Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tuýp 2 tại khoa khám bệnh trung tâm y tế huyện phù ninh

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TẠ LAN ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TYP 2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÙ NINH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2022


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TẠ LAN ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 TẠI
KHOA KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN PHÙ NINH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh
Nơi thực hiện: Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội
Trung tâm Y tế huyện Phù Ninh tỉnh Phú Thọ

HÀ NỘI, NĂM 2022


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các
phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện,
dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời
cảm ơn tới thầy PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh – Trường Đại học Dược Hà
Nội và cô Ths. Nguyễn Thị Tuyến - Trung tâm DI & ADR quốc gia đã tận
tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hồn
thành luận văn.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn đến các thầy cơ giáo trong chun
ngành Dược lý - Dược Lâm Sàng đã trang bị cho tôi những kiến thức và
những kinh nghiệm quý báu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn chân thành Ban Giám đốc Trung tâm Y tế
huyện Phù Ninh, cùng các bác sỹ, điều dưỡng viên tại Khoa khám bệnh đã
giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Xin dành những lời cảm ơn chân thành gia đình, bạn bè, những người
đã dành cho tơi tình cảm và nguồn động viên, khích lệ trong suốt q trình
thực hiện đề tài.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2022

Học viên

TẠ LAN ANH


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường ..........................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ....................6
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường .............................................7
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường ..........................................................9
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 .................................................10
1.2.1. Mục đích ..................................................................................................10
1.2.2. Nguyên tắc ...............................................................................................10
1.2.3. Mục tiêu ...................................................................................................11
1.2.4. Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh ĐTĐ typ 2 .......13
1.2.5. Tư vấn và hỗ trợ thay đổi lối sống ...........................................................20
1.2.6. Các thuốc điều trị đái tháo đường ...........................................................21
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................29
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................29
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................29
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................30
2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...............................................................................31
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên
cứu......................................................................................................................31

2.3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......................31
2.3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu
nghiên cứu ..........................................................................................................31
2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị .......................................................................32
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ...............................32
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) .............................................32
2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, huyết áp, lipid máu ..................32
2.4.3. Phân tích sử dụng thuốc theo ĐLCT .......................................................33
2.4.4. Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin ................................................34
2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................................35
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................36


3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU ...........................................................................................................37

3.1.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .......................37
3.1.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............37
3.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát ban đầu
(T0) .....................................................................................................................38
3.1.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU ...........................................................................................................39

3.1.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu ....39
3.1.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 .......................44
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ.............................................................................46
3.2.1. Đánh giá sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói (FPG) ........................46
3.2.2. Đánh giá sự thay đổi chỉ số HbA1c .........................................................46
3.2.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp ......................................................47
3.2.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu ..............................................48

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................50
4.1. PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ......................................50
4.1.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .......................50
4.1.1.1. Một số đặc điểmchung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............50
4.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0 .................................................51
4.1.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...............................52
4.1.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trong mẫu nghên cứu ....................................52
4.1.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 .......................55
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ.............................................................................57
4.2.1. Đánh giá sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói ....................................57
4.2.2. Đánh giá sự thay đổi chỉ số HbA1c .........................................................58
4.2.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp ......................................................58
4.2.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu ..............................................59
KẾT LUẬN ..............................................................................................................61
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC 01: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 02: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ)

BMI
BN

Body Mas Index (chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân

BV
BYT

Bệnh viện
Bộ y tế

DPP-4
ĐTĐ

Dipeptidyl peptidase IV
ĐTĐ

FDA

U.S. Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và thuốc
Hoa Kỳ)

FPG

Fast plasma glucose (Glucose huyết tƣơng lúc đói)

GIP
GLP – 1

Glucose – dependent insulinotropic polypeptide
Glucagon-like peptid

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C
IDF
LDL – C

High density lipoprotein cholesterol
International Diabete Federation (Hiệp hội ĐTĐ quốc tế)
Low density lipoprotein cholesterol

OGTT

Oral Glucose tolerance test (Xét nghiệm dung nạp glucose đƣờng
uống)

SD
SGLT2

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
Sodium – glucose co-transporter 2

THA
TZD

THA
Thiazolidindion

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Giá trị trung bình


DANH MỤC BẢNG
STT
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 1.6.
Bảng 1.7.
Bảng 1.8.
Bảng 1.9.
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 2.4.
Bảng 2.5.
Bảng 2.6.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.

Bảng 3.11.

