đặc điểm lâm sàng và kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bướu giáp đơn thuần năm 2009 tại khoa ngoại châm tê bệnh viện châm cứu trung ương

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được thực hiện theo chương trình đào tạo Cử nhân, chuyên
ngành Điều dưỡng, khoá I, niên khoá 2008 - 2011 tại Trường đại học Thăng Long.
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tác giả đã nhận được sự
quan tâm, giúp đỡ của Ban giám hiệu, khoa Điều dưỡng và quý thầy, cô giáo trường
đại học Thăng Long; Ban Giám đốc và Khoa ngoại châm tê Bệnh viện châm cứu
Trung ương. Nhân dịp này tác giả xin chân thành cảm ơn về sự giúp đỡ quí báu đó.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới Th.S - BS Hoàng Văn Phong, thầy
giáo trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tác giả trong suốt
thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp ở phòng Kế hoạch - Tổng hợp,
Khoa ngoại châm tê và Thư viện Bệnh viện châm cứu Trung ương đã tạo mọi điều
kiện giúp đỡ tác giả trong suốt thời gian học tập cũng như hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tác giả xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần xa và
người thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tác giả trong suốt thời gian học tập
và hoàn thành luận văn./.
Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2010
Tác giả



Nguyễn Thị Nga
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN 0
MỤC LỤC 1
DANH MỤC VIẾT TẮT 3
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU 4
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ 4
ĐẶT VẤN ĐỀ 5

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 7
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp 7
1.2. Đặc điểm sinh lý tuyến giáp 8
1.3. Tác dụng của nội tiết tố tuyến giáp 9
1.4. Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơn thuần 9
1.5. Biến chứng sau phẫu thuật 10
1.5.1. Các biến chứng sớm 10
1.5.1.1. Chảy máu thứ phát sau mổ 10
1.5.1.2. Suy hô hấp sau mổ 10
1.5.1.3. Tổn thương dây thần kinh quặt ngược 11
1.5.1.4. Cơn hạ canxi huyết (Tetani) do tổn thương tuyến cận giáp 11
1.5.1.5. Ứ đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ 11
1.5.2. Các biến chứng muộn 11
1.5.2.1. Nhược giáp sau phẫu thuật 11
1.5.2.2. Di chứng của quá trình liền sẹo xấu 11
1.5.2.3. Bướu giáp tái phát sau mổ 11
1.5.2.4. Chăm sóc cho người bệnh sau mổ tuyến giáp đơn thuần 12
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13
2.1. Địa điểm nghiên cứu 15
2.2. Đối tượng nghiên cứu 15
2.2.1. Nguồn bệnh nhân 15
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 15
2.3. Phương pháp nghiên cứu 15
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 15
2.3.2. Cỡ mẫu 15
2.3.3. Chọn mẫu 15
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 15
2.3.4.1. Chọn hồ sơ người bệnh từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 15
2.3.4.2. Thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ 16
2.3.4.3. Thu thập thông tin 16

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 16
2.5. Phương pháp xử lý số liệu 17
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 18
3.1.1. Tổng số đối tượng được nghiên cứu 18
3.1.2. Tuổi 18
3.1.3. Giới 19
Thang Long University Library
3.1.4. Nơi sống 20
3.1.5. Thời gian mắc bệnh 21
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ 21
3.3. Đánh giá kết quả chăm sóc sau phẫu thuật 23
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 27
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27
4.1.1. Tuổi, giới tính 27
4.1.2. Nơi ở 28
4.1.3. Thời gian mắc bệnh 28
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng trước mổ 28
4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật 29
4.3. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật 29
4.3.1. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 30
4.3.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật 30
4.3.3. Tư vấn người bệnh trước khi ra viện 32
KẾT LUẬN 33
KIẾN NGHỊ 34
TÀI LIỆU THAM KHẢO 35
PHỤ LỤC 0

DANH MỤC VIẾT TẮT

Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ
BGĐT Bướu giáp đơn thuần.
BVCCTW Bệnh viện châm cứu Trung ương.
FT3 Free - Tri iodthyronin.
FT4 Free - Thyroxine.
KNCT Khoa ngoại châm tê.
NB Người bệnh.
TKQN Thần kinh quặt ngược
T3 Tri - iodthyronin
T4 Thyroxine

