Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN CẨM THẠCH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN
HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN CẨM THẠCH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN
HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62720147

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Văn Tuyến
2. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc

HÀ NỘI - 2022


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
trong luận án là do chính tơi thu thập và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Tác giả luận án

Nguyễn Cẩm Thạch


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận án này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong q trình nghiên cứu và hồn
thành luận án.
Bộ mơn Nội thần kinh, Khoa Đột quỵ não, Khoa Sinh hóa, Trung tâm
Xét nghiệm - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bộ môn Thần kinh Học viện Quân Y đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong suốt q trình cơng tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

PGS.TS Nguyễn Hoàng Ngọc, Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh - Viện
Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108; TS Nguyễn Văn Tuyến, Chủ nhiệm khoa
Đột quỵ não - Bệnh viện Trung ương Qn đội 108, thầy cơ đã tận tình
hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu.
GS. TS Nguyễn Văn Thông, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 đã giúp đỡ và cho tôi những lời
khuyên quý giá ngay từ những ngày đầu học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, công vụ khoa Đột quỵ não, viện Thần kinh,
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tơi trong
suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận án.
Bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu trong gia đình đã khơng
ngừng quan tâm, động viên, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tơi trong tồn bộ
q trình học tập, nghiên cứu.
Các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tơi hồn thành
luận án này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2022

Tác giả luận án
Nguyễn Cẩm Thạch


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐÊ........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................. 3
1.1. Khái niệm đột quỵ não.................................................................................. 3
1.2. Phân loại nhồi máu não................................................................................. 3
1.3. Giải phẫu động mạch não..............................................................................6
1.3.1. Hệ động mạch cảnh:......................................................................................6
1.3.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền...................................................................8
1.4. Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não........................................................... 8
1.4.1. Lâm sàng....................................................................................................... 8
1.4.2. Chẩn đốn hình ảnh nhồi máu não................................................................11
1.5. Xơ vữa động mạch não.................................................................................. 16
1.5.1. Cơ chế xơ vữa động mạch.............................................................................16
1.5.2. Dịch tễ học xơ vữa động mạch não...............................................................21
1.5.3. Một số đặc điểm của xơ vữa động mạch não................................................ 24
1.5.4. Sự khác biệt vị trí xơ vữa động mạch não giữa các chủng tộc......................27
1.6. Vai trò của các apolipoprotein trong xơ vữa động mạch............................29
1.6.1. Đại cương về các apolipoprotein...................................................................29
1.6.2. Vai trò của apolipoprotein A-I trong xơ vữa động mạch...............................31
1.6.3. Vai trò của apolipoprotein B trong xơ vữa động mạch..................................34
1.6.4. Vai trò của tỷ số apoB/apoA-I trong đánh giá xơ vữa động mạch................35


1.7. Các nghiên cứu về apolipoprotein trong nhồi máu não do xơ vữa
động mạch.......................................................................................................35
1.7.1. Các nghiên cứu nước ngoài...........................................................................35
1.7.2. Các nghiên cứu trong nước............................................................................39
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................41
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 41
2.1.1. Nhóm bệnh....................................................................................................41
2.1.2. Nhóm chứng..................................................................................................42

2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................43
2.2.2. Mẫu nghiên cứu............................................................................................ 43
2.2.3. Dụng cụ, phương tiện....................................................................................45
2.3. Nội dung nghiên cứu......................................................................................46
2.3.1. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................................46
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................................47
2.4. Xử lý số liệu.................................................................................................... 63
2.5. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................... 65
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................67
3.1. Đặc điểm chung.............................................................................................. 67
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo giới tính và tuổi.......................................................67
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo BMI.........................................................................69
3.1.3. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu.................................. 69
3.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu
não do xơ vữa động mạch..............................................................................70
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................................70
3.2.2. Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh.......................................................................73
3.3. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi
máu não do xơ vữa động mạch..................................................................... 75


