Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.69 MB, 180 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QN Y
ĐỒN THỊNH TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NTproBNP
HUYẾT TƯƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
CĨ SUY TIM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chun ngành : Nội khoa
Mã số
: 9720107
HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QN Y
ĐỒN THỊNH TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NTproBNP
HUYẾT TƯƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
CĨ SUY TIM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chun ngành : Nội khoa
Mã số
: 9720107
Hướng dẫn khoa học
PGS.TS NGUYỄN OANH OANH
HÀ NỘI – 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, tất cả
những số liệu do chính tơi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai
cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết
quả xử lý trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án
Đồn Thịnh Trường
LỜI CẢM ƠN
Để có được kết quả như ngày hơm nay, tơi xin trân trọng cảm ơn
Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Qn y, Phịng Sau đại học, đặc biệt là
các thầy giáo, cơ giáo trong Bộ mơn Trung tâm Tim mạchHọc viện Qn y
đã trang bị cho tơi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q
trình học tập, nghiên cứu và hồn thành Luận án.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin được bày tỏ lịng biết
ơn chân thành tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Lương cơng Thức
những người thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và
định hướng cho tơi trong suốt q trình nghiên cứu để hồn thành Luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, các Phịng ban và
khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Qn y 103, bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện nghiên cứu Luận
án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn 136 bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã
đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi hồn thành Luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn
thân thiết đã ln giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời
gian tơi học tập để hồn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội 2022
Tác giả luận án
Đồn Thịnh Trường
MỤC LỤC
Trang
* Hình thành mang x
̉
ơ vưa
̃ ở động mạch vành..............................................3
* Sự phát triển của mảng xơ vữa...................................................................3
* Tổn thương hình thành và phát triển...........................................................4
1.1.1.4. Cận lâm sàng.....................................................................................8
1.1.3. Vai trị của Nterminal proB type natriuretic peptide trong suy tim và
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.....................................................18
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước ................................................................29
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới..............................................................30
1.3.2.1 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NTproBNP với bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính ....................................................................30
1.3.2.2 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NTproBNP với rối loạn
nhịp tim....................................................................................................31
1.3.2.3. Một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim mạn
tính............................................................................................................32
1.3.2.4. Một số nghiên cứu về biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính.....................................................................34
4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP với đặc điểm biến thiên
nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim
................................................................................................................125
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................2
Bác sỹ làm bệnh án............................................................................31
Đồn Thịnh Trường Đồn
Thịnh Trường...........................................................................................31
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết
Nội dung đầy đủ
tắt
ACC
American College of Cardiology (Trường mơn tim mạch
AHA
BMI
BN
BNP
BTNT
BTTMCB
CCS
CĐTN
CRPhs
Hoa Kỳ)
American Heart Assosiation (Hội Tim mạch Hoa Kỳ)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Btype Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu typeB)
Biến thiên nhịp tim
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Canadian Cardiovascular Society (Hội Tim mạch Canada)
Cơn đau thắt ngực
Highsensitivity CReactive Protein (protein phản ứng
CNP
CLVT
DNP
Dd
Ds
ĐMV
C/Protein phản ứng C)
Ctype Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu typeC)
Cắt lớp vi tính
Dtype Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu typeD)
Diastolic Diameter (Đường kính thất trái thì tâm trương)
Systolic Diameter (Đường kính thất trái thì tâm thu)
Động mạch vành
ĐTĐ
ECLIA
Điện tâm đồ
Electrochemiluminescence immunoassay (Miễn dịch điện
EF
ESC
FDA
hóa huỳnh quang)
Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái)
European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu)
Food anh Drugs Administration (Tổ chức quản lý thuốc và
HCĐMVMT
HF
ICD
thực phẩm Hoa Kỳ)
Hội chứng động mạch vành mạn tính
High frequency power
Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy khử rung tự
LAD
LCA
LDL
LDH
LF
MSCT
RLNT
NMCT
NNKP
NTproBNP
NTT
NYHA
động)
Left anterior descending (Động mạch liên thất trước)
Left coronary artery (Động mạch mũ)
Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
Lactate Dehydrogenase
Low frequency power
Multi slice CT scanner (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy)
Rối loạn nhịp tim
Nhồi máu cơ tim
Nhịp nhanh kịch phát
N terminal pro B type Natriuretic Peptide
Ngoại tâm thu
New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New
pNN50
PTP
RCA
RLNT
SDNN
SDNNi
SDANN
TNF
TP
VNP
WHO
York)
Percent NN intervals > 50ms
Pretest probability (xác suất tiền nghiệm)
Right coronary artery (Động mạch vành phải)
Rối loạn nhịp tim
Standard deviation of NN
Standard deviation of NN index
Standard deviation of the average NN
Tumor Necrosis Factors (Yếu tố hoại tử khối u)
Total power
Vtype Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu typeV)
World health organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Phân độ đau ngực theo CCS...........................................................7
Bảng 1.2. Đặc điểm của BNP và NT Pro BNP..........................................19
Bảng 2.1. Các phương pháp định lượng NTproBNP..................................41
Bảng 2.2. Giá trị NTproBNP huyết tương ở người khỏe mạnh................41
theo tuổi và giới.............................................................................................41
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim theo ESC 2012............................54
Trong đó:........................................................................................................55
Triệu chứng cơ năng của suy tim: khó thở, phù, mệt mỏi, đau
tức hạ sườn phải, hồi hộp, trống ngực,….............................................55
Triệu chứng thực thể: Tim: diện tim to, tim nhanh, ti ếng tim m ờ
ngựa phi hoặc tiếng thổi,…;Phổi: rale ẩm ở phổi, rì rào phế nang giảm
(tràn dịch khoang màng phổi); Gan: to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ
dương tính................................................................................................55
Suy tim với EF giảm (EF ≤ 40%)..................................................................55
Suy tim với EF bảo tồn (EF ≥ 50%).............................................................55
EF bảo tồn, giới hạn (EF 41% 49%). ........................................................55
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu (n = 136).............61
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử và các yếu tố nguy cơ tim mạch (n = 136)
..................................................................................................................61
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện (n = 136)...............................62
Bảng 3.5. Phân độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada(CCS)(n = 118) .62
Bảng 3.6. Phân loại theo mức độ suy tim (theo NYHA) (n = 136).............63
Bảng 3.7. Đặc điểm về xét nghiệm máu (n = 136).....................................63
Bảng 3.8. Đặc điểm về Xquang tim phổi (n = 136)...................................64
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ .......................65
Bảng 3.9. Đặc điểm về điện tâm đồ (n = 136)............................................66
Bảng 3.10. Đặc điểm về siêu âm tim (n = 136)...........................................66
Bảng 3.11. Đặc điểm về phân suất tống máu thất trái (n = 136)...............67
Bảng 3.12. Đặc điểm về kết quả chụp động mạch vành (n = 136)...........67
Bảng 3.13. Đặc điểm về điều trị (n = 136).................................................68
Bảng 3.14. Đặc điểm các nhóm thuốc sử dụng trong thời gian điều trị
(n=136).....................................................................................................69
Bảng 3.15. Biến đổi NTProBNP huyết tương trước và sau điều trị
(n = 136)...................................................................................................69
Bảng 3.16. NTProBNP huyết tương trước sau điều trị theo nhóm tuổi . 69
Bảng 3.17. NTProBNP huyết tương trước và sau điều trị theo giới (n =
136)...........................................................................................................70
Bảng 3.18. Đặc điểm chung trên Holter Điện tâm đồ (n = 136).................71
Bảng 3.19. Đặc điểm về rối loạn nhịp thất (theo Lown) (n = 136)...........71
Bảng 3.20. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter Điện tâm đồ
trước và sau điều trị (n = 136).................................................................72
Các chỉ số BTNT SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF và LF/HF tăng ở bệnh
nhân BTTMCB mạn tính có suy tim sau điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa
thơng kê (p < 0,05)...................................................................................72
Bảng 3.21. Biến đổi về chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter Điện tâm đồ
..................................................................................................................72
với số thân động mạch vành tổn thương....................................................72
Có sự liên quan giữa mức độ tổn thương ĐMV ở BN BTTMCB mạn tính
với BTNT. Số thân ĐMV tổn thương càng nhiều thì các chỉ số biến
thiên càng thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).................72
Bảng 3.22. Biến đổi về chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter Điện tâm đồ
trước và sau điều trị ở người có ngoại tâm thu thất..............................73
Các chỉ số BTNT: SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF, LF ở b ệnh nhân có
NTT thất trước và sau điều trị khơng có sự khác biệt...........................73
Bảng 3.23. Biến đổi về chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter Điện tâm đồ
..................................................................................................................73
theo phân suất tống máu thất trái trước điều trị.........................................73
Các chỉ số BTNT: SDNN, RMSSD, TP, HF, LF, LF/HF ở nhóm EF > 50%
và EF < 50% có sự khác biệt (p < 0,05). Chỉ số SDNNi ở nhóm EF >
50% và EF < 50% khơng có sự khác biệt (p > 0,05)...............................74
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa biến đổi nhịp tim và số lượng ngoại tâm
thu thất với phân suất tống máu thất trái...............................................74
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với nhóm suy tim có phân
suất tống máu thất trái ≤ 50%.................................................................75
Nhóm có EF ≤ 50% có nguy cơ NTT thất cao gấp 2,47 lần so với nhóm có
EF >50% có ý nghĩa.................................................................................75
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh
nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim ..........................75
Bảng 3.27. Tương quan giữa NTproBNP với BMI....................................76
Bảng 3.28. Mối tương quan giữa nồng độ NTproBNP với một số đặc
điểm lâm sàng .........................................................................................76
Bảng 3.29. Liên quan giữa NTproBNP với độ suy tim trước và sau điều trị
..................................................................................................................77
Bảng 3.30. Mối tương quan giữa nồng độ NTproBNP với đặc điểm......77
cận lâm sàng..................................................................................................77
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP với mức EF.............78
Biểu đồ 3.2. Tương quan nồng độ NTproBNP trước điều trị với phân suất
tống máu thất trái....................................................................................79
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa nồng độ NTproBNP trước điều trị với
đường kính thất trái thì tâm trương........................................................80
Bảng 3.33. Mối tương quan giữa nồng độ NTproBNP với một số chỉ số
khác trên siêu âm tim...............................................................................80
Bảng 3.34. Mối tương quan giữa nồng độ NTproBNP với rối loạn nhịp
trên thất ...................................................................................................81
Bảng 3.35. Mối tương quan giữa nồng độ NTproBNP với rối loạn nhịp
thất...........................................................................................................82
Bảng 3.36. Liên quan giữa NTproBNP với mức độ ngoại tâm thu thất....82
Bảng 3.37. Mối tương quan giữa nồng độ NTproBNP với.......................84
nhịp tim trước điều trị..................................................................................84
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa proBNP với biến đổi nhịp tim trên Holter và
số lượng ngoại tâm thu thất trước điều trị............................................85
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa NTproBNP với một số rối loạn nhịp tim
trên Holter trước điều trị.........................................................................86
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP cao trên điểm cắt . 86
và EF <50% với một số rối loạn nhịp tim....................................................86
Biểu đồ 3.6. Điểm cắt của NTproBNP sau điều trị với rối loạn nhịp tim87
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP với biến đổi nhịp tim
trên Holter và số lượng ngoại tâm thu thất sau điều trị.........................87
Nhóm có phân suất tống máu ≤ 50% có nguy cơ NTT thất cao gấp 2,47
lần so với nhóm có phân suất tống máu >50% có ý nghĩa...................133
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Đặc điểm thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ....................................61
3.2. Tương quan nồng độ NTproBNP trước điều trị với phân suất tống máu
thất trái..................................................................................................75
3.3. Tương quan giữa nồng độ NTproBNP với đường kính thất trái thì tâm
trương...................................................................................................76
3.4. Tương quan giữa nồng độ NTproBNP trước điều trị với số lượng
ngoại tâm thu thất...............................................................................80
3.5. Điểm cắt của NTproBNP trước điều trị với rối loạn nhịp tim........81
3.6. Điểm cắt mức NTproBNP sau điều trị với rối loạn nhịp tim................83
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Sơ đồ tiến triên c
̉ ủa mảng xơ vữa động mạch........................................3
Hinh 1.1. S
̀
ơ đồ tiến triên c
̉ ủa mảng xơ vữa động mạch .............................5
Hình 1.3. Cấu trúc ProBNP..........................................................................19
Hình 2.1. Hệ thống máy Holter Điện tâm đồ của hãng Rozinn...................46
