SỔ TAY HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG Endometrial broz a6 b (ban tieng viet)

SỔ TAY
HƯỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ
NỘI MẠC
TỬ CUNG

guidelines.esgo.org

metrial_broz_A6_b.indd 1

19.10.17 11


2

metrial_broz_A6_b.indd 2

19.10.17 11


SỔ TAY HƯỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
NỘI MẠC TỬ CUNG
dựa trên
Hội nghị đồng thuận ESMO-ESGOESTRO về Ung thư nội mạc tử cung

Colombo, N., Creutzberg C., Amant F., … Chiva, L. (2016) ESMO-ESGO-ESTRO Consensus
Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal
of GynecologicalCancer, 27(1), 2-30. DOI:10.1097/IGC.0000000000000609.

metrial_broz_A6_b.indd 3

3

19.10.17 11


Hiệp hội Ung thư nội khoa châu Âu (ESMO), Hiệp hội Xạ trị và Ung thư châu Âu
(ESTRO) và hội nghị đồng thuận về Ung thư nội mạc tử cung (ESGO) của Châu
Âu được tổ chức lần đầu tiên vào ngày 11 đến 13 tháng 12 năm 2014 tại Milan, Ý
và bao gồm một bảng điều khiển đa ngành gồm 40 chuyên gia đầu ngành trong
việc điều trị ung thư nội mạc tử cung. Trước hội nghị, ba câu hỏi liên quan đến
lâm sàng đã được xác định cho từng lĩnh vực chủ đề/nhóm làm việc, từ đó đưa ra
tổng cộng 12 câu hỏi liên quan đến lâm sàng như sau:
.
1. Nên tầm soát như thế nào cho phụ nữ khơng triệu chứng?
2. Phác đồ chẩn đốn và xử trí nào để bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân tăng sinh
khơng điển hình (AH)/tân sinh trong biểu mơ nội mạc tử cung (EIN) và ung
thư nội mạc tử cung grade 1 (EEC)?
3. Chất đánh dấu nào có thể phân biệt tổn thương tiền ung với tổn thương lành
tính?
4.

Bệnh nội khoa ảnh hưởng như thế nào đến điều trị phẫu thuật?

5. Chỉ định và mức độ nạo hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư nội mạc tử
cung?
6. Độ rộng của phẫu thuật cho từng giai đoạn và loại mô học?
7. Định nghĩa tốt nhất hiện nay về nhóm nguy cơ để điều trị hỗ trợ?
8. Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho nhóm nguy cơ thấp và trung bình?

9. Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho nhóm nguy cơ cao?
10. Phẫu thuật hay xạ trị có vai trị trong giai đoạn tiến xa hoặc tái phát khơng?
11. Điều trị tồn thân tốt nhất cho bệnh tái phát hoặc tiến xa?
12. Liệu pháp nhắm trúng đích nào đang hứa hẹn và thiết kế nghiên cứu nào nên
sử dụng để đánh giá lợi ích lâm sàng của các chất này?

4

metrial_broz_A6_b.indd 4

19.10.17 11


Mỗi nhóm làm việc chịu trách nhiệm xem xét Y văn có liên quan để soạn ra các
khuyến cáo dự thảo cho mỗi câu hỏi mà họ được giao. Trong hội nghị, ở các phiên
thảo luận song song, 4 nhóm làm việc thảo luận và đạt được sự đồng thuận về các
khuyến cáo cho các câu hỏi được giao. Các khuyến cáo từ mỗi nhóm sau đó được
trình bày trước toàn thể các chuyên gia, và tiếp tục được thảo luận và sửa đổi cho
phù hợp. Một phiên bản cập nhật của "Hệ thống chấm điểm của Hội bệnh lý
truyền nhiễm Dịch vụ Sức khỏe công Hoa Kỳ" (Bảng 1) được sử dụng để xác định
mức độ bằng chứng và độ mạnh của các khuyến cáo đưa ra bởi nhóm1. Cuối cùng,
một cuộc bỏ phiếu được tiến hành để xác định mức độ đồng thuận trong hội đồng
các chuyên gia cho từng khuyến cáo. Các chuyên gia trong hội đồng có quyền bỏ
phiếu trắng trong trường hợp họ có chuyên môn không phù hợp để đồng ý/không
đồng ý với các khuyến cáo hay nếu họ có mâu thuẫn lợi ích có thể gây ảnh hưởng
đến phiếu bầu của mình.
Bảng 1. Mức độ bằng chứng và độ mạnh khuyến cáo
Mức độ bằng chứng
I
Bằng chứng từ ít nhất một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng lớn có phương

pháp luận tốt (khả năng sai lệch thấp) hay phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng được thực
hiện tốt, đồng nhất
II Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ hay thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhiên lớn
nhưng nghi ngờ có sai lệch (chất lượng nghiên cứu thấp) hay phân tích tổng hợp các thử nghiệm
lâm sàng như vậy hay các thử nghiệm lâm sàng không đồng nhất.
III Những nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
IV Những nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu hay những nghiên cứu ca bệnh
V Những nghiên cứu khơng có nhóm chứng, báo cáo ca lâm sàng hay ý kiến các chuyên gia
Độ mạnh khuyến cáo
A

Bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả với lợi ích lâm sàng rõ ràng, khuyến cáo mạnh.

