Bước đầu nghiên cứu test kích thích với Metacholin trong chấn đoán sớm cơn hen phế quản pdf

TCNCYH 26 (6) - 2003
Bớc đầu nghiên cứu test kích thích với Metacholin
trong chẩn đoán sớm cơn Hen phế quản

Nguyễn Thị Vân
Đại học Y Hà Nội

Một số lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này (81%) có giảm đi một cách có ý nghĩa lu
lợng cũng nh thể tích của phổi trong đó lu lợng giảm nhiều hơn khi chúng tôi tiến
hành test kích thích phế quản không đặc hiệu với Metacholin. Đây là một phơng pháp
đợc sử dụng phổ biến trên thế giới trong việc chẩn đoán hiện tợng tăng tính phản ứng
phế quản ở những bệnh nhân có dấu hiệu Hen tiềm tàng. Sự tìm kiếm tăng tính phản ứng
phế quản không đặc hiệu bằng Metacholin là một kỹ thuật đợc sử dụng thờng xuyên, kỹ
thuật này có giá trị âm tính chính xác cao. Test âm tính cung cấp một giá trị tốt cho việc
loại trừ Hen phế quản giai đoạn đầu. Việc sử dụng test Metacholin để phát hiện sớm hiện
tợng co thắt phế quản, đảm bảo sự an toàn, tiện lợi, cho độ nhạy cao và phơng tiện sử
dụng phù hợp với điều kiện kinh tế của nớc ta.

I. Đặt vấn đề
Test kích thích (Test provocation) là một
thử nghiệm tạo lại bệnh [1]. Đây là một kỹ
thuật đã có từ lâu. Ban đầu ngời ta sử
dụng dị nguyên đặc hiệu khi tiến hành test
này vì vậy đã gây ra nhiều nguy hiểm cho
bệnh nhân. Mặt khác việc sử dụng dị
nguyên đặc hiệu đòi hỏi một quá trình sản
xuất tốn kém, phức tạp. Để khắc phục
những nhợc điểm này hiện nay ngời ta
đã sử dụng Metacholin để tiến hành test
kích thích không đặc hiệu. Metacholin là
một dẫn xuất của acétylcholine nó có thể

gây ra một cơn co thắt phế quản khi đợc
khí dung [2]. Nó giúp cho việc chẩn đoán
sớm cơn hen phế quản. Tại các nớc trên
thế giới nhất là cộng hoà Pháp kỹ thuật
này đã là một xét nghiệm thờng quy đối
với các bệnh nhân hen giai đoạn đầu khi
triệu chứng cha rõ ràng và với những vận
động viên thể thao có tăng tính phản ứng
phế quản (tiền hen) nhằm cho phép họ
đợc dùng kích thích
2
trong thi đấu. Tại
Pháp nếu ngời bệnh cha có cơn khó thở
rõ nhng có tiền sử dị ứng bản thân và gia
đình thêm vào đó lại có test kích thích
Metacholin dơng tính đều đợc đa vào
chơng trình quản lý và phòng cơn hen
một cách chặt chẽ [1, 3]. Kỹ thuật này
không yêu cầu các máy móc phức tạp đắt
tiền mà chỉ dùng một máy gọn nhỏ xách
tay rất tiện lợi trong việc chẩn đoán cơn
HPQ sớm tại cộng đồng.
Trong việc điều trị phòng và quản lý cơn
hen phế quản hiện nay còn gặp nhiều khó
khăn. Phần lớn bệnh nhân đến các cơ sở
điều trị đều trong tình trạng khó thở nặng,
việc cắt cơn rất khó, tỷ lệ tử vong cao. Vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm
các mục đích: Phát hiện sớm cơn hen phế
quản không điển hình.

II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu:
26 bệnh nhân đến khám và tiến hành
nghiên cứu tại phòng thăm dò chức năng
hô hấp Bệnh viện Cochin - Paris - Cộng
hoà Pháp trong thời gian từ 2001- 2002.

