LIỆT DÂY THẦN KINH VII NGOẠI VI
1. Giải phẫu chức năng dây thần kinh số VII:
Nhân dây thần kinh VII nằm ở cầu não có nhân vận động, nhân cảm giác
nhân thực vật ( lệ tỵ và bọt trên cho ra dây VII’); chia hai phần:
Nhân phần trên phụ trách nửa mặt trên (từ đi khóe mắt trở lên) , nhân
phần dưới phụ trách nửa mặt dưới.
Nhân phần trên được vỏ não hai bán cầu chi phối vì vậy khi tổn thương bán
cầu não một bên thì nửa mặt trên không bị liệt. Nhân phần dưới chỉ được vỏ não
bên đối diện chi phối nên khi tổn thương một bán cầu não chỉ gây liệt nửa mặt dưới
bên đối diện.
Dây thần kinh số VII phụ trách vận động các cơ bám da mặt, cơ bám da cổ,
xương bàn đạp ở tai giữa (dây VII).
Dây VII đi qua xương đá nhận thêm sợi phó giao cảm dây VII' chi phối hoạt
động bài tiết của các tuyến nước mắt, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, tuyến niêm
dịch của mũi và cũng nhận thêm vị giác ở hai phần ba trước lưỡi và cảm giác vịm
miệng, cảm giác nơng vùng ống tai ngồi và vùng da nhỏ phía sau vành tai (dây
VII').
Dây thần kinh VII là một dây hỗn hợp : Vận động, cảm giác, thực vật, dinh
dưỡng và phản xạ .
Đường đi của dây thần kinh VII được chia làm 3 đoạn:
Đoạn trong sọ:
Từ nhân dây VII ở cầu não, dây đi vòng qua nhân dây VI và chui ra khỏi não ở
rãnh hành - cầu não để đi vào xương đá qua lỗ tai trong.
Ngay ở đoạn trong sọ dây VII cũng có đoạn trong não và đoạn trong màng não.
Khi tổn thương đoạn trong sọ gây liệt mặt ngoại vi, khơ mắt, giảm thính lực, mất
cảm giác 1/3 trước lưỡi và khô miệng cùng bên tổn thương.
1
Đoạn trong xương đá: sau khi qua lỗ tai trong, dây VII đi trong ống tai trong. Đoạn
này dây VII đi bên cạnh dây VIII, nằm ngay trên dây VIII (uốn cong như một cái
võng ở hạch gối) rồi chui vào hố trước trên của đáy ống tai, dây VII vào ống
Fallop.
Đoạn 1 trong xương đá nằm trước hạch gối, ở đoạn này dây VII’ phân nhánh cho
tuyến lệ để chi phối tiết nước mắt.
Nếu tổn thương dây VII sau chỗ chia nhánh cho tuyến lệ thì bệnh nhân khơng bị
khơ mắt.
Đoạn 1 dài khoảng 14,72 mm; Góc tạo bởi đoạn 1 và đoạn 2 dây VII (góc của hạch
gối) trung bình là 78°.
Đoạn 2 trong xương đá sau hạch gối phân nhánh vận động cho cơ bàn đạp, dây
VII’ tách ra khỏi dây VII tạo thành dây thừng nhĩ và phân nhánh cảm giác cho 1/3
trước lưỡi và tuyến nước bọt mang tai.
Nếu tổn thương đoạn 2 sau chỗ tách ra dây thừng nhĩ thì bệnh nhân chỉ liệt mặt
đơn thuần mà khơng khơ mắt, khơng giảm thính lực, không mất cảm giác 1/3 trước
lưỡi và không khô miệng.
Chiều dài đoạn 2 dây VII trung bình là 11.08 mm. Khoảng cách từ gối 2 đến điểm
xuất phát dây thừng nhĩ trung bình là 10.88 mm; khoảng cách từ lỗ trâm chũm đến
điểm xuất phát của dây thừng nhĩ là 4.78 mm.
Đoạn ngoài xương đá (đoạn ngoài sọ): Dây VII chui qua lỗ châm chũm để ra ngồi
sọ, sau đó đi qua giữa 2 thùy của tuyến mang tai và chia thành 2 nhánh tận (nhánh
thái dương - mặt và nhánh cổ - mặt). Đây là hai nhánh thuần vận động phân bố cho
cơ bám da mặt và bám da cổ.
Nhánh thái dương - mặt còn gọi là nhánh trên phân bố cho các cơ nằm bên trên
mặt, trong đó có ba cơ quan trọng là cơ trán, cơ mày và cơ vòng mi mắt.
Nhánh cổ - mặt còn gọi là nhánh dưới phân bố cho các cơ nằm bên dưới mặt, trong
đó quan trọng là cơ vịng miệng và xa hơn nữa dây VII phân nhánh xuống tới tận
cơ bám da cổ.
2
2. Triệu chứng lâm sàng của tổnthương dây thần kinh số VII
2.1. Liệt nửa mặt trung ương( nêu ra cùng bài để tiện so sánh phân biệt liệt
TW và liệt Bell )
2.1.1. Triệu chứng
Liệt mặt trung ương khi tổn thương từ vỏ não tới trước nhân dây VII (đường
vỏ - nhân), biểu hiện lâm sàng gồm:
Chỉ liệt 1/4 dưới của mặt, khơng có dấu hiệu Charles - Bell.
Bài tiết nước mắt, nước bọt, thính lực và cảm giác 1/3 trước lưỡi bình
thường vì dây VII’ nằm ở nửa trên của nhân được chi phối bởi cả hai bán cầu não.
2.1.2. Nguyên nhân
Liệt mặt trung ương là do tổn thương vùng bán cầu đại não. Nhân vận động
dây VII có 2 phần: phần trên (phân bố vận động cho 1/4 trên của mặt cùng bên)
được chi phối bởi cả 2 bên bán cầu, còn phần dưới (phân bố vận động cho 1/4 dưới
của mặt cùng bên) chỉ được chi phối bởi một bán cầu bên đối diện.
Vì vậy, khi có một bán cầu não bị tổn thương thì chỉ có nửa dưới nhân vận
động dây VII bên đối diện bị mất phân bố thần kinh, biểu hiện bằng liệt 1/4 dưới
của mặt bên đối diện. Liệt dây VII trung ương không bao giờ tiến triển thành liệt
3
cứng và thường phối hợp với liệt nửa người cùng bên.
Nguyên nhân thường do:
Bệnh lý: đột quỵ não, u não, áp-xe não
Chấn thương: chấn thương sọ não gây dập não, khối máu tụ trong não
2.1.3. Định khu tổn thương
Tổn thương bệnh lý ở vỏ não và đường vỏ - nhân dây VII gây liệt dây VII
trung ương cùng bên với liệt nửa người và đối diện với bên tổn thương:
Liệt 1/4 dưới mặt bên đối diện với ổ tổn thương.
Liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện với ổ tổn thương và cùng bên
với bên liệt mặt.
2.2. Liệt nửa mặt ngoại vi
2.2.1. Triệu chứng
Nhìn bình thường: hai bên mặt không cân đối, các cơ mặt bị kéo về bên
lành, nhân trung bị kéo lệch về bên lành.
Nửa mặt bên bệnh bất động và nhẽo (giảm trương lực cơ), mất nếp nhăn trán
và nếp nhăn khóe mắt, lơng mày hơi sụp xuống, má hơi xệ, rãnh mũi - má mờ, góc
mép miệng bị xệ xuống, tai hình như thấp xuống.
Tuy nhiên, trong giai đoạn muộn có nhiều trường hợp mặt bệnh nhân khi khơng cử
động nhìn thấy mặt vẫn cân đối, chỉ khi cử động mới thấy mất cân đối do cơ bên
liệt bị co cứng.
Nhìn khi bệnh nhân cử động: mặt và mắt mất cân đối rõ rệt hơn.
Bên bệnh khơng nhăn trán được, mắt khơng nhắm kín (dấu hiệu hở mi),
không làm được động tác nhe răng, phồng má, mím mơi, ht sáo, thổi lửa, chau
mày.
Dấu hiệu Charles - Bell dương tính: biểu hiện là khi bệnh nhân nhắm mắt
chủ động, mắt bên liệt nhắm khơng kín, nhãn cầu vận động lên trên và ra ngồi
(khi đó giác mạc lẩn dưới mi trên, củng mạc trắng lộ rõ giữa hai khe mi).
4
Dấu hiệu Negro: khi bệnh nhân ngước mắt nhìn lên trên, đồng tử bên tổn
thương ở vị trí cao hơn bên lành.
Dấu hiệu Souques: trong khi nhắm hai mắt thì mắt bên bệnh nhắm không
được chặt, lông mi của bên bệnh cịn thị ra ngồi dài hơn bên lành.
Dấu hiệu Pierre Marie - Foix: phát hiện liệt mặt trong trường hợp bệnh nhân
hôn mê. Thầy thuốc ấn mạnh vào hai góc hàm hoặc giật tóc mai của bệnh nhân,
bệnh nhân sẽ nhăn mặt, khi đó nửa mặt bên lành sẽ co, cịn bên liệt khơng có phản
ứng gì.
Các triệu chứng khác: liệt dây VII ngoại vi có thể đi kèm theo liệt nửa người
kiểu trung ương bên đối diện như trong hội chứng Millard - Gubler hay hội chứng
Foville cầu não dưới.
*Phân biệt liệt TW và liệt ngoại vi dây TK7:
2.2.2 Nguyên nhân
Liệt nửa mặt ngoại vi khi có tổn thương từ nhân dây VII trở ra, biểu hiện tổn
thương là liệt hoàn toàn nửa mặt cùng bên.Nguyên nhân thường do
- Bệnh lý:
Tổn thương cầu não: u thần kinh đệm, u lao, di căn ung thư hoặc đột qụy
vùng cầu não, có thể là dấu hiệu đầu tiên của viêm tuỷ xám nhất là ở trẻ em, bệnh
xơ não tuỷ rải rác, lao màng não, viêm màng não mủ hoặc do vius, u góc cầu tiểu
não thường do u dây thần kinh số VIII, hội chứng Millard - Gubler (tổn thương
phần trước của cầu não), hội chứng Foville cầu não dưới (tổn thương phần dưới
của cầu não). Viêm tai xương chũm, u màng não, viêm màng nhện vùng góc cầu tiểu não.
Tổn thương trong xương đá: zona hạch gối, viêm tai xương chũm, u trong
xương đá (hiếm gặp).
Tổn thương dây VII ngoài sọ: u ở tuyến mang tai, bệnh hủi (Lepra), bệnh
uốn ván, hội chứng Guillain - Barré (chiếm 69% trường hợp liệt mặt hai bên, xuất
hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 12 của bệnh), viêm nhiều dây thần kinh sọ não,
5
viêm quanh động mạch dạng nút, bệnh Kahler, bệnh đái tháo đường, liệt dây VII
do thai nghén (xuất hiện khi thai trên 6 tháng do phù, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và
rối loạn chuyển hoá vitamin.
Điều trị chủ yếu dùng vitamin nhóm B liều cao và làm tăng lưu thơng tuần
hồn. Tiên lượng tốt sau khi sinh).
Chấn thương sọ não: gây vỡ xương đá, ổ máu tụ ở hõm nhĩ.
Liệt nửa mặt nguyên phát: liệt nửa mặt do lạnh (liệt Bell). Trường hợp này
thường do mạch nuôi của dây thần kinh bị co thắt gây ra thiếu máu cục bộ, phù và
chèn ép dây thần kinh trong ống Fallope. Các trường hợp liệt tự phát đó thường
tiến triển cấp tính có liên quan tới gió lùa, lạnh, hay xảy ra vào ban đêm.
2.2.3. Định khu tổn thương
Tổn thương nhân dây VII ở cầu não:
Hội chứng Millard – Gubler (tổn thương ở cầu não trước): liệt dây VII ngoại vi
bên tổn thương, liệt nửa người trung ương bên đối diện.
Hội chứng Foville cầu não dưới: Hai mắt nhìn sang phía bên liệt nửa người (trừ
mặt), đối diện với bên tổn thương.Liệt mặt ngoại vi cùng phía bên tổn thương. Liệt
nửa người bên đối diện với bên tổn thương (trừ mặt).
