Tuân thủ điều trị tiệt trừ Helicobacter Pylori lần đầu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (980.18 KB, 104 trang )
BỘ Y TẾ
ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
HOÀNG HẢI
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI
LẦN ĐẦU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2
Chuyên ngành: CKII Quản lý y tế
Mã số: 62.72.03.01 CK
Luận án Bác sĩ chuyên khoa II: Quản lý y tế
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020
BỘ Y TẾ
ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
HOÀNG HẢI
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI
LẦN ĐẦU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2
Chuyên ngành: CKII Quản lý y tế
Mã số: 62.72.03.01 CK
Luận án Bác sĩ chuyên khoa II: Quản lý y tế
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TRẦN ĐỨC SĨ
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020
i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Học viên
Hồng Hải
ii
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 này, tôi đã được sự giúp đỡ
tận tâm của quý thầy cô và bạn bè đồng nghiệp.
Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến TS.BS.Trần Đức Sĩ đã
tận tình hướng dẫn tơi trong suốt q trình hồn thiện cơng trình này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc
Thạch, phòng Đào tạo Sau đại học cùng quý thầy cô trong Khoa Y tế công cộng đã
nhiệt tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và phương pháp nghiên cứu khoa học, luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Quận 2, Ban lãnh đạo
khoa, các bác sỹ, điều dưỡng, cán bộ nhân viên khoa Nội soi, khoa Khám bệnh,
khoa Dược đã ln giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi hồn thành nghiên cứu.
Tôi trân trọng cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý tham gia cơng trình
nghiên cứu này.
Cuối cùng, tơi xin dành lời cảm ơn đến quý đồng nghiệp, bạn học và gia đình
đã bên cạnh động viên tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Hồng Hải
MỤC LỤC
iii
LỜI CAM ĐOAN.....................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN..........................................................................................................ii
MỤC LỤC............................................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT......................................................................v
DANH MỤC BẢNG...............................................................................................vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ.........................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................................3
DÀN Ý NGHIÊN CỨU...........................................................................................4
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................5
1.1. Tổng quan về H. Pylori.........................................................................5
1.2. Tuân thủ điều trị...................................................................................11
1.3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị H.pylori............................14
1.4. Nghiên cứu trong và ngoài nước.........................................................21
1.5. Tổng quan về địa điểm nghiên cứu.....................................................23
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............32
2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................32
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................................32
2.3. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................32
2.4. Kỹ thuật chọn mẫu.............................................................................33
2.5. Thu thập dữ liệu..................................................................................34
2.6. Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu..............................................48
2.7. Vấn đề y đức........................................................................................49
CHƯƠNG 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................50
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân H.pylori.......................................................50
3.2. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân nhiễm H.pylori.....................................57
3.3. Các đặc điểm liên quan đến tuân thủ điều trị......................................60
CHƯƠNG 4.
BÀN LUẬN...............................................................................67
iv
4.1. Tỷ lệ tuân thủ điều trị..........................................................................67
4.2. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị...........................................70
4.3. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu...............................................76
KẾT LUẬN............................................................................................................77
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. BỘ CÂU HỎI KHẢO SÁT
PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
v
Từ viết tắt
Nghĩa viết tắt tiếng Việt
BN
Bệnh nhân
BVQ2
Bệnh viện Quận 2
BS
Bác sĩ
CMND
Chứng minh nhân dân
CTXH
Công tác xã hội
DTH-DS
Dịch tễ học-Dân số
KTC 95%
Khoảng tin cậy 95%
TP. HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
VLDDTT
Viêm loét dạ dày tá tràng
VLTL- PHCN
Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng
Từ viết tắt
Nghĩa viết tắt tiếng Anh
Cag
Cytotoxin-associated gene
H.pylori
Helicobacter pylori
MALT
Mucosa-Associated Lymphoid Tissue
MMAS
Morisky Medication Adherence Scale
MEMS
Microelectromechanical System
PR
Prevalence ratio
PPI
Proton-pump inhibitor
RBC
Ranitidin bismuth citrat
Vac
Vacuolating cytotocin
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Ưu khuyết điểm của các phương pháp chẩn đoán nhiễm H.pylori ...........7
Bảng 1.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán H.pylori ...........8
Bảng 2.1. Định nghĩa biến số độc lập......................................................................34
Bảng 2.2. Định nghĩa biến kết cuộc.........................................................................42
Bảng 3.1. Các đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ........................................50
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh ........................................................51
Bảng 3.3. Đặc điểm điêu trị của người bệnh ...........................................................52