51
TCNCYH 26 (6) - 2003
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân nh
sau:
+ Có cơn ho kéo dài hơn 1 tháng mặc
dù cha có cơn khó thở.
+ Có tiền sử dị ứng bản thân cũng nh
gia đình rõ nh mày đay, viêm mũi dị ứng
hoặc dị ứng thức ăn.
+ Tuổi từ 15 - 25 tuổi.
+ Không dùng các thuốc sau đây trớc
khi tiến hành làm test:
Kích thích Bêta 2 (12h trớc đó).
Kháng Cholin (12h trớc đó).
Nhóm Xanthin (12h trớc đó hoặc
24h đối với loại chậm).
Kháng Histamin (5 ngày trớc đó).
+ Không tiến hành làm test nếu bệnh
nhân đang điều trị corticoides theo đờng
uống hoặc đang dùng các thuốc ức chế
Bêta (Bêtabloquant).
+ Cần chờ đợi bệnh nhân trong các

trờng hợp sau đây:
Nhiễm trùng đờng hô hấp mới đây
(ít nhất sau 6 tuần) .
Mới thử test da với dị nguyên 1 tuần.
Bệnh nhân vừa lao động gắng sức
nhiều trớc đó (chờ ít nhất sau 2h).
Ngừng hút thuốc lá 12h trớc đó.
+ Cần chuẩn bị các thuốc dãn phế quản
để tiến hành làm test dãn phế quản sau
khi test với Metacholin dơng tính.
2. Phơng pháp nghiên cứu:
2.1. Phép đo phế lu
(pneumotachography) là phép đo lu
lợng dòng thở, có thể ghi thành đồ thị.
Sau các động tác hít vào, thở ra gắng sức
ngời ta có thể đo đợc lu lợng và các
thể tích khí của phổi. Trong đó thông số
quan trọng nhất dùng trong test kích thích
đó là VEMS (thể tích thở ra tối đa /giây) [1,
2].
2.2. Test kích thích (test provocation):
+ Nguyên tắc tiến hành:
Đo VEMS mỗi lần với liều tăng dần của
chất kích thích. Acetylcholin hoặc các dẫn
chất của nó (Carbacholine, Metacholine).
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng
Metacholine. Sau khi tổng hợp acetylcholin
đợc lu trữ trong các nang có đờng kính
khoảng 300-600 A ở ngọn dây cholinergic
dới thể phức hợp không có hoạt tính. Dới

tác dụng của các xung đột thần kinh và
của ion Ca++ , chúng đợc giải phóng ra
dới dạng tự do đóng vai trò nh một chất
trung gian hoá học có tác dụng làm chậm
nhịp tim, hạ huyết áp, tăng nhu động ruột,
co thắt phế quản gây ra cơn hen, co thắt
đồng tử, tăng tiết dịch ở niêm mạc phế
quản. Ngời ta sử dụng Metacholin để tiến
hành test kích thích tạo lại bệnh (tạo lại
cơn hen phế quản) trong chẩn đoán sớm
cơn hen vì chúng bền vững hơn
acetylcholin, ít chịu tác dụng của
cholinesterase nên tác dụng kéo dài và
mạnh hơn.
+ Đo đáp ứng: Ngời ta xác định liều
hoặc nồng độ của yếu tố kích thích gây
giảm VEMS 20% so với giá trị lý thuyết
(PD20).
+ Cách làm: Sử dụng máy FDC 88
Medifrom.
Đo VEMS trên máy đo phế lu để
đợc kết quả thực sự hay kết quả ban đầu
của bệnh nhân.
Lấy Metacholin 2% (2ml) vào bình
khí dung.
Cho bệnh nhân thở ra vào bình khí
dung rồi hít thật sâu. Mỗi lần cách nhau từ
1- 2 phút. Liều dùng theo thứ tự:

52

TCNCYH 26 (6) - 2003
- Lần đầu tiên không có Metacholin
(thay bằng Nacl 0,9%).
2.3. Test phục hồi (test réversibilité)
* Mục đích:
- 100 àg Metacholin sau đó 10 phút đo
VEMS.
+ Tiến hành sau test kích thích dơng
tính để trả lại thông khí bình thờng cho
ngời đợc làm test.
- 200 àg Metacholin sau đó 10 phút đo
VEMS.
+ Xác định chắc chắn sự có mặt của
tăng tính phản ứng phế quản.
- 400 àg Metacholin sau đó 10 phút đo
VEMS.
+ Giúp cho việc lựa chọn điều trị:
- Kiểm tra hiệu lực của thuốc dãn
phế quản.
Tổng số đợc phép đợc dùng là 3100
àg .
-
Đánh giá lợi ích của điều trị
corticoides khí dung trong thời gian dài.
Trong quá trình đo VEMS ngời ta đều
so sánh với kết quả của VEMS thực sự của
bệnh nhân ở lần đo đầu tiên khi cha có
Metacholin. Nếu VEMS của lần đo nào
giảm từ 20% trở lên thì phản ứng dơng
tính ở đó.

