Nghiên cứu ứng dụng công nghệ cao trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư thường gặp

1

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN K
CHƯƠNG TRÌNH KHCN CẤP NƯỚC HÀ NỘI KC. 10/06-10




BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI




NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ CAO TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH UNG THƯ
THƯỜNG GẶP
(MÃ SỐ ĐỀ TÀI: KC.10.14/06-10)



Cơ quan chủ trì đề tài: BỆNH VIỆN K
Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS PHẠM DUY HIỂN




8868

HÀ NỘI - 2010

2
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư (UT) là vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng đồng. Theo ước tính
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mỗi năm trên toàn cầu có khoảng trên 11
triệu người mới mắc và trên 6 triệu người tử vong do ung thư. Nếu chúng ta
không có các biện pháp can thiệp kịp thời thì dự báo tới năm 2030 mỗi năm
trên toàn thế giới sẽ có khoảng 20 triệu người mới mắc và 12 triệu ng
ười tử
vong do căn bệnh này. Đây là căn bệnh không những gây tốn kém nhiều cho
việc chẩn đoán, điều trị mà còn là nỗi lo của bệnh nhân, gia đình và toàn xã
hội.
Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế và Ngành ung thư, mỗi năm ở
nước ta có khoảng 150.000 trường hợp mới mắc và trên 75.000 trường hợp tử
vong do ung thư. Tỷ lệ mắc UT không những gia tăng ở Việ
t Nam mà còn ở
hầu hết các nước trên thế giới.
Trong những năm gần đây, những tiến bộ trong khoa học nói chung và
Y học nói riêng đã và đang được ứng dụng rộng rãi trong phòng chống ung
thư. Chính vì vậy, con người đang từng bước đẩy lùi được căn bệnh ung thư.
Mặc dù tỷ lệ mắc UT gia tăng do tuổi thọ trung bình được cải thiện, lối sống
phương Tây hóa, ô nhiễm môi tr
ường, hút thuốc lá, dinh dưỡng không hợp
lý nhưng tỷ lệ tử vong do UT được cải thiện rõ rệt nhờ các tiến bộ trong
phòng bệnh, chẩn đoán sớm và trong điều trị.
Các tiến bộ trong sinh học phân tử cho phép phát hiện các gen BRCA1,
BRCA2 tạo tiền đề cho việc phòng bệnh, phát hiện sớm cho các đối tượng có
nguy cơ cao mắc UT vú khi bị đột biến các gen này. Phân típ HPV được ứng
dụng trong bệnh lý cổ tử cung cho phép xác đị

nh rõ nguyên nhân, các típ
HPV cụ thể gây ra bệnh ung thư cổ tử cung tạo điều kiện cho việc tiêm vắc
xin dự phòng cũng như sàng lọc phát hiện sớm loại UT này.
Bên cạnh 3 phương pháp kinh điển trong điều trị ung thư là phẫu thuật,
xạ trị và điều trị bằng hóa chất, phương pháp điều trị đích ra đời với mục đích

3
điều trị đơn thuần hoặc kết hợp với hóa chất đã cải thiện rõ rệt khả năng sống
thêm của nhiều loại UT, điển hình là UT hạch, phổi, vú và u mô đệm đường
tiêu hóa. Các phương pháp điều trị kinh điển cũng được phát triển theo hướng
sâu và tinh hơn nhằm tăng cương tối đa diệt tế bào UT và giảm thiểu ảnh
hưở
ng tới mô lành, điển hình là xạ trị điều biến liều (IMRT) chia nhỏ chùm
tia thành những miền nhỏ có cường độ khác nhau trong UT phổi, vòm và cổ
tử cung. Cũng trong lĩnh vực xạ trị, trước đây khi áp dụng xạ trị áp sát liều
thấp (LDR) trong ung thư vòm, cổ tử cung, bệnh nhân cần phải nằm liên tục
trong buồng tia 72h và có nhiều biến chứng sau điều trị như viêm đại – trực
tràng chay máu thì với phương pháp xạ trị áp sát liều cao (HDR) được áp
dụng hiện tại, người bệnh chỉ cần nằm trong buồng điều trị 30 phút mà tỷ lệ
đáp ứng cao hơn và hạn chế được biến chứng. Hình thức phối hợp giữa các
phương pháp điều trị cũng được thay đổi trong một số bệnh, đặc biệt là ứng
dụng hóa-xạ trị đồ
ng thời trong điều trị ung thư cổ tử cung, ung thư phổi
không phải tế bào nhỏ bởi giả thuyết khi dùng hóa chất đồng thời sẽ làm
tăng nhạy cảm của tế bào UT với tia xạ. Gần đây phương pháp điều trị trúng
đích bằng KTĐD đặc hiệu cho một số loại ung thư đã mở ra những hứa hẹn
mới làm tăng khả
năng đáp ứng và giảm bớt các tác dụng không mong muốn
của hóa chất.
Nhờ các thành tựu đạt được trong phòng chống ung thư, cho tới nay tại

một số nước phát triển, con người đã chữa khỏi được tới 80% bệnh ung thư.
Trong khi đó, thực tại ở Việt Nam, bên cạnh việc phần lớn người bệnh UT
đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn thì nhi
ều công nghệ hiện đại của thế
giới mới được áp dụng trong thời gian gần đây. Điều nay giải thích vì sao tỷ
lệ chữa khỏi bệnh ung thư ở Việt Nam chưa cao được như mong muốn.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng
dụng công nghệ cao trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư thường
g
ặp” nhằm các mục đích sau:
Mục tiêu chung:

4
1. Ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong dự phòng và chẩn đoán sớm
bệnh ung thư vú và cổ tử cung.
2. Ứng dụng công nghệ cao nhằm nâng cao hiệu quả điều trị ung thư
hạch, vòm họng, vú, phổi, cổ tử cung, dạ dày và ung thư mô đệm
đường tiêu hóa.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xây dựng quy trình chẩn đoán đột biến gen BRCA1 và BRCA2 trong
phát hiện sớm bệnh ung th
ư vú.
2. Xây dựng quy trình xác định các típ HPV thường gặp trong ung thư cổ
tử cung.
3. Đánh giá kết quả xạ trị gia tốc điều biến liều trong điều trị ung thư
vòm, cổ tử cung, phổi.
4. Đánh giá kết quả xạ trị áp sát liều cao trong điều trị ung thư vòm, cổ tử
cung.
5. Đánh giá kết quả hóa-xạ trị đồng thời trong đ
iều trị ung thư phổi không

phải tế bào nhỏ và ung thư dạ dày tiến triển.
6. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp hóa chất và điều trị trúng đích trong
ung thư hệ thống tạo huyết, phổi, vú, u mô đệm ống tiêu hóa.


5
CHNG I
TNG QUAN TI LIU

1.1 THC TRNG UNG TH TI VIT NAM
Theo nhn nh ca B Y t v mụ hỡnh bnh tt nc ta l mt mụ
hỡnh kộp, bờn cnh cỏc bnh nhim trựng, suy dinh dng ca cỏc nc ang
phỏt trin, cỏc bnh ung th, tim mch, tõm thn ang cú nguy c tng lờn
ging vi cỏc nc cụng nghip phỏt trin. Th k 20 l bnh nhim trựng,
th k 21 s l bnh ung th, tim mch v cỏc b
nh khụng lõy nhim khỏc.
Mi nm Vit Nam cú khong 150.000 trng hp mi mc v
75.000 trng hp cht do ung th. ứơc tính, 50% số bệnh nhân ung th có
nhu cầu xạ trị, cho thấy số bệnh nhân xạ trị hàng năm khoảng 75.000 bệnh
nhân, nhng hiện nay năng lực các cơ sở xạ trị mới chỉ đáp ứng đợc khoảng
20% nhu cầu.
Nhng n lc PCUT Vit Nam hin nay cũn rt hn ch, do thiu
thn c v c s trang thit b ln cỏc thy thuc c o to ỳng chuyờn
khoa. Lc l
ng cỏn b cụng tỏc trong chuyờn ngnh ung th cũn quỏ mng
so vi nhu cu thc t, c s h tng phc v cho cụng tỏc phũng chng ung
th cũn thiu trong c nc. C nc hin cú 2 c s cú kh nng iu tr ung
th ton din l Bnh vin K v Bnh vin Ung bu TP.H Chớ Minh. Ngoi
ra, cũn cú mt s khoa ung th trong cỏc bnh vin a khoa mt s tnh, thnh
ph nh Hu

, Nng, Hi Phũng, Thỏi Nguyờn, Cn Th, Nam nh, Bnh
vin U bu H Ni, Hi Dng, Thanh Hoỏ, Khoa Ung bu Bnh vin Ch
Ry, Khoa Y hc ht nhõn v iu tr ung bu Bnh vin Bch Mai nhng
trang thit b thiu ng b. C nc hin cú 15 mỏy tia x Cobalt ch yu l
do cỏc t chc nc ngoi ti tr, phi chy liờn tc theo ca, nay ó quỏ c v
l
c hu. Mỏy x tr gia tc mi cú 9 mỏy (2 mỏy Bnh vin K, 2 Bnh vin
Ch Ry, 2 Bnh vin Ung bu TP. H Chớ Minh, 1 mỏy ti Trung tõm
YHHN v Ung bu-Bnh vin Bch Mai, 1 mỏy Bnh vin Ung bu H

6
Nội, 1 máy Bệnh viện Pháp-Việt TP Hồ Chí Minh). Các phương tiện trợ giúp
cho chẩn đoán như máy CT-Scanner, cộng hưởng từ hiện còn rất thiếu. Bên
cạnh đó, trình độ nhận thức và dân trí còn quá thấp, có những suy nghĩ và
nhận thức lệch lạc về bệnh ung thư. Do vậy, bệnh thường được phát hiện ở
giai đoạn muộn, khi mà các biện pháp điều trị đều kém hiệu qu
ả.
Ngoài các tỉnh, thành phố lớn như Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Huế, Hải
phòng, Đà Nẵng có khả năng nhận và điều trị cho bệnh nhân ung thư, còn lại
đa số bệnh nhân được chuyển lên tuyến trung ương, một số ít được điều trị tại
tuyến tỉnh bằng phương pháp phẫu thuật đơn thuần đối với ung thư ở giai
đoạn sớm, ho
ặc chỉ điều trị triệu chứng, nâng đỡ cho bệnh nhân ung thư đã ở
giai đoạn muộn. Công tác chẩn đoán ở tuyến tỉnh cũng còn gặp rất nhiều khó
khăn do thiếu trang thiết bị, thiếu nhân lực đã qua đào tạo, vì vậy bệnh thường
bị bỏ qua ở những giai đoạn sớm, và khi được phát hiện thì đã quá muộn, gây
rất nhiề
u khó khăn cho công tác điều trị.
Công tác đào tạo các thầy thuốc trong lĩnh vực ung thư còn rất hạn
chế, cả nước hiện có 2 cơ sở đào tạo chính là Bộ môn ung thư Trường Đại học

Y khoa Hà Nội, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y-Dược TP Hồ Chí Minh,
và gần đây có thêm Bộ môn Ung thư - Mô ghép của trường Đại học Y Thái
Nguyên, Bộ môn Ung bướu Trường Đại học Y Huế
, Bộ môn Ung bướu
Trường Đại học Y Hải Phòng, nên sự thiếu hụt nhân lực có chuyên môn là
điều khó tránh khỏi.
Các khoa xạ trị tại Bệnh viện K và Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí
Minh là hai cơ sở chính, chịu trách nhiệm chính trong điều trị bệnh nhân ung
thư tại Việt Nam hiện nay. Ước tính, các khoa xạ Bệnh viện K đã điều trị 6000-
7000 bệnh nhân trong năm 2008 với 2 máy gia tốc, 4 máy Co-60 (1 máy phối
h
ợp với khoa YHHN và UB, viện Quân y 103). Các khoa xạ bệnh viện ung
bướu TP Hồ Chí Minh đã điều trị 8000-10000 bệnh nhân với 2 máy gia tốc, 3
máy Co-60.

7
Các khoa ung bướu tại Bệnh viện đa khoa Chợ Rẫy điều trị 1200-1500
bệnh nhân ung thư với 2 máy gia tốc và một Gamma knife. Khoa YHHN và
ung bướu Bệnh viện Bạch Mai điều trị 800-1000 bệnh nhân ung thư hàng năm
với một máy gia tốc và một Gamma knife.
Các khoa ung bướu khác điều trị được khoảng 500-1000 bệnh nhân
mỗi năm.
Các kỹ thuật xạ trị thường quy được thực hiệ
n theo quy chuẩn tại 2 bệnh
viện chuyên khoa và một số khoa được trang bị đầy đủ: C.T, máy mô phỏng,
hệ thống tính liều lập kế hoạch xạ trị, hệ thống đo liều Một số kỹ thuật cao đã
được triển khai trong 1-2 năm gần đây: IMRT, xạ phẫu bằng máy gia tốc. Xạ
phẫu định vị bằng dao Gamma đã được thực hiện tại khoa YHHN và ung bướu
B
ệnh viện Bạch mai, Bệnh viện Đại học Y Huế, Bệnh viện Chợ Rẫy. Xạ phẫu

định vị với Robot đã được thực hiện tại Trung tâm Cyber Knife, Viện Quân y
108.
Tuy nhiên, các kỹ thuật cao đòi hỏi đầu tư rất lớn về trang thiết bị, hạn
chế số bệnh nhân điều trị, cần nhiều thời gian cho lập kế hoạch điều tr
ị, cán bộ
có kinh nghiệm, được chuyển giao kỹ thuật, thời gian điều trị cho mỗi trường
hợp từ 1-2 giờ, gi ả chi phí điều trị cao nên trong tình trạng luôn luôn quá tải tại
các trung tâm lớn vẫn cần máy xạ trị cho các kỹ thuật thường quy hơn.
1.2 CÁC BỆNH UNG THƯ THƯỜNG GẶP
1.2.1 Ung thư vú

Ung thư vú (UTV) không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở
phụ nữ mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều
nước. Tỷ lệ UTV ngày càng tăng ở các nước đang phát triển (khoảng
5%/năm) đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á. Theo thống kê của Hội Ung thư
Hoa Kỳ (American Cancer Society) năm 2007 có khoảng 24.0510 phụ nữ mới
được chẩn đoán ung thư vú, ước đoán kho
ảng 42.460 ca tử vong. Tại Việt
Nam, theo thèng kª n¨m 2003, tû lÖ m¾c ë Hµ Néi lµ 33,7/100.000 d©n trong

8
khi ở Huế là 11,5/100.000 dân và ở Cần thơ 21,9/100.000 dân, mi nm cú
thờm khong 14.000 ph n b mc mi .
Cn nguyờn bnh sinh ung th vỳ rt phc tp, vỡ vy vic phũng nga,
phỏt hin sm v iu tr cũn gp nhiu khú khn. Ngy nay cỏc nh nghiờn
cu ang tp trung nghiờn cu cỏc yu t nguy c ung th vỳ tỡm ra nhng
yu t chớnh vi mc ớch gim t l mc v t l
t vong ung th vỳ. Nhiu
nghiờn cu M v chõu u cho rng khong 10-15% ung th vỳ cú yu t
gia ỡnh, ngha l ngi bnh mang gen t bin t gen di truyn ca m.

Nhng ung th ny l kt qu ca s t bin mt s gen trong ú cú 2 gen
quan trng c nghiờn cu nhiu nht ú l gen BRCA1 v BRCA2 .
Nhng ph n cú t bin gen BRCA1 v BRCA2 s cú nguy c mc
ung th
vỳ cao hn so vi nhng ngi khụng mang gen t bin ny. M
tớnh trung bỡnh 1 ph n cú kh nng mc ung th vỳ l 12% nu h sng n
tui 90 v ung th bung trng l 1,8%. Nhng nu mt ph n cú t bin
gen BRCA cú th tng kh nng mc ung th vỳ lờn n 85% .
Th th Her-2/neu v ung th vỳ
Trong ung th vỳ, Her-2/neu (c-erbB-2) l mt thnh viờn trong h th
th yu t phỏt trin bi
u bỡ (EGFR) trong ú bao gm Her-1, Her-2, Her-3 v
Her-4. Her-2/neu b bc l quỏ mc khi cú khuych i gen tng ng.
Khong 25-35% bnh nhõn ung th vỳ cú khuych i gen ny. Ngi ta thy
bnh nhõn ung th vỳ cú bc l quỏ mc Her-2/neu cú tiờn lng xu bao
gm thi gian sng thờm khụng bnh v thi gian sng ton b b gim ỏng
k. Mi liờn quan ny cho thy Her-2/neu úng vai trũ quan trng trong sinh
bnh hc ung th vỳ. Ngoi ra ngi ta cng thy Her-2/neu l yu t
d bỏo
kh nng ỏp ng vi iu tr hoỏ cht hoc ni tit. Vic xột nghim Her-
2/neu ó tr thnh cụng vic thng quy trong chn oỏn v iu tr ung th
vỳ. K thut FISH l bin phỏp xỏc nh khuych i gen chớnh xỏc nht. K
thut nhum hoỏ mụ min dch s dng cỏc khỏng th n dũng cng cú giỏ
tr xỏc nh cao bi cú mi liờn quan cht ch
gia FISH dng tớnh v

9
nhuộm bắt màu dương tính (3+) trên hoá mô miễn dịch. Protein u Her-2/neu
(c-erbB-2)
Thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì là một glycoprotein có cấu trúc

giống như thụ thể của yếu tố phát triển chuyển dạng có mặt trên các tế bào
biểu mô vú bình thường và các mô khác với một nồng độ thấp. Người ta thấy
bộc lộ quá mức Her-2/neu còn gặp trong ở một số loại ung thư khác như phổi,
tiền liệt tuyến, đại trực tràng. Sự bộc lộ quá mức hoặc khuyếch đại quá mức
của Her-2/neu có thể gây tăng sinh tế bào biểu mô. Nhiều nghiên cứu đã đánh
giá ý nghĩa của xét nghiệm hoá mô miễn dịch Her-2/neu. Nghiên cứu của
Vang và CS (2000) về xác định hoá mô miễn dịch Her-2/neu bằng kháng thể
đơn dòng cho thấy trong tất cả các ung thư biểu mô, 13% có bằng chứng hoá
mô miễn dịch bộc lộ quá mức Her-2/neu. Các u
độ cao thường dương tính
nhiều hơn. Không có sự bộc lộ Her-2/neu trong các biểu mô lành tính thường
có trong các lát cắt mô hoặc trong các u biệt hoá cao được xét nghiệm.
Điều trị ung thư vú
Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phân tử trong nên những
năm gần đây đã có nhiều thay đổi trong điều trị bệnh ung thư vú. Trước đây
người ta quan niệm ung thư vú là bệnh tại chỗ, t
ại vùng nên phương pháp điều
trị được áp dụng là điều trị bằng phẫu thuật và tia xạ là chính. Tuy nhiên, tỷ lệ
xuất hiện tái phát, di căn rất cao trong vòng 1-2 năm sau điều trị mặc dù được
phát hiện ở giai đoạn sớm. Điều này đã đưa ra giả thuyết là xuất hiện các tế
bào vi di căn của ung thư vú ngay trong quá trình điều trị. Kết quả nghiên cứ
u
của sinh học phân tử đã chứng minh giả thuyết trên. Từ đây xuất hiện quan
niệm ung thư vú là bệnh toàn thân và cần phải áp dụng các phương pháp điều
trị hệ thống để bổ sung cho các phương pháp điều trị tại chỗ. Ba phương pháp
được áp dụng trong điều trị ung thư là phẫu thuật, tia xạ và hoá chất, nội tiết.
Có thể nói điều trị ung th
ư vú là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp
điều trị này.
Trên thực tế lâm sàng, trước khi quyết định áp dụng phương pháp điều

trị các thầy thuốc căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn bệnh, thể mô

10
học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, Her-2/neu, tuổi và một số yếu tố
khác. Giai đoạn bệnh là yếu tố chính quyết định việc lựa chọn phương pháp
điều trị.
Điều trị ung thư vú giai đoạn 0
Ung thư thể tiểu thuỳ tại chỗ: Nhìn chung, việc lựa chọn phương pháp
điều trị dựa vào xem xét các yế
u tố nguy cơ ở từng trường hợp cụ thể. Các
bệnh nhân có thể được điều trị phẫu thuật bảo tồn tuyến vú hoặc cắt tuyến vú
toàn bộ kết hợp với xạ trị hậu phẫu và điều trị nội tiết khi thụ thể nội tiết
dương tính. Trong tương lai, quyết định lựa chọn điều trị cho các bệ
nh nhân
này có thể sẽ được dựa vào kết quả xét nghiệm của các chất chỉ điểm sinh học
để đánh giá khả năng tiến triển và tiên lượng của bệnh nhân ở giai đoạn này.
Ung thư vú thể ống tại chỗ: Phẫu thuật bảo tồn kết hợp với tia xạ hậu
phẫu được coi là phương pháp điều trị chuẩn mực cho ung thư vú thể
này.
Điều trị ung thư vú giai đoạn I
Phương pháp phẫu thuật được áp dụng cho bệnh nhân này là phẫu thuật
bảo tồn hoặc phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên. Xạ trị hậu phẫu được
chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn.
Các trường hợp chưa di căn hạch vùng, việc điều trị
bổ trợ bằng hoá chất
được cân nhắc dựa trên các yếu tố tuổi, tình trạng thụ thể nội tiết, Her-2/neu.
Liệu pháp nội tiết được dùng cho các trường hợp có thụ thể nội tiết dương
tính. Phương pháp điều trị này cũng được áp dụng đa dạng từ điều trị nội tiết
bằng phẫu thuật cắt buồng trứng đến tia xạ
vào vùng này làm teo buồng trứng

thay cho phẫu thuật đến dùng các thuốc tranh chấp với thụ thể estrogen tại
buồng trứng như tamoxifen hoặc các tác nhân chặn men aromatase như
anastrozol, letrozol. Trên thực tế lâm sàng người ta có thể kết hợp cả hai
phương pháp điều trị nội tiết như cắt buồng trứng kết hợp với uống
tamoxifen.
Điều trị ung thư vú giai đoạn II

11
Điều trị ung thư vú giai đoạn này về cơ bản được áp dụng như giai
đoạn I. Tuy nhiên ở giai đoạn này tỷ lệ điều trị bằng phương pháp bảo tồn
được áp dụng với tỷ lệ nhỏ hơn.
Theo kết quả của các nghiên cứu trong nước, có tới trên 80% bệnh
nhân được phát hiện UTV ở giai II, III, rất ít các bệnh nhân được phát hiện ở
giai đoạn sớm (giai đoạn I), hơn nữa ở giai đoạn I phần lớn bệnh nhân chỉ cần
áp dụng phương pháp điều trị bằng phẫu thuật và tia xạ, sau đó được điều trị
nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính. Vai trò của hoá chất ở giai đoạn I còn
nhiều điểm chưa được thống nhấ
t. Các bệnh nhân còn lại là ở giai đoạn IV khi
ung thư đã lan tràn tới những cơ quan ở xa, việc điều trị chỉ mang tính chất
nâng đỡ kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Chính vì vậy, chúng tôi đã
chọn các bệnh nhân giai đoạn giai đoạn II, III vào nghiên cứu này.
Điều trị ung thư vú giai đoạn III
Ung thư vú giai đoạn này được chia làm 2 loại chính: loại mổ được ngay và
không mổ được. Đối vớ
i các trường hợp u chưa dính sát vào thành ngực, hạch
nách còn di động chưa dính vào các tổ chức xung quanh nên tiến hành phẫu
thuật ngay sau đó tiếp tục điều trị bằng hoá chất (phác đồ AC hoặc CAF), tia
xạ diện thành ngực bên có u 50Gy và nội tiết trị liệu được áp dụng đối với các
trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính (tamoxifen 20mg/ngày). Các trường
hợp không thể tiến hành mổ ngay do u đã dính vào thành ngực, hạ

ch nách
dính nhau và dính vào các tổ chức xung quanh, bệnh nhân được điều trị hoá
chất tân bổ trợ phác đồ có anthracyclin (AC hoặc CAF) trước từ 3-4 đợt. Nếu
bệnh đáp ứng với hoá chất sẽ chuyển bệnh từ giai đoạn không mổ được sang
giai đoạn mổ được. Bệnh nhân được phẫu thuật sau hoá chất tân bổ trợ và hoá
trị liệu được bổ sung từ 4-6 đợt sau phẫu thuậ
t. Kết thúc hoá trị liệu bệnh
nhân được tia xạ diện vú và hạch. Điều trị nội tiết được áp dụng đối với các
trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính. Trong trường hợp bệnh không đáp
ứng với hoá chất có thể chuyển sang điều trị tia xạ nhằm giảm kích thước và
mức độ xâm lấn của u và hạch sau đó tiến hành phẫu thuậ
t và hoá chất bổ trợ

12
với phác đồ khác so với phác đồ ban đầu. Nội tiết trị liệu thường dùng là uống
tamoxifen trong 5 năm với các trường hợp thụ thể nội tiết dương tính.
Điều trị ung thư vú giai đoạn IV
Đối với UTV giai đoạn này, điều trị hệ thống bằng hoá chất, nội tiết
đóng vai trò chủ đạo.
Bệnh nhân giai đoạn này được chia làm 2 nhóm chính là nhóm nguy cơ
thấp và nhóm nguy cơ trung bình và cao.
Nhóm nguy cơ thấp
Nhóm nguy cơ thấp bao gồm các bệnh nhân tái phát di căn sau một khoảng
thời gian dài sau điều trị, có thụ thể nội tiết dương tính, chỉ có di căn xương
đơn độc và chưa di căn vào nội tạng.
Điều trị bệnh nhân nhóm này nên khởi đầu bằng nội tiết trị liệu. Nếu
bệnh nhân chưa được điều trị trước
đó bằng tamoxifen thì bắt đầu điều trị
bằng thuốc này. Nếu đã được điều trị tamoxifen trước đó thì nên chuyển sang
điều trị bằng các tác nhân chặn men aromatase như anastrozol, letrozol, ngoài

ra có thể dùng một số tác nhân khác như exemestane, fulvestrant, megestrol
acetate…
Các trường hợp kháng với điều trị nội tiết có thể điều trị bằng hoá chất
phác đồ FAC (5-FU, adriamycin, và cyclophosphamid), TAC (Docetaxel,
adriamycin và cyclophophamid), hoặc dùng taxan đơn thuần [19], [66].
Nhóm nguy cơ
trung bình và cao
Nhóm này bao gồm các trường hợp tiến triển nhanh, hoặc có di căn vào nội
tạng, hoặc kháng với điều trị hệ thống trước đó.
Các trường hợp này được ưu tiên dùng hoá chất. Phác đồ được lựa chọn
ban đầu là phác đồ có anthracyclin như FAC. Các trường hợp tái phát sau khi
dùng phác đồ này được khuyến cáo chuyển sang phác đồ phối hợp taxan và
doxorubicin.
Một số đơn chất cũng có tác dụng đối vớ
i UTV di căn. Tuy nhiên liều
dùng thuốc cao hơn so với khi dùng phối hợp. Các tác nhân này bao gồm

13
vinblastine, mitomycin, thiotepa, capecitabin, vinorelbin, gecitabin, paclitaxel
và docetaxel.
1.2.2 Ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung là một trong những loại ung thư thường gặp nhất ở
phụ nữ. Tỷ lệ chung trên toàn cầu chỉ đứng sau ung thư vú và ung thư đại trực
tràng. Các vùng có nguy cơ cao nhất là nam Mỹ, Caribe, châu Phi và nam Á.
Ở trung Mỹ, tỷ lệ ước tính chuẩn theo tuổi là 44/100.000, ở châu Phi tỷ lệ từ
26-40/100.000 ở các nước khác nhau. Năm 1990, tỷ lệ ung thư
cổ tử cung cao
nhất được ghi nhận ở Haiti (92/100.000). Tỷ lệ ở cỏc khu vực đang phát triển
cao hơn khoảng 1,6 lần các khu vực phát triển (18 so với 16/100.000). Ung
thư cổ tử cung là ung thư đứng hàng thứ hai ở phụ nữ ở những nước đang

phát triển, chiếm tỷ lệ khoảng 15% tất cả các loại ung thư. Để so sánh, ung
thư cổ tử cung đứng hàng thứ 5 trong số
các u ác tính ở phụ nữ ở những nước
phát triển và chiếm tỷ lệ 5% tất cả các loại ung thư.
Hàng năm có khoảng 500.000 trường hợp mới mắc, trong đó 70-80% là
tại các nước đang phát triển; 300.000 trường hợp tử vong hàng năm do ung
thư cổ tử cung, trong đó 80% tại các nước đang phát triển. Phát hiện sớm ung
thư cổ tử cung đã làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư
cổ tử cung khoảng 70%
tại các nước phát triển. Các nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng thuyết phục về
hiệu quả của chương trình sàng lọc tế bào học cổ tử cung trong việc làm giảm
tỷ lệ chết do ung thư cổ tử cung. Sàng lọc tế bào học cổ tử cung không những
làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết do ung thư cổ tử cung mà còn giúp chẩn
đoán
các tổn thương ung thư cổ tử cung ở giai đoạn sớm. Tỷ lệ chết do ung thư cổ
tử cung ở Mỹ đã giảm từ hàng thứ nhất trong số các ung thư ở phụ nữ xuống
hàng thứ 8. Tuy vậy, ung thư cổ tử cung vẫn là loại ung thư gây chết người
nhiều nhất ở phụ nữ ở các nước đang phát triển. Các nghiên cứ
u về mối liên
quan giữa hoạt động tình dục và ung thư cổ tử cung đã được nghiên cứu cách
đây trên 150 năm. Mối liên quan giữa các tác nhân lây truyền qua đường sinh
dục như nấm, tinh trùng, bựa sinh dục (smegma), trichomonas với ung thư cổ
tử cung đã được nghiên cứu trong nhiều năm.

14
Phẫu thuật và xạ trị là các biện pháp điều trị chính cho ung thư CTC. Ở
các giai đoạn sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bởi phẫu thuật hoặc xạ
trị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp và đạt kết quả sống thêm sau
5 năm từ 70-90%. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III,
IV có kết quả điều tr

ị tại vùng rất thấp và thường xuất hiện di căn xa, bất chấp
kết quả điều trị tại vùng.
1.2.3 Ung thư vòm họng
Ung thư vòm là bệnh thường gặp nhất trong các ung thư vùng đầu cổ.
Theo thống kê ung thư Hà Nội, ung thư vòm là bệnh ung thư phổ biến đứng
hàng thứ năm ở cả 2 giới. Trong những năm gần đây, số bệnh nhân mắc mới
loại ung thư này có xu hướng tăng lên. Tại Bệnh viện K, hàng năm điều trị từ
400-450 bệnh nhân mới mắc.
Xạ trị được coi như là điều trị ban đầu cho ung thư vòm do vị trí giải
phẫu của vòm cũng như khả năng ung thư vòm có di căn hạch 2 bên sớm và
liên quan đến hạch sau hầu của Rouviere mà thường không thể lấy bỏ được
bằng phẫu thuậ
t. Hơn nữa, di căn hạch cổ từ ung thư vòm ngay cả khi chúng
đã lớn thì vẫn nhạy cảm với tia và có thể tia tại chỗ. Sử dụng xạ trị thông
thường, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đối với T1 và T2 sắp xếp từ 64-95%; tuy nhiên
tỷ lệ đó giảm xuống chỉ còn 44-68% với tổn thương muộn hơn T3/T4. Tỷ lệ
sống thêm 5 năm được báo cáo từ
36 đến 58%. Kiểm soát ung thư vòm liên
quan tới liều xạ tại khối u.
1.2.4 Ung thư phế quản phổi
Tỷ lệ mắc bệnh
Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ung thư phổi (IASLC), ung thư
phổi (UTP) là ung thư đứng hàng đầu ở nam giới, từ 18% (1998) tăng đến 30
% (2002) và đứng thứ 5 ở nữ với tỷ lệ 7% (1998) tăng lên 12,6% (2002) trên
toàn thế giới. Theo báo cáo của Hội Ung thư
Mỹ (ACS) năm 2004, riêng ở
Mỹ có 173.770 trường hợp mới mắc ung thư phổi và nó chiếm 31 % tỷ lệ tử
vong do ung thư ở nam giới, 25% ở nữ giới, với tổng số tử vong là 160.440
trường hợp. Ung thư phổi tăng nhanh trong những năm gần đây gắn liền với

15
việc hút thuốc lá. Theo tổ chức Y tế thế giới hàng năm có khoảng 3 triệu
người chết do hút thuốc lá.
Tại Việt Nam kết quả ghi nhận ung thư quần thể của nước ta cũng cho
thấy ung thư phổi nguyên phát có tần xuất cao hơn ở cả hai giới. Tại thành
phố Hồ Chí Minh, năm 1998 ung thư phổi ở nam giới đứng hàng thứ 2 sau
ung thư gan với tỷ lệ
mắc chuẩn (ASR) là 25,6 và đứng hàng thứ tư ở nữ giới
với là 8,7 [1]. Tại Hải Phòng UTP cũng đứng hàng đầu với tỷ lệ là 20,1%. Tỷ
lệ mắc UTP hàng năm tại Hà Nội là cao nhất ở cả nam và nữ, tăng dần theo
các năm từ 2001 đến 2004 (ở nam giới ASR: 34,2; 39,9; 39,9; 40,7 và ở nữ
giới ASR: 9,6; 10,7; 11,0; 10,8). Trong 3 năm từ 2001-2003, tỷ lệ mới mắc
UTP ở nam giới tại Thừa Thiên Huế
là thấp nhất, năm 2004 tỷ lệ này thấp
nhất tại cần Thơ. Năm 2001 ở nữ giới tỷ lệ mới mắc UTP thấp nhất tại Thái
Nguyên, từ năm 2002 đến 2004, Thừa Thiên Huế là nơi có tỷ lệ mới mắc
thấp nhất.
Chẩn đoán lâm sàng và giai đoạn
Triệu chứng sớm của UTPKTBN thường ngèo nàn, bệnh phát hiện
thường do tình cờ. Giai đo
ạn muộn bệnh có triệu chứng lâm sàng phong phú,
dễ chẩn đoán với các triệu chứng và hội chứng [12], [13], [15], [16], [23]:
- Triệu chứng hô hấp:
+ Ho khan hoặc có máu lẫn đờm
+ Khó thở
- Các triệu chứng chèn ép trung thất
+ Đau ngực ở vị trí tương ứng với khối u
+ Khàn tiếng do u chèn ép dây thần kinh quặt ngược
+ Phù áo khoác do chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Các hội chứng khác

+ Hội chứng Pancoas- Tobias
+ Hội chứng Claude- Bernard- Horner
+ Hộ
i chứng tràn dịch màng phổi

16
+ Các hội chứng cận ung thư (Chủ yếu liên quan đến ung thư
phổi tế bào nhỏ)
- Hội chứng cận ung thư thần kinh
- Hội chứng Cushing
- Hội chứng Pierre - Marie
- Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp
- Các triệu chứng di căn
+ Di căn hạch thượng đòn
+ Di căn não biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực nội sọ và liệt
thầ
n kinh khu trú
+ Di căn xương: Đau ở vị trí di căn
Xếp loại lâm sàng
- UTP chia làm 2 nhóm lớn
+ Ung thư phổi tế bào nhỏ
+ Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKTBN)
Chẩn đoán cận lâm sàng
- Chụp XQ phổi thẳng nghiêng
- Chụp cắt lớp lồng ngực đánh giá tình trạng u và di căn hạch
- Nội soi phế quản, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học [17].
- Chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nh
ỏ dưói sự hướng dẫn
của chụp cắt lớp đối với các u ở ngoại vi [5], [14].
- Chọc xuyên thành ngực bằng kim nhỏ để chẩn đoán tế bào học đối

với các u ở ngoại vi.
- Soi trung thất chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật vét hạch [10]
- Các xét nghiệm khác để chẩn đoán mức độ lan rộng của bệnh:
+ Siêu âm ổ bụng, chụp cắ
t lớp ổ bụng
+ Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sọ não
+ Chụp xạ hình xương
+ PET scan có giá trị chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh bao
gồm u, hạch và di căn xa

17
+ Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác
tính
+ Sinh thiết hạch thượng đòn nếu cần
+ Xét nghiệm chất chỉ điểm: CEA, SCC, CA19.9
+ Sinh thiết tuỷ xương khi nghi ngờ xâm lấn tuỷ
- Xét nghiệm thăm dò chức năng: Thăm dò chức năng hô hấp, chức
năng gan, thận, huyết học, và tim mạch
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC (American Joint Committee
on Cancer năm 2009 và UICC (Union International Contre le Cancer) công
nhận bắt đầu tháng 1 n
ăm 2010 )
T: U nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh
hoặc nội soi phế quản.
To: Không có dấu hiệu của u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 3 cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc
lá tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế

quản thuỳ khi thăm khám b
ằng nội soi.
T1a: U có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm.
T1b: U có đường kính lớn nhất >2 cm nhưng ≤ 3 cm.
T2: U> 3 cm nhưng ≤ 7 cm hoặc u có bất kỳ một trong số các dấu hiệu sau
• Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2 cm
• Xâm lấn lá tạng màng phổi
• Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới
vùng rốn phổi nhưng không bao gồm toàn bộ ph
ổi.
T2a U có đường kính > 3 cm nhưng ≤ 5 cm
T2b U có đường kính > 5 cm nhưng ≤ 7 cm
T3: Khối u > 7 cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ thành phần
sau: thành ngực ( bao gồm các khối u nằm rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần

18
kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim; hoặc khối u nằm
ở phế quản gốc cách carina < 2cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc khối u
phối hợp với xẹp phổi, hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, hay có một hay
vài nhân ung thư nằm rải rác trong cùng thuỳ phổi.
T4 Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những thành
phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt
ngược, thự
c quản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều nhân ung thư rải rác ở
thuỳ phổi khác cùng bên.
N: Hạch vùng
Nx Hạch vùng không xác định được
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch cạnh khí quản cùng bên và/ hoặc hạch rốn phổi cùng
bên và hạch trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường

xâm lấn trực tiếp.
N2 Di căn hạch trung thất cùng bên và/ hoặc hạch dưới carina
N3 Di căn hạch trung thất đố
i bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ
bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.
M: Di căn xa
Mx Không đánh giá đựơc di căn xa
M0 Không có di căn xa
M1 Di căn xa
M1a Các nhân di căn nằm ở thuỳ đối bên, màng phổi hoặc tràn dịch
màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b Di căn xa
Đánh giá giai đoạn
IA T1a, N0, M0
T1b, N0, M0
IB T2a, N0, M0
IIA T1a, N1, M0
IIIA T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
T4, N0, M0
T4, N1, M0

19
T1b, N1, M0
T2a, N1, M0
T2b, N0, M0
IIB T2b,N1, M0
T3, N0, M0
IIIB T1-3, N3, M0
T4, N2-3, M0

IV Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

Chẩn đoán mô bệnh học
Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ [22].
+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy
+ Ung thư biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang)
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy
+ Ung thư biểu mô tuyến với các phân típ hỗn hợp
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn và các biến thể
Đánh giá
độ mô học:
+ Gx: Không thể đánh giá độ mô học
+ G1: Biệt hoá cao
+ G2: Biệt hoá trung bình
+ G3: Biệt hoá kém
+ G4: Không biệt hoá
Điều trị UTPKTBN
Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng
hô hấp và toàn trạng bệnh nhân. Theo Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ năm
2010 [18].
Giai đoạn I, IIA và IIB (T1-2, N1)
Nhìn chung những bệnh nhân ở giai đoạn này đều là ứng cử
cho điều trị
bằng phẫu thuật cắt bỏ u và làm sơ đồ hạch trung thất. Trong một số trường
hợp hạch trung thất được phát hiện khi phẫu thuật (N2) thì khi đó việc đánh
giá lại giai đoạn và khả năng phẫu thuật sẽ được xem xét lại để thay đổi điều
trị cho thích hợp (ví dụ như bao gồm cả việc nạo vét hạch trung th
ất. Sau đó
có 2 thái độ xử trí đối bệnh là giai đoạn T1-3, N2 (IIIA) như sau. Nếu giai

20
on IIIA T1,2 N2 c phỏt hin trong khi phu thut thỡ s c x trớ nh
sau: nu din ct õm tớnh R0 thỡ iu tr hoỏ cht trc sau ú tia x. Nu din
ct dng tớnh R1, R2 thỡ hoỏ x tr ng thi sau ú hoỏ cht b tr. (R0:
khụng cũn tn thng, R1 cũn tn thng vi th, R2 cũn tn thng i th).
Nu T1,2 N2 c khng nh trc khi m ng
c thỡ s x trớ nh giai on
IIIA chn oỏn trờn lõm sng, trong trng hp ny thỡ IRM nóo v PET/CT
Scan (cha c lm truc ú c khuyờn lm phỏt hin di cn xa). giai
on I ct thựy phi cú th cu cha c 60-80% s bnh nhõn. Khong
20% trong nhúm ny cú chng ch nh iu tr phu thut nhng chc nng
phi tt cú th cu cha bng tia x n thu
n liu cao. giai on I ca
bnh iu tr b tr bng húa cht khụng cú tỏc dng. Sau khi c phu thut
ct b ung th phi th phỏt cú nguy c cao xut hin (khong 2-3%/nm).
Giai đoạn IIB (T3, N0), IIIA, IIIB
Đối với bệnh nhân giai đoạn lâm sàng IIB (T3N0) và giai đoạn IIIA có
những thái độ xử trí khác nhau (phẫu thuật, xạ trị, hoá chất), một đánh giá
toàn diện với sự tham dự của các chuyên gia liên quan nên đợc thực hiện.
Đối với IIB (T3, N0) và IIIA (T3,4 N1), quan điểm điều trị phụ thuộc vào vị trí
u (thuỳ trên, thành ngực, gần đờng thở hay là trung thất).
Đối với những u cắt bỏ đợc T3 xâm nhập N0-1 ở thuỳ trên thì sau đó
nên hoá xạ trị đồng thời và hoá chất bộ trợ sau phẫu thuật. Nếu bờ âm tính sau
đó nên hoá xạ trị xen kẽ ví dụ nh xạ trị trớc tiếp sau là hoá chất. Nếu bờ
dơng tính thì sau đó sẽ hoá xạ trị đồng thời sau đó có thể hoặc không điều trị
thêm hoá chất nữa. Nếu bệnh nhân có u thuỳ trên có thể cắt bỏ đợc nhng sát
bờ thì nên hoá xạ trị đồng thời truớc sau đó đánh giá lại trớc phẫu thuật.
Đối với những bệnh nhân mà u không cắt bỏ đợc (T4 xâm lấn, N0-1),
thuỳ trên thì xạ trị triệt căn và hoá chất đợc khuyến cáo (ví dụ nh hoá xạ trị
đồng thời triệt căn).

Đối với những khối u thuỳ trên, trong số những bệnh nhân đựơc điều trị
bằng phẫu thuật sau đó điều trị bằng xạ trị hậu phẫu có hay không phối hợp
với hoá chất thì tỷ lệ sống thêm sau 5 năm gần 40%. Hoá xạ trị đồng thời tân

21
bổ trợ tiếp sau phẫu thuật cắt bỏ thuỳ trên cho tỷ lệ sống sau 2 năm 50-70%.
Phẫu thuật cắt bỏ là quan điểm a thích cho những bệnh nhân có các khối u ở
thành ngực, gần đờng hô hấp, hoặc là trung thất (T3-4, N0-1). Những quan
điểm điều trị khác bao gồm hoá chất hoặc hoá xạ trị đồng thời trớc mổ.
Đối với bệnh nhân giai đoạn IIIA và hạch trung thất dơng tính T1-3,
N2. Điều trị dựa vào tìm kiếm đánh giá mô bệnh hc của hạch trung thất (bao
gồm nội soi trung thất, mở trung thất, chọc hút kim nhỏ dới hớng dẫn CT),
nội soi phế quản, MRI não, PET/CT, chức năng thông khí phổi nên đợc làm
nếu trớc đó cha làm. Bệnh nhân có hạch trung thất âm tính là ứng cử viên
cho phẫu thuật.
Khi có xuất hiện di căn phổi thì những bệnh nhân đó thờng có những
di căn toàn thân khác phối hợp nh vậy tiên lợng sẽ rất xấu và bệnh nhân
không thể là ứng cử viên cho phẫu thuật. Mặc dầu vậy tuy không phổ biến lắm
nhng những bệnh nhân có di căn phổi nhng không có di căn hệ thống thì
tiên lợng tốt hơn và có thể là ứng viên cho phẫu thuật. Những bệnh nhân có
nhân di căn phổi riêng biệt ở cùng một thuỳ hay ở phổi cùng bên có tiềm năng
điều trị khỏi bằng phẫu thuật, tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 30%. Các di căn
trong phổi mới đây đã đựơc hạ thấp giai đoạn trong phân loại TNM mới nhất.
Sau khi phẫu thuật thì hoá xạ trị đồng thời s c khuyến cáo cho những
trờng hợp bờ dơng tính (nếu dung nạp tốt), và hoá chất cho những trng
hợp bờ âm tính.
Đối với T4 không cắt bỏ đợc, N 0,1, không có tràn dịch màng phổi thì
hoá xạ trị đồng thời trớc, tiếp sau là hoá chất. nhóm bệnh nhân giai đoạn
III
A

có N
2
, điều trị tiền phẫu bằng hóa chất phác đồ có Cisplatin sẽ đa số
bệnh nhân mổ đợc lên 65-75% và tỉ lệ sống sau 3 năm là 27-28%. Đối với
các trờng hợp đợc xác định là N
2
trên lâm sàng thờng có tiên lợng xấu, tỉ
lệ sống thêm sau 5 năm chỉ có ở 2% bệnh nhân.
Giai đoạn tiến xa tại chỗ III
B

Giai đoạn IIIB bao gồm 2 nhóm: 1) u cùng hạch trung thất đối bên T1-
3N3 và 2) u cùng T4 N2-3, giai đoạn này là không cắt bỏ đợc. Tia xạ rất có
giá trị trong giảm nhẹ bệnh ở các bệnh nhân thể trạng yếu. Cũng nh ở giai

22
đoạn III
A
, kết hợp với điều trị hóa chất giảm đợc 10% tỉ lệ chết so với nhóm
điều trị bằng tia xạ đơn thuần. Bệnh nhân di căn hạch thợng đòn có tỉ lệ rất
nhỏ sống thêm sau 3 năm khi điều trị bằng tia xạ đơn thuần. Một điều chắc
chắn là hóa trị liệu kéo dài đợc thời gian sống thêm cho các bệnh nhân ở giai
đoạn này. Hiện hoá chất phối hợp với tia xạ vẫn đang đựơc chỉ định cho giai
đoạn này. Ngoài phác đồ kinh điển là Etoposide/ Cisplatin ra thì hiện nay trên
thế giới cũng nh Việt Nam đang áp dụng các phác đồ gồm những nhân tố
mới nh Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabin, Vinorelbin phối hợp với Cisplatin
hoặc Carboplatin, theo các nghiên cứu mới đây cho thấy hiệu quả của các
thuốc mới này là cao hơn hẳn so với phác đồ kinh điển Etoposide/ Cisplatin.
Trên thế giới hoá xạ trị đồng thời cũng mới đợc áp dụng và cho thấy có kết
quả cao hơn hoá chất đơn thuần trong giai đoạn này [6].

Giai đoạn IV
Tràn dịch màng phổi, màng tim theo phân loại mới đợc xếp vào giai
đoạn IV, M1a, T4 cùng với tràn dịch màng phổi theo phân loại mới cũng xếp
vào giai đoạn IV, M1a. 90-95 % bệnh nhân có tràn dịch màng phổi ác tính có
thể dẫn đến các biến chứng khác nh viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc tĩnh
mạch hoặc bạch mạch, hoặc nhồi máu phổi. Việc điều trị triệu chứng là rất
cần thiết và bệnh nhân có thể phải đặt catheter màng phổi, xơ dính màng phổi,
mở cửa sổ tim Những trờng hợp di căn não đơn độc có thể phẫu thuật cắt
bỏ tiếp sau tia xạ toàn não, sống thêm 5 năm 10 - 20% và sống thêm trung
bình 40 tuần. Di căn tuyến thợng thận khá hay gặp trong ung th phổi chiếm
khoảng 33% khi mổ xác. Tuy nhiên có rất nhiều khối thợng thận không phải
là ác tính. Vì vậy khi ung th phổi có khối u tuyến thợng thận nên đợc sinh
thiết để loại trừ u lành tính. Trong trờng hợp u phổi có thể cắt triệt căn đợc
thì cũng có một số quan điểm cho rằng nên phẫu thuật luôn cả u tuyến thợng
thận, điều này sẽ cải thiện đợc sống thêm, tuy nhiên nhiều quan điểm khác
không tán thành và cho rằng nên lựa chọn điều trị hệ thống trong trờng hợp
này [6], [7].
1.2.5 Ung th d dy

23
Ung th d dy (UTDD) l bnh ung th tiờu hoỏ thng gp nht,
ng th t trong s cỏc bnh ung th thng gp trờn th gii. L nguyờn
nhõn gõy t vong do ung th ng th hai sau ung th phi. Bnh gm hai
loi theo s phỏt sinh ca t bo: ung th biu mụ tuyn v khụng phi ung
th biu mụ tuyn. Ung th biu mụ tuyn l loi ỏc tớnh ph bin nht trong
s cỏc loi ung th d dy, chi
m t l 95%.
Bnh UTDD cú tớnh cht vựng, phõn b khụng ng u theo khu vc
a lý v thi gian. T l mc thay i theo tng khu vc, tng nc. Cỏc
nc cú t l mc ung th d dy cao l Nht, Chi lờ, Triu tiờn, Trung quc,

mt s nc Chõu M La tinh v ụng u vi khong 30-85/100.000
ngi nam v 15-40/100.000 ngi n. Cỏc nc Chõu Phi, Bc M,
c cú t l mc bnh thp vi 4-8/100.000 ng
i i vi nam v 2-4/100.000
ngi i vi n.

Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc UTDD khá cao. Theo các ghi
nhận trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc UTDD năm 2000 là 23,7/100.000
dân ở nam, đứng thứ hai sau ung th phổi và 10,8/100.000 dân ở nữ, đứng thứ
ba sau ung th vú và cổ tử cung.
iu tr bnh ung th d dy loi biu mụ tuyn ch yu l phu thut ct
bỏn phn hoc ton b d dy. Tu theo giai on, mc xõm ln ca u m
cú th ct thờm cỏc tng lõn cn kt hp vột hch vựng cú nguy c di cn. Cỏc
bin phỏp iu tr hoỏ cht v x tr ch úng vai trũ b
tr hoc iu tr triu
chng. Bao gm iu tr hoỏ cht n thun hoc hoỏ - x phi hp, iu tr
min dch - sinh hc tu thuc vo v trớ u nguyờn phỏt, giai on bnh, xp
mụ bnh hc Cho n nay, phu thut vn l phng phỏp ch yu iu
tr UTDD. giai on sm, UT cũn gi
i hn ti ch v vựng, phu thõt
c la chn l phng phỏp iu tr trit cn. Nhng trng hp bnh
giai on mun, phu thut vn l phng phỏp iu tr c bn. Chin lc
iu tr UTDD hin nay trờn Th gii l chn oỏn sm v phu thut trit .
Ti Nht Bn, nh
cú chin lc sng lc phỏt hin sm UTDD nờn n cui

24
thập kỷ 90 của thế kỷ 20, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm đạt >50%. Thêm vào đó,
việc áp dụng cắt dạ dày triệt để kèm nạo vét hạch rộng rãi đã làm tăng đáng
kể tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ cho bệnh nhân UTDD. Hiện tại Nhật Bản

đang tập trung vào chẩn đoán sớm và phẫu thuật cắt dạ dày sớm qua nội soi
để điều tr
ị UTDD. Ở Việt Nam, do phần lớn bệnh nhân UTDD khám phát
hiện ra bệnh ở giai đoạn muộn nên khả năng điều trị triệt căn không cao, tỷ lệ
sống thêm 5 năm sau mổ còn thấp. Việc điều trị hiện nay đang tập trung áp
dụng kỹ thuật cắt dạ dày kèm vét hạch theo trường phái Nhật Bản. Kết quả
cho thấy khả năng sống thêm sau mổ đượ
c cải thiện rõ rệt và tỷ lệ biến chứng
cũng như tử vong không tăng.
Kết quả điều trị phẫu thuật UTDD phụ thuộc giai đoạn bệnh và loại phẫu
thuật. Đối với giai đoạn bệnh thì mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch là
những yếu tố quan trọng. Khối u càng xâm lấn sâu vào thành dạ dày thì khả
năng số
ng thêm sau phẫu thuật càng giảm. Mức độ di căn hạch khác nhau thì
khả năng sống thêm cũng khác nhau. Theo Adachi, khi chặng 2 có dưới 2
hạch di căn thì tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 62% trong khi tỷ lệ này là
19% khi có di căn trên 2 hạch. Với loại phẫu thuật thì các nghiên cứu cho
thấy sự khác biệt về sống thêm phụ thuộc khả năng phẫu thuật triệt để hay
không triệt để. Đối với phẫu thuậ
t triệt để thì yếu tố ảnh hưởng thời gian sống
thêm phụ thuộc khả năng vét hạch rộng rãi.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn cho thấy những bệnh nhân được nạo
vét hạch D2, D3 cải thiện thời gian sống 2 năm sau mổ so với nhóm vét hạch
D1 mà không tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. Điều trị hoá chất cũng được
áp dụng cho các trường hợ
p bệnh còn lại sau phẫu thuật (R2). Tuy nhiên kết
quả điều trị chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Xạ trị cũng được sử dụng trong
một số trường hợp giảm đau, chống chèn ép v.v. mà chưa được áp dụng trong
điều trị bổ trợ.
Tiên lượng chung của UTDD khá xấu. Lý do một phần do các triệu

chứng lâm sàng thường không điển hình, mờ nhạt, dễ nh
ầm lẫn với bệnh lý

25
lành tính khác của dạ dày nên việc chẩn đoán bệnh thường khó khăn. Khi
chẩn đoán ra bệnh, đặc biệt như đối với điều kiện ở Viêt Nam thì thường đã ở
giai đoạn muộn, khả năng điều trị không còn cao. Do chỉ có một số lượng nhỏ
bệnh nhân với u còn khu trú ở niêm mạc dạ dày (UTDD giai đoạn sớm) có thể
được điề
u trị khỏi với tỷ lệ sống 10 năm đạt 65%. Đa số bệnh nhân chẩn đoán
ở giai đoạn muộn hơn thường xuất hiện tái phát, di căn sau khi đã được điều
trị phẫu thuật triệt căn. Chính vì vậy, ngoài hoàn thiện các biện pháp phẫu
thuật điều trị triệt căn cổ điển, các nghiên cứu điều trị hiện nay t
ập trung phối
hợp đa mô thức như hóa chất - xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho những trường
hợp bệnh ở giai đoạn tiến triển, có nguy cơ tái phát và di căn cao.
1.2.6 U lympho ác tính không Hodgkin
U lymphô ác tính không Hodgkin (ULAKH) là bệnh tăng sinh ác tính
dòng tế bào lymphô, đây là một trong mười bệnh ung thư phổ biến trên thế
giới, cũng như ở Việt Nam với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5,2/100.000 dân
đứng hàng thứ 7.
U lymphô ác tính không Hodgkin là bệnh rất nhạy cảm với hoá trị và xạ
trị. Mặc dù chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn nhưng khả năng kiểm soát bệnh
bằng hoá trị liệu còn khá cao. Tỉ lệ sống thêm 5 năm cho tất cả các giai đoạn,
các thể giải phẫu bệnh khoảng 40-45%.
Cho tới nay, trải qua gần 30 năm thực hành lâm sàng nhưng phác đồ
CHOP gồm các thuố
c: cyclophosphamide, doxorubicine, oncovine và
prednisolon vẫn được coi là phác đồ chuẩn trong điều trị lần đầu đối với bệnh
này và mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên mục tiêu của các nhà khoa học là hy

vọng chữa khỏi những bệnh nhân ULAKH ở giai đoạn sớm, kéo dài cuộc
sống tối đa những bệnh nhân giai đoạn muộn và những bệnh nhân bị tái phát.
Xếp loại giai đoạn ULAKH theo hệ thống Ann Arbor (1971):
Giai đoạn I: T
ổn thương một vùng hạch hoặc tổn thương khu trú ở một
vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch.