Phẩu thuật xoang trán ppt

PHẪU THUẬT XOANG TRÁN

Từ khi ra đời, kỹ thuật nội soi đã sớm được ứng dụng vào phẫu thuật các xoang cạnh
mũi, tạo một cuộc cách mạng trong điều trò phẫu thuật các xoang cạnh mũi. Trong các
kỹ thuật mổ các xoang cạnh mũi, phẫu thuật xoang trán là kỹ thuật cải thiện kết quả
sau mổ rõ rệt nhất. Kỹ thuât mổ xoang trán đã không ngừng phát triển và hoàn thiện;
cho đến nay, đã có nhiều kỹ thuật mổ xoang trán mang tên các tác giả như phương
pháp Stammberger, kỹ thuật Kuhn và phương pháp Kennedy.
Đến thập niên 90’, nhờ dụng cụ microdebrider, các đầu khoan vừa cắt vừa hút có đầu
gập góc, các tác giả Christian và Krouse đã tiến hành phẫu thuật nội soi xoang trán
và báo cáo kết quả cho thấy độ an toàn và tinh tế của phẫu thuật xoang trán đã được
gia tăng đáng kể. Theo tác giả Stammberger, niêm mạc vùng phễu trán phải được bảo
toàn tối đa nếu bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh viêm xoang trán và được
phẫu thuật mũi-xoang lần đầu tiên, để tránh biến di chứng sẹo hẹp phễu trán và viêm
xoang trán mạn do phẫu thuật.
Hình: phẫu thuật xoang
trán bằng khoan qua
minh hoạ của tác giả
Halle (1906)

Lược sử
Phẫu thuật xoang trán qua đường rạch da (đường ngoài) và đường nội mũi đã được mô
tả bởi các tác giả vào đầu thế kỷ XIX. Các kỹ thuật mở xoang trán qua đường ngoài
có nhiều nhược điểm là không thể giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn vùng ngách trán,
phá hủy cấu trúc của thành ngoài phễu trán; điều này dẫn đến hậu quả là mô trong
hốc mắt có thể thoát vò vào trong hố mổ làm tắc nghẽn phễu trán sau mổ.
Kỹ thuật mổ bít lấp xoang trán qua cửa sổ xương tạo nên ở thành trước xoang trán
sau đó đã được xem là một giải pháp tối ưu để giải quyết các bệnh tích trong xoang
trán, nhất là trong các trường hợp đã mổ nhưng thất bại. Tuy nhiên, kỹ thuật này có
nhiều tai biến và thường để sót lại bệnh tích, việc đánh giá kết quả sau mổ gặp nhiều
khó khăn, dù bệnh nhân được theo dõi sau mổ bằng tái khám lâm sàng kết hợp với

phim CT.
Kỹ thuật mổ xoang trán qua mũi kinh điển thường có tỉ lệ tái phát cao sau mổ. Ngày
nay, cùng với các hiểu biết chi tiết hơn về cấu trúc giải phẫu xoang trán, các kỹ thuật
mổ nội soi tinh tế và chính xác hơn cũng như các dụng cụ phẫu thuật ngày càng hiện
đại; tỉ lệ mổ xoang trán thành công gia tăng đáng kể.
Kỹ thuật bít xoang trán qua nội soi mũi được Gross mô tả năm 1995, thực hiện nhờ sự
hỗ trợ của các máy khoan và ống nội soi hiện đại, đã thay thế xứng đáng kỹ thuật mổ
bít lấp xoang trán bằng mỡ kinh điển.
Giải phẫu học liên quan
Thuật ngữ ngách trán (frontal recess) đã được tác giả Killian lần đầu tiên đề ra vào
năm 1898. Từ năm 1939 đến 1946, Van Alyea đã báo cáo nhiều công trình nghiên
cứu về các tế bào sàng có thể gây tắc nghẽn phễu trán như sau:
1. Agger nasi
2. Tế bào sàng trên ổ mắt
3. Tế bào trán
4. Tế bào bóng xoang trán
5. Tế bào trên bóng
6. Tế bào sàng ở vách liên xoang trán.



Các phẫu thuật viên mũi-xoang nên biết rằng trên thực tế không có ống mũi trán mà
chỉ có ngách trán là vùng tiếp giáp giữa xoang trán và xoang sàng trước. Như tác giả
Kuhn đã mô tả, phễu của xoang trán là một khoảng thật, có dạng như một cái phễu úp
ngược với đỉnh là lỗ thông của xoang trán và phần loe rộng bên dưới chính là tế bào
sàng trước. Phần đỉnh của ngách trán sẽ hướng lên trên về phía sàn sọ và gần với
động mạch sàng trước. Ngách trán đi từ lỗ thông tự nhiên ở phía trên đến chỗ bám
của cuốn mũi dưới vào vách mũi-xoang, có giới hạn ngoài bởi mảnh ổ mắt của xương
trán và thành trong mổ mắt, thành trong phễu trán chính là chỗ bám của cuốn mũi
dưới vào sàn sọ. Đường đi của ngách trán thay đổi tùy người, như một khe hẹp, len lỏi

giữa các tế bào sàng trước. Các phẫu thuật viên mũi-xoang cần nắm vững giải phẫu
của vùng này, cần nghiên cứu các phim CT có tái hiện hình ảnh trên mặt phẳng bên
cho những trường hợp phãu thuật xoang trán.