* Nguyên tắc: Sau khi test kích thích
dơng tính cho bệnh nhân khí dung với liều
tăng dần của thuốc dãn phế quản (kích
thích
2
). Chúng ta thu đợc sự tăng dần
của VEMS.
+ Chỉ định làm test kích thích với
Metacholin:
* Đo đáp ứng: Ngời ta nhận thấy rằng
sự đảo ngợc hoàn toàn hoặc từng phần
hiện tợng tắc nghẽn phế quản sau khi khi
dùng
2
adrenergique hoặc
anticholinergique đợc xác định bởi tăng
VEMS 12% so với giá trị lý thuyết và
200 ml so với giá trị tuyệt đối ban đằu (các
giá trị DEP, DEMM 25-75% của CVF cũng
đợc tính đến nh VEMS).
Ngời có tiền sử dị ứng nhng cha
có cơn hen rõ chỉ có ho kéo dài trên 3
tuần, có cảm giác khó chịu trong đờng
thở khi thay đổi thời tiết.
Ngời bệnh nhân có kết quả thăm
dò chức năng phổi giảm so với giá trị lý
thuyết mà cha có dấu hiệu lâm sàng về
hen.
III. Kết quả
+ Đánh giá:

Chúng tôi chọn 3 thông số chức năng
hô hấp để khảo sát đó là: VEMS, DEP,
CVF.
Nếu dơng tính có nghĩa là :
Bệnh nhân có tăng tính phản ứng
phế quản (hyperreactibilité bronchique).

Khẳng định dấu hiệu tiền hen (nếu
tiền sử không rõ).

Bảng 1: Tỷ lệ % bệnh nhân có sụt

12% so với giá trị lý thuyết và

200ml so với giá
trị ban đầu của VEMS, DEP, CVF sau dùng Metacholin.
Các thông số Số bệnh nhân có giảm CNHH % Độ giảm trung bình
DEP 21 / 26 81% - 22%
VEMS 21 / 26 81% - 25%
CVF 12 / 26 46% - 22%

53
TCNCYH 26 (6) - 2003
Nhận xét: + Trên 80% số bệnh nhân nghiên cứu có test dơng tính
+ Độ giảm trung bình của VEMS trên 25% so với giá trị ban đầu
Bảng 2: Sự thay đổi của VEMS, DEP, CVF ở các nhóm khảo sát
VEMS (l/giây) DEP (lít/phút) CVF (lít)
Thời điểm nghiên
cứu
Giá trị

tuyệt đối
% Giá trị
tuyệt đối
% Giá trị
tuyệt đối
%
Trớc dùng
Metaholin
5,120,32
114
6,100,15
110
5,310,44
111
Sau dùng
Metaholin
4,020,25
80%
(-34%)
4,530,63
80
(-29%)
3,930,1
84
(-26,85%)
Sau dùng
dãn PQ
4,820,53
120
(+40%)

5,050,52
111
(+30,3%)
4,291,7
109
(+24,8%)

Nhận xét: + Giảm VEMS trung bình 34% sau khí dung Metacholine
+ Sự cải thiện TK phổi thể hiện ở VEMS +40% và DEP +30%
Bảng 3: Nhận xét về liều Metacholin đợc sử dụng
Liều Metacholin Số bệnh nhân có
giảm CNHH
Độ giảm trung bình
của VEMS
< 1000 àg
17 / 18 - 26%
1500 àg
1 bệnh nhân - 22%
> 1500 àg
3 / 7 - 22%

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có giảm
VEMS ở nồng độ dới 1000àg
IV. Bàn luận
Căn cứ vào sự lựa chọn bệnh nhân
chúng ta nhân thấy lợi ích rất lớn của test
kích thích với Metacholin. Nó góp phần
khẳng định hoặc loại bỏ sớm chẩn đoán
hen phế quản, xác định dấu hiệu tiền hen
hoặc theo dõi hiệu quả của điều trị cơn

