Nghiên cứu các thể lâm sàng theo y học cổ truyền bệnh cầu thận tiên phát có đối chiếu mô bệnh học

Bộ giáo dục và đào tạo - Bộ quốc phòng
Học viện quân y



phạm xuân phong




Nghiên cứu các thể lâm sng theo y học
cổ truyền bệnh cầu thận tiên phát có đối
chiếu mô bệnh học



Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa

M số: 3.01.31


Tóm tắt luận án tiến sỹ y học







h nội 2007

Công trình đợc hoàn thành tại:
Học viện quân y

Ngời hớng dẫn khoa học:
GS Bành Văn Khìu
PGS.TS Lê Đình Roanh

Phản biện 1: GS.TSKH Lê Nam Trà

Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Thị Liệu

Phản biện 3: PGS.TS Chu Quốc Trờng


Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp
tại Học viện quân y hồi 8 giờ 30 phút, ngày 12 tháng 02 năm 2007.





Có thể tìm hiểu luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện Thông tin Y học Trung ơng
Th viện Học viện Quân y


DANH mục các công trình nghiên cứu

có liên quan đến đề ti luận án

1. Phạm Xuân Phong, Tăng An Bình, Vơng Cơng (2000),
Nghiên cứu mối quan hệ của biện chứng luận trị Trung y và
mô bệnh học của 117 ca viêm cầu thận mạn tính, Giang Tô
Trung y, Giang Tô, Trung Quốc, 21(12), tr. 17-18.
2. Phạm Xuân Phong, Vơng Cơng, Tăng An Bình (2003),
Phân tích kết quả phép khu phong ích thận điều trị 73 ca viêm
cầu thận mạn có tiêu chứng phong tà, Giang Tô Trung y,
Giang Tô, Trung Quốc, 24(5), tr. 12-14.
3. Phạm Xuân Phong, Bành Văn Khìu (2004), ứng dụng
đông y trong điều trị bệnh lý thận hiện nay và hớng phát triển
trong tơng lai, Tạp chí nghiên cứu Y Dợc học cổ truyền
Việt Nam, Hà Nội, 13, tr. 28-30.
4. Phạm Xuân Phong
(2006), Nghiên cứu về đông y các thể
lâm sàng bệnh cầu thận tiên phát có đối chiếu mô bệnh học,
Tạp chí Y dợc học Quân sự, 31, tr. 330-335.


24
- Thể khí âm lỡng h thờng có mô bệnh học là viêm cầu thận tăng
sinh gian mạch (p<0,01), có lắng đọng IgG và bổ thể C3 ở MĐCT
(p<0,01).
- Thể can thận âm h thờng là viêm cầu thận màng, có lắng đọng
IgG, IgM và bổ thể C3 ở MĐCT (p<0,05).
- Thể tỳ thận dơng h thờng có mô bệnh học là thể xơ cầu thận ổ - cục bộ.
Về tiêu chứng và các thể mô bệnh học cho thấy
- Tiêu chứng là thủy thấp gặp ở hầu hết các thể.
- Tiêu chứng là ứ huyết thờng xuất hiện ở thể thay đổi tối thiểu.

- Tiêu chứng thấp nhiệt thờng xuất hiện ở thể viêm cầu thận tăng sinh
gian mạch.
- Tiêu chứng phong tà hay gặp ở thể viêm cầu thận màng.
- Tiêu chứng ngoại cảm và đàm trọc thờng gặp ở thể xơ cầu thận ổ cục bộ.

Kiến nghị
- Cần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và đối chiếu mô bệnh học
này cho chuyên ngành thận học YHCT, đặc biệt là các cơ sở y tế cha
có điều kiện triển khai kỹ thuật sinh thiết thận, góp phần tăng cờng
chất lợng trong chẩn đoán và điều trị bệnh cầu thận mạn tính bằng y
học cổ truyền.
- Ngoài các tiêu chứng ngoại cảm, thủy thấp, thấp nhiệt và ứ
huyết, đàm trọc và phong tà cũng là hai tiêu chứng thờng gặp trong
viêm cầu thận mạn, vì vậy cần phải sử dụng thêm các thuốc khu
phong, hóa đàm trong điều trị nếu bệnh nhân mắc các tiêu chứng này.

1
Đặt vấn đề

Bệnh cầu thận mạn tính tiên phát là một bệnh lý phức tạp, do
nhiều nguyên nhân gây ra, triệu chứng thờng là phù, tăng huyết áp,
protein niệu, hồng cầu niệu, và giảm chức năng thận ở các mức độ
khác nhau, đây là nguyên nhân chính gây suy thận mạn tính giai đoạn
cuối và tử vong. Chẩn đoán mô bệnh học thận vài chục năm gần đây
phát triển rất nhanh, nó là bằng chứng khách quan về thực chất tổn
thơng của tổ chức thận. Mô bệnh học thận không những giúp bác sỹ
lâm sàng quyết định các biện pháp điều trị nh có dùng corticoid,
thuốc ức chế miễn dịch hay không mà còn có ý nghĩa rất lớn trong
việc tiên lợng bệnh.
ứng dụng y học cổ truyền để chẩn đoán, điều trị bệnh thận đã

đợc các nhà khoa học Trung Quốc và Việt Nam nghiên cứu từ lâu.
Gần đây, việc nghiên cứu lâm sàng trên cơ sở biện chứng luận trị để
phân thể bệnh đã có những tiến bộ rất lớn. Hội nghị Nam Kinh -
Trung Quốc 1986 đã chia bệnh viêm cầu thận mạn có hội chứng thận
h theo Bản chứng và Tiêu chứng, trong đó Bản chứng đợc
phân thành 4 loại bao gồm phế thận khí h, khí âm lỡng h, tỳ thận
dơng h và can thận âm h. Tiêu chứng bao gồm ngoại cảm, thủy
thấp, thấp nhiệt, ứ huyết. Bệnh cơ chủ yếu của bệnh cầu thận mạn là
Bản h - Tiêu thực, mỗi loại Bản h đều kèm theo một hoặc
nhiều Tiêu thực. Tiêu chuẩn phân loại này tơng đối toàn diện, có ý
nghĩa thực tiễn, sát với lâm sàng và cũng giải quyết tơng đối hợp lý
mối quan hệ giữa Chính h và Tà thực.

