CHUYÊN ĐỀ GÂY MÊ HỒI SỨC SẢN PHỤ CƯỜNG GIÁP (0845668261)

CHUYÊN ĐỀ
TỔNG QUAN GÂY MÊ HỒI SỨC
SẢN PHỤ CƯỜNG GIÁP


ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường giáp là một bệnh cảnh lâm sàng do dư thừa hormone tuyến giáp
trong tuần hoàn do tăng tổng hợp hormone từ tuyến giáp hoạt động
mạnh. Nguyên nhân thường gặp là bệnh Graves, bướu cổ đa nhân độc và nốt
đơn độc [9].
Cường giáp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nhiều nhất thường do bệnh
Graves, có tỷ lệ khoảng 55–80 trường hợp trên 100.000 mỗi năm ở phụ nữ lớn
hơn 30 tuổi. Ở phụ nữ từ 20–29 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh là 35–50 trường hợp trên
100.000 mỗi năm, và phụ nữ dưới 20 tuổi nguy cơ thấp hơn nhiều. Do đó, nguy
cơ phụ nữ mang thai ở độ tuổi 30 đã mắc chứng cường giáp Graves là khoảng 0
- 5%, và ở tuổi 40 là khoảng 1 - 3% [9], [4].
Cường giáp trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 0,1 – 1% (0,4% lâm sàng và cận lâm
sàng 0,65%) và phần lớn là kết quả của bệnh Graves. Cường giáp ảnh hưởng lên
quá trình mang thai, kết quả thai kỳ và biến chứng thường gặp nhất là thai chậm
phát triển trong tử cung, ngược lại quá trình mang thai làm thúc đẩy các rối loạn
chức năng tuyến giáp. Khi bị cường giáp, sản phụ sẽ phải đối mặt với một loạt
các nguy cơ như: Tiền sản giật, rau bong non, suy tim, bão tuyến giáp [4].
Việc chẩn đốn bệnh cường giáp trong thai kỳ địi hỏi phải phân tích cẩn
thận các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Các xét nghiệm chức năng tuyến
giáp nên được đánh giá tham khảo dựa trên giá trị tương ứng ở phụ nữ mang
thai. Điều trị không đúng hoặc không điều trị có thể ảnh hưởng đến kết quả thai
kỳ. Những sản phụ có bệnh cường giáp với biểu hiện nhẹ có thể tiên lượng theo
dõi sinh thường, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu của các tác giả bệnh cường
giáp hay bị tái phát trở lại nặng lúc sinh dễ dẫn đến bị bão giáp cấp có thể gây tử
vong cho cả mẹ và thai, do đó mà tình trong hầu hết tất cả các trường hợp tiên
lượng sinh mổ đối với các sản phụ là cần thiết (kể cả khi con chưa đủ tháng)

nhằm mục đích bảo tồn tính mạng cho cả mẹ và con [4].
Để cuộc phẫu thuật thành cơng cần có sự phối hợp của các phẫu thuật
viên và bác sĩ gây mê hồi sức. Việc lựa chọn phương pháp vô cảm trong trường
hợp sản phụ bị cường giáp góp phần đảm bảo an tồn trong cuộc mổ và hồi sức


tốt cho sản phụ khi có diễn biến xảy ra. Chính vì vậy, em thực hiện chun đề
“Tổng quan gây mê hồi sức sản phụ cường giáp” với hai mục tiêu:
1, Trình bày chẩn đốn cường giáp thai kì
2, Trình bày gây mê hồi sức sản phụ cường giáp

.


NỘI DUNG
1. Giải phẫu, sinh lí tuyến giáp
1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ,
ở trước các vịng sụn khí quản trên và hai ben thanh quản, ngang mức các đốt
sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng
khoảng 30g. Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ
kinh nguyệt và thai nghén [5].
1.1.1. Hình thể ngồi liên quan
Tuyến giáp có 2 thuỳ bên nối với nhau bởi eo giữa

Hình 1: Giải phẫu tuyến giáp
(Nguồn frank H. Neter MD – ATLAS giải phẫu người hình 74 [11])
Eo giáp cao 1,5 cm, ngang lcm (khi có khi khơng) nằm ở trước các vịng
sụn khí quản II, III, IV Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên

trên hình tam giác gọi là thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương
móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi. Tuyến giáp có một bao xơ
riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc cổ tạo
thành. Tuyến giáp di chuyển theo thanh quản khi nuốt (đặc điểm phân biệt bướu
giáp với các bướu khác ở cô).
Thuỳ bên tuyến giáp có hình nón đỉnh hướng lên trên ra ngoài tới ngang
mức đường chếch sụn giáp trong. Đáy ở dưới tới ngang mức vịng sụn khí quản
4, 5. Thuỳ bên có chiều cao 5 chỉ, chỗ rộng nhất 3 cm và dày 2 cm. Thuỳ tuyến
gồm có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Các cực:
+ Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp trên
+ Cực dưới hay đáy nằm trên bờ trên cán ức 1-2 cm, liên quan với bó
mạch
giáp dưới. Cực dưới của thuỳ trái còn liên quan với ống ngực.
- Các mặt:
+ Mặt trước ngoài liên quan với các cơ vùng dưới móng.
+ Mặt trong (hay mặt tạng) liên quan với thanh khí quản ở trước với hầu
ở dưới và thực quản ở sau hai bên với 2 dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh, trong bao có bó mạch thần kinh
cổ.
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp bên.
+ Bờ sau trên, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối
của nó với nhánh sau của động mạch giáp trên. Ở bờ sau cịn có các tuyến cận
giáp trạng [5].
1.1.2. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng tạo nên do sự cô đặc của các mô
liên kết ngoại biên của tuyến. Bao xơ gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo
rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong.

