Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa ứ dịch

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
GRANDROUND 2021

PHÂN LOẠI VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH MỘT SỐ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH

Hà Nội – Năm 2021


MỤC LỤC


3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính là bệnh phổ biến ở Việt Nam (chiếm 5% dân số)
và ở trên thế giới (theo WHO chiếm 2-5%), có thể gặp ở mọi lứa tuổi và thường
là hậu quả của viêm tai giữa cấp tính khơng được điều trị hoặc điều trị khơng
triệt để. Viêm tai giữa mạn tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn
đến giảm sức nghe, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Không những vậy viêm
tai giữa mạn tính cịn gây ra những biến chứng như viêm mê nhĩ, liệt mặt và đặc
biệt nguy hiểm là biến chứng nội sọ như viêm tĩnh mạch bên, áp xe não, viêm
màng não…. có thể dẫn đến tử vong. Viêm tai giữa mạn tính có nhiều thể lâm
sàng khác nhau, cho đến nay có rất nhiều cách phân loại viêm tai giữa mạn tính
đã được đưa ra và cịn có nhiều tranh cãi chưa thống nhất.
Viêm tai giữa mạn tính thường gặp là viêm tai giữa ứ dịch – otitis media
with effusion (VTGUD). Theo thống kê của tổ chức nhi khoa Hoa Kỳ, khoảng
90% trẻ em bị VTGUD trước tuổi đi học, thường gặp nhất là ở độ tuổi từ 6 tháng
tuổi tới 4 năm tuổi. Nhiều trẻ được điều trị khỏi trong vịng 3 tháng, nhưng có
đến 30% đến 40% trong số các trẻ đó bị tái phát, và 5% đến 10% trẻ bị kéo dài
tới 1 năm hoặc lâu hơn. Bệnh biểu hiện mạn tính và tồn tại dai dẳng, có thể dẫn

đến nhiều biến chứng và di chứng nặng nề. Đối với trẻ em, VTGUD gây ra nghe
kém dẫn truyền từ đó ảnh hưởng đến phát âm, phát triển ngôn ngữ và phát triển
tâm thần. Ngồi ra viêm tai giữa ứ dịch cịn thể tiến triển thành các thể VTGMT
khác như xẹp nhĩ, xơ nhĩ.. và VTGMT nguy hiểm như cholesteatoma hoặc biến
chứng của đặt OTK có thể hình thành nên VTGMT có lỗ thủng. Vì vậy bệnh
phải được chẩn đốn và điều trị kịp thời để tránh các di chứng và biến chứng
đó.Tuy nhiên vấn đề về chẩn đoán và điều trị bệnh hiện nay vẫn cịn nhiều tranh
cãi.
Vì vậy, em tiến hành bài grandround với 2 mục tiêu:


4
1.

Trình bày định nghĩa và một số cách phân loại viêm tai giữa mạn

tính
2.

Trình bày đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cập nhật chẩn đoán và

hướng điều trị viêm tai giữa ứ dịch.


5
1. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG TAI GIỮA
Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí bao gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ
và các tế bào xương chũm. Các phần này có liên quan mật thiết với nhau về giải
phẫu cũng như chức năng sinh lý. Hòm nhĩ thơng thương với mũi họng qua vịi
nhĩ và niêm mạc hịm nhĩ liên tiếp với niêm mạc mũi họng vì vậy bệnh lý của

tai, mũi, họng liên quan mật thiết đến nhau

1.1.

Hịm nhĩ (cavitas tympanica)
Hịm nhĩ là hình hộp chữ nhật gồm 6 thành:
Thành ngồi ( paries membranaceus) của hịm nhĩ gồm 2 phần: phần trên

là phần xương gọi là tường thượng nhĩ, phần dưới là màng nhĩ. Màng nhĩ liên
quan đến chẩn đoán viêm tai giữa, chẩn đoán áp lực âm trong tai giữa, liên quan
đến bệnh sinh của túi co kéo và cholesteatoma mắc phải. Màng nhĩ gồm 2 phần:
phần trên là màng chùng shrapnell liên hệ trực tiếp với túi Prussak, phần dưới là
màng căng. Độ mềm của màng nhĩ thay đổi ở những vùng khác nhau. Phần
màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng là khu vực mềm nhất. Khi
đánh giá độ di động của màng nhĩ qua soi tai có bơm khí, phần tư sau trên di
động nhanh, nhậy hơn so với các phần khác của màng căng. Phần màng chùng
di động nhưng khó đánh giá do vị trí khó quan sát và do diện tích khá bé của nó.
Khi một VTGUD xuất hiện, hai phần này trở nên đầy, phồng lên. Trái lại khi có


6
áp suất âm trong tai giữa, hai phần này sẽ co lõm vào dẫn tới hình thành túi co
kéo và cholesteatoma.

Thành trong hay còn gọi là thành mê đạo ( paries labyrinthicus) : chia làm
2 phần bởi đoạn II dây VII. Ở thành trong gồm các thành phần:
+ Ụ nhô: là một lồi tròn, do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên. Trên mặt gị
nhơ có những rãnh nhỏ, cho các nhánh của đám rối thần kinh nhĩ (plexus
tympanicus) thuộc thần kinh hòm nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu.
+ Cửa sổ ốc tai ( cửa sổ tròn- fenestra cochlea) nằm phía sau dưới gị nhơ,

được đậy bởi màng nhĩ phụ.
+ Lồi ống thần kinh mặt( prominentia canalis facialis): do đoạn II của ống
thần kinh mặt tạo nên, chạy từ trước ra sau ở trên cửa sổ tiền đình, uốn cong
xuống thành chũm của hòm nhĩ ( lớp xương bọc thần kinh mặt đoạn này rất
mỏng nên khi viêm tai giữa có thể tổn thương).


7
+ Lồi ống bán khuyên ngoài( prominentia canalis semicircularis lateralis)
nằm trên lồi ống thần kinh mặt, chạy cong từ thành mê đạo sang thành chũm.
+ Mỏm hình ốc ( processus cochleariformis) ở trước trên gị nhơ, có gân
cơ căng màng nhĩ thoát ra ở đỉnh mỏm.
Thành trước: Rất hẹp ở phần trên và mở rộng ở phần dưới nơi mà vịi nhĩ
bắt đầu. Thành này có cơ căng màng nhĩ ở trên, và lỗ hòm nhĩ của vòi tai ở
dưới. Dưới lỗ hòm nhĩ của vòi tai là một vách xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ
với động mạch cảnh trong. Vì vậy, khi viêm tai giữa có thể bị đau tai theo nhịp
đập của động mạch.
Thành sau hay còn gọi là thành chũm( - paries mastoideus): rộng ở trên,
hẹp ở dưới. Phần trên của thành sau là sào đạo nối liền hòm nhĩ với sào bào.
Phần dưới của thành sau có tường dây VII ngăn cách hịm nhĩ với sào bào. Đoạn
III dây VII chia thành sau thành 2 ngách: xoang nhĩ ở phía trong, ngách mặt ở
phía ngồi.Ngách trong sát thành trong của hòm nhĩ được gọi là ngách nhĩ,
ngách ngồi gọi là ngách mặt.Thành này có lồi tháp nằm thấp hơn, ở phía trước
lồi ống thần kinh mặt, ở dưới sào đạo, có gân cơ bàn đạp thốt ra ở đỉnh tháp để
vào hòm nhĩ.
Thành dưới( thành tĩnh mạch cảnh-paries jugularis): thành dưới hòm nhĩ
thấp hơn bờ dưới ống tai ngoài độ 3-4 mm, trong một cái hố lõm gọi là ngăn hạ
nhĩ. Thành này liên hệ với nóc vịnh cảnh, ngăn cách hịm nhĩ với tĩnh mạch cảnh
bởi một mảnh xương hẹp, mỏng nên nếu mảnh xương này bị khuyết thì hịm nhĩ
chỉ cách hành trên tĩnh mạch cảnh bởi màng niêm mạc và mô xơ. Thần kinh

Jacobson nhánh của thần kinh XI chui vào từ mặt này.
Thành trên( paries tegmentalis): hay trần nhĩ là một lớp xương mỏng ngăn
cách tai giữa với hố não giữa. Trong một số ít trường hợp lớp xương bị hở dọc
theo đường khớp đá trai trong và niêm mạc tai giữa liên hệ trực tiếp với màng
não.


8
Các tầng hòm nhĩ: chia làm 3 tầng

1.2.

- Tầng trên hay cịn gọi là thượng nhĩ: có hệ thống xương con
- Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ.
- Trung nhĩ: ở giữa tầng trên và tầng dưới.
- Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ – nhĩ.
Thượng nhĩ
Các thành thượng nhĩ: Thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với:
+ Ngồi: tường thượng nhĩ, màng nhĩ.
+ Mặt trong: tiền đình.
+ Mặt dưới: thông với hạ nhĩ bị thắt hẹp.
+Mặt trên: có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thùy

thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi đến tĩnh
mạch xoang hang.
+Mặt sau: thông với sào đạo và sào bào.
+Mặt trước: ống cơ búa
Thành phần trong thượng nhĩ: Do sự hiện diện của xương búa-đe và dây
chằng treo búa-đe ngăn thượng nhĩ làm 2 ngăn ngồi và trong. Chỉ ngăn trong
thơng xuống hạ nhĩ.

Thượng nhĩ ngồi: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn trên
Kretschman, ngăn dưới là Prussack.
+ Ngăn Kretschman: Có 4 thành liên quan
-

Ngồi: tường thượng nhĩ (xương xốp)
Trong là vách liên thượng nhĩ.
Dưới có dây chằng ngang cổ xương búa.
Sau thông với sào đạo.

+ Ngăn Prussack:


9
- Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc), phần dưới là màng
Schrapnell. Ở trẻ em, tường thượng nhĩ gồm có 2 phần: phần đặc ở
dưới, và phần xốp ở trên.
- Trong: dây chằng cổ xương búa.
- Dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch
Thượng nhĩ trong: Có 4 thành liên quan:
-

Ngoài: là vách liên thượng nhĩ.
Trong: liên quan với ống bán khuyên ngang và đứng
Dưới: thông với hạ nhĩ
Trên: trần thượng nhĩ.

Những điểm lưu ý:
Thượng nhĩ rất kém thơng khí với trung nhĩ lại có nhiều ngăn và ngách
riêng biệt.

Thượng nhĩ trong liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hịm
nhĩ ở phía trước.
Thượng nhĩ ngồi khơng thơng với tầng dưới hịm nhĩ, và chia làm nhiều
ngăn.
Thượng nhĩ là căn nhà nhỏ chứa xương con.
1.3.

Xương chũm
Xương chũm là một khối xương hình tháp cụt ở phía sau ống tai ngồi,

sau hịm nhĩ và mê nhĩ. Trong khối chũm có nhiều hốc khí gọi là các tế bào
chũm. Có một hốc to nhất gọi là sào bào, sào bào thơng với hịm nhĩ qua sào
đạo. Niêm mạc lót trong các tế bào chũm liên tiếp với niêm mạc hịm nhĩ vì thế
những viêm nhiễm từ hòm nhĩ dễ dàng lan vào xương chũm.


10

Sào bào: là một xoang lớn nhất ở trong xương chũm, thuộc vào tai giữa, vì
thơng với hịm nhĩ. Sào bào có 6 thành liên quan:
Thành trước: ở trên có lỗ đổ vào của đường vào hang, thông sào bào với
ngách thượng nhĩ. Ở dưới liên quan với đoạn xuống của ống thần kinh mặt, nên
phẫu thuật xương chũm trong viêm xoang chũm cần thận trọng để khỏi tổn
thương thần kinh.
Thành sau: Liên quan với xoang tĩnh mạch bên và thông với một số tế bào
hay tiểu xoang chũm
Thành trên:liên quan với hố não sau.
Thành dưới: có nhiều lỗ nhỏ thông với các tế bào tiểu xoang chũm
Thành trong: Liên quan với ống bán khuyên sau.
Thành ngoài: được tạo nên bởi phần sau ống tai ngoài của mặt ngoài xương

thái dương.


11
1.4.

Vòi nhĩ
Vòi nhĩ – vòi Eustachian là một ống xương sụn, nối liền thành trước hòm

nhĩ với thành bên họng. Ở người lớn dài khoảng 36mm (31 – 38mm), nó hướng
chếch vào trong, ra trước và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc
450. Vịi nhĩ chia làm 2 phần: 1/3 sau trên là phần xương dài khoảng 12mm nằm
hoàn toàn trong phần đá của xương thái dương liên tiếp với thành trước của hòm
nhĩ, 2/3 trước dưới là phần sụn và màng dài khoảng 24 mm, chỗ tiếp nối hẹp
nhất gọi là eo vòi.

Sụn vòi được tạo thành từ một sụn, nó uốn cong tạo nên thành giữa, thành
trên (mái) và một phần thành bên, phần thành bên còn lại và thành dưới được
che phủ bởi màng đó là chỗ gắn vào của những sợi mở vịi của cơ căng màn hầu.
Sụn vòi lớn dần từ khi sinh ra đến tuổi dậy thì thì hồn chỉnh. Có nhiều khe nứt
theo trục dọc và khe nứt ngang chia sụn vòi thành 4 – 6 mảnh riêng biệt, nối liền
nhau bằng tổ chức xơ và xếp chồng nhau như ngói lợp. Nhờ các khe rạn đó mà
vịi giãn nở dễ dàng.


12
Lịng vịi có hình thù khác nhau tùy đoạn nhưng nói chung có 3 tầng: tầng
trên là vịm, tầng giữa hẹp là cổ, tầng dưới là đáy có các nếp niêm mạc dọc. Lỗ
vòi mở ra ở thành bên họng, loe và nhơ ra ở lịng vịm họng. Là một lỗ giãn nở
được, có hình tam giác khi mở và hình vạch thẳng đứng khi đóng, hướng về phía

trong, trước, dưới do mép sau và đỉnh nhô hơn mép trước và đáy.
Niêm mạc vòi nhĩ:
+ Phần vòi sụn được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp – biểu mô trụ
có lơng chuyển, dày, chứa nhiều tế bào nhầy đơi khi tập hợp thành tuyến nhày.
Phía dưới là lớp tế bào đáy trẻ chưa biệt hóa, tiếp đến là lớp đệm rất phát triển ở
phần họng chứa nhiều sợi chun, mạch máu, tuyến nang ống tiết thanh dịch nhày.
Và mô lympho ở miệng loa vịi, có khi phát triển thành đám gọi là amidan vòi
hay amidan Gerlach.
+ Phần vòi xương niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp hơn,
lông chuyển thưa hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, khơng có mơ
lympho – đó là kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô hấp và
niêm mạc hòm nhĩ.
1.4.1. Cấu trúc đặc biệt của vòi nhĩ
Các cơ bao vịi: có 4 cơ đó là cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ loa
vòi và cơ căng màng nhĩ. Tác dụng mở vòi trực tiếp là bó giữa của cơ căng màn
hầu gắn vào thành bên (thành màng) của vịi nhĩ, khi co nó có tác dụng mở vòi
nhĩ còn gọi là cơ mở vòi.
Bản lề elastin: phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi
rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề, bằng cách kéo giật lên nó có tác dụng giữ
cho vịi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra.
Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ, nó cũng giúp cho
sự đóng vịi nhĩ và đồng thời bảo vệ sự trào ngược dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ.
1.4.2. Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và vòi nhĩ người lớn


13
Vòi nhĩ trẻ em rộng hơn,
ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang
hơn, những đặc điểm này tạo điều
kiện cho viêm nhiễm từ vịm mũi

họng vào tai giữa thậm chí cả sữa
nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế
đầu cao.
Chiều dài: Vòi nhĩ ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm (13 –
18mm) bằng khoảng 1/2 ngưòi trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi là
30mm
Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang là
100. Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn.
Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như khơng có eo.
Sụn vịi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra q trình trào ngược dịch mũi họng
vào vịi nhĩ. Trong khi đó sụn vịi của người lớn hầu như cứng giúp cho việc
đóng vịi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng
Mật độ elastin: Vịi nhĩ người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ em
ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhĩ trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặc điểm
này làm cho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơn người lớn: ở
người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở ra còn ở trẻ em
sụn vòi mềm nên việc mở vịi khó hơn.
Lớp đệm mỡ: thể tích của lớp này là nhỏ hơn ở trẻ em. ở người lớn rộng
hơn nên nó giúp cho việc đóng vịi tốt hơn.
Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau giữa trẻ em và
người lớn. Ở người lớn, góc này ổn định trong tồn bộ chiều dài của vịi cịn ở
trẻ em góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai


14
giữa của vịi. Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kém hiệu quả
ở trẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em.
1.4.3. Chức năng vòi nhĩ: gồm 3 chức năng cơ bản
Chức năng thơng khí: là chức năng quan trọng nhất. Vịi nhĩ có khả năng
điều hịa và cân bằng áp lực của hịm nhĩ với mơi trường ngồi thơng qua chức

năng đóng mở loa vịi.
Chức năng bảo vệ: Phản xạ đóng loa vịi ngăn khơng cho áp lực âm thanh
và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập tai giữa.
Dẫn lưu và làm sạch: nhờ hoạt động của hệ thống niêm dịch – lơng
chuyển của niêm mạc hịm nhĩ và vịi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn
lưu thường xuyên xuống vịm họng.

THƠNG KHÍ

MN: Màng nhĩ

OTN: Ống tai ngồi

HT: Hịm tai

Chức năng thơng khí: Bình thường tai nghe rõ nhất khi áp lực khơng khí
ở 2 bên mặt màng nhĩ cân bằng. Khi áp lực âm hoặc dương hơn ở tai giữa đều
ảnh hưởng đến sức nghe. Do vậy vòi nhĩ đóng mở đều đặn để cân bằng áp lực
của tai giữa với bên ngồi. Trong điều kiện bình thường vịi nhĩ đóng khi nghỉ,
nó mở trong khi nuốt, hắt hơi và ngáp. Tư thế cũng có ảnh hưởng đến chức năng
của vịi nhĩ, nó mở kém hiệu quả khi ở tư thế nằm và trong khi ngủ do sự ứ máu
tĩnh mạch. Chức năng này cũng kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do đó bệnh lý tai
giữa cũng thường gặp hơn ở lứa tuổi này.
Chức năng bảo vệ:


15
Âm thanh có áp lực lớn từ mũi họng có thể được truyền vào hòm tai nếu
vòi nhĩ mở do đó ảnh hưởng đến sức nghe bình thường của tai. Trong những
trường hợp này vịi nhĩ duy trì ở trạng thái đóng để bảo vệ tai giữa khỏi những

âm thanh này.
Vòi nhĩ cũng bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch từ mũi họng. Sự trào
ngược này xảy ra dễ dàng hơn ở những vòi nhĩ loe rộng, vòi nhĩ ngắn (như vịi
nhĩ trẻ em) hoặc có lỗ thủng màng nhĩ. Áp lực cao từ mũi họng cũng có thể đẩy
dịch tiết mũi họng vào hòm tai như khi xì mũi, khi nuốt ở những trường hợp mũi
bịt kín (VA to, tắc 2 bên mũi).
Chức năng dẫn lưu và làm sạch: Niêm mạc vòi nhĩ và phần trước của
hòm nhĩ được lót bởi biểu mơ trụ có lơng chuyển. Những lông chuyển này di
chuyển theo hướng của mũi họng, điều này giúp cho quá trình làm sạch, dẫn lưu
dịch tiết, chất tiết từ trong hịm tai ra ngồi mũi họng. Chức năng này được tăng
cường thêm nhờ hoạt động đóng mở của vịi nhĩ.
2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH
2.1. Định nghĩa
Viêm tai giữa (otitis media) là tình trạng viêm nhiễm ở tai giữa.
Viêm tai giữa cấp tính (acute otitis media - AOM) là tình trạng viêm
nhiễm cấp tính ở tai giữa với các triệu chứng khởi phát đột ngột như đau tai, sốt.
Viêm tai giữa mạn tính (chronic otitis media – COM) là tình trạng viêm
nhiễm ở tai giữa kéo dài trên 3 tháng
2.2.

