TỔNG QUAN về PHẪU THUẬT cắt bỏ đại TRÀNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ


BỘ MÔN: UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG
Chuyên đề: TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ ĐẠI
TRÀNG
(Overview of colon resection)

1


BỘ MƠN UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG
DANH SÁCH NHĨM 12 LỚP YB42
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

TÊN
Nguyễn Minh Hằng
Phạm Thị Cẩm Hồng
Lưu Minh Kiệt

Nguyễn Thị Thảo Nguyên
K’ Nở
Hoàng Lê Minh Tâm
Trương Ngọc Thạch
Phan Thị Thanh Thảo
Phạm Thị Kiều Tiên
Nguyễn Huỳnh Nhân
Trần Hoàng Diệu

MSSV
1653010052
1653010054
1653010058
1653010065
1653010068
1653010073
1653010074
1653010076
1653010079
1653010350
1653010385

2

GHI CHÚ


TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ ĐẠI TRÀNG
Tác giả: Miguel A Rodriguez-Bigas, MD
Trưởng biên tập: Martin Weiser, MD

Phó biên tập: Wenliang Chen, MD, PhD
Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và đã hồn tất quá
trình đánh giá.
Tởng quan tài liệu: Tháng 3- 2021. Cập nhật lần cuối: 23/06/2020
I.

Giới thiệu:

Cắt bỏ đại tràng là cần thiết để quản lý nhiều loại tổn thương đại tràng ác tính và
lành tính, bao gồm cả chấn thương. Việc lập kế hoạch cắt bỏ ruột kết cần phải tính
đến bản chất của tởn thương và vị trí bên trong đại tràng.
Các vấn đề chung xung quanh việc loại bỏ đại tràng được xem xét ở đây. Kỹ thuật
cắt bỏ đại tràng được xem xét một cách riêng biệt. (Xem "Cắt và mở rộng đại tràng
phải : Kỹ thuật mở".
và "Cắt và mở rộng đại tràng trái: Kỹ thuật mở" và "Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu:
phẫu thuật cắt bỏ đại tràng trái / đại tràng xích ma và phẫu thuật cắt bỏ trực tràng
"và" Cắt bỏ và mở rộng đại tràng phải: kỹ thuật xâm lấn tối thiểu".)
II.

Chỉ định cắt bỏ đại tràng:

Bao gồm các tình trạng lành tính và ác tính.
Bệnh ác tính:

Tởn thương đại tràng ác tính và tiền ác tính (xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư
đại tràng nguyên phát").

Ung thư ruột thừa (xem "Các khối u thần kinh nội tiết biệt hóa tốt gốc ruột
thừa").


Carcinoid đại tràng (xem "Giám sát giai đoạn, điều trị và sau điều trị của u
nội tiết thần kinh đường tiêu hóa không đối xứng, biệt hóa tốt (carcinoid)”).

Khối u mô đệm đường tiêu hóa đại tràng (GIST) (xem "Điều trị cục bộ
đường tiêu hóa).

3



khối u mô đệm, u bạch cầu và u mô đệm của đường tiêu hóa ", phần 'Đại
tràng và trực tràng').

Khới u di căn (xem "Xử trí phẫu tḥt khới u ác tính di căn", phần 'Đường
tiêu hóa').
Bệnh lành tính:

Bệnh Crohn (xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn,
có nguy cơ cao với bệnh Crohn trung bình đến nặng”).

Polyp đại tràng khơng nhìn thấy qua nội soi (xem "Tổng quan về polyp đại
tràng").

Thiếu máu cục bộ đại tràng (xem "Thiếu máu cục bộ đại tràng").

Chấn thương đại tràng (xem "Chấn thương tiêu hóa do chấn thương ở bệnh
nhân người lớn", phần 'Tổn thương đại trực tràng').

Viêm đại tràng mãn tính do nhiễm Clostridium Difficile.


