Bệnh án nội thần kinh

BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
− Họ và tên: LƯ VĂN NGOÃN
Tuổi: 80
Giới: Nam
− Nghề nghiệp: hết tuổi lao động
− Địa chỉ: Lê Bình – Cái Răng – Cần Thơ
− Người thân: LÊ HỚN QUAN (cùng địa chỉ)
− Vào viện lúc: 18 giờ 30 phút, ngày 23 tháng 02 năm 2022
− Tay thuận: tay (P)
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: yếu nửa người (P)
II.Bệnh sử:
− Cách nhập viện 2 ngày, buổi sáng bệnh nhân có uống 150 ml rượu. Vào
buổi trưa, bệnh nhân đau bụng nên khơng uống rượu như thường ngày
nữa. Sau đó, bệnh nhân tê và run tay chân, nhức đầu âm ĩ, vã mồ hôi,
ớn lạnh, đến 16h chiều được người nhà đưa vào bệnh viện Hoàn Mỹ. Tại
đây, bệnh nhân được cho chụp MRI nhưng khơng thấy hình ảnh tổn
thương. Đến tối lúc 19h, bệnh nhân định đi vệ sinh, vừa bước xuống
giường thì bị chới với và phát hiện yếu ½ người (P), nói đớ, uống nước
chảy bên (P). Sáng hơm sau, ngủ dậy, bệnh nhân kg nói chuyện được
nhưng vẫn hiểu. Cùng ngày nhập viện, càng yếu hơn, tay chân (P) kg
vận động được, tiêu tiểu kg tự chủ, ăn uống kém nên xin chuyển viện
BV ĐK thành phố Cần Thơ.
− Tình trạng nhập viện: tỉnh, mệt, yếu ½ người (P), khơng nói chuyện
được, giật tay (P)
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
− Được chẩn đoán đái tháo đường type 2, cách 10 ngày tại BV Hoàn
Mỹ, uống thuốc (kg rõ loại)
− Không tiền sử tăng huyết áp, bệnh tim mạch, chấn thương đầu

− Uống rượu liên tục 40 năm, khoảng 5 năm nay uống mỗi ngày,
300 - 500 ml/ngày.
− Thích ăn thức ăn nhiều mỡ
− Khơng hút thuốc lá
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường
IV.
Khám lâm sàng: lúc 7 giờ 30 phút ngày 24/02/2022, ngày 1 từ lúc nhập
viện
1. Khám toàn trạng:
− Thể trạng trung bình, da niêm hồng, kết mạc Mạch: 90 lần/phút
khơng vàng
Huyết áp: 120/70 mmHg
− Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không Thân nhiệt: 370C
Nhịp thở: 20 lần/phút
chạm
− Không phù, không xuất huyết da niêm
1


2. Khám các cơ quan:

2.1. Thần kinh:
a. Chức năng thần kinh cao cấp:
− Định hướng lực: bệnh nhân nằm nhắm mắt, gọi mở
mắt, khơng nói được.
− Vẻ mặt ít cảm xúc.
− Glasgow: E3M6V5 = 14 điểm
− Có tập trung chú ý thực hiện một số yêu cầu về vận
động tay chân
− Mất ngơn ngữ kiểu Broca

− Khơng khám được trí nhớ, sự đánh giá, sự nhận thức
và sử dụng động tác.
 bệnh nhân có suy giảm về ý thức, mất ngôn ngữ
Broca
b. Tư thế dáng bộ:
− Bệnh nhân nằm trên giường, cử động tay chân (T)
− Đầu mắt nhìn sang (T)
− Bàn chân (P) đổ ra ngồi
c. 12 đơi dây thần kinh sọ:
− Dây I: khơng khám được vì giảm ý thức
− Dây II: thị lực, thị trường và đáy mắt không khám
được.
− Dây III, IV và VI:
+ Không sụp mi, khơng lồi mắt
+ Vận nhãn: giới hạn nhìn sang (P)
+ Khơng có rung giật nhãn cầu
− Dây V:
+ Phản xạ giác mạc 2 bên còn
− Dây VII:
+ Mắt nhắm kín
+ Nếp nhăn trán cịn
+ Mờ nếp má mũi (P)
+ Uống nước bị chảy bên (P)
− Dây VIII: bệnh nhân nghe rõ
− Dây IX và X: phản xạ nơn cịn. Khi làm phản xạ nơn,
vịm hầu nâng đều 2 bên
− Dây XI: cơ ức đòn chũm 2 bên cân đối
− Dây XII: lưỡi không teo, không rung giật cơ lưỡi
d. Hệ vận động:
− Khơng teo cơ, có rung giật cơ ở tay (P), khơng có các

vận động bất thường.
− Trương lực cơ: bên (P) giảm so với bên (T).
− Sức cơ ở gốc chi và ngọn chi đều
2


− Sức cơ: tay (P) 0/5, chân (P) 1/5.
− Liệt mềm khơng đồng đều ½ người (P)
e. Phản xạ:
− Phản xạ gân cơ: giống nhau 2 bên
− Phản xạ tháp:
+ Babinski (P) (+), (T) (-)
+ Hoffman 2 bên (-)
f. Dấu màng não:
− Cổ mềm
− Kernig (-), Brudzinski (-)
g. Các thành phần khác như hộp sọ, cột sống, mạch máu, hệ
TKTV chưa phát hiện bất thường.
2.2. Tim – mạch:
− Tim:
+ Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
+ Harzer (-), rung miu (-)
+ Diện đập của tim khoảng 3cm2
+ Tần số tim: 90 lần / phút
+ Tiếng T1, T2 rõ, khơng có âm thổi
− Mạch:
+ Động mạch quay, mu chân 2 bên đều, rõ, tần số 90 lần/phút
+ Tĩnh mạch cổ không nổi
2.3. Khám phổi:
− Lồng ngực 2 bên cân đối, các khoảng liên sườn không giãn rộng

− Rung thanh 2 bên đều.
− Gõ trong
− Rì rào phế nang êm dịu 2 phổi, không ran
2.4. Khám bụng:
− Bụng cân đối, mềm,
− Gan lách sờ không chạm
− Gõ vang
− Nghe nhu động ruột khoảng 10 lần / 2 phút
2.5. Thận - tiết niệu – sinh dục:
− Hố thắt lưng không sưng, không cầu bàng quang
− Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
− Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
2.6. Cơ – xương – khớp:
- Cơ không teo, không nhão, không abscess
- Xương không dị dạng
- Khớp không to, không biến dạng
2.7. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 80 tuổi, nhập viện vì yếu ½ người (P). Qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
3


Hc đột quỵ: khởi phát đột ngột (kéo dài khoảng 6h)
− Hc liệt mềm 1/2 người (P) kg đồng đều:
o Sức cơ cả gốc chi lẫn ngọn chi: tay (P) 0/5, chân (P) 1/5
o Trương lực cơ ½ người (P) giảm
o Phản xạ gân xương ½ người (P): giảm
− Dấu hiệu bệnh lý tháp:
o Babinski (P) (+)

− Triệu chứng khác:
o Glasgow 14 đ
o Mất ngôn ngữ Broca
o Xoay đầu mắt sang (T)
o Liệt VII trung ương (P)
− Tiền sử:
+ Chẩn đốn đái tháo đường type 2 cách 10 ngày
+ Khơng tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch
+ Uống rượu liên tục 40 năm
+ Không nghiện thuốc lá
+ Chế độ ăn: nhiều mỡ
VI. Chẩn đoán:
− Chần đoán sơ bộ: nhồi máu não (T), đái tháo đường type 2
− Chẩn đoán vị trí: vỏ não (T) đến bao trong (T)
− Chẩn đốn nguyên nhân: nhồi máu não nghĩ do nghẽn mạch
− Chẩn đoán phân biệt: xuất huyết não
VII. Biện luận chẩn đoán:
− Chẩn đốn hội chứng liệt mềm khơng đồng đều trung ương cấp tính
½ người (P) vì:
+ Liệt ½ người (T), không đồng đều: sức cơ tay (P) 0/5, chân
(P) 1/5
+ Mềm: trương lực cơ, phản xạ gân xương ½ người(P) giảm
+ Trung ương: Babinski (+), rối loạn cơ vòng
+ Cấp tính: bệnh xảy ra đột ngột khi đang sinh hoạt bình
thường
− Chẩn đốn vị trí:
+ Vì liệt ½ người trung ương nên tổn thương phải nằm ở tủy cổ
cao (C5) trở lên, thân não hoặc bán cầu đại não
+ Do có liệt dây VII TW nên loại vị trí tủy cổ cao  phải từ
cầu não trở lên

+ Bệnh nhân không liệt dây III, dây VI, IX, X nên loại vị trí ở
thân não
+ Vì bệnh nhân liệt tay chân khơng đồng đều và có rối loạn
ngơn ngữ kiểu Broca nên không bao gồm bao trong  tổn
thương ở bán cầu đại não
−

4


Vì vậy, vị trí tổn thương nghĩ nhiều nằm ở bán cầu não (T).
− Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Tổn thương bán cầu não gây liệt ½ người có thể do các
nguyên nhân: chấn thương, bệnh mạch máu não, khối choáng
chỗ, viêm nhiễm…
+ Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương
+ Bệnh viêm nhiễm thường bán cấp, có sốt, co giật nên khơng
phù hợp
+ Bệnh cảnh khối chốn chỗ khởi phát từ từ, diễn tiến chậm
nên cũng không phù hợp
+ Vậy nhiều khả năng là bệnh lý mạch máu não: nhồi máu não
hoặc xuất huyết não hoặc xuất huyết khoang dưới nhện.
+ Vì khơng có dấu màng não nên ít nghĩ đến xuất huyết khoang
dưới nhện
+ Vì bệnh nhân khởi đầu nặng dần, liệt từ từ, đau đầu nhẹ,
khơng nơn ói tức khơng có tam chứng xuất huyết nên phù
hợp với nguyên nhân nhồi máu não hơn là xuất huyết não.
Tuy nhiên, cần thêm hình ảnh học để xác định.
+ Bệnh nhân lớn tuổi, có thói quen ăn thức ăn nhiều mỡ, bị đái
tháo đường type 2 nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân nghẽn

mạch xơ vữa mạch.
VIII.Đề nghị cận lâm sàng:
− Cận lâm sàng chẩn đoán xác định: MRI sọ não
− Cận lâm sàng chẩn đốn ngun nhân:
o Sinh hóa máu: bộ mỡ (TG, Cholesterol HDL, LDL), men gan
(AST, ALT), chức năng thận (Ure, Creatinine), glucose, ion
đồ (Na, K, Ca), men tim (Troponin T, CK-MB)
o CTM: hồng cầu, Hct, Hb, tiểu cầu
o TPTNT
o ECG

5