HPQ. Sau khi khí dung Metacholin (một
dẫn chất của acetylcholin) ngời ta nhận
thấy có sự xuất hiện co thắt phế quản, một
biểu hiện của tiền hen. Điều đó thể hiện rõ
nét ở việc sụt 12% so với giá trị lý thuyết
và 200ml so với giá trị tuỵêt đối ban đầu
của VEMS, DEP, CVF.
Chúng ta gặp một tần suất cao của việc
giảm VEMS, DEP (81%) sau khi dùng
Metacholin. Đó là kết quả của việc làm
tăng tính phản ứng PQ của Metacholin.
Hơn nữa qua việc so sánh các thời điểm
trớc và sau khi dùng Metacholin ngời ta
cũng nhận thấy một sự khác nhau rõ rệt
của các thông số trên một cách có ý nghĩa
thống kê. Sự giảm VEMS (-34%), DEP (-
29%), CVF (-26%) sau khi khí dung
Metacholin.

54
TCNCYH 26 (6) - 2003
Sau khi test kích thích dơng tính,
chúng tôi đã tiến hành phục hồi khả năng
thông khí phổi bằng Salbutamol. Hầu hết
các bệnh nhân này đều có đáp ứng tốt với
các thuốc dãn phế quản bởi vì chúng ta
nhận thấy một sự gia tăng có ý nghĩa của
VEMS, DEP và CVF sau dùng Salbutamol:
Với VEMS: + 40%, DEP: + 30,3%, CVF:
+ 24,8%.

Điều đó càng khẳng định tính phản ứng
của phế quản trên những ngời bệnh có
tiềm tàng cơn hen.
Một việc đáng lu ý đó là hầu hết bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng tiền hen hay
tăng tính phản ứng PQ thì chỉ cần liều thấp
của Metacholin cũng gây ra giảm VEMS
và DEP một cách có ý nghĩa: Khi dùng liều
thấp thì 94% số ngời đã có giảm VEMS
và DEP.
V. Kết luận
1- Sau khi khí dung Metacholin (dẫn
xuất của acetylcholin), một hoạt chất đóng
vai trò quan trọng trong hen PQ ngời ta
nhận thấy sự giảm đi một cách có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001) của các thể tích và
lu lợng phổi.
2- Sự cải thiện rất có ý nghĩa của các
thể tích và lu lợng phổi này sau khi đối
tợng nghiên cứu đợc khí dung thuốc dãn
phế quản (Salbutamol).
3- Phần lớn bệnh nhân chọn trong
nghiên cứu có sự sụt đi của VEMS rõ rệt
chỉ với liều thấp của Metacholin.
4- Đây là một thử nghiệm đặc hiệu có
độ nhạy cao trong việc phát hiện sớm tăng
tính phản ứng PQ hoặc dấu hiệu tiền hen,
góp phần tích cực trong phòng và quản lý
bệnh nhân hen. Trang bị đơn giản chỉ cần
1 máy FDC 88 Medifrom chúng ta có thể

làm test một cách lu động điều này phù
hợp với việc quản lý bệnh nhân hen tại
cộng đồng ở Việt Nam.
Tài liệu tham khảo
1. Aubier, Pariente. R (1996):
pneumologie 1996 - medecine sciences
flammarion. 731-740.
2. Cremmoux. H, Defouilloy.C (1993):
lasthme de ladulte, astra france -ed,
1993, 2-8.
3. Tillie - Leblond. I (1996): les
asthmes allergique - rev. Prat. Paris,
1996, n
0
8 , 949-945.
Résumé
Test metacholin dans le dianostique précese de
lasthme
Un nombre important de patient dans létude (81%) présentait une chute significative
des débits et volumes respiratoire (VEMS, DEP, CVF) dans le test provocation avec
Metacholine.
Cest un meilleur méthode dans le diagnostique dune hyperréactibilité bronchique. La
recherche un HRB non spécifique est la technique le plus souvent utilisé. Cette méthode
a une valeur pédictif négatif élevés qui fournit un bon argument contre une maladie
asthmatique.


55