Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánhgiá kết quả điều trị nội nha ở bệnh nhân viêm quanh chóp mạn tính tại bệnh việnđại học y dược Cần Thơ (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐÀO THỊ TRÚC AN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Ở BỆNH NHÂN VIÊM QUANH CHĨP MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ (2017 – 2019)

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

CẦN THƠ - 2019


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục hình vẽ
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3

1.1. Giải phẫu răng và mơ quanh răng...........................................................3
1.2.Bệnh lý vùng quanh chóp........................................................................4
1.2.1. Phân loại.........................................................................................4
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm quanh chóp mạn tính.....6
1.3. Điều trị viêm quanh chóp mạn tính.........................................................9
1.3.1. Phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật...............................9
1.3.2. Điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật cắt chóp..................................12
1.3.3. Đánh giá kết quả điều trị phương pháp nội nha không phẫu thuật.12
1.4. Vật liệu trám bít ống tuỷ.......................................................................14
1.4.1. Tổng quan về vật liệu trám bít ống tuỷ...........................................14
1.4.2. Tổng quan về vật liệu Mineral Trioxide Aggregate........................15
1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm quanh chóp mạn tính...............16
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.................................................16


1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước...................................................16
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................17
2.1. Đối tượng..............................................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................17
Chương 3
KẾT QUẢ........................................................................................................17
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu....................................................................17
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm quanh chóp mạn tính.........17
3.3. Đánh giá kết quả điều trị viêm quanh chóp mạn tính với Mineral
Trioxide Aggregate......................................................................................17
Chương 4
BÀN LUẬN....................................................................................................17
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu....................................................................17

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm quanh chóp mạn tính. . .17
4.3. Đánh giá kết quả điều trị.......................................................................17
KẾT LUẬN.....................................................................................................17
KIẾN NGHỊ....................................................................................................17
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MTA

Mineral Trioxide Aggregate

PAI

Chỉ số quanh chóp (periapical index)

VQC

Viêm quanh chóp

VQCMT

Viêm quanh chóp mạn tính


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại bệnh lý vùng quanh chóp theo Nguyễn Toại.....................5
Bảng 1.2. Chẩn đốn phân biệt viêm tuỷ hoại tử - viêm quanh chóp mạn tính 8
Bảng 1.3. Đánh giá chất lượng bít ống tuỷ theo Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ. . .12

Bảng 1.4. Nhận xét tỷ lệ thành công trong sử dụng MTA của các nghiên cứu
.........................................................................................................................17
Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá kết quả trong quá trình điều trị...........................23
Bảng 2.2. Đánh giá kết quả sau điều trị 6 tháng..............................................24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.............................................31
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo số răng nghiên cứu..................................31
Bảng 3.3. Phân bố loại răng............................................................................32
Bảng 3.4. Phân bố răng theo mức độ đau........................................................33
Bảng 3.5. Phân bố răng theo triệu chứng sưng...............................................34
Bảng 3.6. Phân bố răng theo triệu chứng lỗ dò mủ.........................................34
Bảng 3.7. Phân bố răng theo triệu chứng gõ dọc............................................35
Bảng 3.8. Phân bố răng theo triệu chứng lung lay..........................................36
Bảng 3.9. Phân nhóm kích thước tổn thương theo chỉ số quanh chóp............37
Bảng 3.10. Hình dạng tổn thương phân bố theo chỉ sơ quanh chóp................37
Bảng 3.11. Vị trí tổn thương phân bố theo chỉ số quanh chóp........................38
Bảng 3.12. Ranh giới tổn thương phân bố theo PAI.......................................38
Bảng 3.13. Mật độ tổn thương phân bố theo chỉ số PAI.................................39
Bảng 3.14. Thời gian điều trị...........................................................................39
Bảng 3.15. Tai biến trong quá trình điều trị....................................................40
Bảng 3.16. Chức năng ăn nhai sau quay Canxi Hydroxide lần 1....................40
Bảng 3.17. Triệu chứng lâm sàng sau khi quay Canxi Hydroxide lần 1.........41
Bảng 3.18. Kết quả điều trị sau quay Canxi Hydroxide lần 1.........................41
Bảng 3.19. Chức năng ăn nhai sau điều trị 3 tháng, 6 tháng...........................42


Bảng 3.20. Triệu chứng lâm sàng sau điều trị 3 tháng và 6 tháng..................42
Bảng 3.21. So sánh kích thước tổn thương trước và sau điều trị 6 tháng......44
Bảng 3.22. Kết quả điều trị sau 6 tháng..........................................................44

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Răng và mơ quanh răng.....................................................................4
Hình 1.2. Gõ dọc...............................................................................................7
Hình 1.3. Tổn thương quanh chóp răng............................................................7
Hình 1.4. Hình ảnh minh hoạ cho chỉ số quanh chóp răng