Hình: các kiểu bám của mỏm móc lên phía trên.
Kiểu bám của mỏm móc vào phía trên cũng có nhiều biến đổi khác nhau; nói chung
có 3 kiểu bám chính: (1) mỏm móc bám ra phía ngoài, vào thành bên mũi, (2) bám
thẳng góc vào sàn sọ và (3) bám vào phía trong, tại cuốn mũi giữa. Tùy theo kiểu
bám cuốn mũi giữa mà xoang trán có các kiểu dẫn lưu tương ứng. Nếu niêm mạc
mỏm móc bám lên phía trên hay vào trong, hiện tượng phù nề hoặc phản ứng viêm
của niêm mạc ở vùng mỏm móc dễ làm hẹp ngách trán. Trong những trường hợp như
thế, việc lấy đi phần trên mỏm móc giúp hồi phục sự thông khí và dẫn lưu xoang trán.
Kỹ thuật mổ
Mổ xoang trán lần đầu
Như đã đề cập ở phần trước, phẫu thuật viên không nên phẫu tích vào ngách trán nếu
bệnh nhân không có dấu hiệu bệnh ở niêm mạc phễu trán để tránh biến chứng hẹp
phễu trán sau mổ. Bệnh nhân cần được chụp phim CT để phẫu thuật viên có thể qua
đó đánh giá được các cấu trúc phức tạp của vùng phễu trán. Trên phim CT, phẫu thuật
viên cần xem bệnh nhân có tế bào giữa xoang trán, tế bào sàng trên ổ mắt, hay tế
bào sàng ở vách liên xoang trán. Cần lưu ý, một số tế bào sàng trước cũng dẫn lưu
vào ngách trán và phân biệt ngách trán với trần của tế bào agger nasi.
Trong khi mổ xoang trán, cần lưu ý bảo tồn tối đa niêm mạc ngách trán. Những dụng
cụ phẫu thuật xoang trán hiện nay như kìm đột xoang trán đã giải quyết yêu cầu này
rất tốt. Các dụng cụ như que dò xoang trán của Kuln-Bolger, thìa nạo xoang trán, và
kìm mổ xoang trán giúp lấy gọn các mảnh xương nằm cao hơn bình diện lỗ thông
xoang trán.
Đối với những bệnh nhân chưa mổ mũi-xoang, việc lấy bỏ mỏm móc và nạo sàng
trước theo hướng từ sau ra trước theo kỹ thuật của Krause và Chrismas. Trong kỹ
thuật này, điều cốt yếu là lấy đi phần bám phía trên của mỏm móc để bộc lộ phần
trước của ngách trán. Khi phẫu tích, cần nhẹ nhàng và thận trọng để không làm hỏng

niêm mạc vùng ngách trán gây sẹo hẹp sau mổ.
Hình:
động

ã
mạch
sàng
sau là
điểm
mốc
tìm vò
trí lo
thông
xoang
trán.


Hình: phẫu tích xoang trán từ sau ra trước và từ trong ra ngoài.

Hình: mở rộng lỗ thông mũi-trán

Phẫu thuật viên sau đó sẽ phẫu tích theo hướng đến
vùng động mạch sàng trước, là giới hạn sau của phễu trán, đây là kỹ thuật phẫu tích
xoang trán từ sau ra trước. Sau cùng, lỗ thông xoang trán được xác đònh bằng ống hút
cong hay que dò xoang trán.
từ sau ra trước một cách từ từ cho

Phẫu thuật viên tiếp tục phẫu tích ra phía trước, vào vùng tế bào agger nasi. Dưới nội
soi, tế bào agger nasi có dạng một chỗ phồng ra ngay trước chỗ cuốn mũi giữa đính
vào vách mũi-xoang. Phẫu thuật viên cũng có thể phá vỡ mặt trước của agger nasi ở

diện trước hay trong dưới quan sát trực tiếp qua nội soi rồi mở rộng ra ngoài hay ra
trước với dụng cụ thích hợp. Phần phía trong của agger nasi được quan sát cẩn thận và
lấy đi để phục hồi hiện tượng thông khí và dẫn lưu xoang trán. Trong thì này, cần lưu
ý không phẫu tích quá mức vào trong để tránh làm tổn thương lá bên của mảnh sàng;
không phẫu tích quá mức ra sau để không làm tổn thương sàn sọ vì đây là vùng rất dễ
bò tổn thương gây tổn thương nội sọ và gây ra các hậu quả trầm trọng cho người bệnh.

Hình lỗ
thông xoang
trán.

Tiếp theo, phẫu thuật viên bắt đầu quan sát vào trong lòng của ngách trán dưới ống
nội soi 30
0
tìm xem có khối polyp, tình trạng xơ dính, chấy nhày mủ hay có sự thành
lập mô hạt hay không. Các tế bào sàng trên ổ mắt hay trong xoang trán phải được mở
rộng. Sau khi các bệnh tích đã được lấy sạch, phẫu thuât xoang trán được hoàn tất.
ối với các trường hợp như polyp mũi to, viêm xương trán, mất nhiều niêm mạc vùng
đònh trong xoang trán sau khi được đặt vào đường dẫn lưu trong tình huống cần nong
Đ
ngách trán, ngách trán quá hẹp, để tránh xơ dính sau mổ có thể dùng các ống nong
(ống RAIN) đặt vào trong xoang trán.
Sau mổ, bệnh nhân nên được tái khám theo lòch vào ngày thứ nhất, sau 1 tuần, sau 2
tuần và sau 3 tuần để được lấy sạch các mô hoại tử và xương vụn còn sót trong hố
mổ.
Đặt ống nong xoang trán
Ống nong xoang trán Rain là một ống bằng silicone được thiết kế để có thể nằm cố
của xoang trán dưới nội soi. Ống nội nong xoang trán được sử dụng trong các trường
hợp viêm xoang polyp mũi lan tỏa, viêm xương trán, mất nhiều niêm mạc rộng ở
vùng phễu trán, và hẹp phễu trán. Kích thước của ống nong vào khoảng

đưa dễ dàng vào trong ống hút xoang trán đầu tù cỡ 16 gauge. Sau khi
ống nong xoang trán được lấy ra tại phòng khám với một kìm nhỏ. Thông thường, ống
nong xoang trán được rút ra sau 2-4 tuần, khi niêm mạc phễu trán đã lành hẵn. Trong
trường hợp mô mỡ ổ mắt thoát vò vào trong làm tắc nghẽn phễu trán (sau phẫu thuật
xoang sàng đường ngoài hoặc sau chấn thương), ống nong xoang trán có thể được đặt
tại chỗ đến 18 tháng hoặc hơn, thường không gây nên vấn đề gì đáng kể.
4mm, có thể
hố mổ lành,
Hình: ống nong
xoang trán.

Ống nong lớn (6mm) được dùng như một đường bơm rửa lỗ khoan dẫn lưu của xoang
trán. Ống nong này còn có vai trò cửa sổ theo dõi, đánh giá tình trạng bên trong xoang
trán với ống nội soi 2,7mm. Thông thường lỗ khoan phải đạt đươ
đường kính và được thực hiện bởi các mũi khoan có vỏ sắt bảo vệ.
Viêm xoang tái phát và mổ lại
Những trường hợp viêm xoang tái phát sau mổ cần được hỏi kỹ lưỡng về bệnh sử và
khám cẩn thận để xác đònh các nguyên nhân toàn thân làm bệnh diễn tiến kéo dài tuy
hiếm gặp nhưng có thể xảy ra như tình trạng suy giảm miễn dòch, dò ứng, bệnh xơ
nang và bệnh rối loạn hoạt động lông chuyển. Xét nghiệm lấy dòch tiết trong xoang
qua nội soi giúp xác đònh vi khuẩn gây bệnh và lập kháng sinh đồ. Nếu chất tiết trong
mũi quá dai và dính thì dòch tiết nên gửi đi để xác đònh nấm. Trong trường hợp có
polyp mũi, nên khảo sát mô học để xác đònh thành phần tế bào ái toan trong đó. Nếu
bệnh nhân viêm mũi không dò ứng có tăng bạchh cầu ái toan thì điều trò bằng steroid
với liều thích hợp đủ để giải quyết tình trạng tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang.
Phim CT mũi-xoang tư thế coronal (các lát cắt cách nhau 3mm) và axial (các lát cắt
cách nhau 3-5mm) rất cần thiết cho phẫu thuật nội soi trong những trường hợp mổ lại,
cho biết độ cao của trần xoang sàng và mảnh bên của xương sàng. Phẫu thuật viên
cũng cần xác đònh xem tế bào sàng trên ổ mắt và tế bào trán có hiện diện hay không
vì chúng cùng góp phần vào sự dẫn lưu và thông khí của xoang trán. Trong những

trường hợp đã được phẫu thuật nhiều lần trước đây, một phim CT tư thế axial với các
lát cắt dày (cách nhau 1mm) giúp tái hiện hình ảnh 3 chiều cấu trúc của các xoang,
cung cấp các thông tin trong trường hợp hầu hết các mốc giải phẫu đã bò mất đi. Ngày
nay, phẫu thuật nội soi mũi-xoang dưới hệ thống đònh vò 3 chiều giúp cho cuộc mổ
khó trở nên an toàn và hiệu quả hơn.
Phẫu thuật các xoang kết hợp nội soi và đường ngoài
Những bệnh nhân viêm xoang tái phát sau mổ, nhất là những bệnh nhân đã được mổ
nạo sàng đường ngoài, thì ngách trán và đường dẫn lưu của xoang trán khó có thể
thấy được qua nội soi. Có thể dùng khoan mở mặt trước xoang trán và đặt một que dò
hay bơm nước vào xoang trán để xác đònh đường dẫn lưu xoang trán dưới nội soi trong
hốc mũi. Sau khi xác đònh, đường dẫn lưu của xoang trán được mở rộng dưới nội soi
đến một khoảng 4mm. Sau đó ống dẫn lưu xoang trán được đặt vào trong phễu trán.
Có thể khoan rộng phễu trán và đặt vào đó một ống nong 6mm vừa để dẫn lưu vừa để
có thể quan sát xoang trán sau mổ.
Mổ xoang trán theo kỹ thuật Lothrop cải tiến
Các tác giả Draf, May, Wigand, Close, và Gross cùng đề xuất kỹ thuật khoan rộng
đường dẫn lưu xoang trán qua đường trong mũi để hỗ trợ quá trình dẫn lưu xoang trán.
Từ kỹ thuật nguyên thủy của Lothrop, Gross đã cải tiến bằng cách khoan rộng vùng
giữa 2 lỗ thông xoang trán; về mặt lý thuyết, điều này sẽ giảm thiểu hiện tượng dẫn
lưu vòng bên trong xoang trán. Các mũi khoan mới có vỏ bao bằng thép bảo vệ phía
u giúp động tác khoan không làm tổn thương phần niêm mạc xoang trán và sàn sọ ở
tồn vẻ thẩm mỹ và chỉ lấy bỏ mô tối thiểu. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng đây là một cuộc
ïc kích thước 6-7mm

sa
phía sau.
So với kỹ thuật bít lấp xoang trán qua cửa sổ xương, kỹ thuật mới ít gây di chứng, bảo
mổ đòi hỏi kỹ thuật rất cao, chỉ nên thực hiện sau khi thực tập trên mô hình hay xác
trước khi thực hiên trên người bệnh, đòi hỏi trình độ và tay nghề của phẫu thuật viên
phải rất cao.

Hình: minh hoạ kỹ thuật mổ
xoang trán trong báo cáo năm
1914
Hình: kỹ thuật lothrop cải tiến

Hình: khoan có bảo vệ
Hình: khoan rộng lỗ thông xoang
trán qua vách liên .

Kết luận
Phẫu thuật nội soi xoang trán đã nhanh chóng trở thành phương pháp điều trò đạt tiêu
chuẩn vàng trong điều trò các trường hợp viêm xoang trán mạn. Ngày nay, với các
phương tiện hiện đại, kỹ thuật mổ xoang trán ngày càng tiến bộ, giảm tổn thương
niêm mạc và xuất hiện nhiều phương pháp phẫu thuật tiến bộ.
Trong thời đại tiến bộ và hiệu quả trong điều trò các trường hợp viêm xoang trán mạn,
vấn đề nắm vững cấu trúc giải phẫu của ngách trán giữ vai trò quyết đònh hiệu quả
của việc điều trò.

PHẪU THUẬT XOANG TRÁN Ở TRẺ EM
Phẫu thuật xoang trán ở trẻ em hiếm khi được chỉ đònh để điều trò các bệnh viêm
xoang mạn và thường là phẫu thuật xoang lần đầu của trẻ. Thông thường, việc làm
sạch bệnh tích ở vùng phức hợp lỗ thông mũi-xoang là đủ để dẫn lưu xoang trán. Phẫu
thuật xoang trán là một phẫu thuật rất khó khăn đối với các bệnh nhân trẻ em vì phẫu
trường chật hẹp, cấu trúc xương mỏng manh và phẫu trường lại rất gần với các cấu
trúc quan trọng cần phải được bảo vệ. Hơn nữa, cấu trúc giải phẫu và đường đường
dẫn lưu của xoang trán cũng là một thách thức đối với phẫu thuật viên. Về mặt phẫu
thuật, cơ sở lý luận cần nắm vững là sự tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán chính là
nguyên nhân gây nên bệnh viêm xoang mạn hoặc tái phát gấp nhiều lần so với các
bệnh bên trong xoang trán.
Chỉ đònh mổ xoang trán

Ở người trưởng thành, phẫu thuật xoang trán được chỉ đònh cho những trường hợp
viêm xoang trán tái phát nhiều lần mà việc điều trò nội khoa tối đa vẫn không khỏi. Ở
trẻ em, phẫu thuật xoang trán được chỉ đònh cho các trường hợp viêm xoang trán có
biến chứng (nhiễm trùng nội sọ, trong ổ mắt, viêm xoang). Những trường hợp chấn
thương xoang trán ở trẻ em cũng cần được thám sát để phòng ngừa nhiễm trùng lan
vào trong so, tắc nghẽn phễu trán gây ra bệnh u nhày xoang trán sau này. Phẫu thuật
khoan xoang trán để điều trò các trường hợp viêm x
đáp ứng với điều trò nội khoa đôi khi cũng được chỉ đònh. Phẫu thuật thám sát xoang
trán trong những trường hợp u xoang trán, nấm xoang trán ở các bệnh nhân suy giảm
miễn dòch cũng là một trong những chỉ đònh hiếm gặp.
Nói chung, chỉ đònh phẫu thuật xoang trán ở trẻ em không khác biệt nhiều với người
lớn: (1) sau viêm xoang trán có biến chứng, (2) không đáp ứng với kháng sinh truyền
tónh mạch, thuốc co mạch tại chỗ và chọc rửa xoang hàm, (3) viêm xoang trán mạn
hoặc tái phát. Chỉ đònh thứ ba có sự khác biệt giữa đối tượng người lớn và trẻ em.
Phẫu thuật xoang trán để điều trò các trường hợp viêm xoang trán mạn rất hiếm gặp
và cần phải được thảo luận kỹ lưỡng. Bệnh viêm xoang ở trẻ em không biểu hiện
giống hoàn toàn với bệnh viêm xoang ở người lớn. Nếu không có các bệnh toàn thân,
tuyệt đại đa số các bệnh nhi viêm xoang cấp không diễn tiến thành mạn. Ngoài ra,
ho đến nay vẫn chưa có bằng chứng cho thấy viêm xoang mạn ở trẻ em sẽ diễn tiến
xoang mạn ở người lớn. Quá trình phát triển về sinh lý miễn dòch và chức
ng trán có thể gây tắc
ặt sau phẫu thuật ở trẻ cũng là một điều cần quan tâm.
Û trẻ em, nhiều bệnh nhi có triệu chứng viêm nhiễm vùng mũi-xoang mạn có hình
nh thoái hóa nie
(kháng sinh, thuo ng rối loạn hoạt
y tỉ lệ xuất hiện các hình ảnh bất thường trên phim CT ở
không có triệu chứng mũi-xoang là 31-45%. Cùng một thiết
oang trán cấp hay tái phát không
c
thành viêm

năng giúp bệnh viêm xoang trẻ em dần dần hồi phục.
Khi phẫu thuật xoang được chỉ đònh, kỹ thuật mổ đòi hỏi phải có tính can thiệp tối
thiểu, tập trung vào vùng bệnh. Bệnh viêm xoang kéo dài ở trẻ em được xem xét trên
quan điểm có tính đến khả năng hồi phục. Sẹo xấu sau mổ xoa
nghẽn hoạt động dẫn lưu gây nên các vấn đề lâm sàng đòi hỏi phải mổ đi mổ lại
nhiều lần, và lần sau công việc lại nặng nề hơn lần trước. Ngoài ra vấn đề ngưng phát
triển khối xương m
Ơ
ả
âm mạc trên phim CT, không đáp ứng với điều trò nội khoa thích hợp
ác kháng dò ứng, nạo VA); một số bệnh nhi mắc chứ
động lông chuyển, bệnh xơ nang, suy giảm miễn dòch, tiền căn chấn thương hay phẫu
thuật. Về tỉ lệ thành công sau mổ ở trẻ em, công trình nghiên cứu của tác giả Lazar và
Younis ghi nhận tỉ lệ thành công đạt đến 80%. Công trình nghiên cứu của Lusk và
Muntz ghi nhận tỉ lệ “khỏi” là 80%, giảm là 12%, và 8% có kết quả xấu (nếu kể cả
các bệnh nhi có bệnh toàn thân thì tỉ lệ thành công chung là 71%.
Dòch tễ học bệnh viêm xoang trẻ em
Tỉ lệ viêm xoang trẻ em cho đến nay vẫn còn khó xác đònh dù đã có nhiều tiến bộ
trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Các dấu hiệu bất thường ghi nhận được trên các
phim X quang vẫn không luôn là biểu hiện đặc trưng của bệnh viêm xoang. Các công
trình nghiên cứu đã cho thấ
trẻ dưới 18 tuổi hoàn toàn
kế nghiên cứu, tác giả Glasier ghi nhận tỉ lệ trên lên đến 64% ở trẻ dưới 1 tuổi.
Điều đặc biệt là đối với trẻ không có triệu chứng viêm xoang trán, tỉ lệ hình ảnh CT
bất thường rất thấp gần 0%. Đối với trẻ viêm xoang có triệu chứng viêm xoang trán, tỉ
lệ hình ảnh bất thường là 9-13%.
Kỹ thuật mổ qua mũi
Nhờ ống nội soi mũi và các dụng cụ phẫu thuật, nhất là với máy bào mô, đã làm phẫu
thuật xoang trán trở nên dễ dàng hơn với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu
thuật xoang trán không nên thực hiện bởi các phẫu t

huật viên còn ít kinh nghiệm.
uan
thuật nội soi mở khe mũi giữa
hẫu bò mất
âng do vướng thành
øo agger nasi to thì khi thành sau và thành trên
ïc mổ
nasi không có hoặc nhỏ thì giải pháp phẫu thuật là
dùng máy bào mô phẫu tích cẩn thận vùng phễu trán, không xé niêm mạc của đường
dẫn lưu xoang trán. Nếu không thể thực hiện được kỹ thuật này qua nội soi, phẫu
Phẫu thuật xoang trán đòi hỏi phẫu trường luôn bộc lộ, được quan sát thường xuyên
và các dụng cụ phẫu thuật tinh tế.
Ở trẻ em, các mối liên quan giữa xoang trán và các cấu trúc lân cận, sự mỏng manh
của các vách xương và hướng phát triển của các xoang là những điểm khác biệt q
trọng giữa phẫu thuật xoang ngưới lớn và trẻ em. Các cấu trúc trong hốc mũi nằm sát
nhau làm cho việc phòng chống di chứng sẹo dính làm hẹp phễu trán trở nên khó
khăn. Trong cuộc mổ, phẫu thuật viên cần tránh phẫu tích vào mặt phẳng tạo bởi các
cuốn mũi để tránh biến chứng dò dòch não-tủy sau mổ, tránh bẻ phần trên của cuốn
mũi vào trong làm tổn thương màng não.
Chỉ đònh phẫu thuật xoang trán thường là do viêm xoang trán không đáp ứng với điều
trò nội khoa hay viêm xoang trán có biến chứng. Phẫu
bằng máy bào mô cũng có tác dụng mở rộng ngách trán hiệu quả. Sau mổ, tình trạng
viêm xoang trán chưa cải thiện nếu sau khi thử điều trò nội khoa không hiệu quả.
Phẫu thuật nội soi xoang trán ở trẻ em được chỉ đònh mổ lần đầu ở trẻ em nếu có u
nhày hay nấm xoang trán.
Chống chỉ đònh mổ xoang trán vẫn khó xác đònh, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
là yếu tố quan trọng hàng đầu. Đối với các trường hợp các mốc giải p
trong các lần phẫu thuật trước đó thì cần hết sức cẩn thận, chảy máu nhiều khiến khả
năng quan sát phẫu trường bò hạn chế, mất xương tự nhiên ở thành sau phễu trán hay
mặt trong của cuốn mũi giữa hay tiền căn có chảy dòch não-tủy. Tương tự, u nhày hay

u nấm đã phá vở thành ngoài của xoang trán không thích hợp với phẫu thuật xoang
trán qua nội soi.
Một trong những thông tin quan trọng trước khi phẫu thuật xoang trán là kích thước
của tế bào agger nasi trên phim CT mũi-xoang. Nếu tế bào này không có hay kém
phát triển thì các cố gắng để mở ngách trán đều không thành co
trên của agger nasi; ngược lại, nếu tế ba
được lấy đi thì đường dẫn lưu xoang trán sẽ được ở rộng đáng kể. Khi tế bào agger
nasi không có hoặc kém phát triển, sàn xoang trán sẽ rất cứng, khó có thể phá vỡ
bằng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường trừ khi dùng máy khoan. Theo tác
giả Talbot, dù lỗ thông xoang trán có được mở rất rộng thì sau mổ niêm mạc tái tạo
vùng phễu trán vẫn không có lông chuyển và hiện tượng sẹo dính xảy ra khiến ngách
trán dần dần trở nên hẹp và nhiễm trùng thường xuyên dù bệnh nhân có đươ
nhiều lần, đặt ống nong thì đường dẫn lưu xoang trán dần trở nên hẹp làm bệnh nhân
rất khó chòu.
Ở những trường hợp tế bào agger
thuật viên nên dùng kỹ thuật khoan mặt trước xoang trán và mở rộng vách xoang, chỉ
được cho dùng kháng sinh trong 10 ngày trước mổ
sự phân bố thần kinh cảm giác vùng phễu
à cắt gọn mà không xé niêm mạc và giảm nguy vỡ ổ mắt hay tổn
ãu trán sau mổ là mở rộng ngách trán < 4mm hay đường dẫn lưu xoang
lấn phần niêm mạc vùng vách xoang (niêm mạc vùng khác để nguyên), không đụng
chạm đến đường dẫn lưu của xoang trán.
Chuẩn bò mổ
Ngay trước mổ, bệnh nhân được rõ mũi bằng dung dòch xylometazoline trước khi được
đưa vào trong phòng mổ. Bệnh nhi
và tiếp tục dùng kháng sinh trong thời gian sau mổ. Trước và sau mổ, bệnh nhi nên
được rửa mũi mỗi ngày 2 lần với dung dòch muối ưu trương (3%). Những bệnh nhi có
bệnh tích lan tỏa hay tiền sử dò ứng nên được cho dùng steroid đường uống trước mổ
vài ngày. Những bệnh nhi này nên được chụp phim CT coronal với mặt cắt tạo một
góc 50

0
so với mặt phẳng ngang để thấy rõ phễu trán.
Sau khi vào phòng mổ, bệnh nhi được dùng thêm xylometazoline. Bệnh nhi cần được
phẫu thuật dưới vô cảm mê toàn thân vì
trán rất thay đổi theo từng bệnh nhân, phẫu thuật viên có thể làm bệnh nhi đau. Dưới
vô cảm mê toàn thân, một miếng bông tẩm dung dòch xylometazoline được đưa vào
khe mũi giữa dưới nội soi. Miếng bông này được áp chặt vào vùng khe mũi giữa bằng
spatule (tránh làm tổn thương bóng sàng). Động tác này giúp bẻ cuốn mũi giữa trận
nhẹ vào trong, thuốc xylometazoline thích hợp dùng cho trẻ vì ít gây tác dụng phụ
trên hệ tim mạch.
Sau khi miếng bông được lấy ra, dùng kim tiêm dung dòch xylocain 1% với adrenalin
1/100.000 vào chỗ bám ở vùng trên và trước-dưới của mỏm móc. Điều cốt yếu ở đây
là sau tiêm phải bảo đảm co mạch ở vùng động mạch sàng trước (nguồn cung cấp
máu cho ngách trán và tế bào agger nasi).
Nếu có tình trạng concha bullosa thì một nửa mảnh vỡ phía bên ngoài sẽ được lấy đi.
Các mảnh niêm mạc phất phơ và những mô viêm còn lại được cắt sạch bằng máy bào
mô có ưu điểm l
thương trong sọ.
Trước đây, kỹ thuật mổ xoang trán hay ngách trán được thực hiện sau khi hoàn tất
việc nạo sàng, kỹ thuật mở ngách trán trước khi phẫu tích bóng sàng vì thành trước
bóng sàng là một mốc giải phẫu hết sức quan trọng để cuộc mổ xoang trán an toàn và
hiệu quả. Nếu lấy bỏ thành trước bóng sàng sớm, mốc giải phẫu che chỡ cho động
mạch sàng trước bò phá hủy, có thể gây tổn thương khi phẫu tích dẫn đến chảy máu
nhiều làm giới hạn tầm nhìn, vì thế việc phẫu tích ngách trán được thực hiện dễ dàng
hơn. Nếu không có bệnh tích trong xoang sàng trước thì không có lý do gì phải nạo
sàng trước, phá vỡ bóng sàng để mở rộng ngách trán.
Ngách trán được quan sát dễ dàng bằng ống nội soi 30
0
hay 70
0

, mục tiêu phẫu thuật
là mở rộng cấu trúc xương mà không xé bỏ niêm mạc xoang trán. Nguyên nhân gây
tắc nghẽn phe
trán khúc khuỷu phức tạp. Vấn đề bảo tồn chức năng trong phẫu thuât xoang trán đòi
hỏi phẫu thuật viên cân nhắc về vấn đề mở quá hẹp hay mở quá rộng. Những trường
hợp mổ lại xoang trán chỉ cần thực hiện làm sạch mô thoái hoá và chất dòch, và thám
sát là các thao tác cần thiết.
Hình: xác đònh agger nasi
Hình: tìm thành sau agger nasi
Hình: mở rộng thành sau

Thao tác kỹ thuật xác đònh ngách trán được thực hiện như sau: dùng que dò đặt vào
ngay phía sau vò trí cuốn mu
õi giữa bám vào sàn sọ, đưa về phía sau, que dò sẽ dần
được đẩy ra phía trên và đến thành sau tế bào agger ống
mũi-trán. Que dò cũng xác đònh được trần của tế bào agger nasi (sàn của ngách trán).
Sau đó, đưa thìa nạo xoang trán của Kuhn-Bolger vào tế bào Agger nasi, đến thành
sau của tế bào này, lần theo thành sau theo hướng từ trên xuống dưới (vẫn luôn tiếp
xúc với thành sau của agger nasi) khi đến bờ dưới của thành sau; dùng thìa nạo để
phá vách xương thành sau dần lên phía trên đến ngách trán (thường ngách trán nằm
phía sau-trong của agger nasi. Trong lòng ngách trán, có thể thấy vài lỗ thông của tế
bào sàng trên. Với việc phá vỡ thành sau agget nasi dần lên trên, đường dẫn lưu của
xoang trán được mở rộng. Trong khi thực hiện, không nên vì bất kỳ lý do nào mà mở
rộng thêm vào trong agget nasi để tránh tổn thường trần xoang sàng gây chảy dòch
não-tủy. Tương tự, phẫu tích ra phía ngoài tế bào agger nasi có thể gây tổn thương ổ
mắt. Nếu quá trình thực hiện phẫu thuật đạt yêu cầu nhẹ nhàng, tránh xé niêm mạc,
tình trạng sẹo xấu sau mổ được giảm nhiều. Nếu niêm mạc được bảo tồn tối đa, hoạt
động lông chuyển nhanh chóng được hồi phục và bệnh nhân sẽ lành bệnh nhanh
chóng.
Một số tác gỉa đề nghò lấy đi thành trước agger nasi, chỗ cuốn mũi giữa bám vào vách

mũi-xoang. Mặc dù kỹ thuật này giúp tăng khả năng quan sát phễu trán ngay cả với
ống nội soi 0
0
, động tác này không mang lại lợi ích nào cho kỹ thuật mổ nêu trên mà
còn có nguy cơ gây sẹo hẹp thứ phát sau mổ do xơ dính kéo lệch cuốn mũi giữa ra
ngoài.
Vấn đề tìm lỗ thông tự nhiên của xoang trán và các cấu trúc giải phẫu gây hẹp phễu
trán có ý nghóa rất quan trọng. Nhiều công trình nghiên cứu cho biết thông thường các
trường hợp viêm xoang trán tái phát là do lần mổ trước phẫu thuật viên đã mở lỗ
thông xoang trán ngay trần agger nasi mà không để ý đến chỗ tắc nghẽn đường dẫn
lưu xoang trán nằm ở phía sau (thành sau agger nasi); điều này cũng xảy ra tương tự
như việc mở lỗ thông xoang hàm qua khe mũi dưới. D phẫu
thuật, triệu chứng của bệnh được cải thiện đáng kể, nhưng bệnh có t
tượng sẹo hẹp sẽ xảy ở đường dẫn lưu không có chức năng sinh lý. Trong lúc phẫu
thuật, phẫu thuật viên có thể nghó rằng lỗ thông tạo nên do lần mổ trước chính là lỗ
thông tự nhiên và mở rộng thêm ra phía trước. Đó là lý do khiến phải mổ đi mổ lại
nhiều lần tạo nên sẹo dính khiến vấn đề viêm xoang nặng nề hơn lần đầu khi trẻ mới
bò viêm xoang trán.
Kỹ thuật mổ xoang trán qua đường ngoài
Khoan xoang trán qua đường ngoài
Kỹ thuật khoan mặt trước xoang trán được chỉ đònh cho các trường hợp viêm xoang
không đáp ứng với điều trò hay đã có biến chứng ổ mắt. Đây là một phương pháp điều
trò thay thế cho phẫu thuật nội soi nhất là trong các trường hợp viêm xoang trán cấp
hay người bác só chưa có nhiều kinh nghiệm trong thực hiện phẫu thuật nội soi mũi-
nasi cũng là thành sau của
ù rằng sau khi thực hiện
hể tái phát, hiện
xoang. Thủ thuật khoan xoang trán còn giúp lấy dòch tiết trong xoang trán. Phẫu thuật
khoan xoang trán chỉ được thực hiện trong các trường hợp xoang trán đủ rộng.
Phẫu thuật khoan xoang trán được chỉ đònh nếu sau 24-48 giờ điều trò đúng cách mà

không mang lại kết quả mong muốn. Trong trường hợp có lan rộng nhiễm trùng vào
trong sọ (áp xe ngoài màng cứng, áp xe dưới màng cứng, viêm màng não, áp xe thùy
trán, viêm tắc xoang tónh mạch hang) thì phẫu thuật nên được thực hiện ngay không
trì hoãn. Nếu phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ trong sọ được thực hiện, điều lý tưởng nhất là
thực hiện đồng thời phẫu thuật khoan vào xoang trán để phòng hiện tượng tái tích tụ
mủ trong sọ hay các biến chứng trong sọ khác. Tương tự, phẫu thuật khoan xoang trán
nên được thực hiện ngay nếu có các biến chứng ổ mắt, có hình thành áp xe, giảm thò
lực, mất phản xạ đồng tử là các triệu chứng rất quan trọng ở trẻ em.
Hình: qua nội soi thấy thìa
nạo được đưa qua xoang trán
theo đường tạch ngoài vào
hốc mũi

Phẫu thuật xoang trán được chỉ đònh trong những trường hợp lỗ thông xoang trán
không thể xác đònh được dưới nội soi (dù được quan sát bằng ống 30
0
và 70
0
. Khoan
xoang trán giúp xác đònh đường dẫn lưu qua quan sát dòch chảy xuống từ ngách trán.
Theo kỹ thuật Talbot, sau khi đã khoan mặt trước xoang trán, dùng que dò xoang trán
Kuhn-Bolger đưa qua lỗ khoan, theo thành trong của xoang trán tì lên vách ngăn
xoang trán đến lỗ thông xoang trán; sau đó, kéo que dò ra phía trước, phá vỡ thành
sau trên của agger nasi. Nếu vách xương này quá cứng chắc, có thể thay que dò bằng
một thìa nạo. Sau khi đã đưa dụng cụ qua ngách trán, phẫu thuật nội soi mũi-xoang
được tiếp tục thực hiện. Lưu ý không lôi kéo, xé rách niêm mạc vùng ngách trán.
g trán, bệnh nhi cần được chụp phim CT
toàn của phẫu thuật. Đường rạch da dài khoảng
xét nghiệm đònh danh vi khuẩn và đặt vào xoang trán 2 ống dẫn lưu, một ống dùng để
Trước khi thực hiện phẫu thuật khoan xoan

axial và coronal để xác đònh mức an
1cm ở ngay dưới đầu trong chân mày sau đến tận xương, cốt mạc được tách ra không
quá rộng. Dùng mũi khoan 4mm, khoan vào phần sàn trong của xoang trán. Cần lưu ý
không khoan quá ra ngoài và thấp xuống dưới để tránh làm tổn thương cơ chéo trên,
điều này sẽ gây nên hội chứng Brown và chứng nhìn đôi. Mô viêm được lấy sạch, làm
rửa xoang trán. Ống dẫn lưu được cố đònh bằng chỉ Prolen ra ngoài da và được tưới
rửa ít nhất 4 ngày cho đến khi xoang trán hoàn toàn sạch sẽ và các triệu chư
ùng của
Trong kỹ thuật mổ vách ngăn xoang trán, vách được ph
biến chứng tắc nghẽn dẫn lưu xoang trán do cuộc mổ ga
cần thực hiện hết sức thận trọng để không xé bỏ niêm m
đến hoạt động nhày-lông chuyển trong vùng lỗ thông xoang trán. Sau phẫu thuật,
xoang trán được theo dõi dưới nội soi và tưới rửa bằng dung dòch nước muối để phục
hồi độ thông thoáng của đường dẫn lưu xoang trán.
Phẫu thuật xoang trán qua đường ngoài ít được sử dụng. Trường hợp viêm xoang trán
tái phát hay có biến chứng nặng có thể được sử trí tái lập lưu thông đường dẫn lưu
xoang trán và đặt ống nong xoang trán ở trẻ lớn hơn hay thiếu niên. Vấn đề quan
trọng ở đây chính là tính an toàn đối với bệnh nhi và bảo tồn chức năng tối đa nếu có
thể được. Phẫu thuật xoang trán ở trẻ em đòi hỏi tính thận trọng tỉ mó và kinh nghiệm
của phẫu thuật viên.
biến chứng hoàn toàn khỏi hẵn. Đối với các trường hợp viêm xoang nhiễm trùng, hố
mổ nên được tưới rửa bằng dung dòch ưu trường.
Phẫu thuật vách ngăn xoang trán.
Phẫu thuật vách ngăn xoang trán được thực hiện cho những trường hợp viêm xoang
trán 1 bên. Phẫu thuật cho phép cải thiện sự dẫn lưu xoang trán một bên bằng đường
dẫn lưu của xoang trán bên còn lại. Phẫu thuật được thực hiện qua lỗ khoan xoang
trán có kích thước lớn hơn so với bình thường. Phẫu thuật xoang trán được chỉ đònh cho
những trường hợp mà khả năng hồi phục và dẫn lưu của xoang trán không cao như
trong các trường hợp mổ lại.
á thũng ở phía dưới để tránh

ây nên. Trong khi phẫu thuật,
ạc vùng phễu trán ảnh hưởng