Tài liệu Đặc điểm giải phẫu xoang sàng ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang pptx

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XOANG SÀNG
ỨNG DỤNG VÀO PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
Nguyễn Thò Quỳnh Lan*
TÓM TẮT
Nghiên cứu trên 56 xác và 140 bệnh nhân bằng ống nội soi 30
o
, thực hiện tại Đại học Y Dược TP
HCM và BV TMH TP HCM, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghóa thống kê giữa các trò số
đo được từ gai mũi trước giữa hai nhóm; xoang sàng sau rộng gấp ba lần xoang sàng trước (12,3mm và
4,4mm), hố khứu giác độ II chiếm tỉ lệ 93,4% và cuốn mũi giữa là mốc giải phẫu không nên cắt bỏ vì liên
quan chặt chẽ với động mạch sàng trước (1/3 trước), động mạch bướm khẩu cái (1/3 sau).
SUMMARY
ANATOMICAL FEATURES OF THE ETHMOIDAL SINUS IN PERFORMING
ENDOSCOPIC SINUS SURGERY
Nguyen Thi Quynh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 46 – 49
Anatomic study of ethmoidal sinus using a telescope 30
o,
in 56 cadavers and 140 patients, in Faculty
of Medicine and ENT hospital, HCM city, showed no significant statistical differences of intranasal
measurements from anterior nasal spine between these two groups. The posterior ethmoidal sinus is triply
larger than the anterior ethmoidal sinus (12,3mm -4,4mm). Level difference between cribriform plate and
ethmoid roof is in type II (93,4%). Middle turbinate is an important anatomical landmark and cannot be
removed, its attachment is intricately to the anterior ethmoidal artery (1/3 anterior), sphenoethmoidal
artery (1/3 posterior).
MỞ ĐẦU
Trong hệ thống các xoang cạnh mũi thì xoang
sàng có cấu trúc giải phẫu phức tạp nhất: xoang
sàng là một hốc nhiều ngách, khó nhìn rõ bằng mắt
thường, nằm sát những cơ quan quan trọng của cơ

thể như màng não, ổ mắt; nên xoang sàng còn được
các nhà giải phẫu học gọi là “mê đạo sàng” (1,2). Vì
thế, phẫu thuật xoang sàng là một phẫu thuật khó
cho các phẫu thuật viên Tai Mũi Họng.
Trên thế giới, phẫu thuật xoang qua đường nội
mũi phát triển từ rất lâu cách đây hơn một trăm
năm, nhưng do ánh sáng và phương tiện dụng cụ
chưa hoàn hảo nên gây nhiều tai biến trầm trọng
chết người. Trong vòng hai thập niên cuối của thế
kỷ 20, phẫu thuật xoang qua đường nội mũi dưới sự
hướng dẫn của ống nội soi và các dụng cụ vi phẫu
thuật đã phát triển
(8,10)
.
Những năm đầu của thập niên 90 tại BV TMH
TP Hồ Chí Minh, phẫu thuật xoang sàng qua nội
soi bắt đầu phát triển, tuy có nhiều tiến bộ nhưng
không phải là không có biến chứng. Hiện nay chưa
có công trình nào trên xác nghiên cứu về cấu trúc
giải phẫu của xoang sàng dựa vào sự hướng dẫn
của ống nội soi quang học
Vì vậy, việc nghiên cứu các mốc giải phẫu
xoang sàng ở người Việt Nam nhằm ứng dụng
trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở người Việt
Nam đã trở thành nhu cầu bức thiết đối với các
phẫu thuật viên mũi xoang.
* Khoa Mũi Xoang – BV. Tai Mũi Họng – TP. HCM.
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
46
Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
56 xác ướp formol tại Đại học Y Dược TP HCM.
140 bệnh nhân viêm mũi xoang có pôlýp được
phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM.
Thời gian từ 12/1999 đến 12/2002.
Phương pháp nghiên cứu
Đo khoảng cách từ gai mũi trước đến các mốc
giải phẫu như mỏm móc, bóng sàng, lỗ thông xoang
bướm, khoảng cách an toàn 1 (từ bóng sàng đến
động mạch sàng trước), khoảng cách an toàn 2 (từ
bóng sàng đến trần sàng sau vùng mặt trước xoang
bướm), xử dụng ống nội soi 30
o
cho cả hai nhóm xác
và nhóm bệnh nhân.
Đo chiều rộng của xoang sàng trước và sau
(nhóm xác).
Đo độ sâu của hố khứu giác (nhóm xác).
Liên quan giữa hố khứu giác-cuốn mũi giữa,
động mạch sàng trước, động mạch bướm khẩu cái ở
nhóm xác và ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi
xoang ở nhóm bệnh nhân.
KẾT QUẢ
Khoảng cách từ gai mũi trước (GMT)
đến các mốc giải phẫu
Như mỏm móc, bóng sàng, khoảng cách an toàn
1, khoảng cách an toàn 2, lỗ thông xoang bướm, xử