Thang Long University Library
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Trang

Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số nghiên cứu 16
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 18
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 19
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống 20
Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 21
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu 21
Bảng 3.6: Bảng phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm lâm sàng 22
Bảng 3.7: Biến chứng sớm xảy ra trong thời gian hậu phẫu 23
Bảng 3.8: Phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu 23
Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật và thời gian nằm viện

24
Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng vết mổ trước khi ra viện 25



DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía trước 7
Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía sau 7
Hình 1.3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Nh - 59 tuổi số bệnh án: 2978 chẩn
đoán: Bướu hỗn hợp giáp trạng thuỳ trái độ IV 10
Hình 3.1: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 18
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 19
Hình 3.3: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống 20
Hình 3.4: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu 22
Hình 3.5: Biểu đồ phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu 23
Hình 3.6: Biểu đồ phân bố kết quả chăm sóc sau phẫu thuật 24
Hình 3.7: Biểu đồ phân bố kết quả tình trạng vết mổ trước khi ra viện . 25
Hình 3.8: Bướu độ IV sau khi cắt - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi -
Bệnh án số 2868 26
Hình 3.9: Tình trạng vết mổ trước khi ra viện - Bệnh nhân Nguyễn Thị
V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 chẩn đoán bướu hỗ hợp 2 thuỳ độ IV 26
Hình 4.1: Theo dõi dịch dẫn lưu sau phẫu thuật 31
Hình 4.2: Chăm sóc vết mổ tốt không bị nhiễm trùng 31
Hình 4.3: Điều dưỡng viên tư vấn cho bệnh nhân trước khi ra viện 32




ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) thường được gọi là bướu cổ, là một loại bệnh
lý phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế
giới năm 1994, thì có khoảng 665 triệu người mắc bệnh bướu cổ - chiếm 12% dân
số thế giới, và được phân bố rải rác ở tất cả các châu lục; trong đó vùng Địa Trung
Hải có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất (22,9% dân số), còn ở vùng Đông Nam Á - với dân
số 1050 triệu người thì có tới 100 triệu người mắc bệnh bướu cổ [5];[15] ở Việt
Nam theo Trần Đức Thọ [2] tần suất bệnh BGĐT vào khoảng 10% dân số, cá biệt
có vùng tăng lên con số 50% ở những vùng thiếu iod (miền núi). Xét về góc độ giới
tính, BGĐT là bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, với tỉ lệ nữ : nam là 10:1 [7].
Hiện nay ở Việt Nam bệnh BGĐT đang phát triển mạnh do nguyên nhân
chính là thiếu iod, các thông tin tuyên truyền về bệnh còn hạn chế nên nhiều bệnh
nhân còn chưa hiểu biết được diễn biến của bệnh để phát hiện, khám và điều trị kịp
thời. Bệnh BGĐT thường tiến triển chậm và thầm lặng, nên phần nhiều được phát
hiện ở giai đoạn bướu đã phát triển to. Khi bướu quá to (độ III, độ IV) sẽ lồi ra và
gây biến dạng vùng cổ, gây nhiều ảnh hưởng đến tâm lí và thẩm mỹ của người
bệnh, đặc biệt có thể gây ra một số biến chứng như chèn ép đường thở, đường ăn,
cường giáp trạng hoặc ung thư hóa, làm suy giảm chất lượng sống của người bệnh.
Cho tới nay còn nhiều phương pháp điều trị BGĐT bằng nội khoa cũng như ngoại
khoa, trong đó điều trị ngoại khoa thường mang lại kết quả lâu dài và bền vững hơn.
Tuy nhiên, sau khi phẫu thuật BGĐT cần phải chăm sóc người bệnh chu đáo để
phát hiện kịp thời những biến chứng có thể xảy ra sau mổ. Trong 6 giờ đầu thường
xảy ra tai biến rất nặng nề như chảy máu, nếu không phát hiện sớm và kip thời khối
máu tụ sẽ chèn ép vào khí quản gây khó thở cấp dẫn đến suy hô hấp và người bệnh
tử vong rất nhanh, và còn nhiều biến chứng khác nữa ví dụ như: tổn thương dây
thần kinh quặt ngược (TKQN) khoảng 0,7 - 1,8%, contetani, nhiễm trùng vết mổ,
suy giáp, tràn khí, suy hô hấp do phù nề thanh quản khoảng 0,5%. Do vậy việc
chăm sóc và theo dõi người bệnh (NB) sau phẫu thuật BGĐT là hết sức quan trọng
và cần thiết. Nếu như NB được chăm sóc tốt sẽ giảm thời gian nằm viện, giảm tai
biến, biến chứng và đặc biệt quan trọng hơn nữa là NB đỡ tốn kém chi phí về kinh

Thang Long University Library
tế, mặt khác đem lại cho NB vẻ đẹp mỹ quan bên ngoài và nâng cao chất lượng
cuộc sống của họ. Chính vì vậy, nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc NB
sau phẫu thuật BGĐT, tại Bệnh viện châm cứu Trung ương (BVCCTW) chưa có
công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Nên chúng tôi đề cập tới bệnh tuyến giáp
và tiến hành thực hiện đề tài: Đặc điểm lâm sàng và kết quả chăm sóc bệnh nhân
sau phẫu thuật BGĐT năm 2009 tại khoa Ngoại châm tê BVCCTW nhằm 02 mục
tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh.
2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT.

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, nằm ở vùng cổ trước khí
quản và hai thành bên của thanh quản. Tuyến giáp có 2 thùy: thùy trái và thùy phải,
nối với nhau bằng eo giáp trạng [1] thùy phải thường lớn hơn thuỳ trái. Cực trên của
2 thùy nằm áp lên bề mặt sụn giáp, cực dưới xuống tới vòng sụn 5 - 6 của khí quản
(xem hình 1.1 và 1.2 ).




Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn
từ phía trước [13]
Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn
từ phía sau [13]

Ở người trưởng thành bình thường tuyến giáp có kích thước dài từ 3 - 7 cm,
rộng từ 3 - 4 cm, dày từ 1- 2 cm, với trọng lượng khoảng 20 - 30 gram, mật độ mềm
mầu đỏ sẫm. Tuyến giáp ở nam giới thường nặng hơn nữ giới [2], [6], [9], [19].
Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo là nang giáp. Các tế bào của nang giáp
bài tiết 2 hormon là Tri - iodothyronin (T3) và Tetra - iodothyronin (T4). Những
hormon này có nhiều chức năng quan trọng đặc biệt là chức năng chuyển hóa. Bên
Thang Long University Library
cạnh nang giáp còn có các tế bào cạnh nang, các tế bào này sản xuất ra calcitonin là
hormon tham gia chuyển hóa canxi.
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ và được nuôi dưỡng bởi rất nhiều mạch máu, mỗi
phút tuyến giáp được cung cấp khoảng 80 đến 120 ml máu [1].
Nằm giáp mặt sau - trong của 2 thùy tuyến giáp là dây TKQN. Trước khi đi
vào tuyến giáp, dây TKQN bên phải đi phía động mạch giáp trạng dưới, còn dây

