Chuyên đề tân sinh trong biểu mô cổ tử cung

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN PHỤ SẢN

CHUYÊN ĐỀ
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ
CỔ TỬ CUNG

TP. Cần Thơ, ngày 22 tháng 10 năm 2021


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

1

LỚP YB42
Sinh viên thực hiện: Nhóm 7:

1

Nguyễn Minh Hằng

Mã số sinh
viên
1653010052

2

Phạm Thị Cẩm Hồng

1653010054

3

Lưu Minh Kiệt

1653010058

4

Nguyễn Thị Thảo Ngun

1653010065

5

Tơn Văn Nhẹ

1653010066

6

K` Nở

1653010068

7

Hồng Lê Minh Tâm

1653010073

8

Trương Ngọc Thạch

1653010074

9

Phan Thị Thanh Thảo

1653010076

Stt

Họ tên sinh viên

10 Phạm Thị Kiều Tiên

1653010079

11 Nguyễn Huỳnh Nhân

1653010350

12 Trần Hoàng Diệu

1653010385

13 Đỗ Hoài Nam

1653010386

14 Nguyễn Bình Phương

1653010416

15 Nguyễn Thị Hồng Loan

1653010648

MỤC LỤC


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

2

CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU.............................................................................................3
1.1
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................3
1.2
TỔNG QUAN............................................................................................................3
1.2.1 Giải phẫu CTC...................................................................................................3
1.2.2 Mô học CTC.......................................................................................................4
CHƯƠNG 2. TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC.................................................6
2.1
ĐỊNH NGHĨA............................................................................................................6
2.2
NGUN NHÂN.......................................................................................................6

2.3
PHÂN LOẠI..............................................................................................................7
2.3.1 Mơ bệnh học sinh thiết CTC.............................................................................7
2.3.2 Tế bào học CTC.................................................................................................8
2.4
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC...............9
2.4.1 Luận điểm cổ điển..............................................................................................9
2.4.2 Luận điểm hiện đại..........................................................................................10
2.5
CHẨN ĐOÁN..........................................................................................................10
2.5.1 Lâm sàng...........................................................................................................10
2.5.2 Cận lâm sàng....................................................................................................12
2.6
ĐIỀU TRỊ.................................................................................................................17
2.6.1 Sơ đồ tiếp cận điều trị......................................................................................17
2.6.2 Các phương pháp điều trị [13]..........................................................................18
2.7
DỰ PHỊNG.............................................................................................................21
2.7.1 Tư vấn...............................................................................................................21
2.7.2 Tiêm phịng HPV [15].........................................................................................21
2.7.3 Tầm soát ung thư CTC [1]................................................................................21
Pap’s test.......................................................................................................................22
HPV test........................................................................................................................23
CHƯƠNG 3.

KẾT LUẬN..............................................................................................24

TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................................25

CHƯƠNG 1.

TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

3

CHƯƠNG 1.

GIỚI THIỆU

1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là 1 trong 5 loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ Việt Nam cũng như trên thế giới.
Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) mỗi năm trên thế giới hiện có trên
500.000 ca mắc mới ung thư CTC, trong đó có khoảng 250.000 ca tử vong. Tại Việt
Nam, trung bình mỗi ngày có khoảng 14 ca mắc mới, trong đó khoảng 7 ca tử vong.
Ước tính của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ về ung thư CTC ở Hoa Kỳ năm 2021 là:


Khoảng 14.480 trường hợp ung thư CTC xâm lấn mới sẽ được chẩn đoán.



Khoảng 4.290 phụ nữ sẽ chết vì ung thư CTC.

Tuy nhiên, khi được chẩn đốn ung thư CTC là một trong những dạng ung thư có
thể điều trị thành cơng, miễn là nó được phát hiện sớm và quản lý hiệu quả. Thêm vào đó,
các tăng sinh trong biểu mơ CTC có thời gian phát triển đến ung thư xâm lấn khá lâu (515 năm), dễ chẩn đốn, điều trị hiệu quả và ít tốn kém.
Vì thế để giảm thiểu tỷ lệ ung thư CTC, việc tầm soát, chẩn đoán sớm và điều trị
kịp thời các tổn thương tiền ung thư trở nên vô cùng cấp thiết và quan trọng.

Do đó nhóm chúng tơi quyết định lựa chọn đề tài về tân sinh trong biểu mô CTC
nhằm mục đích cung cấp những kiến thức cơ bản về tổn thương tiền ung thư đặc biệt là
việc chẩn đốn và điều trị, từ đó giúp giảm thiểu tỷ lệ ung thư CTC hiện nay.

1.2 TỔNG QUAN
1.2.1 Giải phẫu CTC
CTC là phần thấp nhất của tử cung nhô vào trong âm đạo. Âm đạo bám vòng
quanh CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, phía sau bám vào khoảng giữa
CTC, cịn ở phía trước bám thấp hơn vào 1/3 dưới.

Hình 1-1: Giải phẩu CTC [1].

Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn trên bởi lỗ trong CTC, giới
hạn dưới bởi lỗ ngoài CTC.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

4

Mặt trong ống CTC có các nếp lượn sóng, nó như hình gân lá xuất phát từ một
đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [1].
CTC gồm có cổ ngồi và cổ trong, có 2 cách phân loại:


Theo giải phẩu thì dựa vào lỗ ngồi CTC.



Theo mơ học thì cổ ngồi lót bởi biểu mơ lát, cổ trong lót bởi biểu mơ

tuyến.

1.2.2 Mơ học CTC
CTC ngồi được bao phủ bởi lớp biểu mơ lát tầng. Lớp biểu mơ này có khoảng từ
15 đến 20 lớp tế bào đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng thành,
gồm các lớp [2] .

Hình 1-2: Phân tầng cắt lớp biểu mô [2]..



Lớp tế bào đáy: Tế bào nhỏ, nhân
to, bào tương ít, trong nhân có hạt
nhiễm sắc mịn và tiểu nhân rõ.



Lớp tế bào cận đáy: Kích thước
lớn hơn tế bào đáy, nhân tròn
hoặc bầu dục, hạt nhiễm sắc
mịn.Tỷ lệ nhân và bào tương gần
bằng nhau.



Lớp tế bào trung gian: phát triển
từ lớp cận đáy bằng cách biệt hóa
tiếp tục. Tế bào hình đa giác, nhân
trịn đều nằm ở trung tâm, có bào
tương lớn chứa nhiều glycogen.



Lớp tế bào bề mặt: gồm những tế
bào trưởng thành nhất của biểu
mô lát CTC, tế bào dẹt có mức
sừng hóa nhẹ.
Hình 1-3: Các loại tế bào của biểu mô lát [3].


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

5

CTC trong được phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm:


Một lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm ở cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều
chất nhầy.



Bên dưới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có các tế bào nhỏ dẹt, ít tương bào gọi
là tế bào dự trữ cận trụ. Các tế bào dự trữ cận trụ sẽ chuyển sản
(metaplasia) để lấp lại vùng lộ tuyến bằng một biểu mô lát mới [1] . Biểu mơ
lát non này có xuất phát điểm là vùng chuyển tiếp biểu mô lát và biểu mô
trụ nguyên thủy, và tiến về phía lỗ ngồi CTC.

Hình 1-4: Vị trí tìm thấy của các tế bào dự trữ cận trụ.
Hình 1-5: Biểu mơ lát non vi thể, nó được cấu tạo bởi nhiều tầng tế bào tăng sinh,

bào tương rộng hơn, nhân trở nên nhỏ hơn, nhiễm sắc chất đồng nhất.

Phần tiếp nối giữa 2 loại biểu mô cổ trong và cổ ngoài gọi là đường tiếp hợp gai trụ. Đến tuổi mãn kinh, do tình trạng teo niêm mạc, đường tiếp hợp gai - trụ cùng với
vùng chuyển tiếp tụt sâu trở lại vào trong kênh CTC [4].
Hình 1-6:
(a) CTC ở trẻ gái chưa có vùng lộ tuyến.
(b) Sự hình thành vùng lộ tuyến làm đường
tiếp hợp gai-trụ bị đẩy xa khỏi lỗ ngoài
CTC.
(c) Hoạt động chuyển sản gai kết cục đã tái
tạo ra 1 đường tiếp hợp gai-trụ mới (đường
chấm chấm mầu xanh lá cây) tiến gần đến lỗ
ngoài CTC.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

CHƯƠNG 2.

6

TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

2.1 ĐỊNH NGHĨA
Tân sinh trong biểu mơ (Cervical intraepithelial neoplasia) hay còn gọi là tổn
thương tiền xâm lấn của ung thư CTC là một biến dạng của quá trình sinh lý xảy ra trong
biểu mô CTC dưới ảnh hưởng của Human Papilloma Virus (HPV).
Được chẩn đoán dựa vào kết quả mô bệnh học theo phân loại của WHO là CIN1,
CIN2 hoặc CIN3. CIN2 hay CIN3 (hay còn gọi chung là CIN 2+) nếu không được điều
trị sẽ diễn tiến thành ung thư CTC. Ước tính mỗi năm có khoảng 1-2 % phụ nữ sẽ có CIN

2+, ở người nhiễm HIV tỷ lệ này là 10%.
Lược sử khái niệm [5] .


Rubin: năm 1910 đưa ra khái niệm ung thư biểu mô tại chỗ (Carcinoma in
situ: CIS).



Walter và Regan: năm 1956 phát biểu khái niệm dị sản: là thương tổn của
lớp tế bào biểu mô đặc trưng bởi sự tăng lên về số lượng tuyệt đối hoặc tương
đối các tế bào chưa trưởng thành, sự bất thường về quá trình biệt hóa.



Richart: năm 1967 giới thiệu khái niệm tân sinh trong biểu mô CTC (CIN)
đặc trưng bởi sự thay thế các tế bào biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa của CTC
bằng các tế bào khơng điển hình.



WHO: năm 1975 phân loại CIN thành 3 mức độ dựa trên phân độ dị sản và
CIS trước đó.



Bethesda system: 1988 đã phân loại các tổn thương tiền ung thư thành 3 loại
dựa trên xét nghiệm tế bào học và được sửa đổi vào năm 1991, 2001 và 2014.


ASC: tế bào biểu mô không điển hình.



ASC-US: tế bào biểu mơ gai khơng điển hình ý nghĩa không xác định.



ASC-H: tế bào biểu mô gai khơng điển hình khơng thể loại trừ HSIL.



LSIL: thương tổn trong biểu mô gai mức độ thấp.



HSIL: thương tổn trong biểu mô gai mức độ cao.

2.2 NGUYÊN NHÂN
HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) được coi là nguyên nhân hàng đầu gây tân
sinh trong biểu mô CTC cũng như ung thư CTC. Ung thư CTC luôn luôn là bước kế tiếp
của tân sinh trong biểu mô CTC, nhưng không phải tất cả tân sinh trong biểu mô đều tiến
tới ung thư CTC.
HPV là một trong những tác nhân phổ biến của bệnh lây truyền qua tình dục ở
nam và nữ, đặc điểm cấu trúc chỉ có capsid, nên HPV khá bền. Các gene E6 và E7 trong
các type HPV nguy cơ cao là điều kiện cần nhưng chưa phải là điều kiện đủ để phát triển
ung thư CTC. Đáp ứng miễn dịch đầu tiên đối với nhiễm HPV là qua trung gian tế bào, vì


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

7

thế những tình trạng suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào sẽ gia tăng sự tiến triển
của virus HPV [1] .
Phần lớn nhiễm HPV là lành tính. Nhiễm HPV có thể tự khỏi nếu cơ thể có đáp
ứng miễn dịch tốt. Gọi là nhiễm HPV kéo dài hay tồn tại (persistent) khi HPV tồn tại trên
2 năm.
Trong các HPV tấn công niêm mạc sinh dục, các HPV có liên quan đến ung thư
CTC và những tổn thương tiền ung thư nên có thể chia thành nhóm:


Nhóm nguy cơ thấp gồm các type 6, 11, 42, 43 và 44.