3.3.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng............................................75
3.3.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm............................................................... 76
3.3.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm........................................................78
3.3.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ................................................................... 79
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình
trạng xơ vữa động mạch não.........................................................................81
3.4.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và

nhồi máu não do tắc mạch nhỏ......................................................................81
3.4.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch.............................. 83
3.4.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch..........................86
3.4.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch..........................88
3.4.5. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu
não giữa apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa..................................................90
3.4.6. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi
máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa........................91
3.4.7. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid............................. 92
Chương 4. BÀN LUẬN.........................................................................................97
4.1. Đặc điểm chung.............................................................................................. 97
4.1.1. Phân bố theo giới tính................................................................................... 97
4.1.2. Phân bố theo tuổi.......................................................................................... 98
4.1.3. Phân bố theo BMI......................................................................................... 98
4.1.4. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu.................................. 99
4.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu
não do xơ vữa động mạch.....................................................................................100
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................................100
4.2.1.1. Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện...................................................100
4.2.1.2. Tình trạng ý thức khi vào viện...................................................................101


4.2.1.3. Sức cơ tay, chân khi vào viện.....................................................................102
4.2.1.4. Phân loại mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện.................................103
4.2.1.5. Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não.........................................104
4.2.2. Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh.......................................................................105
4.2.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch..................105
4.2.2.2. Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa
mạch máu lớn.............................................................................................106
4.2.2.3. Mức độ hẹp động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch

máu lớn....................................................................................................................107
4.2.2.4. Số vị trí hẹp, tắc động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa
mạch máu lớn.............................................................................................108
4.3. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân
nhồi máu não do xơ vữa động mạch...................................................................109
4.3.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng......................................................109
4.3.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm............................................................... 112
4.3.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm........................................................113
4.3.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ................................................................... 115
4.4. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình
trạng xơ vữa động mạch não.........................................................................116
4.4.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn,
nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ...........................................................116
4.4.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch.............................. 119
4.4.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch..........................123
4.4.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch..........................124
4.4.5. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn, xơ vữa động mạch
trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ
số sinh


xơ vữa......................................................................................................................126
4.4.6. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid.............................128
KẾT LUẬN............................................................................................................131
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................134
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATPIII

Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ về điều trị tăng
cholesterol ở người lớn (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III - ATP III)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body mass index )

CS

Cộng sự

CT

Chụp cắt lớp vi tính (Computor Tomography)

CTA

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (Computed Tomography
Angiography)

DSA

Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography)

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐM

Động mạch

ECAS

Xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ (Extracranialatherosclerosis)

HDL

Lipoprotein tỷ trọng cao (High density lipoprotein)

ICAS

Xơ vữa hẹp động mạch trong sọ (Intracranialatherosclerosis)

IDL

Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein)

KTC

Khoảng tin cậy (confidence interval)

XVMML Xơ vữa mạch máu lớn (Large atherosclerosis artery)
LACI

Nhồi máu lỗ khuyết (Lacuna infarct)

LDL

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein)

Lp(a)

Lipoprotein(a)

MRI

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

MRA

Chụp cộng hưởng từ mạch máu (Magnetic Resonance Angiography)

NIHSS

Thang điểm đánh giá đột qụy của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia
Mỹ (National Institudes of Health Stroke Scale)

NMN

Nhồi máu não

OR

Tỉ suất chênh (Odds Ratio)

TMN

Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlussion)

TB

Trung bình

TMN

Tắc mạch nhỏ

TC

Cholesterol toàn phần (Total cholesterol)

TIA

Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (Transient ischemic attack)

TWQĐ

Trung ương Quân đội

VLDL

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very low density lipoprotein)

XVĐM

Xơ vữa động mạch

XVMML Xơ vữa mạch máu lớn
JNC

Liên ủy ban Quốc gia (Joint National Committee)

YNTK

Ý nghĩa thống kê

YTNC

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Đặc điểm các phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST..............6

2.1.

Phân loại chỉ số khối cơ thể...............................................................47

3.1.

Phân bố theo giới tính của các nhóm................................................67

3.2.

Phân bố theo tuổi của các nhóm........................................................68

3.3.

Phân bố theo BMI.............................................................................69

3.4.

Tỷ lệ một số bệnh lý nền và nồng độ chỉ số sinh hóa máu các nhóm..69

3.5.

Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện của bệnh nhân nhồi máu não 70

3.6.

Tình trạng ý thức bệnh nhân nhồi máu não khi vào viện..................71

3.7.

Sức cơ tay, chân khi vào viện của bệnh nhân nhồi máu não.............71

3.8.

Mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện........................................72

3.9.

Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não.................................72

3.10. Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch..........73
3.11. Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ
vữa mạch máu lớn.............................................................................73
3.12. Tỷ lệ mức độ hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa
mạch máu lớn....................................................................................74
3.13. Tỷ lệ số vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa
mạch máu lớn....................................................................................74
3.14. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch
máu lớn với nhóm chứng..................................................................75
3.15. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ
với nhóm chứng.................................................................................75
3.16. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch
máu lớn với nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ...........................76
3.17. Nồng độ apoA-I huyết tương theo tuổi của các nhóm......................76
3.18. Nồng độ apoB huyết tương theo tuổi của các nhóm.........................77


3.19. Tỷ số apoB/apoA-I theo tuổi của các nhóm......................................77
3.20. Nồng độ apoA-I huyết tương theo giới tính của các nhóm...............78
3.21. Nồng độ apoB huyết tương theo giới tính của các nhóm..................78
3.22. Tỷ số apoB/apoA-I theo giới tính của các nhóm...............................79

3.23. Nồng độ apoA-I huyết tương theo mức độ đột quỵ..........................79
3.24. Nồng độ apoB huyết tương theo mức độ đột quỵ.............................80
3.25. Tỷ số apoB/apoA-I theo mức độ đột quỵ..........................................80
3.26. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ trong phân tích hồi quy đơn biến.......81
3.27. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ trong phân tích hồi quy đa biến.........82
3.28. Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu
lớn bệnh nhân nhồi máu não.............................................................83
3.29. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động
mạch trong sọ với nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ. 83
3.30. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động
mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đơn biến...............................84
3.31. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động
mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đa biến.................................85
3.32. Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng nhồi máu não do
xơ vữa hẹp động mạch trong sọ........................................................86
3.33. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong nhóm nhồi
máu não do xơ vữa mạch máu lớn....................................................86
3.34. Chỉ số apo theo mức độ hẹp vừa, hẹp nặng, tắc động mạch.............88
3.35. Giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu
não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I.......................90
3.36. Giá trị tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân
nhồi máu não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I.......91


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1.

Tên biểu đồ

Trang

Phân bố theo giới tính của các phân nhóm xơ vữa mạch máu
lớn..................................................................................................67

3.2.

Phân bố theo tuổi của các phân nhóm xơ vữa mạch máu
lớn..................................................................................................68

3.3.

Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ
vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não.................................82

3.4.

Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ
vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não.................85

3.5.

Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong phân nhóm
nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngồi sọ........................87

3.6.

Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch của phân nhóm

nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ.........................87

3.7.

Tương quan giữa nồng độ apoA-I với % hẹp lòng mạch..............88

3.8.

Tương quan giữa nồng độ apoB với % hẹp lòng mạch.................89

3.9.

Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với % hẹp lòng mạch..........89

3.10.

Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ
số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh
nhân nhồi máu não........................................................................90

3.11.

Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ
số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ
bệnh nhân nhồi máu não................................................................91

3.12.

Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ cholesterol......92

3.13.

Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ triglycerid.......92

3.14.

Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ LDL................93

3.15.

Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ HDL...............93


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Thay đổi thiếu máu cục bộ sớm trên hình ảnh CT..........................12

1.2.

Điểm bàng hệ trên CTA..................................................................13

1.3.

Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải....................................15

1.4

Hình thành vệt mỡ...........................................................................17

1.5.

Hình thành mảng xơ vữa đơn thuần................................................20

1.6.

Hình thành mảng xơ vữa tiến triển và biến chứng..........................21

1.7

Vòng Willis của bệnh nhân 90 tuổi.................................................25

1.8.

Các đặc điểm chính về cấu trúc động mạch trong và ngồi sọ.......26

1.9.

Mơ hình cấu trúc lipoprotein...........................................................29

1.10. Mơ hình vi màng sinh chất tương tác với apoA-I...........................32
1.11. Độ tập trung của desmocollin 1 và apoA-I trong các mảng xơ
vữa động mạch................................................................................33
2.1.

Phương pháp tính mức độ hẹp động mạch trong sọ........................51

2.2.

Các phương pháp khác nhau đo động mạch cảnh...........................51

2.3.

Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 5800 tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108..............................................56

2.4.

Máy ly tâm Rotofix 32A tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108..........................................................................56

2.5.

Hóa chất xét nghiệm apolipoprotein A-I.........................................57

2.6.

Hóa chất xét nghiệm apolipoproteinB.............................................61

3.1.

Tắc hồn tồn từ vị trí sát gốc động mạch cảnh trong trái đến động
mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP và 3D mạch máu não của CTA
94

3.2.

Tắc động mạch cảnh trong phải đoạn ngồi sọ trên hình ảnh 3D
mạch máu não của CTA..................................................................94

3.3.