TÊN BẢNG
Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2
Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở ngƣời trƣởng
thành, khơng có thai

TRANG
4
11

Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng ở ngƣời cao tuổi
Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2019
Sinh khả dụng của các loại insulin
Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam
Tóm tắt ƣu nhƣợc điểm của các thuốc viên hạ glucose
máu đƣờng uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm
insulin

12
13
22
23

Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose máu uống

27

Liều dùng và hiệu chỉnh liều trên BN suy giảm chức
năng thận của một số thuốc viên hạ đƣờng huyết

Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể
Mục tiêu điều trị của HbA1c, FGP, huyết áp và lipid
máu
Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở ngƣời cao tuổi
Phân độ suy thận
Liều metformin theo ĐLCT
Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm
sulfonylurea
Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm khảo sát ban đầu
Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đƣợc sử dụng
trong mẫu nghiên cứu
Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 đƣợc sử dụng trong
mẫu nghiên cứu
Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu
nghiên cứu
Sự thay đổi phác đồ theo thời gian điều trị
Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị nói chung
Sự phù hợp về liều dùng metformin theo ĐLCT
Sự phù hợp về liều dùng sulfonylure trên BN theo ĐLCT
Phân tích sử dụng insulin tại thời điểm T0
Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau từng tháng
điều trị

27

28
32
32
33

34
34
34
37
38
40
41
42
43
43
44
45
45
46


Bảng 3.12.

Phân bố HbA1c theo độ tuổi sau 3 tháng điều trị

46

Bảng 3.13.

Mức độ kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị

47

Bảng 3.14.
Bảng 3.15.

Bảng 3.16.
Bảng 3.17.

Sự thay đổi huyết áp tâm trƣơng qua 3 tháng điều trị
Sự thay đổi huyết áp tâm thu qua 3 tháng điều trị
Sự thay đổi chỉ số HDL-C qua 3 tháng điều trị
Sự thay đổi chỉ số Triglycerid qua 3 tháng điều trị

47
48
48
48


DANH MỤC HÌNH
STT

TÊN HÌNH

TRANG

Hình 1.1.

Sơ đồ lựa chọn thuốc và phƣơng pháp điều trị ĐTĐ typ 2

13

Hình 1.2.

Sơ đồ điều trị với insulin

18

Hình 2.1

Sơ đồ thu thập thơng tin bệnh nhân và kết quả xét nghiệm

31

Hình 3.1.

Lƣu đồ lấy mẫu

36


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy khơng sản
xuất đủ insulin hoặc cơ thể không sử dụng insulin một cách hiệu quả. Khi bệnh
ĐTĐ khơng đƣợc kiểm sốt, tình trạng tăng đƣờng huyết kéo dài gây tổn hại nhiều
cơ quan trong cơ thể đặc biệt là thần kinh và mạch máu [28].
Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF), năm 2019 tồn thế giới có
463 triệu ngƣời (trong độ tuổi 20-79) mắc bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ), dự kiến sẽ
đạt 578 triệu ngƣời vào năm 2030 và 700 triệu ngƣời vào năm 2045. Ƣớc tính hơn 4
triệu ngƣời trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến
ĐTĐ trong năm 2019. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng
thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu
hƣớng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [3].
Trong năm 2012, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong và
2,2 triệu ca tử vong khác đƣợc quy nguyên nhân cho ĐTĐ. Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng lên

nhanh chóng ở các nƣớc có mức thu nhập thấp và trung bình. Theo dự báo đến năm
2030 ĐTĐ sẽ đứng thứ bảy trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới
[28].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trƣớc, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % tại Hà
nội; 2,25% tại Hồ Chí Minh và 0,96% tại Huế. Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện
Nội tiết trung ƣơng cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở ngƣời trƣởng
thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [4]. Tỷ
lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói tồn
quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở
nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [3].
Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2015,Việt Nam có 5,6% dân
số từ 20-79 tuổi mắc ĐTĐ typ 2 [24].
Trung tâm Y tế huyện Phù Ninh là đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện 2
chức năng dự phòng và khám chữa bệnh, đƣợc UBND tỉnh Phú Thọ quyết định
nâng lên hạng II năm 2020. Những năm gần đây, số lƣợng bệnh nhân đến khám và
điều trị tại trung tâm ngày càng gia tăng, trong đó bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá

1


cao. Để nâng cao chất lƣợng khám và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tại Trung tâm thì
việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho bệnh nhân là việc vô cùng cần thiết, đặc biệt
là bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, cho đến nay tại Trung tâm chƣa có đề tài
nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại
trú. Vì vậy, để có một cái nhìn tổng thể tơi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử
dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh Trung tâm Y tế
huyện Phù Ninh” với 02 mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân
ngoại trú.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 3 tháng điều trị

ngoại trú.
Từ đó đề xuất một số ý kiến nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc ĐTĐ typ
2 cho bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Phù Ninh.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2020:
“Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết
mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng
glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở
tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [3].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý
chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết
insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn
tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là
mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [19].
1.1.2. Phân loại đái tháo đƣờng
* ĐTĐ typ 1 [3]
Đái tháo đƣờng typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân khơng cịn
hoặc cịn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1 B). Bệnh
nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, khơng điều trị sẽ bị nhiễm toan
ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhƣng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu
niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết. Ngƣời lớn tuổi có thể bị ĐTĐ
tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood
(LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin nên khơng bị nhiễm toan ceton và có thể

điều trị bằng thuốc viên nhƣng tình trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thời gian.
* ĐTĐ typ 2 [3]
Đái tháo đƣờng typ 2 trƣớc kia đƣợc gọi là ĐTĐ của ngƣời lớn tuổi hay ĐTĐ
không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trƣờng hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao
gồm những ngƣời có thiếu insulin tƣơng đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở
giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khơng cần insulin
để sống sót. Có nhiều ngun nhân của ĐTĐ typ 2 nhƣng khơng có một nguyên

3


nhân chun biệt nào. Bệnh nhân khơng có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn,
khơng có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân
và/hoặc béo phì vùng bụng với vịng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có
liên quan với tăng acid béo trong máu, mơ mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm
tác dụng của insulin ở các cơ quan đích nhƣ gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng
insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào
beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài
hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ typ 2 lâm sàng sẽ xuất
hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số
thuốc nhƣng sẽ khơng thể hồn tồn trở lại bình thƣờng.
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3]
Đặc điểm
Tuổi xuất hiện

Đái tháo đƣờng typ 1
Trẻ, thanh thiếu niên

Khởi phát

Các triệu chứng rầm rộ

Biểu hiện lâm sàng

- Sút cân nhanh chóng.
- Đái nhiều.
- Uống nhiều

Nhiễm ceton, tăng ceton
Dƣơng tính
trong máu, nƣớc tiểu
Insulin/C-peptid
Thấp/khơng đo đƣợc
Kháng thể:
Kháng đảo tụy (ICA)
Kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD 65)
Kháng Insulin (IAA)
Dƣơng tính
Kháng Tyrosine
phosphatase (IA-2)
Kháng Zinc Transporter 8
(ZnT8)

4

Đái tháo đƣờng typ 2
Tuổi trƣởng thành
Chậm, thƣờng không rõ
triệu chứng

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít
triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có ngƣời
mắc bệnh đái tháo đƣờng
typ 2.
- Đặc tính dân tộc có tỷ lệ
mắc bệnh cao.
- Dấu gai đen (Acanthosis
nigricans)
- Hội chứng buồng trứng
đa nang
Thƣờng khơng có
Bình thƣờng hoặc tăng

Âm tính


Điều trị
Cùng hiện diện với bệnh tự
miễn khác
Các bệnh lý đi kèm lúc mới
chẩn đoán: tăng huyết áp,
rối loạn chuyển hóa lipid,
béo phì

Bắt buộc dùng insulin

Thay đổi lối sống, thuốc
viên và/ hoặc insulin

Có thể có

Hiếm

Khơng có
Thƣờng gặp, nhất là hội
Nếu có, phải tìm các
chứng chuyển hóa
bệnh lý khác đồng mắc

* ĐTĐ thai kỳ [3]
ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối
của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trƣớc đó. Nếu phụ nữ có
thai 3 tháng đầu đƣợc phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đốn là ĐTĐ chƣa đƣợc
chẩn đoán hoặc chƣa đƣợc phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đốn nhƣ ở ngƣời khơng
có thai.
* Đái tháo đƣờng thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [3]
a) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thƣờng, di truyền theo gen trội tại tế bào beta.
- ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
- Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS)
- Đột biến kênh KATP (Protein đột biến: kênh chỉnh lƣu Kali 6,2-gen KCNJ11;
Protein đột biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8).
b) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thƣờng, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta:
Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội
chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể.
Các thể bệnh này hiếm gặp, thƣờng gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em.
c) Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin
d) Các hội chứng bất thƣờng nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter,
Turner..) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ.

e) Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thƣơng, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt…
f) ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thƣợng thận, cƣờng
giáp, u tiết glucagon
g) ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc
chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors

5


1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng typ 2
* Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 [1]
Yếu tố di truyền và yếu tố môi trƣờng. Yếu tố mơi trƣờng là nhóm các yếu tố
có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là:
Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống
theo hƣớng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dƣ thừa năng lƣợng.
Chất lƣợng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đƣờng
tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hịa, chất béo trans…
* Cơ chế bệnh sinh
Có thể chia cơ chế bệnh sinh thành hai nhóm: đề kháng insulin (ở cơ, gan,
mô mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta. Một số tài liệu phân loại riêng thêm các
cơ chế tăng tổng hợp glucose ở gan; cơ chế rối loạn chuyển hóa protein và chất béo
[1], [11], [18], [27].
- Đề kháng insulin
Kháng insulin là hiện tƣợng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc
ngoại sinh, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng
dung nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Tình trạng kháng insulin có thể đƣợc thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2. Đối
với ĐTĐ typ 2 thƣờng có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không
tƣơng ứng với mức độ giảm glucose huyết [11], [15], [27].
Các yếu tố gây đề kháng insulin:

+ Yếu tố gen: ngƣời ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ typ 2 nhƣ
nếu sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%; bệnh có tính chất gia đình rõ rệt; tỷ lệ
mắc ĐTĐ typ 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc
mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy
cơ ĐTĐ 70%. Tuy nhiên 15% ngƣời khơng có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ [6].
+ Ăn q mức, ít hoạt động
+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m2 với ngƣời Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với ngƣời
Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)
+ THA, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL-C.

6


+ Hút thuốc lá
+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoids, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm
thần [11], [22], [27].
- Suy giảm chức năng tế bào beta
Ở ngƣời bình thƣờng, khi glucose huyết tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết insulin
sớm và đủ để có thể kiểm sốt nồng độ glucose huyết, nhƣng đối với ngƣời bị ĐTĐ
thì bài tiết insulin chậm hơn khi có tăng glucose huyết (khơng có pha sớm, xuất
hiện pha muộn) [6], [27]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tế bào beta giảm tiết ở
cả hai pha và sự thay đổi chức năng tế bào beta là yếu tố quyết định đáp ứng với
điều trị hay không ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà khơng phải tình trạng kháng insulin
ở bệnh nhân đó [6]. Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra khi sử dụng thuốc để kiểm soát
ĐTĐ, khả năng bài tiết insulin của tế bào β đƣợc cải thiện, đặc biệt liên quan đến
tiết insulin sau ăn. Nhƣng ngay cả khi đã kiểm soát đƣợc ĐTĐ, chức năng của tế
bào β khơng trở về bình thƣờng, gợi ý rằng có một sự tổn thƣơng thực sự tế bào β
[27].
Nguyên nhân gây suy giảm chức năng tế bào beta là kháng insulin cộng thêm
yếu tố gen dẫn tới suy giảm chức năng tế bào β. Sự chuyển hóa ở ngƣời ĐTĐ cũng

tạo mơi trƣờng ảnh hƣởng xấu tới tụy, ví dụ hiện tƣợng “ngộ độc glucose” (glucose
toxicity) làm nặng thêm tình trạng tăng đƣờng máu. Khi đƣờng máu đƣợc kiểm soát
cũng cải thiện chức năng tế bào β. Tăng mức acid béo tự do trong máu hoặc chế độ
ăn giàu chất béo cũng ảnh hƣởng xấu tới tế bào β [17].
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng
Năm 2006, hƣớng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn
đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đƣờng máu lúc đói (fast plasma glucose FPG) hoặc đƣờng máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test - OGTT) [25].
Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm Liên
đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ
Châu Âu (EASD) đã đề nghị đƣa thêm HbA1c vào là một trong những tiêu chuẩn
để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c ≥ 6,5% [26]. Đến
năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1c là một trong những tiêu chuẩn chẩn

7


đoán bệnh ĐTĐ. Test HbA1c nên đƣợc thực hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng
những phƣơng pháp đƣợc chứng nhận bởi chƣơng trình chuẩn hóa quốc gia
Glycohemoglobin.
Đến năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng HbA1c là một
trong những công cụ để sàng lọc và chẩn đốn ĐTĐ. Với xét nghiệm HbA1c, bệnh
nhân khơng cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (nhƣ đối với xét nghiệm glucose lúc đói)
hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (nhƣ với liệu pháp dung nạp glucose), kết
quả không bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố nhƣ bệnh nhân mắc bệnh, stress hay đau vào
ngày xét nghiệm và mẫu máu tƣơng đối ổn định [20], [22].
Hiện nay, Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng dựa vào 1 trong 4 tiêu chí
sau đây [3]:
a) Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:
b) Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g
glucose bằng đƣờng uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải đƣợc thực hiện bằng
phƣơng pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng
glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tƣơng bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1
mmol/L).
Chẩn đốn xác định nếu có 2 kết quả trên ngƣỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu
xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí
d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
Lƣu ý:
- Glucose huyết đói đƣợc đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nƣớc ngọt, có thể
uống nƣớc lọc, nƣớc đun sơi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm
từ 8 -14 giờ).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo hƣớng
dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi làm nghiệm
pháp, dùng một lƣợng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nƣớc, uống trong 5 phút;
trong 3 ngày trƣớc đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat

8


mỗi ngày, khơng mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng
glucose huyết. Định lƣợng glucose huyết tƣơng tĩnh mạch.
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đƣờng
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
Các biến chứng cấp tính bao gồm [1], [6], [11], [17]:
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đƣờng huyết và thiếu hụt
insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng ly giải
lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng
lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nƣớc và điện giải, toan chuyển hóa máu.
- Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu do đƣờng huyết tăng rất cao dẫn tới mất nƣớc nặng

do tăng đƣờng niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nƣớc. Khi áp lực
thẩm thấu > 320-330 mOsm/kg, nƣớc sẽ bị kéo ra khỏi các neuron của hệ thần kinh
gây tình trạng lũ lẫn, hôn mê.
- Hạ đƣờng huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc
đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (nhƣ thuốc chẹn beta, thuốc giãn
mạch vành…)
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thƣờng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2,
đặc biệt là ở ngƣời cao tuổi. Nhóm biguanid thƣờng gây nhiễm toan lactic do làm
giảm oxy ở mô.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính bao gồm [1], [11], [17]:
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hƣởng đến các
mạch máu xa. Bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến
mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dƣới,
bệnh lý bàn chân) thƣờng gặp ở ĐTĐ typ 2
- Biến chứng mạch máu nhỏ: tổn thƣơng dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ
các thành mạch. Chính vì vậy làm chậm dịng chảy các mạch máu gây tăng tính
thấm mao mạch. Bao gồm:
+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ: viêm võng mạc, đục thủy tinh thể, Glaucoma

9


+ Biến chứng thận: bệnh cầu thận ĐTĐ, viêm hoại tử đài bể thận, nhiễm
khuẩn
+ Bệnh thần kinh ngoại vi
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân ĐTĐ.
- Các biến chứng khác
+ Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngƣợc

dạ dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lý dạ dày (buồn nơn, nóng rát
thƣợng vị, khó tiêu,…) do tổn thƣơng dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm
mỡ,…
+ Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn
thƣơng trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng,
nhiễm nấm da, teo tổ chức da,…)
+ Biến chứng xƣơng khớp nhƣ hạn chế vận động bàn tay, co cứng
Dupuytren, mất khoáng ở xƣơng hay viêm bao hoạt dịch.
+ Biến chứng nhiễm khuẩn nhƣ viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida
hay viêm âm đạo do candida, lao phổi.
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
1.2.1. Mục đích
Duy trì lƣợng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh
lý, đạt đƣợc mức HbA1c lý tƣởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ
lệ tử vong do ĐTĐ.
Giảm cân nặng (với ngƣời béo) hoặc không tăng cân (với ngƣời không béo)
[6].
1.2.2. Nguyên tắc [3]
- Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy ngƣời bệnh làm trung tâm, cá nhân
hóa cho mỗi ngƣời mắc đái tháo đƣờng, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các
yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố.
b) Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở:

10


- Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động
thƣờng ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lƣợng
sống, cá thể hóa mục tiêu điều trị.
- Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ƣu tiên hàng đầu,

hạn chế tối đa lƣợng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ
trƣớc khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ƣu điều trị, khả thi
với bệnh nhân, có tính yếu tố chi phí và tính sẵn có.
c) Dịch vụ tƣ vấn dinh dƣỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị
nên đƣợc triển khai, sẵn sàng cung cấp, hỗ trợ cho bác sỹ điều trị, điều dƣỡng, nhân
viên y tế, ngƣời chăm sóc và bệnh nhân.
d) Chất lƣợng chăm sóc, điều trị bệnh nhân đái tháo đƣờng cần đƣợc thƣờng
xuyên giám sát, lƣợng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm
e) Các phƣơng pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau:
- Tƣ vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống
rƣợu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực (áp dụng cho tất cả ngƣời bệnh, các giai
đoạn).
- Tƣ vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng
- Thuốc uống hạ đƣờng huyết
- Thuốc tiêm hạ đƣờng huyết
- Kiểm soát tăng huyết áp
- Kiểm soát rối loạn lipid máu
- Chống đơng
- Điều trị và kiểm sốt biến chứng, bệnh đồng mắc .
1.2.3. Mục tiêu
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm 2020
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, khơng có
thai
Chỉ số

Mục tiêu

HbA1c
< 7% (53 mmol/mol)
Glucose huyết tƣơng mao

80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*
mạch lúc đói, trƣớc ăn

11


Đỉnh glucose huyết tƣơng
<180 mg/dL (10,0 mmol/L)*
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trƣơng <90 mmHg
Huyết áp
Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ
tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg
LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu
chƣa có biến chứng tim mạch
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã
có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50
Lipid máu
mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau.
- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đốn,
khơng có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngƣợc lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những bệnh
nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đƣờng đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử
hạ glucose máu nặng trƣớc đó.
- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu
đã đạt đƣợc mục tiêu glucose huyết lúc đói nhƣng chƣa đạt đƣợc mục tiêu HbA1c.

Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi
Glucose
Glucose
huyết lúc đói
Huyết áp
lúc đi ngủ
hoặc trƣớc
mmHg
(mg/dL)
ăn (mg/dL)

Tình trạng sức khỏe

Cơ sở để chọn
lựa

HbA1c
(%)

Mạnh khỏe

Còn sống lâu

<7,5%

90-130

90-150

<140/90

Nhiều bệnh, sức Kỳ vọng sống
khỏe trung bình
trung bình

<8,0%

90-150

100-180

<140/90

Nhiều bệnh phức tạp
Khơng
hoặc bệnh nguy kịch/
sống lâu
sức khỏe kém

<8,5%

100-180

110-200

<150/90

còn

12

* Đánh giá về kiểm soát đƣờng huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những ngƣời bệnh
đáp ứng mục tiêu điều trị (và những ngƣời có đƣờng huyết đƣợc kiểm sốt ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những ngƣời bệnh đƣợc thay đổi
liệu pháp điều trị hoặc những ngƣời không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm ngƣời bệnh đến khám, chữa bệnh
để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
*Theo ADA 2019:
Bảng 1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2019 [22]
Chỉ tiêu

HbA1c

Glucosemáu

Huyết áp

Lipid máu

Khuyến cáo
< 7,0% (đa số ngƣời lớn, khơng có thai)
< 6,5% (ngƣời khơng có nguy cơ hạ đƣờng huyết, khơng bị tác dụng
phụ của thuốc)
< 8% (ngƣời có tiền sử hạ đƣờng huyết, thời gian sống dự kiến giới
hạn, biến chứng mạch máu tiến triển, ngƣời bị ĐTĐ đã lâu đã áp dụng
nhiều biện pháp, kể cả kết hợp nhiều thuốc hạ đƣờng huyết và insulin)
Glucose máu mao mạch lúc đói: 4,4 – 7,2 mmol/L (80–130 mg/dl)
Đỉnh glucose máu mao mạch sau bắt đầu bữa ăn

(1 – 2h): < 10,0 mmol/L(180 mg/dl)
(đa số ngƣời lớn, khơng có thai)
< 140/90 mmHg (đa số ngƣời lớn, khơng có thai)
< 130/80 mmHg (ngƣời có nguy cơ tim mạch, ngƣời bệnh thận có
albumin niệu, có thể đạt mức HA này mà không tăng gánh nặng điều
trị)
LDL < 2,6 mmol/L
Triglycerid < 1,7 mmol/L
Nam: HDL > 1,0 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

