Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cận thị cao ở người trưởng thành và kết quả điều trị bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh

Đặt vấn đề
Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số
trên thế giới. Cận thị gồm cận thị sinh lý (cận thị đơn thuần) và cận thị cao (cận
thị bệnh lý). Theo thống kê, nhóm cận thị cao chiếm 2,1% ở Mỹ, 1,6% - 2,1%
tổng dân số ở Châu Âu [8]. Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sự kéo dài quá
mức của trục nhãn cầu, thờng kèm theo nhiều biến chứng nghiêm trọng. Cận thị
cao là nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội
đáng kể [9]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đa ra mục tiêu toàn cầu thanh toán
mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh đợc vào năm 2020, trong đó có tật khúc
xạ, đặc biệt cận thị cao đợc u tiên hàng đầu.
Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở hầu
nh tất cả các thành phần trong nhãn cầu. Việc thăm khám lâm sàng một cách có
hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc (ĐVM)là rất
quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lợng bệnh cũng
nh xác định phơng hớng điều trị thích hợp.
Từ trớc đến nay, có nhiều phơng pháp điều trị cận thị nặng nh: mang kính
gọng, mang kính tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), Laser Excimer, đặt
thể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và
đặt thể thủy tinh nhân tạo thay thế Mỗi phơng pháp đều có những u điểm và
nhợc điểm riêng. Vì vậy, đứng trớc mỗi trờng hợp, ngời thầy thuốc cần phải xem
xét thận trọng để lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp. Vì những đặc điểm
bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ lấy thể
thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trớc đây, các nhà nhãn khoa thờng chỉ định
mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đã đục nhiều. Ngày
nay, nhờ những u thế lớn của phơng pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu
âm (phacoemulsification), với những u việt của dịch nhầy các tác giả đã chỉ
định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm, ngay cả khi thể thủy tinh còn trong hoặc chỉ
đục rất ít để điều trị cận thị, phục hồi thị lực, mang lại chất lợng cuộc sống tốt
hơn cho ngời bệnh, góp phần giải phóng mù loà. Nhiều nghiên cứu trên thế giới
đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL)
công suất phù hợp là một phơng pháp điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả

[32], [46], [47], [52]. Theo Pucci [102], phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL
1
1
1
là một phơng pháp phổ biến điều trị mắt cận thị cao. Phơng pháp này cũng đợc
áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ lệ lớn mắt cận thị cao không đủ
điều kiện để phẫu thuật Lasik [109].
Cho đến nay, tại Việt nam, cha có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cách
toàn diện và có hệ thống về các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng
mạc, chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography- OCT) cũng nh việc
đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phơng pháp mổ tán nhuyễn thể thủy
tinh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả những biểu hiện của mắt cận thị cao trên lâm sàng, cận lâm sàng:
siêu âm, điện võng mạc và chụp cắt lớp võng mạc.
2. Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phơng pháp tán nhuyễn thể
thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp.
2
2
2
Chơng 1
Tổng quan
1.1. quang hình học của mắt
Theo cấu tạo của mắt, về ph-
ơng diện quang hình học thì mắt đ-
ợc cấu tạo bởi các môi trờng chiết
quang ngăn cách nhau bằng mặt
cầu khúc xạ tạo nên ba lỡng chất
cầu:
- Lỡng chất cầu giác mạc:
là quang hệ tạo nên do giác mạc

ngăn cách môi trờng không khí với
thủy dịch. Giác mạc có độ dày
khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch 1,336 và độ tụ của quang
hệ là 45D.
- Lỡng chất cầu thủy tinh thể trớc: là quang hệ tạo nên do mặt cong trớc
thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể. Bán kính cong mặt trớc thủy
tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của quang hệ là
7D.
- Lỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong phía
sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh. Bán kính cong mặt
sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ của
quang hệ khoảng 12D.
Ba lỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang
học. Hệ này coi nh đợc ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau. ánh
sáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba lỡng chất cầu và cuối cùng
sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc. Nh vậy hệ quang học của mắt
sẽ có một tâm điểm duy nhất. Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế ba
hệ quang học gồm ba lỡng chất cầu bằng một lỡng chất cầu tổng hợp còn gọi là
con mắt ớc lợc (Hình1.1).
Lỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi trờng không khí với
môi trờng bên trong mắt. Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía trớc, bán kính
cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm và cách
võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333.
Hình 1.1: Con mắt ớc lợc
3
3
3
Vì hệ quang học này có môi trờng thứ nhất là không khí, môi trờng thứ hai
là môi trờng bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của lỡng chất
cầu tổng hợp đợc tính theo công thức sau:

mm
n
nR
f 20
1333,1
5333,1
1
=

ì
=

=
Trong đó f là tiêu cự, R là bán kính cong của mặt cầu tổng hợp, n là chiết
suất môi trờng, 1 là chiết suất của không khí.
Từ các thông số quang hình của lỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự
ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của lỡng chất cầu tổng hợp.
Đờng thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đờng thẳng đi
qua quang tâm và điểm vàng gọi là đờng nhìn thẳng. Khi nhìn một vật thì mắt h-
ớng đờng nhìn thẳng đi qua vật ấy. Nếu đờng nhìn thẳng hớng vào điểm cố định
ở phía trớc thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hình nón có góc
mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ. Khoảng không gian này gọi là thị trờng.
Thực tế thị trờng rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốc mắt, làm động tác
quay đầu nên thị trờng đợc mở rộng hơn.
Mắt có thể đợc so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạc
tạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giác
mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, co
giãn đợc. Nhng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải là
không khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn.
Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc. Các tia sáng song

song lúc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc. Viễn điểm xa ở vô cực.
Hình 1.2: Mắt chính thị
Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn
4
4
4
cầu. ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tụ ở trớc
võng mạc. Tơng tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở trớc võng mạc, giữa giác mạc
và vô cực quang học [5], [14].
Hình 1.3: Mắt cận thị
1.2. cận thị cao :
1.2.1 Định nghĩa cận thị cao:
Cận thị cao (cận thị bệnh lý) là một tình trạng bệnh lý của mắt do có sự
kéo dài quá mức của trục nhãn cầu và thờng kèm theo những biến chứng nghiêm
trọng [2], [51].
Theo phân loại của Curtin B.J (1985), cận thị đợc phân ra làm 3 mức độ
[51]:
Cận thị thấp <-3 D
Cận thị vừa -3 D ữ <- 6 D
Cận thị cao - 6 D
Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị trên
-10D mới đợc coi là cận thị cao.
Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất mắt
cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26 mm là mắt cận thị cao [45], [47], [51]
Cận thị cao ở Việt Nam hiện nay cha có thống kê chính thức nào [15],
[17]. So với tật khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhng thờng gây
ra các biến đổi trong nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc. Theo thống kê ở Mỹ, tỷ
lệ mắc cận thị cao chiếm khoảng 2,1% [9]. ở các nớc Tây âu, tỷ lệ này cũng
5
5