Xoắn đại tràng (xem Xoắn manh tràng và xoắn đại tràng xích-ma).
III. Chớng chỉ định:
Chớng chỉ định tuyệt đới với việc cắt bỏ chọn lọc có thể xảy ra khi bác sĩ lâm sàng
ước tính rằng rủi ro phẫu thuật lớn hơn lợi ích của phẫu thuật, có thể là do bệnh
nhân có bệnh đi kèm hoặc mức độ bệnh. Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh di căn lan
rộng và khối u nguyên phát không có triệu chứng sẽ không được lợi từ việc cắt bỏ
dứt điểm và bị ảnh hưởng của các phương pháp phẫu thuật. (Xem 'Đánh giá rủi ro
y tế' và "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát ", phần" Bệnh phức tạp").
Chống chỉ định tương đối bao gồm những bệnh nhân không có hỗ trợ xã hội và /
hoặc có vấn đề tâm lý trong đó quy mô của thủ tục có thể làm tê liệt và bệnh nhân
sẽ không thể tự chăm sóc bản thân.
IV.

Đánh giá tiền phẫu:

Đánh giá rủi ro y tế - Trước khi phẫu thuật đại tràng, các tình trạng bệnh lý chính
cần được được xác định và tới ưu hóa trước khi tiếp tục. (Xem phần "Đánh giá
nguy cơ tim trước khi phẫu thuật "và" Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật").
Bệnh nhân ung thư đại tràng lớn tuổi có xu hướng mắc nhiều bệnh đi kèm hơn và
tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật cao hơn; tiên lượng bệnh của họ là xấu so
với bệnh nhân trẻ hơn [1]. (Xem 'Tỷ lệ mắc và tử vong trước phẫu thuật' bên dưới
và "Tổng quan về quản lý ung thư ruột kết nguyên phát", phần 'Tiên lượng'.
4


Ở những bệnh nhân lớn t̉i, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và mức độ hỗ trợ
xã hội cũng rất quan trọng. Bác sĩ lâm sàng nên xác định bất kỳ bệnh nhân nào
sớng một mình để cho phép các dịch vụ xã hội xác định các vấn đề liên quan và
xác định một cơ sở điều dưỡng để bớ trí tạm thời trong thời gian bệnh nhân hồi
phục. Đến khi điều này được giải quyết, phẫu thuật cắt có thể được hoãn lại.

Các yếu tố tương tự cần được xem xét đối với phẫu thuật cắt bỏ khẩn cấp cũng như
đối với phẫu thuật cắt bỏ chọn lọc, ngoại trừ việc đôi khi không có thời gian để
đánh giá đầy đủ do bản chất của trường hợp khẩn cấp.
Hình ảnh học tiền phẫu: Trước khi cắt bỏ đại tràng, bất kể chỉ định, chất cản quang
được tăng cường như khi chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng và xương chậu. Nếu
bệnh nhân bị ung thư, giai đoạn II lâm sàng trở lên, chụp CT ngực cũng cần thiết.
Trong hầu hết các trường hợp, chụp CT tăng cường độ tương phản phải cung cấp
đầy đủ thông tin liên quan đến mạch máu mạc treo tràng, như vậy hiếm khi cần
chụp động mạch tiêu chuẩn. (Xem"Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên
phát", phần "Đánh giá trước phẫu thuật" và "Lâm sàng trình bày, chẩn đoán và
phân giai đoạn ung thư đại trực tràng ", phần 'Giai đoạn').
V.

Chuẩn bị tiền phẫu:

Dự phòng kháng sinh đường tĩnh mạch - Những vấn đề chung xung quanh việc sử
dụng và thời gian dự phòng kháng sinh đường tĩnh mạch để ngăn ngừa nhiễm
trùng vết mổ sau đây.
các thủ tục tiêu hóa được thảo luận riêng (bảng 1 và bảng 2) [2]. Trước phẫu thuật
đại tràng, chúng tôi đề nghị điều trị dự phịng bằng kháng sinh đường tĩnh mạch.
Chúng tơi khơng tiếp tục.
dự phịng (tiêm tĩnh mạch hoặc ́ng) sau phẫu thuật. (Xem phần "Kháng sinh đồ
dự phòng để phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ sau các thủ thuật tiêu hóa ở người lớn
"và" Kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn ", phần
'Thời gian').
Chuẩn bị đại tràng - Ở những bệnh nhân được cắt bỏ ruột kết chọn lọc, chúng tôi
đề nghị sử dụng chuẩn bị đại tràng trước mổ kết hợp với kháng sinh uống:

Chuẩn bị ruột cơ học thường được thực hiện bằng dung dịch polyetylen
glycol.

