Gold 2022 những điểm mới và áp dụng thực hành

GOLD 2022: NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ
ÁP DỤNG THỰC HÀNH
ThS.Bs. VŨ VĂN THÀNH
Bệnh viện Phổi Trung Ương

Nội dung bài trình bày được hỗ trợ bởi Novartis.
Tài liệu tham khảo sẽ được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu

VN2204193793


Nội dung
1. Một số điểm mới trong GOLD 2022
2. Áp dụng GOLD 2022 trong thực hành lâm sàng
3. Kết luận

VN2204193793


Những thay đổi chính trong GOLD 2022
I.

Chẩn đốn sớm COPD, COPD nhẹ, COPD ở người trẻ, và
tiền COPD
II. DLCO trong đánh giá, tiên lượng BN COPD
III. Giảm tốc độ suy giảm chức năng phổi do thuốc điều trị
IV. BCAT trong máu và tiến triển bệnh COPD
V. Thời điểm PHCN cho BN COPD sau đợt cấp nhập viện
VI. Hiệu quả của hướng dẫn PHCN hơ hấp từ xa
VII. Vai trị CLVT liều thấp trong sàng lọc ung thư phổi
VIII. ICS và nguy cơ ung thư phổi

IX. Nguy cơ mắc COVID-19 ở BN COPD
X. Tiêm phòng vác xin BN COPD
VN2204193793


I. Chẩn đốn COPD sớm, nhẹ, COPD người trẻ
• COPD sớm - early COPD:
– Sớm có nghĩa là bệnh bắt đầu tiến triển, nhưng phát hiện sớm là khó
– Mục đích thảo luận về sinh bệnh học giai đoạn sớm, khác với sớm về
biểu hiện lâm sàng (triệu chứng, bất thường CNHH/cấu trúc)

• COPD nhẹ - Mild COPD:
– Một số NC sử dụng khái niệm tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ để đề cập
đến bệnh COPD nhẹ. Quan niệm này khơng chính xác vì khơng phải tất
cả BN đều có chức phổi bình thường khi đến tuổi trưởng thành
– Bệnh nhẹ có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể tiến triển hoặc khơng
theo thời gian
– Bệnh nhẹ khơng có nghĩa là giai đoạn sớm
VN2204193793


I. Chẩn đốn COPD sớm, nhẹ, COPD người trẻ
• COPD ở người trẻ - COPD in young people:
– Dễ xác định vì liên quan đên tuổi khởi phát bệnh
– Thơng thường chức năng phổi đạt tốt nhất khoảng 20-25 tuổi.
– Khái niệm COPD ở người trẻ mục đích xác định cho độ tuổi 20-50. Bao
gồm BN không bao giờ đạt được chức năng phổi đỉnh khi trưởng thành,
hoặc có chức năng phổi giảm nhanh
– Có liên quan đến tiền sử bệnh hơ hấp khi cịn nhỏ
– Tình trạng sức khỏe ảnh hưởng nếu khơng được chẩn đốn sớm

• Tiền COPD – Pre-COPD:
– Xác định mọt số BN có triệu chứng hơ hấp, nhưng khơng có bất thường
về cấu trúc, chức năng, và có CNHH bình thường
VN2204193793


II. DLCO trong đánh giá BN COPD
• DLCO < 60%: liên quan đến giảm khả năng gắng sức, nhiều
triệu chứng và tình trạng sức khỏe kém, tăng nguy cơ tử
vong độc lập với triệu chứng lâm sàng và tắc nghẽn đường
thở
• DLCO có giá trị tiên lượng trong phẫu thuật phổi
• Chẩn đốn sớm COPD: người hút thuốc có DLCO < 80%,
có nguy cơ phát triển thành COPD
• Suy giảm DLCO
– Nhanh ở BN COPD
– Tiến triển chậm và cần theo dõi trong nhiều năm
– Nữ giảm nhanh hơn nam

• Nên thực hiện ở BN COPD có triệu chứng khó thở không
phù hợp với mức độ tắc nghẽn dường thở trên CNHH
VN2204193793


III. Điều trị thuốc cải thiện suy giảm chức năng phổi
• Thuốc làm giảm triệu chứng, giảm tần xuất và mức độ nặng
của đợt cấp, cải thiện gắng sức và CLCS
• Phân tích tổng quan hệ thống từ 9 NC cho thấy thuốc điều trị
làm giảm tỷ lệ suy giảm chức năng phổi 5ml/năm so với

placebo
– Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài giảm được 4,9 ml/năm so với
placebo
– Điều trị với thành phần có ICS giảm được 7,3 ml/năm so với placebo