Bảng 3.4. Nội dung người bệnh được bác sĩ tư vấn ................................................53
Bảng 3.5. Tiền sử hành vi sức khỏe của bệnh nhân điều trị H.pylori ......................53
Bảng 3.6. Kiến thức về H.pylori ở bệnh nhân .........................................................54
Bảng 3.7. Điểm kiến thức ở bệnh nhân ...................................................................56
Bảng 3.8. Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau 2 tuần.........................................57
Bảng 3.9. Nguyên nhân bỏ điều trị .........................................................................58
Bảng 3.10. Tác dụng phụ khi bệnh nhân uống thuốc...............................................59
Bảng 3.11. Hiệu quả tiệt trừ sau điều trị lần đầu .....................................................59
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với giới tính.............................60
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với học vấn .............................60
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với nơi ở hiện tại .....................61
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tuổi....................................61
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với lí do đi khám......................62
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với thời gian có triệu chứng ....62
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với bệnh lý kèm theo…………63
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với phác đồ điều trị..................63
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tư vấn của bác sĩ................64
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tiền sử hút thuốc lá...........64
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tiền sử uống rượu bia........65
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với kiến thức của bệnh nhân....65
Bảng 3.24. Mơ hình hồi quy các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị...................66
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của người bênh trong nghiên cứu...................................51
Biểu đồ 3.2. Phân bố điểm kiến thức của bệnh nhân về H. pylori...57Sơ đồ 1.1. Các
yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân H.pylori..............................15
Sơ đồ 1.2. Quy trình quản lý bệnh nhân nhiễm H.pylori.........................................25
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................47
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Helicobacter pylori (H.pylori) là một loại xoắn khuẩn gram âm vi hiếu khí
chủ yếu lây nhiễm vào niêm mạc dạ dày người. Nguy cơ mắc VLDDTT ở người
nhiễm H.pylori tăng gấp 3 – 10 lần so với người khơng nhiễm. Các nghiên cứu
ngồi nước cho thấy 70 – 95% loét tá tràng và 30 – 70% loét dạ dày có liên quan
đến H.pylori. Tổ chức Y tế thế giới xác định việc điều trị tiệt trừ H.pylori là một
trong các biện pháp chủ yếu ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày và ung thư
dạ dày . Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm H.pylori trong cộng đồng từ 50 –
90% .Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori trên bệnh nhân
loét dạ dày tá tràng từ 60 đến 80%,.
Tuy nhiên, thực trạng hiện nay cho thấy hiệu quả điều trị H.pylori giảm dần
theo thời gian tại Việt Nam. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên (2018) cho thấy tỷ lệ
tiệt trừ H.pylori giảm từ 90% trong thập kỷ 90 xuống còn 60-70% sau năm 2010 .
Tỷ lệ này liên quan đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh đang tăng lên mà một
trong những nguyên nhân là do người bệnh không tuân thủ liều lượng, thời gian
uống thuốc . Việc không tuân thủ điều trị dẫn đến việc chữa trị trở nên khó khăn và
mất nhiều thời gian hơn . Bên cạnh các yếu tố như quy trình sử dụng thuốc phức tạp
và các tác dụng phụ của thuốc thì thiếu kiến thức và đặc điểm dân số xã hội cũng
là những yếu tố góp phần làm giảm sự tuân thủ điều trị. Các nghiên cứu cũng kết
luận rằng việc bác sĩ tư vấn như thế nào với tần suất ít hay nhiều cũng ảnh hưởng
đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân. Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Khánh Tường
(2017) với những bệnh nhân đã được tư vấn trước điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
tuân thủ chiếm 98.4% . Nghiên cứu của Đặng Ngọc Qúy Huệ (2016) cũng nhận
thấy kết quả tương tự khi những bệnh nhân được bác sĩ tư vấn có tỷ lệ tuân thủ cao
(96,99%) . Cả hai nghiên cứu đều có tỷ lệ tuân thủ cao hơn các nghiên cứu tại nước
ngoài của Laine (2003) và O’Marain (2003) với tỷ lệ tuân thủ lần lượt là 91% và
95% , , vốn là các nghiên cứu không đề cập đến việc tư vấn và thời gian tư vấn điều
trị cho bệnh nhân.
2
Theo báo cáo thống kê năm 2019 từ Khoa Khám bệnh, số lượt khám bệnh
ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2 khoảng 1500-2000 lượt/ ngày, trong đó khám về
bệnh lý dạ dày tá tràng là 50-60 ca/ngày. Thực trạng hiện tại vì một bác sĩ phải
khám trên 100 bệnh nhân mỗi ngày (bao gồm cả bệnh lý về tiêu hóa và ngồi tiêu
hóa) nên thời gian giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ rất ít. Hiện nay, Bệnh viện
Quận 2 vẫn chưa có quy định chính thức về thời lượng và nội dung tư vấn cho bệnh
nhân mắc các bệnh lý viêm, loét dạ dày nói chung và bệnh nhân nhiễm H.pylori nói
riêng. Mỗi bác sĩ khi khám lâm sàng phải tự cân nhắc mức độ tư vấn và nội dung tư
vấn ì vì quyết định này sẽ liên quan trực tiếp tới năng suất khám bệnh. Qua đó,
chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Tuân thủ điều trị tiệt trừ Helicobacter
Pylori lần đầu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Quận 2” nhằm trả lời câu hỏi tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh
nhân là bao nhiêu? Các đặc điểm nào có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị? Liệu kiến
thức của bệnh nhân có ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ điều trị hay khơng? Nghiên cứu
sẽ góp phần xác định sự cần thiết của tư vấn với bệnh nhân nhiễm H.pylori. Nghiên
cứu cũng sẽ làm rõ mối liên quan giữa kiến với tuân thủ điều trị, từ đó đưa ra các
gợi ý giúp Bệnh viện xây dựng các chương trình giáo dục sức khỏe, tư vấn sức khỏe
cho cộng đồng trong tương lai, qua đó giúp cải thiện sự tuân thủ và tăng hiệu quả
điều trị cho bệnh nhân.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị tiệt trừ H.pylori lần đầu ở bệnh nhân điều trị
ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2 và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị.