2
Mục tiêu nghiên cứu
1. Phân loại các tổn thơng mô bệnh học của bệnh cầu thận mạn tính
tiên phát theo tiêu chuẩn của TCYTTG - 1995.
2. Phân loại các thể lâm sàng theo biện chứng luận trị y học cổ truyền
bệnh cầu thận mạn tính tiên phát theo tiêu chuẩn Nam Kinh - 1986.
3. Đối chiếu các thể lâm sàng của y học cổ truyền với tổn thơng mô
bệnh học thận.

ý nghĩa thực tiễn v đóng góp mới của luận án
Công trình này nghiên cứu tơng đối hệ thống các thể lâm sàng
theo y học cổ truyền bệnh cầu thận mạn tính tiên phát có hội chứng
thận h, đợc khách quan hóa bằng việc đối chiếu với các thể mô
bệnh học thận. Góp phần giúp cho các thầy thuốc y học cổ truyền
(YHCT) trong chẩn đoán thể bệnh, từ đó có các biện pháp điều trị
phù hợp, đồng thời tiên lợng đợc mức độ của bệnh. Đây là một
hớng đi phù hợp với phơng châm của ngành y tế là kết hợp y học

hiện đại với y học cổ truyền ở một nớc có bề dày truyền thống sử
dụng y học cổ truyền để chăm sóc sức khỏe cộng đồng nh Việt Nam.
Cấu trúc của luận án:
Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chơng:
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 36 trang
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 13 trang
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 42 trang
Chơng 4: Bàn luận 23 trang
Luận án có 44 bảng, 15 biểu đồ, 12 hình, 2 sơ đồ và phụ lục, 126
tài liệu tham khảo (tiếng Việt 25, tiếng Anh 51, tiếng Pháp 2, tiếng
Trung Quốc 48).

23
Kết luận
Nghiên cứu các thể lâm sàng theo biện chứng luận trị y học cổ
truyền bệnh cầu thận mạn có HCTH, đối chiếu mô bệnh học thận
theo bảng phân loại của TCYTTG - 1995 trên 80 bệnh nhân, chúng
tôi rút ra đợc một số kết luận nh sau:
1. Đặc điểm mô bệnh học bệnh cầu thận mạn có hội chứng thận h
Thể tăng sinh gian mạch và thể thay đổi tối thiểu chiếm tỷ lệ cao
(thứ tự là 41,25% và 38,75%), viêm cầu thận màng và xơ cầu thận ổ -
cục bộ chiếm tỷ lệ thấp (thứ tự là 13,75% và 6,25%).
2. Đặc điểm các thể lâm sàng theo y học cổ truyền bệnh cầu thận
mạn tính có hội chứng thận h
Đối với bản chứng: thể khí âm lỡng h và thể phế thận khí h
chiếm tỷ lệ cao (thứ tự là 42,5% và 31,25%), sau đó là thể can thận âm
h (17,5%), cuối cùng là thể tỳ thận dơng h (8,75%). Chúng tôi đi
đến kết luận là, tỷ lệ bệnh nhân thể khí âm lỡng h và phế thận khí h
ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu này (ngời Việt Nam) chiếm rất cao.
Đối với tiêu chứng: thủy thấp, thấp nhiệt chiếm tỷ lệ cao nhất

(88,75%), ngoại cảm và ứ huyết chiếm tỷ lệ khá cao là 76,25%, h
ai
thể phong tà và đàm trọc mà chúng tôi bổ sung thêm cũng
chiếm một tỷ lệ khá cao (77,5% và 62,5%)
3. Đối chiếu các thể lâm sàng theo y học cổ truyền và mô bệnh
học thận
Về bản chứng và các thể mô bệnh học cho thấy
- Thể phế thận khí h thờng có mô bệnh học là bệnh cầu thận thay đổi
tối thiểu (p<0,01), có lắng đọng IgG và IgM ở MĐCT (p<0,05).

22
+ Bổ thể
Đối với bổ thể C3, tỷ lệ có lắng đọng C3 lên MĐCT cao hơn tỷ
lệ không có lắng đọng, ở thể khí âm lỡng h và thể can thận âm h
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 và <0,05. Không có sự
khác biệt nào về tỷ lệ lắng đọng bổ thể C4 đối với cả 4 thể. Đối với
C1q tỷ lệ có lắng đọng chiếm tỷ lệ rất thấp các thể phế thận khí h
8,33%, thể khí âm lỡng h 17,39% và thể can thận âm là 12,5%,
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và p<0,05.
Tóm lại, sự lắng đọng bổ thể ở thể khí âm lỡng h và can thận
âm h là rất cao, so với các thể khác có ý nghĩa thống kê (p<0,05),
chứng tỏ ở hai thể này màng đáy cầu thận bị tổn thơng nặng nề hơn
các thể khác.