Phân loại viêm tai giữa mạn tính
Lịch sử phân loại viêm tai giữa phản ánh mức độ hiểu biết về bệnh học

VTG qua từng thời kỳ:
Năm 1849 Kramer đưa ra phân loại VTG đầu tiên dựa trên cấu trúc giải
phẫu.


16
Năm 1985 Wilde-Sir William Wild trình bày phân loại VTGMT dựa trên

những phát hiện về triệu chứng lâm sàng, ông cũng là người đầu tiên phân loại
viêm tai giữa mạn tính có lỗ thủng và khơng có ỗ thủng màng nhĩ.
Vào thập kỷ 50 của thế kỷ 19 Joseph Toynbee đưa ra phân loại viêm tai
giữa mạn có chảy mủ và khơng chảy mủ. Ơng cũng là người đầu tiên đưa ra
thuật ngữ viêm thượng nhĩ và viêm tai giữa – vòi nhĩ.
Năm 1894 Adam Politzer đưa ra phân loại VTGMT chảy mủ và khơng
chảy mủ, ơng cịn phân loại viêm tai giữa tiết dịch
Năm 1973 Brucce Proctor chia VTGMT làm 2 loại:
+ VTGMT nguy hiểm (the dangerous chronic middle ear disease) hay còn
gọi là tiến triển và nguy hiểm (progressive and dangerous).
+ VTGMT lành tính (the benign chronic middle ear disease) hay cịn gọi
là an tồn và lành tính (benign and safe).
Năm 1980 Panels nhà tai học người Mỹ đưa ra định nghĩa và phân loại
viêm tai giữa ứng dụng trên cơ sở tổn thương xương thái dương.
Vào những năm 80 tại Việt Nam Võ Tấn phân loại VTGMT làm 3 thể:
VTGMT xuất tiết xơ nhĩ, VTGMT tiết nhày mủ, VTGMT mủ. Trong phân loại
này có một số điểm tương đồng với phân loại hiện nay như:
+ VTG xuất tiết xơ nhĩ là khi vịi nhĩ bị tắc, khơng khí khơng vào hịm
nhĩ, áp lực bên ngồi làm màng nhĩ lõm vào trong, niêm mạc bị xơ hóa và
xương con bị cố định. Thể bệnh này tương đương với xẹp nhĩ và viêm tai dính
theo quan điểm hiện đại và việc dung thuật ngữ xuất tiết xơ nhĩ ở đây là không
phù hợp.
+ VTGMT tiết nhày mủ theo mô tả là có nguồn gốc từ viêm mũi xoang,
đặc trưng bởi lỗ thủng hình trứng ở góc phần tư dưới trước, không ngoạm vào
khung nhĩ, thể bệnh này rất giống với VTGMT có lỗ thủng khơng nguy hiểm
theo quan điểm hiện đại. Tuy nhiên viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín, viêm tai
keo lại được xếp như một thể nhỏ của thể bệnh này, điều này là không phù hợp.


17

+ VTGMT mủ được định nghĩa là viêm tai kèm bệnh tích xương chũm,
với triệu chứng chảy mủ tai thối và các lỗ thủng ngoạm vào khung nhĩ, qua lỗ
thủng có thể thấy tổ chức ăn mịn xương, thể này tương ứng với VTGMT có
cholesteatoma.
Như vậy có thể thấy trong phân loại của Võ Tấn đã hình thành những thể
bệnh cơ bản của VTGMT tuy nhiên một số thuật ngữ cịn chưa thực sự chính
xác có thể được giải thích là do thời kỳ này các phương tiện khám chưa nhiều
nên việc quan sát và đánh giá đặc điểm của màng nhĩ và bệnh tích cịn hạn chế.
Năm 1986 Magnan trình bày phân loại viêm tai giữa mạn tính theo tính
chất nguy hiểm và khơng nguy hiểm. Trong phân loại này, tác giả chia VTGMT
thành 2 loại:
+ VTG tiết dịch: trong hịm tai có dịch, màng nhĩ khơng thủng
+ VTGMT có lỗ thủng màng nhĩ được chia làm 2 loại:
- VTGMT không nguy hiểm loại này thường để lại di chứng mà khơng
gây biến chứng
- VTGMT nguy hiểm (có cholesteatoma): có đặc điểm là phá hủy xương
rất mạnh, gây suy giảm sức nghe nặng. Có thể gây biến chứng nguy
hiểm và dẫn đến tử vong.
Tuy nhiên trong phân loại này tác giả lại xếp viêm tai dính vào loại nguy
hiểm là khơng phù hợp vì viêm tai dính khơng gây các biến chứng nguy hiểm
mà chỉ để lại di chứng là giảm sức nghe nặng nề.
Năm 1992, hội nghị phân loại bệnh quốc tế (ICD 10) đã đưa ra hệ thống
phân loại VTG nhưng có nhược điểm là xếp lẫn lộn VTG cấp và mạn. Đây là
phân loại chỉ cần thiết cho các nhà dịch tễ học.
Năm 1998 Harkness và Topham trình bày phân loại VTG mạn Read
version 3.1:


18

Phân loại của WHO năm 2004 cũng gần tương tự như phân loại của
Harkness và Topham:


19
Phân loại của Cao Minh Thành năm 2011: tác giả phân loại VTG mạn
theo tính chất và hướng xử trí:

Có thể thấy phân loại của tác giả Cao Minh Thành dễ áp dụng trên lâm
sàng, dễ hiểu, có sự logic và cũng gần tương tự như phân loại năm 2004 của
WHO.
Mặc dù VTGMT được phân thành các thể bệnh khác nhau nhưng khơng
phải lúc nào cũng có sự tách biệt hồn tồn giữa các thể mà giữa chúng có sự
liên quan, chuyển biến theo thời gian và có sự chuyển dạng lẫn nhau. Ví dụ
trong viêm tai tiết dịch dai dẳng có thể có cả xẹp nhĩ và xẹp nhĩ lâu dần có thể
dẫn đến ứ dịch; xẹp nhĩ tiến triển dẫn đến viêm tai dính và cuối cùng thành VTG


20
có cholesteatoma; hoặc VTG khơng nguy hiểm nếu khơng được điều trị có thể
trở thành nguy hiểm…..
Như vậy với mỗi một BN bị VTGMT không chỉ cần xác định xem thể
bệnh là gì mà cịn phải xem xét trong mối tương quan với các thể bệnh khác để
có hướng điều trị và tiên lượng bệnh.
3. Viêm tai giữa ứ dịch
3.1. Định nghĩa và các tên gọi
Viêm tai giữa ứ dịch (VTGUD), được định nghĩa là tình trạng ứ dịch tai
giữa mà khơng kèm theo các dấu hiệu viêm tiến triển.
Có nhiều thuật ngữ đã được dùng cho bệnh này như: viêm tai tiết dịch
(secretory otitis media), viêm tai không tạo mủ (non suppurative otitis media),

viêm tai thanh dịch (serous otitis media), viêm tai nhầy ( mucoid otitis media),
bệnh tai keo ( glue ear), bệnh xuất tiết tai giữa ( catarrh of the middle ear), bệnh
sũng nước hòm nhĩ ( tympanic hydrops). Bởi vì dịch trong hịm nhĩ có thể là
thanh dịch (transudate), nên thuật ngữ dịch tiết khơng chính xác trong tất cả
trường hợp. Tương tự như vậy, thuật ngữ khơng tạo mủ cũng khơng thực sự
chính xác vì dịch tai giữa có thể chứa vi khuẩn và thậm chí có mủ. Để thống
nhất giữa các nhà tai mũi họng trên thế giới, tại diễn đàn y học quốc tế lần thứ 4
tháng 6/1987 ở Mỹ thuật ngữ viêm tai ứ dịch ( otitis media with effusion) như
định nghĩa trên đã được đưa ra và được hầu hết các nhà nghiên cứu trên thế giới
chấp nhận.
3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
3.2.1. Rối loạn chức năng vòi nhĩ
Bluestone cho rằng rối loạn chức năng vòi là yếu tố quan trọng nhất trong
cơ chế bệnh sinh của VTGUD và các bệnh lý tai khác. Bình thường vịi nhĩ có 3
chức năng là thơng khí, dẫn lưu và bảo vệ trong đó chức năng thơng khí là quan
trọng nhất. Vịi nhĩ mở ra dưới tác dụng co cơ của cơ nâng màn hầu khi nuốt,
ngáp hoặc tăng áp lực vùng võm mũi họng...Khi vòi nhĩ mở ra, một lượng nhỏ


21
khơng khí sẽ đi vào và đi ra khỏi hịm nhĩ tạo một sự cân bằng áp suất cho tai
giữa và mũi họng. Nếu q trình trao đổi khí này bị rối loạn sẽ dẫn tới biến đổi
thành phần khí oxy và cacbonic trong tai giữa. Thành phần khí trong tai giữa bị
biến đổi dẫn đến tái cấu trúc niêm mạc tai giữa: tăng tế bào chế nhầy và tuyến
dưới niêm mạc từ đó dẫn đến tăng tiết dịch trong tai giữa làm thay đổi độ nhớt
của dịch hòm tai. Thay đổi niêm mạc cũng làm biến đổi hoạt động của các tế
bào lơng chuyển, ảnh hưởng đến q trình dẫn lưu dịch. Mặt khác giảm áp lực
trong hòm nhĩ là yếu tố cản trở sự dẫn lưu dịch từ hòm nhĩ vào họng đồng thời
hút dịch chứa vi khuẩn từ mũi họng vào tai giữa. Vòi nhĩ viêm phù nề và bị bít
tắc cũng khiến cho q trình dẫn lưu dịch bị ngừng trệ, dịch ứ lại trong hòm nhĩ