Nhóm nguy cơ cao gồm các HPV type: 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 66, 68 và 70.

Hình 2-7: Mơ hình 3D HPV dưới kính hiển vi điện tử Capsid được tạo bởi 72
capsome hình sao, bởi protein L1. Protein L2 tạo ra khung nâng đỡ. Bên trong là
DNA của HPV.

Nhiễm các nhóm virus HPV nguy cơ cao dẫn đến các thay đổi chu trình tế bào và
gây tân sinh trong biểu mô CTC, dương vật, niệu đạo, bàng quang, âm hộ, âm đạo. Virus
HPV type 16, 18, 31 và 45 thường gặp trong các tế bào ác tính của ung thư CTC. HPV
cũng liên quan đến ung thư tế bào tuyến CTC nhưng mức độ liên quan phụ thuộc tuổi [1].
Yếu tố nguy cơ nhiễm HPV:


Có nhiều bạn tình quan hệ tình dục sớm, tiền căn bệnh lý lây truyền qua
tình dục làm tăng nguy cơ nhiễm HPV. Một điều lưu ý là bao cao su không
đủ ngăn ngừa nhiễm HPV.



Nguy cơ nhiễm HPV thay đổi theo tuổi. Sự lây nhiễm HPV tường xảy ra ở
tuổi hoạt động tình dục từ 18-30 tuổi, sau đó giảm nhanh. Điều này liên
quan với cơ chế hình thành hiện tượng chuyển sản của CTC lộ tuyến, chỉ
xảy ra mạnh nhất trong thời kỳ trước 30 tuổi, tức vào tuổi dậy thì và lần
mang thai đầu tiên. HPV tấn công vào các tế bào chuyển sản non, từ đó gây
nhiễm HPV trên các tế bào này.

2.3 PHÂN LOẠI


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

8

Hiện nay, phân loại tổn thương của tân sinh trong biểu mô CTC dựa theo 2 phương
pháp: mô bệnh học sinh thiết CTC và tế bào học CTC.

2.3.1 Mô bệnh học sinh thiết CTC
Dựa trên các biến đổi mô bệnh học trên bệnh phẩm sinh thiết CTC, người ta phân
biệt 3 mức độ tổn thương là: CIN 1, 2, 3:


CIN 1: Số lượng ít tế bào loạn sản nhẹ, tế bào bất thường chiếm ⅓ dưới của
biểu mơ lát. Có thể có hiện tượng tăng sinh chiều dài biểu mô nhưng tế bào

ở ⅓ dưới biểu mơ có nhân to nhỏ khơng đều, có nhân chia, tỷ lệ
nhân/nguyên sinh chất tăng, bắt đầu có sự mất cực tính cả tế bào.



CIN 2: Số lượng tế bào loạn sản, tế bào bất thường chiếm ⅔ độ dầy của
tồn lớp biểu mơ lát. Trật tự tế bào bị đảo lộn, chỉ cịn lớp phía trên là tế bào
đều nhau và cực tính cịn được bảo tồn, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng.



CIN 3: khi toàn bộ bề dầy của biểu mô lát bị phá vỡ cấu trúc và thay bằng
các tế bào bất thường. Trật tự sắp xếp của tế bào bị đảo lộn hoàn toàn, mất
hẳn cực tính của tế bào (các thuật ngữ trước đây gọi là loạn sản nghiêm
trọng hoặc ung thư biểu mô tại chỗ).

Hình 2-8: Các mức độ tổn thương mơ bệnh học trên bệnh phẩm sinh thiết CTC.

2.3.2 Tế bào học CTC
Vì bất thường của các tế bào lớp dưới cùng của biểu mơ cũng sẽ làm thay đổi đặc
tính của các tế bào nằm ở lớp trên cùng ở ngay bên trên nó. Dựa vào bất thường của các
tế bào bề mặt trong xét nghiệm tế bào học CTC bao gồm:


Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp (LSIL)

+ Đặc trưng bởi sự biến đổi của tế bào biểu mô của lớp bề mặt và lớp trung gian.
+ Tế bào trong LSIL: có nhân to hơn ≥ 3 lần so với nhân của tế bào trung gian bình
thường. Tỉ lệ nhân:bào tương ≤ 1:3. Đa nhân không phải là dấu hiệu hiếm. Nhân đậm với
phân bố nhiễm sắc chất đều.

+ Có một sự liên quan mật thiết giữa tổn thương LSIL và kết quả HPV-DNA dương
tính.


Tổn thương biểu mơ lát mức độ cao (HSIL)


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

9

+ Đặc trưng bởi sự biến đổi tế bào biểu mô chưa trưởng thành như tế bào đáy, cận
đáy và tế bào chuyển sản.
+ Tế bào trong HSIL- CIN 2: có những tế bào với đặc tính nhân tế bào như tổn
thương biểu mơ lát mức độ thấp. Tuy nhiên kích thước tế bào tương đương tế bào biểu
mô chuyển sản chưa trưởng thành. Nhân có thể chiếm ½ kích thước tế bào. Do sự giảm
bào tương, tỷ lệ nhân/bào tương giảm. Các tế bào sắp xếp đơn độc hoặc tập hợp lại như
hợp bào.
+ Tế bào trong HSIL- CIN 3: chứa những tế bào có kích thước giống tế bào cận đáy
hoặc tế bào dự trữ. Mặc dù nhân tế bào giống LSIL như khơng đều, màng nhân nhăn, có
thể đa nhân, nhân sinh chất thối hóa nhưng kích thước nhân nhỏ. Vì kích thước tế bào
nhỏ và nhân tương đối lớn so với bào tương nên tỷ lệ nhân/bào tương tăng rõ rệt. Các tế
bào có thể cơ lập hoặc xếp thành lớp.
Lưu ý: Bất thường của tế bào biểu mô lát với ý nghĩa không xác định (ASC-US): là
tế bào biểu mô gai kém trưởng thành hơn bình thường, với nhân to trong các tế bào rộng.
Nhiều tế bào có nhân đơi bất thường. Các nhân rộng với bờ kém rõ. ASC-US không thỏa
các tiêu chuẩn của tân sinh, cũng không thỏa các tiêu chuẩn đảm bảo lành tính. Vì thế cần
phải theo dõi đặc biệt

Hình 2-9: Mối tương đương giữa tế bào học và sinh thiết CTC.