Hẹp nặng đoạn M1 động mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP
mạch máu não của CTA..................................................................95


3.4.

Hình ảnh nhồi máu não diện rộng vùng trán thái dương đỉnh
phải do tắc đoạn M1 động mạch não giữa phải. Ổ nhồi máu gây
hiệu ứng choán chỗ nhẹ. Nhồi máu não ổ khuyết vùng đỉnh
trước trái của MRI...........................................................................95

3.5.

Tắc hoàn toàn M1 động mạch não giữa trái; Hẹp gốc động
mạch cảnh chung trái 35%; Hẹp 70% V1 động mạch đốt sống
trái của CTA...................................................................................96


17

ĐẶT VẤN ĐÊ
Đột quỵ não là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là nguyên nhân đứng hàng
thứ ba gây tử vong sau tim mạch và ung thư nhưng là nguyên nhân hàng đầu

gây tàn tật cho con người, chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 85% tổng số đột quỵ não là
nhồi máu não. Có 8 - 12% bệnh nhân nhồi máu não tử vong trong vòng 30
ngày kể từ khi khởi phát. Tỷ lệ lớn những người sống sót sau nhồi máu não bị
tàn tật và di chứng tâm thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trở
thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [1], [2]. Đặc biệt những
bệnh nhân này cịn có nguy cơ tái phát rất cao, từ 15 - 30% trong vòng 2 năm
đầu, 25% sau 5 năm và tỷ lệ tái phát tăng lên gấp đôi sau 10 năm. Ngay cả khi
bệnh nhân nhồi máu não được điều trị bằng những biện pháp tốt nhất như
dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ
học thì vẫn có khoảng 50% bệnh nhân có các di chứng suy giảm chức năng
thần kinh hoặc tử vong [3].
Nhồi máu não là một bệnh lý của hệ thống mạch máu não, có nhiều
nguyên nhân dẫn đến nhồi máu não như: xơ vữa động mạch, huyết khối từ
tim, rối loạn tăng đơng…trong đó xơ vữa động mạch là ngun nhân chủ yếu.
Vì vậy, các biện pháp điều trị, dự phịng xơ vữa động mạch sẽ góp phần làm
giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc mới cũng như giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở các
bệnh nhân này [4].
Một trong những biện pháp quan trọng trong dự phòng, điều trị bệnh lý
xơ vữa là kiểm soát các lipoprotein (cholesterol, HDL, LDL…). Đây là những
chỉ số xét nghiệm thường quy giúp các bác sỹ lâm sàng đánh giá tình trạng rối
loạn chuyển hóa, xác định yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch. Tuy vậy, các chỉ
số này phản ánh không đầy đủ về nguy cơ gây bệnh. Sử dụng các lipoprotein
để đánh giá xơ vữa động mạch đôi khi khơng chính xác do sự thay đổi của
cholesterol giữa các lần xét nghiệm gần nhau [5].


Những thập niên gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy vai trò của các
chỉ số apolipoprotein như apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B
(apoB) và tỷ số apoB/apoA-I có thể sử dụng như yếu tố dự đoán, đánh giá
nguy cơ nhồi máu não cùng với các chỉ số lipid khác [6], [7]; Các chỉ số này

phản ánh sự cân bằng giữa lipoprotein gây xơ vữa và lipoprotein chống xơ
vữa [8], [9]; phản ánh tình trạng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ, thậm chí
nồng độ apoA1 UP (apoprotein A-I đơn peptide) huyết tương còn được coi
như là một dấu ấn sinh học trong dự đoán nhồi máu não ở giai đoạn đầu [10],
[11]. Bên cạnh đó xét nghiệm các apolipoproitein có một số ưu điểm hơn các
lipoprotein như độ chính xác, tính thuận tiện và hiệu quả [5].
Các nghiên cứu cũng cho thấy xơ vữa động mạch có thể xảy ra ở các
động mạch trong sọ và ngoài sọ, trong đó xơ vữa động mạch trong sọ gặp
nhiều hơn ở người da đen và người châu Á so với người da trắng. Chính vì vậy
việc nghiên cứu, áp dụng các apolipoprotein để dự báo xơ vữa động mạch não
nói chung và xơ vữa động mạch trong sọ nói riêng ở người Việt Nam là rất có
ý nghĩa trong theo dõi điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, đặc biệt là khi
có những yếu tố nguy cơ kết hợp với các bất thường về chỉ số apolipoprotein.
Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu về apolipoprotein cũng như việc áp
dụng xét nghiệm này trong theo dõi, tiên lượng và điều trị dự phịng nhồi máu
não cịn ít được quan tâm thực hiện mà mới chỉ tập trung vào các bệnh lý tim
mạch.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu
nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa
động mạch với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ một số
apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ một số apolipoprotein huyết tương và
tình trạng xơ vữa động mạch não.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm đột quỵ não
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989: “Các dấu hiệu lâm sàng của rối

loạn chức năng não khu trú (hoặc tồn thể) phát triển nhanh chóng, với các
triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, khơng có ngun nhân
rõ ràng nào khác ngồi nguồn gốc mạch máu”.
Theo định nghĩa này, cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA) và bệnh nhân
có các triệu chứng đột quỵ do xuất huyết dưới màng cứng, khối u, ngộ độc
hoặc chấn thương không được xếp vào đột quỵ não [12]. Đột quỵ não gồm hai
thể là nhồi máu não và chảy máu não. Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến
nhồi máu não (NMN).
1.2. Phân loại nhồi máu não
Một trong các cách phân loại nhồi máu não là theo hệ thống phân loại
các phân nhóm đột quỵ trong nghiên cứu Organon - Điều trị đột quỵ nhồi máu
não cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1993). Cách
phân loại này dựa trên nguyên nhân của nhồi máu não. Theo đó, nhồi máu
não được chia thành năm nhóm: xơ vữa mạch máu lớn, tắc mạch từ tim, tắc
mạch máu nhỏ, nhồi máu não nguyên nhân khác và đột quỵ khơng xác định
ngun nhân.
Xác định các nhóm dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như
hình ảnh chụp cắt lớp, cộng hưởng từ não - mạch não, hình ảnh siêu âm tim,
siêu âm duplex động mạch ngồi sọ, chụp động mạch não và đánh giá tình
trạng huyết khối [13]:
- Xơ vữa mạch máu lớn (LAA - Large atherosclerosis artery)
Những bệnh nhân này có lâm sàng và hình ảnh của hẹp trên 50% hoặc
tắc động mạch não lớn hoặc động mạch vỏ não có thể do xơ vữa động mạch.


Lâm sàng là sự suy giảm chức năng vỏ não (mất ngôn ngữ, thờ ơ, hạn chế vận
động liên quan...vv) hoặc rối loạn chức năng thân não hoặc rối loạn chức năng
tiểu não. Có tiền sử cơn đau cách hồi, cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời
trong cùng vùng cấp máu động mạch, tiếng thổi động mạch cảnh, mạch chậm
là những bổ sung triệu chứng lâm sàng. Trên CT và MRI: tổn thương vỏ não

hoặc tiểu não và thân não hoặc nhồi máu não bán cầu với đường kính trên 1,5
cm là bằng chứng của nguy cơ xơ vữa động mạch. Có hình ảnh hẹp trên 50%
của động mạch ảnh hưởng (trong hoặc ngoài sọ). Cần loại trừ các ngun
nhân tim mạch. Khơng chẩn đốn đột quỵ thứ phát sau xơ vữa động mạch nếu
siêu âm Duplex hoặc chụp mạch bình thường hoặc ít thay đổi.
- Tắc mạch từ tim (Cardioembolism - CE)
Bao gồm những bệnh nhân tắc mạch do huyết khối từ tim. Nguy cơ tim
mạch chia thành nguy cơ cao và trung bình dựa trên mức độ liên quan đến
huyết khối.
Yếu tố nguy cơ cao: van tim cơ học; Hẹp van hai lá kết hợp rung nhĩ;
Rung tâm nhĩ (trừ rung nhĩ đơn độc); Huyết khối tiểu nhĩ trái/tâm nhĩ trái; Hội
chứng nút xoang; Nhồi máu cơ tim trong vòng 4 tuần; Huyết khối tâm thất
trái; Bệnh cơ tim giãn; Mất vận động thất trái; U nhày nhĩ; Viêm nội tâm mạc
bán cấp nhiễm khuẩn.
Yếu tố nguy cơ trung bình: sa van hai lá; Vơi hóa vành van hai lá; Hẹp
van hai lá không kết hợp rung nhĩ; Âm cuộn tâm nhĩ trái (khói thuốc); Phình
mạch vách nhĩ; Tồn tại lỗ bầu dục; Cuồng nhĩ; Rung nhĩ đơn độc; Van nhân
tạo sinh học; Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn; Suy tim sung
huyết; Giảm vận động thất trái; Nhồi máu cơ tim (trên 4 tuần và dưới 6
tháng).
Cần ít nhất một bằng chứng về tim mạch gây ra huyết khối để chẩn đoán
đột quỵ nguồn gốc tim mạch. Lâm sàng và hình ảnh não có kết quả tương tự