ngày càng nhiều. Đây chính là nguồn gốc của viêm tai ứ dịch.
Rối loạn này có thể chia làm hai nhóm:
Rối loạn liên quan đến giải phẫu do tắc nghẽn vòi (phù nề niêm mạc lòng
vòi nhĩ khi viêm nhiễm, dị ứng, VA to chèn ép hoặc do các khối u vòm mũi
họng)
Rối loạn liên quan đến chức năng vòi tai do cơ chế mở vòi hoặc do sụn
vòi tại vị trí mở ở vịm họng của vịi nhĩ q mềm ( hay gặp ở trẻ do vòi nhĩ nằm
ngang, mềm hơn hoặc bệnh giãn rộng vòi nhĩ ở người lớn.)
3.2.2. Vi khuẩn và vi rus
VTGUD có thể xuất hiện các đợt viêm ở tai giữa hoặc liên quan đến các
viêm nhiễm vùng xung quanh như: Viêm VA, viêm mũi họng, viêm mũi
xoang có polyps…
Khi tiến hành phân tích dịch tai giữa trong các trường hợp viêm tai giữa
cho thấy nhiều chủng vi khuẩn khác nhau trong đó Haemophilus influenzea là
tác nhân đứng đầu, tiếp theo đó là Moraxella catarrhalis, Streptococcus
pneumonia. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được chiếm từ 48% số trường hợp bị mắc
VTGUD. Ngoài ra, vi khuẩn Gram âm Helicobacter pylori cũng được đề cập


22
như là một yếu tố nguyên nhân, nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy
khơng có sự liên quan đáng kể giữa HP và VTGUD [4]
Màng biofilms là cộng đồng vi khuẩn khơng có cuống gắn trên bề mặt.
Chúng được bao bọc trong một lớp bảo vệ của exopolysaccharid hơn là sống
trong trạng thái tự do. Các exopolysaccharic giúp bảo vệ vi khuẩn khỏi sự thực
bào và các cơ chế bảo vệ khác của vật chủ bằng cách ngăn cản sự tiếp cận của
globulin miễn dịch và bổ thể. Tỷ lệ trao đổi chất giảm giúp chúng có khả năng
chống lại chất kháng khuẩn. Màng biofilms được thấy ở 92% niêm mạc tai giữa,
vùng mũi họng và VA ở trẻ bị VTGUD mạn. Điều này chứng minh mối quan hệ
giữa màng biofilms và các bệnh mạn tính trong đó có VTGM và giải thích lý do

kháng kháng sinh hiện nay.
Về virus, có bằng chứng rõ ràng rằng virus có vai trò quan trọng trong
VTGUD, khi đa số các đợt VTGUD đều diễn ra sau hoặc đồng thời với nhiễm
virus đường hô hấp trên và thường xuất hiện vào mùa đông xn. Những virus
tìm thấy trong dịch tai giữa gồm có respiratory syncytial virus (RSV),
influenzavirus, adenovirus, parainfluenza virus, and rhinoviruses.
Vì vai trò của vi khuẩn và virus đối với cơ chế gây bệnh nên việc quản lý
VTGUD bằng tiêm vaccin đóng vai trị quan trọng. Hiện nay tại Việt Nam có
vaccin Prevnar13 phòng VTG do phế cầu được tiêm cho trẻ từ 6 tuần,nhắc lại
sau mỗi 5 năm; Synflorix phòng viêm tai giữa do HI và phế cầu; Vaccin
cúm(vaxigrip, influvax, GC flu, IVACFLU) được tiêm cho trẻ từ 6 tháng tuổi và
nhắc lại mỗi năm. Việc tiêm chủng mở rộng ở thế giới nói chung và Việt Nam
nói riêng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh và biến chứng của bệnh.
3.2.3. Dị ứng
Dị ứng được xem là một cơ chế gây bệnh VTGUD. Một số cơ chế mà dị
ứng có thể gây ra viêm tai giữa đã được đề xuất:


23
- (1)Niêm mạc tai giữa có thể là cơ quan đích của dị ứng.
- (2) dị ứng có thể gây ra viêm dẫn đến phù nề niêm mạc vòi nhĩ;
- (3) dị ứng dẫn đến viêm tắc nghẽn mũi;
- (4) vi khuẩn từ dịch tiết mũi họng do dị ứng có thể bị hút vào tai giữa
Nghiên cứu gần đây tập trung vào việc phân tích các dấu hiệu viêm nhiễm
ở VTGUD để xác định vai trò của dị ứng. Cả TH1 và TH2 trong tế bào T hỗ
trợ đã được tìm thấy trong VTGUD. Cytokine TH1 chống lại tình trạng viêm
dị ứng và đóng một phần quan trọng trong việc bảo vệ chống lại virus và các
mầm bệnh nội bào, trong khi cytokine TH2 thúc đẩy sản xuất IgE, bạch cầu
ái toan, và sản xuất chất nhầy. Cytokin hóa học RANTES và protein cation
bạch cầu ái toan (ECP)- một dấu hiệu của quá trình TH2 được đánh giá trong