3
Chơng 1: Tổng quan
1.1. Tổng quan bệnh cầu thận mạn tính theo tây y
* Khái niệm: Viêm cầu thận mạn tính là một bệnh có tổn thơng
cầu thận, tiến triển từ từ, kéo dài nhiều năm. Các triệu chứng đặc
trng là phù, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu, nhng cũng
có thể chỉ có protein và hồng cầu niệu đơn độc, sự biến đổi về mô
bệnh học thì không đồng nhất, nếu không điều trị đúng và kịp thời
bệnh nhân rất dễ chuyển thành suy thận mạn
* Điều trị bệnh cầu thận mạn có hội chứng thận h hiện nay chủ
yếu là các biện pháp giảm protein niệu, giảm mỡ máu, lợi niệu, giảm
huyết áp, duy trì và khôi phục chức năng thận nếu có tổn thơng.
Khống chế protein niệu hiện nay chủ yếu sử dụng corticoid và thuốc
ức chế miễn dịch, tuy nhiên trong các trờng hợp bệnh nhân kháng
corticoid thì hiệu quả thấp mà tác dụng phụ lại lớn, vì nó gây ra một
loạt các rối loạn về nội tiết.
* Những hình thái chính của bệnh cầu thận bao gồm: bệnh cầu
thận thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu
thận màng và xơ cầu thận ổ - cục bộ.
1.2. Tổng quan bệnh cầu thận mạn tính theo y học
cổ truyền
Bệnh viêm cầu thận mạn trong YHCT dựa theo triệu chứng lâm

sàng rất giống chứng Phong thủy, Thận phong đợc mô tả trong
sách Hoàng đế nội kinh. Tuy nhiên các nhà y học cổ truyền hiện
nay dựa trên các tài liệu mô tả bệnh viêm cầu thận mạn của y học
hiện đại, thống nhất ý kiến về bệnh danh là Thủy thũng, một số thể

4
giống chứng Yêu thống, Huyền vựng, Niệu huyết Thủy
thũng nằm trong bệnh chứng Cổ là một trong tứ chứng nan y
Phong, Lao, Cổ, Lại của y học cổ truyền. Biểu hiện của chứng
Thủy thũng đa dạng, h thực thác tạp, trên lâm sàng đây là loại
bệnh khó biện chứng và khó điều trị. Năm 1986, hội nghị toàn Trung
Quốc về Trung y thận học họp tại Nam Kinh đã thống nhất phân thể
bệnh cầu thận mạn tính thành bản chứng và tiêu chứng.
Bản chứng bao gồm các thể:
(1) Phế thận khí h: mặt và chân tay phù, sắc mặt vàng tối, kém
nhuận, thiểu khí vô lực, dễ cảm mạo, viêm hầu họng, cột sống đau
mỏi. Chất lỡi hồng, rêu lỡi trắng mỏng, có vết ấn răng, mạch tế.
(2) Khí âm lỡng h: da mặt kém nhuận, thiểu khí vô lực, hoa mắt
chóng mặt, triều nhiệt đạo hãn, sốt nhẹ về chiều, lòng bàn tay bàn
chân nóng, miệng họng khô hoặc viêm đau, nớc tiểu đỏ ngắn. Chất
lỡi hồng, ít rêu, mạch tế.
(3) Can thận âm h: mắt khô giảm thị lực, huyền vựng, đau đầu ù tai,
ngũ tâm phiền nhiệt, miệng họng khô, đau mỏi lng, mộng tinh hoặc
rối loạn kinh nguyệt, đại tiện táo. Lỡi đỏ ít rêu, mạch huyền tế hoặc
tế sác. Thờng có kèm theo tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu.
(4) Tỳ thận dơng h: phù to toàn thân, sắc mặt trắng bệch, bụng lạnh,
chân tay lạnh, đau mỏi lng, thiểu khí vô lực, ăn uống kém, tiểu đêm
nhiều lần, tình dục suy giảm hoặc rối loạn kinh nguyệt, đại tiện lỏng.
Lỡi nhợt, rêu trắng, có ấn răng. Mạch trầm tế hoặc trầm trì vô lực.
Tiêu chứng bao gồm các thể:

(1) Ngoại cảm: sợ lạnh phát sốt, tắc mũi hoặc hắt xì hơi, đau ngứa
họng, rêu lỡi trắng mỏng, mạch phù hoãn.

21
ca chiếm 28,56%, thể thay đổi tối thiểu và xơ cầu thận ổ cục bộ mỗi
thể chỉ có một ca chiếm tỷ lệ 14,29%. Chúng tôi nhận thấy mô bệnh
học là xơ cầu thận ổ - cục bộ thờng có biểu hiện lâm sàng là thể tỳ
thận dơng h.
4.3.2. Đối chiếu các tiêu chứng với các thể mô bệnh học:
Kết quả nghiên cứu mối quan hệ giữa tiêu chứng và các thể mô
bệnh học cho thấy các tiêu chứng là ngoại cảm, thủy thấp, phong tà
thờng gặp ở thể thay đổi tối thiểu, nh vậy tiên lợng tơng đối tốt.
Chứng thấp nhiệt thờng xuất hiện ở bệnh nhân viêm cầu thận tăng
sinh gian mạch, cho thấy thể này có quan hệ trực tiếp với nhiễm
khuẩn. Đàm trọc thờng gặp ở thể xơ cầu thận ổ cục bộ, do đó trong
điều trị các trờng hợp viêm cầu thận nặng cần xem xét sử dụng các
thuốc nhuyễn kiên hóa đàm.
4.3.3. Phân bố lắng đọng miễn dịch và các thể bản h
+ Các globulin miễn dịch
Trong số 48 ca đợc làm miễn dịch huỳnh quang, chúng tôi thấy
cả 4 thể bản h đều có tỷ lệ lắng đọng IgG lên MĐCT rất cao, trong
đó thể phế thận khí h và thể can thận âm h sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05, thể khí âm lỡng h sự khác biệt có ý nghĩa với
p<0,01, riêng thể tỳ thận dơng h không có sự khác biệt giữa tỷ lệ
có lắng đọng và không lắng đọng. Đối với IgM, chúng tôi thấy 2 thể
phế thận khí h và can thận âm h có tỷ lệ lắng đọng IgM lên MĐCT
rất cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 và p<0,05, thể
khí âm lỡng h và thể tỳ thận dơng h tỷ lệ lắng đọng và không có
lắng đọng IgG lên MĐCT không có sự khác biệt (p>0,05). Nh vậy
sự lắng đọng các globulin miễn dịch hay xảy ra ở thể phế thận khí h,

khí âm lỡng h và can thận âm h, thể tỳ thận dơng h ít có lắng
đọng hơn.