1

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................30
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi..................................................30
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám....................................32
Biểu đồ 3.4. Phân bố răng theo triệu chứng đau.............................................33
Biểu đồ 3.5. Phân bố răng theo triệu chứng răng đổi màu..............................35
Biểu đồ 3.6. Phân bố răng theo chỉ số quanh chóp.........................................36
Biểu đồ 3.7. Chỉ số quanh chóp sau điều trị 3 tháng và 6 tháng.....................43
Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi kích thước tổn thương sau 6 tháng..........................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm quanh chóp mạn tính là một trong những bệnh răng miệng hay
gặp và có thể gây ảnh hưởng đến khả năng ăn nhai cũng như sức khoẻ tồn
thân của người bệnh. Viêm quanh chóp mạn tính là ổ nhiễm trùng tiềm tàng,
triệu chứng nghèo nàn dễ bị bỏ qua, khi biết thì đã nặng. Tiến triển của bệnh
có thể dẫn đến viêm mơ tế bào, viêm xương hàm, viêm xoang, viêm nội tâm
mạc, viêm thận, viêm khớp, sốt kéo dài, nhiễm khuẩn huyết. Theo Nguyễn
Thanh Quang (2017) thì nguyên nhân gây viêm nhiễm vùng hàm mặt đa số
xuất phát từ bệnh lý tuỷ - vùng quanh chóp 59.1% [17]. Do đó vấn đề khám,
chẩn đốn và điều trị kịp thời bệnh lý quanh chóp là vơ cùng cần thiết giúp

cho bệnh nhân tránh được những biến chứng nguy hiểm sau này.
Y học hiện đại ngày một phát triển ln tìm tịi những phương pháp
điều trị hạn chế xâm lấn, giảm sự lo sợ của bệnh nhân và hiệu quả cao. Do đó
ngày nay việc điều trị viêm quanh chóp mạn tính từ nhổ răng ngun nhân đã
dần chuyển sang điều trị bảo tồn bao gồm điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật
cắt chóp hoặc điều trị nội nha không phẫu thuật. Ngành Nha khoa hiện đại với
sự nghiên cứu phát triển nhiều dược chất mới để trám bít ống tuỷ và có tác
dụng tốt với tổ chức mơ quanh chóp. Do đó vấn đề điều trị viêm quanh chóp
mạn tính bằng phương pháp nội nha khơng phẫu thuật đạt hiệu quả cao và có
xu hướng ngày một phát triển hơn. Phương pháp này không những khắc phục
được nhược điểm của phương pháp phẫu thuật là gây đau đớn cho bệnh nhân,
đòi hỏi trang thiết bị, dụng cụ và phẫu thuật viên chuyên khoa mà còn tiết
kiệm thời gian, kinh tế cho bệnh nhân, đặc biệt giữ được nhiều răng hơn.
Trong 2 thập kỷ gần đây trên thế giới đã xuất hiện và đưa vào sử dụng
một loại vật liệu nội nha mới là Mineral Trioxide Aggregate, là một loại xi
măng nội nha hỗn hợp với những ưu điểm vượt trội như khả năng tương hợp


2

sinh học đạt mức tối ưu, cho phép tạo ra hàng rào chặn chóp tức thì, sau đó có
thể trám bít ống tuỷ ngay, kích thích q trình lành thương tốt [16]. Do đó
Mineral Trioxide Aggregate có thể giải quyết được những nhược điểm mà các
vật liệu trước kia gặp phải.
Tại Việt Nam, Mineral Trioxide Aggregate đã được nhiều nhà lâm sàng
khuyến khích sử dụng trong nội nha như Bùi Quế Dương [3], Nguyễn Mạnh
Hà [6], Trịnh Thị Thái Hà [8], Đào Thị Hằng Nga [16] và được Bộ Y Tế đưa
vào tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuyên khoa Răng Hàm Mặt năm
2015 [1], và quy trình kỹ thuật Nhi Khoa về bệnh lý Răng Hàm Mặt năm
2017 [2]. Tuy nhiên những nghiên cứu trong nước về việc sử dụng Mineral

Trioxide Aggregate trong điều trị viêm quanh chóp mạn tính cịn hạn chế,
chưa đủ hệ thống và chỉ rõ mức độ và thời gian lành thương đối với các tổn
thương viêm quanh chóp mạn tính.
Với mong muốn giúp cho các bác sĩ Răng Hàm Mặt tiếp cận các phương
pháp điều trị, vật liệu tiên tiến qua đó giúp bệnh nhân có được kết quả điều trị
tốt nhất, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nội nha ở bệnh nhân viêm
quanh chóp mạn tính tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ (2017 –
2019)” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm quanh chóp mạn
tính trên bệnh nhân được điều trị nội nha bằng Mineral Trioxide Aggregate tại
khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 –
2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha bằng Mineral Trioxide Aggregate ở
bệnh nhân viêm quanh chóp mạn tính tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện
trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu răng và mô quanh răng
Cấu tạo của răng gồm men răng, ngà răng (mô cứng) và tuỷ răng (mơ

mềm). Men răng phủ mặt ngồi ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, là
mơ cứng nhất trong cơ thể, có tỷ lệ chất vơ cơ cao (96%). Trong đời sống men
răng khơng có sự bồi đắp thêm mà chỉ mòn dần theo tuổi [11].

Ngà răng có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, chứa tỷ lệ chất
vô cơ thấp hơn men (75%). Trong ngà có nhiều ống ngà chứa đi bào tương
của nguyên bào ngà. Bề dày ngà răng thay đổi trong đời sống do hoạt động
của nguyên bào ngà. Ngà răng ngày càng dày theo hướng về phía hốc tuỷ làm
hẹp dần hốc tuỷ.
Tuỷ răng là mô liên kết mềm, nằm trong hốc tuỷ gồm tuỷ chân và tuỷ
thân. Tuỷ răng có nhiệm vụ duy trì sự sống của răng, cụ thể là sự sống của
nguyên bào ngà và tạo ngà thứ cấp, nhận cảm giác của răng. Trong tuỷ răng
có chứa nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và đầu tận cùng của thần kinh. Lỗ
chóp răng là nơi mạch máu thần kinh đi vào và đi ra khỏi buồng tuỷ để ni
răng. Khi chân răng phát triển lỗ chóp trở nên hẹp dần. Mặt trong lỗ chóp
được lót bở một lớp xê măng dài 0.5 – 1mm trong ống tuỷ [7].
Mô quanh răng bao gồm xương ổ răng, xê măng, dây chằng nha chu và
nướu. Xương ổ răng là một xương xốp, tạo thành một huyệt có hình dạng và
kích thước phù hợp với chân răng. Bề mặt ổ răng có nhiều lỗ thủng để cho các
mạch máu và dây thần kinh từ xương xuyên qua để nuôi dây chằng nha chu.
Trên hình ảnh tia X phần xương ổ chính danh trông cản tia hơn gọi là phiến
cứng [11].


4

Xê măng là mơ liên kết khơng đồng nhất, khống hố, bao bọc tồn bộ
lớp ngà chân răng và một phần mặt trong ống tuỷ ở chóp răng khoảng 0.5 –
1mm. Xê măng có cấu tạp 40 – 50% chất vô cơ (chủ yếu hydroxyapatite), 50
– 55% chất hữu cơ (chủ yếu collagen polysaccharide và protein) [20]. Nó neo
giữ các bó sợi collagen của dây chằng nha chu vào bề mặt chân răng. Xê
măng không chỉ giúp giữ răng vào xương mà cịn thực hiện các quy trình
thích nghi và sửa chữa [7].
Dây chằng nha chu là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0.25mm, một

đầu bám vào xê măng, cịn đầu kia bám vào xương ổ chính danh, có nhiệm vụ
giữ cho răng gắn vào xương ổ răng, truyền cảm giác áp lưc và truyền lực để
tránh tác dụng có hại của lực nhai đối với răng và nha chu [11].
Nướu răng là phần niêm mạc miệng phủ lên xương ổ răng (nướu dính)
và cổ răng (nướu rời).
Ngà
Tuỷ

Men
Xê măng

Xương ổ răng
Dây chằng nha chu
Lỗ chóp răng
Hình 1.1. Răng và mô quanh răng
(Nguồn: Textbook of endodontics, năm 2014 [36])
1.2.

Bệnh lý vùng quanh chóp

1.2.1. Phân loại
Viêm quanh chóp (VQC) là bệnh lý tiếp theo của viêm tuỷ, hoặc cũng
có thể từ đường dây chằng nha chu tới [7]. Nguyên nhân có thể do nhiễm


5

trùng tuỷ răng, những sai lầm trong điều trị nội nha, chấn thương khớp cắn
hoặc dị vật nhét vào kẽ răng [23].
Bảng 1.1. Phân loại bệnh lý vùng quanh chóp theo Nguyễn Toại

Phân loại
Chức năng
Viêm
-Cảm giác răng trồi, -Gõ dọc (+)
quanh
chóp cấp

cắn đau.

Thực thể

- Gõ ngang đau ít.

-Đau dữ dội, lan toả -Sờ có thể đau.
vùng tai, mắt, thái - Lung lay.
dương.

-Nướu răng viêm đỏ
-Thử nghiệm tuỷ (-) hoặc (+).
-X Quang: dây chằng nha chu có thể
dày lên
- Gõ (+), Sờ đau

Áp xe

-Tình trạng nặng

quanh

- Tiến triển nhanh từ - Răng lung lay, trồi cao.

chóp cấp

nhẹ đến sưng nhiều

- Có thể có sốt
-X Quang: mơ quanh chóp bình

Viêm

-Thường

quanh

triệu chứng

khơng

thường
có - Răng đổi màu.
- Gõ (+), sờ đau.

chóp mạn -Lỗ dị nướu vùng -Thử nghiệm tuỷ (-)
tính
Áp xe tái
phát

răng nguyên nhân.