các mẫu VTGUD.Kết quả cho thấy RANTES và ECP cao hơn đáng kể ở trẻ
em VTGUD bị dị ứng so với trẻ không dị ứng (P <0,01 và <0,05, tương ứng).
Điều này cho thấy rằng dị ứng là một yếu tố góp phần trong sinh bệnh học
của viêm tai giữa.
Một số nghiên cứu cho thấy mối quan hệ giữa dị ứng đường hơ hấp trên
và tắc nghẽn vịi nhĩ gây ra viêm tai ứ dịch. Sharifian và cộng sự năm 2019
[6] cho kết quả 24.3% trẻ VTGUD có viêm mũi dị ứng trong khi chỉ 5.8%
nhóm chứng có viêm mũi dị ứng. S Norhafizah và cộng sự năm 2020 cũng
cho kết quả tương tự và sự cải thiện sức nghe đáng kể sau điều trị viêm mũi
dị ứng.
Bemanian 2020 [15] đã tiến hành thử nghiệm trên bệnh nhân bị VA quá
4.
5.
phát kết hợp VTGUD, cho thấy tỷ lệ viêm mũi dị ứng cao 30%, được điều trị

Bemanian

kháng histamin và corticoid tại chỗ ( xịt mũi) Ometasone Furoate cho kết quả
cải thiện triệu chứng VTGUD ( 42,2%) so với nhóm chứng (14.5%); thể tích VA
cũng giảm đáng kể sau điều trị (p<0.001) và giảm các triệu chứng nặng.


24
3.2.4. Trào ngược dạ dày thực quản
Năm 2002 Tasker và các cộng sự báo cáo về việc tìm thấy pepsin /
pepsinogen trong 90,8% của 65 VTGUD thu được khi đặt ống thơng khí ở trẻ
em. Mức pepsin-pepsinogen dao động từ 8-213,9 G / ml, cao hơn 1000 lần so
với nồng độ huyết thanh. Poelmens và cộng sự 2001 đã giải thích rằng chính
cấu trúc nằm ngang, ngắn hơn của vịi nhĩ ở trẻ làm tăng nguy cơ trào ngược
chất trong họng thanh quản vào tai giữa.

Elbeltayl và Abdelhafeez 2021 [5] đã đưa ra ba cơ chế chính để giải thích
sự tăng tỷ lệ GERD ở VTGUD.
- Ảnh hưởng của acid lên niêm mạc, gây nên phù nề, tăng tiết niêm mạc
và rối loạn chức năng các tế bào lơng.
- Kích thích dây thần kinh phế vị.
- Giả thuyết về HP và VTGUD.
Ngoài ra, khi điều trị GERD ở những bệnh nhân bị VTGUD, cho thấy sự
cải thiện đáng kể các triệu chứng. Theo Couloigner và cộng sự năm 2003,
Phipps CD năm 2000 có đến 80-85% cải thiện triệu chứng sau điều trị, làm giảm
tỷ lệ phải phẫu thuật. Tỷ lệ cải thiện nhĩ lượng đồ và thính lực đồ ở trẻ VTGUD
với GERD dương tính là 52%,và cải thiện sức nghe là 68%. Ngoài ra, Dewan và
cộng sự 2018 [18] cũng chứng minh rằng Lansoprazole và Omeprazole có vai
trị cải thiện đáng kể các triệu chứng trong vòng 3 tháng theo dõi.
Guidelines quản lý GERD ở trẻ em của Hội Nhi khoa Mỹ 2013 [13] về
dùng thuốc:


25

3.3.

Các yếu tố nguy cơ của VTUD
Các yếu tố nguy cơ có thể liên quan đến cơ địa ( tuổi, giới, chủng tộc, sinh

non, dị ứng, suy giảm miễn dịch, bất thường sọ mặt, đặc điểm di truyền) và môi
trường ( như viêm đường hô hấp trên, mùa, việc đi nhà trẻ, anh chị em, tiếp xúc
với khói thuốc lá, cho con bú, sử dụng núm vú giả, tình trạng kinh tế xã hội và
béo phì).
Trẻ xuất hiện đợt VTGUD đầu tiên trước 2 tháng tuổi có nguy cơ cao
chuyển thành mạn tính.

3.4.

Triệu chứng lâm sàng

3.4.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng tồn thân: thường khơng có dấu hiệu của nhiễm trùng.
Nghe kém là triệu chứng thường gặp nhất, có thể xuất hiện đơn độc. Do
vậy bệnh tiềm tàng trong một thời gian dài mà khơng được chẩn đốn và điều
trị. Ở trẻ em, sự giảm thính lực thường gặp ở cả 2 tai ( 84% số ca theo Sadé)
trong khi ở người lớn chỉ biểu hiện một tai. Suy giảm thính lực ở mức trung bình
từ 25 – 30dB. Nếu sự suy giảm thính lực từ 30dB trở lên ở cả hai tai có thể gây
ra những hậu quả về sự phát triển lời nói và học tập ở trường của trẻ.