Nhu mơ tuyến gồm các nang kín có kích thước khác nhau chứa chất keo
quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu
thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một
hàng tế bào biểu mơ trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới
mao mạch giữa các nang tuyến để tạo nên T3, T4 [5].
1.1.3. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp
1.1.3.1. Động mạch
Tuyến giáp được cấp máu rất phong phú (một phút có từ 80-120 ml máu
vào tuyến). Chủ yếu có 2 đơi động mạch tới cấp máu cho tuyến giáp khi tới
tuyến các động mạch này chạy ngoằn nghèo (vì tuyến dễ di động).
Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực
trên thuỳ bên tuyến giáp và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với
động mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung
mạch trên eo (chú ý khi cắt eo hoặc khi mở khí quản).
- Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới
đòn, tới 1/3 dưới thuỳ giáp bên tách các nhánh cho tuyến và cho cả tuyến cận
giáp (thắt động mạch này có khi gây rối loạn chức năng tuyến cận giáp). Ngồi
ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung
động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp [5].
1.1.3.2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi
thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh
trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái [5].
1.1.3.3. Thần kinh
Tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và dây thanh
quản dưới) [5].
1.2. Sinh lí tuyến giáp

Các tế bào nang trong tuyến sinh ra 2 hoóc mơn tuyến giáp chính:


- Tetraiodothyronine (thyroxine, T4)
- Triiodothyronine (T3)
Những hormone này hoạt động trên tế bào trong hầu hết mọi mô của cơ
thể bằng cách kết hợp với thụ thể trong nhân tế bào và thay đổi biểu hiện của
một loạt các sản phẩm gen. Hormone tuyến giáp cần thiết cho sự phát triển của
mô não và mô sinh trưởng ở bào thai và trẻ sơ sinh, và ở người với mọi lứa
tuổi điều chỉnh sự trao đổi chất đạm, carbohydrate và chất béo.
T3 là dạng hoạt động mạnh nhất trong liên kết với thụ thể trong nhân tế
bào; T4 chỉ có hoạt động nội tiết tối thiểu. Tuy nhiên, T4 có thời gian bán hủy
dài hơn và có thể được chuyển đổi sang T3 (trong hầu hết các mơ) và do đó
đóng vai trò như là một kho dự trữ T3. Một dạng hormone tuyến giáp thứ 3, T3
tạo ngược (rT3), không có hoạt động trao đổi chất; nồng độ rT3 tăng trong các
bệnh nhất định [3], [6], [10].
Ngoài ra, tế bào cận nang (tế bào C) tiết ra hc mơn calcitonin, được
phóng thích để đáp ứng với tình trạng tăng canxi huyết và làm giảm mức độ
canxi huyết thanh.
Tổng hợp hormone tuyến giáp cần iốt Tổng hợp các hormone tuyến giáp
đòi hỏi iốt. Iốt được ăn vào qua thực phẩm và nước chứa iốt, được tập trung
chủ yếu vào tuyến giáp và chuyển hóa thành iod hữu cơ trong các tế bào nang
bằng peroxidase tuyến giáp. Các tế bào nang bao quanh một không gian chứa
đầy keo, bao gồm thyroglobulin, một glycoprotein chứa tyrosine trong ma trận
của nó. Tyrosine khi tiếp xúc với màng tế bào nang được iốt hóa ở vị trí 1
(monoiodotyrosine) hoặc 2 (diiodotyrosine) và sau đó kết hợp với nhau để tạo
ra 2 dạng hormone tuyến giáp.
- Diiodotyrosine + diiodotyrosine → T4
- Diiodotyrosine + monoiodotyrosine → T3
T3 và T4 vẫn được kết hợp với thyroglobulin trong nang cho đến khi các

tế bào nang lấy thyroglobulin làm giọt keo. Khi vào trong các tế bào nang giáp,
T3 và T4 được tách ra từ thyroglobulin. T3 và T4 tự do sau đó được giải phóng