2.4 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC
2.4.1 Luận điểm cổ điển
Tân sinh trong biểu mô CTC bắt đầu từ các thay đổi rất nhẹ, mức độ thấp của biểu
mô lát, tiến triển dần thành các tổn thương trong biểu mô có mức độ cao hơn, cuối cùng
là ung thư.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

10

Hình 2-10: Tiến triển của tân sinh biểu mô CTC.

2.4.2 Luận điểm hiện đại
Luận điểm hiện đại cho rằng diễn tiến tự nhiên của tân sinh trong biểu mô CTC
phụ thuộc vào các yếu tố:
1.1.1.1 Khả năng sinh ung lệ thuộc vào genotype của HPV
Genotype của HPV có nguy cơ cao: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68 có liên qua đến 99,7% ung thư CTC. Trong đó:


HPV type 16 có khả năng gây ung thư cao nhất, chịu trách nhiệm trong
khoảng 55-60% tất cả những ca ung thư CTC.



HPV type 18 là genotype sinh ung thư cao thứ nhì, chiếm 10-15% ung thư
CTC.

Genotype của HPV có nguy cơ thấp: 6, 11, 13, 34, 40, 42, 43, 44, 57, 61, 71, 81.
1.1.1.2 Khả năng thanh thải virus qua đáp ứng miễn dịch
Hầu hết những trường hợp nhiễm HPV là tạm thời, thống qua, khơng triệu chừng
và sẽ hồi phục hồn tồn 80% nếu bệnh nhân có sức đề kháng mạnh.
Chỉ một số ít nhiễm HPV kéo dài, từ 1 đến 2 năm sau lần nhiễm đầu tiên, mới dẫn
đến tăng nguy cơ phát triển thành tân sinh trong biểu mô CTC hoặc ung thư CTC sau này,
bất kể tuổi của người phụ nữ.
1.1.1.3 Tiến trình tích hợp vốn gene của virus vào tế bào
Các trường hợp nhiễm HPV cấp thường biểu hiện bằng tân sinh trong biểu mô
mức độ thấp (CIN 1). Trong giai đoạn này, khơng có sự tích hợp gene của virus vào
genome của tế bào. Virus có khả năng bị thanh thải.
Trong CIN 2, bắt đầu có hiện tượng tích hợp của virus vào genome của tế bào.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

11

Trong CIN 3, vốn gene của virus đã hồn thành việc tích hợp vào genome của tế
bào. Vì thế, nguy cơ diễn tiến thành ung thư CTC là rất có ý nghĩa ở nhóm CIN 3. Theo
một nghiên cứu đoàn hệ, đối với bệnh nhân bị CIN3, nguy cơ diễn tiến thành ung thư
xâm lấn cộng dồnsau 30 năm là 30.1%.
Tân sinh trong biểu mô mức độ cao có thể xuất hiện khơng thơng qua giai đoạn
tổn thương mức độ thấp. Nhưng nhìn chung, hầu hết các type HPV liên quan đến ung thư
CTC đều tiến triển rất chậm chạp. Thời gian để phát triển từ CIN 3 thành ung thư chưa
được biết chính xác, ước tính khoảng 10 năm kể từ khi tầm sốt phát hiện CIN 3 đến khi
phát hiện thành ung thư.

2.5 CHẨN ĐOÁN
Cần phối hợp nhiều biện pháp lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đốn tân sinh

trong biểu mơ CTC.

2.5.1 Lâm sàng
Tổn thương tiền xâm lấn của ung thư (tân sinh trong biểu mô CTC/ dị sản và ung
thư tại chỗ) không gây triệu chứng lâm sàng. Dịch âm đạo bất thường thấy trong tổn
thương tiền xâm lấn là do có viêm nhiễm đi kèm. Ngay cả những ung thư vi xâm lấn
cũng khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu [1].
Khám lâm sàng để có những dữ kiện về các yếu tố liên quan đến việc nhiễm HPV.
Các dạng lâm sàng của nhiễm HPV tùy thuộc vào chủng HPV và phản ứng của tế
bào chủ đối với nhiễm trùng.
Triệu chứng ngồi đường sinh dục [6] :


Mụn cóc: vùng da phì đại chứa keratin ở bàn tay và bàn chân. Các mụn cóc
có thể tự thối triển sau từ 1 đến 5 năm.



Bệnh Heck’s: là các tăng sinh biểu mô cục bộ trong khoang miệng, phần lớn
do HPV 13, có thể tự thối triển.