TKQN bên trái đi ở phía sau động mạch [17], và thường có hình dạng, kích thước
đa dạng. Bình thường, ở ngang mức sát cực dưới tuyến giáp, dây TKQN chia làm
hai nhánh - có khi nhiều hơn, đi theo chiều dọc, trong rãnh (góc nhị diện) khí quản -
giáp trạng, bắt chéo nhánh tận cùng của động mạch giáp trạng dưới. Dây TKQN
liên quan về phía trong với mặt sau - bên của khí quản, về phía ngoài với mặt sau -
trong của thùy giáp, nhiều khi dính chặt vào tổ chức tuyến giáp. Ở phía trên, dây
TKQN thoát ra từ phía mặt bên của thùy giáp trạng và đi vào sâu qua bờ dưới cơ
khít họng, hoặc xuyên qua cơ theo hướng từ ngoài vào trong.
Dây TKQN, còn được gọi là dây thần kinh thanh quản dưới, chi phối nhiều
chức năng của vùng thanh quản, ví dụ như vận động các cơ trong thanh quản, thanh
môn. Do vậy, khi dây TKQN bị tổn thương (do phẫu thuật) sẽ gây khàn giọng (nếu
bị một bên), mất tiếng (nếu bị hai bên) và sặc thức ăn khi nuốt [4]. Chính vì vậy dây
TKQN có chức năng quan trọng chi phối vận động cơ mở thanh quản, giúp di động
2 dây thanh, tạo giọng nói và hít thở dễ dàng .
Bám vào mặt sau của 2 thùy tuyến giáp là các khối tròn, nhỏ là tuyến cận
giáp. Có 4 tuyến cận giáp (2 tuyến ở trên và 2 tuyến ở dưới ) tuyến cận giáp có chức
năng điều hòa canxi và phốt pho trong cơ thể, nên khi bị tổn thương nặng (do phẫu
thuật tuyến giáp) sẽ biểu hiện một loạt các rối loạn, ví dụ như cơn hạ canxi máu,
1.2. Đặc điểm sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu, trong tuyến có 2 loại tế
bào: Tế bào C tiết calcitonin (nội tiết tố làm giảm lượng calci máu) và rất nhiều tế
bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những nang đường kính khoảng 100 - 300
micromet. Những tế bào này bắt giữ iod ở máu và tăng tổng hợp tiền nội tiết tố nữ
tích trữ trong các nang. Khi có kích thích bởi TSH (nội tiết tố tuyến yên) các nang
giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ dưới dạng Tri -
iodthyronin hay còn gọi là T3 (chiếm khoảng 20%) và Thyroxine còn gọi là T4
(chiếm khoảng 80%). Trong huyết thanh T3, T4 gắn chủ yếu với Albumin. Một
phần nhỏ hormon ở dạng tự do, chỉ có các hormon tự do Free Thyroxine (FT4) và
Free Tri- iodthyronin (FT3) mới có tác dụng sinh học. FT3 có tác dụng mạnh và
ngắn, FT4 tác dụng chậm và kéo dài hơn. Trong huyết thanh, nồng độ T4 lớn hơn

T3 và một phần T4 chuyển hoá thành T3 khi phát huy tác dụng. [17]
1.3. Tác dụng của nội tiết tố tuyến giáp
Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu hết toàn bộ cơ thể như: Hệ tim mạch, hệ
thần kinh, hệ da - cơ - xương, tiêu hóa, … và đặc biệt là tác dụng trên chuyển hóa.
Hormon tuyến giáp tăng dẫn tới tăng chuyển hóa cơ bản, suy giáp làm giảm chuyển
hóa cơ bản tới 20% - 50%.[17]
1.4. Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơn thuần
BGĐT chủ yếu xảy ra ở nữ giới và chịu ảnh hưởng của các giai đoạn thay
đổi sinh lý (dậy thì, thai kỳ, tuổi mãn kinh).
Có tính chất gia đình, nhưng kiểu di truyền đến nay chưa được biết rõ.
Khối u ở cổ được phát hiện tình cờ bởi bệnh nhân hoặc bởi người xung
quanh, hoặc trong khi khám sức khỏe nói chung.
Thường không có triệu chứng cơ năng hoặc đôi khi có cảm giác nghẹn ở cổ,
hoặc những triệu chứng không đặc hiệu (hồi hộp, rối loạn thần kinh thực vật, …).
Để đánh giá độ lớn của bướu cũng như để đưa ra chỉ định phẫu thuật, người
ta thường chia thành nhiều độ dựa theo các tiêu chí lâm sàng, cụ thể:
- Độ I: Sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt.
- Độ II: Bướu lộ rõ dưới da, nhìn và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa thay đổi.
- Độ III: Bướu lồi ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, cho
phép xác định được kích thước.
- Độ IV: Bướu to lấn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm, và làm thay đổi đáng kể
vòng cổ.
- Độ V: Bướu rất to, vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm hai bên, sa xuống phía
trước cán xương ức.


Thang Long University Library

Hình 1.3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Nh - 59 tuổi số bệnh án: 2978 chẩn đoán:
Bướu hỗn hợp giáp trạng thuỳ trái độ IV

1.5. Biến chứng sau phẫu thuật
1.5.1. Các biến chứng sớm
1.5.1.1. Chảy máu thứ phát sau mổ
Là biến chứng thường gặp ở những giờ đầu sau mổ, nguyên nhân chủ yếu do
cầm máu không kỹ, để sót hoặc tuột chỉ cầm máu, nếu không được phát hiện sớm
và kịp thời khối máu tụ sẽ chèn ép vào khí quản gây cơn khó thở cấp dẫn đến suy
hô hấp và người bệnh tử vong rất nhanh. Theo các nghiên cứu biến chứng, chảy
máu sau mổ gặp từ 0,35 - >3,8%: Đặng Ngọc Hùng và cộng sự 0,35% [3].
1.5.1.2. Suy hô hấp sau mổ
Là một biến chứng nặng sau mổ bướu giáp cần phải xử trí cấp cứu kịp thời
nếu không sẽ dẫn đến tử vong, nguyên nhân thường do viêm phù nề thanh môn, ứ
đọng đờm rãi, tụ máu tại chỗ gây chèn ép khí quản, tổn thương dây TKQN.
1.5.1.3. Tổn thương dây thần kinh quặt ngược
Là một biến chứng nặng,khó có khả năng phục hồi. Người bệnh có thể bị
khàn tiếng nếu đứt, tổn thương đụng dập hoặc chèn ép dây TKQN một bên hoặc
nặng hơn nữa là dây TKQN cả 2 bên, gây liệt thanh quản toàn bộ, người bệnh sẽ
khó thở và có nguy cơ tử vong nếu không được mở khí quản kịp thời. Tỷ lệ tổn
thương dây TKQN từ 0,1 - 1,8% theo từng nghiên cứu, ví dụ: Nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Ty và cộng sự là 1,13% [14].
1.5.1.4. Cơn hạ canxi huyết (Tetani) do tổn thương tuyến cận giáp
Biến chứng xảy ra khá muộn sau mổ do trong khi phẫu thuật BGĐT đã cắt
bỏ hoặc làm tổn thương đến tuyến cận giáp, gây hiện tượng tê bì chi hoặc nặng hơn
nữa có thể co giật.
1.5.1.5. Ứ đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ
Tuy ít gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh, nhưng sẽ ảnh
hưởng đến thẩm mỹ của vết mổ (sẹo xấu, rúm ró,…). Tỷ lệ biến chứng này khoảng
5,5% [10].
1.5.2. Các biến chứng muộn
1.5.2.1. Nhược giáp sau phẫu thuật

Thường gặp trong trường hợp cắt bỏ tuyến giáp quá triệt để, hoặc phần tuyến
giáp để lại quá ít không đủ để chức năng sinh lý của một tuyến giáp bình thường.
Tỷ lệ nhược giáp sau mổ thay đổi từ 5 - 72% [20] trong nhóm phẫu thuật cắt gần
hoàn toàn giáp trạng. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng phần lớn nhược giáp xuất
hiện trong giai đoạn tương đối gần cuộc mổ, với 93% được chẩn đoán xác định
trong vòng 18 tháng đầu sau mổ [18].
1.5.2.2. Di chứng của quá trình liền sẹo xấu
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành (1996) cho thấy tỷ lệ này chiếm 11,67%
chủ yếu là sẹo co kéo và sẹo lồi [11].
1.5.2.3. Bướu giáp tái phát sau mổ
Thường gặp sau mổ các thể bướu nhân, bướu hỗn hợp nguyên nhân hầu hết
là do bỏ sót tổn thương trong mổ lần đầu, theo các thống kê tỷ lệ thay đổ từ 2 -
30%, như Nguyễn Xuân Ty và cộng sự 2,7%[14].
Thang Long University Library
1.5.3. Chăm sóc cho người bệnh sau mổ tuyến giáp đơn thuần
Việc chăm sóc và theo dõi người bệnh sau mổ là hết sức cần thiết và quan
trong, những hậu quả ghê gớm mà nó gây ra cho người bệnh như: Chảy máu thứ
phát, cơn hạ calci huyết, nhiễm trùng vết mổ, … Nếu không được chăm sóc chu đáo
người bệnh sẽ có nhiều tai biến xẩy ra nguy hiểm đến tính mạng. Là người điều
dưỡng điều đầu tiên không chỉ cần làm tốt công tác điều dưỡng - chăm sóc tốt người
bệnh giúp phát hiện kịp thời những biến chứng có thể xẩy ra, mà bên cạnh đó cần có
sự chăm sóc một cách toàn diện cho người bệnh. Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật
BGĐT thì người điều dưỡng cần phải quan tâm chăm sóc đến những vấn đề sau:
- Theo dõi (dẫn lưu, vết mổ, cháy máu, khó thở…).
- Thực hiện y lệnh (tiêm thuốc, uống thuốc, thay băng vết thương, …).
- Dinh dưỡng đủ cho người bệnh.
- Động viên, an ủi bệnh nhân giúp họ phát hiện sớm các biến chứng và biết
cách phòng ngừa.

CS TRƯỚC MỔ TUYẾN GIÁP (BASEDOW)
- Tiếp nhận bệnh nhân, xếp giường cho bệnh nhân.
- Hướng dẫn bệnh nhân các thủ tục, quy định cần thiết.
- Dặn bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, không hoạt động mạnh, trách xúc
động mạnh, thực hiện y bệnh, uống thuốc đầy đủ.
- Bệnh nhân ăn uống đủ chất dinh dưỡng, ăn tăng hoa quả và rau xanh.
- 01 ngày trước mổ: (buổi chiều)
+ Thử phản ứng cho bệnh nhân;
+ Bệnh nhân vệ sinh sạch sẽ;
+ Căn dặn trước khi vào mổ tháo đồ trang sức, cắt móng tay, cởi bỏ áo lót;
+ Phổ biến cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân các tai biến có thể xảy ra
trước, trong và sau mổ. Cho bệnh nhân và người nhà ký cam kết.
+ Bệnh nhân ăn uống Cho bệnh nhân ngủ sớm và dùng thuốc ngủ theo y
bệnh.
NGÀY MỔ
-Nhịn ăn sáng
- Kiểm tra M, t
o
, HA
CS BỆNH NHÂN SAU MỔ

- Theo dõ chỉ số sinh tồn: M, t
o
, HA , SPO
2

- Thực hiện y bệnh và truyền dịch.
- Theo dõi vết mổ: Chảy máu? Dẫn lưu có chảy dịch?
- Nghiêng đầu khạc đờm (nếu có)
- Bệnh nhân tỉnh có thể cho ngồi dậy.
- Sau 6 tiếng bệnh nhân có thể ăn cháo hoặc uống sữa.
- Bệnh nhân nói được có thể nói không được kiêng nói.
- Hàng ngày thay băng, rút dẫn lưu theo y bệnh.
- Căn dặn bệnh nhân về chế độ ăn. ăn uống bình thường không phải kiêng
khem, ăn đủ chất, dễ tiêu.
Thang Long University Library
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cổ: Giữ nguyên vai và quay tròn cổ nhẹ
nhàng tác dụng chống cứng cổ, vết mổ?
- Nếu khâu chỉ tiêu thì ngày ra việncắt 2 đầu chỉ.
- Nếu chỉ không tiêu thì 7 ngày cắt chỉ.
Khi bệnh nhân ra viện hướng dẫn đầy đủ các thủ tục Căn dặn bệnh nhân
khám lại theo định kỳ hoặc bất cứ lúc nào thấy mệt.

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa ngoại châm tê (KNCT) Bệnh viện châm
cứu trung ương với sự giúp đỡ của Thạc sĩ - Bác sỹ Hoàng Văn Phong và đồng
nghiệp tại khoa.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Nguồn bệnh nhân - Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật bướu giáp đơn
thuần tại KNCT - BVCCTW từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2009.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chuẩn đoán bướu cổ đơn thuần không có chỉ định phẫu
thuật.
- Trẻ em dưới 16 tuổi.
- Phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân có tiền sử hen phế mãn, lao phổi tiến triển, động kinh, huyết áp
tối đa cao hơn 160mmHg, bệnh nhân có HIV (+).
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu
Tổng số bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp đơn thuần tại KNCT - BVCCTW
từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 số lượng bệnh nhân lấy được là 120 bệnh nhân
sau khi loại trừ còn 98 bệnh nhân là phù hợp. Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu
là 98 bệnh nhân.
2.3.3. Chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.4.1. Chọn hồ sơ người bệnh từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật BGĐT và chăm sóc sau mổ.
Thang Long University Library
2.3.4.2. Thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả các bệnh nhân được thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ được
trình bày tại mục 2.2.2.
2.3.4.3. Thu thập thông tin
- Thu nhập thông tin qua 98 bệnh nhân được phẫu thuật theo mẫu bệnh án
thống nhất gồm:
+ Tuổi.

