Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh hà tĩnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TRUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM
TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH HÀ TĨNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TRUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM
TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH HÀ TĨNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Nơi thực hiện đề tài: Bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh

Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: từ 08/2017 đến 04/2018
Người hướng dẫn khoa học: Gs. Ts. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận
được sự quan tâm, giúp đỡ nhiệt tình của thầy cô, nhà trường, đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Giáo sư –
Tiến sĩ Hoàng Thị Kim Huyền, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo,
động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt
quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, toàn thể các bác sỹ, cán bộ,
nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh đã giúp
đỡ, tạo điều kiện cho tôi được nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Dược – Bệnh viện
đa khoa huyện Cẩm Xuyên, Hà Tĩnh – nơi tôi công tác đã ủng hộ và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các
thầy, cô giáo bộ môn Dược lâm sàng – trường đại học Dược Hà Nội, là những
người đã truyền đạt kiến thức, chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong
quá trình học tập tại nhà trường và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn
bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 03 năm 2018
Học viên

Nguyễn Hữu Trung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
DANH MỤC BẢNG, BIỂU
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRẦM CẢM ...................................................... 3
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm ......................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm ............................................................................ 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh trầm cảm ........................................................... 6
1.1.4. Phân loại rối loạn trầm cảm..................................................................... 9
1.1.5. Các triệu chứng điển hình của trầm cảm ............................................... 10
1.1.6. Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị................................................. 11
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM .................................. 13
1.2.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm (CTC) ................................................ 13
1.2.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc CTC ..................................................... 14
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm........................................ 15
1.2.4. Đặc điểm các nhóm thuốc CTC ............................................................ 15
1.2.5. Lựa chọn thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm .......... 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 25
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 25
2.1.4. Thời gian nghiên cứu .......................................................................... 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 25

2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ......................................................................... 26
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 27
2.3.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc CTC của BN điều trị nội trú ........ 27
2.3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân
ngoại trú. ........................................................................................................ 27
2.4. ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ NGHIÊN CỨU ........................................... 28
2.4.1. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc CTC ở BN nội trú. ... 28
2.4.2. Đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú........ 31
2.5. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 32


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................... 33
3.1. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TRÊN
BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
TÌNH HÀ TĨNH................................................................................................. 33
3.1.1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân điều trị nội trú. ............................ 33
3.1.2. Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc CTC trên BN nội trú. 36
3.2. PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ ................................................. 42
3.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn. ......................................... 42
3.2.2. Phân tích các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân
điều trị ngoại trú. ............................................................................................ 45
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..................................................................................... 52
4.1. BÀN LUẬN VỀ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH HÀ TĨNH . 52
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................. 52
4.1.2. Tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc ở BN điều trị nội trú. .............. 54
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ............................................... 59
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu phỏng vấn. ......................... 59

4.2.2. Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị. ............................ 59
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................. 63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 64
1. KẾT LUẬN .................................................................................................. 64
1.1. Về tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm
điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh ..................................... 64
1.2. Về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở BN ngoại trú ............. 64
2. KIẾN NGHỊ. ................................................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 1
PHỤ LỤC ............................................................................................................. 6


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
5-HIAA

Acid 5-hydroxy indole acetic

5-HT

5-hydroxytryptamine

ADR

Tác dụng không mong muốn

APA

American Psychiatric Association

ATK

Thuốc an thần kinh

BN

Bệnh nhân

BT

Thuốc bình thần

CDTTK

Chất dẫn truyền thần kinh

CKS

Thuốc chỉnh khí sắc

CTC

Chống trầm cảm

ECT

Liệu pháp sốc điện

GABA

Gama aminobutyric acid

HVA

Acid Homovanilic
International Rtatistical Classification of Diseases and Related

ICD-10

Health Problems, 10th Revision: phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

IMAO

Monoamine oxydase Inhibitors

MAO

Monoamine oxydase

MHPG

3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol

NE

Norepinepherine

NICE

National Institute for Health and Care Excellence

RLTC

Rối loạn trầm cảm

SGOT

Aspartate aminotransferase

SGPT

Alanine aminotransferase

SNRIs

Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors

SSRIs

Selective serotonin reuptake inhibitors


TCA

Tricyclic antidepressant

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TMS

Kích thích từ xuyên sọ

VNS

Kích thích thần kinh phế vị

WFSBP

World Federation of Societies of Biological Psychiatry


DANH MỤC BẢNG, BIỂU
Bảng 1. 1: Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD-10............................................... 9
Bảng 1. 2: Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng .......................................... 14
Bảng 2. 1: Các thể trầm cảm theo ICD-10 .......................................................... 24
Bảng 2. 2: Lựa chọn thuốc theo hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) – 2010 ............... 29
Bảng 2. 3: Bảng hướng dẫn liều của các thuốc chống trầm cảm .......................... 30
Bảng 2. 4: Bảng hướng dẫn liều của các thuốc ATK, BT ..................................... 30
Bảng 2. 5: Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị......................................... 31
Bảng 3. 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu................................................ 33
Bảng 3. 2: Tiền sử điều trị của bệnh nhân. ........................................................... 34
Bảng 3. 3: Các bệnh lý mắc kèm. ......................................................................... 35
Bảng 3. 4: Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm. ............................................... 35
Bảng 3. 5: Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng ............................................ 36
Bảng 3. 6: Tính phù hợp về lựa chọn thuốc ban đầu trên bệnh nhân. ................ 36
Bảng 3. 7: Các phác đồ điều trị đầu tiên được sử dụng ...................................... 37
Bảng 3. 8: Sự thay đổi thuốc chống trầm cảm .................................................... 38
Bảng 3. 9: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc theo khuyến cáo. ............................. 38
Bảng 3. 10: Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần ................................ 39