Mục tiêu cụ thể
1.
Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị tiệt trừ H.pylori lần đầu.
2.
Xác định các đặc điểm dân số xã hội có mối liên quan với tuân thủ
điều trị tiệt trừ H.pylori lần đầu.
3.
Xác định các đặc điểm lâm sàng có mối liên quan với tuân thủ điều trị
tiệt trừ H.pylori lần đầu.
4.
Xác định các đặc điểm kiến thức về H.pylori có mối liên quan với
tuân thủ điều trị tiệt trừ H.pylori lần đầu.
4
DÀN Ý NGHIÊN CỨU
5
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về H. Pylori
1.1.1. Sơ lược
Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.pylori) từ lâu đã được phát hiện sống tại lớp
nhày ngay sát lớp biểu mô niêm mạc dạ dày. 60-90% loét dạ dày tá tràng là do
H.pylori. Từ năm 2005 Tổ chức y tế thế giới chính thức xếp H.pylori là nguyên
nhân gây ra ung thư dạ dày. Vi khuẩn H.pylori còn gây ra một số bệnh khác tại dạ
dày như chứng khó tiêu chức năng. Ngồi ra H.pylori cịn gây bệnh tại ngồi cơ
quan tiêu hóa: bệnh giảm tiểu cầu tiên phát .
Các cơ chế lây truyền của H.pylori gồm lây từ người sang người thông qua
nguồn nước bị nhiễm hoặc dịch tiết ở miệng và lây do chăm sóc y tế , . Lây truyền
H.pylori từ người sang người thông qua các đường: miệng - miệng, phân - miệng , .
Lây truyền từ nguồn nước là do nước bị nhiễm H.pylori .
Khi nhiễm H.pylori sẽ làm tăng nguy cơ từ 3 đến 6 lần lt tá tràng khi có
tình trạng tăng tiết axit, tăng nguy cơ lymphoma dạ dày từ 6 đến 50 lần khi kích
thích do kháng nguyên và tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày 3 đến 8 lần
khi có viêm dạ dày mạn thể teo .
1.1.2. Dịch tễ
Nhiễm H.pylori là một trong những bệnh nhiễm trùng vi khuẩn mạn tính phổ
biến nhất trên tồn thế giới. Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính hơn
50% dân số toàn cầu bị nhiễm H.pylori . Eusebi và cộng sự (2014) tổng kết các
nghiên cứu trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2014 cho thấy khoảng một
phần ba dân số người lớn tại Bắc Âu và Bắc Mỹ nhiễm H.pylori; tỷ lệ nhiễm
H.pylori ở Đông Âu, Nam Phi và Châu Á trên 50% . Ở các nước đang phát triển, tỷ
lệ nhiễm H.pylori trong cộng đồng từ 50 – 90% .
Tại Việt Nam, Hoàng Thị Thu Hà (2005) nghiên cứu hai nơi Hà Nội và Hà
Tây cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori chung ở cộng đồng dân cư là 74,6% . Một nghiên
cứu mô tả cắt ngang của tác giả Lê Thọ (2014) được thực hiện trên 1188 trẻ em
6
dưới 16 tuổi và 712 người lớn là các thành viên trong gia đình đang sinh sống tại 7
xã thuộc các tỉnh Tây Nguyên (Lâm Đồng: 4, Dak Lak: 1, Gia Lai: 2), bao gồm các
dân tộc: Kinh, K’Ho, Gia Rai, Ê đê. Nghiên cứu dùng phương pháp ELISA để chẩn
đoán, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori ở trẻ em dưới 16 tuổi là 40% và tỷ lệ
nhiễm trùng cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 3 đến 6 tuổi. Nghiên cứu này cũng cho thấy
tỷ lệ cha mẹ cùng nhiễm là 66,1%. Đây là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm
H.pylori ở con (OR (95% CI) : 1,89 (1,42- 2,52)) .