vào máu, nơi chúng được liên kết với các protein huyết thanh để vận chuyển.
Protein vận chuyển chính là globulin gắn với thyroxine (TBG), có ái lực cao
nhưng khả năng thấp đối với T3 và T4. TBG thường gắn khoảng 75% các
hormone tuyến giáp được mang bởi protein [3], [6], [10].
Các protein liên kết khác là
- Thyroxin gắn prealbumin (transthyretin), có ái lực cao nhưng có dung
tích thấp với T4;
- Albumin, có ái lực thấp nhưng dung lượng cao đối với T3 và T4.
Khoảng 0,3% tổng T3 huyêt thanh và 0,03% tổng T4 huyết thanh là tự
do và cân bằng với các hormone được mang. Chỉ T3 tự do và T4 tự do là sẵn
sàng để hoạt động ở các mô ngoại vi.
Tất cả các phản ứng cần thiết cho sự hình thành và giải phóng T3 và T4
được kiểm sốt bởi hc mơn kích thích tuyến giáp (TSH), được tiết ra bởi các
tế bào hướng giáp tuyến yên. Sự tiết TSH được kiểm sốt bởi cơ chế điều hịa
ngược âm tính trong tuyến yên: Tăng mức độ miễn dịch T4 và T3 ức chế sự
tổng hợp TSH và bài tiết, trong khi mức giảm giảm sự tiết TSH. Sự tiết TSH
cũng bị ảnh hưởng bởi thyrotropin hc mơn kích thích tuyến giáp (TRH),
được tổng hợp ở vùng dưới đồi. Cơ chế chính xác điều chỉnh tổng hợp và giải
phóng TRH khơng rõ ràng, mặc dù điều hịa ngược âm tính từ các hoocmon
tuyến giáp ức chế tổng hợp TRH.
Hầu hết T3 lưu hành được sản xuất ra bên ngoài tuyến giáp bằng cách
khử 1 iod từ T4. Chỉ một phần năm T3 lưu hành được tiết ra trực tiếp bởi tuyến
giáp [3], [7], [10].
1.2.2. Sinh lí bệnh cường giáp thai kì
Do một số yếu tố phức tạp liên quan đến nhau, nhiều thay đổi về sinh lý
hormone tuyến giáp xảy ra khi bắt đầu mang thai.

Đầu tiên, nồng độ ostrogen trong tuần hoàn cao dẫn đến tăng dần nồng
độ huyết thanh của protein vận chuyển hormone tuyến giáp chính, globulin liên
kết tuyến giáp.


Thứ hai, từ giai đoạn đầu của thai kỳ, nồng độ cao của iodothyronine
deiodinase loại 3 — làm phân huỷ thyroxine (T4) và tri iodothyronine (T3)
thành các hợp chất không hoạt động — được biểu hiện trong thành tử cung và
nhau thai. Sự thối hóa này có thể gây ra sự giảm thoáng qua nồng độ T4 tự do
trong tuần hoàn, được bù đắp bằng sự gia tăng tổng hợp và bài tiết hormone
tuyến giáp. Cuối cùng, tổng nồng độ T4 và T3 trong huyết thanh tăng lên
khoảng 50% trên giới hạn trên của khoảng tham chiếu đối với phụ nữ không
mang thai, và nồng độ T4 tự do và T3 tự do trong huyết thanh được khơi phục
về bình thường. Vào cuối thai kỳ, hầu hết các nghiên cứu đã cho thấy sự giảm
nồng độ T4 tự do trong tuần hồn xuống dưới ngưỡng tham chiếu bình thường,
nhưng một số ý kiến cho rằng chứng suy giảm oxy máu cơ lập này có thể là
một hiện vật của xét nghiệm T4 tự do.
Thứ ba, nồng độ cao trong tuần hồn của gonadotropin màng đệm người
(hCG), có cấu trúc tương đồng với hormone kích thích tuyến giáp (TSH), hoạt
động như một chất kích thích tuyến giáp bằng cách kích hoạt thụ thể TSH trên
tế bào nang giáp, dẫn đến tăng nồng độ T4 trong tuần hoàn và T4 tự do. Sự gia
tăng nồng độ hormone tuyến giáp này gây ra sự giảm nhẹ tương hỗ nồng độ
TSH trong huyết thanh tuần hoàn. Những hiện tượng này đáng chú ý nhất vào
cuối tam cá nguyệt thứ nhất, khi nồng độ hCG huyết thanh đạt đỉnh. Một số
nhà nghiên cứu đã lưu ý rằng toàn bộ phạm vi tham chiếu cho TSH huyết thanh
bị dịch chuyển xuống trong suốt thai kỳ, trong khi những người khác đã báo
cáo giới hạn tham chiếu thấp hơn chỉ ở giai đoạn đầu thai kỳ.
Cuối cùng, hạn chế - nhưng quan trọng về mặt sinh lý - sự chuyển giao
hormone tuyến giáp xảy ra qua nhau thai, điều này làm tăng nhu cầu nội tiết tố
ở phụ nữ mang thai. Do sự gia tăng tổng hợp và chuyển hóa hormone tuyến

giáp nên nhu cầu về iốt trong khẩu phần để cung cấp cho tuyến giáp cũng tăng
lên. Yêu cầu này có thể được kết hợp bởi sự mất iốt tăng cường trong nước tiểu
xảy ra trong thai kỳ do tăng mức lọc cầu thận. Những yếu tố này có thể dẫn