Bảng 3. 11: Tính phù hợp về liều dùng trong sử dụng thuốc chống trầm cảm... 40
Bảng 3. 12: Tính phù hợp về liều dùng trong sử dụng thuốc điều trị hỗ trợ ...... 41
Bảng 3. 13: Tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc ........................................... 42
Bảng 3. 14: Đặc điểm của người nhà bệnh nhân được phỏng vấn ..................... 43
Bảng 3. 15: Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân .............. 44
Bảng 3. 16: Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân điều trị ngoại trú. .............................. 45
Bảng 3. 17: Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị................................. 45
Bảng 3. 18: Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ ............................. 46
Bảng 3. 19: Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ ................................ 46
Bảng 3. 20: Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ điều trị ....... 47


Bảng 3. 21: Mối liên hệ giữa nhóm nghề nghiệp và mức độ tuân thủ điều trị ... 48
Bảng 3. 22: Mối liên hệ giữa thu nhập và mức độ tuân thủ ................................ 48
Bảng 3. 23: Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ............. 49
Bảng 3. 24: Mối liên hệ giữa số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ tuân thủ49
Bảng 3. 25: Mối liên hệ giữa tác dụng không mong muốn và mức độ tuân thủ. 50
Bảng 3. 26: Mối liên hệ của từng yếu tố và mức độ tuân thủ ............................. 50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầ m cảm là mô ̣t trong những bênh
̣ lý rố i loa ̣n tâm thầ n nghiêm tro ̣ng nhấ t,
ước tính ảnh hưởng đế n khoảng 20% dân số [56]. Hàng năm khoảng 5% dân số
thế giới rơi vào tình trạng trầm cảm. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, nguy cơ mắc
rối loạn trầm cảm (RLTC) trong suốt cuộc đời của nam giới là 15% và nữ giới là
24%, tần suất mắc bệnh cao ở dân số đang tuổi lao động [74].Trầm cảm gây ra
nhiều tổn hại cho cá nhân, gia đình, xã hội và thường dẫn đến lạm dụng rượu và ma
tuý. Theo dự báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cho đế n năm 2030, trầ m
cảm nă ̣ng sẽ trở thành nguyên nhân hàng đầ u dẫn đến gánh nă ̣ng bênh

̣ tâ ̣t và
khuyế t tâ ̣t nghiêm tro ̣ng cho cô ̣ng đồ ng [60], [61], [63].
Các rối loạn trầm cảm (depressive disorders) bao gồm một nhóm bệnh
không đồng nhất được đặc trưng bởi các mức độ khác nhau về rối loạn cảm xúc
và các biến đổi về nhận thức, thần kinh thực vật và tâm thần vận động có liên
quan, trong trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn tới tự sát. Trong cơ cấu
bệnh lý tâm thần, RLTC là bệnh lý đứng thứ 2 về tính thường gặp và chiếm 20% số
bệnh nhân tâm thần nặng tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần [26]. Trầm
cảm là nguyên nhân hàng đầu gây ra tự sát, khoảng 75% các trường hợp tự sát là
do trầm cảm, trong đó 15% số bệnh nhân trầm cảm đã tự sát thành công [20].
Do tính phổ biến và hậu quả nghiêm trọng của nó, trầm cảm đã trở thành
một vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng đồng và việc lựa chọn phác đồ điều trị hợp
lý trở nên cấp thiết. Việc điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn rất nhiều kinh phí, thời
gian, kết hợp sử dụng các liệu pháp khác nhau như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp
hóa dược, liệu pháp sốc điện[22], [48]. Trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được
coi là liệu pháp điều trị chính. Liệu pháp hóa dược đơn trị liệu thường được lựa
chọn trên những bệnh nhân mới mắc bệnh trầm cảm, các bệnh nhân có đáp ứng
tốt với thuốc. Liệu pháp hóa dược đa trị liệu thường được sử dụng trên bệnh nhân
không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với liệu pháp điều trị trước đó[72], [25]. Trên
thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế khác nhau cho hiệu
quả cao trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ xảy ra do cách lựa chọn
thuốc sử dụng, sử dụng thuốc với liều cao và thời gian dùng thuốc chưa phù hợp.
Tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình phối hợp các thuốc khác nhau
1


trong điều trị gây ảnh hưởng tới người bệnh.
Bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh là một bệnh viện chuyên khoa tâm thần
tuyến tỉnh, là nơi tập trung tư vấn và điều trị các bệnh thuộc về tâm thần cho
người dân trong tỉnh. Do đó để giúp cho công tác điều trị trầm cảm ngày càng

hiệu quả tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình
hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh”
với các mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm
điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trầm
cảm điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh.
Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi hy vọng sẽ góp phần vào việc sử dụng
thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại bệnh
viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRẦM CẢM
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm
Theo Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ (DSM-5), rối loạn trầm cảm được định
nghĩa là sự có mặt của giảm khí sắc và/hoặc giảm quan tâm/hứng thú với hầu hết
các hoạt động hàng ngày kèm theo ít nhất 4 triệu chứng khác, duy trì liên tục
trong thời gian tối thiểu hai tuần. Các triệu chứng kèm theo bao gồm: rối loạn giấc
ngủ (mất ngủ hoặc ngủ li bì), rối loạn cảm giác ngon miệng hoặc thay đổi cân
nặng (tăng hoặc giảm), mệt mỏi, kích thích hoặc suy giảm tâm thần vận động,
cảm giác bất lực hoặc tội lỗi quá mức/không rõ nguyên nhân, giảm khả năng tập
trung hoặc thiếu quyết đoán, nghĩ nhiều về cái chết hoặc có ý định tự tử hoặc cố
gắng thực hiện hành động tự tử nhiều lần [41].
Trầm cảm là một trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán nản khác với phản ứng
buồn chán nhất thời ở người bình thường. Trầm cảm có nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng không chỉ bằng các triệu chứng đặc
trưng về tâm thần là giảm khí sắc mà còn kèm theo nhiều triệu chứng về cơ thể

nên người bệnh trầm cảm thường đến với các chuyên khoa khác và dễ bị bỏ sót
chẩn đoán. Trầm cảm thường kèm các rối loạn tâm thần khác như lo âu [26],
[43].
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm
1.1.2.1 Trầm cảm trên thế giới
Trầm cảm là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới, với hơn 300 triệu người bị
ảnh hưởng, tăng hơn 18% trong giai đoạn 2005-2015. Trầm cảm khác với sự biến
động tâm trạng bình thường và phản ứng cảm xúc ngắn ngủi đối với những thách
thức trong cuộc sống hàng ngày. Đặc biệt là khi kéo dài và có cường độ trung bình
hoặc nặng, trầm cảm có thể làm tình trạng sức khỏe trở nên nghiêm trọng. Nó có
thể làm cho người bị ảnh hưởng phải chịu đựng rất nhiều và hoạt động kém trong
công việc, trong học tập và trong gia đình. Tệ hơn, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử.
Gần 800,000 người tử vong vì tự sát do trầm cảm mỗi năm. Tự sát là nguyên nhân
thứ hai gây tử vong ở trẻ 15-29 tuổi [65].

3


Mặc dù được biết và điều trị hiệu quả cho chứng trầm cảm, nhưng ngay cả ở
những nước có thu nhập cao, khoảng 50% số người bị trầm cảm được điều trị hiệu
quả (ở nhiều nước dưới 10%). Việc điều trị cho bệnh nhân trầm cảm gặp một số
rào cản bao gồm: thiếu nguồn nhân lực, thiếu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc
sức khỏe được đào tạo và sự kỳ thị của xã hội liên quan đến các rối loạn tâm thần.
Một rào cản khác là hiệu quả đánh giá không chính xác. Ở các nước có mức thu
nhập thấp, những người bị chán nản thường không được chẩn đoán chính xác, và
một số khác không bị rối loạn thường bị chẩn đoán sai và kê đơn thuốc trầm cảm
[65].
Gánh nặng trầm cảm và các điều kiện sức khoẻ tâm thần khác đang gia
tăng trên toàn cầu. Theo thống kê của một số nước châu Âu, RLTC dao động từ 3
- 4% dân số. Một nghiên cứu ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4%

phụ nữ và 7,1% nam giới độ tuổi từ 50 trở lên bị trầm cảm [75].
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc trầm cảm trong đời và trong 12 tháng là 11,0% và
7,5%. Tỷ lệ trầm cảm nặng lần lượt là 3,0% và 2,3%. Tỷ lệ trầm cảm tăng đáng
kể ở tuổi vị thành niên, với sự gia tăng rõ rệt hơn ở phụ nữ so với nam giới [28],
[58].
Ở Canada, theo Scott B Patten (2006), tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc
đời là 12,2%, trầm cảm trong năm là 4,8%, trầm cảm trong 30 ngày là 1,8%.
Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9%). Tỷ lệ mắc
trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi [67].
Ở các nước châu Á - Thái Bình Dương, theo tác giả Chiu E (2004), tỷ lệ
mắc trầm cảm trong vòng 1 tháng từ 1,3% đến 5,5%, trong vòng 1 năm từ 1,7%
đến 6,7% và tỷ lệ mắc trầm cảm trong cả cuộc đời từ 1,1% đến 19,9%, trung
bình là 3,7%, thấp hơn nhiều khu vực trên thế giới. Ở Australia thì tỷ lệ trầm
cảm cao hơn một số nước khác (20 - 30% dân số), trong đó 3 - 4% là trầm cảm
vừa và nặng [38]. Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, theo tác giả Chen R,
tỷ lệ trầm cảm ở người già trên 60 tuổi khu vực nông thôn là 6%, ở khu vực thủ
đô là 3,6% [37].

4


1.1.2.2 Trầm cảm trong nước
Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm cho
thấy tỷ lệ mắc RLTC trong cộng đồng khoảng từ 3% đến 8%. Đối với các
nghiên cứu ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau sinh cho thấy tỷ
lệ mắc trầm cảm cao hơn nhiều.
Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần
tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau: bệnh
tâm thần phân liệt F20: 0,26%; RLTC F32: 2,6%; rối loạn lo âu F41: 2,98% [12].
Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa

điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần
là 12,5%, trong đó RLTC F32: 2,47%; rối loạn lo âu F41: 2,27% dân số [4].
Theo Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008), tỷ lệ mắc trầm cảm ở phụ nữ quanh tuổi
mãn kinh tới 37,9% [7].
Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều
dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm
ở sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên
quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường, thành
tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [16].
Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương Bạch
Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố liên
quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30 ngày,
không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh[10].
Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín,
Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc RLTC là 8,35% ở dân số trên 15 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân
nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9%.
Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số bệnh nhân (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm. Số
bệnh nhân mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%[17].
Theo Nguyễn Thanh Cao, Đặng Hoàng Anh, Bùi Lưu Hưng (2011), tỷ lệ mắc
trầm cảm ở người trưởng thành ở phường Sông Cầu, thị xã Bắc Cạn là 4,3%, nữ

5


mắc cao hơn nam (nam 1,6%, nữ 8,3%). Tỷ lệ trầm cảm cao ở các nhóm tuổi 51-60
(7,4%), 61-70 (9,4%) và trên 70 tuổi (8,2%); trình độ học vấn trung học phổ thông
(5,6%), học sinh, sinh viên và nhóm không nghề nghiệp mắc trầm cảm cao (3,8% và
18,1%)[2].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh trầm cảm
Do tính không đồng nhất về lâm sàng và sinh lý của RLTC, rất khó để làm

rõ sinh bệnh học của bệnh. Các lý thuyết thần kinh học hiện tại với nền tảng
thực nghiệm hợp lý nhất và mức độ liên quan đến lâm sàng cao nhất được xem
xét về điểm mạnh và điểm yếu của chúng. Các lý thuyết được lựa chọn dựa trên
các nghiên cứu điều tra căng thẳng về tâm lý xã hội, stress, các chất dẫn truyền
thần kinh như serotonin, norepinephrin, dopamin, glutamat và gamaaminobutyric acid (GABA), các yếu tố thần kinh và nhịp sinh học. Bởi vì tất cả
các lý thuyết trầm cảm chỉ áp dụng cho một số bệnh nhân và bệnh lý trầm cảm
có thể thay đổi đáng kể trong suốt quá trình của bệnh[47].
Về cơ bản có thể chia nguyên nhân của trầm cảm vào 3 nhóm nguyên nhân
chính sau:
❖ Yếu tố di truyền
Các nghiên cứu gia đình cho thấy, 50% số bệnh nhân rối loạn khí sắc có ít
nhất 1 người cha hoặc người mẹ mắc rối loạn khí sắc hoặc cả hai. Nếu cả hai
cùng mắc thì 25% con cái của họ có nguy cơ mắc bệnh. Đồng thời nghiên cứu
rối loạn khí sắc ở các cặp sinh đôi cùng trứng, tỷ lệ rối loạn khí sắc lưỡng cực
33-90% và RLTC là 50%. Nghiên cứu các cặp sinh đôi khác trứng, tỷ lệ rối loạn
cảm xúc lưỡng cực là 5-25% và RLTC là 10-25%[22].
Sâu hơn về nghiên cứu cấu trúc gen của những bệnh nhân rối loạn cảm xúc
có loạn thần, người ta cho rằng gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể 4, 5, 11,
12, 18, 21 và X ở các gia đình có rối loạn cảm xúc [73].
❖ Các chất dẫn truyền thần kinh
Các giả thiết về monoamine lần đầu tiên được đưa ra vào những năm 1960
mặc nhiên công nhận sự giảm sút hoạt động của các catecholamine, các chất dẫn

6


truyền trong hệ thần kinh trung ương (ví dụ: adrenalin)[51]. Các dị vòng và các
chất ức chế monoamine oxydase (IMAO) tăng hoạt động các chất dẫn truyền
này bằng hai cơ chế khác nhau. Các dị vòng thường chặn bơm tái hấp thu có khả
năng hồi phục adrenalin từ khe synap trong thời gian ngắn sau khi được giải

phóng từ các tế bào thần kinh trước synap. Ngược lại các IMAO ngăn cản việc
khử amin của enzyme. Trong cả hai trường hợp đều làm tăng nồng độ của
adrenalin.
➢ Serotonin:
Các chất dẫn truyền thứ hai liên quan đến monoamine là serotonin (5-HT).
Seretonin được tổng hợp từ tryptophan bởi enzyme tryptophan hydroxylase, sau
đó được dự trữ trong bọc và giải phóng ra khe synap khi có kích thích thần kinh.
Seretonin sau khi được giải phóng từ tế bào thần kinh, serotonin sẽ liên kết với
thụ thể của nó trên tế bào thần kinh khác. Sự kích hoạt các thụ thể sau synap tạo
ra sự dẫn truyền tín hiệu thần kinh. Seretonin sau khi được giải phóng cũng có
thể kết hợp với các thụ cảm thể trước synap, từ đó được giải phóng, phản hồi lại
thông tin và điều chỉnh tính linh hoạt của tế bào thần kinh. Seretonin được vận
chuyển trở lại vào tế bào thần kinh serotonin trước synap bởi các chất vận
chuyển serotonin. Sau đó nó được đưa đến các bọc dự trữ hoặc bị phân hủy bởi
enzyme monoamine oxydase và thải trừ qua nước tiểu[24].
Được tổng hợp từ trytophan và bị khử amin-oxy hóa bởi men MonoAmino-Oxydase (MAO) thành acid 5-hydroxy-indol-acetic (5-HIAA) [13]. Các
nghiên cứu trước và gần đây đã chỉ ra rằng serotonin là một chất dẫn truyền thần
kinh có liên quan đến trầm cảm. Nghiên cứu của nhiều tác giả đã nhận xét,
RLTC là hậu quả của giảm nồng độ serotonin ở khe synap của tế bào thần kinh
[24], [32]:
- Có hiện tượng giảm trytophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương
của bệnh nhân RLTC.
- Có hiện tượng giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy ở bệnh nhân
RLTC, đặc biệt là các bệnh nhân RLTC có hành vi tự sát.
- Tác dụng của các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin, thay đổi nhạy cảm của
các thụ cảm thể 5-HT sau synap thần kinh có hiệu quả tốt trong điều trị cho
7