như trong bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn. Tiền sử có cơn TIA hoặc đột quỵ do
tổn thương trên một mạch hoặc huyết khối hệ thống là những triệu chứng hỗ
trợ. Đột quỵ khi có yếu tố nguy cơ tim mạch ở mức trung bình mà khơng thấy
ngun nhân khác thì có thể xác định là nguồn gốc từ tim.
- Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlusion - SAO)
Bao gồm những trường hợp được gọi là nhồi máu lỗ khuyết trong các

cách phân loại khác. Bệnh nhân có hội chứng nhồi máu lỗ khuyết điển hình,
khơng có dấu hiệu tổn thương vỏ não. Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết
áp là các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán. Hình ảnh CT hoặc MRI bình thường
hoặc hình ảnh thân não, bán cầu não có tổn thương dưới 1,5 cm. Khơng có
bệnh lý tim mạch, khơng hẹp trên 50% đường kính mạch não ảnh hưởng.
- Nhồi máu não nguyên nhân khác (Other determined - OD)
Bao gồm những bệnh nhân có nguyên nhân ít gặp, như các trường hợp
viêm động mạch không xơ vữa, trạng thái tăng đông máu, các rối loạn huyết
học. Kết quả CT hoặc MRI như nhồi máu não cấp tính, có các kích thước và
vị trí nhồi máu khác nhau. Khơng có bằng chứng tắc mạch tim và xơ vữa
mạch máu lớn.
- Đột quỵ không xác định nguyên nhân (Undetermined - UD)
Đột quỵ không xác định được ngun nhân có thể gồm:
+ Bệnh nhân khơng xác định được nguyên nhân dù đã khám toàn diện.
+ Bệnh nhân khơng được đánh giá đầy đủ.
+ Bệnh nhân có 2 hoặc nhiều nguyên nhân tiềm ẩn nên không xác định
được nguồn gốc đột quỵ. Ví dụ nhồi máu não có rung nhĩ và hẹp trên 50%
động mạch ảnh hưởng hoặc bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết và có hẹp 50%
động mạch cảnh.
Phân loại theo TOAST giúp xác định đúng nguyên nhân gây đột quỵ để
tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp.


Bảng 1.1. Đặc điểm các phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST
Đặc điểm

LAA

CE

SAO

Khác

Chức năng vỏ não hoặc tiểu não

+

+

Hội chứng lỗ khuyết

-

-

+

+/-

Vỏ não, tiểu não, thân não
hoặc tổn thương dưới vỏ > 1,5cm

+

+

-

+/-

Nhồi máu vỏ não hoặc thân não <
1,5cm

-

-

+/-

+/-

Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ

+

-

-

-

Huyết khối nguồn gốc tim mạch

-

+

-

-

Kiểm tra các bất thường khác

-

-

-

+

Lâm sàng
-

+/-

Hình ảnh

Đánh giá

Nguồn: theo Adams H. P. và cộng sự [13].
1.3. Giải phẫu động mạch não
Não được cấp máu bởi 2 hệ động mạch (ĐM): hệ động mạch cảnh và hệ
động mạch đốt sống thân nền.
1.3.1. Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 trước bán cầu đại não
* Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
- Động mạch cảnh chung
- Động mạch cảnh trong đoạn ngồi sọ: tính từ chỗ phân chia động mạch
cảnh trong đến khi động mạch chui vào hộp sọ, động mạch cảnh trong

đoạn ngồi sọ khơng phân nhánh.
* Động mạch cảnh đoạn trong sọ
- Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ
Theo phân loại của Fisher năm 1938, động mạch cảnh trong đoạn trong
sọ gồm 5 đoạn.