20
bệnh học thờng có định hớng là xơ cầu thận ổ cục bộ nhiều hơn.
Thể can thận âm h thờng có biểu hiện lâm sàng là một viêm cầu
thận mạn - HCTH kèm theo THA, bệnh nhân thể tỳ thận dơng h
thờng có biểu hiện lâm sàng là viêm cầu thận mạn - HCTH kèm theo
tràn dịch màng bụng, màng phổi Điều đó cho thấy âm h và dơng
cang có quan hệ với nhau, dơng h và phù thũng có quan hệ với
nhau rất rõ ràng.
4.3.1.2. Đối chiếu mô bệnh học với các thể bản h
+ Trong 25 ca phế thận khí h có đến 20 ca có mô bệnh học là thể
thay đổi tối thiểu, chiếm 80%, 5 ca là viêm cầu thận tăng sinh gian
mạch chiếm 20%, hai thể viêm cầu thận màng và xơ cầu thận ổ cục bộ
không có ca nào. Nh vậy mô bệnh học là thể thay đổi tối thiểu thờng
có biểu hiện lâm sàng là phế thận khí h với độ tin cậy p <0,01.
+ Trong 34 ca khí âm lỡng h có 18 ca là viêm cầu thận tăng sinh
gian mạch chiếm 52,94%, đứng vị trí đầu tiên, sau đó là thể thay đổi
tối thiểu 8 ca chiếm 23,53%, viêm cầu thận màng 7 ca chiếm 20,59%,
xơ cầu thận ổ cục bộ 1 ca chiếm 2,94%. Nh vậy mô bệnh học là thể
tăng sinh gian mạch thờng có biểu hiện lâm sàng là thể khí âm
lỡng h của YHCT với p<0,05.
+ Trong 14 ca can thận âm h, thể tăng sinh gian mạch có 7 ca chiếm
50%, sau đó là thể viêm cầu thận màng 3 ca chiếm tỷ lệ 21,42%, các
thể thay đổi tối thiểu và xơ cầu thận ổ cục bộ mỗi thể có 2 ca, chiếm
tỷ lệ 14,29%. Chúng tôi nhận thấy, mô bệnh học là viêm cầu thận
màng thờng có biểu hiện lâm sàng là thể can thận âm h, tuy nhiên
không có sự khác biệt nào giữa các thể (p >0,05).
+ Trong 7 ca tỳ thận dơng h, bệnh cầu thận mạn thể tăng sinh gian

mạch có 3 ca chiếm tỷ lệ cao nhất 42,86%, thể xơ cầu thận ổ cục bộ 2

5
(2) Thủy thấp: toàn thân phù thũng, ấn lõm, tiểu tiện ngắn, thân thể
nặng nề khó chịu, tức ngực, ăn uống kém, thể trọng tăng, rêu lỡi
trắng dầy bẩn, mạch trầm.
(3) Thấp nhiệt: vùng mặt hoặc lng có nhiều trứng cá, miệng khát
nhng không muốn uống nớc, ăn kém bụng đầy, nớc tiểu vàng
nóng, miệng đắng, lỡi đỏ rêu vàng bẩn, mạch sác.
(4) ứ huyết: đau cố định tại một điểm ở lng, da khô hoặc chi thể tê
bì, đau nh châm, sắc mặt tối hoặc xám, lỡi tím có ban xuất huyết,
bệnh sử kéo dài, mạch huyền.
Tiêu chuẩn này nhấn mạnh: vần đề quan trọng nhất trong cơ chế
bệnh sinh của bệnh viêm cầu thận mạn tính là bản h và tiêu thực,
mỗi thể bản h đều có thể kèm theo một hoặc vài tiêu thực, cũng có
trờng hợp lấy tiêu thực làm chính.
Tiêu chuẩn Nam Kinh - 1986 tuy đã đề cập tơng đối đầy đủ và
toàn diện các thể bệnh của bệnh viêm cầu thận mạn tính theo y học
cổ truyền, song thực tế lâm sàng còn thấy: yếu tố phong tà và đàm
trọc cũng có ảnh hởng rất lớn đến quá trình phát sinh và phát triển
của bệnh.








6

Chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân bệnh cầu thận mạn
tính tiên phát có HCTH, đợc điều trị tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh
viện Bạch Mai trong thời gian từ 8/2003 đến 12/2005. Các bệnh nhân
đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau đây:
(1) Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân là ngời trởng thành.
- Bệnh nhân đợc chẩn đoán là viêm cầu thận mạn tính tiên phát có
HCTH dựa trên lâm sàng và xét nghiệm.
- Bệnh nhân đợc sinh thiết thận mà bệnh phẩm sinh thiết phải có từ 6
cầu thận trở lên.
- Bệnh nhân có chức năng thận bình thờng hoặc suy thận từ độ I đến độ II.
(2) Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có đầy đủ các triệu chứng và xét nghiệm của HCTH.
- Các bệnh nhân HCTH thứ phát nh viêm cầu thận lupút, tiểu đờng
- Bệnh nhân suy thận độ III và độ IV.
- Sinh thiết không đạt yêu cầu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Tất cả các đối tợng nghiên cứu đều đợc khám lâm sàng theo
bệnh án mẫu.
2.2.1. Khai thác các triệu chứng theo y học cổ truyền
Sử dụng phơng pháp khám bệnh theo YHCT (vọng, văn, vấn,
thiết) để thu thập các triệu chứng. Dựa vào tiêu chuẩn phân loại bệnh
cầu thận mạn tính theo YHCT là Bản h và Tiêu thực của Hội
nghị toàn Trung Quốc về Trung y thận học (Nam Kinh-1986), trong
tiêu thực bổ sung Phong tà và Đàm trọc, sau đó qui nạp các triệu
chứng để chẩn đoán bệnh nhân thuộc thể bệnh tơng ứng.

19

thận âm h 2 ca chiếm 6,45%, thể tỳ thận dơng h 1 ca chỉ chiếm
3,23%. Thể phế thận khí h có liên quan mật thiết với thể bệnh cầu
thận thay đổi tối thiểu, so sánh có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Từ đó
có thể kết luận, bệnh nhân thể phế thận khí h thờng có mô bệnh
học thận là thể thay đổi tối thiểu và tiên lợng tốt.
+ Trong 33 ca tăng sinh gian mạch có 18 ca khí âm lỡng h chiếm
tỷ lệ 54,54%, cao nhất trong tất cả các thể, thể can thận âm h đứng
vị trí thứ hai với 7 ca chiếm 21,22%, thể phế thận khí h có 5 ca
chiếm 15,15%, thể tỳ thận dơng h có 3 ca chiếm 9,09%. Nh vậy
đối chiếu lâm sàng với mô bệnh học chúng ta thấy, thể khí âm lỡng
h thờng là thể viêm cầu thận tăng sinh gian mạch. So sánh với các
thể khác có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
+ Trong 11 ca viêm cầu thận màng, thể khí âm lỡng h có 7 ca
chiếm 63,64%, thể can thận âm h có 3 ca chiếm 27,27%, thể tỳ thận
dơng h có 1 ca chiếm 9,09%, thể phế thận khí h không có ca viêm
cầu thận màng nào. So sánh tỷ lệ giữa thể khí âm lỡng h với thể phế
thận khí h và thể tỳ thận dơng h sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p<0,05. Tuy nhiên so sánh tỷ lệ giữa khí âm lỡng h với can thận
âm h không có sự khác biệt với p>0,05. Nh vậy đối với thể can
thận âm h và khí âm lỡng h thì thờng có mô bệnh học là thể
viêm cầu thận màng.
+ Trong 5 ca xơ cầu thận ổ cục bộ, thể can thận âm h và tỳ thận
dơng h
đều có 2 ca chiếm 40%, thể khí âm lỡng h có 1 ca chiếm
20%, thể phế thận khí h không có ca nào. Tỷ lệ các thể lâm sàng
theo YHCT có mô bệnh học là xơ cầu thận ổ cục bộ không có sự khác
biệt nào (p>0,05). Tuy nhiên, thể tỳ thận dơng h và thể can thận âm
h là hai thể tơng đối nặng trên lâm sàng, do đó trong chẩn đoán mô

18

thấp tràn lan là rất phổ biến ở bệnh này. Thấp nhiệt cũng chiếm một
tỷ lệ rất cao (88,75%), tỷ lệ này ở Trung Quốc là 75,21%, ở một nớc
có khí hậu nhiệt đới gió mùa nh nớc ta, tỷ lệ này là phù hợp. Huyết
ứ và sử dụng thuốc hoạt huyết hiện nay rất phổ biến ở tất cả các loại
bệnh mạn tính nói chung cũng nh bệnh cầu thận mạn có HCTH nói
riêng, với 76,25% là một tỷ lệ tơng đối lớn. Do vậy chúng ta phải kết
hợp thuốc hoạt huyết để tránh ứ trệ tuần hoàn và chống tình trạng
tăng đông do rối loạn lipid máu gây ra. Biểu hiện phong tà trong
nghiên cứu này chiếm tới 77,5%, đây là một tỷ lệ tơng đối lớn mà
các bác sỹ phải hết sức lu tâm trong quá trình điều trị. Biểu hiện thứ
nhất của phong tà là phù mặt, trong điều trị ngoài thuốc lợi thủy phải
kèm thêm thuốc khu phong, biểu hiện thứ hai là nớc tiểu nhiều bọt,
do phong tính khai tiết, các chất tinh vi bị bài tiết ra ngoài thờng
kèm theo phong tà nên nớc tiểu kèm theo nhiều bọt khí. Tại Trung
Quốc đã có nhiều nghiên cứu về phép khu phong dùng trong viêm cầu
thận mạn - HCTH đạt kết quả tốt nh bài thuốc Độc hoạt tang ký
sinh thang gia giảm. Đàm trọc chiếm tới 50 ca chiếm tỷ lệ 62,5%,
cũng tơng ứng với 50 ca suy thận độ I và II trong 80 bệnh nhân
nghiên cứu. Vì đàm trọc và suy giảm chức năng thận có liên quan rất
chặt chẽ với nhau, nên muốn bảo vệ đợc chức năng thận chúng ta
cần phải loại trừ yếu tố đàm trọc.
4.3. Đối chiếu các thể lâm sàng theo y học cổ
truyền và các thể mô bệnh học thận
4.3.1. Bản h và mô bệnh học
4.3.1.1. Đối chiếu bản h với các thể mô bệnh học
+ Trong 31 ca bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu có 20 ca thể phế thận
khí h chiếm 64,52%, thể khí âm lỡng h 8 ca chiếm 25,8%, thể can

7
2.2.2. Nghiên cứu mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang

80 bệnh nhân nghiên cứu đều đợc sinh thiết thận.
Sinh thiết thận qua da bằng súng BARD - Magnum đợc tiến
hành tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai dới sự hớng dẫn
của siêu âm.
Các bớc tiến hành nh sau:
+ Lựa chọn bệnh nhân: những bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là
viêm cầu thận mạn có HCTH, các xét nghiệm là tiểu cầu, thời gian
máu đông, máu chảy, tỷ lệ prothrombin trong giới hạn bình thờng.
+ Bệnh nhân đợc tiến hành sinh thiết buổi sáng, sau khi đã đi hết
nớc tiểu.
+ Thứ tự các bớc đợc tiến hành nh sau:
- Bệnh nhân nằm sấp trên giờng cứng, kê một gối dày khoảng
15 cm dới bụng.
- Siêu âm để xác định cực dới thận.
- Gây tê tại chỗ, từng lớp từ ngoài da vào sát bao thận bằng
novocain hoặc xylocain 1%, chờ khoảng 5 phút.
- Tiến hành sinh thiết qua da bằng súng ở vị trí đã định. Mẫu
sinh thiết đợc ngâm trong dung dịch formol 10% để gửi tiêu
bản làm hiển vi thờng. Mẫu sinh thiết phải đạt độ dài khoảng
1 cm (mảnh sinh thiết dùng cho kỹ thuật hiển vi quang học phải
có ít nhất 6 cầu thận).
- Sau sinh thiết, bệnh nhân phải nằm tại giờng 24h, theo dõi
mạch, nhiệt độ, huyết áp, màu sắc và số lợng nớc tiểu để
kiểm soát tình trạng chảy máu ở mô thận. Những trờng hợp
cần thiết đợc dùng thêm kháng sinh.

8
2.2.2.1. Nghiên cứu mô bệnh học
* Cố định bệnh phẩm: dùng dung dịch formalin có độ axít nhẹ đợc
pha bằng cách hòa loãng với tỷ lệ 1 : 10 dung dịch formaldehit đậm

đặc (37 - 40%). Mảnh sinh thiết thận đợc cố định trong dung dịch
này ít nhất trong 6 giờ.
* Vùi đúc trong parafin: trớc hết xử lý bệnh phẩm bằng tẩy nớc với
nồng độ cồn tăng dần, sau đó làm trong và vùi trong parafin.
* Cắt tiêu bản: tiêu bản đợc cắt với độ dầy 3m
* Nhuộm: các tiêu bản đợc nhuộm theo phơng pháp: HE
(Hematoxyline Eosine), PAS (Periodic Acid Schiff)
* Đọc kết quả:
+ Phân tích tổn thơng: dới kính hiển vi quang học chúng tôi
đánh giá nh sau:
- Thay đổi màng đáy: màng đáy có thể bị dày lên hoặc tách đôi.
- Tăng sinh tế bào: có thể là tăng sinh tế bào gian mạch hoặc tăng
sinh tế bào biểu mô.
- Xơ hóa cầu thận: có thể xơ hóa toàn bộ hoặc một phần cầu thận.
Nhuộm HE hoặc nhuộm PAS vùng xơ hóa bắt màu đỏ.
- Tổn thơng mô kẽ: mô kẽ có thể bị xâm nhập viêm do các lympho
bào hoặc các tế bào viêm khác. Cũng có khi mô kẽ bị xơ hóa.
+ Phân bố tổn thơng:
- Cục bộ hay đoạn: tổn thơng chỉ xảy ra ở một phần của cầu thận.
- Toàn bộ: tổn thơng chiếm toàn bộ cầu thận.
- ổ: tổn thơng chỉ có ở một số cầu thận. Chiếm < 50% tổng số cầu thận.
- Lan tỏa: tổn thơng ở hầu hết các cầu thận. Chiếm >50% tổng số
cầu thận.
+ Phân loại tổn thơng:
Chúng tôi phân loại bệnh cầu thận có hội chứng thận h theo
phân loại của TCYTTG - 1995 bao gồm:

17
Bề mặt tế bào gian mạch cũng có các thụ thể với các tế bào lympho T.
Nh vậy khi có tăng sinh các tế bào gian mạch và các tế bào lympho

trong các khoang gian mạch, chứng tỏ có tình trạng nhiễm khuẩn
hoặc các phản ứng miễn dịch xảy ra ở thận. ở nớc ta cũng nh một
số nớc đang phát triển, do điều kiện vệ sinh cha tốt, nên các bệnh
nhiễm khuẩn và một số bệnh liên quan đến miễn dịch là rất phổ biến,
đây là một trong các lý do khiến cho bệnh nhân viêm cầu thận tăng
sinh gian mạch trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao.
4.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo y học cổ truyền
4.2.1. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo bản h
Kết quả của phân thể bệnh theo biện chứng luận trị YHCT cho
thấy, thể khí âm lỡng h chiếm tỷ lệ cao nhất 42,5%, tiếp theo là thể
phế thận khí h chiếm 31,25%, thể can thận âm h chiếm 17,5% cuối
cùng là thể tỳ thận dơng h chiếm 8,75%. Trong một nghiên cứu
trớc đây của chúng tôi trên 117 bệnh nhân Trung Quốc tỷ lệ các thể
nh sau: thể khí âm lỡng h chiếm 69,23%; phế thận khí h chiếm
16,23%; thể can thận âm h chiếm 9,4%; thể tỳ thận dơng h chiếm
5,12%. Chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân thể phế thận khí h ở nhóm
bệnh nhân trong nghiên cứu này (ngời Việt Nam) cao hơn, chứng tỏ
bệnh nhân đợc phát hiện tơng đối sớm, tổn thơng mới ở phần khí
và âm chứ cha tổn thơng đến phần dơng của cơ thể, nhng cũng
có thể là do tình trạng bệnh nhân vợt tuyến điều trị nhiều hơn ở
Trung Quốc.
4.2.2. Tỷ lệ các thể tiêu thực
Bệnh nhân đang bị cảm mạo hoặc đã có tiền sử ít nhất một lần bị
cảm mạo trong quá trình bệnh tơng đối phổ biến chiếm 76,25%.
Thủy thấp chiếm tỷ lệ cao nhất (88,75%), chứng tỏ tình trạng thủy

16
Chơng 4: bn luận
4.1. Đặc điểm mô bệnh học
Trên kết quả sinh thiết của 80 bệnh nhân viêm cầu thận mạn-

HCTH, chúng tôi thấy thể tăng sinh gian mạch chiếm 33 ca (41,25%),
sau đó là thể thay đổi tối thiểu chiếm 31 ca (38,75%), viêm cầu thận
màng 11 ca (13,75%) và cuối cùng là xơ cầu thận ổ cục bộ 5 ca
chiếm 6,25%. Theo một số nghiên cứu trên bệnh nhân viêm cầu thận
mạn - HCTH ở Trung Quốc, trong 117 ca sinh thiết thận có 70 ca
viêm cầu thận tăng sinh gian mạch chiếm 59,82%, 12 ca là bệnh cầu
thận thay đổi tối thiểu chiếm 10,25%, 11 ca viêm cầu thận màng
chiếm 9,4%, 11 ca xơ cầu thận ổ cục bộ chiếm 9,4%. So sánh hai kết
quả cho thấy, tỷ lệ bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, nh vậy điều trị sẽ đạt kết quả tốt
hơn vì đa số những bệnh nhân có mô bệnh học là bệnh cầu thận thay
đổi tối thiểu đáp ứng rất tốt với corticoid. Theo Nguyễn Thế Dân
(2000), nghiên cứu 142 ca hội chứng thận h nguyên phát có sinh
thiết thận, bệnh viêm cầu thận tăng sinh gian mạch chiếm tỷ lệ cao
nhất là 42,95%, bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu đứng thứ hai với tỷ lệ
38,02%, viêm cầu thận màng và màng tăng sinh chiếm 9,15%, xơ cầu
thận ổ - cục bộ chiếm 9,85%. Nh vậy, nghiên cứu của chúng tôi
cũng có kết quả tơng tự. Điều này có thể giải thích rằng, trong bệnh
viêm cầu thận tăng sinh gian mạch có sự tăng sinh tế bào gian mạch
và chất cơ bản gian mạch, chức năng chủ yếu của tế bào gian mạch là
co thắt, màng đáy của cầu thận là nơi chịu ảnh hởng của sự co thắt
này. Ngoài chức năng co thắt, tế bào gian mạch còn có khả năng thực
bào vì trong bào tơng của chúng có chứa một số lysosom có khả
năng tiêu các vật lạ và các phức hợp miễn dịch lắng đọng ở gian mạch.

9
- Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: không có tăng sinh tế bào hoặc chỉ
có tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch, không có thay đổi màng đáy.
- Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch: tăng sinh gian mạch cục bộ - ổ
(chỉ có một số khoang gian mạch có tăng sinh gian mạch và chỉ gặp ở

một số cầu thận). Tăng sinh gian mạch lan tỏa (tăng sinh gian mạch
xảy ra ở toàn bộ cầu thận và ở mức độ nặng).
- Viêm cầu thận màng: dày đồng đều màng đáy, không có tăng sinh
tế bào.
- Xơ cầu thận ổ - cục bộ: tăng sinh rất nhẹ tế bào gian mạch, màng
đáy thay đổi (có thể dày lên), xơ hóa một phần cầu thận (có thể có
dính ổ xơ hóa với màng đáy cầu thận, vùng xơ hóa này không có tế
bào, giống chất kính, bắt màu PAS).
2.2.2.2. Nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang
Bệnh phẩm sinh thiết đợc cắt trong máy cắt Cryostat ở độ dày 5
àm và đợc tiến hành các bớc nh sau:
- Cố định trong axeton.
- Rửa trong Phosphate Buffef Salin (PBS).
- Phủ tiêu bản bởi các kháng thể đơn dòng đợc hòa loãng gồm các
kháng thể kháng IgA, IgG, IgM, C3, C4, C1q.
- Rửa trong dung dịch đệm PBS.
- Phủ tiêu bản bằng kháng thể thứ hai có gắn FITC.
- Rửa tiêu bản.
- Đọc kết quả dới kính hiển vi huỳnh quang.
2.2.3. Xử lý số liệu
Các số liệu đợc xử lý trên máy vi tính bằng phơng pháp thống
kê y học theo chơng trình EPI INFO 6.0 4b. Sử dụng test
2
để so
sánh các tỷ lệ % giữa các nhóm.

10
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1. Kết quả phân thể mô bệnh học
38,75%

41,25%
13,75%
6,25%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
TTT TSGM VCTM XCTOCB

Biểu 3.3: Phân thể mô bệnh học
Nhận xét:
Thể tăng sinh gian mạch có 33 ca chiếm tỷ lệ cao nhất (41,25%)
Thể thay đổi tối thiểu có 31 ca chiếm 38,75%
Thể viêm cầu thận màng 11 ca chiếm 13,75%
Thể xơ cầu thận ổ - cục bộ 5 ca chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,25%)
3.2. Kết quả phân thể theo y học cổ truyền
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo bản h

15
Nhận xét: Tỷ lệ lắng đọng IgG rất cao trong đó thể phế thận khí h
và thể can thận âm h sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05), thể
khí âm lỡng h sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.
+ IgM
0.00%

10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Phế thận
khí h
Khí âm
lỡng h
Can thận
âm h
Tỳ thận
dơng h
IgM-
IgM+

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ IgM theo bản h
Nhận xét: Thể phế thận khí h và can thận âm h có tỷ lệ lắng đọng
IgM rất cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 và p<0,05.
+ Bổ thể C3
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%

60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Phế thận
khí h
Khí âm
lỡng h
Can thận
âm h
Tỳ thận
dơng h
C3-
C3+

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ C3 theo bản h
Nhận xét: Tỷ lệ có lắng đọng lớn hơn không lắng đọng, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê ở thể khí âm lỡng h (p<0,01) và thể can thận
âm h (p<0,05).

14
3.3.3. Đối chiếu tiêu thực và mô bệnh học
Bảng 3.(32 -35): Đối chiếu mô bệnh học với tiêu thực
Tiêu thực
TTT
TSGM VCTM XCTOCB
Ngoại cảm 24(77,42%) 26(78,79%) 7(63,63%) 4(80%)
Thủy thấp 29(93,55%)* 30(90,91%) 8(72,72%) 4(80%)
Thấp nhiệt 27(87,1%) 30(90,91%)* 10(81,81%) 4(80%)
ứ huyết 27(87,1%) 24(72,73%) 7(63,63%) 3(60%)

Phong t 23(74,19%) 24(72,73%) 11(100%)* 4(80%)
Đàm trọc 16(51,56%) 22(66,66%) 8(72,73%) 4(80%)
Tổng cộng 31 33 11 5
*Chiếm tỷ lệ cao nhất.
Nhận xét: Đối với thể thay đổi tối thiểu, tiêu chứng thủy thấp chiếm
tỷ lệ cao nhất. Thể tăng sinh gian mạch, thủy thấp, thấp nhiệt chiếm tỷ lệ
cao nhất, đối với viêm cầu thận màng, phong tà chiếm tỷ lệ rất cao, thể
xơ cầu thận ổ - cục bộ các tiêu chứng chiếm tỷ lệ tơng đối đồng đều.
3.3.4. Phân bố lắng đọng miễn dịch huỳnh quang theo các thể bản h
+ IgG
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Phế thận
khí h
Khí âm
lỡng h
Can thận
âm h
Tỳ thận
dơng h
IgG-
IgG+

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ IgG theo bản h

11
31,25%
42,50%
17,50%
8,75%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
Ph thn khớ
h
Khớ õm lng
h
Can thn õm
h
T thn
dng h

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân theo bản h
Nhận xét: Thể khí âm lỡng h có 34 ca chiếm tỷ lệ cao nhất 42,5%,
thể phế thận khí h có 25 ca chiếm 31,25%, thể can thận âm h có 14

chiếm 17,5%, thể tỳ thận dơng h có 7 ca, chiếm tỷ lệ thấp nhất 8,75%.
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo tiêu thực
Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân theo tiêu thực
Tiêu thực n Tỷ lệ
Ngoại cảm 61 76,25%
Thủy thấp 71 88,75%
Thấp nhiệt 71 88,75%
ứ huyết
61 76,25%
Phong tà 62 77,5%
Đàm trọc 50 62,5%
N 80 100%
Nhận xét: Thủy thấp và thấp nhiệt có tỷ lệ cao nhất là 88,75%, phong
tà chiếm đến 77,5%, ngoại cảm và ứ huyết chiếm tỷ lệ ngang nhau là
76,25%, đàm trọc chiếm tỷ lệ thấp hơn các tiêu chứng khác, song
cũng chiếm đến 62,5%.

12
3.3. Kết quả đối chiếu các thể lâm sàng theo y học
cổ truyền và mô bệnh học thận
3.3.1. Đối chiếu bản h và mô bệnh học
64
,
52%
15
,
15%
0
,
00%

0
,
00%
25
,
80%
54
,
54%
63
,
64%
20
,
00%
6
,
45%
21
,
22%
27
,
27%
40
,
00%
3
,
23%

9
,
09%
9
,
09%
40
,
00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Phế thận khí h Khí âm lỡng h Can thận âm h Tỳ thận dơng h
TĐTT
TSGM
VCTM
XCTOCB

Biểu đồ 3.8: Đối chiếu bản h và mô bệnh học
Nhận xét: So sánh tỷ lệ giữa các thể, thể phế thận khí h có tổn
thơng mô bệnh học là thể thay đổi tối thiểu cao hơn các thể lâm
sàng khác có ý nghĩa thống kê với p<0,01, thể khí âm lỡng h có tổn
thơng mô bệnh học là thể viêm cầu thận tăng sinh gian mạch cao
hơn các thể khác có ý nghĩa thống kê với p<0,01. So sánh tỷ lệ giữa
các thể, thể khí âm lỡng h có tổn thơng mô bệnh học là viêm cầu

thận màng cao hơn thể phế thận khí h và thể tỳ thận dơng h có ý
nghĩa thống kê với p<0,05. Nhng so sánh giữa thể khí âm lỡng h
và can thận âm h, tổn thơng mô bệnh học là viêm cầu thận màng
không có sự khác biệt với p> 0,05. So sánh các thể lâm sàng theo bản

13
h, tổn thơng mô bệnh học xơ cầu thận ổ cục bộ không có sự khác
biệt (p>0,05).
3.3.2. Đối chiếu mô bệnh học và bản h
80,00%
23,53%
14,29%
14,29%
20,00%
52,94%
50,00%
42,86%
0,00%
20,59%
21,42%
14,29%
0,00%
2,94%
14,29%
28,56%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%

50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
TĐTT TSGM VCTM XCTOCB
Phế thận khí h
Khí âm lỡng h
Can thận âm h
Tỳ thận dơng h

Biểu đồ 3.9: Đối chiếu các thể mô bệnh học và bản h
Nhận xét: So sánh tỷ lệ giữa các thể, mô bệnh học là bệnh cầu thận
thay đổi tối thiểu có biểu hiện lâm sàng là thể phế thận khí h cao
hơn các thể mô bệnh học khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.
Thể tăng sinh gian mạch có biểu hiện lâm sàng là thể khí âm
lỡng h cao hơn thể thay đổi tối thiểu có ý nghĩa thống kê với
p<0,05, cao hơn thể viêm cầu thận màng và thể xơ cầu thận ổ cục bộ
có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
So sánh tỷ lệ giữa các thể, thể viêm cầu thận màng và xơ cầu
thận ổ cục bộ có biểu hiện lâm sàng không có sự khác biệt với các thể
mô bệnh học khác (p>0,05).