+ Giới.
+ Nơi sống.
+ Triệu trứng lâm sàng.
- Thu nhập thông tin qua phiếu theo dõi phiếu chăm sóc của điều dưỡng về
các triệu trứng của bệnh nhân:
+ Chảy máu vết mổ.
+ Nhiễm trùng vết mổ.
+ Chèn ép do băng ép: sưng nề mặt cổ.
+ Tắc tuột ống dẫn lưu.
+ Khàn tiếng.
+ Khó thở.
+ Tê bì ,co giật
+ Tràn khí
- Mô tả quá trình vệ sinh toàn thân và băng vô trùng sau mổ cho bệnh nhân.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu nghiên cứu được trình bày tại bảng 2.1 dưới đây.
Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số nghiên cứu
STT

Biến số nghiên cứu

Các chỉ số nghiên
cứu
Phương pháp
thu thập
Công cụ thu
thập
1 Tuổi (năm) 16-40, 41-65, > 65 Ghi chép Bệnh án
2 Giới Nam/Nữ Ghi chép Bệnh án
3 Địa danh Nông thôn, thành thị Ghi chép Bệnh án

4 Thời gian mắc bệnh 1 - 5,5 - 10, >10 Ghi chép Bệnh án
5 Triệu chứng lâm có/không (nuốt vướng, Ghi chép Bệnh án
sàng
khó thở, nói khàn)
6 Khan tiếng sau mổ Có/không Ghi chép Bệnh án
7 Cơn tetani Có/không Ghi chép Bệnh án
8
Thời gian cho bệnh
nhân ăn
trước 12h, từ 12h -
24h, sau 24h
Ghi chép Bệnh án
9 Chảy máu sau mổ Có /không Ghi chép Bệnh án
10
Tình trạng vết mổ
khi ra viện
Mềm mại, liền sẹo
tốt, ứ dịnh, nhiễm
trùng
Ghi chép Bệnh án
11
Thời gian nằm viện
sau mổ
trước/sau 7 ngày Ghi chép Bệnh án

2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng toán thống kê y học.

Thang Long University Library
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tổng số đối tượng được nghiên cứu
Gồm 98 bệnh nhân bị BGĐT to độ III - IV, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên
cứu, được phẫu thuật tại KNCT - BVCCTW, trong thời gian từ tháng 01/2009 đến
tháng 12/2009.
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Lứa tuổi (năm)

Chỉ số thống kê

16 - 40 41 - 65 > 65 Tổng

n 39 56 3 98
Tỷ lệ % 39,8 57,1 3,7 100

Tuổi thấp nhất là 20 tuổi và cao nhất là 70 tuổi.
-
10
20
30
40
50
60
Lứa tuổi (năm)
39,8 57,1 3,1
Tỷ lệ %
n

Hình 3.1: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở độ tuổi từ 41 - 65, chiếm 57,1 %; tiếp đó là độ
tuổi từ 16 - 40, chiếm 39,8%; ít gặp bệnh nhân >65 tuổi, chỉ chiếm 3,1%.
3.1.3. Giới
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Giới

Chỉ số thống kê
Nam Nữ Tổng
n 5 93 98
Tỷ lệ % 5,1 94,9 100

Nữ
93 người - 94,9%
5 người - 5,1%
Nam

Hình 3.2: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét: Hầu hết các đối tượng bệnh nhân đều là nữ giới, chiếm 94,9%;
chỉ có 5 bệnh nhân là nam giới, chiếm 5,1%. Tỷ lệ phân bố nam : nữ = 1:18,6.


Thang Long University Library
3.1.4. Nơi sống
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống

Nơi sống

Chỉ số thống kê

Thành thị Nông thôn Tổng
n 37 61 98
Tỷ lệ % 37,8 62,2 100

37
61
0
10
20
30
40

50
60
70
Số người
Thành thị Nông thôn

Hình 3.3: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống

Nhận xét: Có 37 đối tượng nghiên cứu sống ở thành thị, chiếm 37,8 %

và 61 đối tượng nghiên cứu sống ở nông thôn, chiếm 62,2 %.
3.1.5. Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh
(năm)
Số lượng Tỉ lệ %
1-5 48 49,0
6-10 37 37,8
>10 13 13,2
Tổng số 100 100,0

Nhận xét: Đa số bệnh nhân mắc BGĐT độ III và IV đều có thời gian mắc
bệnh dưới 10 năm, trong đó có 49% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm.
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu


Độ bướu

Chỉ số thống kê

Độ III Độ IV Tổng
n 90 8 98
Tỷ lệ % 91,8 8,2 100

Thang Long University Library
90
8
0
10
20
30
40
50
60
70
Số người
Độ III Độ IV

Hình 3.4: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có bướu giáp to Độ III, chiếm 91,8%; chỉ có 8
bệnh nhân có bướu giáp Độ IV, chiếm 8,2%.
Bảng 3.6: Bảng phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

Chỉ số thống kê

Sưng cổ Khó thở
Nuốt
vướng
Khàn
tiếng
Tổng
n 80 10 7 1 98
Tỷ lệ % 81,7 10,2 7,1 1,0 100

Nhận xét: Do bướu to ở độ III-IV nên có khả năng chèn ép ra xung quanh,
kết quả cho thấy dấu hiệu khó thở khi nằm ưỡn có 10 ca, chiếm 10,2%; dấu hiệu
nuốt vướng có 7 ca, chiếm 7,1%, trong đó có 3 ca vừa nuốt nghẹn vừa khó thở;
khàn tiếng chỉ gặp ở 1 ca. Còn hầu hết các bệnh nhân khác đều có dấu hiệu sưng cổ,
chiếm 81,7%.
3.3. Đánh giá kết quả chăm sóc sau phẫu thuật
Bảng 3.7: Biến chứng sớm xảy ra trong thời gian hậu phẫu

Biến chứng

Chỉ số thống kê

Không

Chảy
máu

Dây
TKQN

Suy hô

hấp
cấp

Cơn
Tetani
(co giật)

Nhiễm
trùng

Tràn
khí

Tắc tuột
dẫn lưu

Tổng
n 96 1 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0,0 98
Tỷ lệ % 97,9 1,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 100

Bảng 3.8: Phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu
Chỉ số thống kê
Điều trị tại phòng hậu phẫu (giờ)
Tổng số
<12 giờ 12 - 24 giờ

> 24 giờ
n 98 0 0 98
% 100 0 0 100

98
0
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Số người
<12 giờ 12 - 24 giờ > 24 giờ
Thời gian điều trị hậu phẫu

Hình 3.5: Biểu đồ phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu
Thang Long University Library
Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.7, 3.8 và hình 3.5 cho thấy tất cả các bệnh nhân
đều có diễn biến sau mổ rất thuận lợi, với thời gian nằm điều trị tại phòng hậu phẫu
< 12h sau đó ăn uống bình thường, hầu hết không có biến chứng sớm (97.9%), chỉ
có một ca chảy máu ở lớp dưới da đã được xử lí bằng băng ép, sau đó ổn định và 1
ca xuất hiện cơn Tetani vào ngày thứ 2 sau mổ (trên nền một phẫu thuật cắt gần
hoàn toàn giáp trạng ở bệnh nhân mổ lại bướu tái phát), được điều trị bằng canxi
đến ngày thứ 5 thì hết. Không có trường hợp nào biểu hiện tổn thương dây TKQN
và suy hô hấp cấp sau mổ.
Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật và thời gian nằm viện

Chỉ số thống kê
Kết quả chăm sóc vết mổ
Thời gian nằm
viện trung bình
(ngày)
Liền
sẹo tốt
Có
dịch
Có mủ

Toác
n = 98 94 4 0 0 6,7± 1,2
% 95,9 4,1 0,0 0,0

94
4
0
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

Số người
Liền sẹo tốt Có dịch Có mủ Toác
Kết quả chăm sóc vết mổ

Hình 3.6: Biểu đồ phân bố kết quả chăm sóc sau phẫu thuật