5
thay đổi từ 1,6 đến 2,1% [9].
Mắt bị cận thị cao, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễ gây ra
biến chứng ở hắc võng mạc. Chính các biến đổi bất thờng này của đáy mắt có thể
gây mù loà. ở Mỹ, cận thị cao là nguyên nhân thứ 7 gây mù , ở Anh và xứ Gall
là nguyên nhân thứ 2, ở một số nớc khác là nguyên nhân thứ 9 gây mù loà [9]
Mù do cận thị thờng xảy ra sớm, trung bình sớm hơn 10 năm so với mù do các
bệnh khác nh bệnh võng mạc do đái đờng, glôcôm và các bệnh lý mạch máu
[50].
1.2.2.Bệnh sinh:
Có hai cơ chế chính gây ra sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu trong
cận thị cao.
1. 2.2.1. Giảm sức kháng cự của củng mạc:
* Các bất thờng của tổ chức trung bì: ảnh hởng đến số lợng và chất lợng
của củng mạc dẫn đến sự kéo dài trục nhãn cầu. Điều này cũng đã đợc chứng
minh trong thực nghiệm của Coulombre. Tác giả lấy một phần trung bì của củng
mạc mắt gà đang phát triển và kết quả gây ra giãn lồi củng mạc do giảm sức
chống đỡ của thành nhãn cầu.
Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bình th-
ờng gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xen vào
nhau một cách tự do. Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùng của
củng mạc. Các bó sợi nhỏ nhất thờng nằm ở phía sau và vùng ora serata. Ngoài
ra sự thay đổi kích thớc các bó sợi, các góc đan xen vào nhau mức độ nén chặt
của tổ chức cũng thay đổi theo từng vùng của nhãn cầu. Các bó củng mạc phía tr-
ớc giãn ra ít nhất, các bó vùng xích đạo giãn ít hơn, ngợc lại các bó phía sau giãn
nhiều hơn cả. Các thí nghiệm cho thấy các bó sợi phía sau chịu sức căng
7,5g/mm
2
tơng đơng với nhãn áp 100 mm Hg, là mức căng thấp nhất so với các
vùng khác. Mức căng thấp làm cho sự co giãn của các bó phía sau lớn hơn gấp 4

lần so với phía trớc vùng xích đạo. Khả năng giãn ra này là do mật độ tha hơn và
các góc đan xen của các bó sợi củng mạc phía sau rộng hơn [51].
* Khả năng phục hồi sau khi bị kéo căng:
Nếu kéo căng nhiều lần thì củng mạc sẽ không trở lại chiều dài ban đầu và
bị giãn đứt. Một biến đổi tổ chức quan trọng khác trong trờng hợp củng mạc bị
giãn căng là sự tách ra của các bó sợi làm cấu trúc của màng Collagen không ổn
định, mất dạng cấu trúc của các bó sợi gây kéo dài các sợi củng mạc, sự thay đổi
6
6
6
này cũng gặp trong các bệnh khác nh bong võng mạc, teo nhãn cầu.
* Khiếm khuyết của tổ chức ngoại bì và trung bì: Vogt là ngời đầu tiên đa
ra khái niệm cận thị là do rối loạn phát triển các mô của mắt. Tăng phát triển
củng mạc kèm theo giảm phát triển võng mạc gây ra sự giãn thụ động của hai tổ
chức này. Thực sự, võng mạc là mô quan trọng nhất của mắt, sự phát triển của
nhãn cầu tơng ứng với các giai đoạn phát triển tích cực của võng mạc. Nhng theo
nghiên cứu của Columbe thì sự phát triển của dịch kính và võng mạc không thể
gây ra giãn nở của nhãn cầu, hơn nữa cũng cha bao giờ có bằng chứng về tổ chức
học và sự phát triển quá mức của võng mạc ở mắt cận thị. Gần đây, một lý thuyết
mới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất thờng gây ra củng mạc và hắc mạc
thiểu phát. Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bán phần
sau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùng hậu
cực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị cao [51] .
1.2.2.2. Tăng lực giãn nở:
- Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcôm ngời
trẻ. Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn. Cấu trúc giải
phẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạng bằng
cách khôi phục lại kích thớc hình thể ban đầu. Trong trờng hợp có cấu trúc bất
thờng thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc thờng xuyên chịu biến đổi về độ
căng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làm tăng

nhãn áp tới 40 mmHg. Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến 60
mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110
mmHg. Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở ngời cận thị nên cũng có
thể làm nhãn áp tăng cao hơn nữa. Những tác động này hoàn toàn có thể gây ra
những biến đổi không hồi phục kể cả ở củng mạc bình thờng.
1.2.3. Những biểu hiện lâm sàng của cận thị cao :
1.2.3.1. Thoái hoá dịch kính:
Trên mắt cận thị, thoái hoá dịch kính thờng xuất hiện sớm luôn gây ra hiện
tợng ruồi bay. Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng dịch kính gần
trục thị giác thì hiện tợng ruồi bay càng tăng lên. Nếu ruồi bay nhiều kèm theo
giảm nhẹ thị lực thờng do rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu nhỏ gây
xuất huyết dịch kính. Dịch kính thoái hoá, hoá lỏng làm cho lực căng ở các vùng
võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng dịch kính, co kéo võng mạc nên
có thể gây ra hiện tợng chớp sáng. Vì vậy cần thăm khám kỹ đáy mắt vùng võng
7
7
7
mạc chu biên [20], [51].
1.2.3.2. Teo hắc võng mạc:
* Có thể thấy những vùng thoái hoá nhẹ thể hiện dới dạng thoái hoá mỡ ở
bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai, tuy nhiên những vùng teo này
sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc. Tỷ lệ bị teo võng mạc tơng ứng với
chiều dài trục nhãn cầu.
* Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài
của vùng giãn lồi củng mạc. Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét,
theo thời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn thơng lớn
hơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.
Những vùng teo này thờng mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tợng hấp thụ
và di c tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võng mạc cảm
thụ. Các biến đổi này có nguyên nhân thờng do tắc tiểu động mạch hắc mạc vì

tuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh nh tuần hoàn võng mạc,
nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần hoàn khi
nhãn áp cao.
* Tân mạch dới võng mạc :
Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng Bruch
là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng. Các tân mạch có thành mỏng đi
cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dới võng mạc qua những lỗ thủng của
màng Bruch, khi soi đáy mắt ta thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậu cực.
Các tân mạch này thờng gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân nhìn
hình biến dạng. Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởi đầu
cho sự hình thành chấm Fuchs. Đó là những tổn thơng màu đen hình tròn hoặc
hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó thờng nhô
cao và có bờ rõ, kích thớc khoảng một đờng kính gai thị. Theo thời gian sắc tố có
thể bị hấp thụ và di c đến gây xơ hóa màng tân mạch, có thể làm bong võng mạc
cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng nh màu sắc chuyển sang màu
vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiều năm chấm Fuchs bị
phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mất sắc tố, xung quanh có
quầng teo. ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh của một vài đám sắc tố ở
vùng hoàng điểm. ở ngời cận thị càng cao thì tỷ lệ chấm Fuchs càng lớn, đa số
các nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc
3/2, gặp trong 5 - 10% các trờng hợp cận thị cao, thờng xuất hiện cả hai mắt. Tuy
8
8
8
nhiên có sự chênh lệch về thời gian từ vài tháng đến 15 năm (trung bình 2,4
năm). Trong trờng hợp cận thị không đều nhau, mắt cận thị cao hơn thì có nguy
cơ tổn hại hoàng điểm lớn hơn, tiên lợng thị lực ở mắt bị chấm Fuchs rất tồi, th-
ờng dẫn tới mù loà [12], [13], [51].
1.2.3.3. Các biến đổi của hoàng điểm:
Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tân

mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm.
Mặc dù có thể đợc cấp máu nhiều từ võng mạc nhng cũng dễ tạo thành những
vùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thơng teo về
sau.
Biến đổi nhẹ nhất của hoàng điểm là tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng
điểm, ánh hoàng điểm cũng khó nhìn thấy hơn do võng mạc và mắt bị dẹt ra vì
tiến triển của dãn lồi củng mạc. Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy ra sớm
hơn 16 năm so với thoái hoá hoàng điểm tuổi già, nó thờng xảy ra cả hai mắt
và gặp ở phụ nữ nhiều hơn. Khi cận thị từ -20D trở lên thì mắt luôn có thoái
hoá hoàng điểm.
Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểm
hình tròn cũng có thể gặp ở mắt bình thờng do hậu quả của thoái hoá, bệnh mạch
máu võng mạc, viêm, chấn thơng v.v
Tỷ lệ bị lỗ lớp tăng lên ở những mắt cận thị nặng và thờng dẫn đến lỗ
hoàng điểm toàn bộ, cuối cùng dẫn đến bong võng mạc hậu cực. Bong võng mạc
này có xu hớng lan rộng và làm giảm thị lực đáng kể, có thể nhìn thấy ám điểm
trung tâm, nhìn hình biến dạng.
Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh gai, các vết rách này
thờng nhỏ, khu trú ở phía mũi dới, gần với mạch máu hắc mạch do dịch kính co
kéo vào chỗ dính với võng mạc. Loại bong võng mạc này thờng bong thấp, tiến
triển chậm. Đôi khi vết rách võng mạc có thể xảy ra vùng bờ giãn lồi ở củng mạc
do co kéo dịch kính võng mạc [51], [108].
9
9
9
Hình 1.4: Hình ảnh thoái hóa hắc võng mạc trên mắt cận thị cao
Takashi Tokoro Atlas of posterior fundus change in pathologic myopia,
Spinger- Verlag Tokyo (1998).
1.2.3.4. Đáy mắt vùng chu biên:
Các tổn thơng ở chu biên thờng đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn so

với tổn thơng vùng hậu cực.
Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng ora
serata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên đáy
mắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc. Có từ 5 -7% bệnh nhân bị cận thị
cao có vết rách ở vùng chu biên võng mạc [43]. Tuy nhiên tỉ lệ bong võng mạc
thấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến bong võng
mạc. Ngời bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn so với ngời bình thờng và chiếm
tới 35-79% số trờng hợp bong võng mạc. Cận thị càng cao càng dễ bị bong võng
mạc, nam bị nhiều hơn nữ. Bong võng mạc hai bên gặp từ 8%-32% những ngời
bị cận thị [51], [127]. Có các loại biến đổi bất thờng đáy mắt vùng chu biên nh:
- Vết trắng không ấn.
- Thoái hóa dạng bờ rào .
- Thoái hóa sắc tố.
- Thoái hoá dạng đá lát
- Thoái hóa dạng bọt sên
Mỗi loại có hình thái riêng biệt và thay đổi theo thời gian.
1
0
10
1
0
* Các vết trắng không ấn là những vùng màu trắng hoặc xám chạy vòng
xung quanh võng mạc vùng chu biên, chúng có thể phẳng hoặc nhô lên nh dạng
bãi cát hoặc bãi tuyết, chúng thờng có hình dạng không đều phủ hầu nh toàn bộ
vùng chu biên, hoặc khu trú chủ yếu ở góc 1/4 thái dơng dới, trong trờng hợp tổn
thơng phẳng thì có thể lan rộng về phía sau tới xích đạo hoặc các mao mạch phía
sau vùng hậu cực. Trên bề mặt của vết trắng không ấn có nhiều chấm màu trắng
vàng hoặc các đờng mảnh. Các bệnh nhân có vết trắng không ấn này đều có
bong dịch kính phía sau ở ngoài vùng vết trắng không ấn.
Đa số các chuyên gia về võng mạc đều cho rằng: nguyên nhân của vết

trắng không ấn là do co kéo dịch kính võng mạc. Nó chiếm tỉ lệ khoảng 35% ở
ngời cận thị nặng [51]. Đây là một tổn thơng lành tính, tuy nhiên khi nhô cao
chúng thờng gây ra những chỗ rách nhỏ và gây bong võng mạc có dịch kính dới
màng bong.
* Thoái hoá rào:
Là tổn thơng quan trọng nhất ở võng mạc chu biên mắt cận thị. Thoái hóa
này ít gặp nhất nhng thờng phối hợp với rách và bong võng mạc. Thoái hoá rào
thờng lan rộng theo hớng vòng quanh nhãn cầu và xuất hiện vùng thoái hoá mới
đặc biệt trên ngời trẻ.
Tỉ lệ thoái hoá rào thờng xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái dơng trên.
Những tổn thơng thẳng không có sắc tố mà có dạng xơng còn gọi là thoái hoá
dạng dạng bọt sên thờng đợc coi là biến đổi của thoái hoá rào do chúng cùng có
cùng vị trí và kèm theo hiện tợng hoá lỏng dịch kính và rách võng mạc lớn hơn.
[20], [51].
* Thoái hoá sắc tố: là loại thoái hoá ít đợc nghiên cứu và tìm hiểu nhất,
nó nhiều lên khi trục nhãn cầu tăng lên. Trục nhãn cầu 21mm có tỉ lệ 0,8% và tới
75% thoái hóa sắc tố ở mắt có trục nhãn cầu >30mm. Tuổi cũng là một yếu tố
nguy cơ quan trọng vì chỉ gặp 6% ở ngời trẻ trong khi gặp 41% ở ngời trên 40
tuổi. Ngoài ra còn gặp các yếu tố khác nh mạch máu, viêm và nhiễm độc cũng
đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh.
Trong loại tổn thơng này có thay đổi sắc tố ở vùng tận cùng chu biên, sắc
tố có thể thay đổi từ đáy mắt nhạt màu nhẹ toả lan tới xuất hiện các mảng sắc tố.
Bờ sau thờng lan tới cách vùng ora serata một vài đờng kính gai thị và có ranh
1
1
11
1
1
giới rõ rệt. Tổn thơng này thờng xuất hiện ở hai bên và không có sự khác biệt về
giới. Nó có xu hớng phối hợp với vết trắng không ấn ở ngời trẻ và thờng phối hợp

với thoái hoá rào ở ngời trên 40 tuổi. Tổn thơng này thờng xuất hiện ở góc thái d-
ơng trên. Lắng đọng sắc tố trong tổn thơng này thờng đợc cho là di c và lắng
đọng của biểu mô sắc tố võng mạc.
* Thoái hoá đá lát:
Đó là những vùng võng mạc màu trắng vàng hình tròn lõm nhẹ phía ở sau
ora sereta từ 1-2 đờng kính gai. Kích thớc của chúng từ 0,1ữ1 đờng kính gai.
Chúng có thể đơn độc hoặc thành nhóm, khi thành nhóm chúng thờng kết hợp
nhau thành vệt tổn thơng có bờ không đều, sắc tố thờng thấy ở vùng rìa và có các
mạch máu hắc mạc ở nền của tổn thơng, loại thoái hoá này thờng gặp nhất ở góc
thái dơng dới, gặp cả hai mắt từ 38-57% các trờng hợp và không có sự khác biệt
về giới. Tỷ lệ bị thoái hoá đá lát liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu và tuổi, ở
ngời trẻ ít gặp hơn, ngời trên 40 tuổi gặp tới 40% [51].
Nguyên nhân của thoái hoá đá lát do mạch máu võng mạc bị mỏng đi, mất
nhiều tế bào que và nón, mao mạch hắc mạc bị biến mất, đặc biệt ở trung tâm tổn
thơng, có sự hoà nhập của võng mạc cảm thụ với tổ chức bên dới. Biểu mô sắc tố
võng mạc bị mất ở vùng trung tâm tổn thơng và tăng sinh ở vùng rìa. Thoái hoá
đá lát là tổn thơng lành tính không kèm theo rách võng mạc.
1.2.4. Thay đổi cận lâm sàng trên mắt cận thị cao:
1.2.4.1. Những thay đổi về điện võng mạc (ERG):
Cấu trúc chức năng của đờng dẫn truyền thị giác:
Để hiểu làm thế nào mà tín hiệu về điện sinh lý đợc tạo ra từ các lớp tế bào
võng mạc cho đến tận vùng kết thúc đờng dẫn truyền thị giác ghi lại đợc trên lâm
sàng, các tác giả đa ra hệ thống cấu trúc, chức năng của đờng dẫn truyền thần
kinh thị giác. Những công trình này là kết quả của quá trình nghiên cứu trên ngời
và động vật cấp cao có hệ thống thị giác gần với con ngời.
1
2
12
1
2

Hình 1.5: Cấu trúc của đờng dẫn truyền thần kinh thị giác.
EMC (2005) Exploration électrophysiologiques sensorielles, Masson Paris.
Quang hóa và hình thành điện sinh học của tế bào thần kinh võng mạc:
Thần kinh võng mạc chứa hai hệ thống thị giác: một là pha sáng hai là pha
tối. Nguồn gốc của pha sáng là tế bào nón đợc biểu hiện bằng những kích thích ở
mức ánh sáng cao (pha sáng) còn loại thứ hai là những tế bào que đợc thể hiện
bằng những kích thích ở mức ánh sáng yếu (pha tối). Hai hệ thống của lớp tế bào
cảm thụ quang nằm ở lớp đầu tiên của võng mạc. Chúng tạo ra lớp rối ngoài -
vùng các synap giữa các sợi trục của lớp tế bào cảm thụ quang với các tế bào
phối hợp (tế bào nằm ngang) và các sợi gai của các tế bào hai cực. Thân tế bào
hai cực liên kết với tế bào nón và tế bào que tạo nên lớp thứ hai của võng mạc.
Lớp thứ ba của võng mạc thần kinh tơng ứng với những tế bào hạch, tạo nên các
synap ở lớp rối trong với lớp tế bào hai cực bên cạnh và những tế bào thần kinh
đệm (amacrines).
Tầng 1:Lớp tế bào cảm
thụ quang ( tế bào nón và
tế bào que)
CPE: Lớp rối ngoài.
Tầng 2: Lớp tế bào hai
cực.
CPI: Lớp rối trong.
Tầng 3: Lớp tế bào hạch
A: Tế bào Amacrine.
MB: Tế bào hai cực lùn.
FB:Tế bào hai cực tỏa lan
của tế bào nón.
RB: Tế bào hai cực của tế
bào que.
H:Tế bào nằm ngang.
MG: Tế bào hạch lùn.

DG: Tế bào hạch tỏa lan.
1
3
13
1
3
Khi không có kích thích những tế bào cảm thụ quang bị khử cực, chúng
giải phóng ra glutamat một chất kích thích dẫn truyền thần kinh, đi từ lớp rối
ngoài về phía tế bào hai cực ở ngay bên dới [130].
Hệ thống pha sáng:
Bao gồm hai nhóm tế bào nón. Nhóm thứ nhất là tế bào nón L và M,
chiếm 90% trong số 4 - 5,5 triệu tế bào nón. Mỗi một tế bào nón này chứa quang
sắc tố ở phần hạt ngoài, một loại gọi là tế bào nón L và loại khác gọi là tế bào
nón M vì nó đợc mã hóa bởi những gen khác nhau nằm ở cận đầu trên nhiễm sắc
thể X. Nhóm thứ hai là tế bào nón S (chiếm khoảng 10% của tế bào nón). Hạt
ngoài của nó mang quang sắc tố vàng gọi là tế bào nón S, đợc mã hóa bởi gen
nằm trên nhiễm sắc thể số 7. Sự nối tiếp của chúng với các tế bào ngay bên dới
của hai nhóm tế bào này khác nhau.Tế bào nón L và M liên quan tới hai đờng
dẫn truyền thị giác là đờng P và đờng M. Còn tế bào nón S liên quan đến đờng
dẫn truyền thị giác thứ ba gọi là đờng K. Mật độ của tế bào nón tập trung tối đa ở
trung tâm của võng mạc hay hoàng điểm, chiếm khoảng 2 độ

trung tâm.
Đờng dẫn truyền thần kinh P quan trọng nhất. Nó thu nhận những tín hiệu
một phần từ tế bào nón L và một phần khác từ tế bào nón M mà không trộn lẫn
lộn tín hiệu của hai loại tế bào này. Đờng này đợc tạo ra bởi một tế bào nón nối
với hai tế bào hai cực thấp, một thuộc loại mở (on), một thuộc loại đóng (off)
theo cách tiếp xúc với các synap, tận cùng của sợi trục và chức năng của chúng
thờng phối hợp với nhau nhng đối lập về phân cực.
Khi tế bào nón L hay M bị kích thích, năng lợng quang tử đợc dẫn truyền

bởi quang sắc tố, những tế bào nón trong tình trạng khử cực. Khi không có kích
thích ánh sáng các tế bào này trong trạng thái phân cực cao. Những tế bào hai
cực và những bộ phận tạo thành các synap đợc khử cực để tế bào hai cực lùn mở,
trả lời cho những kích thích do tăng tần số tạm thời của điện thế hoạt động. Ngợc
lại, tạo thành các synap với tế bào hai cực lùn đóng để trả lời khi giảm tần số của
điện thế hoạt động.
Những sợi trục của tế bào hạch lùn đóng và mở tạo thành khoảng 80% sợi
trục của thần kinh thị giác sau khi myelin hóa ở trong lá sàng. Nó theo đờng dẫn
truyền P tạo nên đờng dẫn truyền tế bào nhỏ (parvollulaire) đến thể gối hai bên.
1
4
14
1
4
Đờng dẫn truyền thần kinh M thu nhận những thông tin phối hợp có
nguồn gốc từ tế bào nón M và L. Nó cũng đợc tạo nên bởi hai loại tế bào hai cực
một là loại mở hai là loại đóng. Khác với đờng P những tế bào hai cực ở khắp
nơi. Những sợi trục của tế bào hạch toả lan đóng và mở tạo nên khoảng 20% sợi
trục của thần kinh thị giác, chúng cũng theo đờng dẫn truyền thần kinh M tạo
nên đờng dẫn truyền tế bào lớn (magnocellulaire) đến thể gối hai bên.
Hình 1.6: Đờng dẫn truyền của TK thị giác
EMC (2005) Exploration électrophysiologiques sensorielles, Masson Paris.
Đờng dẫn truyền K tạo nên những tín hiệu có nguồn gốc trực tiếp từ tế bào
nón S bởi tế bào hai cực mở riêng rẽ (tế bào hai cực của tế bào nón S) và gián tiếp
với tế bào nón L và M bởi những tế bào hai cực tỏa lan tạo thành. Đờng này cũng
đi từ lớp trong lá sàng đến thể gối hai bên. Đờng dẫn truyền thần kinh này không
đợc ghi đo trong điện võng mạc lâm sàng. Vai trò của nó phần lớn ở trong thị lực
mầu sắc.
Hệ thống pha tối:
Những tế bào que là những tế bào chiếm phần lớn ở võng mạc (90 - 110

triệu tế bào) chúng trải đều trên võng mạc, ngoại trừ vùng hoàng điểm. Những tín
hiệu bắt nguồn từ 40 triệu tế bào que tập trung đi về phía tế bào hai cực riêng của
tế bào que tạo thành tế bào hai cực mở, mặc dù ở mức ánh sáng kích thích rất yếu
(pha tối) và sẽ mạnh dần lên. Những tế bào que sẽ phân cực cao bằng cách hấp
S, L, M: Các loại tế
bào nón.
B: Tế bào que.
P, M, K : Ba đờng
dẫn truyền của TK
thị giác.
1
5
15
1
5
thụ những photons bởi rhodopsine chứa trong lớp hạt ngoài. Những tế bào hai
cực này sẽ bị khử cực bởi những tế bào amacrines, những tín hiệu có nguồn gốc
từ tế bào que đợc chuyển đến đờng dẫn truyền thần kinh P của tế bào nón, hớng
về các tế bào hạch lùn đóng và mở.
Đờng dẫn truyền thần kinh P chuyển những tín hiệu có nguồn gốc từ tế
bào que cho đến khi ánh sáng kích thích tế bào nón trả lời. Nó cũng có mức ánh
sáng trên 10 Cd/m
2
, sự phân cực của tế bào que cũng nh vậy - chức năng của nó
đã đợc nói ở trên.
Sự trả lời của hai hệ thống pha sáng và pha tối có thể riêng rẽ hoặc kết
hợp trong khi đo điện võng mạc dới đèn flash.
Hình 1.7: Đờng dẫn truyền P
EMC (2005) Exploration électrophysiologiques sensorielles, Masson Paris.
Các hoạt động điện võng mạc có thể biểu hiện ở nhiều sóng. Những thay

đổi này có thể do tổn hại của tuần hoàn hắc võng mạc, thoái hoá của các tế bào
cảm thụ quan và biểu mô sắc tố của võng mạc, đều có thể gây ra những biến đổi
có ý nghĩa của điện võng mạc.
Điện võng mạc ở ngời bình thờng gồm 4 sóng:
- Sóng A: Là sóng âm, là điện thế của các tế bào cảm thụ võng mạc với
1
6
16
1
6
kích thích của ánh sáng.
- Sóng B: Là sóng dơng, rộng và nhanh, xuất phát từ lớp tế bào hai cực, có
thể bắt đầu do các tế bào Muller.
- Sóng C: Là sóng lên chậm do phản ứng của biểu mô sắc tố võng mạc.
- Sóng D: Chủ yếu là hiệu ứng tắt của kích thích ánh sáng, nh hình ảnh
phản chiếu của sóng A, có giá trị dơng.
Trên lâm sàng ngời ta thờng ghi sóng A và sóng B trong môi trờng sáng và
tối. Do vậy có thể nghiên cứu riêng biệt chức năng của tế bào nón và tế bào que.
Các sóng này thờng phức tạp và tạo thành nhiều sóng nhỏ. Điện võng mạc của
mắt cận thị nặng đều tổn hại cả trong 2 pha sáng và pha tối [134]. Tuy nhiên, có
sự thống nhất chung là giảm điện thế trên những mắt cận thị cao và khi cận thị
tiến triển, có nhiều tổn hại tăng lên thì đáp ứng điện võng mạc có thể mất hoàn
toàn. ở những bệnh nhân có giảm sút trầm trọng hoặc tiêu huỷ điện võng mạc thì
phải luôn luôn xem xét khả năng phối hợp với thoái hoá sắc tố võng mạc. Mặc
dù điện võng mạc giảm tơng ứng với thoái hoá đáy mắt nhng không có sự liên
quan nhiều với mức độ cận thị. Một số tác giả cho rằng giảm sóng B có liên quan
đến mức độ cận thị [45].
1.2.4.2. Siêu âm:
Siêu âm là một khám nghiệm hết sức cần thiết trong cận thị cao để theo
dõi tiến triển của bệnh và phát hiện các tổn thơng bất thờng ở dịch kính võng

mạc. Có 2 loại siêu âm mode A và mode B. Siêu âm A (Amptitude) là đo biên độ
sóng phản xạ, dùng để đo trục nhãn cầu, còn siêu âm B (Brightness) là hình ảnh
thể hiện 2 chiều dùng để khám xét phần sau nhãn cầu.
* Siêu âm mode A:
áp dụng đo sinh học bằng siêu âm A đợc Gernet (1965) [6] mô tả lần đầu
tiên, từ đó kỹ thuật này luôn đợc sử dụng trong nhãn khoa và nó chiếm một tỷ lệ
lớn trong chỉ định siêu âm mắt. Gần đây, siêu âm A là phơng pháp đo trục nhãn
cầu và tính công suất IOL trong phẫu thuật thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân
tạo. Có rất nhiều phơng pháp tính công suất IOL đã đợc sử dụng, việc tính toán
này dựa vào khúc xạ giác mạc (D) và chiều dài trục nhãn cầu (mm) đo đợc trên
siêu âm A.
1
7
17
1
7
Đo trục nhãn cầu bằng siêu âm A theo kiểu tiếp xúc là kỹ thuật đợc sử
dụng nhiều nhất. Ngời ta có thể sử dụng hai cách, hoặc đo kiểu tự động
(automatic mode) 10 thông số liên tiếp rồi lấy trung bình cộng hoặc đo từng lần
một ( manual mode) rồi lấy trung bình cộng.
Ngoài xác định chiều dài nhãn cầu, độ dày của giác mạc, chiều sâu tiền
phòng, độ dày của thể thủy tinh. Siêu âm A còn có khả năng đo chiều dày của tổ
chức củng mạc phía sau.
Đo trục nhãn cầu rất quan trọng trong việc đánh giá cận thị, theo phần lớn
các tác giả thì khi trục nhãn cầu ở mức 26,5mm thì thờng có nguy cơ thoái hóa
đáy mắt rất lớn, ngoài thoái hóa đáy mắt khi trục nhãn cầu kéo dài các thành phần
trong dịch kính cũng bị kéo dãn nh dịch kính, màng dịch kính, đặc biệt là màng
dịch kính sau, hậu quả là võng mạc có thể bị rách nhất là trên vùng có các loại
thoái hóa nh thoái hóa dạng bờ rào , dạng bọt sên [124] Một nghiên cứu khác
thấy thị lực giảm nhiều thờng gặp ở những mắt có trục nhãn cầu > 28mm [130].

* Siêu âm mode B:
Siêu âm B có nhiều lợi ích hơn vì cho thấy những biến dạng thành nhãn
cầu, vị trí và mức độ giãn lồi củng mạc, các tổn hại của dịch kính và võng mạc.
Nghiên cứu bán phần sau nhãn cầu là một trong những chỉ định thờng gặp
nhất của chẩn đoán siêu âm. Thăm khám một cách có hệ thống và phân tích theo
trình tự: dịch kính, mặt trong của dịch kính võng mạc, võng mạc, củng mạc, thị
thần kinh và hoàng điểm. Tốt nhất là sử dụng đầu dò có tần số 10 MHz và 20
MHz, với từng cấu trúc của nhãn cầu, phân tích kỹ càng theo tiêu chuẩn: hình
thái học, số lợng và chất lợng của tổn thơng [6], [23].
Dịch kính trong cận thị cao phải đặt cờng độ âm tối đa. Bình thờng không
thấy hình ảnh dịch kính trên siêu âm, nhng khi về già do sự tập trung của các sợi
fibrin của chất collagen sẽ tạo thành các điểm nhỏ thấy đợc trên màn hình siêu
âm. Các điểm này có thể di động, đôi khi tập trung thành các thể chơi vơi ở trong
buồng dịch kính, ở ngời cận thị cao những thể chơi vơi thờng khá lớn, hiển thị rõ
hơn trên màn hình siêu âm. Những phản hồi siêu âm về dịch kính thờng thay đổi,
di động theo năng lợng của siêu âm, đặc biệt khi màng dịch kính bị bong. Mối
liên quan khi khám dịch kính bằng sinh hiển vi và siêu âm là rất rõ ràng. Siêu âm
hữu hiệu hơn sinh hiển vi khi những môi trờng nhãn cầu không còn trong suốt,
1
8
18
1
8
nó cũng hữu ích trong việc thăm khám dịch kính ở vùng chu biên võng mạc.
Sự lão hóa của dịch kính xuất hiện trên màn hình siêu âm bằng những
chấm nhỏ, nó trở nên nhiều và di động hơn khi dịch kính hóa lỏng. Bình thờng
hình ảnh của màng hyaloide sau là một màng mỏng ít gây phản xạ trên siêu âm,
mềm mại và đều đặn, chỗ nối của nó với màng dịch kính khá rõ. Trong một vài
trờng hợp, đặc biệt là cận thị cao, màng này xuất hiện không liên tục và không
đều đặn.

Khi bong màng dịch kính sau toàn bộ, màng hyaloide sau là một đờng
thẳng mềm mại, phản xạ yếu khi đi qua phía trên của thị thần kinh không bị
bong ra. Mặt sau của màng hyaloide khó quan sát trên siêu âm. Thông thờng ng-
ời ta sẽ tìm thấy một vòng quanh gai thị dới dạng một hoặc hai chấm có độ phản
âm cao ở cạnh gai thị, một điểm phản âm rất nhiều theo đờng của màng hyaloide
hoặc hiếm hơn nữa là một vòng thực sự rõ ràng trên siêu âm. Chỉ những lát cắt
kinh tuyến mới có thể khẳng định bong màng dịch phía sau có gắn với bong
màng hyaloide sau ở màng dịch kính [130].
Khi bong màng dịch kính sau từng phần, màng hyaloide sau chỉ bong
từng phần, trong một hoặc nhiều góc phần t ở ngoại vi võng mạc hoặc ở
vùng hậu cực.
Bong màng dịch kính sau gần toàn bộ khi ngời ta nhìn thấy bong màng
hyaloide sau ở tất cả các góc phần t võng mạc nhng nó vẫn còn hoặc bám ở gai
thị hoặc dính với dịch kính võng mạc ở vùng hậu cực.
1.2.4.3. Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence Tomography-OCT):
Chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) dựa trên nguyên lý giao thoa kết
hợp sóng ngắn của Michelson: Một tia sáng phát ra từ nguồn sáng sẽ đi vào gơng
tách tia sáng chia thành hai tia. Một tia đến gơng qui chiếu và một tia đến mô
khảo sát. Tia phản xạ từ mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi xung này
mang một thông tin về chiều dày các cấu trúc mô học khác nhau trong nhãn cầu.
Ngợc lại, tia phản xạ từ gơng qui chiếu chỉ có một xung phản hồi duy nhất. Hai
tia phản xạ này gặp nhau tại gơng tách tia sáng, kết hợp với nhau tạo ra hiện tợng
giao thoa [6].
Năm 1991, Huang D và cộng sự của viện công nghệ Massachsetts- Mỹ đã
sản xuất và đa thế hệ máy OCT đầu tiên ứng dụng khảo sát mô sinh học. Năm
1
9
19
1
9

1995, Carmen A. Puliafito, Schuman J.S và Fujimoto J đã thực hiện thành công
ứng dụng OCT trong khảo sát bán phần sau nhãn cầu. Các thế hệ 1 và 2 có độ
phân giải từ 12-15à, thế hệ 3 hiện nay đang dùng có đọ phân giải cao hơn 8-10à.
Sự ra đời của máy chụp cắt lớp võng mạc OCT đã hỗ trợ rất nhiều cho các
bác sĩ nhãn khoa. Với đặc tính không xâm lấn, OCT đợc sử dụng ở mọi đối tợng,
cả ở trẻ em, ngời dị ứng với chất fluorescein hay indocyanineVới độ phân giải
cao, hình ảnh ghi nhận đợc từ OCT tái hiện chính xác các cấu trúc của võng mạc.
Về mặt lâm sàng, kỹ thuật này rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý
tại hoàng điểm. Trong bệnh phù hoàng điểm, OCT giúp xác định vị trí tích tụ
dịch giữa các lớp của võng mạc, định lợng chiều dày của võng mạc thần kinh,
đồng thời giúp thiết lập đợc sự tơng quan giữa mức độ phù hoàng điểm với thị
lực. Tơng tự, OCT giúp xác định các giai đoạn đầu của lỗ hoàng điểm, chẩn đoán
phân biệt bệnh lỗ hoàng điểm với các tổn thơng tơng tự nh giả lỗ hoàng điểm do
màng trớc võng mạc, nang nớc tại trung tâm hoàng điểm. Ngoài ra, OCT cũng có
giá trị trong đánh giá và xử trí ở bệnh nhân có tân mạch hắc mạc. So với chụp
mạch huỳnh quang, OCT giúp xác định chính xác hơn vị trí của tân mạch hắc
mạc với lõm trung tâm, đặc biệt khi vẩn đục các môi trờng trong suốt, đồng thời
theo dõi lợng dịch trong võng mạc và dịch dới võng mạc sau điều trị quang đông
[92].
1.3. các phơng pháp Điều trị cận thị cao :
Điều trị cận thị cao có thể nhằm 3 mục đích:
Phục hồi chức năng thị giác.
Phòng ngừa tiến triển.
Xử lý các biến chứng.
1.3.1. Phơng pháp quang học:
1.3.1.1. Mang kính gọng:
Ưu điểm: Đây là phơng pháp đơn giản, rẻ tiền. Những vùng rìa của kính
dầy có thể điều chỉnh bằng cách nhuộm bờ của kính giống màu gọng hoặc xoay
mặt vát của bờ kính ra trớc. Nếu kính quá dày không chấp nhận về mặt thẩm mỹ
có thể sử dụng loại kính có chỉ số khúc xạ cao (siêu mỏng). Mắt kính nhựa an

2
0
20
2
0
toàn hơn so với mắt kính thờng. Điều này rất quan trọng vì những ngời bị cận thị
nặng dễ bị chấn thơng do dùng kính nhiều gấp 3 lần so với tật khúc xạ khác nh
viễn thị, loạn thị [51].
Nhợc điểm: Những thay đổi về bán kính cong và độ dày mắt kính sẽ làm
thay đổi hình dạng và kích thớc của hình ảnh, làm cho bệnh nhân không chịu đợc
kính. Điều này có thể xảy ra ngay cả khi kính cải thiện chức năng thị giác. Hình
ảnh bị thu hẹp khoảng từ 20 đến 35%. Thị trờng bị thu hẹp, nhận thức chiều sâu
bị thay đổi, đồng thời yếu tố thẩm mỹ do mang kính quá dày cũng ảnh hởng
nhiều đến tâm lý và sinh hoạt cả bệnh nhân. Một số bệnh nhân không đeo đ-
ợc kính do nghề nghiệp cũng nh khi hai mắt chênh lệch khúc xạ quá lớn [10],
[11].
1.3.1.2. Mang kính tiếp xúc (kính áp tròng):
Loại kính này đặc biệt có giá trị trong cận thị cao. Chúng cải thiện về mặt
thẩm mỹ bên ngoài và tăng thị lực bằng cách giảm hiện tợng thu nhỏ hình ảnh,
chúng cũng làm mở rộng thị trờng. Trong trờng hợp cận thị -20D đeo kính tiếp
xúc làm tăng kích thớc hình ảnh 27% so với kính thờng, tơng ứng với tăng một
dòng trên bảng thị lực. Mặt khác, có tác giả cũng thấy rằng đối với cận thị từ
-15D trở lên đeo kính tiếp xúc cũng làm tăng thị lực hơn mức tăng về mặt lý
thuyết. Điều này có thể đợc giải thích ngoài việc tăng kích thớc hình ảnh còn có
thay đổi tơng phản. Kính tiếp xúc cũng rất có giá trị trong điều trị cận thị cao khi
mức độ cận thị không đều ở hai mắt, nếu bệnh nhân đeo kính gọng thì hiệu ứng
lăng kính sẽ xảy ra khi liếc mắt, nếu 2 mắt kính chênh lệch nhau quá lớn thì hiệu
ứng lăng kính xuất hiện cả khi nhìn đứng cũng nh nhìn ngang [7].
Nhợc điểm: Do điều kiện khí hậu nóng ẩm ở Việt nam, môi trờng ô
nhiễm, nhiều bụi tạo điều kiện dễ viêm nhiễm. Đeo kính tiếp xúc lâu ngày thờng

bị viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng. Kính tiếp xúc có
giá thành cao, không phù hợp với bệnh nhân cận thị phải dùng lâu dài, nhất là với
bệnh nhân Việt Nam.
1.3.1.3. Các phơng tiện trợ thị:
Trong trờng hợp cận thị rất cao thì phơng tiện trợ thị rất có ích, nhất là các
kính viễn vọng. Chúng rất hữu ích khi xem tivi, nếu kính quá nặng thì có thể đợc
cầm bằng tay hoặc cho vào cán. Những kính này ít có giá trị khi dùng trong sinh
2
1
21
2
1
hoạt bình thờng vì nặng và làm co hẹp thị trờng chu biên. Các mẫu mới gắn kính
viễn vọng nhỏ vào kính đeo của bệnh nhân làm chúng nhẹ hơn và đeo đợc trong
thời gian dài. Chúng thờng đợc lắp lệch tâm so với trục thị giác và chỉ đợc sử
dụng khi bệnh nhân cần nhìn rõ những chi tiết. Các kính này có u điểm phóng
đại hình ảnh nhờ kính viễn vọng nhng không làm co hẹp thị trờng. Các dụng cụ
trợ thị nhìn gần thờng không cần thiết vì bệnh nhân cận thị nhìn rõ hơn khi đặt
vật gần mắt. Nhợc điểm là cồng kềnh và tơng đối bất tiện khi sử dụng [2].
1.3.2. Phẫu thuật khúc xạ:
Phẫu thuật điều chỉnh cận thị cao đợc tiến hành theo 4 cách:
- Làm ngắn trục thị giác, trục nhãn cầu.
- Làm dẹt độ cong giác mạc.
- Đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt còn thủy tinh thể.
- Lấy thủy tinh thể còn trong, đặt thủy tinh thể nhân tạo công suất thấp.
1.3.2.1. Các phẫu thuật tác động lên củng mạc:
*Đai củng mạc, độn củng mạc:
Một phẫu thuật can thiệp trên củng mạc nhằm mục đích hạn chế sự kéo
dài của trục nhãn cầu, phẫu thuật này đợc biết đến từ nớc Nga và một số nớc
Châu Âu khác từ giữa thế kỷ XX (Chvelov 1930, Fedorov 1945, Curtin 1960)

bao gồm các loại phẫu thuật: đai củng mạc, đắp củng mạc hậu cực bằng collagen
nhằm mục đích hạn chế sự giãn lồi quá mức của củng mạc, đặc biệt là vùng hậu
cực. Tuy nhiên hiệu quả của phơng pháp này không cao, có thể gây ra chèn ép thị
thần kinh, mạch máu Vì thế các phẫu thuật can thiệp trên trục nhãn cầu không
đợc phổ biến rộng rãi [51]. Ngày nay phơng pháp đắp củng mạc bằng chất liệu
collagen vẫn đợc áp dụng khá phổ biến tại Nga để điều trị cận thị cao tiến triển,
đặc biệt là cận thị ác tính.
1.3.2.2. Các phẫu thuật tác động lên giác mạc:
*Rạch giác mạc nan hoa: Do Bates khởi xớng từ năm 1984 và đợc
Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 80 của thế kỷ XX. Nguyên lý là điều
chỉnh độ cong của giác mạc thông qua các đờng rạch hình nan hoa. Tại các đờng
rạch giác mạc bị yếu đi, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trung tâm bị dẹt
2
2
22
2
2
lại. Đây là một phơng pháp đơn giản, rẻ tiền nhng có một số nhợc điểm. Nó chỉ
áp dụng cho cận thị < -6D [1]. Kết quả có 20% loạn thị do độ sâu các đờng rạch
không đều, tỷ lệ thoái triển cao, tái phát đến 30% [39], có thể kèm theo các biến
chứng nh chói, lóa, sợ ánh sáng, chảy nớc mắt, sẹo giác mạc, chấn thơng do giác
mạc mỏng, yếu tại các đờng rạch.
*Cắt gọt giác mạc dới vạt: Là phơng pháp đợc Baraquer đa ra năm 1964
[1]. Nguyên tắc là cắt 1 vạt giác mạc phía trớc, sau đó gọt mỏng và đợc đặt trở lại
nền giác mạc. Cần phải tính toán để điều chỉnh chính xác vạt cần đợc đặt lại. Ph-
ơng pháp đòi hỏi phẫu thuật viên phải đợc đào tạo kỹ thuật, trang thiết bị đắt tiền,
vạt giác mạc lệch tâm có thể gây song thị, nhìn lóa, loạn thị không đều, dị vật
giữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập dới vạt, đục mảnh ghép, phù giác mạc,
hở vết mổ
*Đặt thấu kính trong nhu mô giác mạc (Intrastromal corneal ring

implantation): Các thấu kính trong nhu mô đợc thử nghiệm với nhiều loại vật liệu
PMMA, Silicon, Glyxerinmethacrylate Tuy nhiên không loại vật liệu nào cho
thấu kính an toàn và hiệu quả. Biến chứng thờng gặp nhất là làm mỏng phần giác
mạc phía trớc. Ưu điểm của phơng pháp là phục hồi thị lực nhanh. Nhợc điểm là
chỉ có khả năng chỉnh tật khúc xạ < -10D và có thể gây ra biến chứng phù, thẩm
lậu giác mạc, nhiễm trùng [56]
* Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer.
Hiện tại, 2 phẫu thuật chính đợc sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng
laser excimer là Photo Refractive Keratectomy (PRK) và laser in Situ
Keratomileusis (LASIK). Trong phẫu thuật PRK, lớp biểu mô giác mạc đợc lấy
đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi
độ cong giác mạc. Còn trong phẫu thuật LASIK, ngời ta tạo một vạt giác mạc, lật
lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô của giác mạc để
làm mỏng giác mạc. Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc đợc đặt lại.
Cả 2 phơng pháp phẫu thuật trên đều có mục đích làm thay đổi độ cong
của giác mạc. Ngời ta điều trị cận thị bằng cách bắn laser excimer vào vùng
trung tâm giác mạc, làm cho giác mạc dẹt hơn. Khi đó, bán kính độ cong vùng
trung tâm của giác mạc tăng lên, do vậy công suất khúc xạ giảm đi [16], [25].
Chỉ định của 2 phơng pháp trên là cận thị dới -12D [16]. Vì chiều dày giác
2
3
23
2
3
mạc trung bình 550à, vạt giác mạc dày 130-160 à, độ dày nền giác mạc tối thiểu
còn lại sau LASIK là 250 à, mỗi D cận thị đợc tiệt tiêu tơng ứng 13à nhu mô
giác mạc đợc loại bỏ.
Độ cận thị đợc triệt tiêu tối đa = (độ dày giác mạc 550à- độ dày vạt giác
mạc 160 à - độ dày nền giác mạc 250à) / độ dày mỗi D cận thị 13à -12D.
Ngày nay, ở phần lớn các nớc châu âu, Mỹ ngời ta không phẫu thuật Lasik

cho bệnh nhân cận trên -12D. Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có chiều
dày giác mạc mỏng, không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị hoặc cận thị cao
kèm theo loạn thị trên 5D [105], [116].
Một trong những nghiên cứu đầu tiên trên số lợng lớn bệnh nhân và thời
gian theo dõi kéo dài là nghiên cứu của Davi S, Malcolm G, và John M [16]. Tiếp
theo, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác về phẫu thuật PRK điều trị cận
thị nh Gartry (1992), Jackson (1996), Pallikaris (1996), Lee J (1998) [25]. Kết
quả nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy với nhóm cận thị cao (- 6D đến
- 9D), kết quả về thị lực và khúc xạ sau mổ thấp hơn so với nhóm cận thị nhẹ và
vừa. Trong quá trình nghiên cứu, các tác giả cũng nêu ra các biến chứng của phẫu
thuật PRK nh đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn định khúc xạ
và thị lực cha cao, thời gian theo dõi sau mổ kéo dài [16], [42] Các biến
chứng này xuất hiện nhiều ở những trờng hợp cận thị cao, do lớp tổ chức giác
mạc bị cắt nhiều hơn. Cũng từ lý do trên, chỉ định của phẫu thuật PRK đợc thu
hẹp cho các trờng hợp cận thị nhẹ và vừa. Phơng pháp LASIK đã giúp giải quyết
cơ bản những nhợc điểm của phơng pháp PRK nhờ các u điểm nh không gây đục
giác mạc, thị lực hồi phục nhanh sau mổ. Tại Việt Nam, năm 2000, Tôn Thị Kim
Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp [16] lần đầu tiên báo cáo kết quả điều trị tật khúc xạ
(cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer trên 501 mắt của 260 bệnh nhân
Việt Nam. Từ năm 2002, một số tác giả khác nh Tôn Thị Kim Thanh, Cung
Hồng Sơn, Vũ Thị Thái [21] , Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai [25] cũng công bố
những kết quả điều trị cận thị bằng laser excimer
Biến chứng của phẫu thuật LASIK là tạo vạt giác mạc lệch tâm, tạo vạt
giác mạc không hoàn chỉnh, nhăn vạt [68] Ngoài ra có thể gặp đứt cuống vạt
giác mạc hay thủng vạt giác mạc do lỗi của dao mổ, phù hoặc tiêu bờ của vạt
giác mạc, viêm giác mạc lớp tỏa lan [16], [42]
2
4
24
2

4
Nh vậy, tất cả các phơng pháp tác động vào giác mạc đều không thực hiện
đợc trong những trờng hợp giác mạc mỏng. Hơn nữa, do hạn chế về bề dày giác
mạc, tất cả các phẫu thuật này đều không triệt tiêu hoàn toàn khúc xạ trong trờng
hợp cận thị cao trên -12D.
1.3.2.3. Các phẫu thuật tác động lên thể thủy tinh:
Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh:
*Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng:
Phơng pháp này do Strampeli khởi xớng từ năm 1953, sử dụng một IOL
đặt ở góc tiền phòng để điều chỉnh tật khúc xạ [35], [63]. Tuy nhiên, tỷ lệ biến
chứng cao nh phù, tổn thơng tế bào nội mô giác mạc, loạn dỡng giác mạc kéo
dài, viêm màng bồ đào mãn tính, glôcôm, chấn thơng thể thủy tinh, lệch IOL
khiến cho phẫu thật này bị rơi vào quên lãng [19], [113].
*Phẫu thuật cài thể thủy tinh nhân tạo vào mống mắt:
Năm 1974, Jan Worst (Mỹ) trong khi quan sát vận động co giãn của đồng
tử đã phát hiện ra rằng: Khi đồng tử giãn, mống mắt ở bờ đồng tử sắp xếp thành
nếp chồng lên nhau, phần chu vi mống mắt hoàn toàn không thay đổi vị trí [19].
Sự phát hiện này đã giúp Jan Worst nghĩ ra một dạng IOL tiền phòng mới có 2
càng (dạng càng cua) cài vào nhu mô mống mắt phần chu biên. Với dạng IOL
mới của Jan Worst, tình trạng cản trở điều tiết đồng tử đợc khắc phục cũng nh
vùng góc tiền phòng hoàn toàn đợc giải phóng [91]. Kết quả này đã khuyến
khích các nhà khoa học mở rộng phạm vi ứng dụng của IOL dạng càng cua, nhất
là trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ. Từ đó, rất nhiều nghiên cứu thiết kế ra các
mẫu IOL dạng càng cua khác nhau nh mẫu của Worst, mẫu Artisan, mẫu
Verisyre [37], [53]. Kính phân kỳ đợc đặt trong mắt làm giảm khoảng cách từ
quang tâm của kính đến tiêu điểm của nhãn cầu. Nhờ đó quang sai giữa kính và
hệ thống thấu kính nhãn cầu giảm [95]. Ưu điểm này giúp cho đa số bệnh nhân
sau phẫu thuật có khả năng nhìn rất rõ nét, bờ của hình ảnh không bị nhoè, mờ.
Nhợc điểm của phơng pháp là nếp mống mắt kẹt vào càng IOL có khả năng bị
thoái hoá teo, dẫn đến xếch đồng tử, mất sắc tố mống mắt, xuất huyết tiền phòng,

phù giác mạc, tổn thơng tế bào nội mô giác mạc, tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh
do sang chấn khi phẫu thuật, viêm nhiễm Phơng pháp này chống chỉ định khi
cận thị cao có dấu hiệu đục TTT hoặc có độ sâu tiền phòng dới 3mm [41], [74],
2
5
25
2
5