• Cần nghiên cứu thêm để xác định BN nào sẽ có lợi ích
• Điều trị thuốc cần cá thể hóa BN (lâm sàng, mức độ nặng),
tính sẵn có, chi phí, đáp ứng điều trị và tác dụng phụ
VN2204193793


IV. Liên quan BCAT trong máu và tiến triển bệnh
• Nhiều nghiên cứu cho thấy BCAT trong máu dự báo đáp ứng
hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng đợt cấp
• Có sự tương quan giữa số lượng BCAT máu và mức độ đáp
ứng với điều trị ICS
• Với BCAT < 100/μl hầu như khơng có hiệu quả, mặt khác cịn
có nguy cơ tăng nhiễm trùng phổi, ảnh hưởng n kt cc lõm
sng
ã Ngng BCAT trong mỏu 300/àl, quyết định tiếp tục hay
ngừng điều trị với ICS
VN2204193793


VIII. ICS và ung thư phổi
• Một số NC với dữ liệu lớn cho thấy BN COPD được điều trị
ICS thấy giảm nguy cơ UTP
• Một phân tích tổng quan hệ thống từ 2 NC quan sát và 4 NC
RCT cho thấy: hiệu quả ICS trên UTP chỉ thấy trong 2 NC
quan sát với liều cao ICS, nhưng không thấy trong NC RCT

• Trong một NC quan sát khác trên 65000 BN COPD cho kết
luận ICS khơng có hiệu quả trên giảm tỷ lệ UTP
• Trong một cơng bố nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu lại cho kết
luận ICS làm tăng tỷ lệ UTP so với nhóm khơg dùng ICS
• Các kết luận khác nhau trong các NC quan sát và RCT có thể
do khác nhau quần thể BN, nguy cơ UTP, thời gian theo dõi
VN2204193793


V. Phục hồi chức năng sau đợt cấp nhập viện
• Ít dự liệu về hiệu quả PHCN BN đợt cấp COPD nhập viện
• 13 NC cho thấy giảm được tỷ lệ tử vong, tái phát đợt cấp ở BN
được PHCN trong thời gian nằm viện hoặc 4 tuần sau ra viện
• Nghiên cứu đời thực từ 190.000 Bn nhập viện do đợt cấp
COPD tại Mỹ, được áp dụng PHCNHH 90 ngày sau khi ra viện
– Khơng thấy có ý nghĩa hiệu quả lâu dài trong giảm tỷ lệ tử vong
– Có ý nghĩa về cải thiện khă năng gắng sức và CLCS trong ít nhất theo
dõi trong 12 tháng

• Một nghiên cứu cho thấy, PHCNHH trong thời gian nằm viện vì
đợt cấp COPD ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, mặc dù không rõ
nguyên nhân
VN2204193793


VI. Chương trình phục hồi chức năng từ xa
• PHCN hô hấp chứng minh hiệu quả cải thiện kết cục lâm sàng
• Nhiều bằng chứng cho thấy kết hợp PHCN hô hấp, giáo dục
sức khỏe, hướng dẫn tự theo dõi quản lý tại nhà được chứng
minh có lợi ích ở hầu hết bệnh nhân

• Tuy nhiên, có nhiều khó khăn khi triển khai bao gồm: sự đồng
bộ của hệ thống y tế, người khó tiếp cận hoặc khơng được
cung cấp dịch vụ
• Chương trình PHCN hơ hấp tại nhà được đề xuất thay thế cho
PHCN tại cơ sở y tế, đặc biệt trong đại dịch COVID-19
• Kết quản ban đầu từ một số đánh giá cho thấy, chương trình
PHCN tại nhà có hiệu quả tương tự như áp dụng tại bệnh viện
VN2204193793


VI. Chương trình phục hồi chức năng từ xa
• Bằng chứng hiệu quả, nội dung trong chương trình PHCN hơ
hấp cần tiếp tục bổ sung và chứng minh.
• Những nội dung cần tiến hành trong thời gian tới
– Chuẩn hóa nền tảng thực hiện, tuy nhiên phai phù hợp với điều kiện
thực tế và khả năng người bệnh có thể thực hiện
– Kiểm tra, đánh giá thực hiện đúng và tuân thủ
– Xây dựng bài tập, thời gian phù hợp với các đối tượng khác nhau
– Bằng chứng đánh giá về thời gian và lợi ích
– Đánh giá các khó khăn khi thực hiện, đảm bảo mọi người bệnh đều có
thể tiếp cận

VN2204193793


VII. CT liều thấp sàng lọc ung thư phổi (LDCT)
• Bệnh nhân COPD liên quan đến hút thuốc: Khuyến cáo nên
sàng lọc UTP hàng năm bằng LDCT ở người 50-80 tuổi, có
tiền sử hút thuốc 20 bao-năm, hiện tại đang hút hoặc đã bỏ
thuốc được 15 năm

• Bệnh nhân COPD không liên quan thuốc lá, tăng nguy cơ UTP
độc lập với: chất đốt sinh khối, hút thuốc thụ động, ô nhiễm
khơng khí, tiền sử gia đình có người ung thư, tiếp xúc amian.
Tuy nhiên, không khuyến cáo sàng lọc thường quy UTP bằng
LDCT ở nhóm này
• Bỏ thuốc lá ngồi giúp cải thiện chức năng phổi, còn giảm tỷ lệ
nốt đơn độc phổi qua sàng lọc LDCT
VN2204193793


IX. COVID-19 và COPD: một số điểm cần lưu ý
Bệnh nhân COPD khi xuất hiện các triệu chứng mới hoặc xấu đi của các triệu chứng hô hấp như sốt,
và/hoặc có bất kỳ triệu chứng nào nghi ngờ COVID-19, ngay cả nếu nhẹ, nên được làm xét nghiệm
SARS-CoV-2.
Bệnh nhân nên được tiếp tục diều trị thuốc duy trì như theo hướng dẫn. Cho đến nay, khơng có bằng
chứng về cần thay đổi thuốc điều trị COPD trong đại dịch Covid 19.
Trong giai đoạn dịch Covid 19 bùng phát mạnh trong cộng đồng, đo hô hấp ký nên được hạn chế. Ưu
tiên cấp cứu bệnh nhân hoặc thực hiện các xét nghiệm cơ bản chẩn đốn bệnh, và/hoặc đánh giá tình
trạng chức năng hô hấp chuẩn bị can thiệp phẫu thuật thủ thuật.
Giãn cách xã hội, hoặc cách ly không nên khiến bệnh nhân phải cô lập xã hội và ngừng hoạt động.
Bệnh nhân nên giữ liên lạc với bạn bè và gia đình bằng điện thoại và tiếp tục duy trì hoạt động. Ln
đảm bảo đủ thuốc và tn thủ điều trị.
Bệnh nhân nên khuyến khích tiếp cận nguồn thơng tin tin cậy về Covid 19 và biết ách tự quản lý.
Hướng dẫn khám bệnh trực tuyến, học cách tự theo dõi quản lý bệnh
VN2204193793


TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ COVID VÀ COPD

BN COPD khơng 

nhiễm Covid
Dấu hiệu 
lâm sàng

COPD
ho, khó thở

Xét nghiệm

Triệu chứng nhẹ
Sốt > 37.5, khó thở, ho 
khan, mệt mỏi, tiêu chảy

Khó thở vừa, giảm oxy 
máu, P/F < 300 mmHg

Rt‐SARS‐CoV‐2 (+)
Tiểu cầu giảm
D‐dimer , CRP

XQ/CT ngực
SpO2 ,SLTC↓,D‐dimer 
, CTP, GOT‐PT

ARDS, 
SIRS/Shock, suy 
tim, tắc mạch
SpO2, CRP, LDH, IL‐
6, D‐dimer, ferritin, 
troponin, BNP

Mệt mỏi, ho, khó 
thở
CNHH, CT ngực

Tiếp tục điều trị duy trì COPD
NIV, HFNT, IMV, 
tư thế nằm xấp, 
Phục hồi chức 
chống đơng, điều 
năng phổi
trị thử
(ARDS: Adult respiratory distress syndrome; BNP: Brain natriuretic peptide; CRP: C reactive protein; CT: Computer tomography;
HFNT: High flow nasal therapy; IL‐6: interleukin 6; IMV: invasive mechanism ventilation; NIV: non‐invasive ventilation; PCT: 
procalcitonin; PFT: pulmonary finction test; PR: pulmonary rehabilitation; SOB: Short of breath; VTE: venous thromboembolism)
Can thiệp có 
thể

Luyện tập, điều 
trị dự phịng

Dự phịng, điều trị đợt 
cấp, vận động nhẹ 
nhàng, điều trị thử

Thở oxy, corticoid, 
remdesivir, chống 
đơng, điều trị thử

Reprinted with permission of the American thoracic Society

Copyright  2020 American thoracic Society All right reserved
VN2204193793


LIÊN QUAN GIỮA COVID-19 VÀ COPD
• SARS-Cov-2 gắn vào TB biểu mô
đường thở (ACE2-R) và xâm nhập
dễ dàng qua màng TB
• ACE2 mNRA tăng ở BN COPD và
được điều hịa xuống bởi ICS
• Tỷ lệ BN COPD trong số nhập viện
khoảng 19%
• Nguy cơ BN COPD nhập viện,
nặng, tử vong do COVID-19 (HR
1,55 95%CI 1,46-1,64)
• Yếu tố liên quan kết cục điều trị
gồm: kém tuân thủ điều trị, khó
khăn trong tự theo dõi quản lý bệnh
VN2204193793

1. GOLD 2022; 2. Polverino F and Kheradmand F (2021) COVID-19, COPD, and AECOPD: Immunological, Epidemiological, and Clinical Aspects. Front. Med. 7:627278. doi: 10.3389/fmed


X. Vác xin phịng COVID-19
• Vác xin phịng COVID-19 có hiệu quả giảm tỷ lệ nhập
viện, nhập ICU, khám cấp cứu do SARS-Cov-2. Trong
đó bao gồm cả người mắc các bệnh mạn tính
• Bệnh nhân nên được tiêm vác xin phòng COVID-19
theo các khuyến cáo quốc gia

VN2204193793


Áp dụng GOLD 2022 trong thực hành

VN2204193793


LƯU ĐỒ CHẨN ĐỐN COPD
YẾU TỐ NGUY
CƠ
• Cơ địa
• Thuốc lá
• Nghề nghiệp
• Ơ nhiễm

TRIỆU
CHỨNG
• Khó thở
• Ho mạn tính
• Khạc đờm

Chẩn đoán xác định
FEV1/FVC < 0,7
sau thuốc giãn phế quản

CHỨC NĂNG
HƠ HẤP
Giúp chẩn
đốn xác đình

VN2204193793


THAY ĐỔI FEV1 THEO THỜI GIAN

• Chức năng phổi khơng đạt
đỉnh ở tuổi trưởng thành
và/hoặc suy giảm nhanh
chức năng phổi
• Hy vọng BN có cơ hội
phịng và điều trị sớm
• Cần được xác định phù
hợp, tránh nhầm lẫn và cần
nghiên cứu trong tương lai

VN2204193793


VN2204193793


Mục tiêu điều trị
Kiểm sốt 
triệu chứng

• Giảm triệu chứng
• Cải thiện khả năng vận động
• Cải thiện CLCS

Giảm nguy 
cơ

• Làm chậm tiến triển
• Phịng đợt cấp
• Giảm tử vong

Global Initiative for Obstructive Pulmonary Disease.Update 2020

VN2204193793


Lựa chọn thuốc điều trị ban đầu theo phân nhóm ABCD
Nhóm C

Nhóm D
LAMA
LAMA+LABA *
ICS+LABA**

LAMA

≥ 2 đợt cấp vừa hoặc ≥
1 đợt cấp nhập viện

* Xem xét khí triệu chứng nhiều (CAT > 20)
** Xem xét nếu BCAT máu > 300/mcl

Nhóm A
0‐1 đợt cấp vừa, khơng 

có đợt cấp nhập viện

Nhóm B

SAMA hoặc SABA

mMRC 0‐1
CAT ≤ 10

LAMA hoặc LABA

mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
VN2204193793


Sự chuyển dịch tỷ lệ BN COPD theo phân nhóm theo hướng dẫn
của GOLD mới dựa vào triệu chứng và số đợt cấp
Japan, n=1,168

International Journal of COPD 2018:13 3901–3907

Taiwan, n=1,053

International Journal of COPD 2018:13 2949–2959

Bệnh nhân còn nhiều triệu chứng chiếm xu thế


Tuy nhiên bệnh nhân COPD nhóm B thật sự có nhẹ?

Comparison of the 2017 and 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Reports. Impact on Grouping and Outcomes

A
C
A
C
B
D

Kaplan‐Meier curves for survival
Am J Respir Crit Care Med, 2018. 197(4): p. 463‐469.

VN2204193793

B
D