1 các bước đọc ECG SAU ĐẠI HỌC BSNT YDS

Nguồn Bs Trần Thanh Tuấn Giảng viên Đại học Y Dược TpHCM

- Thực tế có nhiều phương pháp đọc điện tâm đồ
- Mục tiêu chung là để phát hiện tổn thương và tránh bỏ xót
- Đây là các mà anh hay dùng để đọc điện tâm đồ


- Chú ý và các giá trị biên độ và vận tốc đo, nếu biên độ quá thấp hoặc quá cao thì
khi tính cần nhân hoặc chia bớt đi
- Sóng P đại diện khử cực nhĩ coi nhĩ có lớn khơng
- Phức bộ QRS khác khoảng QRS. Khoảng QRS nói về thời gian. Phức bộ nói về
biện độ, liên quan tới hoạt động khử cực thất
- Đọc các phân vùng tổn thương tim tìm sóng Q hoại tử, ST-T bất thường

- Vận tốc chuẩn là 25mm/s. Quy ra một ô lớn là 0.2s và ô nhỏ là 0.04s
- Biên độ chuẩn là 10mm tương ứng 1mV và 1 ô nhỏ khi đó là 0.1mV (10mm/mV)
- Trên bằng ghi có:


+ Chuyển đoạn trước ngực: V1 đến V6
+ Chuyển đạo ngoại vi : DI DII DIII aVR aVL aVF
+ Ngoài 12 chuyển đạo cịn có 1 chuyển đạo kéo dài có tác dụng phát hiện những
rốn loạn nhịp

- Khi sóng q thấp thì ghi 2N khi đó 1mV tương ứng 20mm và 1 ơ nhỏ khi đó là
0.05mV → Khi phân tích số ơ cần chia đơi
- Ngược lại khi sóng quá cao ghi 1/2N khi đó 1mV tương ứng 5mm và 1 ơ nhỏ khi
đó là 0.2mV → Khi phân tích số ơ cần nhân đơi


- Bước này quan trọng

- Thường điều dưỡng hoặc bác sĩ kinh nghiệm ít khi mắc sai
- Một số trường hợp vẫn có thể mắc sai → đọc kết quả sai
- Vậy khi nào là đúng ? Sóng P, QRS dương DI,II,aVF. Âm ở AvR

- Sóng P, phức bộ QRS âm ở DI, aVL dương ở DII,III,aVF
→ Mắc sai điện cực, có thể là mắc lộn tay phải tay trái
- Nếu khơng nhận diện ra thì nghĩ DI, aVR có sóng T âm kết luận lầm là thiếu máu
cơ tim.


- Phức bộ QRS âm DII,III,aVF. Dương aVR
→ Mắc sai điện cực, có thể là mắc lộn tay và chân
- Nếu khơng nhận diện ra thì nghĩ có sóng Q rộng ở DII,III,aVF kết luận lầm thành
Nhồi máu cơ tim thành dưới.

- Tim có nhiều vị trí phát nhịp
+ Nút xoang chủ nhịp: 60-100.
+ Nút nhĩ thất: 40-60
+ Bó Purkinje: <40


→ Nút xoang ức chế những nút ở bên dưới. Khi nó bệnh thì những vị trí khác sẽ
chủ nhịp sinh ra rối loạn nhịp khác nhau.

- Có sóng P ? Hình dạng thế nào ? Tỷ lệ P phức bộ QRS ? Khoảng PR ? Hình dạng
QRS: Quan trọng vì nếu ở phát nhịp từ bộ nối trở lên thì phức hẹp, cịn nếu phát ra
từ dưới bộ nối thì phức rộng → Dựa vào hình dạng phức QRS đoán được ổ phát
nhịp nằm ở đâu.
- P biến dạng không phải từ nút xoang mà thấp hơn nút xoang.
- Có sóng P nhưng khơng liên hệ với QRS chứng tỏ dẫn truyền nhĩ thất bất thường

nên gọi là Block AV. Khi này cần xác định nếu nút xoang không dẫn truyền xuống
thì cái gì là chủ nhịp của tim → Dựa vào hình dạng phức QRS


- Vector vàng: Nhĩ dẫn xuống nên P dương ở DI,II,aVF và âm ở aVR

- Sóng P biến dạng, thường là sóng P âm. Sau mỗi sóng P là một phức QRS nên
gọi là nhịp nhĩ.

- Khơng thấy sóng P thay bằng sóng f nhỏ lăn tăn (sóng nhiễu). Phức bộ QRS
không đều về cả thời gian và biên độ → Rung nhĩ


- Khơng thấy sóng P thay bằng sóng F dạng răng cưa. Phức bộ QRS đều hoặc
không đều → Cuồng nhĩ.

- Khơng thấy sóng P ở DI,II,avF,avR
- Phức bộ QRS hẹp (<0.12s)
→ Nhịp bộ nối


- Khơng thấy sóng P
- Phức bộ QRS rộng (>0.12s): Ở đây là 4 ơ 0.16s (sóng nhọn đi lên trong hình)
→ Nhịp tự thất

- Sóng P và phức bộ QRS khơng đi với nhau. Có những sóng P khơng theo sau bởi
phức bộ QRS hay tỷ lệ P:QRS khác 1.
- Phức bộ QRS hẹp là dẫn truyền từ trên xuống → Nhịp bộ nối.
- Phức bộ QRS rộng → Nhịp tự thất

- Cách đơn giản nhất là nhìn và ước chừng những khoảng cách màu đỏ với nhau

- Khoảng cách chỗ rộng chỗ hẹp
- Nếu lấy khoảng cách rộng nhất – nhỏ nhất > 0.16s thì nhịp khơng đều


- Việc xác định nhịp đều hay không đều để xác định cách tính tần số tim
- Khi nhịp đều lấy 300 / số ơ lớn. Vd trong hình trên 300 / 5 = 60 nhịp
- Hoặc 1500 / số ô nhỏ. Vd trong hình dưới là 27 ô nhỏ, khơng thể lấy 300 chia
được thì dùng 1500 / 27 = 55 nhịp (lấy số nguyên)

- Khoảng giữa hai mũi tên đó là 27 ơ nhỏ.


- Cách tốt nhất là dựa vào chuyển đạo kéo dài. Nếu siêng thì đếm trong 1 phút coi
có bao nhiêu nhịp. Tuy nhiên lâm sàng không ai đo đủ 1 phút vì khơng đủ giấy (nó
ra rất dài)
→ Trong trường hợp đó đếm 6s (là 30 ơ lớn) coi có bao nhiêu đỉnh rồi nhân 10.
- Vd trong hình trên, khoảng cách giữa hai mũi tên màu đỏ là 30 ơ lớn, có tổng
cộng 9 đỉnh QRS tương ứng 9 nhịp x 10 = 90 nhịp / phút.


- Đỉnh sóng RR khoảng 12 ơ nhỏ (đườn gạch ngang)
- 1500/12 = 120 nhịp / phút là nhịp nhanh (>100)

- Đoạn gạch ngang ứng 28 ô nhỏ. 1500/28 = 44 nhịp là nhịp chậm


- Cách đơn giản nhất là dùng DI và aVF

- Dương hay âm được tính bằng biên độ dương cộng biên độ âm của phức QRS
- Xung động dẫn truyền từ nút nhĩ thất xuống dưới gây khử cực 2 thất tạo nên
Vector trục điện tim. Vector nằm giữa D1 aVF nên đều dương .

- DI: Dương 5 Âm 2 là Dương 3
- aVF: Dương 11 Âm 1 là Dương 10
→ Cả hai cái đều dương nên trục trung gian


- DI dương chắc rồi, aVF âm rõ luôn → Trục lệch trái


- Việc tìm trục giúp tìm một số bất thường liên quan
- Bên trên là một số tổn thương thường gặp

- Là sóng khử cực nhĩ
- Chú ý V1 sóng P có dạng hai pha dương trước âm sau. Khác DII chỉ có P dương


- Tại sao V1 lại có sóng P hai pha
+ Do xung phát ra gây khử cực nhĩ phải trước, hướng về V1 trước
+ Sau đó khử cực nhĩ trái hướng ra xa V1
→ Có một sóng dương (khử cực nhĩ phải) và sóng âm (khử cực nhĩ trái) ở V1

- Sóng P bình thường, rộng 2 ơ (0.08s) cao 1mm → Kết luận sóng P bình thường


- Lớn nhĩ trái: Sóng P rộng 4 ơ 0.16s có đỉnh lạc đà
- Lớn nhĩ phải: Sóng P cao 3 ô 3mm

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)


- Sóng P rộng ra, đặc biệt ở pha âm V1, rộng ra và sâu xuống: Ngang 2 ô 0.08s
Cao 2mm = 0.16 mV > 0.04 mV

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)


- Sóng P cao 3mm ở DII, DII cao hơn DI + có dạng như chữ A gọi là sóng P phế.
Thường thấy ở BN COPD.

- Sửa thành khoảng PR: Tính từ đầu sóng P tới đầu phức bộ QRS
- Khoảng PR ngắn nghĩa là dẫn truyền từ nút xoang tới thất nhanh hơn bình thường
hay kích thích sớm.
- Khoảng PR dài là Block nhĩ thất.


- Khoảng PR khoảng 4 ơ 0.16s là bình thường

- Khoảng PR 2.5 ô 0.1s. Khoảng PR ngắn, kết thúc sóng P qua phức bộ QRS ln
gọi là kích thích sớm


- Khoảng PR 9 ơ 0.36s > 0.2s nên có tình trạng Block Nhĩ thất
- Sau mỗi sóng P cịn phức QRS → Block nhĩ thất độ 1

- Đầu sóng Q đến kết thúc sóng S
- Nhìn ở DII đo thời gian
- Từ V1 tới V6: Sóng R tăng dần tới V4, V56 giảm xuống. Sóng S giảm dần

+ Đầu tiên xung đi xuống vách khử cực từ trái qua phải hướng về V1 V2 sinh R
+ Sau đó xung động khử cực từ phải qua trái hướng về V3456 sinh R
+ V34 biên độ R bằng S (biên độ sóng dương và âm bằng nhau) nên gọi là chuyển
đạo chuyển tiếp


- Khảo sát
+ Thời gian: Rộng ra nếu có rối loạn dẫn truyền nội thất
+ Biên độ: Lớn thất hoặc dẫn truyền kém thì thấp

- Thời gian > 0.12s

- Block nhánh phải rSR’ ở V12. qRS (S sâu) ở V56 (nhóm hình thứ 2)
- Block nhánh trái QS ở V12, R đơn pha ở V6 (nhóm hình 3)
- RL dẫn truyền nội thất: QRS rộng nhưng khơng có hai dạng trên


- R đơn pha V56, S sâu ở V12

- Phức bộ QRS rộng 5 ơ, khơng có Block nhánh phải hay trái gọi là rối loạn dẫn
truyền nội thất.
- Đoạn mơ tả bên dưới hình có vẻ sai ?


- Khi thấy biên độ cao gọi là biên độ cao thơi. Có nhiều ngun nhân.
- Lớn thất phải / trái theo tiêu chuẩn điện thế:
+ Solokov Lyon phải: rV1 + sV5/6 > 11mm (Nhóm hình 1)
+ Solokov Lyon trái: sV1 + rV5/6 > 35 mm (Nhóm hình 2)
- Sóng R từ V1 tới V6 khơng q 27mm, có là tăng biên độ
- Tràn dịch màng ngoài tim làm dẫn truyền kém nên QRS thấp

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)