Một nghiên cứu khác xác định tỷ lệ nhiễm H.pylori trong hộ gia đình có
người nhiễm H.pylori. Nghiên cứu mô tả cắt ngang xác định nhiễm H.pylori trên
258 gia đình với 696 người đến khám tại phịng khám đa khoa Hồng Long vì triệu
chứng đường tiêu hóa trên từ 10/2017 đến 8/2018. Tình trạng nhiễm H.pylori xác
định bằng xét nghiệm urease (RUT) hoặc xét nghiệm thở C 13 hoặc C14 (UBT). Tỷ lệ
nhiễm H.pylori chung 87,5%, tỷ lệ nhiễm H.pylori ở bố 84,9%, mẹ 84,0%, con trai
92,8% và con gái 90,7%. Tỷ lệ nhiễm H.pylori ở trẻ < 8 tuổi 98,6% và 8 - 10 tuổi
95,5%. Mức độ nhiễm H.pylori 100% thành viên trong gia đình chiếm 69,4%. Mức
độ nhiễm H.pylori ở trẻ ≤ 15 tuổi chưa có sự khác biệt ở các nhóm bố mẹ nhiễm
H.pylori. Tỷ lệ nhiễm H.pylori trong các gia đình có thành viên nhiễm H.pylori đến
khám vì các triệu chứng đường tiêu hóa trên cao hơn quần thể nền, đặc biệt là ở trẻ
em ≤10 tuổi .
1.1.3. Chẩn đoán
Chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H.pylori (theo Maastricht V):
-
Rối loạn tiêu hóa
-
Tiền sử loét dạ dày tá tràng nhưng chưa từng được xét nghiệm để chẩn
đốn tình trạng nhiễm H.pylori
-
Sau phẫu thuật để điều trị ung thư dạ dày
-
Có cha mẹ hoặc anh chị em ruột bị ung thư dạ dày
-
Cần điều trị lâu dài với các thuốc thuộc nhóm kháng viêm khơng steroid
(NSAID)
7
-
Cần điều trị aspirin lâu dài ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét và biến
chứng do loét DD-TT
-
Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản cần điều trị duy trì kéo dài bằng nhóm
thuốc ức chế bơm proton
-
Thiếu máu thiếu sắt khơng giải thích được ngun nhân
-
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vơ căn
-
Tầm sốt nhiễm H.pylori trong gia đình bệnh nhân bị nhiễm H.pylori đã
được diệt trừ thành công nhằm hạn chế tình trạng tái lây nhiễm
Theo Sách y học nội khoa Harrison (2008) các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm
H.pylori được chia làm 2 nhóm (1) xét nghiệm xâm lấn (cần dựa trên nội soi tiêu
hóa trên và lấy mẫu sinh thiết) và (2) xét nghiệm không xâm lấn .
Bảng 1.1. Ưu khuyết điểm của các phương pháp chẩn đốn nhiễm H.pylori
Ưú điểm
Khuyết điểm
Nhóm xét nghiệm xâm lấn (dựa trên nội soi tiêu hóa trên)
Xét nghiệm Urease nhanh Nhanh, đơn giản và giá
Một số loại kit thử cần thời
trên mẫu mô sinh thiết
Giải phẫu bệnh
Nuôi cấy
thành thấp
gian đọc 24 giờ
Cung cấp thêm thông tin về Độ nhạy tùy thuộc kinh
tổn thương giải phẫu bệnh
nghiệm người đọc và phương
Cho phép làm kháng sinh
pháp nhuộm
Tốn thời gian và đắt tiền. Độ
đồ và xác định độ nhạy
nhạy tùy thuộc kinh nghiệm
cảm với kháng sinh
Nhóm xét nghiệm khơng xâm lấn
Huyết thanh chẩn đốn
Đơn giản
người thực hiện
(IgG)
ngay sau điều trị tiệt trừ
Không thể dùng để theo dõi
Một số loại kit thử không
Xét nghiệm hơi thở (nhiễm Đơn giản. Có thể dùng
chính xác
Loại nhiễm xạ mang liều
xạ và không nhiễm xạ)
Kháng nguyên trong phân
đánh giá trẻ em
Thuận tiện. Có thể dùng
phóng xạ thuộc nhóm D
Ít chính xác so với xét
trên trẻ em
nghiệm hơi thở khi đánh giá
hiệu quả sau điều trị tiệt trừ
8
Bảng 1.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán H.pylori
Phương pháp chẩn đoán
Xét nghiệm Urease nhanh trên mẫu mô sinh thiết
Giải phẫu bệnh
Nuôi cấy
Huyết thanh chẩn đốn (IgG)
Xét nghiệm hơi thở
Xét nghiệm tìm kháng ngun trong phân
Độ nhạy (%)
80 - 95
80 - 90
83
> 80
> 90
> 90
Độ đặc hiệu (%)
95 - 100
> 95
100
> 90
> 90
> 90
Những điểm cần lưu ý khi làm xét nghiệm:
Trước khi làm các xét nghiệm chẩn đoán H.pylori, cần xác định chắc chắn
rằng bệnh nhân đã ngưng toàn bộ kháng sinh và Bismuth ít nhất 4 tuần, ngưng các
thuốc thuộc nhóm ức chế bơm proton và kháng thụ thể H2 ít nhất 2 tuần.
(Maastricht V)
Hiện nay tại các bệnh viện thường áp dụng chính 2 phương pháp xét nghiệm
chính trong chẩn đốn H.pylori bao gồm: xét nghiệm hơi thở và nội soi dạ dày-tá
tràng làm Clotest. Đây là 2 phương pháp được xem là nhanh, hiệu quả và chi phí
tương đối được khuyến nghị theo các hướng dẫn mới.
1.1.4. Điều trị
Mặc dù tỷ lệ nhiễm H.pylori trong dân số cao, nhưng không phải trường hợp
nào cũng điều trị, khi bệnh nhân có các triệu chứng như ợ hơi, đau bụng… mới đi
khám và cần bác sĩ tư vấn điều trị.
Chỉ định tiệt trừ H.pylori (theo Maastricht V):
Loét dạ dày-tá tràng.
U MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue: u lympho mô bạch huyết)
Viêm dạ dày mạn thể teo.
Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dạ dày (cha mẹ, anh
chị, em ruột).
Sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày.
Bệnh nhân mong muốn (sau khi đã được BS thảo luận và tư vấn kỹ).
9
Rối loạn tiêu hóa khơng do lt.
Đồng thuận của Masstricht V cũng đưa ra các khuyến cáo về phác đồ
điều trị như sau:
Phác đồ tiệt trừ H.pylori lần đầu PPI + Amoxicilline + Clarithromycine trong
10 – 14 ngày tỏ ra kém hiệu quả. Nên sử dụng phác đồ nối tiếp PPI + Amoxicilline
trong 05 ngày đầu, sau đó PPI + Amoxicilline + Tinidazole trong 05 ngày tiếp theo
hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth 14 ngày: PPI 2lần /ngày + Bismuth 240mg 2lần
ngày + Tetracycline 500mg 2-3 lần /ngày + Metronidazole 500mg (hoặc Tinidazole
500mg) 2lần /ngàysử dụng đồng thời. Hoặc phác đồ 4 thuốc khơng có Bismuth 10
ngày PPI 2 lần/ ngày + Amoxicilline 1g/2 lần/ngày + Clarithromycine 500mg/2
lần/ngày + Metronidazole/Tinidazole 1g/2 lần /ngày (khuyến cáo 25)
Phác đồ tiệt trừ H.pylori lần thứ hai: đề nghị sử dụng phác đồ 4 thuốc có
Bismuth, nếu trước đó chưa dùng phác đồ điều trị này. Hoặc sử dụng phác đồ PPI +
Amoxicilline1g/2 lần/ngày + Levofloxacine 250mg-500mg 2 lần/ngày trong 10
ngày nếu trước đó đã dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth thất bại (khuyến cáo 26).
Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị bị thất bại trước đó,
đặc biệt là Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì tỷ lệ kháng thuốc thứ phát
rất cao (khuyến cáo 27).
Trường hợp vẫn tiệt trừ thất bại sau hai lần điều trị, cần nuôi cấy vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp và có thể dùng các phác đồ sau
(khuyến cáo 28):
- Phác đồ 3 thuốc chuẩn chưa từng được dùng.
- Phác đồ 4 thuốc có Bismuth.
- Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacine
Khơng nên dùng các chế phẩm chứa PPI + Clarithromycine + Tinidazole
trong điều trị H.pylori do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm
có hàm lương Clarithromycine thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh
(khuyến cáo 30). Ở bệnh nhân có tiền sử loét hoặc biến chứng loét DD-TT cần điều
trị với các thuốc kháng viêm giảm đau không steroid dài ngày, tiệt trừ H.pylori đơn
10
thuần không ngừa được nguy cơ loét dạ dày, tá tràng tái phát và các biến chứng do
loét (khuyến cáo 31).
Trong các kháng sinh dùng để điều trị tiệt trừ H.pylori, clarithromycin đóng
vai trị quan trọng trong phác đồ ba thuốc có chứa clarithromycin được dùng điều trị
theo kinh nghiệm lần đầu và levofloxacin đóng vai trị quan trọng trong phác đồ ba
thuốc có chứa levofloxacin được chỉ định cho bệnh nhân sau điều trị lần đầu thất bại
.
Đồng thuận Maastricht V khuyến cáo chỉ dùng phác đồ ba thuốc có
clarithromycin để điều trị tiệt trừ lần đầu khi tỷ lệ H.pylori đề kháng clarithromycin
trong khu vực thấp hơn 15% và chỉ dùng phác đồ ba thuốc có levofloxacin để điều
trị lần hai cho bệnh nhân dị ứng penicilline khi tỷ lệ H.pylori đề kháng levofloxacin
còn thấp .
Kiểm tra hiệu quả tiệt trừ H.pylori (theo Maastricht V):
- Cần làm xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ H.pylori cho tất cả bệnh
nhân đã được điều trị diệt trừ trước đó.
- Khơng nên chỉ định xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn để kiểm tra hiệu quả
diệt trừ H.pylori do xét nghiệm vẫn cịn dương tính một thời gian dài sau khi đã diệt
trừ thành công.
- Nên thực hiện nội soi làm clotest trong trường hợp cần đánh giá lại tổn
thương trên nội soi hoặc giải phẫu bệnh.