B Bằng chứng mạnh mẽ hay trung bình về hiệu quả nhưng có lợi ích lâm sàng hạn chế, khuyến
cáo chung
C Không đủ bằng chứng thuyết phục hay lợi ích khơng nhiều hơn nguy cơ hay có những khuyết
điểm (kết quả bất lợi, chi phí...), cần cân nhắc
D Bằng chứng trung bình chống lại hiệu quả hay cho kết quả bất lợi, không được khuyến cáo
chung
E Bằng chứng mạnh mẽ chống lại hiệu quả hay cho kết quả bất lợi, không bao giờ được khuyến
cáo
1 Dykewicz CA.

Tóm tắt các hướng dẫn để phịng ngừa nhiễm trùng cơ hội ở các bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo
máu . Clin Infect Dis 2001; 33:139-144.

metrial_broz_A6_b.indd 5

5

19.10.17 11


MỤC LỤC:
1. Tầm sốt nào dành cho phụ nữ khơng triệu chứng? ............……………….....7
2.

Phác đồ chẩn đốn và xử trí nào để bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân tăng sinh
không điển hình (AH)/tân sinh trong biểu mơ nội mạc tử cung (EIN) và ung
thư nội mạc tử cung grade1(EEC)? ...........................................................................8

3. Chất đánh dấu nào có thể phân biệt tổn thương tiền ung với tổn thương lành
tính?...............................................................................................................................9
4. Bệnh nội khoa ảnh hưởng như thế nào đến điều trị bằng phẫu thuật?............10
5. Chỉ định và mức độ nạo hạch? ................................................................................ 12
6. Độ rộng của phẫu thuật cho từng giai đoạn và loại mơ học? ..............................13
7. Định nghĩa nhóm nguy cơ để điều trị hỗ trợ?.........................................................14
8. Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho nhóm nguy cơ thấp và trung
bình? ...............................................................................................................................15
9. Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho nhóm nguy cơ
cao? .................................................................................................................................16
10. Phẫu thuật hay xạ trị có vai trị trong giai đoạn tiến xa hoặc tái phát khơng? ....18
11. Điều trị tồn thân tốt nhất cho bệnh tái phát hoặc tiến xa? ...................................19
12. Liệu pháp nhắm trúng đích nào đang hứa hẹn và thiết kế nghiên cứu nào nên sử
dụng để đánh giá lợi ích lâm sàng của các chất này? ...............................................20

6

metrial_broz_A6_b.indd 6

19.10.17 11


PHỊNG NGỪA VÀ TẦM SỐT UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
1. Nên tầm soát như thế nào cho những phụ nữ khơng có triệu chứng?

A

Khơng có cơ sở để tầm soát ung thư nội mạc tử cung trong dân số chung
(LoE II)

A

Phụ nữ cịn tử cung: khơng nên điều trị với oestrogen đơn thuần. (LoE III)

B

Khơng khuyến cáo tầm sốt định kỳ đối với phụ nữ béo phì, mắc hội chứng
buồng trứng đa nang, đái tháo đường, vô sinh, không sinh con, hoặc mãn
kinh muộn khơng có triệu chứng. (LoE III)

B

Bệnh nhân có bướu tế bào hạt người lớn (ở buồng trứng) mà dự định
khơng cắt tử cung thì nên sinh thiết nội mạc tử cung trước. Nếu khơng có
tế bào ác tính hoặc tiền ác tính thì cũng khơng cần thiết phải tầm soát ung
thư nội mạc tử cung sau đó. (LoE IV)

B

Bệnh nhân ung thư biểu mơ buồng trứng dự kiến điều trị bảo tồn nên được
sinh thiết nội mạc tử cung trước mổ. (LoE IV)

B

Không khuyến cáo tầm soát ung thư nội mạc tử cung thường quy ở bệnh
nhân sử dụng Tamoxifen không triệu chứng. (LoE III)

B

Nên khảo sát nội mạc tử cung bằng khám phụ khoa, siêu âm ngả âm đạo,
và nạo sinh thiết định kỳ hàng năm, bắt đầu lúc 35 tuổi đối với tất cả phụ
nữ mang đột biến hội chứng Lynch (LS). (LoE IV)

B

Phụ nữ mang gen đột biến LS nên được tư vấn phẫu thuật dự phòng (cắt tử
cung và hai phần phụ) khi 40 tuổi, ưu tiên sử dụng phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu, để dự phòng ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng.(LoE
IV)

metrial_broz_A6_b.indd 7

7

19.10.17 11


2. Phác đồ chẩn đốn và xử trí để bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân AH/EIN và
Ung thư nội mạc tử cung grade 1.

A

Bệnh nhân AH/EIN và ung thư dạng NMTC grade 1 nên được chuyển đến
trung tâm chuyên sâu (LoE V)

A

Phải nong và nạo lòng tử cung kèm theo hoặc không soi buồng tử cung ở
những bệnh nhân này (LoE IV)

A

Cần xác định chẩn đoán AH/EIN hay ung thư dạng NMTC grade 1 bởi
chuyên gia giải phẫu bệnh học (LoE IV)

B

Chụp MRI vùng chậu để loại trừ những trường hợp xâm lấn lớp cơ tử cung
và lan đến tai vịi rõ ràng. Có thể thay thế MRI bằng siêu âm (LoE III)

A

Phải thông tin cho bệnh nhân biết điều trị bảo tồn không phải là điều trị
đúng tiêu chuẩn và những ưu khuyết điểm cần phải được thảo luận. Bệnh
nhân nên sẵn sàng chấp nhận việc theo dõi sát và có thể cần thiết phải cắt
tử cung trong tương lai (LoE V)

B

Đối với bệnh nhân bảo tồn sinh sản. khuyến cáo sử dụng MPA
(400-600mg/ngày) hoặc MA (160-320mg/ngày). Tuy nhiên, có thể cân
nhắc sử dụng đồng vận LNG-IUD +/- GnRH (LoE IV)

B

Để đánh giá đáp ứng phải soi buồng tử cung nạo sinh thiết và chụp MRI
(hoặc siêu âm) sau 6 tháng. Nếu không đáp ứng phải chuyển qua phẫu
thuật đúng mức (LoE IV)

B

Nếu đáp ứng hồn tồn thì để mang thai và chuyển bệnh nhân đến phòng
khám hỗ trợ sinh sản để theo dõi (LoE IV)

B

Nếu bệnh nhân chưa muốn mang thai ngay thì nên cân nhắc điều trị duy
trì (LoE IV)

B

Những bệnh nhân khơng cắt tử cung nên được khám lâm sàng mỗi 6 tháng
(LoE IV)

B

Sau khi sinh xong, nên cắt tử cung và hai phần phụ. Bảo tồn buồng trứng
có thể được cân nhắc tùy theo tuổi và các yếu tố nguy cơ di truyền (LoE IV)

8

metrial_broz_A6_b.indd 8

19.10.17 11


3. Chất đánh dấu nào có thể phân biệt tổn thương tiền ung và tổn thương
lành tính?

A

Trong trường hợp hình ảnh vi thể không rõ ràng, nên tham khảo ý kiến chuyên gia
giải phẫu bệnh. (LoE V)

B

PTEN và PAX-2 được khuyến cáo để phân biệt AH/EIN với các tổn thương lành tính
có hình ảnh tương tự. Các chất đánh dấu khác có thể dùng là MLH1 và ARID1a khi
nhuộm hóa mô miễn dịch(HMMD).(LoE IV)

B
B

HMMD không được khuyến cáo để phân biệt APA (atypical polypoid adenomyoma)
với AH/EIN.(LoE V)
p53 (HMMD) được khuyến cáo dùng để phân biệt ung thư trong biểu mô nội mạc
dạng thanh dịch (SEIC) với các tổn thương tương tự. (LoE IV)

B

Một bộ các chất đánh dấu phải được sử dụng trong trường hợp nghi ngờ là ung thư cổ
trong cổ tử cung. Bộ này phải bao gồm ít nhất là ER, vimentin, CEA và p16 (HMMD),
và phải được đánh giá trong bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.Ngoài ra, có thể cân nhắc thêm
xét nghiệm HPV. (LoE IV)

A

Nhuộm HMMD với WT-1 để xác định nguồn gốc của ung thư dạng thanh dịch. (LoE IV)

A

Hình thái học (khơng phải HMMD) nên được sử dụng để phân biệt AH/EIN với EEC.
(LoE IV)

metrial_broz_A6_b.indd 9

9

19.10.17 11


PHẪU THUẬT
4. Bệnh nội khoa ảnh hưởng như thế nào đến điều trị phẫu thuật?

A

C

Tổng kê bắt buộc bao gồm: tiền sử gia đình, khám tổng quát và liệt kê các

bệnh đi kèm; khám chuyên khoa lão khoa (nếu được); khám lâm sàng, bao
gồm khám vùng chậu; siêu âm ngả âm đạo hoặc trực tràng; và xét nghiệm
giải phẫu bệnh hồn chỉnh (grade và loại mơ học) của mẫu bệnh phẩm
được sinh thiết hoặc nạo. (LoE V)

A

Mức độ phẫu thuật nên được điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng bệnh
nội khoa của bệnh nhân. (LoE V)

A

Ở giai đoạn I, grade 1 và 2: nên sử dụng ít nhất 1 trong 3 phương tiện sau
để đánh giá mức độ xâm lấn cơ nếu cân nhắc đến việc nạo hạch: siêu âm
do chuyên gia thực hiện và/hoặc MRI và/hoặc cắt lạnh trong lúc mổ. (LoE
IV)

C

Có thể cân nhắc các chẩn đốn hình ảnh khác như (chụp cắt lớp ngực,
bụng-chậu, MRI, PET scan, hoặc siêu âm) để đánh giá buồng trứng, hạch,
phúc mạc hoặc di căn xa. (LoE IV)

B

Khơng có bằng chứng ủng hộ lợi ích lâm sàng của chất đánh dấu bướu như
CA125. (LoE IV)

A

Phẫu thuật đúng tiêu chuẩn là cắt tử cung tồn phần và hai phần phụ
(khơng cắt âm đạo). (LoE IV)

B

Bảo tồn buồng trứng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, giai
đoạn I, EEC grade 1 có xâm lấn < 50% lớp cơ và khơng có lan đến buồng
trứng hoặc lan ra ngồi tử cung. (LoE IV)

B

Trong trường hợp bảo tồn buồng trứng thì nên cắt bỏ tai vịi. (LoE IV)

B

Khơng khuyến cáo bảo tồn buồng trứng ở bệnh nhân có tiền sử gia đình
liên quan đến nguy cơ ung thư buồng trứng (đột biến gen BRCA, hội
chứng Lynch...). Nên tư vấn di truyền cho bệnh nhân và người nhà.(LoE IV)

A

Khuyến cáo phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho những trường hợp ung thư
NMTC nguy cơ thấp và trung bình. (LoE I)

10

metrial_broz_A6_b.indd 10

19.10.17 11

C

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể được cân nhắc cho những trường hợp
nguy cơ cao. (LoE IV)

C

Cắt tử cung và hai phần phụ ngả âm đạo có thể được cân nhắc cho những
bệnh nhân khơng thích hợp cho phẫu thuật được khuyến cáo và ở những
bệnhnhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ thấp. (LoE IV)

C

Nếu có bệnh nội khoa nặng khơng thích hợp cho phẫu thuật, có thể cân
nhắc xạ trị hoặc điều trị bằng nội tiết. (LoE IV)

metrial_broz_A6_b.indd 11

11

19.10.17 11


5. Chỉ định và mức độ nạo hạch trong phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung?

A

Không bắt buộc thử tế bào học dịch màng bụng để xếp giai đoạn nữa.
(LoE IV)

B

Nếu có chỉ định nạo hạch thì nên nạo hạch hệ thống bao gồm hạch chậu và
hạch cạnh mạch máu chủ bụng lên đến tĩnh mạch thận (LoE IV)

D

B

Sinh thiết hạch lính gác (SLND) vẫn cịn đang nghiên cứu, nhiều nghiên
cứu hàng loạt lớn cho thấy có thể áp dụng được. SNLD làm tăng khả năng
phát hiện hạch di căn có kích thước nhỏ và hạch có những cụm tế bào di
căn đơn độc, tuy nhiên, ý nghĩa của những phát hiện này chưa rõ ràng.
(LoE IV)
Nạo hạch nhằm mục đích xếp giai đoạn và giúp hướng dẫn điều trị hỗ trợ
(LoE III)

A

Bệnh nhân K NMTC nguy cơ thấp (grade 1 hoặc 2 và xâm lấn lớp cơ <
50%) có nguy cơ di căn hạch thấp. Có hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
cho kết quả nạo hạch không cải thiện tiên lượng. Do đó, khơng khuyến cáo
nạo hạch cho nhóm bệnh nhân này (LoE II)

C

Đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình (xâm lấn cơ > 50% hoặc xâm
lấn < 50% nhưng grade 3) thì số liệu chưa chứng minh được lợi ích về mặt
sống cịn của nạo hạch. Do đó, có thể cân nhắc nạo hạch để xếp giai đoạn

cho những bệnh nhân này (LoE II)

B

Đối với bệnh nhân nguy cơ cao (grade 3 và xâm lấn cơ > 50%) thì nên nạo
hạch (LoE IV)

C

Có thể cân nhắc nạo hạch để xếp giai đoạn đầy đủ đối với những bệnh
nhân nhóm nguy cơ cao đã được mổ nhưng chưa đầy đủ để hướng dẫn
điều trị hỗ trợ (LoE V)

12

metrial_broz_A6_b.indd 12

19.10.17 11


6. Độ rộng phẫu thuật đối với các giai đoạn khác nhau và các loại mô học của
ung thư nội mạc tử cung?

B

Không khuyến cáo cắt tử cung tận gốc đối với K NMTC giai đoạn II.
(LoE IV)

B

Chỉ nên cân nhắc cắt tử cung tận gốc type A hoặc B khi cần có diện cắt an
tồn (LoE IV)

B

Nạo hạch được khuyến cáo khi xếp giai đoạn II trên lâm sàng hoặc trong
lúc mổ (LoE IV)

A

Đối với giai đoạn tiến xa, khuyến cáo giảm tổng khối bướu hoàn toàn trên
đại thể và đánh giá giai đoạn cẩn thận (LoE IV)

B

Nên cân nhắc điều trị đa mô thức dành cho những trường hợp giai đoạn
tiến xa mà phẫu thuật có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của
âm đạo (LoE IV)

B

Đối với loại mô học không phải dạng NMTC (giai đoạn I), nên nạo hạch
(LoE IV)

C
C

Không bắt buộc cắt mạc nối lớn để xếp giai đoạn đối với ung thư loại tế
bào sáng (clear-cell) hoặc ung thư dạng NMTC không biệt hóa và
carcinosarcoma (LoE IV)

Có thể cân nhắc cắt mạc nối lớn để xếp giai đoạn trong ung thư dạng thanh
dịch (LoE IV)

metrial_broz_A6_b.indd 13

13

19.10.17 11


ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
7. Định nghĩa tốt nhất hiện nay về nhóm nguy cơ để điều trị hỗ trợ?
Định nghĩa nhóm nguy cơ để xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái phát có
thể hưởng lợi từ điều trị hỗ trợ được trình bày ở bảng 2.

Bảng 2. Nhóm nguy cơ mới để hướng dẫn điều trị hỗ trợ
Nhóm nguy cơ

Mô tả

Thấp

Giai đoạn I dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn lớp cơ < 50%,
LVSI (-)

I

Trung bình

Giai đoạn I dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn lớp cơ ≥50%,

LVSI (-)

I

Trung bình-cao

Giai đoạn I dạng NMTC, grade 3, xâm lấn lớp cơ < 50%,
bất kể LVSI

I

Giai đoạn I dạng NMTC, grade 1-2, LVSI (+) rõ, bất
kể độ sâu xâm lấn
Cao

LoE

II

Giai đoạn I dạng NMTC, grade 3, xâm lấn lớp cơ ≥ 50%,
bất kể LVSI

I

Giai đoạn II

I

Giai đoạn III dạng NMTC, khơng cịn sót bướu

I

Khơng phải dạng NMTC (thanh dịch, hoặc tế bào sáng,

I

hoặc khơng biệt hóa, hoặc carcinosarcoma)
Tiến triển

Giai đoạn III cịn sót bướu và giai đoạn IVA

I

Di căn xa

Giai đoạn IVB

I

Hệ thống xếp giai đoạn FIGO 2009 được sử dụng; các yếu tố phân tử được xem xét nhưng không đưa
vào; kích thước bướu được xem xét nhưng khơng đưa vào; tình trạng hạch có thể được xem xét cho các
khuyến cáo điều trị

14

metrial_broz_A6_b.indd 14

19.10.17 11

8. Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho bệnh nhân ung thư nội mạc
tử cung nguy cơ thấp và trung bình?

A

Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ thấp (giai đoạn I, dạng
NMTC, grade 1-2, xâm lấn < 50% lớp cơ tử cung, LVSL (-)), không khuyến
cáo điều trị hỗ trợ (LoE I)

B

Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ trung bình (giai đoạn I,
dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn ≥ 50% lớp cơ tử cung, LVSL (-)), xạ trị
trong để giảm tái phát âm đạo (LoE I)

C

Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ trung bình (giai đoạn I,
dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn ≥ 50% lớp cơ tử cung, LVSL (-)), có thể
chọn lựa khơng điều trị hỗ trợ, đặc biệt ở bệnh nhân < 60 tuổi (LoE II)
Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ trung bình-cao (giai đoạn I
dạng NMTC, grade 3, xâm lấn lớp cơ < 50%, bất kể LVSI; hay giai đoạn I
dạng NMTC, grade 1-2, LVSI (+) rõ, bất kể độ sâu xâm lấn):
1. Có nạo hạch để xếp giai đoạn, hạch (-):
a. Xạ trong sau mổ được khuyến cáo để giảm tái phát âm đạo (LoE III)

B

b. Không điều trị hỗ trợ là một lựa chọn (LoE III)

C

2. Khơng nạo hạch:

B

a.Xạ ngồi bổ túc được khuyến cáo khi LVSI (+) rõ để giảm tái phát
vùng chậu (LoE III)

B

b. Xạ trị trong dành cho grade 3 và LVSI (-) để giảm tái phát âm đạo
(LoE III)

C

3. Hóa trị chưa cho thấy lợi ích rõ rệt, các nghiên cứu lâm sàng được
khuyến khích (LoE III)

metrial_broz_A6_b.indd 15

15

19.10.17 11


9. Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho bệnh nhân ung thư nội mạc
tử cung nguy cơ cao?
Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ cao (giai đoạn I dạng
NMTC, grade 3, xâm lấn lớp cơ ≥50%, bất kể LVSI):

1. Phẫu thuật nạo hạch để xếp giai đoạn, hạch (-):

B

a.Cân nhắc xạ trị ngoài với trường chiếu hạn chế để làm giảm tái phát
tại chỗ tại vùng (LoE I)

B

b.Có thể lựa chọn thay thế bằng xạ trị trong để làm giảm tái phát âm
đạo (LoE III)
c. Hóa trị hỗ trợ đang nghiên cứu (LoE II)

C

2. Khơng nạo hạch xếp giai đoạn:

B

a.Xạ trị ngồi được khuyến cáo để kiểm soát vùng chậu và tăng sống
cịn khơng tái phát (LoE III)

C

b.Hóa trị hỗ trợ tiếp theo sau có thể được cân nhắc để cải thiện PFS
và sống cịn chun biệt (CSS) (LoE II)

B

c.Có nhiều bằng chứng ủng hộ kết hợp hóa trị và xạ trị ngồi tốt hơn là

điều trị riêng lẻ (LoE II)
Nhóm nguy cơ cao, ung thư dạng NMTC giai đoạn II:
1. Cắt tử cung đơn giản, có nạo hạch, pN(-):

B

a.Grade 1-2, LVSI(-): khuyến cáo xạ trị trong âm đạo để kiểm soát tại
chỗ (LoE III)

B

b. Grade 3 hoặc LVSI (+) rõ:
i. Khuyến cáo xạ trị ngoài với trường chiếu giới hạn (LoE III)
ii. Cân nhắc tăng cường thêm bằng xạ trị trong (LoE IV)

C

iii. Hóa trị: cịn đang nghiên cứu (LoE III)

C

2. Cắt tử cung đơn giản, khơng có nạo hạch:

B

a. Khuyến cáo xạ trị ngoài (LoE III)

C

b. Cân nhắc tăng cường xạ trị trong (LoE IV)

B

c. Grade 3 hoặc LVSI (+) rõ: nên cân nhắc hóa trị tiếp theo sau (LoE III)

16

metrial_broz_A6_b.indd 16

19.10.17 11


Nhóm nguy cơ cao, ung thư dạng NMTC giai đoạn III và khơng cịn sót
bướu:
1. Xạ trị ngồi được khuyến cáo để:

B

a. Giảm tái phát vùng chậu (LoE I)

B

b. Cải thiện sống cịn khơng bệnh (PFS) (LoE I)

B

c. Cải thiện sống cịn (LoE IV)

B

2. Hóa trị được khuyến cáo để cải thiện PFS và sống còn chuyên biệt (CSS) (LoE II)
3. Có nhiều bằng chứng ủng hộ hóa trị và xạ trị ngoài kết hợp hơn là điều
trị riêng lẻ đối với bệnh giai đoạn III:

B

a. IIIA: cân nhắc hóa trị và xạ trị ngoài (LoE II)

B

b. IIIB: cân nhắc hóa trị và xạ trị ngồi (LoE II)

B

c. IIIC1: cân nhắc hóa trị và xạ trị ngồi (LoE II)

B

d. IIIC2: cân nhắc hóa trị và xạ trị ngồi với trường chiếu mở rộng (LoE II)
Nhóm nguy cơ cao, khơng phải dạng NMTC:
1. Dạng thanh dịch và dạng tế bào sáng sau khi xếp giai đoạn đầy đủ:

B

a. Cân nhắc hóa trị; khuyến khích tham gia thử nghiệm lâm sàng (LoE III)

C

b. Giai đoạn IA, LVSI (-): cân nhắc chỉ xạ trị trong âm đạo đơn thuần
(khơng hóa trị) (LoE IV)

C

c. Giai đoạn IB trở lên: có thể cân nhắc xạ trị ngồi sau hóa trị, đặc biệt
khi pN(+) (LoE III)
2. Carcinosarcoma và dạng khơng biệt hóa:

B
C

metrial_broz_A6_b.indd 17

a. Khuyến cáo hóa trị (LoE II)
b. Cân nhắc xạ trị ngồi; khuyến khích tham gia thử nghiệm lâm sàng (LoE III)

17

19.10.17 11


UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA VÀ TÁI PHÁT
10. Phẫu thuật hay xạ trị ngồi có vai trị trong giai đoạn tiến xa hoặc tái phát
khơng?

C

Ở bệnh nhân tiến xa hay tái phát, phẫu thuật chỉ được khuyến cáo khi có
thể đạt được giảm tổng khối bướu tối ưu (khơng cịn sót lại bướu). Trong
một số trường hợp đặc biệt, có thể phẫu thuật tạm bợ để làm giảm triệu
chứng (LoE IV)

C

Đoạn chậu có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân có bệnh tiến triển tại
chỗ, và tái phát trung tâm sau xạ trị nếu đánh giá có thể đạt được rìa an
tồn (LoE IV)

C

Cắt sạch những nốt di căn xa và hạch tái phát vùng chậu hoặc sau phúc
mạc có thể được cân nhắc nếu có thể thực hiện được về mặt kỹ thuật tùy
theo vị trí tái phát (LoE V)

B

Loại mơ học khơng ảnh hưởng đến quyết định có nên phẫu thuật hay
không (LoE IV)

A
C

C

Xạ trị triệt để được chỉ định khi tái phát đơn độc ở diện cắt âm đạo sau
phẫu thuật (LoE III)
Đối với những trường hợp tái phát hạch chậu hoặc âm đạo, có thể cân
nhắc hóa trị thêm sau xạ trị nếu có nguy cơ cao tái phát tồn thân. Hoặc có
thể cân nhắc hóa trị hoặc phẫu thuật trước khi xạ trị triệt để trong một số
trường hợp (LoE IV)
Điều trị toàn thân hay phẫu thuật trước khi xạ cho tái phát âm đạo hay

hạch chậu có thể cân nhắc ở một số bệnh nhân (LoE V)

C

Xạ trị lại có thể được cân nhắc trong một số trường hợp thật chọn lọc, sử
dụng kỹ thuật xạ chuyên biệt (LoE V)

A

Xạ trị được chỉ định để làm giảm triệu chứng liên quan đến tái phát tại chỗ
hoặc toàn thân (LoE IV)

B

Xạ trị có thể được chỉ định để điều trị những trường hợp bướu nguyên
phát không cắt được, hoặc không thể thực hiện ca mổ được hoặc chống chỉ
định phẫu thuật do bệnh nội khoa (LoE IV)

18

metrial_broz_A6_b.indd 18

19.10.17 11


11. Điều trị toàn thân cho tái phát hoặc tiến xa?

C
B

Nội tiết được chỉ định để điều trị ung thư dạng nội mạc tử cung tiến xa
hoặc tái phát (LoE II)
Nội tiết có hiệu quả nhất với loại mơ học dạng nội mạc tử cung grade 1
hoặc 2 (LoE IV)

B

Nên xác định tình trạng thụ thể nội tiết trước khi bắt đầu điều trị bằng nội
tiết,vì nó hiệu quả hơn với PgR và ER(+) (LoE III)

C

Có thể cân nhắc sinh thiết bướu tái phát vì có thể có sự khác nhau về tình
trạng thụ thể nội tiết giữa bướu nguyên phát và bướu di căn (LoE III)

A

Điều trị nội tiết là điều trị toàn thân hàng thứ nhất được ưu tiên chọn lựa
dành cho những bệnh nhân có bướu có thụ thể (+) – grade 1 hoặc 2 và
diễn tiến chậm (LoE V)

A

Progestogens (MPA 200mg hoặc MA 160mg) thường được khuyên dùng
(LoE III)

C

Các tác nhân nội tiết khác được cân nhắc sau progestin là tamoxifen,
fulvestant và các chất ức chế aromatase (LoE III)

A

Phác đồ hóa trị tiêu chuẩn là 6 chu kỳ carboplatin và paclitaxel mỗi 3 tuần.
Điều này dựa trên thông tin sơ bộ của một thử nghiệm lâm sàng cho thấy
hiệu quả tương đương nhưng ít độc tính hơn khi so sánh với cisplatin/
doxorubicin/paclitaxel (LoE I)

C

Khơng có phác đồ chuẩn cho hóa trị hàng thứ hai (LoE V)

metrial_broz_A6_b.indd 19

19

19.10.17 11


12. Liệu pháp nhắm trúng đích nào đang hứa hẹn và thiết kế nghiên cứu
nào nên sử dụng để đánh giá lợi ích lâm sàng của các chất này?

B

A

A

Đường dẫn truyền PI3K/PTEN/AKT/mTOR, PTEN, RAS-MAPK, sự tạo
mạch (đặc biệt FGFR2 và VEGF/VEGFR), ER/PgR và HRD/MSI bị biến

đổi trong ung thư nội mạc tử cung và sự liên quan của chúng nên được
nghiên cứu trong thử nghiệm lâm sàng với thuốc nhắm trúng đích (LoE III)
Các thuốc nhắm trúng đích là tín hiệu đường dẫn PI3K/mTOR và sự tạo
mạch cho thấy tác động cịn khiêm tốn nhưng khơng có hoạt chất nào
được chấp thuận để sử dụng lâm sàng, và các nghiên cứu định hướng bằng
dấu ấn sinh học trong tương lai được đảm bảo (LoE III)
Thử nghiệm lâm sàng cho liệu pháp nhắm trúng đích mới:
1.Các nghiên cứu trên các đối tượng có cùng đột biến gien (basket
study) với nhiều nhóm đồn hệ liên quan đến các phân nhóm mơ học
và/hoặc biến đối phân tử được coi là ưu tiên.
2.Các thử nghiệm lâm sàng định hướng bằng các dấu ấn sinh học có
sinh thiết lúc bắt đầu và liên tục sinh thiết trong khi nghiên với
điềm kết thúc phân tử được khuyến cáo
3.Sống cịn bệnh khơng tiến triển (PFS) hay PFS tại một thời điểm xác
định là các điển kết thúc chính được ưu tiên cho các thử nghiệm giai
đoạn đầu.
4.Sống cịn tồn bộ (OS) là điểm kết thúc chính được ưu tiên cho các
thử nghiệm pha III, trừ phi có kế hoạch hay dự định chuyển điều trị
cho các đối tượng nghiên cứu (crossover) (LoE V)

20

metrial_broz_A6_b.indd 20

19.10.17 11


metrial_broz_A6_b.indd 21

21

19.10.17 11


Những khuyến cáo này được soạn thảo bởi ESMO, ESGO và ESTRO, và được
cơng bố đồng thời trên Tạo chí Ung thư học hằng năm, Tạo chí quốc tế và Ung
thư Phụ khoa và Xạ trị và Ung thư. Đây là ba tổ chức đã đề xuất các thành viên
tham gia vào Hội nghị đồng thuận.