những bệnh nhân RLTC.

Như vậy, mức độ nặng, nhẹ của RLTC có liên quan nhiều với mức độ thay
đổi nồng độ serotonin trong cơ thể. Mức serotonin trong cơ thể càng thấp, RLTC
biểu hiện càng nặng.
➢ Noradrenalin:
Nghiên cứu hoạt động của các tế bào hệ noradrenergic ở não, người ta đo
nồng độ chất 3-Methoxy-4-Hydroxyphenylglycol (MHPG) trong nước tiểu (đây
là sản phẩm chuyển hóa chủ yếu của noradrenalin có nguồn gốc từ não). Ở
những bệnh nhân trầm cảm, nồng độ MHPG giảm [32].
➢ Dopamin:
Sản phẩm chuyển hóa của dopamin là Acid Homovanilic (HVA). Nghiên
cứu cho thấy nồng độ HVA trong dịch não tủy giảm ở bệnh nhân trầm cảm [42].
Vai trò của Dopamin trong rối loạn trầm cảm lần đầu tiên được công nhận bởi
Randrup và cộng sự [69] . Một số nghiên cứu vai trò của dopamine trong rối
loạn trầm cảm đã chỉ ra mối liên quan giữa tổn thương các dây thần kinh (bệnh
parkinson) với rối loạn trầm cảm. Báo cáo của Kapur và Mann [52] đánh giá
toàn diện về vai trò của dopamine trong rối loạn trầm cảm dựa trên các bằng
chứng sau:
- Tỷ lệ trầm cảm tăng trên bệnh nhân mắc Parkinson, cũng như các bệnh
nhân đối kháng hoặc thiếu hụt dopamine.
- Các tác nhân chống trầm cảm làm gia tăng sự dẫn truyền dopamine.
➢ Acetylcholin:
Acetylcholin có nồng độ cao ở vùng võ não vận động và ở vùng dưới đồi.
Khi hoạt hóa hệ acetylcholin làm phát sinh RLTC. Ở những người trầm cảm có
thụ thể rất nhạy cảm với hệ acetylcholin [31], [32].
❖ Yếu tố tâm lý, môi trường, xã hội
Những người có đặc điểm cảm xúc không ổn định, hay lo lắng, phụ thuộc,
ám ảnh hoặc phô trương thì có nguy cơ cao mắc trầm cảm. Thêm vào đó những
sang chấn tâm lý hay còn gọi là stress có thể đến từ bên ngoài cơ thể như mâu
8

thuẫn trong gia đình, bạn bè, công việc… hoặc stress cũng đến từ nguyên nhân
bên trong cơ thể như bị các bệnh nặng, bệnh nan y,… là những yếu tố khởi phát,
thúc đẩy hoặc là nguyên nhân gây RLTC [77].
1.1.4. Phân loại rối loạn trầm cảm
Theo ICD-10, RLTC được xếp vào hai nhóm mã là F32 (giai đoạn trầm cảm)
và F33 (giai đoạn trầm cảm tái phát)[27], [66].
Bảng 1. 1: Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD-10
Trầm cảm nhẹ

Trầm cảm vừa

Trầm cảm nặng

Ít nhất 2

Ít nhất 2

Cả 3

triệu chứng

triệu chứng

triệu chứng

Ít nhất 2

3 hoặc 4

Ít nhất 4

triệu chứng

triệu chứng

triệu chứng

Không có triệu
chứng nặng

Có thể có một số
triệu chứng nặng

Tất cả các triệu
chứng đều nặng

Thời gian

Ít nhất

Ít nhất

2 tuần

của bệnh

2 tuần

2 tuần

hoặc ít hơn

Triệu chứng
cơ bản
Triệu chứng
phổ biến
Độ nặng của triệu
chứng

Ngoài ra, theo ICD -10, còn có trầm cảm ẩn (trầm cảm cơ thể, trầm cảm thực
vật), đó là một trạng thái trầm cảm thực thụ, nhưng không đủ tiêu chuẩn cho một
giai đoạn trầm cảm điển hình, trong đó những rối loạn cảm xúc được che lấp, có
biểu hiện kín đáo, mờ nhạt, không rõ ràng và bị che lấp bởi các rối loạn cơ thể.
Theo ICD-10, trầm cảm bao gồm các loại sau:
❖ Giai đoạn trầm cảm:
F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ
F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa
F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần
F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần

9


F32.8: Các giai đoạn trầm cảm khác
F32.9: Giai đoạn trầm cảm, không xác định
❖ Rối loạn trầm cảm tái phát:
F33.0: RLTC tái phát, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nhẹ
F33.1: RLTC tái phát, hiện tại là giai đoạn trầm cảm vừa
F33.2: RLTC tái phát, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nặng, không có triệu

chứng loạn thần
F33.3: RLTC tái phát, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nặng, có các triệu
chứng loạn thần
F33.4: RLTC tái phát, hiện đang thuyên giảm
F33.8: Các RLTC tái phát khác
F33.9: RLTC tái phát khác, không xác định
1.1.5. Các triệu chứng điển hình của trầm cảm [21], [27], [66]
❖ Ba triệu chứng cơ bản
➢ Khí sắc trầm: Bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm và bất
hạnh... Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt của bệnh nhân có nét
đặc trưng như: nếp nhăn hằn sâu ở mặt, mắt luôn nhìn xuống, đôi khi nét mặt
bất động, thờ ơ, vô cảm.
➢ Mất mọi quan tâm thích thú: Bệnh nhân cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong
các hoạt động sở thích cũ hoặc trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không còn
cảm giác hài lòng với mọi thứ, ngại giao tiếp với mọi người.
➢ Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: Biểu hiện bằng mệt mỏi,
yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực. Các công việc hàng ngày trở nên khó khăn và
bệnh nhân luôn phải cố gắng. Bệnh nhân luôn cảm thấy mệt mỏi cho dù là
làm những việc rất nhẹ.
❖ Bảy triệu chứng phổ biến
➢ Giảm sút tập trung và sự chú ý, giảm trí nhớ: Khả năng tập trung, chú ý kém,
họ không thể tập trung vào một việc cụ thể, do đó không thể ghi nhớ được.
10


➢ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin: khó khăn khi đưa ra quyết định, người
bệnh tự ti, cho mình là hèn kém, phẩm chất xấu.
➢ Ý tưởng bị tội và không xứng đáng: ý nghĩ tội lỗi, tự khiển trách mình, suy
nghĩ không xứng đáng về bản thân, tự đánh giá thấp bản thân.
➢ Bi quan về mọi vật xung quanh: chờ đợi một điều không tốt lành trong tương

lai.
➢ Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát: hậu quả của việc suy nghĩ bi quan,
cho rằng cái chết là cách giải quyết tốt nhất.
➢ Rối loạn giấc ngủ: biểu hiện kém về chất lượng hoặc rút ngắn thời gian ngủ,
một số bệnh nhân ngủ nhiều dạng kéo dài giấc ngủ tối, hoặc tăng ngủ ngày
nhưng thức dậy bệnh nhân vẫn cảm thấy mệt mỏi, không thoải mái.
➢ Rối loạn ăn uống: giảm hoặc thèm muốn ăn uống và thay đổi trọng lượng cơ
thể, có thể giảm cân hoặc tăng cân.
1.1.6. Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị
1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị [22]
Điều trị trầm cảm bao gồm hóa trị liệu và tâm lý trị liệu và bao gồm một số
các nguyên tắc như sau:
1. Phải phát hiện được sớm, chính xác trạng thái trầm cảm kể cả trầm cảm
nhẹ, trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể của nhiều bệnh chuyên khoa
khác.
2. Phải xác định được mức độ trầm cảm đang có ở người bệnh.
3. Phải xác định rõ nguyên nhân là trầm cảm nội sinh, trầm cảm phản ứng hay
trầm cảm thực tổn.
4. Phải chỉ định kịp thời các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác
dụng của thuốc, loại thuốc, liều lượng, cách dùng.
5. Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác hay
không.
6. Phải biết chỉ định kết hợp các thuốc an thần kinh khi cần thiết.
7. Sốc điện (ECT) vẫn cần được sử dụng trong các trường hợp trầm cảm
11


nặng, có ý tưởng hành vi tự sát dai dẳng hoặc kháng thuốc.
8. Đi đôi với điều trị bằng thuốc còn phải sử dụng các liệu pháp tâm lý.
9. Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm IMAO vì nhiều biến chứng. Không

nên sử dụng kết hợp loại thuốc này với các thuốc chống trầm cảm khác vì
thường gây biến chứng nguy hiểm khi phối hợp thuốc này không đúng.
10. Khi điều trị trầm cảm có kết quả, cần được duy trì trong thời gian tối
thiểu là 6 tháng, có khi hàng năm để phòng ngừa tái phát.
1.1.6.2 Một số liệu pháp điều trị cụ thể
Liệu pháp hóa dược: Sử dụng các thuốc chống trầm cảm nhằm kiểm soát các
triệu chứng của bệnh. Thuốc thường có tác dụng sau 2-4 tuần và cho tác dụng đầy
đủ sau 6-12 tuần [43], [50]. Các thuốc chống trầm cảm kích thích chỉ định chủ yếu
cho trầm cảm ức chế sững sờ. Các thuốc chống trầm cảm êm dịu chỉ định chủ yếu
cho các trường hợp trầm cảm kích động, lo âu và trầm cảm nhẹ[23].
Liệu pháp tâm lý: Được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân trầm cảm nhưng
chú trọng hơn là những bệnh nhân trầm cảm nhẹ khi bệnh nhân không cần điều trị
bằng liệu pháp hóa dược hoặc các liệu pháp khác [23]. Có 3 liệu pháp tâm lý được
kiểm chứng hiệu quả nhiều trên lâm sàng thường được sử dụng trong điều trị trầm
cảm là:
+ Liệu pháp nhận thức hành vi
+ Liệu pháp tâm lý động lực
+ Liệu pháp giữa cá nhân
Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được
sử dụng với mục đích phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: Liệu pháp
tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp âm
nhạc,vẽ,… [30]. Với phụ nữ có thai và cho con bú, khuyến cáo chỉ nên sử dụng liệu
pháp tâm lý trong điều trị bệnh trầm cảm.
Kết hợp liệu pháp tâm lý và hóa dược: Chủ yếu sử dụng cho bệnh nhân có
rối loạn trầm cảm vừa và nặng. Ngoài ra, việc kết hợp này cũng hữu ích đối với

12


bệnh nhân nhẹ hơn có vấn đề tâm lý xã hội, xung đột tâm lý nội bộ [43].

Liệu pháp ánh sáng: Bệnh trầm cảm theo mùa thường xuất hiện vào mùa thu
và đông, do ánh sáng mặt trời giảm hơn so với các mùa khác, dẫn đến sự tiết bất
thường melatonin. Melatonin ảnh hưởng đến nhịp sinh học, rối loạn chu kỳ thức ngủ.
Do vậy, người ta đã sử dụng ánh sáng cường độ 1500-2500 lux để làm giảm tiết
melatonin.
Liệu pháp sốc điện (ETC): Là phương pháp cho dòng điện qua não trong một
thời gian nhằm gây ra các cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải thiện trạng thái tâm
thần. Mỗi đợt điều trị: 6-12 lần sốc, mỗi tuần 3 lần sốc hoặc mỗi ngày một lần sốc.
Chỉ định cho các bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm sững sờ, các
trạng thái trầm cảm đã kháng điều trị, các trường hợp trầm cảm có chống chỉ định
các liệu pháp hóa học (dị ứng thuốc, bệnh về máu)[23], [36], [48], [50].
Kích thích từ xuyên sọ (TMS): Có hiệu quả tốt trong điều trị trầm cảm. TMS
là tạo ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong một thời gian ngắn thông
qua một cuộn dây đặt trên da đầu. Từ trường mạnh sẽ đi xuyên qua hộp sọ và
sau đó trở thành một điện trường trong não. Đây là một kích thích não bộ thông
qua da đầu không xâm lấn và không gây kích thích bề mặt[36], [44].
Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị (VNS): Từ tháng 7 năm 2005, cục
quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đã chấp nhận VNS trong điều trị trầm
cảm mạn tính hoặc trầm cảm kháng trị[76]. VNS là phương pháp sử dụng một
thiết bị chạy bằng pin cấy vào trong cơ thể. Thiết bị này sẽ được nối với dây
thần kinh phế vị tại vùng cổ và tạo nhịp liên tục 30 giây mỗi 5 phút. Thiết bị này
thường được giữ trong cơ thể 10 tuần hoặc lâu hơn. VNS chủ yếu được sử dụng
trên các bệnh nhân bị động kinh và bệnh nhân trầm cảm kháng trị[36].
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
1.2.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm (CTC)
Hiện nay trên thị trường có nhiều loại thuốc chống trầm cảm. Các thuốc này
khác nhau về cơ chế tác dụng, mức độ điều trị và tác dụng không mong muốn.

13

Tiếp cận phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng, ta có cách phân loại sau:
Bảng 1. 2: Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng
Nhóm thuốc

Cơ chế tác dụng

Các thuốc

Ức chế enzyme
monoamine
oxydase (IMAO)

IMAO không chọn lọc

Phenelzin, isocarboxazid,
tranylcypromin

IMAO chọn lọc

Moclobemid, toloxaton

Chống trầm cảm
ba vòng (TCA)

Ức chế thu hồi noradrenalin Amitriptylin, imipramin,
và serotonin
nortriptylin, trimipramin,
desipramin, …

Ức chế chọn lọc thu Ức chế chọn lọc thu hồi
hồi serotonin
serotonin (SSRI)

Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin,
sertralin, vilazodon, citalopam

Ức chế chọn lọc thu Ức chế chọn lọc thu hồi
hồi serotonin và
serotonin và noradrenalin
noradrenalin
(SNRI)

Venlafaxin, milnacipran,
duloxetin,

Các thuốc khác

Amoxapin, fluaxamin,
maprotilin, trazodon, mirtazapin

Tác dụng theo cơ chế khác
nhau

1.2.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc CTC [40], [57]
Phần lớn các tác động của thuốc chống trầm cảm dù là tác dụng điều trị hay tác
dụng phụ đều xảy ra ở synap của hệ thống thần kinh. Chúng ức chế sự tái hấp thu
dẫn truyền thần kinh hoặc ức chế receptor của chất dẫn truyền thần kinh (CDTTK)
hoặc ức chế enzyme monoamine oxidase do đó chúng làm thay đổi cường độ tác
động CDTTK tại synap.

Có rất nhiều bằng chứng chứng minh serotonin và norepinephrine có vai trò
quan trọng trong cơ chế tác động của thuốc chống trầm cảm. Hầu hết các neuron
trong não tổng hợp serotonin tập trung ở nhân raphe (raphe nucleus), tất cả neuron
tổng hợp norepinephrine (NE) hoặc nằm ở nhân lục (locus coeruleus) và vùng
lateral ventral tegmental.
Phần rất lớn các thuốc trầm cảm hiện dùng ức chế sự tái hấp thu chất
CDTTK. Phần lớn các thuốc ức chế sự tái hấp thu của serotonin mạnh hơn NE.
Một số thuốc CTC mới ức chế chọn lọc hơn và mạnh hơn các hoạt chất cũ, ví
dụ: nhóm ức chế chọn lọc tái hấp thu trên serotonin (SSRI). Thêm vào đó, một
14


vài thuốc CTC ức chế yếu sự tái hấp thu của NE, serotonin và dopamine.
Reboxetin, là thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc NE; trong khi đó
Bupropion là thuốc chống trầm cảm duy nhất chọn lọc ức chế tái hấp thu
dopamine, tuy nhiên do ảnh hưởng của chuyển hóa, nó có thể có tính chất
norepinephrinergic hơn là dopaminergic.
Venlafaxin được gọi là SNRI, dựa trên số liệu nghiên cứu trên động vật,
venlafaxine ức chế tái hấp thu NE trên người yếu hơn rất nhiều so với trên
chuột. Do đó sử dụng ở nồng độ cao hơn 375 mg/ngày mới có thể tác động trên
tái hấp thu NE.
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm [6]
✓ Dựa trên chẩn đoán chính xác.
✓ Chỉ sử dụng thuốc khi các phương pháp điều trị khác không có giá trị.
✓ Thuốc thường được sử dụng: các thuốc CTC ba vòng, các nhóm thuốc
mới SSRI, SNRI. Không nên sử dụng thuốc IMAO vì có nhiều tác dụng không
mong muốn.
✓ Nên dùng một loại thuốc, không nên kết hợp nhiều loại thuốc CTC.
✓ Sử dụng thuốc CTC cần phải theo nguyên tắc tăng dần liều, khi đạt tới
liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu có tác dụng

và ở liều này có thể duy trì điều trị kéo dài.
✓ Đối với trầm cảm có kèm theo triệu chứng loạn thần, cần phối hợp thuốc
CTC với thuốc chống loạn thần.
✓ Thời gian điều trị: tấn công và làm giảm triệu chứng từ 1 tháng đến 3 tháng,
chống tái phát từ 4 đến 6 tháng sau khi hết các triệu chứng cơ bản, điều trị lâu dài
nên tìm liều thấp nhất mà có hiệu lực cho từng bệnh nhân.
1.2.4. Đặc điểm các nhóm thuốc CTC
1.2.4.1 Thuốc ức chế enzyme monoamine oxydase (IMAO)
➢ Phân loại:
IMAO không chọn lọc: phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromine…
IMAO chọn lọc: moclobemid, toloxaton…

15


➢ Dược động học:
Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, có tác dụng chống trầm cảm sau 1-2 tuần
dùng thuốc, thuốc gắn với albumin với tỷ lệ thấp (khoảng 50%), chuyển hóa qua
gan, thải trừ qua thận.
➢ Cơ chế tác dụng:
Ức chế quá trình dị hóa norepinephrin và serotonin bởi MAO của các amin
bị tái hấp thu trở lại neuron trước synap, làm tăng lượng amin não (noradrenalin,
serotonin, dopamine) giải phóng trở lại khe synap, dẫn đến tăng dẫn truyền thần
kinh. Hiện nay có hai loại IMAO: IMAO không chọn lọc và IMAO chọn lọc.
IMAO không chọn lọc tác dụng trên cả MAO ở não và MAO ở ngoại vi, nên có
nhiều tác dụng phụ. IMAO chọn lọc chỉ tác dụng ức chế chọn lọc MAO ở não,
không tác dụng trên MAO ngoại vi, tổ chức nên ít tác dụng phụ và độc tính hơn.
➢ Chỉ định điều trị:
Các trạng thái trầm cảm, đặc biệt có hiệu quả với trạng thái trầm cảm
không điển hình với các triệu chứng lo âu, ăn nhiều, ngủ nhiều, không có triệu

chứng thực vật.
➢ Chống chỉ định: Dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, suy tim nặng, không
kết hợp với thuốc CTC 3 vòng, các SSRI, SNRI.
➢ Tác dụng không mong muốn:
So với các thuốc CTC khác, các IMAO gây TDKMM nhiều và nặng hơn
nên ngày nay ít dùng. Các IMAO chọn lọc ít TDKMM hơn.
✓ Thuốc thường gây kích thích, mất ngủ, thao cuồng, lú lẫn, ảo giác, run
cơ, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng.
✓ Gây viêm gan, tổn thương tế bào gan.
Gây tương tác với nhiều loại thuốc, thức ăn và đồ uống nên dễ gây độc với cơ
thể. Vì vậy, khi dùng các IMAO phải rất thận trọng về chế độ ăn uống.
1.2.4.2 Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)
➢ Phân loạiError! Reference source not found.
Loại có tác dụng êm dịu, giải lo âu: amitriptyline, trimipramin…
Loại có tác dụng hoạt hóa kích thích: desipramin, imipramine…

16