- Xét nghiệm hơi thở (C13 và C14) có thể dùng để kiểm tra hiệu quả diệt trừ
H.pylori khi bệnh nhân khơng có chỉ định kiểm tra lại bằng nội soi dạ dày.
Trong thời gian qua, các nghiên cứu ở nước ta cho thấy tỷ lệ chủng H.pylori
đề kháng với clarithromycin cao hơn 15%
, ,
. Nghiên cứu của Đặng Ngọc Qúy Huệ
(2018) tại Đồng Nai cho thấy tỷ lệ chủng H.pylori đề kháng Clarithromycine là
66,1% . Kết quả này gợi ý cho chúng tôi về việc điều trị H.pylori theo đồng thuận
Maastricht V. Đồng thuận Maastricht V ra đời năm 2016 về cơ bản tương tự như
phiên bản IV trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng phác đồ 4 thuốc
có Bismuth đối với bệnh nhân điều trị lần đầu
11
Nếu không được điều trị tiệt trừ, 100% bệnh nhân nhiễm H.pylori giai đoạn
cấp sẽ chuyển thành viêm mạn, trong đó 20% viêm mạn hang vị diễn tiến đến loét
tá tràng, <1% viêm dạ dày mạn các thể dẫn đến u dạng mô lympho liên kết với niêm
mạc (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue - MALT), 10% viêm dạ dày thân vị
hoặc viêm teo đa ổ chuyển thành loét dạ dày và 2% sẽ tiến triển thành ung thư dạ
dày .
Một phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori được đánh giá là hiệu quả khi tỷ lệ tiệt
trừ H. pylori đạt ≥80% theo ý định điều trị (intention to treat-ITT) và đạt ≥90%
theo thiết kế nghiên cứu (per protocol-PP) , .
1.2. Tuân thủ điều trị
1.2.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO, 2003): Tuân thủ điều trị trong chăm sóc y
tế được định nghĩa là một tình trạng mà các hành vi của bệnh nhân (trong việc uống
thuốc, thực hiện các thay đổi về lối sống, tiến hành các xét nghiệm y khoa, tái khám
theo phác đồ) trùng với các khuyến cáo của những người cung cấp việc chăm sóc y
tế. Nói cách khác, tuân thủ điều trị là mức độ phù hợp giữa hành vi của bệnh nhân
với y lệnh của bác sĩ .
1.2.2. Đánh giá tuân thủ điều trị
Một số phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị đã được áp dụng trong các
nghiên cứu. Mỗi nghiên cứu có những tiêu chuẩn khác nhau về tuân thủ dùng thuốc.
Đánh giá tuân thủ điều trị phải dựa trên đặc điểm của bệnh, phác đồ điều trị.
Lefebvre (2012) đã đánh giá tuân thủ dùng thuốc bằng tỷ lệ của tổng lượng
thuốc bệnh nhân đã uống/ số thuốc cấp cho từng loại. Sau đó lấy theo loại thuốc có
tỷ lệ dùng thấp nhất để xếp bệnh nhân vào mức: tuân thủ dùng thuốc kém hay tuân
thủ dùng thuốc tốt; trong nhóm tuân thủ dùng thuốc tốt lại được chia thành hai mức
độ: tuân thủ dùng thuốc tốt - mức thấp và tuân thủ dùng thuốc tốt - mức cao .
- Khi bệnh nhân dùng <80% thuốc đã cấp: là tuân thủ dùng thuốc kém.
- Khi bệnh nhân dùng ≥80% lượng thuốc được cấp: là tuân thủ dùng thuốc
tốt.
12
Tác giả chia nhóm tuân thủ dùng thuốc tốt thành hai mức độ:
- Đạt từ ≥80 đến ≤90% là tuân thủ dùng thuốc tốt - mức thấp.
- Đạt từ >90 đến 100% là tuân thủ dùng thuốc tốt - mức cao.
Hệ thống giám sát tuân thủ điều trị (MEMS) là phương pháp đánh giá chính
xác nhất nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở
nắp hộp. MEMS có thể khơng chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn
1 liều trong 1 lần mở hộp hoặc mở hộp nhưng không lấy thuốc ra. MEMS có chi phí
cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, do đó khơng thể sử dụng trong thực hành
lâm sàng ở tuyến y tế cơ sở .
Một số phương pháp khác được áp dụng trong nghiên cứu như sử dụng báo
cáo của bệnh nhân, đếm số lượng viên thuốc, sử dụng cơ sở dữ liệu của nhà thuốc
hoặc tỷ lệ dự trữ thuốc và nồng độ thuốc trong máu là những lựa chọn đánh giá tn
thủ điều trị có tính khả thi hơn trong thực hành .
Đánh giá tuân thủ điều trị qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp
dụng nhất nhưng phương pháp này cũng có những hạn chế. Bệnh nhân có thể báo
cáo sử dụng thuốc đều đặn hơn so với thực tế để làm hài lòng nhân viên y tế. Cần
lưu ý, khi đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân nên dùng các câu hỏi mở. Ví
dụ, thay vì hỏi “Ơng/bà có uống thuốc đầy đủ không?”, cán bộ y tế nên hỏi là
“Trong tháng/tuần vừa qua, ông/bà đã quên uống thuốc bao nhiêu lần?” .
Thang đánh giá tuân thủ điều trị Morisky (MMAS) được thiết kế nhằm phân
biệt sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp theo các mức kém, trung bình và tốt. MMAS
sử dụng các câu hỏi đánh giá các lý do bệnh nhân khơng tn thủ điều trị. Ví dụ, các
câu hỏi đánh giá phiền toái của bệnh nhân với liệu pháp điều trị được áp dụng để
đánh giá mối quan hệ giữa sự phức tạp của liệu pháp điều trị với việc không tuân
thủ điều trị. Các câu hỏi trong thang Morisky được thiết kế nhằm tránh sai số do
bệnh nhân sử dụng các câu trả lời tích cực để làm hài lòng bác sĩ điều trị. Mỗi câu
hỏi đánh giá riêng một hành vi sử dụng thuốc thay vì hành vi tuân thủ hoặc ưng
thuận .
13
Trong nghiên cứu của mình chúng tơi sẽ đánh giá tuân thủ điều trị thuốc (đủ
liều và đúng giờ) sau 2 tuần vì phác đồ điều trị 4 thuốc có bismuth hoặc 4 thuốc có
3 kháng sinh hoặc 3 thuốc có levofloxacine hiện nay tại Bệnh viện chúng tơi bệnh
nhân sẽ uống thuốc trong 2 tuần. Bên cạnh đó các đánh giá tuân thủ khác sẽ bao
gồm không uống rượu bia, không hút thuốc trong thời gian điều trị.
1.2.3. Hướng dẫn tuân thủ điều trị
Hướng dẫn tuân thủ điều trị: Sự tuân thủ điều trị được Tổ chức Y tế Thế giới
xác định là "mức độ hành vi của người như dùng thuốc, theo một chế độ ăn uống
hoặc thực hiện thay đổi lối sống phù hợp với các khuyến cáo đã được thống nhất từ
một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ". Tuân thủ là mức độ hành vi của một
bệnh nhân phù hợp với lời khuyên của bác sĩ để cải thiện sức khoẻ của bệnh nhân
bằng cách kết hợp ý kiến y khoa của bác sĩ với lối sống, giá trị và sở thích chăm sóc
của bệnh nhân. Tỷ lệ tiệt trừ tối ưu của nhiễm H.pylori dựa trên sự tuân thủ điều trị.
Do đó, việc xác định các yếu tố dẫn đến tình trạng khơng tn thủ sẽ giúp cải thiện
tình hình, định hướng cho nhân viên y tế cải thiện tốt hơn trong khám và điều trị
H.pylori .
1.2.4. Nguyên nhân không tuân thủ điều trị
Bệnh nhân có thể vơ tình hoặc cố ý khơng tn thủ điều trị và có nhiều lý do
để bệnh nhân không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn . Một số ngun nhân khơng tn
thủ điều trị có thể kể đến là:
- Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý không tuân thủ điều
trị
- Các nguyên nhân do cố ý bao gồm: Lo ngại về phản ứng phụ của thuốc
hoặc có thái độ tiêu cực với thuốc nói chung.
Ngồi ra, cịn có các ngun nhân khác như chi phí điều trị cao, liệu pháp
điều trị phức tạp, thiếu hiểu biết về thuốc và bệnh, chất lượng sống thấp, bận rộn,
quan hệ bệnh nhân – bác sĩ kém, nhận thức sai về mức độ nghiêm trọng của bệnh,
hiệu quả điều trị của thuốc, triệu chứng bệnh không rõ, thiếu sự hỗ trợ của cộng
đồng, lạm dụng thuốc, khả năng đọc, viết kém.
14
1.3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị H.pylori
Các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ và
mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân H.pylori bao gồm:
-
Các yếu tố chủ quan như tính cách và triệu chứng lâm sàng của người bệnh
-
Các yếu tố khách quan như: số liều hằng ngày và tính phức tạp của phác đồ,
tác dụng phụ và độ dài liệu trình điều trị , , bác sĩ có khích lệ và cung cấp thông tin
đầy đủ cho người bệnh hay không và những ích lợi mà phác đồ mang đến cho bệnh
nhân .
Nghiên cứu của O’Connor (2009) trong nghiên cứu của mình đã liệt kê các
nhóm yếu tố đã ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị như sau (Sơ đồ 1.1) :
Sơ đồ 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân H.pylori
(Nguồn: O’Connor J. P. và cs, 2009 )
Lee và cs (1999) đã liệt kê các nhóm yếu tố quyết định sự tuân thủ điều trị
bao gồm :
15
-
Đặc điểm điều trị (ví dụ: độ phức tạp của phác đồ, gánh nặng thuốc, tác dụng
phụ).
-
Đặc điểm tình trạng (ví dụ tỷ lệ tiến triển của bệnh, mức độ bệnh).
-
Đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ lạm dụng chất kích thích hoặc rượu, trầm
cảm, tuổi tác).
-
Đội ngũ chăm sóc sức khỏe và các yếu tố liên quan đến hệ thống (ví dụ: mối
quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế và đặc điểm của hệ thống y tế).
-
Các yếu tố xã hội và kinh tế (ví dụ: hỗ trợ xã hội, thái độ và niềm tin đối với
điều trị, và thu nhập)
Trong nghiên cứu của mình, chúng tơi tìm hiểu 3 nhóm yếu tố chính liên
quan đến tỉ lệ tuân thủ điều trị bao gồm: đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân, đặc
điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân và đặc điểm kiến thức về H.pylori của
bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của mình, chúng tơi đánh giá liên quan giữa tuân thủ
điều trị và 3 nhóm yếu tố sau:
-
Kiến thức của bệnh nhân về H.pylori.
-
Đặc điểm dân số xã hội.
-
Đặc điểm lâm sàng.
1.3.1. Kiến thức của bệnh nhân
Trong tổng quan của Driscoll (2017) về kiến thức của dân số chung về
H.pylori, nhóm tác giả đã định nghĩa “Kiến thức” là hiểu biết về các thông tin như
đặc điểm bệnh, quá trình lây/nhiễm, nguyên nhân, di chứng bệnh, các yếu tố nguy
cơ/bảo vệ, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa .
Kiến thức của bệnh nhân về điều trị và bệnh của họ có ảnh hưởng đáng kể
đến việc tuân thủ thuốc. Shoiab (2018) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát
triển các chiến lược và mục tiêu nâng cao kiến thức của bệnh nhân, nhằm nâng cao
tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân và lần lượt cải thiện tỷ lệ tiệt trừ H.pylori .
Thông qua một nghiên cứu phân tích tổng hợp, Rob Horne và cộng sự (2013)
kết luận rằng nhận thức của bệnh nhân về bản chất và mức độ nghiêm trọng của
16
bệnh ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị . Bên cạnh đó, trình độ tri thức cũng có
những ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị. Shrestha và cộng sự (2016) khi nghiên
cứu về tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân H.pylori đã nhận thấy tỷ lệ tuân thủ cao
hơn ở những bệnh nhân biết chữ và bên cạnh đó sự hiểu biết về thuốc, điều trị cũng
ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ . Tương tự, nghiên cứu của Osterberg và Blaschke đã
phát hiện ra rằng bệnh nhân thiếu các kỹ năng hoặc kiến thức cần thiết để hồn
thành chế độ dùng thuốc . Do đó, để hạn chế việc bỏ điều trị do thiếu kiến thức, cần
xây dựng quy trình tư vấn kiến thức cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Shrestha và cộng sự (2016) cũng cho thấy rằng phần lớn
bệnh nhân nhận thấy H.pylori có thể chữa được, điều này có thể giúp bệnh nhân
tuân thủ tốt hơn các loại thuốc được kê đơn. Ngoài ra, hầu hết các bệnh nhân theo
nghiên cứu báo cáo rằng chế độ dùng thuốc khơng gây ra bất kì trở ngại nào. Điều
này có thể đã giúp họ tin vào hiệu quả của việc điều trị và đạt được sự tuân thủ cao
hơn với thuốc .
John O'Connor và cộng sự (2009) khi nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ tiệt trừ
H.pylori với mục tiêu nâng cao tuân thủ ở bệnh nhân đã kết luận rằng nhân viên y tế
được cho là ảnh hưởng lớn đến nhận thức của bệnh nhân về bệnh và thuốc sẽ lần
lượt ảnh hưởng đến việc tuân thủ thuốc của họ. Trong nghiên cứu này, nhóm tác giả
nhận thấy rằng phần lớn bệnh nhân đã đến tái khám và làm theo hướng dẫn của bác
sĩ. Vì vậy, nâng đỡ và thái độ của bác sĩ là vơ cùng quan trọng để khuyến khích
bệnh nhân tn thủ điều trị và đạt được thành công trong việc tiệt trừ H.pylori .
Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Chen SY tại Thượng Hải năm 2005 trên
1822 đối tượng cho thấy chỉ 23,8% số người được hỏi có thể trả lời đúng rằng
H.pylori lây truyền qua thức ăn và nguồn nước khơng an tồn. Tỷ lệ người dân đã
từng nghe nói về H.pylori chiếm 33,2%. Tỷ lệ nhiễm H.pylori của mẫu nghiên cứu
này là 66,4% .
Do Youn Oh và cộng sự (2009) tiến hành nghiên cứu trên 2014 người dân
Hàn Quốc khảo sát nhận thức cộng đồng (≥ 19 tuổi) về các yếu tố nguy cơ ung thư
dạ dày và sàng lọc bệnh tại các khu vực nguy cơ cao. Đối tượng trong nghiên cứu
