Biến chứng của đặt nội khí quản ở bệnh nhân ngộ độc cấp ppt

TCNCYH 19 (3) - 2002
Biến chứng của đặt nội khí quản ở bệnh nhân
ngộ độc cấp
Bế Hồng Thu
Khoa Chống
đ
ộc - Bệnh viện Bạch Mai
FFI tại Pháp
112 bệnh nhân ngộ độc cấp phải đặt NKQ từ 12/2000-8/2001 đợc đánh giá các biến chứng của nội
khí quản (NKQ), trong đó 67 bệnh nhân (BN) đợc soi thanh quản trong vòng 24 giờ sau khi rút NKQ. Lí
do đặt NKQ là hôn mê (93%), rối loạn huyết động (38%), suy hô hấp (31%). Thời gian đặt NKQ trung
bình (TB) = 64112 giờ, thời gian nằm viện TB=410 ngày. Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là
benzodiazepin, rợu, thuốc an thần kinh. 67% ngộ độc nhiều loại thuốc. Sau khi rút NKQ, 4 BN phải đặt
lại ống NKQ, 7 BN có khó thở, 51 BN nuốt khó, 73 BN nói khó. Trong số 67 BN đợc soi thanh quản, chỉ
có 12 BN (18%) có kết quả khám TMH bình thờng; 47 (82%) BN có tổn thơng thanh môn, chủ yếu là
phù nề, loét, u hạt; 17 BN (24%) có tổn thơng dới thanh môn; 9 BN (13%) có tổn thơng nắp thanh
môn. Có sự khác nhau có ý nghĩa giữa thời gian đặt NKQ, thời gian nằm viện giữa 2 nhóm có tổn thơng
tai mũi hang (TMH) và không tổn thơng TMH. Riêng nuốt khó có giá trị tiên lợng xuất hiện các tổn
thơng TMH. Kết luận: Tổn thơng TMH là một biến chứng thờng gặp ở BN ngộ độc cấp đợc đặt NKQ
(82,1%), mặc dù thời gian đặt NKQ ngắn. Tổn thơng TMH có liên quan chặt chẽ với thời gian đặt ống
NKQ và thời gian nằm viện (P=0,01), nhng không thấy liên quan với nguyên nhân ngộ độc.

I. Đặt vấn đề
Ngộ độc cấp (NĐC) là một trong những
nguyên nhân chính làm bệnh nhân (BN) phải
vào viện tại các khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) -
chống độc và tỉ lệ NĐC ngày một gia tăng.
Điều trị bệnh nhân NĐC bao gồm: điều trị
triệu chứng, điều trị đặc hiệu, các biện pháp hạn
chế hấp thu và tăng cờng thải trừ. Trên thực tế
có rất ít thuốc giải độc đặc hiệu. Do vậy điều trị

ngộ độc chủ yếu là điều trị triệu chứng. Đặt nội
khí quản (NKQ) là một trong các biện pháp
điều trị hàng đầu đối với những BN ngộ độc bị
suy hô hấp (SHH), hôn mê, rối loạn huyết động.
Tỉ lệ tử vong của những BN ngộ độc các
thuốc điều trị tâm thần đặc biệt là thuốc ức chế
trầm cảm loại 3 vòng giảm từ 30% xuống còn
2% nhờ đặt NKQ, thở máy. Vai trò của đặt
NKQ, thở máy trong ngộ độc nặng các thuốc
tim mạch có rối loạn huyết động ở những BN
còn tỉnh cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu
và nhất là ngộ độc các thuốc và các hoá chất
gây SHH. Cơ chế gây SHH trong ngộ độc bao
gồm nhiều yếu tố: ức chế thần kinh trung ơng,
ứ đọng đờm dãi, phù phổi cấp tổn thơng, phù
phổi cấp do tim và viêm phổi do sặc.
Đặt NKQ đã cứu sống nhiều BN nhng đặt
NKQ cũng gây ra nhiều biến chứng (BC). Có
thể gây ra các BC ngay lập tức nh co thắt phế
quản, chảy máu ; các BC sớm và các BC xa.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này nhằm mục tiêu:
Đánh giá các tổn thơng tai mũi họng
(TMH) sau khi rút NKQ.
So sánh các biến chứng TMH theo nguyên
nhân ngộ độc.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng:
Tiêu chuẩn chọn BN: Tất cả BN ngộ độc cấp

phải đặt NKQ và thở máy vào khoa HSCC bệnh
viện Lariboisière từ tháng 12/2000 - 8/2001.
NKQ sẽ đợc đặt bởi các bác sỹ tiếp nhận BN
đầu tiên.
Tiêu chuẩn loại trừ BN: BN tử vong hoặc mở
khí quản trớc khi rút NKQ.
TCNCYH 19 (3) - 2002
2. Phơng pháp:
áp dụng phơng pháp nghiên cứu tiến cứu.
BN vào đợc khám lâm sàng và làm xét
nghiệm cần thiết.
Chỉ định rút NKQ do bác sỹ chỉ định hoặc
do BN tự rút ống.
Sau khi rút ống NKQ trong vòng 2 giờ chúng
tôi theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở, nhiệt độ,
Glasgow. Ngày hôm sau chúng tôi theo dõi tần
số thở, SpO
2
và các triệu chứng cơ năng sau rút
ống NKQ nh: đau họng, nuốt khó, khó thở, nói
khó kéo dài trên 2 giờ.
Trong vòng 24 giờ sau khi rút ống bệnh nhân
sẽ đợc nội soi tai mũi họng (TMH) bằng máy
nội soi để đánh giá tổn thơng TMH (do bác sỹ
TMH thực hiện). Nội soi TMH sẽ đánh giá
những tổn thơng ở các vị trí sau: thanh môn,
dới thanh môn, dây thanh âm, băng thanh thất.
BN sẽ đặt lại ống NKQ khi: khó thở thanh
quản, ứ đọng nhiều đờm dãi, ý thức xấu đi.
III. Kết quả và bàn luận

Từ tháng 12/2000 - 8/2001, có 112 BN bị
NĐC đợc đặt NKQ và thở máy, trong đó 67
BN đã đợc nội soi tai mũi họng.
1. Đặc điểm chung:
112 BN gồm 44 nam, 68 nữ. Tuổi trung bình
43 17 (16-86). Trong đó 25 BN (22%) có tiền
sử tâm thần, 26 BN (23%) không có tiền sử đặc
biệt, 17 BN (15%) đã đợc đặt NKQ ít nhất 1
lần. IGS II trung bình (TB) lúc vào viện là 43
14 (17 - 80).
Thời gian đặt NKQ TB: 64112 giờ (5 - 792)
Thời gian nằm viện TB: 4 10 ngày (2 - 57).
Chẩn đoán của BN ngộ độc đợc trình bày
trong bảng 1. Trong đó 75 BN (67%) bị ngộ độc
nhiều loại thuốc và 8 BN (7%) bị ngộ độc
không do thuốc. 30 BN ngộ độc rợu êthylic.
2. Bệnh cảnh lâm sàng lúc vào viện
BN đợc đặt NKQ trớc khi vào viện do các
bác sỹ của trung tâm vận chuyển cấp cứu
SMUR: 83 BN, 26 BN đợc đặt NKQ tại khoa
ĐTTC, 2 BN đợc đặt tại khoa cấp cứu, 1 BN
đợc đặt NKQ tại khoa khác trong bệnh viện. 1
BN đợc rửa dạ dày sau khi đặt NKQ, 22 BN
đợc dùng than hoạt 50 gam/ngày.
Bảng 1. Chẩn đoán khi vào viện
Loại ngộ độc Tổng số BN (n= 112) % BN đợc nội soi TMH (n= 67) %
Benzodiazepine 60 54 36 54
Neuroleptic 27 24 18 27
Carbamate 26 23 16 24
ức chế trầm cảm 3 vòng

24 21 14 21
Opiace 7 6 4 6
Thuốc ức chế recepteur
serotonine
5 4 3 4
Lithium 5 4 3 4
Barbituric 4 4 2 3
A xít valproic 3 3 1 1
Carbamazepine 4 4 1 1
Ngộ độc khác* 27 24 20 30
Cộng 112 100 67 100
TCNCYH 19 (3) - 2002
* Paracetamol, digoxine, chloroquine, flecaine, thuốc trừ sâu, cyanure, ethylene glycol, chloral,
amphetamine, ecstasy.
Bảng 2: Khám lâm sàng lúc vào viện
Khám lúc vào viện Tổng số BN BN đợc soi TMH
HA tối đa (mmHg)
95 45 (0-217) 95 46 (0-217)
HA tối thiểu (mmHg)
58 26 (0-120) 57 26 (0-100)
TS tim/ph
89 31 (0-158) 86 33 (0-150)
TS thở/ph
18 9 (0-51) 18 8 (0-44)
Nhiệt độ (
o
C)
36,0 1,8 (27,0-40,0) 36,4 2,1 (27,0-40)
Glasgow
5 3 (3-15) 5 3 (3-15)

SpO
2
(%)
90 15 (0-100) 89 17 (0-100)

Bảng 3: Xét nghiệm lúc vào viện
XN lúc vào viện Tổng số BN (n=112) BN đợc soi TMH (n=67)
pH
7,38 0,10 (6,09-7,60) 7,39 0,13 (6,90-7,60)
PaO
2
/FiO
2
(mmHg)
317 135 (60-753) 319 121 (60-523)
PaO
2
(mmHg)
41 17 (13-166) 40 12 (13-68)
Dự trữ kiềm (mmol/l)
24 6 (3-57) 25 7 (3-57)
Lactat (mmol/l)
2,5 2 (0-18) 2,4 2 (0-14)
Creatinine (mmol/l)
79 39 (38-271) 82 38 (46-271)
BC/mm
3
9937 4722 (1300-24700) 10282 5033 (1300-24700)
Hemoglobine (g/dl)
12,7 1,8 (6,6-17,6) 12,7 1,8 (8,3-17,6)

TC/mm
3
225 95 (41-950) 238 112 (41-950)

3. Lý do đặt ống NKQ
104 BN (93%) do hôn mê, 42 (38%) do trụy
mạch, 35 BN (31%) do suy hô hấp. Một số BN
do hai yếu tố phối hợp nh:
SHH + Hôn mê: 32 BN (9%)
SHH + truỵ mạch: 15 BN (13%)
Hôn mê + truỵ mạch: 37 BN (33%)
SHH + hôn mê + truỵ mạch: 14 BN (13%)
Trong đó 111 BN đợc đặt NKQ theo đờng
miệng, duy nhất 1 BN đợc đặt NKQ theo
đờng mũi.
Đa số BN đợc đặt NKQ để bảo vệ đờng hô
hấp, tiếp theo là tổn thơng huyết động và sau
cùng là suy hô hấp.
4. Rút NKQ
NKQ đợc bác sỹ chỉ định rút là 85 BN
(76%), 27 BN (24%) tự rút NKQ. Sau rút ống 6
BN bị khó thở nặng phải khí dung adrenaline,
soludecadron cùng với tiêm solumedrol TM và
kháng sinh dự phòng bằng amoxicilline. Trong
đó 4 BN phải đặt lại ống (3 BN do phù nề thanh
quản, 1 BN do ứ đọng).
TCNCYH 19 (3) - 2002
Bảng 4: Dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sau khi rút ống NKQ 2 giờ.
LS +XN sau rút ống Tổng số BN (n=112) BN soi TMH (n=67)
TS thở/ph

21 5 (11-40) 23 6 (12-40)
TS tim/ph
95 17 (57-142) 96 18 (60-142)
HA TĐ (mmHg)
123 22 (15-184) 124 22 (91-184)
HA TT (mmHg)
70 13 (36-103) 71 13 (50-104)
Nhiệt độ (
0
C)
37,5 0,7 (36,0-39,7) 37,5 0,7 (36,0-39,7)
Glasgow
15 1 (6-15) 15 1 (5-15)
SpO
2
98 2 (87-100) 982 (87-100)
pH
7,42 0,06 (7,23-7,62) 7,43 0,05 (7,23-7,62)
PaO
2
/FiO
2
(%)
361 147 (72-744) 360 142 (133-725)
PaCO
2
(mmHg)
41 9 (24-89) 41 7 (24-70)

5. Tổn thơng tai mũi họng

Bảng 5: Tổn thơng TMH
Dây thanh âm Sụn nhẫn
Thanh
môn
Băng
thanh thất
Phải Trái Phải Trái
Dới thanh
môn
Phù nề 5 7 11 13 26 10 37
Loét 5 1 18 17 1 6 1
Liệt - - 4 4 - - -
U hạt - - 2 1 1 1 1

Trong 67 BN đợc soi TMH: 12 BN (17,9%)
không có tổn thơng TMH, 55 BN (82,1%) có
tổn thơng TMH. Tổn thơng chủ yếu là phù
nề, loét dây thanh âm và sụn nhẫn; 8 BN có liệt
nhẹ dây thanh âm; 9 BN (13%) có tổn thơng
trên thanh môn, 47 BN (70%) có tổn thơng tại
thanh môn và 17 BN (25%) có tổn thơng dới
thanh môn. Trong đó chỉ có 3 BN phải khám lại
TMH sau khi ra viện. Kết quả của chúng tôi phù
hợp với kết quả nghiên cứu (NC) của Kastanos
và Coll. Theo 2 tác giả trên loét dây thanh âm
và u hạt gặp ở 63% BN đặt NKQ, với thời gian
đặt ống TB là 6,2 ngày, nhng tỉ lệ u hạt 42%
cao hơn trong NC của chúng tôi. Có lẽ do thời
gian nội soi của chúng tôi ngắn hơn của các tác
giả trên là 4 tuần sau rút ống.

6. So sánh 2 nhóm có tổn thơng TMH
và không có tổn thơng TMH theo nguyên
nhân ngộ độc.
TCNCYH 19 (3) - 2002
Bảng 6: So sánh 2 nhóm có và không có tổn thơng TMH theo nguyên nhân ngộ độc.
TMH (-) TMH (+) P
NĐ Benzodiazepine 50% 55% 0,9
NĐ thuốc ức chế trầm cảm 3 vòng 33% 18% 0,4
NĐ thuốc tâm thần 33% 25% 0,8
NĐ Carbamate 25% 24% 0,9
NĐ opiate 8% 5% 0,9
NĐ Lithium 8% 4% 0,9
Barbituric 0% 4% 0,9
Chúng tôi thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa theo nguyên nhân ngộ độc (P>0,05).
7. So sánh các dấu hiệu cận lâm sàng, lâm sàng giữa 2 nhóm có tổn thơng TMH và
không tổn thơng TMH (bảng 8).
Bảng 8: So sánh các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng theo tổn thơng TMH.
TMH (-) TMH (+) P
Tuổi
4316 (21-67) 4217 (16-86)
0,5
Giới (nam/nữ) 7/5 24/31 0,5
TS thở (lần/phút)
178 (6-30) 2120 (0-117)
0,5
HA tối đa (mmHg)
11732 (80-200) 9148 (0-217)
0,07
HA tối thiểu (mmHg)
6919 (38-100) 5526 (0-99)

0,1
TS tim (nhịp/phút)
9017 (70-121) 8536 (0-150)
0,70
Glasgow
52 (3-8) 53 (3-15)
0,9
PaO
2
/FiO
2
(%)
299113 (129-450) 319123 (60-523)
0,5
Lactat (mmol/l)
2,42,0 (0-7,2) 2,42,2 (0-13,5)
0,9
IGS
4514 (17-60) 4515 (18-80)
0,7
Thời gian nằm viện (ngày)
42 (1-9) 810 (2-57)
0,01
Thời gian đặt ống (giờ)
2018 (3-64) 65112 (5-792)
0,01
Khó thở 0% 7% 0,8
Nói khó 50% 75% 0,2
Nuốt khó 8% 58% 0,005
Đau họng 83% 89% 0,9

Chúng tôi thấy có sự khác nhau có ý nghĩa
giữa thời gian đặt ống NKQ (P=0,01) và thời
gian nằm viện (P=0,01) với các tổn thơng
TMH. Riêng đau họng sau rút ống 24 giờ có giá
trị tiên lợng xuất hiện các biến chứng sau rút
ống (P=0,05). Các BN không có tổn thơng
TCNCYH 19 (3) - 2002
TMH có thời gian đặt NKQ ngắn hơn những
BN có tổn thơng TMH 20 18giờ (3-64)
ngợc với 65 112 giờ (5-792). Điều này cũng
giống với thời gian nằm viện có liên quan với
các biến chứng TMH 4 2 (1-9) ngày so với 8
10 ngày (2-57). Kết quả này phù hợp với NC
của Santos và Coll.
IV. Kết luận
1. Tổn thơng TMH là một biến chứng
thờng gặp ở BN ngộ độc cấp đợc đặt NKQ
(82,1%), mặc dù thời gian đặt NKQ ngắn. Tổn
thơng chủ yếu là phù nề, loét dây thanh âm và
loét sụn nhẫn. Ngoài ra còn gặp tổn thơng ở
trên thanh môn, dới thanh môn và băng thanh
thất.
Tổn thơng TMH có liên quan chặt chẽ với
thời gian đặt ống NKQ và thời gian nằm viện
(P = 0,01)
2. Không có sự liên quan giữa các nguyên
nhân ngộ độc với các biến chứng TMH.

Tài liệu tham khảo

1. Baud. F (1995), Mécanisme de
l'insuffisance respiratoire aigue des comas
toxiques, Réanimation des intoxication aigue:
Maison, Paris, pp 26-35.
2. Kastanos N et al (1983), Laryngotracheal
injury due to endotracheal intubation:
Incidence, evolution, and predisposing factors,
Crit Care Med; 11: 362-367.
3. Santos et al (1994), Risk factors
asociated with prolonged intubation and
laryngeal injury, Otolaryngo Head Neck Surg;
111: 453-459.
4. Thomas R et al (1995), Post intubation
laryngeal sequelae in an intensive care, J
Laryngol Otol; 109: 313-316.
5. Vassal T et al (1995), Fréquence, causes
et conséquences des dyspnées laryngées après
extubation, Réan Urg; 4: 261-266.

Résumé
Complications de endotrachéale chez les patients intoxiqués

Tous les patients admis dans le service de RMT, intubé pour une intoxication aigue ont été
recueillis prospectivement. Un examen ORL avec nasofibroscopie a été réalisé dans les 24 heures
suivant l'extubation. Il s'agissait de 44 hommes et 66 femmes, âgés de 4317 ans (16-86). Le score
de Glasgow à l'admission était de 53 (3-15) et le score IGS II de 4314 (17-80). Les patients ont
été intubé pour une défaillance neurologique (93%), hémodynamique (38%) et /ou respiratoire
(31%). La durée moyenne d'intubationếtait de 64112 heures (5-792) et celle du séjour en
réanimation de 410 jours (2-57). Les principaux toxiques en causes étaient: les BZD, l'éthanol, les
neuroleptiques, les carbamates et les antidépresseurs. 67% avait une intoxication

polymédicamenteuse. 4 patients ont été réintubé. Dans les 24 heures suivant l'extubation, 7 (6%)
patients présentait une dyspnée, 51 (46%) une dysphagie, 73 (65%) une dysphonie. 67 patients
(60%) ont eu un examen ORL. Seuls 12 patients (18%) avaient un examen ORL normal. 47 (82%)
avaient une lesion de la glotte, principalement un oedème, des ulcé rations et/ou granulomes, 17
(24%) une lésion de la sous glotte, 9 (13%) une lésion de l'épiglotte. Il existe une différence
significative en term de durée d'intubation et de séjour en réanimation entre les groups de patients
avec ou sans lésions ORL. Seule la présente d'une dysphagie le lendemaine de l'extubation est
prédictive du risque de survenue de tells lésions. La nature du toxique ne modifie pas le risque
d'apparison de ces lésions. Conclusion: le risque de survenue de lésion ORL précoque dans les
TCNCYH 19 (3) - 2002
suites d'une intubation pour intoxication aigue est important, indÐpendant du toxique ingÐrÐ et est
liÐ µ la durÐe de l'intubation.