đến sự phát triển của bệnh bướu cổ trong thời kỳ mang thai ở phụ nữ sống ở
những vùng có lượng i-ốt thấp [6], [8], [10].
2. Chẩn đoán cường giáp thai kì
Đối với những bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh Graves trước đó, việc
kiểm tra chức năng tuyến giáp nên được thực hiện khi có kế hoạch mang thai
hoặc càng sớm càng tốt sau khi chuẩn bị mang thai. Một số bệnh nhân sẽ bị
cường giáp hoạt động hoặc bị cường giáp khi điều trị bằng thuốc kháng giáp,
trong khi những bệnh nhân khác sẽ có tiền sử cường giáp Graves và thuyên
giảm sau một đợt điều trị bằng thuốc kháng giáp trước đó hoặc bị suy giáp sau
phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật được điều trị bằng thyroxinet. Phụ nữ bị nhiễm
độc giáp có thể có các triệu chứng và dấu hiệu trùng lặp với những biểu hiện
của thai kỳ. Sự hiện diện của bướu cổ, dấu hiệu của bệnh quỹ đạo Graves, nhịp
tim nhanh, phàn nàn cho thấy suy tim, giảm cân không phù hợp, đổ mồ hôi
hoặc không dung nạp nhiệt, hoặc lo lắng nghiêm trọng nên dẫn đến kiểm tra
chức năng tuyến giáp. Chức năng tuyến giáp nên được kiểm tra ở tất cả phụ nữ
bị đái ra máu, nhưng hầu hết phụ nữ bị nhiễm độc giáp thoáng qua khi mang
thai nên được theo dõi hơn là điều trị bằng thuốc kháng giáp [4], [7], [9].
Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ cần được thực hiện và sử dụng các
giá trị nồng độ TSH huyết thanh hoặc nồng độ T4 và T3, trong đó giá trị tham
chiếu T4 và T3 điều chỉnh 1,5 lần so với khoảng tham chiếu người không mang
thai hoặc dự toán theo FT4 và FT3 với khoảng tham chiếu theo từng q thai kỳ
của người bình thường. Việc chẩn đốn cường giáp trong thai kỳ là một thách
thức. Trong phần lớn các bệnh nhân, bệnh được gây ra bởi một bất thường tuyến
giáp tiên phát và phát hiện chủ yếu sẽ là sự ức chế TSH huyết thanh với nồng độ
FT3 và/hay FT4 huyết thanh trên khoảng tham chiếu (cường giáp rõ) hoặc trong

vòng của khoảng tham chiếu (SH).
Một điểm quan trọng là phạm vi khoảng tham chiếu cho các test kiểm tra
chức năng tuyến giáp khác nhau trong các giai đoạn khác nhau của thai kỳ và
tùy thuộc một số loại xét nghiệm, thay đổi có thể phụ thuộc vào các thử nghiệm.


Quý thai kì

TSH huyết thanh (mUI/L)

Quý đầu

0,1 – 2,5

Quý thứ hai

0,2 – 3,0

Quý thứ ba

0,3 – 3,0

Bảng 1. Nồng độ TSH huyết thanh trong các quý thai
Graves là nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp trong thời kỳ mang
thai; bướu giáp nhân độc ít phổ biến hơn. Cường giáp gây ra do chất hCG
(human chorionic gonadotropin) do thai trứng hoặc ung thư tế bào nuôi biểu
hiện một tuyến giáp tăng hoạt động và lan tỏa tương tự như Graves nhưng khơng
có dấu hiệu mắt và khơng xuất hiện TRAb huyết thanh. Trong những bệnh nhân
này, nồng độ hCG huyết thanh cao hơn dự kiến, và nguyên nhân có thể được xác
định bởi thăm dò sản khoa. Sự hiểu biết liên quan đến thay đổi trong thai kỳ

trong các thử nghiệm chức năng tuyến giáp là rất quan trọng trong việc đưa ra
chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ [7], [8].
Giá trị và vai trò nồng độ TRAb huyết thanh trong thời kỳ mang thai:
Nồng độ TRAb cần phải được định lượng nếu không chắc chắn về nguyên
nhân cường giáp trong thai kỳ. Hai chỉ điểm tốt nhất của những hoạt động của
bệnh Graves trong thời kỳ mang thai là chức năng tuyến giáp bệnh nhân và đo
nồng độ TRAb huyết thanh. TRAb định lượng rất hữu ích trong chẩn đoán của
Graves ở phụ nữ mang thai với cường giáp mới được chẩn đốn khơng có dấu
hiệu lâm sàng cụ thể cho Graves, trong đó độ nhạy chẩn đốn của thăm dò
khoảng 95% và độ đặc hiệu là 99%. TRAb có mặt ở trên 95% bệnh nhân bị
cường giáp tiến triển Graves và chuẩn độ cao vẫn có thể kéo dài sau điều trị triệt
căn. Bệnh nhân đã được điều trị bằng iod phóng xạ hoặc cắt giảm tuyến giáp cho
bệnh Graves trước khi mang thai. Sản phụ nên đo nồng độ TRAb có thể lúc 22-


26 tuần của thai kỳ, hoặc ban đầu trong quý đầu tiên, và nếu cao, một lần nữa
lúc 22-26 tuần của thai kỳ.
Đo nồng độ TRAb có thể phát hiện sự hiện diện thụ thể TSH tự miễn ở
phụ nữ mang thai trước đó được điều trị triệt để (iode phóng xạ hoặc cắt giảm
tuyến giáp) vì Graves hiện tại bình giáp hoặc đang dùng hoặc khơng dùng
hormone giáp thay thế. Nếu mẹ vẫn còn sản xuất TRAb, chúng sẽ đi qua nhau
thai và có thể ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp thai nhi trong nửa cuối của
thai kỳ. Bởi vì thanh thải chậm của immunoglobulin G (IgG) mẹ từ máu lưu
thông sơ sinh, rối loạn chức năng tuyến giáp ở trẻ em có thể kéo dài vài tháng
sau khi sinh.
Để đánh giá nguy cơ các biến chứng như vậy, TRAb nên được đo trong
các phụ nữ mang thai hoặc ban đầu tại 22-26 tuần của thai kỳ, hoặc ban đầu
trong quý đầu đầu tiên, và nếu cao, một lần nữa tại 22- 24 tuần của thai kỳ. Nếu
mức độ cao, một chương trình giám sát thai nhi và trẻ sơ sinh về rối loạn chức
năng tuyến giáp nên được bắt đầu. Trong khi đo nồng độ TRAb chỉ ở tuần lễ 2226 rất hiệu quả, lợi thế để đo lường ban đầu trong quý đầu tiên là điều này cho

phép thêm thời gian để tham khảo ý kiến chun mơn và, nếu các mức độ được
tìm thấy là đặc biệt cao tại thời điểm đó, can thiệp có thể được yêu cầu trước khi
quý ba.
Đo TRAb là không cần thiết ở bệnh nhân mang thai bình giáp trước đó
được ghi nhận có Graves nếu có một tuyến giáp cịn ngun vẹn (ví dụ, trước
đây chưa được xử lý bằng phẫu thuật hoặc iode phóng xạ) và hiện khơng điều trị
thuốc kháng giáp. Xác định TRAb huyết thanh của thai tuần 24-28 giúp phát
hiện các thai kỳ có nguy cơ. Một giá trị hơn gấp ba lần giới hạn trên của mức
bình thường là một dấu hiệu theo dõi chặt chẽ cho thai nhi, với sự cộng tác của
một bác sĩ sản khoa và sơ sinh là tối ưu. Bệnh nhân bị Graves trong thời kỳ
mang thai nên định lượng nồng độ TRAb lúc chẩn đoán bằng cách sử dụng thăm
dò nhạy, nếu hiệu giá tăng cao, làm một lần nữa tại 22-26 tuần của thai kỳ. Đo


TRAb đo tại 22-26 tuần của thai kỳ nên được sử dụng để hướng dẫn các quyết
định về theo dõi rối loạn tuyến giáp trẻ sơ sinh.
Nếu bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện diện của Graves, xác định TRAb
huyết thanh nên được lấy ở tuổi thai 20-24 tuần. Một số bác sĩ lâm sàng khuyến
cáo thực hiện các kiểm tra trong quý đầu tiên và nếu tăng cao thì phải kiểm tra
lại ở tuổi thai 22- 26 tuần, trong khi những người khác chỉ cẩn xác định duy nhất
ở tuổi thai 24-28 tuần bởi vì sự suy giảm bình thường của nồng độ kháng thể bắt
đầu vào khoảng 20 tuần thai nghén.
Đo TRAb (TBII, TSI) cũng hữu ích để hỗ trợ trong việc đánh giá hoạt
động của bệnh trong một người phụ nữ đang được điều trị với kháng giáp vì
bệnh Graves trong thời kỳ mang thai. Ở nhiều sản phụ bệnh Gaves có thể giảm
dần dần trong thời kỳ mang thai. Sự biến mất của TRAb là một bằng chứng cho
sự điều trị kháng giáp kéo dài không cần thiết và tiếp tục có thể làm cho thai nhi
với nguy cơ suy giáp. Định lượng TRAb cũng có thể được sử dụng trong quý
thứ ba để đánh giá nguy cơ trì hỗn cường giáp ở trẻ sơ sinh khi người mẹ tiếp
tục cần MMI kiểm soát cường giáp đúng kỳ hạn. Thật vậy sau khi sinh, MMI

truyền cho thai nhi qua rau thai thơng qua nhanh chóng được chuyển hóa ở trẻ
sơ sinh, trong khi TRAb mẹ biến mất từ từ, với một thời gian nửa đời khoảng 3
tuần. Vì vậy, một mức độ cao của TRAb mẹ ở cuối thai kỳ là một chỉ báo rằng
trẻ sơ sinh có thể cần phải được theo dõi cho sự khởi đầu của cường giáp ở trẻ
sơ sinh và cần thực hiện bắt đầu từ một vài ngày sau khi sinh [4], [8].
* Nhiễm độc giáp thống qua thai kỳ
• Khơng có mối liên hệ cụ thể nào với tiền sử gia đình mắc bệnh Graves
hoặc các rối loạn tự miễn dịch khác
• Được chẩn đốn trong tam cá nguyệt thứ nhất
• Khơng có triệu chứng hoặc dấu hiệu trước khi mang thai
• Phổ biến hơn với chứng nơn mửa
• Phổ biến hơn với đa thai
• Khơng liên quan đến các biểu hiện khác của bệnh Graves


• Thường nhẹ hoặc khơng có dấu hiệu lâm sàng của cường giáp
• Khơng liên kết với kháng thể thụ thể TSH và kháng thể TPO
• Diễn biến của bệnh thường khơng nặng nề.
* Cường giáp của Graves
• Có thể có tiền sử gia đình mắc bệnh Graves
• Được chẩn đoán bất kỳ lúc nào trong thai kỳ, nhưng thường xuyên hơn
ở giai đoạn đầu thai kỳ
• Các triệu chứng và dấu hiệu có thể đã xuất hiện trước khi mang thai
• Khơng có mối liên quan cụ thể nào với chứng nơn mửa
• Khơng có mối liên quan cụ thể nào với đa thai
• Các biểu hiện khác có thể có (bệnh lý quỹ đạo, bướu cổ sử dụng khác)
• Có thể có bất kỳ mức độ nào của cường giáp lâm sàng
• Các kháng thể kháng thụ thể TSH và kháng thể TPO có thể đo lường
được ở hầu hết các bệnh nhân
• Diễn biến của bệnh khơng thể tiên lượng được [7].

3. Gây mê, hồi sức sản phụ cường giáp trong phẫu thuật
3.1. Gây mê sản phụ cường giáp
Với tình trạng sản phụ bị cường giáp thì phương pháp vô cảm được lựa
chọn là gây mê nội khí quản với mục đích kiểm sốt thật tốt đường thở và tồn
thân cho sản phụ trong suốt q trình phẫu thuật mổ lấy thai.
* Gây mê nội khí quản được chỉ định trong các trường hợp:
 Sản phụ cường giáp nhưng chưa điều trị hoặc đã điều trị và có nguy cơ
lên cơn bão giáp.
 Sản phụ bị cường giáp và có suy tim cung lượng cao.
 Sản phụ không thể thực hiện hoặc từ chối gây tê vùng.
Để thực hiện gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân
cường giáp, cần có những phương tiện, máy móc, thiết bị, thuốc men như sau:


 Hệ thống bao gồm máy gây mê (kèm thở), bóng bóp oxy, máy theo dõi
các chỉ số chức năng sống (như huyết áp động mạch, nhịp thở, nhiệt độ,
ECG, EtCO2, SpO2), máy hút, máy phá rung tim, ...
 Các cỡ ống nội khí quản để đặt, đèn soi thanh quản, mặt nạ, ống hút,
canul miệng hầu, bóng bóp, mandrin mềm, kìm Magill.
 Các thuốc gây mê, giảm đau, giãn cơ, thuốc chẹn Beta giao cảm,
 Solumedrol, Salbutamol và Lidocain 10% dạng xịt.
 Các phương tiện khác hỗ trợ gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai
trên bệnh nhân cường giáp dự phịng trường hợp đặt nội khí quản khó:
mask thanh quản, ống Cook, ống soi phế quản mềm, kìm mở miệng, bộ
mở khí quản, ...[5], [7].
* Quy trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân cường
giáp:
- Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân cần được thăm khám gây mê
để kịp thời phát hiện và phịng ngừa các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau khi
phẫu thuật. Bệnh nhân cần được nhịn ăn trước khi tiến hành gây mê 6-8 tiếng.

Tuy nhiên, cần lưu ý, nếu bướu cổ to có thể gây chèn ép, khiến đặt nội khó.
Ngồi ra, một số dấu hiệu khác nên chú ý như thân nhiệt cao, run tay, mắt
lồi, tim đập nhanh, kích động, các chỉ số xét nghiệm tuyến giáp thay đổi (T3,
T4 tự do tăng, TSH giảm).
- Quy trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân cường
giáp được coi là gây mê trên người bệnh đặt nội khí quản khó bao gồm các bước
như sau:
Bước 1: Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, trước khi khởi mê ít nhất 5
phút, cho thở oxy 100% với liều lượng 3 - 6 lít/phút. Lắp các máy móc để theo
dõi, thiết lập đường truyền. Trường hợp nếu cần có thể cho người bệnh sử dụng
thuốc an thần từ tối hôm trước phẫu thuật.
Bước 2: Khởi mê nhanh bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch (thuốc, etomidate,
propofol) thuốc mê bốc hơi (sevorane...), thuốc giảm đau (fentanyl, sentanil ...),


sử dụng thuốc giãn cơ nếu cần (rocuronium, succinylcholin,...). Cần đảm bảo
điều kiện đặt ống nội khí quản trong phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân cường
giáp (bệnh nhân ngủ sâu, giãn cơ đủ độ).
Bước 3: Tiến hành đặt nội khí quản đường miệng như sau:
 Mở miệng người bệnh, đặt một tay dưới cổ để giúp cổ ngửa thẳng, đưa
đèn soi thanh quản vào phía bên phải của miệng, gạt lưỡi sang bên trái
miệng, đưa đèn vào sâu, đồng thời kết hợp dùng tay phải đè sụn giáp
nhẫn để tìm nắp và lỗ thanh mơn
 Thực hiện khởi mê nhanh và tiến hành thủ thuật Sellick khi dạ dày đầy
(ngay khi bệnh nhân mất tri giác, tiến hành ấn sụn nhẫn đến khi q
trình đặt ống nội khí quản xong)
 Bước tiếp theo trong gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh
nhân cường giáp là nhẹ nhàng luồn ống nội khí quản qua lỗ thanh mơn,
khi bóng ống nội khí quản đi qua dây thanh âm khoảng 2 - 3 cm thì
dừng lại

 Nhẹ nhàng rút đèn soi thanh quản ra
 Bơm bóng nội khí quản
 Nghe phổi, xem chỉ số EtCO2 để kiểm tra ống nội khí quản đã được đặt
đúng vị trí
 Dùng băng dính cố định ống nội khí quản.
Trường hợp nếu cần tránh cắn ống nội khí quản, có thể đặt canul vào
miệng người bệnh. Lưu ý, áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó đối với
những trường hợp đặt nội khí quản khó.
Bước 4: Bước tiếp theo trong gây mê đặt nội khí quản phẫu thuật lấy thai
trên bệnh nhân cường giáp là duy trì mê với các thuốc mê (tĩnh mạch hoặc bốc
hơi), thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ (nếu cần) và kiểm sốt hơ hấp của người
bệnh bằng máy thở [5], [7], [9].
* Trong quá trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân
cường giáp, cần theo dõi các dấu hiệu và chỉ số sau:


 Độ sâu của gây mê: Theo dõi huyết áp, nhịp tim, huyết áp, tình trạng đổ
mồ hơi, chảy nước mắt, các chỉ số BIS, MAC,SPI, Entropy (nếu có) ...
 Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi huyết áp, nhịp tim, thân nhiệt, các chỉ số
EtCO2, SpO2.
 Theo dõi phòng trường hợp sai vị trí ống nội khí quản, hoặc ống bị tắc,
gập.
Trước khi rút ống nội khí quản bệnh nhân sẽ được tiến hành gây tê cơ
vuông thắt lưng 2 bên để giảm đau sau mổ
Kết thúc quá trình gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân
cường giáp, cần đảm bảo các tiêu chuẩn sau trước khi tiến hành rút ống nội khí
quản:
 Bệnh nhân tỉnh, thực hiện được theo lệnh.
 Tự thở được, thở đều, tần số thở nằm trong giới hạn bình thường.
 Huyết áp và mạch đập ổn định.

 Thân nhiệt trên 35 độ C.
 Chỉ số TOF >0,9 (nếu có).
 Bệnh nhân khơng gặp biến chứng của q trình gây mê và phẫu thuật
[5], [7], [9].
3.2. Hồi sức sản phụ cường giáp trong phẫu thuật
Xử trí tai biến sau gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân
cường giáp;
Trong q trình gây mê nội khí quản và phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân
cường giáp có thể xảy ra một số biến chứng cần được xử trí như sau:
 Dịch dạ dày trào ngược đường thở: Khi phát hiện dịch tiêu hóa ở trong
khoang miệng và đường thở, ngay lập tức hút sạch dịch, đặt bệnh nhân
nằm đầu thấp và nghiêng đầu sang bên. Nhanh chóng đặt ống nội khí
quản và hút sạch tồn bộ dịch trong đường thở. Theo dõi bệnh nhân đề
phòng nhiễm trùng phổi sau phẫu thuật.


 Rối loạn huyết động: Tùy vào nguyên nhân và triệu chứng như rối loạn
nhịp tim, tăng hoặc hạ huyết áp, ... sẽ xử trí phù hợp.
 Đặt nội khí quản khó trong gây mê phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân
cường giáp: Chuyển sang quy trình đặt ống nội khí quản khó.
 Đặt nhầm ống nội khí quản vào dạ dày: Tiến hành đặt lại ống nội khí
quản khi đặt nhầm với các triệu chứng là nghe phổi không có tiếng rì
rào của phế nang, khơng đo được chỉ số EtCO2.
 Co thắt thanh quản, khí quản, phế quản: Tai biến trong gây mê nội khí
quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh nhân cường giáp có thể gây khó
hoặc khơng thể thơng khí, lúc này nghe phổi sẽ có tiếng rít ran hoặc
cũng có thể phổi câm. Để xử trí cần cung cấp đầy đủ oxy, đồng thời
cho

thêm

thuốc

ngủ

và

thuốc

giãn

cơ, thuốc

giãn

phế

quản và corticoid để đảm bảo thơng khí. Trường hợp khơng kiểm sốt
được hơ hấp, cần áp dụng quy trình đặt nội khí quản khó.
 Chấn thương trong đặt ống nội khí quản: Tùy theo thương tổn như gãy
răng, chảy máu, đường thở có dị vật, ... sẽ xử trí phù hợp.
 Biến chứng hơ hấp: Tìm và xử trí ngun nhân, đảm bảo thơng khí và
cung cấp đủ oxy 100% khi gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên
bệnh nhân cường giáp gây biến chứng hô hấp như ống nội khí quản bị
gập, tụt hoặc đẩy sâu vào một bên phổi, hở hoặc tụt hệ thống hô hấp,
oxy hết nguồn, hết tác dụng của soda gây thiếu oxy.
 Cơn bão giáp trạng: Khi bệnh nhân có các biểu hiện của cơn bão
giáp trạng như sốt, thở nhanh, tim đập nhanh, huyết áp tăng, đổ mồ hôi,
tiêu chảy, nếu khơng điều trị, xử trí kịp thời có thể dẫn đến hôn mê sâu
làm suy đa cơ quan và tử vong. Xử trí: Oxy, truyền dịch và glucose,

cân bằng điện giải, ngủ sâu, giảm đau tốt, Hydrocortisone hoặc
Desamethasone, Dung dịch lugol, PTU, Propranolol, Acetaminophen.


 Biến chứng sau khi rút ống nội khí quản: Tùy vào nguyên nhân chọn
cách xử trí phù hợp khi xuất hiện các triệu chứng sau khi rút ống nội
khí quản như suy hô hấp, khàn tiếng, đau họng, co thắt thanh quản, khí
quản, phế quản, hẹp thanh quản và khí quản, viêm đường hơ hấp trên
[5], [9].


KẾT LUẬN
Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ cần được thực hiện và sử dụng các
giá trị nồng độ TSH huyết thanh hoặc nồng độ T4 và T3, trong đó giá trị tham
chiếu T4 và T3 điều chỉnh 1,5 lần so với khoảng tham chiếu người không mang
thai hoặc dự toán theo FT4 và FT3 với khoảng tham chiếu theo từng quý thai kỳ
của người bình thường. TRAb định lượng rất hữu ích trong chẩn đốn, độ nhạy
chẩn đốn của thăm dò khoảng 95% và độ đặc hiệu là 99%. Việc chẩn đoán
cường giáp trong thai kỳ là một thách thức và hết sức cần thiết để có được sự
chuẩn bị tốt nhất trong phẫu thuật lấy thai trên sản phụ cường giáp.
Với tình trạng sản phụ bị cường giáp thì phương pháp vơ cảm được lựa
chọn là gây mê nội khí quản với mục đích kiểm sốt thật tốt đường thở và toàn
thân cho sản phụ trong suốt quá trình phẫu thuật mổ lấy thai, cũng như là có thể
chuẩn bị tốt nhất khi có diễn biến xảy ra. Khi phẫu thuật cần theo dõi sát để có
hướng xử trí kịp thời tùy theo những tai biến gặp phải trên sản phụ, nhất là khi
sản phụ có cơn bão giáp trạng. Đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT

1, Bộ y tế (2016), “Gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên người bệnh
basedow”.
2, Lê Minh Việt (2019), “Gây mê nội khí quản phẫu thuật lấy thai trên bệnh
nhân cường giáp”, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.
3, Lê Quốc Tuấn (2018), “Sinh lí tuyến giáp”, Bộ mơn sinh lí, trường đại học y
dược thành phố Hồ chí Minh
4, Nguyễn Hải Thủy (2012), “Chẩn đoán và điều trị cường giáp trong thời kỳ
mang thai, tạp chí phụ sản”, Tập 10, Số 3, Tháng 7 – 2012.
5, Nguyễn Quang Quyền (2012), “Giải phẫu học người”, Bộ môn Giải phẫu
học - Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, tr.400-402.
6, Nguyễn Thị Nhạn (2021), “Cường giáp trong thai kì”, Đại học Y dược Huế,
Hội Nội tiết và Đái tháo đường Miền Trung.
TIẾNG ANH
7, Alexander, E. K., Pearce, E. N., Brent, G. A., Brown, R. S., Chen, H.,
Dosiou, C., … Sullivan, S. (2017), “Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and the Postpartum”, Thyroid, 27(3), 315–389.
8, Andersen, S. L., & Knøsgaard, L. (2020), “Management of thyrotoxicosis
during pregnancy”, Best Practice & Research Clinical Endocrinology &
Metabolism, 34(4), 101414.
9, Cooper, D. S., & Laurberg, P. (2013), “Hyperthyroidism in pregnancy”, The
Lancet Diabetes & Endocrinology, 1(3), 238–249.


10,

Mehran,

L.,

Amouzegar,

A.,

Rahimabad,

P.,

Tohidi,

M.,

Tahmasebinejad, Z., & Azizi, F. (2017), “Thyroid Function and Metabolic
Syndrome: A Population-Based Thyroid Study”, Hormone and Metabolic
Research, 49(03), 192–200.
11, Netter Frank H (2019), "Atlas of human anatomy"