU THUẬT VÁ NHĨ

Hà Nội


ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật chức năng tai ngày càng có vai trò quan trọng và mang
lại nhiều thành quả cho ngành phẫu thuật tai và lấy lại chức năng nghe
mong muốn cho bệnh nhân. Trong đó, phẫu thuật vá nhĩ ngày càng phổ
biến và được tiến hành rộng rãi tại các trung tâm bệnh viện chuyên khoa
tai mũi họng và cả các bệnh viện tỉnh. Tuy nhiên , một số trong chúng ta
có thể chưa hiểu hết về kĩ thuật này và các tai biến biến chứng có thể xảy
ra. Vì vậy em tiến hành bài Grandround này với mục tiêu sau:
Mục tiêu học tập bài :
1.Nhăc lại giải phẫu và sinh lí của màng nhĩ.
2.Phân loại và phân biệt các kĩ thuật vá nhĩ.
3. Các kĩ thuật vá nhĩ, qui trình phẫu thuật và các tai biến cần tránh.


A. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU MÀNG NHĨ (MN)
1.. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ giống một cái hộp dẹp có sáu thành, nằm trên mặt phẳng
đứng dọc, chếch từ trước ra sau. Hòm nhĩ được chia làm 2 tầng: Tầng trên g ọi
là thượng nhĩ chứa chuỗi xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ .
2.. Màng nhĩ
2.1. Vị trí và kích thước
Màng nhĩ là thành ngồi hịm nhĩ, màu tr ắng bóng, hình b ầu dục đ ường
kính đứng khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng 8 mm . Màng nhĩ ở người

trưởng thành nằm nghiêng và hợp với mặt phẳng của thành trên ống tai ngồi
một góc 1400 .
Màng nhĩ gồm 2 phần:
 Phần trên gọi là phần chùng: Nhỏ, mỏng dính trực ti ếp vào xương
đá ở khuyết nhĩ.
 Phần dưới gọi là phần căng: Lớn, dày hơn phần chùng, bám vào rãnh
nhĩ bởi một vòng sụn sợi.
Hai phần này ngăn cách nhau bởi nếp búa trước và n ếp búa sau. M ặt
ngoài màng nhĩ lõm do cán xương búa kéo vào trong, nơi lõm nhất g ọi là r ốn
nhĩ. Ngồi ra cịn có bóng cán xương búa và mỏm ngồi xương búa.

1
3

2
4

Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn qua phểu soi [ Error:
Reference source not found]


1: 1/4 sau trên; 2: 1/4 trước trên; 3: 1/4 sau dưới; 4: 1/4 trước dưới

Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ



(Umbo). Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa. Chính đ ộ lõm c ủa
rốn màng nhĩ làm cho âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai Ng ười có
thể tiếp nhận 1 dãy tần số âm rộng hơn so với các nhóm động v ật có

cấu trúc màng nhĩ phẳng.
Một hình nón sáng bóng. Đỉnh ở rốn nhĩ và đáy toả xuống d ưới



và ra trước, đấy là nón sáng Politzer, do sự phản chiếu của ánh sáng trên
màng nhĩ khi ta soi đèn vào.
2.2 Cấu trúc màng nhĩ:
Cấu trúc màng nhĩ bao gồm 3 lớp có độ dày trung bình là 0,1 mm.
Tuy nhiên, MN chỗ dày chỗ mỏng khác nhau : chỗ dày nh ất là dây ch ằng
nhĩ búa : 0,8mm và chỗ mỏng nhất là rốn nhĩ 0,1mm. Cụ thể 3 lớp màng
nhĩ là:
+ Lớp ngồi cùng(lớp biểu bì) : liên tiếp với TB Biểu mơ vảy ống tai
ngồi.
+ Lớp sợi ( lớp giữa)

: tổ chức liên kết bao gồm : tổ chức sợi có

tính chất chun giãn,mạch máu thần kinh và các dưỡng bào , đ ặc bi ệt
màng căng có thêm lớp sợi gồm: 4 kiểu sợi: sợi parabol, s ợi bán nguy ệt,
sợi tia, sợi vòng. các lớp sợi này dầy ở vùng ngoại vi gọi là vòng s ụn s ợi.
Vòng sụn sợi này gắn màng nhĩ vào rãnh nhĩ. Nh ưng vịng sụn s ợi này
khơng có ở rãnh Rivinus, như vậy phần màng chùng khơng g ắn vào vịng
sụn sợi mà nó trèo lên trên rãnh Rivinus để bám vào ph ần v ảy c ủa
xương thái dương ( thành trên ống tai xương).
+ Lớp niêm mạc

: là l ớp t ế bào niêm m ạc ch ế nh ầy liên t ục

với niêm mạc của hòm nhĩ.