- X Quang: vùng thấu quang quanh

chóp
-Là đợt cấp của viêm -X Quang: vùng thấu quang quanh
quanh chóp mạn tính

chóp

-Biểu hiện giống áp xe
quanh chóp cấp
(Nguồn: Giáo trình Răng Hàm Mặt Đại học Y Dược Huế, năm 2008 [23])


6

Theo Nguyễn Mạnh Hà (2010) [6], Trịnh Thị Thái Hà [7] VQC được
chia làm 3 loại là VQC cấp tính, VQC bán cấp và viêm quanh chóp mạn tính
(VQCMT).
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm quanh chóp mạn tính
Khi khơng có đợt VQC cấp tính hoặc bán cấp thứ phát thì các triệu
chứng của VQCMT rất mờ nhạt, bệnh tạm thời ổn định về lâm sàng. Các dấu
hiệu lâm sàng khi khám được các tác giả quan tâm bao gồm lỗ dò mủ ở nướu
chân răng, răng đổi màu, gõ dọc (+), thử nghiệm độ sống tuỷ không đáp ứng
và tiền sử đau.
Lỗ dò mủ ở nướu chân răng hoặc lỗ dị mủ ngồi da tương ứng với răng
tổn thương. Lỗ dị có thể tồn tại liên tục hay tái phát từng đợt diễn tiến của
bệnh. Khi bệnh ở giai đoạn ổn định lỗ dị mất và có thể để lại sẹo. Đây là một
dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán VQCMT trên lâm sàng [6]. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Mạnh Hà trên 105 răng có tổn thương VQCMT nhận thấy có
61.9% trường hợp có lỗ dò [5].
Đổi màu xám ở men răng: tỷ lệ răng bị đổi màu mà chúng ta quan sát

thấy được còn phụ thuộc nhiều yếu tố như nguyên nhân gây tổn thương, ánh
sáng ngoài trời hay ánh sáng, người khám, cách đánh giá, so sánh với răng
bên hay răng cùng số bên đối diện. Bùi Lê Hồng Hạnh khảo sát về dấu hiệu
đổi màu ở răng có sang thương quanh chóp chiếm tới 32.6% [9].
Gõ dọc (+): gõ theo đúng phương pháp, gõ từ răng lành sau đó tới răng
tổn thương để bệnh nhân có điều kiện so sánh và cảm thấy hơi đau nhẹ. Theo
nghiên cứu của Nguyên Hữu Long triệu chứng đau nhẹ khi gõ dọc chiếm
44.2% [14].


7

Hình 1.2. Gõ dọc
(Nguồn: Textbook of endodontics, năm 2014 [36])
Tiền sử đau: khi có đợt cấp của VQCMT làm bệnh nhân sưng đau, đây
là lý do khiến bệnh nhân đi khám. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà [5] cho
thấy có 79.8% có tiền sử đau rõ một hay nhiều lần trước khi điều trị và 83.3%
trường hợp thỉnh thoảng thấy đau âm ỉ nhẹ tại răng nguyên nhân mà không có
sưng.
Ngồi ra khám răng ngun nhân có thể thấy răng lung lay tuỳ theo
mức độ. Ngồi ra cịn thấy răng có lỗ sâu, núm phụ, mịn răng, lõm hình
chêm, nứt gãy. Làm nghiệm pháp thử tuỷ thường cho kết quả tuỷ đã chết.
Đặc điểm X Quang của răng VQCMT là dấu hiệu rất có giá trị. Biểu
hiện X Quang của tổn thương VQCMT là vùng thấu quang ở chân răng, hình
trịn, bầu dục, liềm hay hình dạng khác. Tổn thương ở thể trung tâm hay trung
tâm kết hợp với 1 hoặc 2 mặt bên chân răng tuỳ theo trường hợp [6].

Hình 1.3. Tổn thương quanh chóp răng 21
(Nguồn: Textbook of endodontics, năm 2014 [36])

8

Qua nghiên cứu nhiều tác giả cho thấy tổn thương dạng u hạt trên phim
X Quang thường có ranh giới khơng rõ chạy dọc theo chân răng. Vị trí u hạt
thường ở giữa chóp răng hoặc chạy theo chân răng. Hình ảnh điển hình của u
hạt là hình liềm.
Chẩn đốn phân biệt nang và u hạt trên X Quang không hồn tồn
chính xác, tuy nhiên dựa vào một vài gợi ý như kích thước, mật độ xương để
phân biệt nang và u hạt. Trên lâm sàng người ta cho rằng nếu tổn thương trên
phim X Quang có đường kính ngang <10mm là u hạt và > 10mm là nang chân
răng [6]. Việc xác định chính xác tổn thương vùng chóp là u hạt hay nang
phải bằng kết quả giải phẫu bệnh lý. Hình dạng tổn thương X Quang giúp
chúng ta có thêm thơng tin cần thiết kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng như
hình thái lỗ dị, ranh giới tổn thương, tổn thương sáng hay mờ trên phim X
Quang để chẩn đoán.
Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt viêm tuỷ hoại tử - viêm quanh chóp mạn tính
Viêm quanh chóp mạn Viêm tuỷ hoại tử
Triệu chứng

tính
-Khơng có dấu hiệu cơ -Khơng có dấu hiệu cơ

giống nhau

năng

năng

-Răng đổi màu xám.

-Răng đổi màu xám.

Dấu hiệu

- Thử lạnh (-)
- Thử lạnh (-)
-Có lỗ dị ở nướu tương ứng -Khơng có

khác nhau

vùng chóp răng.

-Khơng có

- X Quang có tổn thương
thấu quang quanh chóp.
(Nguồn: Nguyễn Mạnh Hà, năm 2010 [6])


9

1.3. Điều trị viêm quanh chóp mạn tính
1.3.1. Phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật
1.3.1.1. Chỉ định và chống chỉ định
Với những tiến bộ về khoa học người ta thấy rằng nhiều trường hợp
răng có tổn thương quanh chóp với đường kính <10mm chỉ cần điều trị nội
nha đơn thuần mà khơng cần phẫu thuật cắt chóp. Nghiên cứu của Moazami
(2011) [35] cho thấy tỷ lệ hồi phục sau nội nha có thể đạt từ 69.7 đến 87.5%.
Đối với những răng có đường kính tổn thương <5mm tỷ lệ thành cơng có thể

đạt 89.6%. Tuy nhiên cần phải đánh giá kết quả điều trị về lâm sàng và X
Quang sau khi nội nha ít nhất 6 tháng để đánh giá sự hồi phục về tổ chức
vùng chóp răng [6].
Theo Nguyễn Mạnh Hà (2010) [6] các chỉ định trong điều trị VQCMT
bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật bao gồm:
- Răng còn khả năng phục hồi lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹ.
- Răng có ống tuỷ thơng và chân răng khơng dị dạng.
- Bệnh nhân có điều kiện đi lại và đồng ý hợp tác với thầy thuốc trong quá
trình điều trị và theo dõi.
- Bệnh nhân không bị viêm quanh răng giai đoạn cuối.
Chống chỉ định điều trị bao gồm:
-Bệnh nhân đang có bệnh tồn thân mạn tính (tâm thần, viêm thận mạn, tiểu
đường…)
- Bệnh nhân tuổi cao, khơng có điều kiện đi lại.
- Những răng làm cản trở cho việc làm răng giả.
- Những răng có ống tuỷ tắc, chân răng dị dạng khơng có khả năng điều trị
bằng phương pháp nội nha.


10

Thành công của điều trị nội nha không phẫu thuật dựa trên 3 ngun tắc:
đảm bảo vơ trùng, tạo hình và làm sạch tốt hệ thống ống tuỷ, trám bít kín hệ
thống ống tuỷ theo 3 chiều trong khơng gian [8].
1.3.1.2. Vô khuẩn trong điều trị nội nha
Vô khuẩn trong nội nha rất quan trọng để tránh tái nhiễm vi khuẩn, lây
nhiễm chéo. Nguyên tắc này bao gồm: vô khuẩn tuyệt đối các dụng cụ điều trị
nội nha, cô lập răng cần điều trị với môi trường miệng bằng đê cao su hoặc
bơng gịn cùng ống hút nước bọt, sát khuẩn răng vùng quanh chóp bằng dung
dịch Betadine 1% hoặc cồn Iode 1%.

1.3.1.3. Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ
Làm sạch hệ thống ống tuỷ là làm sạch vi khuẩn, sản phẩm của nó và
mùn ngà trong ống tuỷ. Muốn thực hiện được các nguyên tắc cơ sinh học thì
cần xác định đúng chiều dài làm việc của ống tuỷ. Chiều dài làm việc là
khoảng cách từ mặt nhai đến giới hạn phía chóp (lỗ chóp răng) của ống tuỷ.
Có 4 phương pháp xác định chiều dài làm việc bao gồm xác định bằng phim
X Quang, bằng cone giấy, bằng cảm giác tay và bằng máy định vị chóp. Mỗi
phương pháp đều có mặt hạn chế nhất định. Để xác định đúng chiều dài làm
việc cần hiểu biết chính xác hình thể giải phẫu vùng chóp và phối hợp các
phương pháp [8].
Tạo hình ống tuỷ: một số phương pháp để lấy đi các chất cặn bã và tạo
hình ống tuỷ là phương pháp bước lùi, phương pháp bước xuống, phương
pháp lai. Phương pháp lai là phương pháp bước lùi kết hợp bước xuống, tạo
hình 2/3 trên theo phương pháp bước xuống. Sau đó thăm dị và xác định
chiều dài làm việc và bơm rửa. Tạo hình 1/3 dưới theo phương pháp bước lùi.
Phương pháp bước xuống và phương pháp lai có nhiều ưu điểm nên hiện nay
thường dùng để tạo hình ống tuỷ.


11

Bơm rửa và sát khuẩn ống tuỷ: các dung dịch bơm rửa ống tuỷ thường
dùng gồm nước muối sinh lý 0.9%, dung dịch ô xy già 5 – 10 thể tích, NaOCl,
Chlorhexidine 2%, dung dịch Betadine 1%. Trong đó dung dịch NaOCl được
sử dụng phổ biến nhất. Là chất có độ kiềm cao (pH 7 – 8) làm tan các thành
phần hữu cơ, xà phịng hố mỡ, làm trơn và sạch thành ống tuỷ, làm mất mùi
hôi do làm tan các tổ chức hoại tử và độc tố [21]. Hiệu quả làm sạch của
NaOCl được nghiên cứu ở nhiều nồng độ khác nhau. Theo Trần Thị An Huy
(2018) điều trị trên 51 răng được chẩn đoán VQCMT với dung dịch bơm rửa
NaOCl 3% và băng canxi hydroxide cho tỷ lệ thành công 91.5% sau 6 tháng

và 95.7% sau 1 năm [13]. Theo Đinh Thị Khánh Vân (2014) khi sử dụng
NaOCl ở nồng độ 2.5% cho thấy không gây ảnh hưởng đáng kể lên độ cứng
ngà răng [19]. Mặt khác theo Nguyễn Xuân Toàn (2014) hiệu quả làm sạch
mảnh vụ ngà khơng có sự khác nhau giữa các nồng độ 1% và 5.25% [24].
Sau khi tạo hình và bơm rửa, vi khuẩn cịn lại thường ít và cư trú ở
những vị trí mà dụng cụ và dung dịch bơm trửa khơng tới được như chỗ thắt,
chỗ phân nhánh, vùng delta, ống tuỷ bên, ống ngà. Chúng ta cần đặt thuốc sát
khuẩn để ngăn chặn vi khuẩn phát triên và nhân lên. Thuốc băng trong ống
tuỷ phân thành những loại sau: phenol và các dẫn xuất của phenol, aldehyde,
halogen, canxi hydroxide, kháng sinh [12]. Trong đó canxi hydroxide được sử
dụng rộng rãi trong băng ống tuỷ giữa các lần hẹn, đặc biệt là răng được chẩn
đốn VQCMT [9], [13], [16].
1.3.1.4. Trám bít hệ thống ống tuỷ
Hệ thống ống tuỷ được trám bít theo 3 chiều trong không gian nhằm:
- Tránh sự thấm ngược của dịch viêm từ vùng quanh chóp vào ống tuỷ.
- Tránh tái nhiễm, xâm nhập vi khuẩn vào mô vùng chóp răng.
- Tạo mơi trường sinh hố thích hợp cho các tổn thương có nguồn gốc tuỷ
răng [8].


12

Bảng 1.3. Đánh giá chất lượng bít ống tuỷ theo Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ
Phân loại
Tốt

Không tốt

Chiều dài
Chất trám bít ngay chóp hoặc cách

Chiều ngang
Khơng có khoảng thấu

chóp răng 0.5 – 1mm trên phim

quang trong lòng ống

X Quang
Chất trám bít cách chóp răng > 1mm

tuỷ
Có khoảng thấu quang

hoặc qua khỏi chóp răng trên phim

trong lịng ống tuỷ

X Quang
(Nguồn: AAE năm 2000 [28])
1.3.2. Điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật cắt chóp
Phương pháp này được chỉ định ở những răng chân cong hoặc tắc 1/3
dưới chân răng, răng trám bít ống tuỷ khơng tới chóp hoặc q chóp, tổn
thương quanh chóp có kích thước > 10mm. Hạn chế của phương pháp này là
chỉ thực hiện được ở những cơ sở răng hàm mặt có đủ điều kiện về phương
tiện và nhân lực đồn thời số răng được bảo tồn không nhiều [6]. Theo Phạm
Quốc Tới (2015) nghiên cứu 40 bệnh nhân được chẩn đoán VQCMT và điều
trị theo phương pháp bóc tách lấy nang tại bệnh viện Mắt-Răng Hàm Mặt Cần
Thơ thì có đến 65% phải nhổ răng ngun nhân, kết quả tốt đạt 97.5% [25].
1.3.3. Đánh giá kết quả điều trị phương pháp nội nha không phẫu thuật

Orstavik D [37] đã nghiên cứu các hình ảnh vùng quanh chóp răng và
thiết lập nên chỉ số vùng quanh chóp răng (Periapical Index - PAI). Hệ thống
điểm số PAI có sự chuẩn hoá theo các hạng khác nhau nên cho phép chúng ta
so sánh các nghiên cứu với nhau và rất hữu ích trong chẩn đốn và đánh giá
kết quả điều trị VQCMT. Hệ thống điểm PAI chia 5 điểm tương ứng 5 mức độ
vùng quanh chóp răng từ bình thường đến tổn thương nghiêm trọng. Tác giả


13

lấy điểm 3 làm mốc, hình ảnh quanh chóp nào có điểm < 3 là bình thường, ≥
3 được xem là có tổn thương quanh chóp [37].
- Điểm 1: Cấu trúc quanh chóp bình thường.
- Điểm 2: Cấu trúc xương quanh chóp thay đổi nhỏ.
- Điểm 3: Cấu trúc xương bị mất khoáng.
- Điểm 4: Vùng thấu quang của tổn thương quanh chóp.
- Điểm 5: Tổn thương quanh chóp trầm trọng, thay đổi cấu trúc chính.

Hình 1.4. Hình ảnh minh hoạ cho chỉ số quanh chóp răng
(Nguồn: Orstavik, năm 2002 [38])
Theo Orstavik (2004) [38], kết quả điều trị thành công được đánh giá
dựa trên khám lâm sàng và phim X Quang quanh chóp khi thoả mãn được các
yêu cầu sau:
- Khơng cịn các triệu chứng cơ năng và thực thể.
- Chức năng ăn nhai phục hồi.
- Cấu trúc vùng quanh chóp bình thường trên phim X Quang (chỉ số quanh
chóp đạt mức 1 hoặc 2)


14

1.4. Vật liệu trám bít ống tuỷ
1.4.1. Tổng quan về vật liệu trám bít ống tuỷ
Chất trám ống tuỷ được dùng để trám những chỗ không đều trong ống
tuỷ và những khe hở nhỏ giữa vật liệu trám và thành ống tuỷ. Nó tác động
như một chất làm trơn và giúp cho việc đặt cone. Nó dùng lấp kín các ống tuỷ
phụ và nhiều lỗ chóp răng [3].
Theo Trịnh Thị Thái Hà (2015) [8] vật liệu trám bít ống tuỷ được phân
loại như sau:
- Loại paste: Chất gắn oxyt kẽm eugenol gồm bột oxyt kẽm được tách
riêng để tăng tính chảy lỏng của chất gắn. Chất lỏng chủ yếu là eugenol..
Tuy nhiên ở dạng kem thường bị tiêu ngót bớt đi sau trám bít do bị đại
thực bào mang đi, dẫn tới việc bị trám rỗng ở 1/3 chóp. Cịn khi trám dư
q chóp sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng VQC [8]
- Loại đặc:
+ Bán cứng: bao gồm cone bạc, dụng cụ bằng thép khơng rỉ. Ngày nay ít
được sử dụng do độc tính [3], [8].
+ Cứng: Tiêu biểu là Mineral Trioxide Aggregate (MTA), là một chất vô
khuẩn, tương hợp sinh học cao và giúp hình thành mơ cứng, đáp ứng được
những yêu cầu bắt buộc cho một vật liệu lý tưởng, ngày càng được ứng
dụng nhiều trên lâm sàng [32]. Vật liệu này đông cứng trong vùng lỗ chóp
và cho phép đưa gutta percha vào mà khơng sợ quá chóp.
- Loại bán đặc: Gutta Percha: là vật liệu trám bít khá phổ biến. Thành
phần gồm 20% Gutta percha, 65% kẽm, 10% radiopacifin và 5% chất làm
mềm [8]. Gutta Percha có đặc tính trơ, khơng độc hại cho mơ, tế bào cũng
như sau khi được sử dụng không sinh ra chất độc hại cho mô, tế bào, dễ
lấy đi khi cần điều trị lại [3].
- Ximăng sealer: bao gồm cortisomol, AH26.

15

1.4.2. Tổng quan về vật liệu Mineral Trioxide Aggregate
MTA là một loại xi măng tổng hợp do Torabinejad M. đưa ra và lần đầu
sử dụng vào năm 1995, được hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ phê chuẩn và đưa
vào sử dụng [42]. Thành phần bao gồm: 75% Porland cement, 20% bismuth
oxide, 5% gypsum [43].
Có 2 loại MTA trắng và xám, thành phần tương tự nhau [29] nhưng
MTA xám có tỷ lệ oxit kim loại cao hơn bao gồm FeO, MgO và Al 2O3 dẫn đến
nguyên nhân gây đổi màu răng cao hơn [33].
Tính chất vật lý theo Torabinejad (1995) [42]:
- Thời gian đơng cứng: trung bình là 165 ± 5 phút.
- Sự hịa tan: MTA khơng bị hịa tan hoặc bị hịa tan rất ít.
- Độ bền nén, độ bền uốn, độ cứng vi thể, sức bền đẩy: MTA đạt được những
tính chất vật lý tối ưu trên nếu được cung cấp độ ẩm vừa đủ sau khi trám,
không nhồi nén quá chặt.
- Tính bám dính: bám dính tốt với ngà.
- Sự di lệch: độ dày của nút chặn chóp ít nhất là 4mm mới đảm bảo vững ổn,
không bị di lệch khỏi vị trí ban đầu.
- pH: đạt giá trị 10.2 sau khi trộn, sau đó tăng tới 12.5 và duy trì trong một
thời gian dài.
- Độ xốp: phụ thuộc vào lượng nước đưa vào, các bọng khí bị giữ lại trong
quá trình trộn và giá trị pH acid của mơi trường.
Khả năng kháng khuẩn, kháng nấm: MTA có tác dụng kháng khuẩn
trên nhiều chủng vi khuẩn, nấm như Staphylococcus aureus, Enterococcus
faecalis, Escherichia coli, Pseudoomonas aeruginosa, Bacillus subtilis,
Candida albicans [30],[31].
MTA tạo ra môi trường kháng khuẩn. Bột MTA khi trộn với nước tạo
ra canxi hydroxide nên có độ kiềm cao 12.5, có tính kháng khuẩn, kháng