+ Đoạn màng não gồm:
C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não giữa não trước
C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch thông sau.
+ Đoạn xoang hang gồm:
C3 đoạn gối; C4 đoạn nằm ngang; C5 đoạn xuống. Các đoạn C2, C3, C4
tạo thành siphon động mạch cảnh.
Các ngành bên quan trọng của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ:
+ Động mạch mắt
+ Động mạch thông sau
+ Động mạch màng mạch trước
- Động mạch não giữa
Động mạch não giữa phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4.
+ Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ
phân đơi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh xun là động mạch đậu vân cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.
+ Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của động mạch não giữa chia ra
nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khỏi
rãnh Sylvius. Ở đoạn này động mạch não giữa cho ra các nhánh động mạch
trán, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh trước và
sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa.
+ Đoạn M3, M4: là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở
rãnh Sylvis rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một
phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.
- Động mạch não trước

+ Đoạn A1 từ chỗ phân chia đến vị trí tách ra động mạch thông trước.
+ Động mạch viền trai gồm các đoạn còn lại của động mạch não trước từ
A2 đến A5.


Ngành bên quan trọng của động mạch não trước:
+ Động mạch thông trước
+ Nhánh xuyên sâu: động mạch quặt ngược Heubner.
1.3.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não.
* Đoạn ngoài sọ: từ đoạn V1 đến V3
ĐM đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi lên trong
các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội (C1).
Đến cuối đoạn ngoài sọ ĐM đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ.
* Đoạn trong sọ
- Động mạch đốt sống đoạn trong sọ (đoạn V4)
Khi vào trong sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới
nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân
nền, ở ngang bờ dưới cầu não.
Ngành bên quan trọng: động mạch tủy sống trước; động mạch tiểu não
sau dưới; động mạch tủy sống sau.
- Động mạch thân nền: chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của
cầu não và sau đó chia đơi để tạo thành hai động mạch não sau.
Ngành bên: động mạch tiểu não trước dưới; động mạch tiểu não trên.
- Động mạch não sau
Đoạn P1 từ chỗ phân chia của động mạch thân nền đến chỗ tách ra động
mạch thơng sau. Đoạn vịng cung: sau động mạch thông sau của động mạch
não sau tạo thành phần vòng cung của động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2,
P3.
Ngành bên quan trọng: động mạch thông sau [14], [15].
1.4. Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não

1.4.1. Lâm sàng
 Huyết khối động mạch não:
Đa số các bệnh nhân có triệu chứng báo trước khi huyết khối xảy ra. Đó


là các cơn TIA cảnh báo, tùy theo vị trí của tổ chức có nguy cơ mà triệu
chứng lâm sàng khác nhau:
- Vùng phân bố của động mạch cảnh, động mạch não giữa: mù một mắt,
liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ…
- Hệ sống - nền: chóng mặt, song thị, tê, nhìn mờ, nói khó… Hồn
cảnh khởi phát: thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.
Các triệu chứng lâm sàng tăng nặng dần hoặc tăng nặng theo từng nấc.
- Các triệu chứng chung: đau đầu, nôn, co giật; ý thức thường tỉnh hoặc
chỉ rối loạn nhẹ, ít khi hơn mê, trừ khi nhồi máu diện rộng ở bán cầu
hoặc nhồi máu lớn ở khu vực dưới lều tiểu não. Bệnh nhân có thể có rối
loạn cơ vịng, thường gặp bí tiểu tiện hoặc đái không tự chủ.
- Các triệu chứng khu trú: tùy theo động mạch bị tổn thương mà có các
triệu chứng lâm sàng tương ứng.
+ Rối loạn ngôn ngữ.
+ Liệt dây VII trung ương và liệt nửa người trung ương đối diện với bên
tổn thương ở bán cầu đại não.
+ Tổn thương một nửa thân não: hội chứng giao bên.
+ Tổn thương hệ sống nền: rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn đơi.
- Huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp phản ứng.
- Hô hấp: tần số thay đổi, có thể có rối loạn thở theo nhiều kiểu khác nhau.
- Rối loạn tâm thần: dễ xúc động, dễ cười, dễ khóc và có thể có triệu
chứng trầm cảm.
- Các hội chứng động mạch não:
+ Tắc động mạch cảnh trong: quá trình tắc ĐM cảnh trong thường xảy ra
từ từ, cho nên tuần hoàn ở bán cầu đại não được bổ sung bởi hệ ĐM cảnh bên

đối diện, hệ thống ĐM sống - nền và ĐM cảnh ngồi. Nếu bổ sung này tốt thì
bệnh nhân có thể khơng có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, khi thiếu máu ở mức