Members of the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group:
M. Abal, Translational Medical Oncology (IDIS), Complexo Hospitalario Universitario de Santiago
de Compostela (SERGAS), Santiago de Compostela, Spain; O. Altundag, Department of Medical
Oncology, Başkent University Hospital, Ankara, Turkey; F. Amant, Department of Gynecological
Oncology, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium and Center for Gynecological Oncology
Amsterdam (CGOA), Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, The Netherlands; S. Banerjee,
Gynaecology Unit, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, London, UK; T. Bosse, Department
of Pathology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands; A. Casado, EORTC
Gynecological tumor group, Hospital Universitario San Carlos, Madrid, Spain; L. C. de Agustín, MD
Anderson Cancer Center, Madrid, Spain and University of Texas, USA; D. Cibula, Department of
Obstetrics and Gynecology, Charles University, Prague, Czech Republic; N. Colombo, Division of
Medical Gynecologic Oncology, European Institute of Oncology and University of Milan- Bicocca,
Milan, Italy; C. Creutzberg, Department of Radiation Oncology, Leiden University Medical Center,
Leiden, The Netherlands; J.-M. del Campo, Division of Medical Oncology, Vall d’Hebron Institute of
Oncology, Barcelona, Spain; G. Emons, Department of Obstetrics & Gynecology, Georg- AugustUniversität Göttingen, Frauenklinik, Göttingen, Germany; F. Goffin, Department of Gynecologic
Oncology, CHU Liège, Site Hôpital de la Citadelle, Liège, Belgium; A. González- Martín,
Department of Medical Oncology, GEICO and MD Anderson Cancer Center, Madrid, Spain;
S. Greggi, Department of Gynecologic Oncology, National Cancer Institute of Naples, Naples,
Italy; C. Haie-Meder, Department of Radiation Oncology, Brachytherapy Service, Gustave Roussy
Hospital, Villejuif, France; D. Katsaros, Department of Gynecologic Oncology, Azienda OspedalieroUniversitaria Città della Salute, Sant’Anna Hospital and University of Turin, Turin, Italy; V. Kesic,
Medical Faculty, University of Belgrade and Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical

Center of Serbia, Belgrade, Serbia; C. Kurzeder, Department of Gynaecology and Gynaecologic
Oncology, Kliniken Essen-Mitte, Essen, Germany; S. Lax, Department of Pathology, Hospital Graz
West, Graz, Austria; F. Lécuru, Service de Chirurgie Gynécologique et Cancérologique, Hôpital
Européen Georges Pompidou, Paris, France; J. Ledermann, Department of Oncology and Cancer
Trials, UCL Cancer Institute, London, UK; T. Levy, Division of Gynecologic Oncology, Wolfson
Medical Center, Tel-Aviv University, Holon, Israel; D. Lorusso, Department of Gynecologic Oncology,
Fondazione ‘IRCCS’ National Cancer Institute of Milan, Milan, Italy; J. Mäenpää, Department of
Obstetrics and Gynecology, University of Tampere and Tampere University Hospital, Tampere,
Finland; C. Marth, Department of Obstetrics and Gynecology, Innsbruck Medical University,
Innsbruck, Austria; X. Matias-Guiu, Department of Pathology and Molecular Genetics and Research
Laboratory, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, University of Lleida, Lleida, Spain; P. Morice,
Department of Gynaecological Surgery, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France; H. W. Nijman,
Department of Gynaecologic Oncology, University Medical Center Groningen, University of
Groningen, Groningen, The Netherlands; R. Nout, Department of Radiotherapy, Leiden University
Medical Center, Leiden, The Netherlands; M. Powell, Department of Clinical Oncology, Barts Health
NHS Trust, St Bartholomew’s Hospital, West Smithfield, London, UK; D. Querleu, Department of
Surgery, Institut Bergonié, Bordeaux, France and Department of Gynecology and Obstetrics, McGill
University Health Centre, Montreal, Quebec, Canada; M. R. Mirza, Department of Oncology,
Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark; N. Reed, Department

22

metrial_broz_A6_b.indd 22

19.10.17 11


of Clinical Oncology, Beatson Oncology Centre, Gartnavel General Hospital, Glasgow, UK;
A. Rodolakis, First Department of Obstetrics and Gynecology, Athens University, Alexandra Hospital,
Athens, Greece; H. Salvesen, Department of Clinical Science, Haukeland University Hospital,

Bergen, Norway; J. Sehouli, Department of Gynecology, Charité– Universitätsmedizin Berlin, Berlin,
Germany; C. Sessa, Department of Medical Oncology, Oncology Institute of Southern Switzerland,
Ospedale San Giovanni, Bellinzona, Switzerland; A. Taylor, Gynaecology Unit and Department of
Radiotherapy, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, London, UK; A. Westermann, Department
of Medical Oncology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; A. G. Zeimet,
Department of Obstetrics and Gynecology, Innsbruck Medical University, Innsbruck, Austria.

Access the full ESGO Guidelines

© 2017 European Society of Gynaecological Oncology
All rights reserved. No part of this book can be reprinted, reproduced, transmitted or utilised
in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known or hereafter invented,
including photocopying, microfilming, and recording, or any information storage or retrieval
system, without written permissions of ESGO.
Reasonable efforts have been made to publish reliable data and information, but the authors and
publisher cannot assume responsibility for the validity of all materials or for the consequences of
their use, and the ultimate responsibility rests with the prescribing physician.

metrial_broz_A6_b.indd 23

23

19.10.17 11


ESGO Office
7, Rue Franỗois-Versonnex
1211 Geneva 6, Switzerland
Email:
www.esgo.org

â 2017 European Society of Gynaecological Oncology. All rights reserved.

metrial_broz_A6_b.indd 24

19.10.17 11