16

nấm [27], [42]. Hình thành hàng rào tổ chức cứng trên bề mặt MTA và tạo ra
khả năng bít kín sinh học [41]
Chỉ định của MTA theo Parirokh và Torabinejad [40]
- Che tuỷ trực tiếp trong trường hợp hở tuỷ.
- Che tuỷ chân sau khi loại bỏ tuỷ buồng.
- Trám bít lỗ chóp răng.
- Sửa chữa những sai sót ở chân răng.
- Kích thích đóng chóp.
1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm quanh chóp mạn tính
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Pace (2007) [39] điều trị bằng MTA trên các răng cửa có tổn thương
quanh chóp. Sau 2 năm theo dõi thấy 90.1% thành công lâm sàng và X
Quang, chỉ có 1 trường hợp có hình ảnh thấu quang mới thu nhỏ hơn 50% so
với ban đầu, được cho là do tổn thương quá lớn nên cần có thời gian lành
thương dài hơn.
Mente (2013) [34] nghiên cứu hồi cứu trên 252 răng trong 10 năm.
Kết luận: tỷ lệ thành cơng là cao (90%) trong dài hạn, tình trạng viêm quanh
chóp trước điều trị làm tăng nguy cơ thất bại và trình độ nha sỹ có ảnh hưởng
kết quả điều trị, số lần đặt thuốc không ảnh hưởng, việc nhồi MTA q chóp
ảnh hưởng khơng rõ rệt tới kết quả.
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Đào Thị Hằng Nga (2014) [15] nghiên cứu mơ tả q trình lành thương
đại thể, vi thể răng thỏ chưa đóng chóp bị viêm quanh chóp sau điều trị bằng
MTA và canxi hydroxide. Kết luận: MTA có khả năng làm lành thương vùng
quanh chóp tốt hơn so với canxi hydroxide.

17

Trần Đình Tun (2010) [26] tiến hành phân tích hiệu quả nội nha với
MTA trên cơ sở tổng kết các nghiên cứu lâm sàng đã được đăng trên các tạp
chí có uy tín và rút ra kết quả như sau.
Bảng 1.4. Nhận xét tỷ lệ thành công trong sử dụng MTA của các nghiên cứu
Tỷ lệ %

Che tuỷ

Che tuỷ

Trám bít

Sửa chữa

Kích thích

thành

chân

trực tiếp

lỗ chóp

sai sót

đóng chóp

28 (100%)

chân răng
29

16

0
0
28

(87.9%)
4 (12.1%)
0
33

(94.1%)
1 (5.9%)
0
17

cơng
>90
70 – 90
≤ 70
Tổng

8 (88.8%)
1 (11.2%)
0

9

9 (75%)
3 (25%)
0
12

(Nguồn: Trần Đình Tuyên, năm 2010 [26])


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám và điều trị nội nha răng VQCMT tại phòng khám
Răng Hàm Mặt bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ (4/2017 – 4/2019).
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Răng 1 chân được chẩn đoán xác định là VQCMT:
+ Thử nghiệm tuỷ răng (-).
+ Phim X Quang răng ngun nhân có hình ảnh tổn thương quanh chóp theo
chỉ số quanh chóp răng của Orstavik [38] ≥ 3:
- Đường kính tổn thương quanh chóp trên phim X Quang ≤ 10mm.
- Bệnh nhân có chỉ định điều trị nội nha khơng phẫu thuật:
+ Răng cịn khả năng phục hồi lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹ.
+ Răng có ống tuỷ thơng và chân răng khơng dị dạng.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và hợp tác tốt.
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ
- Răng có chẩn đốn VQCMT được điều trị nội nha mà không dùng vật liệu

MTA.
- Răng thuộc chống chỉ định nội nha:
+ Chân răng ngắn và thân răng vỡ lớn không thể điều trị phục hình.
+ Tiêu ngót chân răng và cổ răng.
+ Lối vào buồng tuỷ bị giới hạn.
+ Chân răng chưa đóng chóp, răng có tổn thương vùng chẽ chân răng.
- Bệnh nhân có bệnh lý tồn thân chưa ổn định.