2. 3 Mạch và thần kinh màng nhĩ
2.3.1 Mạch màng nhĩ




Động mạch : là những nhánh của động mạch hàm trong thuộc

động mạch cảnh ngồi.
- Động mạch hịm nhĩ trước là 1 nhánh tận của động m ạch hàm trong
chia làm 3 nhánh cấp máu cho :
+ Thượng nhĩ : xương, niêm mạc, thành bên và màng chùng.
+ Nhánh cấp máu cho cán búa.
+ Nhánh cấp máu cho 1 phần phía trước dưới màng nhĩ.
- Động mạch tai sâu là 1 nhánh của động mạch hàm trong, chia làm 2
nhánh tạo thành vòng mạch quanh khung nhĩ.
+ Nhánh sau : cấp máu cho phần lớn màng nhĩ.
+ Nhánh trước : cấp cho 1 phần của phía tr ước và d ưới màng nhĩ
- Động mạch hòm nhĩ trên là 1 nhánh của động m ạch màng não gi ữa c ấp
máu cho :
+ Một phần thượng nhĩ.
+ Dây chằng nhĩ búa trước và dây chằng nhĩ búa sau.
+ Cấp máu cho cán búa và phần màng nhĩ dính vào cán búa. Đây là nhánh
lớn nhất của động mạch màng nhĩ.
-

Động mạch hòm nhĩ dưới là 1 nhánh của động mạch hầu lên. Đ ộng

mạch này chia các nhánh để tiếp nối với : động mạch hòm nhĩ trên,
nhánh trước và nhánh sau của động mạch tai sâu. Tạo nên một mạng

mạch ngoại vi của màng nhĩ, cấp máu cho màng nhĩ bởi những nhánh
động mạch ngắn hướng tâm và gần như vng góc với vịng khung nhĩ.
- Động mạch trâm chũm : là 1 nhánh của động mạch tai sau, ti ếp n ối v ới
các nhánh của động mạch hòm nhĩ trước cấp máu cho phần trung tâm
màng nhĩ và niêm mạc hòm nhĩ.


Tĩnh mạch : đổ về tĩnh mạch màng não giữa, xoang tĩnh mạch bên,

xoang tĩnh mạch đá và tĩnh mạch hàm trong.


Bạch mạch :

- Mặt ngoài đổ về hạch mang tai trước.


- Mặt trong đổ vào hạch tĩnh mạch cảnh trong.
2.3. 2. Thần kinh chi phối
- Mặt ngoài màng nhĩ:
+ Phần ngoại vi : được chi phối bởi các dây thần kinh:
2/3 là dây tai thái dương ( thuộc dây V).
Nhánh tai ( thuộc dây X) hay còn gọi là th ần kinh Arnold.
Các nhánh của dây VII và dây IX.
+ Phần trung tâm : được chi phối bởi đám rối nhĩ do các nhánh c ủa dây
VII và dây IX tạo thành.
- Mặt trong : là dây Jacobson, nhánh của dây thừng nhĩ cảm giác cho c ả
phần màng chùng và màng căng.
2. 3. Chức năng :
-

Quan trọng nhất : là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba

thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục.
-

Khuyếch đại âm thanh : tỷ lệ 17/1 lần.

-

Bảo vệ các cấu trúc của tai giữa.

2. 3.1 Rung động của màng nhĩ
* Rung động của màng nhĩ với những âm thanh có t ần s ố th ấp
Có rất nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ. Có nhiều ph ương pháp
được áp dụng để quan sát và đo sự rung động của màng nhĩ khi làm thay
đổi áp lực ở ống tai ngồi.
- Theo Blueston thì sự rung động của màng nhĩ được chia làm 3 vùng :
vùng trung tâm, vùng cận trung tâm và vùng rìa
+ Vùng trung tâm : ở quanh rốn nhĩ có bán kính 1,2 – 1,5mm.
+ Vùng rìa : là vùng sát khung nhĩ có độ rộng là 2 -3 mm.
+ Vùng cận trung tâm : là vùng giữa 2 vùng trên, có độ r ộng là 0,7 – 2mm.
+ Khi rung động :
Lớp sợi hình tia và hình vịng bắt chéo nhau ở rốn nhĩ tạo nên đ ộ d ầy,
cứng của hình nón rốn nhĩ, vì vậy hình nón này khơng thay đ ổi hình


dạng khi rung động. Khi rung thì bề mặt màng nhĩ quay quanh 1 tr ục ở
sát rãnh nhĩ, các sợi Parabon bám vào mấu ngắn xương búa có th ể là y ếu
tố chính thích hợp cho kiểu rung động này.

Phân vùng rung động màng nhĩ:


Vùng trung tâm di động trước – sau như kiểu

chuyển động của Piston, nhưng kể cả trong khi
rung động thì hình nón cũng khơng thay đổi.

Vùng rìa lại di động theo kiểu bản lề và độ
lệch của góc màng nhĩ – thành ống tai ngồi liên tục
thay đổi ở chỗ nối sát với vịng khung nhĩ.

Vùng cận trung tâm rung động với biên độ
lớn hơn 2 vùng kia, kiểu rung động của nó tương
ứng với kiểu rung động tự do của vùng rìa.
* Rung động màng nhĩ và phân vùng nhận âm
- Békésy (1941) cho rằng ở tần số 2400 Hz màng nhĩ bắt đầu rung động
theo vùng và mất đi độ cứng.
- Tonndorf và Khanna ( 1972) cho rằng màng nhĩ phân vùng rung đ ộng
khi âm thanh đạt đến tần số 3000 Hz, và các vùng rung đ ộng c ủa màng
nhĩ sẽ phức tạp hơn khi tần số cao hơn 3000 Hz. Nh ững nghiên c ứu c ủa
Tonndorf và Khanna chỉ ra rằng màng nhĩ không rung động nh ư 1 m ặt
đĩa cứng như Békésy mô tả.
+ Ở tất cả các tần số màng nhĩ rung động với biên lớn nhất ở góc 1/4
sau trên, phần trước và dưới màng nhĩ thì rung động ít h ơn.
+ Thực tế : góc sau trên có thể nhìn thấy độ di động lớn nhất khi b ệnh
nhân làm nghiệm pháp Valsava, và là vùng dễ hình thành túi co kéo khi
áp lực tai giữa giảm.
2.3.2. Chức năng bảo vệ:

*

MN khơng cho sóng âm tác động tr ực tiếp vào c ửa s ổ trịn, do v ậy

ln đảm bảo sự hoạt động lệch Phase giữa cửa sổ tròn và c ửa s ổ b ầu
dục.
* MN không cho viêm nhiễm lan từ tai ngồi vào hịm nhĩ. Duy trì 1 l ớp
đệm khơng khí ở hịm nhĩ để tránh trào ngược dịch từ vòm mũi h ọng lên.
B. PHẪU THUẬT VÁ NHĨ
1.Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ
Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ, hịm nhĩ được đặc biệt chỉ đ ịnh
trong các viêm tai giữa mạn tính đã gây những di ch ứng th ủng màng nhĩ
và nghe kém .
Chỉ định đòi hỏi một số điều kiện cơ bản
 Chế ngự hẳn viêm tai.
 Khả năng tai trong còn nguyên vẹn.
 Vòi nhĩ hoạt động tốt.
 Các cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục còn tốt.
1. Các loại phẫu thuật
Phẫu thuật vá nhĩ được chia làm hai nhóm là vá nhĩ đ ơn thu ần và
chỉnh hình tai giữa. Cụ thể đó là hai thuật ngữ " myringoplasty" và "
tympanoplasty".


"Myringoplasty" là thuật ngữ sử dụng khi hoạt động không

bao gồm việc can thiệp vào tai giữa, được cho là khơng có thao tác l ật
vịng khung nhĩ lên cùng với màng nhĩ.


"Tympanoplasty" được sử dụng cho bất kỳ kĩ thuật với mục

đích là để lấy bỏ bệnh tích và tái tạo cơ chế. Có nhiều phân độ
tympanoplasty khác nhau, trong đó phổ biến được sử dụng là bảng
phân loại của Wullstein (1953) đề xuất và hệ thống hóa thành 5 kiểu


vá nhĩ tùy theo mức độ bệnh tích viêm. Gọi là vá nhĩ theo Wullstein I,
II, III, IV, V .
 Kiểu Wullstein I: Vá màng nhĩ đơn thuần. Chỉ định cho trường hợp
thủng màng nhĩ, tiểu cốt còn tốt, tai khô hoặc ch ảy dịch nhầy,
không chảy dịch mủ.
 Kiểu Wullstein II: Mở thượng nhĩ kiểm tra các cấu trúc của tai giữa
và lấy đi bệnh tích nếu cần, nhưng khung nhĩ và tiểu cốt vẫn đ ược
bảo tồn. Mảnh ghép sẽ che phủ thượng nhĩ và lỗ th ủng màng nhĩ.
Chỉ định cho viêm tai giữa mạn tính có bệnh tích thượng nhĩ.
 Kiểu Wullstein III: Khoét rỗng sào bào thượng nhĩ kèm ghép da vào
màng nhĩ và thượng nhĩ, mảnh ghép phải tỳ vào đầu xương bàn
đạp. Chỉ định trong trường hợp hệ thống tiểu cốt búa, đe bị hỏng
không dùng được nữa.
 Kiểu Wullstein IV: Khoét rỗng đá chũm toàn phần và cắt bỏ hai
gọng xương bàn đạp hoặc bỏ xương bàn đạp hư hại, kèm theo
ghép vá da vào hòm nhĩ và vào cửa sổ bầu dục. Chỉ định cho
trường hợp xương chũm bị tổn thương nhiều, các tiểu cốt bị hư
hết.
 Kiểu Wullstein V: Khoét rỗng đá chũm toàn phần, rồi mở một cửa
sổ ở ống bán khun ngồi, sau đó ghép da vào h ố mổ phủ lên c ửa
sổ mới mở. Chỉ định trong trường hợp xương chũm bị tổn th ương
nhiều, các tiểu cốt bị hư và cửa sổ bầu dục bị tắc khơng th ể giải

phóng được.
Theo nhiều tài liệu: Myringoplasty là tympanoplasty loại I.
Mục đích của PT chỉnh hình hịm nhĩ là loại bỏ bệnh tích tai gi ữa và
tái tạo lại hệ thống màng nhĩ - xương con. Và ph ẫu thuật chỉnh hình tai


giữa (PT CHTG) là bao gồm: chỉnh hình ống tai, PT vá nhĩ và PT ch ỉnh
hình xương con.
PT chỉnh hình ống tai ngồi mục đích là để tạo thuận l ợi cho



PT vá nhĩ và PT CHXC : vì giúp bộc lộ tốt góc trước màng nhĩ và giúp d ễ
thao tác thành công với các lỗ thủng màng nhĩ góc trước và cũng làm d ễ
dàng cho quá trình phục hồi, tự làm sạch và PT chỉnh hình x ương con ở
thì sau.


PT vá nhĩ là tái tạo lại hệ thống rung động của màng nhĩ.



PT chỉnh hình xương con

2. Các chất liệu dùng làm mảnh ghép
Màng nhĩ lành theo cơ chế di chuyển của các tế bào biểu mơ
thượng bì :
Khi có thủng màng nhĩ, hoạt động phân bào khơng chỉ x ảy ra ở rìa
lỗ thủng mà cịn ở tồn bộ màng căng, phân bào mạnh nhất ở khung nhĩ
và 2 mm cách bờ lỗ thủng màng nhĩ và hoạt động phân bào y ếu nh ất ở

vùng cán xương búa. Sự di chuyển tế bào đáy từ rìa lỗ th ủng ra l ỗ th ủng
là “Sự di chuyển tế bào đáy của biểu mô thượng bì ” giúp làm lành màng
nhĩ.
Hiện tượng phì đại tế bào thượng bì màng nhĩ ở bờ lỗ thủng làm
thu hẹp kích thước lỗ thủng xảy ra khi có sự tăng sinh của các l ớp của
biểu mổ thượng bì, thuyết khung nâng đỡ được thừa nhận và s ử dụng
trong dán vật liệu hay trong phẫu thuật tạo hình màng nhĩ bằng các lo ại
cân cơ, thành tĩnh mạch, màng sụn. Mảnh ghép có tác dụng tạo khung
nâng đỡ để lớp tế bào thượng bì bít dần lỗ thủng màng nhĩ và đóng góp
hình thành lớp sợi của màng nhĩ mới.
h ọ c sa u

Ch ấ t li ệ u đ ượ c dùng làm m ả nh ghép ph ải đáp ứng đi ều ki ện sinh

Phải mỏng, đàn hồi, không gián đoạn, 2 mặt nhẵn không
tiếp xúc với các thành phần khác của tai.


vào.

Phải đảm bảo độ căng và mạch máu nuôi dưỡng có th ể bị

Các loại mảnh ghép dùng để vá nhĩ th ường có các loại mảnh ghép:
- Loại tự thân: mỡ, vỏ tĩnh mạch,cân cơ thái dương, sụn vành
tai, màng sụn,
- Loại đồng chủng:
- Loại dị chủng.
- Ngoài ra cịn có sử dụng vật liệu nhân tạo : mảnh giấy bạc,
vỏ củ tỏi
3. Chỉ định và chống chỉ định:

3.1 Chỉ định:


Màng nhĩ thủng nhưng hiện tượng viêm đã ổn định, tai

không chảy nước trên 3 tháng. Tuy nhiên nếu tai không khô sau đi ều
trị nội khoa 3-4 tuần liên tiếp, PT được đặt ra và có thể kèm theo các
thao tác khác ngoài vá nhĩ. Và nếu dịch chảy ra là dịch mủ c ần có ch ỉ
định cấy Vi khuẩn, tuy nhiên nếu là dịch tiết liên quan đến tình tr ạng
tăng sinh và thay đổi niêm mạc tai giữa không cần làm kháng sinh đ ồ
hay ni cấy vì đa phần là bội nhiễm từ ống tai ngồi.


Vịi nhĩ thơng thống thể hiện bằng hiện tượng thuốc xuống

được họng khi làm thuốc tai, hiện tượng Valsava (+) hay đánh giá qua
hiện tượng bơm hơi màng nhĩ. Đánh giá tình trạng thơng khí hịm tai
có vai trị quan trọng trước mổ, tuy nhiên nếu vịi nhĩ khơng thơng
thống khơng phải là chống chỉ định cho phẫu thuật mà PTV cần th ực
hiện đánh giá và làm thông thống vịi nhĩ trong phẫu thuật.


Nếu vịi nhĩ khơng thơng thoáng nhưng các điều kiện khác

cho vá nhĩ vẫn đủ, có thể vá nhĩ kết hợp với một trong hai kỹ thuật
đặt ống thơng khí sau: Đặt qua lỗ thủng màng nhĩ ở góc trước dưới
sát mép lỗ thủng. Mảnh ghép cũng được xử lý là phải xẻ mảnh ghép
3mm và luồn 2 mép đường xẻ này để nó ơm khít thân ống thơng khí

đồng thời luồn dưới bờ màng nhĩ thủng. Hoặc có thể sử dụng kỹ
thuật đặt ống dưới vạt da chữ V.


Bệnh nhân điếc dẫn truyền với khoảng cách đường khí và

đường xương ABG < 30dB
3.2. Chống chỉ định: Chống chỉ định tuyệt đối:

U ác tính tai ngồi hay tai giữa đe dọa tính m ạng bệnh nhân

Nhiễm Pseudomonas tai ngồi đang tiến triển trên bệnh nhân tiểu
đường và viêm tai ngồi ác tính.

VTG mạn tính biến chứng nội sọ đang tiến triển
Trong các chống chỉ định tuyệt đối trên, chỉ có u ác tính tai ngồi hay tai
giữa được áp dụng đúng; các chống chỉ định tuyệt đối còn lại chỉ áp
dụng trong trường hợp bệnh lý đang tiến triển, khi tình trạng bệnh đã
được điều trị ổn định, vẫn có thể tiến hành tạo hình màng nhĩ.
4 .Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được cạo tóc sát da đầu thành m ột vi ền quanh vành
tai và cách đều vành tai 2cm, tuy nhiên với PT đi đ ường ống tai là không
cần thiết.
- Rửa sạch ống tai bằng dung dịch Betadin pha loãng tr ước m ổ 1
ngày sau đó băng lại.
- Bênh nhân nằm ngửa, đầu đặt trên gối trịn hình vành khăn và
nghiêng 15 độ về phía tai đối diện.
- Sát trùng từ trong ra ngồi: ống tai, loa tai, vành tai m ặt tr ước, m ặt
sau và khoảng trống 3cm quanh vành tai đã được cạo tóc bằng g ạc, b ắt
đầu bằng đổ đầy Betadin ngập ống tai và các khe rãnh m ặt tr ước vành

tai.
C . CÁC KỸ THUẬT VÁ NHĨ:
1.Đường tiếp cận phẫu thuật:
Có 3 cách tiếp cận: PT qua ống tai (transcanal), PT đường ống tai
(endaural) và PT đường sau tai (retroauricular)


1.1 PT qua ống tai:
là phẫu thuật được thực hiện thông qua loa
soi tai, được chỉ định khi ống tai ngoài là rộng
đủ để quan sát toàn bộ lỗ thủng(lỗ thủng góc
sau, đặc biệt sau chấn thương) và khơng được
chỉ định khi lỗ thủng ở phía trước bị che khuất
bởi phần lồi ra của ống tai ngoài.
1.2 PT đường ống tai:
KT này được thực hiện đường Shambaugh
qua khe sụn bình tai và xoăn tai giúp quan sát
và thao tác trên màng nhĩ tốt hơn, tuy nhiên
vẫn gặp khó khăn khi lỗ thủng góc trước dưới
của mang nhĩ.
1.3 PT đường sau tai:
Phương pháp này, vành tai và mô mềm được
vén ra phía trước và các KT chỉnh hình ống tai
được thực hiện kèm theo giúp quan sát tốt hơn
góc trước dưới màng nhĩ.
CĐ: lỗ thủng rộng màng nhĩ, đặc biệt góc trước
dưới.
Ống tai ngồi gấp khúc, hẹp.

2. KT đặt mảnh vá:

Có 2 kĩ thuật chính được sử dụng cho mảnh vá màng nhĩ là: KT vá
underlay, KT vá overlay trong đó:
KT vá underlay là mảnh vá được đặt phía trong hơn so v ới ph ần còn l ại
màng nhĩ và vịng khung nhĩ ở phía trước.
KT vá overlay là mảnh vá được đặt phía ngồi hơn so vịng khung nhĩ.


2.1 KT vá màng nhĩ underlay
CĐ: khi màng nhĩ còn phần màng nhĩ
góc trước, hay là phần vịng xơ khung
nhĩ phía trước.
KT: mảnh ghép được đặt dưới phần
cịn lại màng nhĩ phía trước và trên các
vịng xơ khung nhĩ sau, nằm dưới cán
búa.
2.2 KT vá màng nhĩ overlay:
CĐ Kỹ thuật này được sử dụng khi
khơng có phần cịn lại MN phía trước.
KT: mảnh ghép dựa trên một rãnh
khung nhĩ phía trước,và bên dưới cán
búa. Các cạnh của mảnh ghép được
bao phủ vạt da ống tai- màng nhĩ.
2.3 KT vá over-underlay
Bằng kĩ thuật kết hợp overlay và
underlay, KT vá nhĩ over-underlay là
phương pháp PT vá nhĩ ưa thích nhờ
tính linh hoạt của kĩ thuật cho kết quả
thành công cao, kết quả phục hồi thính
giác tốt và giảm tỷ lệ biến chứng
Mảnh vá được đặt phía trước

nằm dưới vịng xơ khung nhĩ, đi qua
nằm trên cán búa và phía sau nằm
dưới vịng xơ khung nhĩ và còn gá lên
thành sau ống tai và được che phủ bởi
vạt da ống tai- màng nhĩ đặt trở lại


4. Các thì phẫu thuật:
4.1. Gây tê :
Đầu tiên là tiêm tê sau tai : Ban đầu đâm kim tiêm vào trong rãnh
sau tai, mũi kim hướng ra phía trước, bơm liên tục khoảng 5ml Lidocain
để gây tê dây Tk tai lớn, nhánh tai thái dương.
Tiêm tê da ống tai:
 KT tiêm: Trước khi tiêm có thể thơng báo cho BN nếu là PT gây tê,
và mũi tiêm tê sau tai giảm bớt đau cho bệnh nhân khi tiêm trong ống
tai. Mũi kim tiến dần đến sàn ống tai. Cắm kim qua da, mũi kim ch ạm
xương, kiểm tra kỹ xem mặt vát mũi kim chui hết dưới da ch ưa? Bơm
thật chậm, kiểu tiêm thấm dưới da, sao cho da sàn ống tai đ ến sát b ờ
màng nhĩ chuyển sang màu trắng nhưng không được phồng dộp.
 Vị trí tiêm tê: thơng thường có 4 vị trí tiêm trong ống tai
4.2 Thì rạch da: Được tiến hành theo 3 cách sau tùy thuộc vào vị trí lỗ
thủng màng nhĩ và phương pháp tiếp cận:
- Transcanal/ endaural
 PT transcanal: Đườg rạch da ống tai tùy theo vị trí lỗ th ủng và
theo kinh nghiệm phẫu thuật viên. Tuy nhiên th ường là đ ường r ạch da
vị trí thành sau ống tai song song khung nhĩ.
 PT đường endaural đường rạch da ống tai từ vị trí 7h - 1h hình
xoắn cho phù hợp với đường rach da.
- PT đường sau tai:
Đường rạch da ống tai bằng lưỡi dao, sâu hơn so v ới thành sau ống tai

khoảng vài mm, có thể rach thêm phần da ống tai phía tr ước.
(cụ thể đường rạch da ống tai nằm song song khung nhĩ cách khung nhĩ
8- 10 mm)
4.3 Gỡ diềm xơ bờ lỗ thủng:
Dùng que nhọn vi phẫu đột một l ỗ trên bờ l ỗ th ủng màng nhĩ. L ỗ
đột cách mép lỗ thủng 0.5mm. Vòng sợi được gắp ra bằng kẹp vi ph ẫu.


Như vậy ta đã lấy đi phần màng nhĩ quận mép vào trong hòm tai đ ồng
thời làm rớm máu bờ lỗ thủng. Trong trường hợp bờ trước và dưới lỗ
thủng nằm sát vòng khung nhĩ ta dùng dao khuỷu bóc tách qua l ỗ th ủng
chân bám của màng nhĩ ở 2 phần này ra khỏi vòng khung nhĩ lên ph ần
da ống tai để tăng thêm diện tiếp xúc ở 2 bờ này với mảnh ghép sau này.
4.4 Lấy cân cơ:



PT transcanal/ PT endaural:

Mảnh cân cơ được lấy ngay phía trên vành tai. Vùng này cần tiêm 1 ống
Octocain 15 phút trước khi rạch da để làm co mạch.
- Rạch da: Đường rạch da nằm ngang trên vành tai 1cm , chiều dài
đường rạch nằm trong giới hạn của hai đường đứng dọc tiếp tuy ến v ới
bờ trước và bờ sau vành tai mà không vượt quá, nhất là gi ới hạn tr ước vì
có thể tổn thương nhánh của động mạch thái dương. Rạch da bằng dao
cắt đứt lớp da và tổ chức dưới da sau đó đơng điện nh ững đi ểm ch ảy
máu trên 2 mép đường rạch , tuy nhiên nên hạn chế s ử d ụng dao đi ện
- Mở rộng vết mổ bằng banh tự hãm, dùng bay l ớn đầu tù tách tổ ch ức
liên kết để bộc lộ cân cơ thái dương. Lớp cân thường nhẵn , màu hồng
và mỏng đến mức có thể thấy rõ những th ớ sợi cơ bên dưới. Tiêm một

ống Octocain dưới cân cơ để tách lớp cân khỏi lớp cơ.
- Dùng dao nhọn rạch lấy một mảnh cân hình cán v ợt có kích th ước to
hay nhỏ tùy thuộc lỗ thủng màng nhĩ, thơng thường nó rộng 3/2 so v ới
lỗ thủng, đảm bào mỗi cạnh lỗ thủng mảnh vá nằm chờm thêm khoảng
2mm.



PT đường sau tai:

Mảnh cân cơ thái dương được lấy khi rạch sau tai, bóc tách bộc lộ cân c ơ
(chú ý phân biệt lớp cân nơng)
4.5. Bóc tách vạt da ống tai- màng nhĩ và đặt mảnh vá: Cụ thể kĩ
thuật sẽ khác nhau ở các kĩ thuật underlay và overlay, over-underlay
4.5.1. KT vá underlay:


Note: cần chú ý bảo tồn góc màng nhĩ da ống tai phía tr ước (khơng
bóc vị trí 2h-4h tai Phải, hoặc 8h-10h tai Trái) vì ngun v ẹn góc tr ước là
điều hết sức quan trọng đảm bảo dẫn truyền màng nhĩ- xương búa t ốt
nhất.

Các yếu tố làm định hình và giữ mảnh ghép khi vá màng nhĩ
Underlay: tùy theo vị trí lỗ thủng khác nhau mà cơ chế li ền màng nhĩ là
khác nhau:
4.5.2 KT vá overlay
KT Overlay được sử dụng khi lỗ thủng gần
toàn bộ màng nhĩ, đặc biệt khơng cịn phần
cịn lại của màng nhĩ ở phía trước.
Vì vậy sẽ tiến hành bóc vạt da ống tai màng

nhĩ ở phía trước
KTV có thể dùng khoan kim cương nhỏ để
khoan taọ hình vịng rãnh nhĩ, nơi mà mảnh
vá cân cơ sẽ nằm tựa lên.


Vị trí mảnh vá cân cơ nằm tương xứng với
vị trí của rãnh nhĩ mới và nằm trên xương
búa, tuy nhiên để chỏm xương búa nằm trên
mảnh cân cơ qua 1 đường rạch nhỏ tại rốn
nhĩ và tăng cường bởi vạt da ống tai, Gelaspon
đặt phía trên chèn tại các góc của mảnh cân
cơ.

4.5.3. KT vá màng nhĩ over-underlay:
Sau khi rạch da ống tai, bóc tách vạt da ống tai- màng nhĩ đ ến khi
nhìn thấy vịng xơ khung nhĩ, dùng que nhọn vén vịng x ơ khung nhĩ ra
phía trước dưới để có thể quan sát và kiểm sốt tốt tai giữa,
Lớp sợi hình tia và hình vịng bắt chéo nhau ở rốn nhĩ t ạo nên đ ộ
dầy, cứng của hình nón rốn nhĩ, vì vậy hình nón này khơng thay đ ổi hình
dạng khi rung động. Khi rung thì bề mặt màng nhĩ quay quanh 1 tr ục ở
sát rãnh nhĩ, các sợi Parabon bám vào mấu ngắn xương búa có th ể là y ếu
tố chính thích hợp cho kiểu rung động này.


4.6 Cố định mảnh ghép:
Dùng ống hút và dụng cụ vi phẫu đặt các miếng Gelaspon nh ỏ xếp
vào ống tai ngoài chèn vào mảnh cân cơ và vạt da ống tai màng nhĩ chú ý
mặt ngoài màng nhĩ đến góc nhị diện của thành tr ước ống tai và màng
nhĩ. Phải đặt sao cho các mảnh Gelaspon thẳng hàng song song v ới

thành ống tai, phần đầu che kín và cố địng m ảnh ghép, ph ần đi che
kín và cố định được vạt da chữ V.
Sau khi đã lấp đầy ống tai bằng các thanh Gelaspon-huy ết thanh ta
đặt một miếng Merocel. Đặt một gạc củ ấu vào loa tai và băng lại trong
KT transcanal/ endaural. Khâu phục hồi theo các lớp giải phẫu n ếu PT
retroauricular.


4.7 Để khả năng phục hồi màng nhĩ tối đa
Theo Hough có 5 điều nên tránh:


Khơng được làm khơ mảnh ghép



Khơng biểu bì che phủ phần trước vịng khung nhĩ và thành tr ước

ống tai.


Không loại bỏ bất cứ mảnh biểu bì nào nếu khơng thật cần thiết.



Khơng để mảnh ghép cân cơ phủ ngoài cán búa hay màng nhĩ cịn

lại.


Khơng sử dụng bất cứ dung dịch khơng sinh lý nào k ể cả kháng

sinh ngoại trừ nước huyết thanh mặn đẳng trương.
5. Theo dõi và săn sóc sau mổ:
- Kháng sinh toàn thân chống bội nhiễm k ết h ợp v ới thu ốc kháng
viêm và giảm phù nề.
- Thay băng ngoài , kết hợp nhỏ dung dịch kháng sinh hay kháng sinh
và corticoid(Cortiphenicol) vào miếng Merocel tai để ngăn ngừa nhiễm
trùng và giữ cho ống tai luôn ẩm.
- Cắt chỉ vết mổ ngày thứ 7 sau mổ.
- Rút Merocel tai ngoài 7-12 ngày, kiểm tra mảnh ghép qua n ội soi,
dùng ống hút lấy những mảnh vụn Gelaspon cịn sót lại để nhìn rõ th ực
trạng mảnh ghép.
6. Tai biến và biến chứng sau mổ:
6.1. Hẹp ống tai:
Thường do vạt da chữ V bị cuộn mép trong lúc chèn cố đ ịnh bằng
Gelaspon . Cần nội soi bóc tách và đặt lại vạt da và cố đ ịnh bằng
Gelaspon mới.
6.1. Thủng mảnh ghép hoặc mảnh ghép không che kín lỗ th ủng màng
nhĩ cần phát hiện sớm bằng nội soi, kéo lại mảnh ghép che kín l ỗ th ủng.
Chèn Gelaspon mới cố định mảnh ghép.


6.3 Các tai biến khác:
Biến chứng thủng góc trước:
Thường gặp trong trường hợp khi tiến
hành phẫu thuật không quan sát tốt
góc trước màng nhĩ, và khơng chỉnh
hình ống tai phù hợp.
Tù góc da ống tai- màng nhĩ phía

trước:
Thường là do PTV đã tiến hành bóc da
ống tai màng nhĩ ở góc trước dưới,
thường gặp trong vá màng nhĩ overlay
hơn.
Mảnh vá bị di chuyển ra ngoài
Biến chứng này xảy ra khi PTV khơng
tiến hành khoan tạo khung nhĩ tương
xứng với vịng khung nhĩ, hay do mảnh
vá đặt quá ra ngoài so với cán búa.
Hình thành Cholesteatoma dưới
da ống tai màng nhĩ( góc trước).
Nguyên nhân là do PTV để cuộn vạt da
ống tai- màng nhĩ vào trong ở góc
trước. Và cần chú ý lấy hết các mảnh
Gelapon chèn tại vị trí này trước 2 tuần
sau mổ để tránh biến chứng này.
Inclusion Cholesteatome:

do

phần biểu bì phần mặt ngồi màng nhĩ
khơng được bóc tách hết.
Residual Cholesteatoma : do
phần biểu bì nằm phía trong của hịm
nhĩ.( cũng có thể gặp khi tiến hành KT


underlay)
Hạt Cholesteatoma :

U nang biểu bì nhỏ mặt ngồi màng
nhĩ, da ống tai có thế gặp do biểu bì
nằm mặt ngồi mảnh vá dưới vạt bóc
tách da ống tai- màng nhĩ. Biến chứng
này thường gặp khi vá nhĩ overlay với
những PTV chưa có nhiều kinh nghiệm.
Hình thành túi co kéo:
Biến chứng này là do chức năng ống
eustachian không đủ tốt. Để phòng
biến chứng này, kêt hợp đặt mảnh sụn
tăng cường góc sau trên màng nhĩ. PTV
nên chú ý chỉ định mở sào bào hay kết
hợp đặt ống thơng khí, ống chữ T dưới
da ống tai khi nhận thấy thơng khí hịm
tai kém.

6.1.3. Tai biến chức năng: ít gặp
- Điếc tiếp nhận do co thắt mạch cần được phát hiện s ớm và đi ều tr ị
ngay bằng thuốc giãn mạch, Corticoid.
- Chóng mặt: thường do va chạm vào cành xuống x ương đe ho ặc
xương bàn đạp trong lúc bóc tách màng nhĩ ở góc sau trên hoặc g ỡ x ơ
quanh xương bàn đạp. Ta cần dùng thuốc chống chóng m ặt, thu ốc giãn
mạch, Corticoid..


- Điếc dẫn truyền: Có thể xảy ra do những nguyên nhân sau: tr ật
khớp xương con trong lúc bóc tách màng nhĩ hoặc thủng màng nhĩ do h ở
mảnh ghép, nhưng thường là do xơ hóa hịm nhĩ. Những tr ường hợp nh ư
vậy buộc phải phẫu thuật lại sau vài tháng.
D. Kết Luận:

KT vá nhĩ, Kt chỉnh hình hịm nhĩ typ I có tỷ lệ thành cơng cao trong
liền màng nhĩ và nâng sức nghe cho bệnh nhân.Tuy nhiên:
 Lựa chọn bệnh nhân trước mổ và chuẩn bị các điều kiện cho phẫu
thuật: tai không chảy nước trong th ời gian bao nhiêu, tình tr ạng thơng
khí tai giữa và vòi nhĩ là rất cần thiết.
trước khi phẫu thuật cần được thực hiện
 Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ lưỡng trước phẫu thuật và nh ững
hiệu quả cũng như những nguy cơ của phẫu thuật.
Ưu, nhược điểm các phương pháp:
Ưu điểm của kỹ thuật overlay:
Hạn chế:

Quan sát tồn bộ màng nhĩ,

Hạn chế quan trọng nhất có thể
đặc biệt góc thành trước ống
xem là biến chứng, là tù góc trước
tai, thích hợp cho trường hợp lỗ
và di lệch mảnh vật liệu, sức nghe
thủng lớn và ở phía trước màng
sau mổ kém.
nhĩ.

Có thể tạo cholesteatoma do bỏ

Mảnh vật liệu tiếp xúc trực
sót biểu mơ màng nhĩ.
tiếp mặt ngồi màng nhĩ, thích

Phải thực hiện nhiều thao tác,

hợp cho hầu hết các trường hợp
đòi hỏi thời gian mổ kéo dài
thủng màng nhĩ.

Thời gian liền chậm, khoảng 4-8

Khoảng khí tai giữa khơng
tuần; do gây tổn thương phần biểu
giảm do vật liệu đặt ngồi
mơ màng nhxi cịn bình thường q
màng nhĩ
nhiều.

Khơng làm tổn thương nhiều

Màng nhĩ liền có thể dày do
vùng khác quanh màng nhĩ.
mảnh vật liệu
Tỷ lệ thành công chỉ cao với phẫu
thuật viên có nhiều kinh nghiệm


Ưu điểm của kỹ thuật Underlay:
Những hạn chế của kỹ thuật Underlay:
o Thích hợp trong tạo hình màng o Khoảng khí tai giữa giảm, đặc biệt
nhĩ với lỗ thủng nửa sau hay
trong trường hợp tổn thương niêm
các vị trí khác.
mạc tai giữa lan rộng (có/khơng có
o Tránh được tù góc trước hay di

co kéo cán xương búa vào trong hòm
lệch mảnh vật liệu.
nhĩ) có khả năng làm mảnh vật liệu
o Màng nhĩ liền ở vị trí tương đối
dính vào ụ nhơ.
chính xác giữa khung nhĩ và
o Tỷ lệ thất bại có thể cao do hạn chế
chuỗi xương con.
tạo nền mạch máu cho mảnh vật
o Thực hiện dễ dàng, nhanh
liệu, không thích hợp cho những lỗ
chóng; phẫu thuật viên mới tập
thủng lan đến mép trước khung nhĩ
sự có thể thực hiện được.
vì khó đặt mảnh vật liệu.
o Thuận lợi cho kỹ thuật can
o Bộc lộ toàn bộ tai giữa tương đối
thiệp vào chuỗi xương con
hạn chế khi dùng đường trong tai.
Đường sau tai có thể tăng tầm quan
sát ở phía trước nhưng có lẽ vẫn
chưa đủ.

Mỗi kỹ thuật đều có những ưu điểm và nh ững h ạn ch ế riêng; cho
đến nay, có rất ít cơng trình nghiên cứu so sánh kết quả thành công c ủa
từng kỹ thuật. Mục đích chính của phẫu thuật tạo hình màng nhĩ- qua đó
mảnh vật liệu có tác dụng như là khung nâng đỡ để biểu bì màng nhĩ bị
trườn từ bờ lỗ thủng tiến dần vào trong để bít lỗ thủng màng nhĩ là tạo
ra một màng nhĩ mới mỏng, có dạng hình nón và rung như màng nhĩ
bình thường

Tất cả các phương pháp và kĩ thuật vá nhĩ đều có nh ững ưu đi ểm ,
nhược điểm riêng và kĩ thuật đặt mảnh vá over-underlay được sứ dụng
với những ưu điểm tăng tỷ lệ thành công. Tuy nhiên, kết quả ph ẫu thuật
phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
.
Tài liệu tham khảo:
1. Nguyễn Tấn Phong, phẫu thuật Tai, NXB Y học


2. Richard R. Gacek , Ear surgery , Springer 2007.
3. Rex.s Haberman II, Middle ear and Mastoid surgery, Thieme.
4. "Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery" Ugo Fisch with
John May, 1994, Thieme.