U nhú thanh quản: có thể thấy ở trẻ khoảng 3 tuổi, nhưng cũng có thể xảy ra
ở người lớn. Bệnh được xem là mắc phải khi sinh ngả âm đạo có nhiễm
HPV do type HPV tương đồng giữa mụn cóc sinh dục và u nhú đường hô
hấp

Triệu chứng tại đường sinh dục: Condyloma và tân sinh trong biểu mô CTC. Sau
chấm acetic acid 3-5%, tân sinh trong biểu mô xuất hiện dưới dạng vết trắng trên biểu mô

trưởng thành ở vùng chuyển sản. Độ trắng và bờ của vết trắng có tương quan với độ nặng
của tân sinh trong biểu mô. Sinh thiết vết trắng sẽ cho chẩn đốn nhiễm HPV. Nhiễm
HPV tiềm ẩn có thể tìm thấy ở cạnh các tổn thương HPV điển hình[1] .
Những dấu hiệu mới trong việc phát hiện tân sinh trong biểu mô CTC [6]


Dấu hiệu “inner border”: là một đường ranh giới rõ rệt phân chia giữa vùng
trắng dày và mỏng trong cùng một tổn thương.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

12

Hình 2-11: Dấu hiệu “inner border”: Trong vùng trắng có 2 vùng trắng dày hơn
vùng xung quanh, có ranh giới rõ rệt (dấu hiệu “inner border”). Kết quả mô học
vùng trắng dày là CIN 3 [7]



Dấu hiệu “ridge”: là một chỗ mờ đục nhô lên tại vùng vết trắng bên trong
vùng chuyển tiếp.

Hình 2-12: Dấu hiệu “ridge” : Vị trí các mũi tên là các vùng trắng đục, nhô cao
hơn bề mặt xung quanh [8]



Dấu hiệu “rag”: là một mảnh biểu mô trắng nhỏ bị bong ra do tác động cơ
học lên CTC (lúc lấy mẫu xét nghiệm tế bào học, HPV, hay khi bôi dung dịch

acid acetic, lugol).

Hình 2-13: Dấu hiệu “rag”: Mảnh biểu mô lát trắng đục (mũi tên đen) bong ra
trong lúc soi CTC. Kết quả mô học là CIN 3 [6].

2.5.2 Cận lâm sàng
1.1.1.4 Xét nghiệm tế bào học CTC (Pap’s test) [9] :
Chỉ định: Tất cả những người phụ nữ đã có quan hệ tình dục qua ngã âm đạo.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

13

Điều kiện tiến hành:


Đã quan hệ tình dục qua ngã âm đạo, ưu tiên nhóm nguy cơ cao (30-50
tuổi). Ở người mãn kinh nên điều trị estrogen tại chỗ trước khi lấy mẫu.



Khơng có thai.



Khơng có máu trong âm đạo hay đang hành kinh. Khơng giao hợp, khơng
thụt rửa âm đạo trong vịng 48 giờ.



Khơng viêm nhiễm cấp tính ở âm đạo-CTC. Khơng đặt thuốc âm đạo trong
vịng 3 ngày.



Khơng khám âm đạo bằng tay trước đó, khơng dùng dầu bơi trơn mỏ vịt khi
khám.

Có 2 kỹ thuật:


Pap’s test quy ước rẻ hơn, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu đều thấp.



Pap’s test nhúng dịch (Pap’s test Thin Prep) đắt tiền hơn, nhưng do không bị
mất tế bào và chất lượng cũng phết tốt hơn nên độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn.

Có nhiều dụng cụ lấy tế bào: que Ayre, cytobrush, chổi tế bào, tampon…

Hình 2-14: Que gỗ Ayre (1), que chải (2), chổi quét (3) (A); Dùng que Ayre và que
chải để lấy tế bào bong ở vùng chuyển dạng cổ tử cung (B,C); phết tế bào lên lam
thành 1 lớp mỏng (D).

Tiến hành: Dùng que Spatula d’Arye áp vào CTC xoay 1 vòng 360 0 để lấy tế bào:
lấy tế bào cổ ngồi bằng đầu trịn, lấy tế bào cổ trong bằng đầu nhọn.
Phân tích kết quả: theo hệ thống Bethesda 2001. Tổn thương tiền xâm lấn của ung
thư CTC chia thành 3 loại [9]:



TB lát khơng điển hình (Atypical squamous cells = ASC):

+ ASC-US (Atypical squamous cells undetermined significance): TB lát khơng
điển hình có ý nghĩa khơng xác định: 10-20% kết hợp với CIN 1, 3-5% kết hợp với CIN 2
hoặc CIN 3. Xử trí gồm 3 lựa chọn:


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

14



Lặp lại Pap mỗi 4-6 tháng, thực hiện soi CTC nếu sau đó phát hiện bất
thường: 20-50% âm tính giả, 50% phải soi CTC vì kết quả Pap bất thường.



Soi CTC ngay là nhạy nhất để phát hiện CIN 2 hoặc CIN 3.



Thử nghiệm HPV.

+ ASC-H (Atypical squamous cells cannot excluded HIS): TB lát không điển hình
khơng loại trừ HSIL.


LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesions): Tổn thương trong
biểu mô lát mức độ thấp

+ CIN 1: loạn sản nhẹ.
+ Những biến đổi do HPV được gọi là khơng bào khơng điển hình (koilocytotic
atypia).


HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesions): Tổn thương trong
biểu mô lát mức độ cao

+ CIN 2 (loạn sản trung bình), CIN 3 (loạn sản nặng).
+ Ung thư tại chỗ.

Soi CTC ngay và thực hiện sinh thiết dưới soi để chẩn đoán.
1.1.1.5 Soi CTC: [9]
Soi CTC giữ vai trị quan trọng trong chẩn đốn và điều trị bất thường trên CTC
vì giúp quan sát được vị trí tổn thương, kích thước và độ nặng đồng thời vị trí sinh thiết
để chẩn đốn mơ học rõ ràng. Soi CTC nên được thực hiện sau khi có kết quả Pap’s
smear.

Hình 2-15: Các dung dịch soi CTC.

Điều kiện soi CTC: thực hiện soi CTC vào N8-N12 của chu kỳ kinh. Thơng
thường hẹn soi CTC sau sạch kinh 3 ngày.
Tiến trình soi CTC: (1) Soi CTC không chuẩn bị, (2) Soi CTC sau bôi acid acetic
5%, (3) Soi CTC sau bôi Lugol 1%.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

15

Hình 2-16: Quy ước trong soi CTC.

Bảng phân loại kết quả dùng trong soi CTC (theo American Society for
colposcopy and cervical pathology).

Minh họa hình ảnh bất thường [10] :


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

16

Hình 2- 17: Leukoplakia (Bạch sản): đĩa
trắng xuất hiện trước bôi acid acetic và
không thay đổi hình ảnh sau acid acetic.
Nên sinh thiết vì lớp keratin này có thể
che lấp các loạn dưỡng, loạn sản hay ung
thư.
Hình 2- 18: Biểu mơ trắng (aceto white):
tế bào lớp bề mặt CTC không trưởng thành
chứa nhiều Protein nhưng không chứa
Glycogen. Xuất hiện sau acid acetic. Vùng
này không bắt màu Lugol.

Hình 2- 19: Lát đá (mosaic): cấu trúc
biểu mơ lát khơng trưởng thành hồn tồn
với bào tương chứa glycogen và màng tế

bào chứa nhiều protein, kèm theo đó bề
mặt biểu mô và lớp màng đáy không song
song nhau. Tổn thương này bắt màu
Lugol vàng rơm.

Hình 2-20: Chấm đáy (punctuation): tổn thương như trên nhưng hai bề mặt của
biểu mô bệnh lý song song nhau, lớp sâu của biểu mô bị biến dạng bởi những nhú
nhô vào mô đệm và nhơ vào biểu mơ như những ngón tay của bao tay. Xuất hiện
sau acid acetic. Vùng này không bắt màu Lugol.

1.1.1.6 Nạo kênh CTC [9] :
Nạo kênh CTC được chỉ định khi:


Khơng thấy vùng chuyển tiếp ở cổ ngồi trên soi CTC.



Khơng thấy giới hạn trên của hình ảnh tổ thương CTC trên soi hay phát hiện
thấy tổn thương lan kênh.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC


17

Các phụ nữ có tế bào học tái phát dạng khơng điển hình sau lần điều trị
trước và ở những bệnh nhân không điều trị trước khi soi CTC thấy tồn bộ
vùng chuyển sản có một khối trịn của biểu mơ trụ khơng thay đổi nằm vùng

dưới kênh CTC.

1.1.1.7 Sinh thiết trực tiếp trên soi CTC:
Để giảm nguy cơ này, trước tiên cần đánh giá điểm trực tiếp trên soi CTC rồi sinh
thiết trực tiếp qua soi CTC. Nên sinh thiết ở những vùng aceto white đặc trưng với biểu
mô đục và mạch máu không điển hình, thêm vào đó sinh thiết ln vùng nghi ngờ xâm
lấn tiềm ẩn. Các mẫu sinh thiết nên tách rời nhau để giải phẫu bệnh dễ cắt khối quan sát.

Một số gợi ý sinh thiết CTC [11] :
Bảng 2-1: Một số kết quả mô phỏng RTAA ba và bốn trạng thái pha.

Lát đá

Chấm đáy

Bạch sản

Không nghi ngờ

Nghi ngờ

Không cần sinh thiết

Cần sinh thiết

Đều

Không đều

Mịn cùng 1 mức độ

Thô, mức độ khác nhau

Aceto white (+)

AW(+)

Đều

Không đều

Mịn cùng 1 mức độ

Thô, mức độ khác nhau

Aceto white (+)

AW(+)

Mỏng, gờ nhẹ

Dày, không đều, nhú mức độ
khác nhau

Biểu mô trắng với acid acetic Đều
AW (+)
Mịn cùng 1 mức độ
Aceto white (+)
Mạch máu không điển hình Khơng

Khơng đều
Thơ, mức độ khác nhau
AW(+)
Có


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

18

(hình dấu phẩy, xoắn…)

1.1.1.8 Kht chóp CTC:
Được chỉ định khi (1) khơng có sự phù hợp giữa kết quả Pap, soi CTC và sinh
thiết, (2) Kết quả Pap bất thường mà không quan sát được vùng chuyển tiếp khi soi CTC,
(3) Mẫu tế bào ở kênh CTC (lấy bằng cytobrush) hoặc nạo kênh CTC có bất thường, (4)
Ung thư CTC vi xâm lấn.

2.6 ĐIỀU TRỊ
Đa số tân sinh trong biểu mô CTC được điều trị bảo tồn, trước khi điều trị phải
định vị rõ được kích thước, phân loại chính xác mức độ tổn thương tân sinh trong biểu
mơ, quan trọng nhất là tồn bộ vùng chuyển sản phải được quan sát hết và nhất định phải
loại trừ có tổn thương xâm lấn. [12]

2.6.1 Sơ đồ tiếp cận điều trị [13]

Hình 2-21: Sơ đồ tiếp cận điều trị.

2.6.2 Các phương pháp điều trị [1]

TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

19

Các kỹ thuật loại bỏ mô thường dùng là:


Huỷ mô: áp lạnh, đốt laser.



Cắt bỏ mơ tổn thương: LEEP/LLETZ, kht chóp bằng dao lạnh, cắt tử
cung.

1.1.1.9 Các kỹ thuật hủy mơ
Hủy mơ chỉ thích hợp cho tổn thương thỏa các điều kiện: (1) Có giới hạn rõ. (2)
Kết quả sinh thiết qua soi CTC là tiền xâm lấn, khơng có tổn thương nghi ngờ ung thư
xâm lấn. Nếu không thỏa, buộc phải dùng phương pháp cắt mơ.
Huỷ mơ bằng áp lạnh (cryotherapy)

Hình 2-16: Hủy mơ bằng áp lạnh [14] .

Áp lạnh (cryotherapy) là phương pháp sử dụng nhiệt độ cực thấp để phá huỷ biểu
mô bất thường. Có thể sử dụng nitrogen hoặc carbon dioxide để làm lạnh.
Dù là phương pháp ra đời từ lâu, nhưng hiện nay vẫn cịn phổ biến vì tính đơn
giản, dễ thực hiện, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, và có thể thực hiện đối với bệnh nhân
ngoại trú hoặc ở phịng tiểu phẫu. Có thể dùng lidocain tê tại chỗ để giảm đau cho bệnh
nhân trong khi làm thủ thuật.
Nhược điểm là bị xuất tiết dịch nhiều tuần sau thủ thuật, vùng chuyển sản sẽ lùi

vào trong kênh CTC làm cho theo dõi sau này bằng soi CTC rất khó. Tỉ lệ thất bại
khoảng 10 - 20% và có thể cao hơn nếu tổn thương ở biểu mơ tuyến hoặc tổn thương
rộng và nặng.
Huỷ mô bằng đốt laser (laser vaporization)
Đốt laser (laser vaporization) là phương pháp dùng nhiệt năng của laser để phá
hủy tế bào. Đây là một phương pháp dễ thực hiện, có thể thực hiện cho bệnh nhân ngoại
trú.
Ưu điểm của đốt laser:


Phá huỷ mô rất chính xác.



Có thể lấy hết tồn bộ tổn thương với độ sâu phù hợp.



Có thể điều trị các tổn thương tiền xâm lấn ở âm hộ - âm đạo hiện diện đồng
thời.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

20

Bất lợi của phương pháp laser là chi phí cao, gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân
và nguy cơ chảy máu. Tỷ lệ thất bại khoảng 5 - 10%.
1.1.1.10 Các kỹ thuật cắt mô
Vừa là biện pháp điều trị vừa là phương tiện chẩn đoán. Đây là ưu điểm của các

kỹ thuật cắt mô:
Cắt bỏ mơ tổn thương với kht chóp bằng dao lạnh (cold-knife conization)

Hình 2-17: Cắt bỏ mơ tổn thương với kht chóp bằng dao lạnh [14] .

Là kỹ thuật kinh điển, cho phép đánh giá đầy đủ tổn thương. Khoét chóp CTC
bằng dao lạnh (hoặc dao điện) là lấy đi toàn bộ phần hình nón chứa vùng bị bệnh của
CTC, với một phần mơ lành. Bệnh phẩm có hình nón này sẽ được đánh dấu vị trí. Một
khảo sát mơ học chi tiết sau đó sẽ được thực hiện nhằm đánh giá tổn thương, sự xâm
nhập của tổn thương và dương tính bờ phẫu thuật. Khó khăn của khoét chóp là cầm máu
đúng kỹ thuật mà không gây hẹp kênh CTC về sau.
Ưu điểm của khoét chóp là có thể chủ động cắt mơ với nhiều hình dạng và kích
thước khác nhau.
Điều trị ung thư tế bào tuyến tại chỗ CTC bằng khoét chóp là đủ. Tuy nhiên các
nghiên cứu gần đây cho thấy bờ phẫu thuật (+) hay (-) khơng nói lên được sự khác biệt về
sự sót bệnh lý hay tái phát của bệnh lý. Vì vậy, nếu khơng cần sinh con thì tốt nhất là cắt
TC tồn phần đơn giản. Nếu muốn để sanh thêm thì nên quan tâm đến bờ mô học và ở
bệnh nhân nghi ngờ ung thư tế bào tuyến tại chỗ thì nên kht chóp bằng dao hơn là bằng
LEEP vì LEEP dễ có bờ cắt (+) và tần suất tái phát cao.
Cắt bỏ mô tổn thương với vòng điện LEEP và LLETZ


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

21

Hình 2-17: Cắt bỏ mơ tổn thương với vòng điện LEEP và LLETZ [14] .

Cắt bằng vòng điện (loop electrosurgical excision procedure) (LEEP) hay vòng
cắt rộng (large loop excision of the transformation zone) (LLETZ) là các kỹ thuật cắt

vùng chuyển tiếp bằng vòng điện. Kĩ thuật này đã trở thành sự lựa chọn của nhiều nhà
lâm sàng do đơn giản.
Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là không được các nhà khảo sát mô
học ưa chuộng, vì rất khó đánh giá dương tính bờ phẫu thuật.
Cắt tử cung
Được xem là cách điều trị quá triệt để đối với dị sản CTC. Tuy vậy nếu cắt tử
cung mà khơng làm LEEP trước, có thể bị sót những trường hợp ung thư xâm lấn mà
khơng phát hiện được qua sinh thiết.
Cắt tử cung được áp dụng trong những tình huống sau: ung thư vi xâm lấn, dị sản
nặng mà tổn thương lan đến bờ phẫu thuật, bệnh nhân khó theo dõi, hoặc có chỉ định cắt
tử cung vì bệnh lý khác như u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung,...

2.7 DỰ PHÒNG
2.7.1 Tư vấn
Khám phụ khoa định kỳ mỗi năm 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương, có kế
hoạch điều trị, theo dõi.
Giải thích tầm quan trọng của vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao
hợp.
Xây dựng ý thức tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn cho nhân viên y tế khi thực hiện
các thủ thuật sản phụ khoa.
Khi có tổn thương CTC dù là lành tính cũng nên điều trị dứt điểm, không để xảy
ra các tái tạo bất thường.
Ở thời điểm hiện tại, phòng chống các bệnh lây lan qua đường tình dục , ngưng
hút thuốc lá là những phương cách có thể giúp phịng ngừa được các tổn thương tân sinh
trong biểu mơ.

2.7.2 Tiêm phịng HPV [15]
Vaccin HPV được khuyến cáo tiêm chủng định kỳ ở tuổi 11 hoặc 12 tuổi (Có thể
bắt đầu tiêm phịng khi 9 tuổi).
ACIP khuyến nghị tiêm chủng cho tất cả mọi người từ 26 tuổi trở xuống nếu

trước đó chưa được tiêm chủng đầy đủ. 2 mũi hoặc 3 mũi tuỳ thuộc vào độ tuổi khi tiêm
phịng ban đầu.
Khơng nên tiêm phịng cho người trên 26 tuổi. Tuy nhiên, từ 27 đến 45 tuổi có thể
quyết định chủng ngừa nếu họ khơng được chủng ngừa đầy đủ khi còn nhỏ. Tiêm phòng
HPV cho những người trong độ tuổi này mang lại ít lợi ích hơn vì đã tiếp xúc với HPV.
Đối với người lớn từ 27 đến 45 tuổi, có thể cân nhắc về việc chủng ngừa HPV với
những người có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ việc tiêm chủng.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

22

2.7.3 Tầm sốt ung thư CTC [1]
Bảng 2-2: Một số kết quả mô phỏng RTAA ba và bốn trạng thái pha.
Dân số

Phương pháp tầm soát

Ghi chú

<21 tuổi

Khơng tầm sốt (A)

Bất kể tuổi khởi đầu hoạt động tình dục
hoặc có hành vi là yếu tố nguy cơ

21-29 tuổi

Tế bào học đơn thuần mỗi 3 năm (A)

Không khuyến cáo tầm soát bằng HPV
testing đơn thuần (A)

30-65 tuổi

> 65 tuổi

HPV và tế bào học mỗi 5 năm ** (A)
Tế bào học mỗi 3 năm *** (A)

Ngưng tầm soát, nếu trước đó đã tầm
sốt đầy đủ và âm tính **** (A)

Phụ nữ có tiền căn CIN 2, CIN 3 ung
thư tuyến tại chỗ hay ung thư CTC nên
tiếp tục tầm sốt ít nhất 20 năm (B)

Khơng tầm sốt (A)

Áp dụng cho phụ nữ khơng cịn CTC
và khơng có tiền căn CIN 2, CIN 3 ung
thư tuyến tại chỗ hay ung thư CTC
trong vịng 20 năm (A)

Đã cắt tử
cung tồn
phần
Đã tiêm

ngừa HPV

Khơng nên tầm sốt hàng năm (A)

Tầm sốt như người khơng tiêm ngừa
(C)

Phụ nữ có tiền căn ung thư CTC, có nhiễm HIV, bị ức chế miễn dịch khơng nên tầm soát thường
quy theo hướng dẫn (A)

* Các khuyến cáo dựa theo: American Cancer Society, The American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology, và The American Society for Clinical Pathology. A:
khuyến cáo mạnh, chứng cứ rõ ràng, hằng định. B: khuyến cáo trung bình, chứng cứ
khơng hằng định. C: theo kinh nghiệm.
** Ưu tiên.
*** Chấp nhận được nhưng không phải là lựa chọn tối ưu.
**** Kết quả tầm soát âm tính đầy đủ được định nghĩa là có 3 kết quả tầm sốt tế
bào học âm tính chính thức hoặc có 2 kết quả co-testing chính thức âm tính trong vòng
10 năm trước, kết quả gần nhất phải được thực hiện trong 5 năm trước.

Pap’s test


TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC

23

Là phương tiện tầm sốt sơ cấp kinh điển, có thể được dùng như phương tiện đơn
độc trong tầm soát sơ cấp ung thư CTC.
Ưu điểm: tính khả thi cho việc triển khai tầm sốt trên bình diện chiến lược quốc

gia, liên quan đến vấn đề nhân lực, vật lực và khả năng tiếp cận rộng rãi của phương tiện.
Nhược điểm: cả độ nhạy và độ đặc hiệu đều không đủ cao. Test lệ thuộc nhiều vào
người đọc. Vì các lý do này mà Pap’s test đang mất dần vị trí thứ nhất của nó trong chiến
lược tầm soát ung thư CTC.

HPV test
Là phương tiện tầm soát sơ cấp trong chiến lược tiếp cận hiện đại. Tuy nhiên,
test này đòi hỏi nguồn lực của chương trình tầm sốt. Phối hợp khảo sát HPV và tế bào
học gọi là co-testing.
Ưu điểm:


Chiến lược tầm soát sơ cấp bằng HPV test hiệu quả hơn chiến lược tầm soát
bằng tế bào học, và có hiệu quả tương đương như chiến lược tầm sốt bằng
co-testing.



Các phụ nữ có HPV test âm tính khơng nên thực hiện lại test tầm sốt trong
vòng 3 năm.



Nếu HPV (+) với type 16, 18 nên được soi CTC.



HPV (+) với type nguy cơ cao khác với type 16, 18 nên làm tế bào học. Tế
bào học bình thường, sẽ làm lại test tầm sốt một năm sau. Nếu kết quả tế
bào học bất thường với tổn thương cao hơn là ASC-US bệnh nhân nên được

soi CTC.

Nhược điểm: tính khơng khả thi của chương trình tầm soát diện rộng nếu ở trong
những điều kiện hạn chế về vật lực, cũng như khả năng tiếp cận rộng rãi của phương tiện.


TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

24

CHƯƠNG 3.

KẾT LUẬN

Bệnh tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN) là một tổn thương tiền ác tính của
cổ tử cung được chẩn đốn dựa vào soi cổ tử cung, nạo kênh sinh thiết cổ tử cung và xét
nghiệm mô học. Hiểu rõ bản chất vấn đề để có hướng tiếp cận chẩn đốn, xử trí và dự
phịng hợp lý.
Tầm sốt ung thư cổ tử cung bao gồm tế bào học cổ tử cung và xét nghiệm tìm
các phân nhóm gây u nhú ở người (HPV). Theo dõi các bất thường trong các xét nghiệm
sàng lọc bằng soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung có thể dẫn đến chẩn đốn CIN hoặc
ung thư cổ tử cung. Ngày nay các thử nghiệm HPV-DNA đang từng bước phát triển giúp
chẩn đoán tân sinh trong biểu mơ cổ cung chính xác hơn sẽ phần nào giúp đỡ cho việc
chẩn đoán cũng như điều trị thích hợp đối với từng bệnh nhân.
Mục tiêu của việc quản lý là ngăn ngừa sự tiến triển có thể thành ung thư đồng
thời tránh điều trị quá mức vì các tổn thương có thể tự thối lui và việc điều trị có thể gây
ra các tác dụng phụ.