Tổn thương dây VII ở góc cầu tiểu não:
Nguyên nhân: tổn thương ở vùng góc cầu - tiểu não.
Triệu chứng lâm sàng: Tổn thương các dây thần kinh VII, VIII, V và VI kèm theo
rối loạn chức năng tiểu não cùng bên, tổn thương bó tháp bên đối diện. Lâm sàng
thường biểu hiện bằng liệt mặt ngoại vi kèm theo khô mắt, rối loạn vị giác 2/3
trước lưỡi, điếc, thất điều (bên tổn thương) và liệt nửa người bên đối diện.
Tổn thương dây VII đoạn trong màng não:
Liệt dây VII ngoại vi kèm theo khô mắt, rối loạn vị giác 2/3 trước lưỡi, điếc, thất
điều (bên tổn thương) và liệt nửa người bên đối diện.
Có các dấu hiệu màng não.
6
Có thể thấy tổn thương các dây thần kinh sọ não khác kèm theo.
Tổn thương dây VII đoạn trong xương đá:
Tổn thương đoạn trong ống tai trong: Hội chứng ống tai trong gồm liệt dây VII
ngoại biên với đầy đủ triệu chứng kèm theo liệt dây VIII.
Tổn thương đoạn từ góc cầu - tiểu não tới hạch gối: Liệt nửa mặt ngoại vi kèm theo
khô mắt, nghe vang đau và giảm vị giác 2/3 trước lưỡi, khô miệng.
Tổn thương ở hạch gối: gây hội chứng hạch gối (hội chứng Ramsay - Hunt) tức là
liệt dây VII và dây VII phụ do zona với các biểu hiện lâm sàng: Liệt dây VII (liệt
nửa mặt ngoại vi), liệt dây VII phụ. Không khô mắt. Mất vị giác 2/3 trước
lưỡi. Giảm cảm giác vùng ống tai ngoài (vùng Ramsay - Hunt). Ù tai, thính lực
hơi giảm (do liệt cơ bàn đạp, do các mụn nước ở màng nhĩ làm màng nhĩ không
căng).
Triệu chứng Zona: có những mụn nước kiểu chùm nho ở 2/3 trước lưỡi và màng
nhĩ, ống tai ngoài và ở vành tai. Tiến triển nặng lên nếu không điều trị nguyên
nhân.
Tổn thương ở trước dây thần kinh cơ bàn đạp: Liệt nửa mặt ngoại vi không bị khô
mắt, rối loạn các cảm giác khách quan vùng ống tai ngoài (Ranssay – Hunt), nghe
vang đau ở tai cùng bên, giảm cảm giác 2/3 trước lưỡi, khô miệng.
Tổn thương trước thừng nhĩ: Liệt nửa mặt ngoại vi, mắt khơng bị khơ, tai nghe
bình thường, mất vị giác 2/3 trước của một bên lưỡi, giảm tiết nước bọt.
Tổn thương dây VII sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm: Liệt vận động nửa mặt kiểu
ngoại vi đơn thuần, khơng có giảm tiết nước mắt, khơng rối loạn thính giác và vị
giác, khơng giảm tiết nước bọt.
Tổn thương dây VII trong tuyến mang tai: Có thể chỉ có tổn thương một nhánh
cùng gây liệt vận động từng phần (phần trên hoặc phần dưới) của nửa mặt cùng
bên tổn thương.
3. Điều trị và phục hồi chức năng
3.1. Điều trị nội khoa
3.1.1. Điều trị nguyên nhân
7
Tùy theo nguyên nhân có chỉ định điều trị khác nhau nhằm loại
trừnguyên nhân gây bệnh với các bệnh lý khơng có chỉ định ngoại khoa.
3.1.2. Liệt mặt do lạnh (liệt Bell):
Các trường hợp nhẹ có thể hồi phục trong vòng 3 - 6 tuần hoặc nhanh hơn,
các trường hợp nặng thời gian phục hồi chậm hơn, đôi khi để lại di chứng. Một số
trường hợp chuyển sang co cứng các cơ bên mặt bị liệt làm mặt bệnh nhân bị co
kéo lệch về bên liệt, nếp nhăn mũi - má sâu, khiến dễ lầm tưởng bên liệt là bên
lành.
Để đạt hiệu quả tối đa trong điều trị và phục hồi chức năng liệt dây thần kinh
số VII ngoại vi cần phối hợp các nhóm thuốc và kết hợp với các biện pháp không
dùng thuốc.
- Dùng thuốc:
Corticoide tiêm hoặc uống, chỉ định càng sớm càng tốt để chống phù nề vì dây
thần kinh số VII đi trong ống xương hẹp, phù nề gây chèn ép và thiếu nuôi dưỡng,
điều trị muộn có thể dẫn đến thối hóa dây thần kinh làm khó phục hồi.
Kháng sinh khi có nhiễm khuẩn hoặc kháng virus khi bị zona.
Dùng các thuốc giãn mạch, tăng biến dạng hồng cầu: Piracetam.
Bảo vệ dây thần kinh: dùng sinh tố nhóm B liều cao B1-B6-B12
Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh: Nivalin.
Kích thích tái tạo bao myelin: nucléo - CMP forte.
Các biện pháp không dùng thuốc: nên phối hợp với dùng thuốc
Các biện pháp y học cổ truyền:
Điện châm các huyệt Ế phong, Dương bạch, Toản trúc, Tình minh, Ty trúc không,
Đồng tử liêu, Thừa khớp, Nghinh hương, Giáp xa, Địa thương, Nhân trung, Thừa
tương cùng bên liệt…
Toàn thân châm huyệt Hợp cốc, Phong chì bên đối diện. Cần tránh kích thích q
mức có thể gây co cứng cơ mặt.
8
Khi mắt đã gần bình thường thì dừng điều trị kích thích.
Khi thấy các dấu hiệu co cứng cần ngừng ngay liệu pháp điện, châm cứu, xoa bóp.
Các biện pháp vật lý trị liệu: điện di nivalin, hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung
dịng xung kích thích, xoa bóp.
Trường hợp bệnh nhân đến muộn bị liệt mặt co cứng dai dẳng điều trị khơng kết
quả: có thể tiêm cồn huỷ dây thần kinh.
Dự phịng: điều trị tích cực viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, tránh nhiễm lạnh
đặc biệt sau khi uống rượu bia say.
Chỉ định điều trị phối hợp Oxy cao áp cho thấy kết quả phục hồi nhanh hơn, điều
trị càng sớm kết quả càng tốt.
3.2. Điều trị ngoại khoa
Mổ để loại trừ nguyên nhân như mổ u não, áp – xe não, loại khối máu tụ
hoặc mổ để giải phóng dây thần kinh bị chèn ép trong ống dây thần kinh ở xương
đá như viêm tai xương chũm. Chỉ định phẫu thuật:
U não, áp – xe não, loại khối máu tụ…
Liệt dây VII do viêm tai cấp hoặc mạn tính: điều trị bảo tồn trong 4 - 5 tuần
mà khơng có dấu hiệu phục hồi thì có chỉ định phẫu thuật.
Liệt dây VII sau mổ tai: cần kiểm tra ống Fallop, nếu có thay đổi hình thái
cần phải mổ lại, nếu khơng thấy thay đổi thì điều trị nội khoa, sau 4 tuần khơng hồi
phục thì có chỉ định mổ
9
LIỆT DÂY THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN
( KHẨU NHÃN OA TÀ )
I.ĐẠI CƯƠNG:
-Liệt dây thần kinh số VII ngoại biên là mất hoặc giảm vận động nửa mặt
của những cơ bám da mặt do dây thần kinh số VII chi phối, có dấu hiệu CharlesBell dương tính.
- Theo Y học cổ truyền, bệnh thuộc chứng “khẩu nhãn oa tà” do phong hàn,
phong nhiệt, huyết ứ xâm phạm vào lạc mạch của ba kinh dương ở mặt làm khí
huyết kém điều hồ kinh cân thiếu dinh dưỡng khơng co lại được. Bệnh nhân
thường có biểu hiện miệng méo, mắt bên liệt nhắm khơng kín.
II. ĐIỀU TRỊ:
A. YHHĐ:
Vitamin nhóm B ( B1,B6,B12 ) cho dài ngày.
Prednisolon 2-4 viên/ngày. Hoặc Solumedron 40mg * 1 lọ/ngày
Nhỏ mắt bằng Natriclorua.
Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin 2,5mg x 2 ống/ngày tiêm bắp.
B. YHCT:
1. Liệt dây thần kinh VII ngoại biên do lạnh: (trúng phong hàn ở kinh lạc)
- Phép chữa: Khu phong tán hàn thông kinh hoạt lạc:
- Phương thuốc: Đại tần giao thang.
Khương hoạt 08-12g
Thục địa 12-16g
Độc hoạt 08-12g
Bạch thược 12-16g
10
Tần giao 08 12g
Đẳng sâm 12-16g
Bạch chỉ 08g
Phục linh 08-10g
Xuyên khung 08-10g
Cam thảo 04-06g
Ngưu tất 12g
Bạch truật 12-16g
Đương quy 12-16g
Hoàng cầm 08g
Sắc uống ngày một thang chia 2 lần.
Thủy châm: VitaminB12 + Vitamin B6 huyệt Túc Tam lý.
Châm cứu: Huyệt tại chỗ: Ế phong, dương bạch, toản trúc, tình minh, giáp xa,
nghinh hương, địa thương, thừa tương... toàn thân châm hợp cốc, phong trì.
2. Liệt dây thần kinh VII ngoại biên do nhỉễm trùng (trúng phong nhiệt ở kinh lạc)
- Phép chữa: Khu phong thanh nhiệt, hoạt huyết (khi có sốt), khu phong bổ huyết
(khi hết sốt).
- Phương thuốc :
Kim ngân hoa 16-20g
Xuyên khung 12g
Bồ công anh lộ-20g
Đan sâm 12g
Thổ phục linh 12g
Ngưu tất12g
Ké đầu ngựa 12g
- Thủy châm như thể trên.
- Châm cứu: Huyệt tại chỗ châm như trên. Thêm huyệt khúc trì, nội đình.
11
- Xoa bóp bấm huyệt như thể trên.
3.Liệt dây thần kinh VII ngoại biên do sang chấn (ứ huyết kinh lạc)
- Phép chữa: Hoạt huyết hành khí:
- Phương thuốc:
Đan sâm 12g
Uất kim 08g
Xuyên khung 12g
Chỉ xác 06g
Ngưu tất 12g
Trần bì 06g
Tô mộc 08g
Hương phụ 06g.
- Thủy châm như thể trên.
- Châm cứu: Huyệt tại chỗ như trên thêm huyết hải,túc tam lý.
- Xoa bóp bấm huyệt như thể trên.
Ngồi các phương thuốc cổ phương trên có thể dùng đối pháp lập phương tùy theo
từng chứng trạng và người bệnh để gia giảm cho hiệu quả và theo kinh nghiệm của
mỗi người.
III. PHỊNG BỆNH:
Phịng bệnh liệt mặt, khi rét tránh mở ca đột ngột để gió lạnh tạt vào mặt. Vào mùa
nóng khi ngủ khơng nên để quạt, máy điều hịa thổi thẳng vào mặt.
Đối với những người làm việc và học tập ban đêm, không nên ngồi gần cửa sổ để
tránh gió lùa. Người già ban đêm khơng nên ra ngoài. Ngoài ra, cần điều trị sớm và
triệt để các nhiễm khuẩn tai, mũi, họng...
12
ĐAU THẦN KINH LIÊN SƯỜN (CHỨNG HIẾP THỐNG)
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Đau dây thần kinh liên sườn là bệnh cảnh xuất hiện khi dây thần kinh liên
sườn bị tổn thương (viêm nhiễm, chèn ép) tuỳ vào vị trí mức độ, số lượng dây thần
kinh liên sườn bị tổn thương trên lâm sàng mà bệnh nhân có biểu hiện khác nhau.
Bệnh thường đau tại nơi tổn thương khi ấn vào, đau chạy dọc theo đường đi
của dây thần kinh, đau tăng khi ho, hít thở sâu, căng dãn lồng ngực. Đau thần kinh
liên sườn hay gặp trong bệnh lý cột sống, chấn thương lồng ngực, Zona.
- Theo Y học cổ truyền, bệnh thuộc chứng “Hiếp thống” do Can khí uất kết,
Can hoả quá mạnh hoặc do khí trệ huyết ứ, đàm ẩm.
Bệnh nhân thường đau một hoặc hai bên mạng sườn, ngực sườn đầy tức, dễ
cáu giận, miệng đắng, mạch huyền, khẩn
II. ĐIỀU TRỊ:
A.YHHĐ:
- Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang của tổ chức y tế thế
giới: Acetaminophen ( paracetamol, efferalgan ), efferalgan codein,
morpphin… tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.
- Thuốc chống viêm không steroid:
Chọn một trong các thuốc sau:
+ Diclophenac ( voltaren ) viên 50mg: 2 viên/ngày chia 2 lần sau ăn no. có thể sử
dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều
sau đó chuyển sang đường uống.
+ Meloxicam ( Mobic ) viên 7,5mg: 1- 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm
bắp 15mg/ngày x 2 - 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều sau đó chuyển sang đường
uống.
13
+ Piroxicam ( Felden ) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày sau ăn no hoặc tiêm
bắp ngày một ống trong 2 - 3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều sau đó chuyển
sang đường uống.
+ Celecoxib ( Celebrex ) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no.
- Thuốc có tác dụng giảm đau thần kinh: gabapentin 300mg 1-3 viên/ngày.
- Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin 2,5mg x 2 ống/ngày chia 2 lần.
B. YHCT:
1. Triệu chứng: Đau liên sườn dọc theo đường đi của dây, đau nhất ở vùng
dễ sau lưng, đường nách giữa, sụn ức địn, ho thở đều đau nếu do lạnh thì sợ lạnh,
mạch phù.
2. Pháp chữa:
2.1. Đau thần kinh liên sườn do lạnh:Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt
lạc.
Quế chi 08g
Uất kim 08g
Bạch chỉ 08g
Chỉ xác 08g
Phòng phong 12g
Xuyên khung 08g
Khương hoạt l0g
Đan sâm 12g
Thanh bì 06g
Châm cứu: các huyệt a thị, vùng rễ nơi thần kinh xuất phát, vùng nách giữa (nơi
thần kinh đi qua) và điểm đau nhất, có thể châm huyệt nội quan, dương lăng tuyền.
Xoa bóp: miết dọc theo liên sườn, ấn day vùng rễ nơi thần kinh xuất phát.
Thủy châm: Vitamin B6, B12 huyệt giáp tích tương ứng nơi đau dây thần kinh.
14
2.2. Đau thần kinh liên sườn do thần kinh bị kích thích:sơ can hành khí hoạt
huyết.
Bài thuốc: Tiêu dao tán gia giảm.
Bạch truật 08g
Uất kim 08g
Bạch thược 08g
Đan sâm 08g
Bạch linh 08g
Hương phụ 06g
Sài hô 08g
Sinh khương 04g
Bạc hà 06g
Cam thảo 06g
Thanh bì 08g
Thủy châm, châm cứu, xoa bóp bấm huyệt như thể trên.
Ngoài các phương thuốc cổ phương trên có thể dùng đối pháp lập phương tùy theo
từng chứng trạng và người bệnh để gia giảm cho hiệu quả và theo kinh nghiệm của
mỗi người.
III. PHỊNG BỆNH:
Phịng bệnh: cần khám, phát hiện và điều trị tích cực các bệnh là nguyên nhân gây
ra đau dây thần kinh liên sườn nói trên. Tránh vận động sai tư thế hoặc quá mạnh.
Chú ý phịng tránh tai nạn giao thơng, tai nạn lao động và sinh hoạt.
15
LIỆT MẶT
Định nghĩa
Liệt mặt nguyên phát là liệt ngoại biên tồn bộ ½ bên mặt, ngun nhân chưa rõ,
có khởi đầu đột ngột và đa phần có tiên lượng tốt.
Dịch tễ học
Liệt mặt nguyên phát là thể bệnh thường gặp nhất trong các loại liệt mặt ngoại
biên, còn được gọi là liệt Bell’s (Bell’s palsy).
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 23/100.000/năm hay 1/60-70 người trong suốt cuộc đời của
họ.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Theo y học hiện đại
Giải phẫu học:
Nhân dây thần kinh mặt (số 7) bắt đầu từ phần thấp của cầu não. Sau khi vòng qua
nhân dây thần kinh vận nhãn ngoài (số 6), dây thần kinh mặt chui ra khỏi thân não
(ở rãnh cầu - hành não).
Sau khi rời thân não, dây thần kinh mặt, có kèm theo dây phụ Wrisberg (dây 7 bis,
chịu trách nhiệm về cảm giác), động mạch và tùng tĩnh mạch, chạy xuyên qua
xương đá trong một ống xương: vòi Fallope (aquedue de Fallope).
Ống xương này có hình của lưỡi lê cắm đầu súng. Vì thế, đoạn dây thần kinh mặt
được chia ra làm 3 phần. Hạch gối (đoạn thần kinh nằm giữa đoạn 1 và 2) là nơi
nhận những sợi cảm giác của dây phụ Wrisberg, đồng thời cũng là nơi xuất phát
sợi thần kinh đá nông lớn. Ở đoạn thứ 3 của dây thần kinh mặt, xuất phát thừng nhĩ
(chorda tympani). Sợi này sau khi chạy xuyên qua hộp nhĩ, sẽ nối với dây thần
kinh lưỡi.
Dây thần kinh mặt chui ra khỏi xương đá ở lỗ chẫm, tiếp tục đi vào vùng mang tai
và phân thành 2 nhánh tận cùng phân bố cho các cơ vùng mặt.
Sinh lý học: Chức năng của dây thần kinh mặt bao gồm:
16
Chức năng vận động: Dây thần kinh mặt phân bố đến tất cả cơ ở mặt (trừ các cơ
thái dương, cơ nhai và cơ chân cánh bướm) và có ảnh hưởng đến thính giác với
việc tham gia vào vận động cơ của xương đe.
Chức năng cảm giác: Dây thần kinh mặt nhận cảm giác của loa tai và ống tai ngồi,
vùng sau tai, vịi Eustache và 2/3 trước lưỡi.
Chức năng giác quan: Dây thần kinh mặt chịu trách nhiệm vị giác của 2/3 trước
của lưỡi (thông qua dây thần kinh lưỡi và thừng nhĩ).
Chức năng vận mạch và bài tiết: Dây thần kinh đá nông lớn phân bố đến các tuyến
lệ (thông qua trung gian của hạch Gasser). Thừng nhĩ chịu trách nhiệm việc bài tiết
nước bọt của hạch hàm dưới và dưới lưỡi.
Cơ chế bệnh sinh của liệt mặt nguyên phát chưa rõ ràng.
Trước đây, vai trò của lạnh được đề cập đến qua:
Cơ chế mạch máu: Do co thắt những động mạch chạy theo dây VII trong vòi
Fallop dẫn đến phù và viêm phản ứng của dây VII. Phù nề làm dây bị chèn ép
trong khung xương của vịi Fallop.
Cơ chế nhiễm trùng: Vì nhận thấy có vẻ trong vài trường hợp liệt mặt nguyên phát
có liên quan đến nhiễm virus. Đây là trường hợp tổn thương viêm trực tiếp dây VII
và vai trò của lạnh được cho là tạo thuận lợi cho sự phát triển của virus xâm nhập
từ vùng họng hầu lên vùng Fallop. Tuy nhiên, những giải phẫu tử thi của những
cơng trình nghiên cứu sau này cho thấy khơng có những thay đổi đáng ghi nhận,
khơng có những phản ứng viêm như thường giả định trước đây.
Theo y học cổ truyền
Theo y học cổ truyền, liệt mặt ngoại biên đã được mô tả trong những bệnh danh
“Khẩu nhãn oa tà”, “Trúng phong”, “Nuy chứng”.
Nguyên nhân gây bệnh:
Ngoại nhân: Thường là phong hàn, phong nhiệt thừa lúc tấu lý sơ hở xâm nhập vào
các kinh dương ở đầu và mặt.
Bất nội ngoại nhân: Do chấn thương ở vùng đầu mặt, gây huyết ứ lại ở các lạc trên.
17
Những nguyên nhân này làm cho khí huyết của lạc mạch vùng đầu, mặt bị cản trở
hoặc bị tắc lại, gây nên chứng Nuy (yếu liệt), có thể kèm theo tê và đau (khơng
thơng thì đau).
Chẩn đốn y học hiện đại
Bệnh khởi phát đột ngột, triệu chứng liệt xuất hiện hồn tồn thường trong vịng 48
giờ.
Có thể đau sau tai trước đó 1 - 2 ngày, có thể kèm ù tai. Thường chảy nước mắt
sống.
Liệt toàn bộ cơ mặt một bên, mất nếp nhăn trán, mất nếp má mũi. Ảnh hưởng đến
tiếng nói, ăn uống.
Mắt nhắm khơng kín: Charles - Bell (+).
Mặt trở nên trơ cứng. Mặt bị lệch về bên lành.
Mất vị giác 2/3 trước lưỡi.
Mất những phản xạ có sự tham gia của cơ vịng quanh mắt như phản xạ giác mạc
(cảm giác của giác mạc vẫn giữ nguyên).
Chẩn đoán theo y học cổ truyền
Dựa vào nguyên nhân và cơ chế gây bệnh nêu trên, y học cổ truyền xếp thành 3 thể
bệnh chủ yếu sau đây:
Phong hàn phạm kinh lạc
Thể bệnh lâm sàng thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do lạnh.
Triệu chứng như trên (phần y học hiện đại).
Kèm theo người gai lạnh, sợ lạnh.
Hồn cảnh khởi phát bệnh ít nhiều có liên quan đến yếu tố thời tiết lạnh như sau
khi gặp mưa, mùa lạnh…
Rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù.
18
Phong nhiệt phạm kinh lạc
Thể bệnh lâm sàng thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do nguyên
nhân viêm nhiễm.
Triệu chứng như trên (phần y học hiện đại).
Kèm theo người sốt, sợ gió, sợ nóng.
Rêu lưỡi trắng dày. Mạch phù sác.
Huyết ứ ở kinh lạc
Thể bệnh lâm sàng thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do nguyên
nhân chấn thương hoặc khối choáng chỗ.
Triệu chứng như trên (phần y học hiện đại).
Ln có kèm dấu đau.
Xuất hiện sau một chấn thương hoặc sau mổ vùng hàm, mặt, xương chũm.
Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với những trường hợp liệt mặt ngoại biên thứ phát sau:
Chấn thương sọ não: Có tiền căn chấn thương đầu, có chảy máu ở tai cùng bên liệt.
Di chứng sau giải phẫu vùng hàm, mặt, xương chũm.
Zona hạch gối: kèm đau nhức trong tai và ½ bên mặt. Xuất hiện các nốt nước nhỏ
ở vùng Ram say - Hunt.
U tuyến mang tai: Khối u vùng tuyến mang tai, không mất vị giác 2/3 trước lưỡi.
U dây thần kinh số 8: Dấu tổn thương thính giác và tiền đình. Khơng mất vị giác
2/3 trước lưỡi.
Viêm dây thần kinh trong hội chứng Guillain-Barré: Thường liệt mặt cả 2 bên, kèm
những triệu chứng dị cảm của viêm đa dây thần kinh, rối loạn dịch não tủy.
Điều trị
19
Do cơ chế gây bệnh chưa rõ nên việc điều trị chủ yếu là giải quyết triệu chứng.
Điều trị bằng thuốc
Thể Phong hàn phạm kinh lạc:
Phép trị:
Khu phong, tán hàn, hoạt lạc.
Hoạt huyết, hành khí.
Bài thuốc sử dụng:
Gồm Ké đầu ngựa 12g, Tang ký sinh 12g, Quế chi 8g, Bạch chỉ 8g, Kê huyết đằng
12g, Ngưu tất 12g, Uất kim 8g, Trần bì 8g, Hương phụ 8g.
Thể Phong nhiệt phạm kinh lạc:
Phép trị:
Khu phong, thanh nhiệt, hoạt huyết (khi có sốt).
Khu phong, bổ huyết, hoạt lạc (khi hết sốt).
Bài thuốc sử dụng:
Gồm Kim ngân hoa 16g, Bồ công anh 16g, Thổ phục linh 12g, Ké đầu ngựa 12g,
Xuyên khung 12g, Đan sâm 12g, Ngưu tất 12g.
Thể Huyết ứ kinh lạc:
Phép trị:
Hoạt huyết hành khí.
Bài thuốc sử dụng:
Gồm Xuyên khung 12g, Đan sâm 12g, Ngưu tất 12g, Tô mộc 12g, Uất kim 8g, Chỉ
xác 6g, Trần bì 6g, Hương phụ 6g.
Điều trị bằng châm cứu
20
Có thể nói phần lớn những trường hợp liệt mặt ngoại biên chỉ cần áp dụng phương
pháp trị liệu bằng châm cứu, xoa bóp và tập luyện cơ đã đạt kết quả cao.
Công thức huyệt gồm:
Toản trúc, Ấn đường, Thái dương, Dương bạch, Nghinh hương, Giáp xa, Hạ quan,
Địa thương. Đây là những huyệt tại chỗ trên mặt (thay đổi theo ngày).
Ế phong, Phong trì.
Hợp cốc.
Kỹ thuật:
Phần lớn là ơn châm (vì đa số trường hợp liệt mặt là do lạnh). Ôn châm cũng đồng
thời được chỉ định trong trường hợp huyết ứ (do sang chấn). Nếu thuộc thể phong
nhiệt phạm lạc mạch, kỹ thuật sử dụng là châm tả.
Tránh sử dụng điện châm do nguy cơ gây co thắt phối hợp ở mặt và co cứng mặt
về sau. Nếu sử dụng điện trị liệu, chỉ dùng dòng điện galvanic ngắt đoạn.
Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng
Bao gồm những nội dung:
Bảo vệ mắt trong lúc ngủ.
Xoa bóp và chườm nóng cơ mặt vùng liệt
Tập luyện cơ bằng chủ động trợ giúp và tiến tới tập chủ động có đề kháng.
Kỹ thuật:
Xoa bóp:
Người bệnh nằm ngữa, đầu kê trên gối mỏng.
Thầy thuốc đứng ở phía đầu người bệnh.
Vuốt từ dưới cằm lên thái dương và từ trán hướng xuống tai.
Xoa với các ngón tay khép kín, xoa thành những vòng nhỏ.
21
Gõ nhẹ nhanh vùng trán và quanh mắt với các đầu ngón tay.
Tập luyện cơ:
Người bệnh cố gắng thực hiện các động tác:
Nhắm 2 mắt lại.
Mỉm cười.
Huýt sáo và thổi.
Ngậm chặt miệng.
Cười thấy răng và nhếch môi trên.
Nhăn trán và nhíu mày.
Hỉnh 2 cánh mũi.
Phát âm những âm dùng mơi như b, p, u, i…
22
XUẤT HUYÊT NÃO
Phân tích về nguyên nhân và cơ thể bệnh theo y học cổ truyền:
Bệnh xuất huyết não phát bệnh đột ngột nhưng hình thành bệnh là một quá trình.
Theo y học cổ truyền, sự hình thành bệnh có liên quan đến các yếu tố bệnh lý sau:
Phong: Tức “Can phong”, lâm sàng có triệu chứng hoa mắt váng đầu, chân tay run
giật do can thận âm hư, thủy khơng dưỡng mộc, can dương thịnh hóa phong =>
sinh bệnh. Ngồi ra, tình chí u uất hóa hỏa, đặc biệt lao tâm suy nghĩ nhiều, tâm
hỏa thịnh, hoặc giận dữ kích động can hỏa, hoặc ăn uống nhiều chất béo, mỡ tích
trệ hóa đều dẫn đến Can phong nội động.
Hỏa: Can dương thịnh, trường vị nhiệt kết thường biểu hiện mặt đỏ, bứt rứt dễ cáu
gắt, đại tiện táo kết.
Đàm: Thường do thích ăn nhiều chất béo mỡ hoặc nghiện rượu, tỳ vị tích trệ, tân
dịch tích tụ sinh đàm, hoặc uất giận ưu tư nhiều quá khí trệ sinh đờm cũng là
nguyên nhân thường gặp. Trên lâm sàng biểu hiện ngực tức buồn nơn, khạc ra đờm
dãi, thân mình hoặc tay chân tê dại hoặc có những cơn hoa mắt váng đầu.
Ứ huyết: Nguyên nhân huyết ứ thường là do khí trệ, ngồi ra âm hư huyết ít, khí hư
vận hóa suy giảm cũng gây nên huyết ứ.
Thực ra 4 yếu tố gây nguy cơ tai biến xuất huyết não trên đây đều có liên quan ảnh
hưởng lẫn nhau và là nguyên nhân của nhau.
Bệnh xuất huyết não là một bệnh mang tính chất khí hư tà khí thực mà trong giai
đoạn cấp biểu hiện chủ yếu là tà thực, nhưng do chính khí vốn hư nên tà khí dễ làm
hao tổn nguyên khí → dễ dẫn đến tử vong trong trạng thái hư thoát (dương hư, âm
hư hoặc khí âm hư, âm dương đều hư). Đến thời kỳ hồi phục và giai đoạn di chứng
thì tà khí đã bị đẩy lùi (nhờ các biện pháp cấp cứu và chính khí thắng tà khí) nhưng
chính khí hư tổn là chính chủ yếu là khí âm hư mà huyết ứ vẫn còn tồn đọng tại
kinh mạch, cho nên trong điều trị biện chứng cần lưu ý:
Biện chứng luận trị
Biện chứng luận trị chủ yếu theo 3 giai đoạn lâm sàng:
Giai đoạn cấp tính:
23
Thường trong thời gian 1-2 tuần đầu của bệnh mà triệu chứng chủ yếu là hôn mê.
Thời gian hôn mê càng dài, càng sâu thì tiên lượng bệnh càng kém. Do thể chất
người bệnh, tình hình bệnh lý khác nhau mà biểu hiện lâm sàng khác nhau, có thể
chia làm 2 thể bệnh: chứng bế và chứng thoát.
Chứng bế:
Triệu chứng chủ yếu: hôn mê, liệt nửa người, méo mồm, mắt trợn ngược, mặt đỏ,
người nóng sốt, hàm răng nghiến chặt, đờm nước rãi nhiều, họng khị khè, thở thơ,
mũi ngáy, tay chân co cứng, tiêu tiểu không thông, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch
huyền hoạt sác, gọi là chứng “dương bế” thường gặp trong giai đoạn cấp.
Phép chữa: Khai bế tỉnh não, hoạt huyết chỉ huyết.
Huyệt châm: Chích nặn máu các huyệt: Trung xung, Bách hội, Tứ thần thông (hoặc
dùng 12 huyệt tĩnh) kết hợp chích Nhân trung, Thừa tương, Phong trì, Phong phủ,
Hợp cốc, Lao cung, Thái xung, Dũng tuyền. Hoặc dùng Nội quan, Nhân trung,
Tam âm giao, Hợp cốc, Ủy trung. Chủ yếu dùng phép tả, ngày 1 đến 2 lần, không
lưu kim cho đến khi tỉnh và tùy tình hình bệnh thay đổi chọn huyệt.
Thuốc thường dùng “An cung ngưu hồng hồn” “Chí bảo đơn” hoặc “Tứ tuyết
đơn” (1-2 g x 2-4 lần/ngày). “An cung ngưu hoàng hồn” và “Chí bảo đơn” mỗi
lần uống 2 - 4 g, ngày 2 - 4 lần, tán nhỏ, hòa nước sôi, uống hoặc bơm bằng sonde.
Hoạt huyết chỉ huyết dùng bài “Tê giác địa hoàng thang” (bột sừng trâu 20g, Sinh
địa 16-20 g, Xích thược 12-16 g, Đơn bì 12-16 g).
Đối với chứng dương bế (nhiệt bế) có thể dùng bài thuốc sau có tác dụng thanh
nhiệt giải độc, bình can tức phong, an thần hoạt huyết:
Sinh địa 10-15g, Chi tử 10g, Hoàng cầm 10g, Toàn qua lâu 15-20g, Mang tiêu 10g,
Bột sừng trâu 15-25g, Thạch quyết minh 15g, Câu đằng 15g, Xích thược 15g, Đơn
sâm 15g, Tam thất bột 6g, Chích thảo 3g, Trúc lịch (nước) 30ml. Ngày sắc uống
thang, tùy chứng gia giảm.
Đối với chứng âm bế (thường gặp ở bệnh nhân vốn dương hư đàm thịnh hàn đàm
làm bế tắc thanh khiếu) dùng phép chữa: Ơn thơng khai khiếu.
Bài thuốc: “Tơ hợp hương hồn” mỗi lần uống 2-4 g, 1-2 lần uống với nước Tế tân
3g, Gừng tươi 3-5 lát.
24
Trường hợp triệu chứng dương hư nặng (sắc mặt tái nhợt, tự ra mồ hôi, chân tay
lạnh, mạch vị hoặc phù tế mà huyền) gia Phụ tử, Hoàng kỳ, gia thêm Xuyên khung,
Tô mộc, Đương quy, Bạch cương tàm, Ngưu tất, Tế tân để hoạt huyết thông lạc.
Trường hợp hôn mê cấm khẩu, đờm thịnh, chính khí dục thốt cần dùng bài “Tam
sinh ẩm” (Sinh nam tinh, Sinh bán hạ, Sinh phụ tử mỗi thứ 10g) gia Nhân âm 1530g, sắc uống cấp, chống hư thoát. Lúc này châm thêm Nhân trung, Hợp cốc, Túc
tam lý, Dũng tuyền để hồi dương cứu nghịch.
Chứng thoát:
Triệu chứng chủ yếu: Đột nhiên ngã quỵ hoặc do chứng bế chuyển thành, có triệu
chứng hơn mê bất tỉnh, sắc mặt tái nhợt, mắt nhắm, mồm há, hơi thở ngắn gấp hoặc
có lúc ngưng thở, tay bng thõng, tứ chi lạnh, tồn thân ướt lạnh, tiêu tiểu không
tự chủ, chân tay liệt mềm, lưỡi rút ngắn, mạch vi dục tuyệt hoặc hư đại vô căn,
huyết áp hạ. Thường chứng thốt là âm dương, khí huyết đều hư hoặc do bệnh
nhân nguyên khí vốn rất hư đột quỵ là xuất hiện chứng thoát, hoặc là diễn tiến xấu
đi của chứng bế, cho nên trong quá trình cấp cứu chứng bế nếu phát hiện 1, 2 triệu
chứng của chứng thoát, cần chuyển hướng chữa cấp cứu kịp thời mới hy vọng cứu
sống bệnh nhân.
Phép chữa chủ yếu: Hồi dương cứu thoát.
Bài thuốc cơ bản: “Sâm phụ thang” (Nhân sâm, Phụ tử mỗi thứ 15-30 g).
Trường hợp ra mồ hôi không dứt gia Long cốt, Mẫu lệ mỗi thứ 30-60 g.
Âm dương đều thoát, dùng “Sinh mạch âm hợp sâm phụ thang” gia Sơn thù, Bạch
thược, Long cốt, Mẫu lệ. Đây là trường hợp cấp cứu trụy tim mạch, không thể
dùng thuốc uống được mà phải tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch. Ở Trung quốc
dùng thuốc chích Sâm mạch (Nhân sâm, Mạch môn) mỗi lần 4-10 ml gia vào dung
dịch Glucose 5% 20 ml chích tĩnh mạch 2-3 lần, sau đó tiếp tục dùng dịch Sâm
mạch 10-20 ml cho vào dung dịch Glucose 10% 250-500 ml nhỏ giọt tĩnh mạch
cho đến khi trạng thái choáng được cải thiện, huyết áp ổn định. Và sau đó tiếp tục
dung dịch Sâm phụ mỗi lần 40-100 ml gia vào 10% Glucose 250-500 ml nhỏ giọt
tĩnh mạch ngày 2 lần tùy tình hình bệnh mà duy trì dùng trong 7-10 ngày. Ta chưa
có thuốc tiêm Sâm mạch nên phải cấp cứu chứng thoát theo phương pháp y học
hiện đại.
25