Hình 2.2. Sơ đồ mắc điện cực Holter Điện tâm đồ.....................................47
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính là bệnh thường
gặp ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng gia tăng nhanh ở các
nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tại Bắc Mỹ, ước tính trên 20
triệu người mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 50% có triệu
chứng đau thắt ngực . Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, tại Mỹ có hơn 13,2
triệu người bệnh mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 7 triệu là
bệnh động mạch vành mạn tính. Tại Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim
mạch Quốc gia năm 2009, khoảng 9% bệnh nhân nội trú tại Viện Tim
mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai mắc bệnh động mạch vành . Bệnh lý
này là một trong các ngun nhân gây tử vong hàng đầu Năm 2016, theo báo
cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ước tính Việt Nam có 31% trường
hợp tử vong là do bệnh tim mạch, trong đó hơn 50% là do bệnh lý động
mạch vành . Ngun nhân chủ yếu là do các biến chứng như nhồi máu cơ
tim, suy tim, loạn nhịp tim…
Peptide bài niệu (Natriuretic peptide) là một chất được tiết ra từ tâm
thất và tâm nhĩ, có tác dụng dãn mạch, kích hoạt thải natri và lợi tiểu, ức
chế hệ ReninAngiotensinAldosterol, giảm hoạt tính hệ thần kinh giao
cảm. Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim,
dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân
quan trọng gây phóng thích NTproBNP huyết tương , , . Ngồi ra, thiếu
máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NTproBNP huyết
tương. Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim,
những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài
niệu, phì đại và tăng sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT
proBNP , , . Các peptide bài niệu (BNP và NTproBNP) có liên quan đến
mức độ tổn thương động mạch vành , . BNP và NTproBNP đều là những
2
yếu tố tiên lượng mạnh mẽ, độc lập về tử vong và các biến cố tim mạch ở
bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như bị bệnh động mạch vành , , .
Giảm biến thiên nhịp tim đã được chứng minh có liên quan sự phát
sinh của các rối loạn nhịp tim và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim
và bệnh động mạch vành , . NTproBNP/BNP, biến thiên nhịp tim và rối
loạn nhịp tim đều là những yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim.
Tuy nhiên, mối liên quan giữa chúng với nhau, biến đổi trong q trình điều
trị như thế nào cịn chưa được nghiên cứu nhiều.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nhịp
tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính, nhưng chưa có
nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương
với các rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim và đặc điểm suy tim trên các đối
tượng này. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu mối liên quan giữa nồng độ NTproBNP huyết tương với biến
thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục
bộ mạn tính có suy tim” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NTproBNP huyết tương và biến
thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân
BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.
2. Tìm hi ểu m ối liên quan gi ữa nồng độ NTproBNP v ới m ột s ố
đặ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhị p tim và rố i loạ n nh ịp
ở bệnh nhân BTTMCB m ạn tính có suy tim.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim
1.1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1. 1. Định nghĩa
BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối
của mảng xơ vữa động mạch vành(ĐMV), khi khơng có sự nứt vỡ đột ngột
hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật. Khi
mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lịng ĐMV một cách đáng kể (thường
là hẹp trên 70% đường kính lịng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển
hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ .
1.1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành
* Hình thành mang x
̉
ơ vưa
̃ ở động mạch vành
Q trình hình thành mảng xơ vữa được đặc trưng bởi:
Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch.
Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dưới nội mạc.
* Sự phát triển của mảng xơ vữa
Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào
thành mạch khi lớp nội mạc bị tổn thương và suy giảm chức năng.
Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thương nội mạc
và các yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào,
tiếp theo đại thực bào sẽ ăn các hạt LDL biến thành các tế bào bọt. Các tế
4
bào bọt này lắng đọng trong thành mạch và lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy
q trình thực bào lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữa động mạch.
Các tổn thương sớm nhất là các vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ khi hình
thành và tích luỹ và sự thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế
bào sợi.
Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thối hóa mạng lưới
mơ liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy
lipid, tế bào bọt, các tế bào viêm gồm cả các tế bào lympho T.
Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả dẫn đến hẹp dần lịng
mạch, cuối cùng có thể gây tắc mạch , , .
* Tổn thương hình thành và phát triển
Tổn thương thành mạch có xu hướng thường gặp hơn ở những vị trí nhất
định trong lịng mạch máu. Dịng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do
đó ảnh hưởng đến đặc tính sinh học của lớp tế bào nội mơ.
Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dịng máu
xốy gây ra rối loạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt q trình hình thành
mảng xơ vữa. Điều này giải thích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị
trí này.
Khi lịng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dịng chảy tưới máu
cơ tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim khơng
thay đổi, mà cịn tăng lên khi gắng sức. Với tình trạng thiếu cung cấp máu,
cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí. Các sản phẩm
của chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích các đầu mút thần kinh
của hệ mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực.
Ngồi ngun nhân chính dẫn đến thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung
(hẹp động mạch vành), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các
mạch máu nhỏ (tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu
5
máu, máu khơng giàu oxy) cũng là những ngun nhân làm giảm nguồn
cung.
Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp cơ
tim, áp lực thành tim, tiền gánh và hậu gánh việc tăng các yếu tố này làm
tăng nhu cầu oxy của cơ tim và ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu cơ
tim.
Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính việc tăng cung
và / hoặc giảm cầu oxy cơ tim cùng với các phương thức điều trị tốt các
yếu tố nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi , , .
Hinh 1.1. S
̀
ơ đồ tiến triên c
̉ ủa mảng xơ vữa động mạch
* Nguồn: Stary H.C., et al (1995)
Bệnh lý ĐMV là một q trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể
lớn dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn khơng ổn định nứt vỡ gây ra
những biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong. Trên cùng một hệ ĐMV
của một BN cũng có những tổn thương ổn định xen kẽ khơng ổn định.
6
Hình 1.2. Tiên triên b
́
̉ ệnh động mạch vành trên lâm sàng
* Ngn: theo Ph
̀
ạm Mạnh Hùng và cs (2019)
1.1.1.3. Lâm sàng
Đau thăt ng
́ ực la triêu ch
̀ ̣
ứng quan trong nhât, cân l
̣
́ ̀ ưu y ́ở mơt sơ
̣ ́
trương h
̀ ợp bênh nhân bi
̣
̣ ĐMV lai khơng co đau ng
̣
́
ực kem theo.
̀
* Cơn đau thắt ngực
+ Thường ở sau xương ức hoặc vùng trước tim, đau có thể lan lên cổ, vai,
tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi
lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
+ Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn
nhiều hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vịng vài phút
khi các yếu tố trên giảm.
+ Hầu hết bệnh nhân mơ tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt hoặc
bị đè nặng trước ngực và đơi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát. Một số bệnh
nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nơn, vã mồ hơi...
+ Thường kéo dài khoảng vài phút (3 5 phút), có thể dài hơn nhưng
thường khơng q 20 phút.
* Phân loai đau thăt ng
̣
́ ực
7
+ Được chia lam 2 loai la đau ng
̀
̣ ̀
ực điên hinh va đau ng
̉
̀
̀
ực khơng điên hinh
̉
̀
Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố:
• Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
• Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm.
• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin.
Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên.
Khơng giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào nói
trên.
+ Phân loai m
̣ ưc đơ đau ng
́ ̣
ực ơn đinh:
̉
̣
Theo Hơi Tim mach Canada (Canadian Cardiovascular
̣
̣
SocietyCCS), đau
ngực ơn đinh đ
̉
̣
ược chia lam 4 m
̀
ưc đơ .
́ ̣
Bảng 1.1. Phân độ đau ngực theo CCS
Độ
I
Đặc điểm
Chú thích
Đau thắt ngực xẩy ra Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động
khi làm việc nặng thể lực rất mạnh, nhanh hoặc hoạt động
hoặc gắng sức nhiều
II
thể lực thường nhưng thời gian kéo dài (đi
bộ , leo cầu thang)
Đau thắt ngực xẩy ra Ít hạn chế các hoạt động thường ngày khi
khi làm hoạt động thể chúng được tiến hành nhanh, sau bữa ăn,
lực ở mức độ trung trong trời lạnh, trong gió, trong trạng thái
bình
căng thẳng hay vài giờ sau khi thức dậy;
nhưng vẫn thực hiện được leo dốc, leo cao
hơn được một tầng gác với tốc độ bình
thường trong điều kiện bình thường
8
III
Đau thắt ngực xẩy ra Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà
khi làm hoạt động thể hoặc leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều
IV
lực ở mức độ nhẹ
kiện bình thường
Đau thắt ngực xẩy ra Khơng cần gắng sức để khởi phát cơn đau
khi nghỉ ngơi
thắt ngực
* Nguồn: theo Campeau L. (2002)
1.1.1.4. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ lúc nghỉ
Trong hoặc ngồi cơn đau ngực có thể thấy sự thay đổi của đoạn ST
và sóng T. Tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc với đoạn ST chênh
xuống, đi ngang hoặc chếch xuống ≥ 1mm kéo dài 0 ,06 – 0,08s. Hoặc hình
ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc với đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T
âm tính, nhọn, đối xứng. Tuy nhiên có tới 60% số BN có đau thắt ngực mà
ĐTĐ lại bình thường. Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ) , .
* Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức
Nghiệm pháp này giúp chẩn đốn khơng xâm phạm, hữu ích trong
chẩn đốn và đánh giá tiên lượng bệnh ĐMV .
* Holter điện tâm đồ
Kỹ thuật này giúp phát hiện các thời điểm xuất hiện thiếu máu cơ
tim trong ngày, rất có ý nghĩa ở BN co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal)
hoặc bệnh tim thiếu cục bộ thầm lặng (BN khơng có cơn đau thắt ngực).
Khi có thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênh xuống trên 1mm kéo dài từ 1 phút
trở lên trên ĐTĐ , .
* Siêu âm tim
Siêu âm tim giúp tìm những rối loạn vận động vùng nếu có . Theo
Hội siêu âm Hoa Kỳ, có 4 mức độ rối loạn vận động thành tim ở những
9
vùng cơ tim thiếu máu: Vận động bình thường, giảm vận động, khơng vận
động và khơng vận động nghịch thường.
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice Computed Tomography– MSCT)
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đốn hình ảnh
khơng chảy máu, cho hình ảnh khơng gian ba chiều cho phép chẩn đốn
chính xác mức độ hẹp và mức độ vơi hóa của ĐMV , .
* Chụp động mạch vành cản quang
Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đốn bệnh BTTMCB. Phương
pháp này giúp chẩn đốn xác định có hẹp ĐMV hay khơng, mức độ hẹp
cũng như vị trí hẹp của từng động mạch. Ngồi ra chụp ĐMV là cịn nhằm
mục đích can thiệp nếu có chỉ định , , .
1.1.1.5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Có 3 phương pháp điều trị hiện nay là: Điều trị nội khoa, can thiệp
ĐMV và bắc cầu nối chủ vành. Thêm vào đó việc điều chỉnh yếu tố nguy
cơ cho người bệnh là phương pháp nền tảng.
Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh
nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp
điều trị nội khoa thất bại và BN có nguy cơ cao khi thăm dị thì cần chụp
ĐMV và can thiệp kịp thời , .
* Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim
mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống
(triệu chứng). Các khuyến cáo cho điếu trị nội khoa là:
Mức I: Có chỉ định điều trị
Vận dụng tích cực các biện pháp khơng dùng thuốc là bắt buộc cho
mọi BN bên cạnh điều trị bằng thuốc Aspirin cho thường quy nếu khơng có
chống chỉ định. Chẹn beta giao cảm nếu khơng có chống chỉ định. Thuốc
10
ức chế men chuyển cho mọi Bn bị bệnh ĐMV có kèm theo đái tháo đường
và/hoặc rối loạn chức năng thất trái. Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDLC
cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL C tăng cao
> 100 mg/dl. Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng x ịt dưới l ưỡi
để giảm các cơn đau. Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng
kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại cho những BN mà có chống chỉ định với
chẹn beta giao cảm. Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng
kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những BN mà đáp ứng kém
với chẹn beta.
Mức II: Chỉ định cần cân nhắc
Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với Aspirin. Chẹn kênh
calci được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm.
Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn cho mọi BN. Thuốc hạ lipid máu khi
mức LDLC trong giới hạn 100129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các
biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống. Thuốc chống đơng đường uống
kháng vitamin K. Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim
(trimetazidine): dùng đơn độc hoặc phối hợp. Thuốc mở kênh K+:
Nicorandin. Thuốc tác động nút xoang: Ivabradine,…, .
* Điều trị tái tưới máu (Can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật
bắc cầu nối chủ vành)
• Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương đáng kể thân chung (Left main)
ĐMV trái.
• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 3 nhánh ĐMV
• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng có
tổn thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất
trái (EF< 50%).
• Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho
