Bệnh tiêu chảy cấp doc

2010-05-01
1
BỆNH TIÊU CHẢY CẤP & BỆNH TIÊU CHẢY CẤP &
ÌÌ
CHƯƠNG TR
Ì
NH CDDCHƯƠNG TR
Ì
NH CDD
TS
Nguyễn
Thị
Việt
Hà
TS

Nguyễn
Thị
Việt
Hà
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Mục tiêu học tập
• Trình bày được định nghĩa TCC, đợttiêuchảy, tiêu
chảy
kéo
dài
chảy
kéo
dài
• Trình bày được nguyên nhân và các yếutố thuậnlợi
gây TCC

• Cơ chế bệnh sinh của TCC và nguyên lý củaviệcsử
dụng dung dịch ORS
•
Phân
loại
mức
độ
mất
nước
theo
chương
trình
CDD
và
•
Phân
loại
mức
độ
mất
nước
theo
chương
trình
CDD

và
IMCI
• Trình bày được phác đồ điềutrị tiêu chảycấp
• Trình bày được các biện pháp phòng bệnh TCC

2010-05-01
2
ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ
• Tiêu chảycấp (TCC) là mộthộichứng lâm sàng do
hiề
ê
hâ
à
ó
liê
đế
hiề
ế
tố
n
hiề
u nguy
ê
nn
hâ
nv
à
c
ó
liê
n quan
đế
nn
hiề
uy

ế
u
tố
ảnh hưởng khác nhau
• Là bệnh thường gặpnhất ở trẻ em, đứng thứ hai sau
VPQP
•
Là
nguyên
nhân
hàng
đầu
gây
bệnh
tật
và
tử
vong
•
Là
nguyên
nhân
hàng
đầu
gây
bệnh
tật
và
tử
vong

cho trẻ em trên toàn thế giới
• Nguyên nhân số 1 gây tử vong cho trẻ em ở mộtsố
nước đang phát triển
GánhGánh nặngnặng bệnhbệnh tậttật
• Trên toàn thế giới:
– 1,5 tỷ lượttrẻ bị TCC/năm
– 1,5 - 2 triệutrẻ dưới 5 tuổichếtvìtiêuchảy
• Ở các nước đang phát triển
– 1,3 tỷ lượttrẻ bị tiêu chảy
– Trẻ dưới 3 tuổi: 3 đợttiêuchảy/năm
– Tỷ lệ tử vong: 1,6/1.000.000 trẻ
Source: World Gastroenterology Organisation, 2008
2010-05-01
3
ViệtViệtNam: Nam: TìnhTình hìnhhình trẻtrẻ bịbị tiêutiêu chảychảy
cấpcấpvàovào nằmnằm điềuđiềutrịtrị tạitại BV BV NhiNhi TƯTƯ
Việt Nam: trẻ < 5 tuổimắc2,2 đợttiêuchảy/năm
2111
2767
3662
4125
4836
4536
5515
3000
4000
5000
6000
1248
1695

0
1000
2000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
TạiTạisaosao tiêutiêu chảychảy ở ở trẻtrẻ emem
lạilại nguynguy hiểmhiểm? ?
Tử vong
Mất nước
Suy dinh dưỡng
2010-05-01
4
TạiTạisaosao trẻtrẻ emem dễdễ bịbị tiêutiêu chảychảy
•
Hệ
thống
tiêu
hóa
chưa
trưởng
Hệ
thống
tiêu
hóa
chưa
trưởng
thành
• Nhu cầudinhdưỡng cao
• Hệ thống miễndịch chưatrưởng
thành
•

Hệ
vi
khuẩn
chí
ở
ruột
chưa
phát
•
Hệ
vi

khuẩn
chí
ở

ruột
chưa
phát
triểntốt
• Ô nhiễmthức ănkhitrẻ bắt đầu ăn
nhân tạo
ĐỊNH NGHĨAĐỊNH NGHĨA
•
Tiêu
chảy
là
đi
ngoài
phân

lỏng
hoặc
tóe
nước
trên
3
•
Tiêu
chảy
là
đi
ngoài
phân
lỏng
hoặc
tóe
nước
trên
3

lần/ngày
• Đợttiêuchảylàthờigiankể từ ngày đầutiênbị tiêu chảy
tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thường.
• Tiêu chảycấplàtiêuchảykhởi đầucấp tính kéo dài
không quá 14 ngày, phân lỏng tóe nước
2010-05-01
5
NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY CẤPNGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY CẤP
Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn
Dị ứ

Dị

ứ
ng
Chế độ ăn không
thích hợp
Không dung nạp
thức ăn
Virus
Vi khuẩn
Ký sinh trùng
Nấm
Source:,
2010-05-01
6
Các nước
p
hát tri
ể
nCác nước
p
hát tri
ể
nCácnước đan
g
p
hát tri
ể
nCác nước đan
g

p
hát tri
ể
n
Phân bố nguyên nhân gây tiêu
chảycấp ở trẻ em
Phân bố nguyên nhân gây tiêu
chảycấp ở trẻ em
Không rõ
nguyên nhân
Rotavirus
Rotavirus
Ký sinh
trùng
Các vi khuẩn
khác
pp
Không rõ
nguyên nhân
g
p
g
p
Source: Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. Fields Virology 3rd ed. Philadelphia
Vi khuẩn
Calicivirus
Escherichia
coli
Adenovirus
Calicivirus

Astrovirus
Adenovirus
Astrovirus
• Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảycấp ở trẻ em
Nê
hâ
Virus
•
N
guy
ê
nn
hâ
n:
 Rotavirus (> 50% TCC ở trẻ em)
 Astrovirus
 Norwalk virus

Coronavirus

Coronavirus
 Calicivirus
 Enteric adenovirus (serotypes 40 and 41)
2010-05-01
7
• Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu viêm dạ dày ruột
ấ
ề
Rotavirus
nặng và m

ấ
tnước nhi
ề
u ở trẻ em
• Chiếm 1/3 các trường hợptiêuchảy điềutrị tạibệnh
viện và 500 000 trường hợptử vong trên toàn thế giới
• Nhiễm Rotavirus chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi, trẻ sơ sinh
nhiễm
Rotavirus
thường
không
có
triệu
chứng
lâm
nhiễm
Rotavirus

thường
không
có
triệu
chứng
lâm
sàng
• TCC do Rotavirus gặpvớitỷ lệ cao nhất ở trẻ 6-24
tháng
• Thuộchọ Caliciviridae norovirus and sapovirus.
T ớ
đâ

đ
i
là
“N lk
lik i ”
à
Human Carlicivirus
•
T
rư
ớ
c
đâ
y
đ
ượcgọ
i
là
“N
orwa
lk
-
lik
e v
i
rus
”
v
à
“Sapporo-like virus.”

• Norovirus thường gây các đợtviêmdạ dày ruộtcấp ở
mọilứatuổi
• Sapovirus thường gây bệnh ở trẻ em
• Là tác nhân thường găp gây TCC sau Rotavirus, chiếm
4-19% các đợt TCC nặng ở trẻ nhỏ
2010-05-01
8
•
Thường
gây
các
triệu
chứng
hô
hấp
Adenovirus
Thường
gây
các
triệu
chứng
hô
hấp
• Tùy thuộc vào typ huyết thanh có thể gây viêm dạ dày
ruột
Vi khuẩn
Ở các nước đang phát triểntiêuchảy do vi khuẩnvàkýsinh
trùng thường gặphơn ở các tháng mùa hè
Là nguyên nhân thường gặpthứ 2 sau virus
• E.coli: EPEC; ETEC; EITC; EHEC; EAEC

• Campylobacter jejuni
• Các chủng Shigella
• Salmonella không gây thương hàn
• Yersinia enterocolitica
• Staphylococcus aureus
• Clostridium difficile
• Tả
2010-05-01
9
• Enterotoxigenic E. coli (ETEC) - TC do đidu lịch, TC ở
trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏở các nước đang phát triển
ổ
Escherichia coli
• Enteropathogeni
c
E. coli (EPEC) - trẻ em < 2 tu
ổ
i, TC
mạn tính
• Enteroinvasive E. coli (EIEC) - TC phân máu, kèm theo
sốt
• Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) - TC phân máu, viêm
đại tràng xuất huyếthộichứng huyết tán ure huyếtcao
đại

tràng

xuất

huyết

,
hội

chứng

huyết

tán

ure

huyết

cao

(6-8%), thường gặp nhất ở các nước phát triển
• Enteroaggregative E. coli (EAEC) - TC phân nước ở trẻ
nhỏ, TC kéo dài ở trẻ em và người lớn bị suy giảm miễn
dich (HIV)
ShigellaShigella
• Gây bệnh ở 160 triệu lượt bệnh ở các nước đang phát
triển trong đó chủ yếu là ở trẻ em
Th ờng gặp ở trẻ lớnhơn1t ổi
•
Th
ư
ờng

gặp

ở

trẻ

lớn

hơn

1

t
u
ổi
• S.sonnei: biểuhiệnbệnh thường nhẹ nhất, thường gặp
ở các nước phát triển
• S.flexneri: hộichứng lỵ và tiêu chảy kéo dài ở các nước
đang phát triển
S d senteriae
tpe1
sản
ất
ra
Shiga to in giống
•
S
.
d
y
senteriae
t

y
pe

1

sản
xu
ất
ra
Shiga

to
x
in

giống

EHEC gây ra các dich tiêu chảy phân máu và tử vong
cao tới 10% ở châu Á, châu Phi và Trung Mỹ
2010-05-01
10
Tả (Vibrio cholerae) Tả (Vibrio cholerae)
• Có nhiều chủng tả gây tiêu chảy ở các nước đang phát
tri
ể
n
• Bệnh dễ gây thành dịch
• Chủng tả typ huyết thanh O1 và O139 gây các trường
hợptiêuchảyvàmấtnướcnăng, tử vong trong vòng 12-
18h nêu không bù dịch kịpthời

• Phân nước, khôn
g
màu và lởnvởnnhầ
y
g
y
• Thường kèm theo nôn và hiếm khi có sốt
• Ở trẻ em có thể có hạđường huyết, có thể dẫn đếnco
giật, tử vong
SalmonellaSalmonella
• Tất cả các chủng (> 2000) đều gây bệnh ở người
ế ố ấ ễ
• Trẻ em và người già là y
ế
u t
ố
nguy cơ lớn nh
ấ
t nhi
ễ
m
Salmonella
• Nguồn lây chính là gia súc
• Bệnh xuấthiệncấp tính vớibuồn nôn, sốt, tiêu chảy
(
Phân
nước
hoặc
hội
chứng

lỵ
)
(
Phân
nước
hoặc
hội
chứng
lỵ
)
• Sốtgặp ở 70% trẻ em bị bệnh
• Nhiễm trùng huyếtgặp ở 1-5% trẻ em, chủ yếulàtrẻ
nhũ nhi
2010-05-01
11
• Phầnlớngặp ở ngườilớn, là một trong những vi khuẩn
thường phân lập được ở phân củatrẻ nhũ nhi và trẻ nhỏở
ể
Campylobacter
các nước đang phát tri
ể
n
• Thường không có triệuchứng, có liên quan đếnsự có mặt
của gia súc ở gần nguồnnước
• Thường gây tiêu chảy phân nước, đôi khi có biểuhiệncủa
hội
hứ
l
(
Phâ

á
ấ
tí h
)
hội
c
hứ
ng
l
ỵ
(
Phâ
nm
á
uc
ấ
p
tí
n
h
)
• Thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi
• Nguồnbệnh: Chim nuôi (các nước phát triển), súc vật nuôi
ở gầnnơinấunướng (các nước đang phát triển)
Ký sinh trùng
• Cryptosporidium: Thường không có triệuchứng, gặp ở
trẻ em các nước đang phát triển
• Entamoeba histolytica
• Giardia intestinalis: gặp ở 2-5% trẻ em các nước phát
triểnnhưng gặptới 20-30% ở các nước đang phát triển

2010-05-01
12
Nấm
Hiếm gặp ở trẻ em
• Candida albicans
• Aspergillus
• Mucor
Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn
Dị ứ
Dị

ứ
ng
Chế độ ăn không
thích hợp
Không dung nạp
thức ăn
Virus
Vi khuẩn
Ký sinh trùng
Nấm
Source:,
2010-05-01
13
TiêuTiêu chảychảy do do chếchếđộđộ ănăn
Chế
độ
ăn
không
thích

hợp
:
•
Chế
độ
ăn
không
thích
hợp
:
– Ăn quá nhiều
– Ăncácthức ăn khó tiêu hóa
• Độtngột thay đổichếđộăn, thay đổichếđộăncho
trẻ
trong
độ
tuổi
ăn
dặm
(
ăn
quá
nhiều
quá
sớm
)
trẻ
trong
độ
tuổi

ăn
dặm
(
ăn
quá
nhiều
,
quá
sớm
…
)
TiêuTiêu chảychảy do do dịdịứngứng
•
Dị
ứng
tiên
phát
:
xuất
hiện
sau
sinh
khoảng
3
tháng
•
Dị
ứng
tiên
phát

:

xuất
hiện
sau
sinh
khoảng
3

tháng
• Dịứng thứ phát: nhiễmkhuẩn ở ruột => tổnthương và
tăng tính thấmcủabiểumôruột => các phân tử protein
có trọng lượng phân tử lớnvàomáu=> tìnhtrạng dịứng
• Thức ăn gây dịứng: Protein sữa bò, trứng, thịt, cá …
2010-05-01
14
TiêuTiêu chảychảytriệutriệuchứngchứng
• Tiêu chảylàmột trong những triệuchứng củabệnh
chính
,
không
liên
quan
đến
đường
tiêu
hóa
chính
,

không
liên
quan
đến
đường
tiêu
hóa
– Nhiễmkhuẩnhôhấp
– Viêm tai giữa
– Nhiễmkhuẩntiếtniệu…
• Tiêu chảythường nhẹ, tự giớihạnvàkhỏikhiđiềutrị
khỏibệnh chính.
• Trẻ càng nhỏ càng dễ bị tiêu chảytriệuchứng
YếuYếutốtố làmlàm tăngtăng nguynguy cơcơ tiêutiêu chảychảy
• Yếutố vậtchủ làm tăng tính cảmthụ vớitiêu
chảycấp:
– Tuổi < 2 tuổi (6-11 tháng)
SDD
–
SDD
– Suy giảmmiễndịch (sau sởi, AIDS)
2010-05-01
15
Liên quan giữa tử vong do suy dinh
dưỡng và tiêu chảy ở trẻ em
18%
15%
25%
ARI
Diarrhoea

Malaria
Measles
HIV
Deaths
associated with
malnutrition
54%
10%
5%
4%
23%
Perinatal
Other
54%
Trẻ bị tiêu chảy và suy dinh dưỡng
Trẻ bị SDD có nguy cơ tử vong do tiêu chảycao
gấp4 lầntrẻ bình thường
2010-05-01
16
MùaMùa
• Ôn đới:
- Vi khuẩn: mùa nóng
- Virus: mùa đông
•
Nhiệt
đới
:
Nhiệt
đới
:

- Vi khuẩn: Mùa mưa nóng
- Virus: mùa khô, lạnh
Tập quán làm tăng nguy cơ
tiêu chảy
• Cho trẻ bú chai
• Để thức ăn đãnấu chín lâu ở nhiệt độ phòng
• Nướcuống bị nhiễmbẩn
• Không rửataysaukhiđivệ sinh, dọn phân,
giặtrửachotrẻ hoặctrướcchuẩnbị thức ăn
• Không xử lý phân hợplý
2010-05-01
17
CƠ CHẾ BỆNH SINHCƠ CHẾ BỆNH SINH
Hấpthunướcbìnhthường ở ruột
Hấp thu 8,9 L
2010-05-01
18
Hình thái học của niêm mạc ruột
Hình thái học của niêm mạc ruột
2010-05-01
19
Na
+
K
+
K
+
Na
+

P
Na
+
H
+
Na
+
CO
2
+
H
+
CO
2
+
Ex
Hấp thu nước, điện giải ở ruột
Hấpthu mộtchiều
Na
+
K
+
ATPase
K
+
Cl
-
Cl
-
HCO

3
-
H
2
O
HCO
3
-
+

H
2
OEx
Hấp

thu

một

chiều

Na, Cl & H
2
O ở ruột
non
K
+
K
+
Na

+
Na
+
P
K
+
Na
+
Na
+
Hấp thu Na, Cl &
nước ở đại tràng
Cl
-
Cl
-
Na
+
K
+
ATPase
Hấp thu kép Na
+
ở ruột
Glucose/
Na cặp đôi với đường hoặc acid amin
(Chỉ có ở ruột non)
Na
+
glucose

glut2
galactose
K
+
K
+
Na
+
K
+
Na
+
Co-T
P
Na
+
Glucose/
galactose
Na
+
glucose
glut2
Cl
-
Hấp thu nước và
điện giải ở ruột
non theo đường
khác
SGCT
Na

+
K
+
ATPase
K
Cl
-
Co-T
Na
+
A.A.
Na
+
Amino
acids
A.A.s
A.A.s
2010-05-01
20
Bài tiết ở ruột non
(Ruộthấp thu khoảng ~8.5-9 L/ngày, nhưng cũng bài tiếtkhoảng 1.5 L/ngày)
Bài
tiết
NaCl
ở
ruột
non
Na
+
K

+
K
+
Na
+
cl
Cl
-
Cl
-
op
Na, K,
2Cl
K
2Cl
Na
+
K
+
Bài
tiết
NaCl
ở

ruột
non
P
Kích thích
bài tiếtcAMP
Bài tiết

thực
Tế bào
bài tiết
Na
+
Na
+
thực
YếuYếutốtố gâygây độcđộchạihại
• Yếutố gây độchạiruột
– Độctố tả
– Độctố kháng nhiệt, chịu nhiệt LT-ST bài tiếtbởi
E.coli
• Yếutố cư trú : CFI, CFII ở ETEC
• Yếutố bám dính : EPEC
ế
•
Đ
ộct
ế
bào: Shigella, E.coli xâm nhập và không xâm
nhập
• Độctố thần kinh gây nôn: Tụ cầu vàng
• Lipopolysaccharid ở thành tế bào: Shigella
2010-05-01
21
CơCơ chếchế tiêutiêu chảychảy
•
Tiêu chảy virus: Rotavirus
•

Tiêu

chảy

virus:

Rotavirus
• Tiêu chảy xuất tiết: ETEC, Vibrio
Cholerae
• Tiêu chảy xâm nhập: Shigella, EIEC
•
Tiêu chảydochế độ ăn
Tiêu

chảy

do

chế

độ

ăn
Source:
TiêuTiêu chảychảy virus (Rotavirus)virus (Rotavirus)
Rotaviruses xâm nhập vào ruột non sẽ bám chặt vào
các tế bào ở phần đỉnh của các vi nhung mao
ổ
ề ế
ấ

Virus gây t
ổ
n thương di
ề
m bàn chải của t
ế
bào h
ấ
p thu ,
thay thế bởi các tế bào ở vùng hẽm tuyến (bài tiết)
Thiếu hụt men disaccaza
Giảm hấp thu nước và điện giải
(gắn cặp với Glucoza và peptid)
Giả hấ th
Mất cân bàng hấp thu
nước và điện giải
Giả
m
hấ
p
th
u
monosacarid (Lactoza)
Tăng áp lực thẩm
thấu tại đại tràng
Tiêu chảy phân nước
2010-05-01
22
TiêuTiêu chảychảy virus (Rotavirus)virus (Rotavirus)
TiêuTiêu chảychảyxuấtxuấttiếttiết

• Tả
(
Vibrio cholera
)
()
• ETEC
• Staphylococcus aureus
• Clostridium difficile
2010-05-01
23
Vi khuẩn sinh
độc tố ruột
Tiêu hóa
Xâm nhập vào trong tế bào
liên bào ruột non và tăng sinh
TiêuTiêu chảychảyxuấtxuấttiếttiết
Hoạt hóa guanylatecyclase
Độc tố kháng nhiệt
Tăng
cAMP
Hoạt hóa adenylcyclase
Gắn vào các receptor đặc
hiệu của tế bào ruột
Độc tố chịu nhiệt
Tă
GMP
Ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo
Tăng bài tiết nước và Clo ở vùng hẽm tuyến
Tăng
cAMP

Tă
ng c
GMP

Tiêu chảy xuất tiết
Vi khuẩn bài tiết độctố ruột
Ứcchế hấp thu Na và Cl ở các nhung mao
Kích thích bài tiếtClở vùng hẽmtuyến
Độctố kích thích sảnxuấtc-AMP
2010-05-01
24
TiêuTiêu chảychảyxâmxâm nhậpnhập
Các
vi
khuẩn
gây
tiêu
chảy
xâm
nhập
Các
vi

khuẩn
gây
tiêu
chảy
xâm
nhập
• Các chủng Shigella

• EIEC, EHEC
• Campylobacter jejuni
• Salmonella
• Entamoeba histol
y
tica
y
• Yersinia
Sự xâm nhập của vi khuẩn vào các tế bào niêm
mạc ruột gây ra các biểu hiện trên lâm sàng
TiêuTiêu chảychảyxâmxâm nhậpnhập
Vi khuẩn
gây bệnh
Xâm nhập vào tế
bào liên bào ruột
Phá hủy tế bào biểu mô ruột
Viêm: xung huyết, sưng, xâm nhập bạch cầu trung
tính, tiết dịch rỉ viêm
B ẩ l ét à hì h thà h á ổ ibở
B
ong v
ẩ
y,
l
o
ét
v
à

hì

n
h

thà
n
h
c
á
c
ổ
m
i
cro a
b
ces
ở

biểu mô ruột làm ức chế quá trình hấp thu nước
Phân có nhầy, máu và tế bào viêm
2010-05-01
25
TiêuTiêu chảychảyxâmxâm nhậpnhập
TiêuTiêu chảychảy do do chếchếđộđộ ănăn
Chế độ ăn không thích hợp
Thức ăn ăn vào tích tụ lại ở phần trên của ruột
Khó tiêu
Lên men, phân hủy thức ăn, Tăng acid
acetic lactic
Độ acid giảm
Vi khuẩn sống ở đoạn dưới của

ruột có cơ hội phát triển
Nhiễm trùng
nội sinh
Trầm trọng thêm
bấtth ờ
Kích thích ruột
Tăng nhu động ruột
Tăng lượng nước vào lòng ruột
acetic
,
lactic
sự
bất

th
ư
ờ
ng
chức năng ruột
Tăng áp lực thẩm thấu
Tiêu chảy