dụng ống nội soi 30
o
cho cả hai nhóm xác và nhóm
bệnh nhân ( đơn vò đo=mm):
Khoảng cách từ GMT
đến:
Nhóm
xác
Nhóm bệnh
nhân
Phép kiểm T
Mỏm móc 40,6 41,2 P>0,05
Bóng sàng 48,1 48,9 P>0,05
Khoảng cách an toàn 1 11,4 11,3 P>0,05
Khoảng cách an toàn 2 20,2 22,4 P>0,05
Lỗ thông xoang bướm 65,3 64,5 P>0,05
Nhận xét: Khác biệt không có ý nghóa thống kê
giữa nhóm xác và nhóm bệnh nhân.
Chiều rộng của xoang sàng (XS) trước
và sau của nhóm xác (đơn vò đo=mm)
Vò trí: Trung bình
Chiều rộng XS trước ngay động mạch sàng trước 4,4
Chiếu rộng XS sau ngay mặt trước xoang bướm 12,3
Nhận xét: Xoang sàng trước hẹp hơn xoang sàng sau.
Độ sâu của hố khứu giác (nhóm xác) đo
ở ngang tầm động mạch sàng trước:
Độ I: 0% Theo Keros: sâu từ 1 – 3 mm
Độ II: 93,4% (trong Arslan (4)) sâu từ 4 – 7mm
Độ III: 6,6% sâu từ 8 –16mm
Nhận xét: Hố khứu giác độ II chiếm đa số tức

trần xoang sàng thường nằm cao hơn hố sọ trước.
Liên quan giữa hố khứu giác-cuốn mũi
giữa, động mạch sàng trước (ĐMST),
động mạch bướm khẩu cái (ĐMBKC)
Nhóm xác
1/3 trước của chỗ bám cuốn mũi giữa là nơi
ĐMST chui vào hố sọ trước, tỉ lệ 100%.
1/3 giữa của chỗ bám cuốn mũi giữa là nơi màng
cứng bám chắc.
100% các trường hợp tìm thấy lỗ bướm khẩu cái
ngay trên chỗ bám của đuôi cuốn mũi giữa.
Ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi
xoang mũi xoang ở nhóm bệnh nhân:
Tôn trọng cuốn mũi giữa: 100%
Tỉ lệ tai biến:
Tổn thương hố sọ trước: 0%
Tổn thương ĐMST: 0%
Tổn thương ĐMBKC: 0%
Chảy dòch não tủy: 0%
- Kết quả phẫu thuật:
Tốt 81% Trung bình: 17% Xấu: 2%
BÀN LUẬN
Khoảng cách từ gai mũi trước (GMT)
đến các mốc giải phẫu
Như mỏm móc, bóng sàng, khoảng cách an
toàn 1, khoảng cách an toàn 2, lỗ thông xoang
bướm (xử dụng ống nội soi 30
o
)

đo ở nhóm xác và
nhóm bệnh nhân:
Sau khi thực hiện phép kiểm T, chúng tôi nhận
thấy các trò số của nhóm xác và nhóm bệnh nhân
không khác nhau nên chúng tôi gộp chung để khảo
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
47
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

sát. Điều này chứng tỏ độ chính xác của ống nội soi,
dù đường vào rộng hay hẹp, gấp khúc thì ống nội soi
vẫn giúp phẫu thuật viên đặt thước đo hoặc dụng cụ
đúng vò trí mà phẫu thuật viên mong muốn.
Chiều rộng của xoang sàng (XS) trước
và sau của nhóm xác (đơn vò đo=mm)
Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi, bề
ngang của xoang sàng trước nhỏ chỉ có 4,4mm; vì
thế chúng tôi lựa chọn dụng cụ có bề ngang từ
2mm đến 2,4mm để gắp bệnh tích, và trong lúc
phẫu thuật ở vùng sàng trước, chúng tôi luôn chú ý
để dụng cụ đi song song giữa xương giấy của ổ mắt
phía ngoài và cuốn mũi giữa phía trong
(3,5)
.
Xoang sàng sau rộng hơn xoang trước gấp ba
lần, khiến cho thao tác phẫu thuật dễ dàng hơn;
tuy nhiên, thành sau ngoài của xoang sàng có một
thành phần quan trọng là thần kinh thò mà khi tổn
thương rất khó hồi phục.
Phẫu thuật viên phải biết kích thước này để

lựa chọn dụng cụ và phương pháp phẫu thuật thích
hợp nhằm làm giảm tai biến trong khi mổ.
Độ sâu của hố khứu giác (nhóm xác)
đo ở ngang tầm động mạch sàng trước
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hố khứu
giác độ II có tỉ lệ 93,4% tức là thấp hơn trần
xoang sàng từ 4 đến 7mm, vì thế cuốn mũi giữa
là một mốc giải phẫu quan trọng để phẫu thuật
viên không lạc đường vào hố khứu giác. Tất cả
mọi thao tác phẫu thuật phải được thực hiện bên
ngoài của cuốn mũi giữa.
Liên quan giữa hố khứu giác-cuốn mũi
giữa, động mạch sàng trước (ĐMST),
động mạch bướm khẩu cái (ĐMBKC)
Nhóm xác
1/3 trước của cuốn mũi giữa tương ứng với vò
trí của động mạch sàng trước tương tự nghiên cứu
của Hyoung
(6)
, 1/3 sau liên quan với lỗ bướm khẩu
cái, cắt bỏ cuốn mũi giữa có nguy cơ cao gây tổn
thương động mạch và hố sọ.
1/3 giữa của cuốn mũi giữa dính chặt với
màng cứng, có các sợi thần kinh khứu giác chạy
qua, nếu các sợi này bò tổn thương có thể gây giảm
hoặc mất ngửi đồng thời gây chảy dòch não tủy
(7)
.
Theo Klossek
(9)

, cuốn mũi giữa có chức năng
làm ấm, làm ẩm không khí hít thở vào qua mũi,
bảo vệ các lỗ thông xoang, hướng dẫn dòng không
khí, tham gia vào trở kháng mũi, cắt cuốn mũi giữa
có khả năng gây viêm mũi có vảy.
Ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi
xoang mũi xoang ở nhóm bệnh nhân
Vì những lý do trên, chúng tôi đề nghò giữ lại
cuốn mũi giữa vì cuốn mũi giữa là rào chắn bên
của mảnh sàng, là giới hạn trong của việc nạo
sàng. Ngoài ra, cuốn mũi giữa còn là mốc giải phẫu
để mổ lại khi bệnh tái phát.
Hiện tại, tỉ lệ tai biến của chúng tôi bằng 0%,
là kết quả của việc nghiên cứu và phẫu thuật nội
soi trên xác trước khi phẫu thuật trên bệnh nhân.
Khi so sánh kết quả phẫu thuật với tác giả nước
ngoài là Rouvier
(10)
(tốt: 88%, trung bình: 12%, xấu:
0%), tỉ lệ thành công của chúng tôi thấp hơn, tỉ lệ
thất bại của chúng tôi cao hơn (tốt: 81%, trung
bình: 17%, xấu: 2%) vì phẫu thuật nội soi mũi
xoang đã phát triển rất lâu ở nước ngoài, gần
khoảng một thế kỹ, còn đối với trong nước, phẫu
thuật nội soi chỉ mới phát triển; nhìn chung, tỉ lệ
thành công của chúng tôi cao nhiều hơn thất bại là
điều phấn khởi.
KẾT LUẬN
Việc nghiên cứu các mốc giải phẫu xoang sàng
có xử dụng ống nội soi 30

o
ở 56 xác nhằm ứng
dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang trên 140
bệnh nhân đã đạt kết quả tốt 81% với tỉ lệ tai biến
0%. Đây là bước khởi đầu tốt cho ngành phẫu thuật
nội soi mũi xoang ở BV TMH,TP HCM.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đình Bảng (2000), Giải phẫu nội soi xoang
sàng,, Biên soạn cho lớp nội soi chức năng FESS của
Chi hội TMH Cần Thơ.
2. Võ Tấn (1998), “Giải phẫu và sinh lý sơ lược về
xoang”, Tai Mũi Họng thực hành tập I, Nhà xuất bản
Y học TP HCM, tr.116-119.
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
48
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

3. Anand V.K et al (1993), “Anatomy and surgical
landmarks in endoscopic sinus surgery”, Practical
endoscopic sinus surgery, McGraw-Hill, pp. 1-16.
8. Parsons D.S. et al (1996), “Anatomy of the paranasal
sinuses”, The otolaryngologic clinics of North America,
W.B.Saunders company, pp.57-74.
4. Arslan H. (1999), “Anatomic variations of the
paranasal sinuses: CT examination for endoscopic
sinus surgery”, Auris nasus Larynx, pp.39-48.
9. Klossek J.M. et al (1995), “Anatomie endonasale”,
Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique, p.2-
26.

5. Corey P.J. et al (1993), “Orbital complications in
functional endoscopic sinus surgery”, Otolaryngol
Head Neck Surg, pp.814-820.
6. Hyoung J.M. et al (2001),”Surgical anatomy of the
Anterior Ethmoidal Canal in ethmoid roof”,
Laryngoscope, pp. 900-904.
7. Kennedy D.W. et al (1985), “Functional Endoscopic
Sinus Surgery: Technique”, Arch Otolaryngol (111), pp.
576-582.
10. Rouvier P. (1993), “La meatotomie
moyenne,L’ethmoidectomie anterieure et
posterieure,La sphenoidectomie”, Cahier de
dissection,Upsa laboratoires, p.9-15.

Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
49