Nhƣ vậy, theo“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm
2020 và ADA 2019 đều thống nhất mức mục tiêu đƣờng huyết lúc đói là 80–130
mg/dL (4,4–7,2 mmol/L) để tránh nguy cơ hạ đƣờng huyết khi dùng thuốc.
1.2.4. Lựa chọn thuốc kiểm sốt đƣờng huyết cho ngƣời bệnh ĐTĐ typ 2
Hình 1.1: Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 [3]

13


14


* Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa thuốc điều trị [3]:
a) Hiệu quả giảm glucose huyết
b) Nguy cơ hạ glucose máu: sulfonylurea, insulin
c) Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea
d) Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 (giảm cân ít)
e) Khơng ảnh hƣởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin
f) Ảnh hƣởng lên bệnh lý tim mạch do xơ vữa:

- Hiệu quả có lợi (bằng chứng rõ ràng: GLP-1 RA và ức chế SGLT-2 trừ
lixisenatide trung tính)
- Có thể có lợi pioglitazone và metformin
g) Ảnh hƣởng lên suy tim, đặc biệt suy tim phân suất tống máu giảm LVEF<45%:
- SGLT-2i giảm tiến triển suy tim, nguy cơ nhập viện do duy tim
- Chống chỉ định dùng nhóm TZD do tăng suy tim sung huyết
h) Ảnh hƣởng lên thận:
- Tác động tốt, giúp phục hồi chức năng thận, giảm tiến triển bệnh thận mạn: AECi,
SGLT-2i. Nếu không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i hoặc mức lọc cầu
thận không phù hợp, bổ sung GLP-1 RA
- Tác động khơng có lợi hoặc thận trọng, giảm liều khi suy thận: SU, Metformin
i) Các đối tƣợng bệnh nhân đặc biệt:
- Ngƣời cao tuổi ( > 65 tuổi): Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i
- Suy thận: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, Linaglipin đối với suy thận nhẹ, trung
bình hay nặng. SGLT-2i đƣợc ƣu tiên trên bệnh nhân có eGFR 30-60
ml/phút/1,73m2 da hoặc albumin niệu>30mg/g creatinin để giảm tiến triển bệnh
thận mạn
- Suy gan: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i đối với suy gan nhẹ hoặc
trung bình. Ở bệnh nhân suy gan nặng, dapagliflozin có thể khởi trị với liều 5 mg,
nếu dung nạp có thể tăng lên 10mg. Empagliflozin không khuyến cáo trên bệnh
nhân suy gan nặng.
j) Giá thuốc, tính sẵn có, sự dung nạp và khả năng chi trả của bệnh nhân

15


k) Phác đồ sử dụng dễ nhớ, dễ thực hiện và khả năng tuân thủ điều trị của ngƣời
bệnh
* Lựa chọn cụ thể [3]:
a) Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cùng với thay

đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực). Có thể
kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn thuần
chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đốn, chƣa có biến chứng mạn và mức
đƣờng huyết gần bình thƣờng.
b) Khi các vấn đề BTMDXV, suy tim và bệnh thận mạn đã xuất hiện ở ngƣời bệnh
đái tháo đƣờng thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ƣu tiên, không
phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đƣờng huyết vẫn đang đƣợc điều trị cho bệnh nhân:
- Nếu bệnh nhân có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ƣu tiên lựa chọn thuốc đồng
vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh
đồng vận chuyển natri-glucose (ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp. (Lƣu
ý: Thông tin kê toa của thuốc ức chế SGLT2 liên quan đến mức lọc cầu thận eGFR
thay đổi tùy theo từng hoạt chất và từng quốc gia, vui lòng tham khảo thông tin kê
toa của các thuốc ức chế SGLT2 tại Việt Nam để khởi trị hay tiếp tục điều trị với
Ức chế SGLT2).
- Đối tƣợng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng ức chế SGLT2 để
giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn. Nếu SGLT-2i
không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR khơng phù hợp thì bổ sung GLP-1
RA đã đƣợc chứng minh lợi ích trên tim mạch.
c) Phối hợp thuốc sớm nên đƣợc cân nhắc ở một số bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị
để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn. Khơng lựa chọn các
thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng.
d) Sau khi khởi trị, metformin nên đƣợc duy trì nếu vẫn dung nạp và khơng có
chống chỉ định.
e) Với các bệnh nhân khơng có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc khơng có yếu tố
nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đƣờng huyết
thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ:

16