5



Thuốc kháng sinh đường uống nên tuân theo sự chuẩn bị cơ học của ruột vào
buổi chiều hoặc buổi tối trước khi phẫu thuật. Ba liều lặp lại của một trong các kết
hợp kháng sinh sau được uống trong khoảng thời gian khoảng 10 giờ:

Neomycin sulfate 1g và erythromycin 1g

Neomycin sulfate 1g và metronidazole 1g
Đề xuất của chúng tôi phù hợp với hướng dẫn về nhiễm trùng vết mổ do Hoa Kỳ
ban hành American College of Surgeons and Surgical Infection Society (2017) [4]
và the American Society of Colorectal Surgeons (2019).
Theo truyền thống, chuẩn bị ruột cơ học được sử dụng với thuốc kháng sinh uống
để chuẩn bị cho tất cả các phẫu thuật đại tràng .Sau đó, một số thử nghiệm ngẫu
nhiên báo cáo khơng có lợi ích từ chuẩn bị ruột cơ học, kháng sinh uống, hoặc cả
hai. Kết quả là, việc thực hành cắt đại tràng mà không chuẩn bị ruột trước phẫu
thuật (và không có kháng sinh uống) đã phổ biến rộng rãi.
Tuy nhiên, kết quả từ một số nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng chuẩn bị ruột
cơ học kết hợp với kháng sinh uống có liên quan đến kết quả thuận lợi hơn, mặc dù
khả năng tăng tỷ lệ nhiễm C. difficile trong một số bệnh chứ không phải các
nghiên cứu khác.
Theo một phân tích tởng hợp, kháng sinh trước phẫu tḥt có liên quan đến tỷ lệ
nhiễm trùng C.difficile cao hơn trong số bốn thử nghiệm nhưng không phải trong
số sáu nghiên cứu thuần tập so sánh. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh tuyệt đối cực kỳ
thấp <1%.
Dữ liệu tốt nhất đến từ ba nghiên cứu thuần tập hồi cứu lớn của Đại học Hoa Kỳ.
Chương trình nâng cao chất lượng phẫu thuật quốc gia của bác sĩ phẫu thuật (ACSNSQIP). Trong nghiên cứu lớn nhất, 45.724 ca phẫu thuật đại tràng tự nối tiếp

nhau được thực hiện từ năm 2012 đến năm 2015: 37 phần trăm sau khi chuẩn bị
ruột cơ học và đường uống kháng sinh, 33% chỉ sau khi chuẩn bị ruột cơ học, 4%
sau khi uống kháng sinh và chỉ 25 phần trăm không có chuẩn bị ruột.
So với các chiến lược chuẩn bị ruột khác, sự kết hợp giữa chuẩn bị ruột cơ học và
kháng sinh đường uống liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn (2,9 so
với 4,6% khi dùng kháng sinh đường uống, 5,9% với chỉ chuẩn bị cơ học và 6,7%
không chuẩn bị), rị rỉ đường nới (2,2 so với 2,9, 3,5 và 4,2%), các biến chứng tổng

6


thể (10 so với 13, 2, 15, và 17,3%), và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (0,4 so với 0,8,
0,7 và 1,4%).
Theo phân tích đa biến, sự kết hợp của việc chuẩn bị ruột cơ học và thuốc kháng
sinh uống, so với không chuẩn bị, có liên quan đến một số nhiễm trùng vết mổ
trong phẫu thuật cắt bỏ bên phải (tỷ lệ chênh 0,40, 95% 0,33-0,50), cắt bỏ bên trái
(tỷ lệ chênh 0,57, 95% 0,47-0,68), và cắt đoạn nối đại tràng phải (tỷ lệ chênh 0,43,
95% 0,34-0,54); sự kết hợp tương tự được liên kết với ít hơn rị rỉ nới đại tràng bên
trái (tỷ lệ chênh 0,50, 95% 0,37-0,69) và cắt bỏ đoạn bên phải (tỷ lệ chênh 0,53,
95% 0,36-0,80).
Tương tự, một phân tích tởng hợp năm 2015 gồm bảy thử nghiệm ngẫu nhiên cho
thấy rằng, so với những bệnh nhân những người được chuẩn bị cơ học cho ruột,
những bệnh nhân được uống kháng sinh cộng với chuẩn bị ruột cơ học có tỷ lệ
nhiễm trùng tổng thể vùng phẫu thuật thấp hơn đáng kể (7 so với 16 phần trăm) và
nhiễm trùng bề mặt vết mổ (5 so với 12 phần trăm) nhưng cao hơn nhiễm trùng vết
mổ sâu (4 so với 5%).
Trong hầu hết các nghiên cứu, kháng sinh đường uống được dùng chung với việc
chuẩn bị cơ học cho ruột đa số bệnh nhân. Với dữ liệu hiện có, thuốc kháng sinh
uống được sử dụng tốt nhất trong kết hợp với chuẩn bị ruột cơ học để chuẩn bị ruột
trước khi phẫu thuật đại trực tràng. Khuyến nghị này phù hợp với Tổ chức Y tế Thế

giới tồn cầu trong hướng dẫn phịng ngừa nhiễm trùng vết mở.
Trong phân tích tởng hợp 38 thử nghiệm ngẫu nhiên, chuẩn bị ruột cơ học bằng
kháng sinh uống có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng vết mổ thấp nhất. Thuốc
kháng sinh uống chỉ được xếp hạng là tốt thứ hai, nhưng dựa trên dữ liệu hạn chế.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ giữa các phẫu thuật chỉ chuẩn
bị ruột cơ học và khơng chuẩn bị.
Trong một sớ tình h́ng hiếm hoi mà việc chuẩn bị ruột cơ học bị chống chỉ định,
có một gợi ý rằng dù sao cũng nên dùng thuốc kháng sinh đường uống. Trong một
nghiên cứu, thuốc kháng sinh trước phẫu thuật, không phụ thuộc vào việc chuẩn bị
ruột cơ học, có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn và tỷ lệ tử vong so với
không dùng kháng sinh đường uống, mặc dù chỉ 4% trong nhóm nghiên cứu chỉ
nhận được thuốc kháng sinh uống.
Khử nhiễm có chọn lọc đường tiêu hóa (SDD), một khái niệm sử dụng đường
uống, thuốc kháng sinh và thuốc diệt nấm không thể hấp thụ để loại bỏ các sinh vật
7


đường ruột gây bệnh, đã được cho thấy có lợi cho bệnh nhân trong khoa chăm sóc
đặc biệt và đã trải qua phẩu thuật thực quản, dạ dày hoặc tiêu hóa. Trong thử
nghiệm SELECT, sự kết hợp của amphotericin B, colistin, và tobramycin được sử
dụng trong sáu ngày hoặc nhiều hơn quanh phẫu thuật ở những bệnh nhân đang
điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng làm giảm tỷ lệ chung của các biến chứng
nhiễm trùng nhưng không làm giảm tỉ lệ rị rỉ đường nới so với khơng có thuốc
kháng sinh uống. Cần thêm dữ liệu trước khi SDD có thể được khuyến khích để sử
dụng thường xuyên. Cho đến lúc đó, đề xuất của chúng tôi về thuốc kháng sinh
uống được mô tả ở trên.
Đặt stent niệu quản dự phịng: Chìa khóa để ngăn ngừa chấn thương niệu quản là
biết trước trong phẫu thuật. Đặt stent niệu quản có thể giúp xác định niệu quản
nhưng sẽ không ngăn cản phẫu thuật. Một số bác sĩ phẫu thuật thường tham khảo ý
kiến bác sĩ tiết niệu để được đặt stent niệu quản. Tuy nhiên, một cách tiếp cận chọn

lọc hơn có thể thận trọng hơn, chỉ đặt stent niệu quản cho những bệnh nhân ở có
nguy cơ chấn thương niệu quản cao, chẳng hạn như những người có khới u cồng
kềnh, béo phì, đang trải qua các cuộc phẫu thuật lại (bệnh lành tính hoặc bệnh tái
phát), phẫu thuật vùng chậu trước đó và / hoặc bức xạ trước đó. (Xem "Vị trí và
quản lý stent niệu quản nội soi".
Dự phịng huyết khới - Những bệnh nhân phải cắt bỏ đại tràng thường xuyên có
nguy cơ phát triển huyết khới tĩnh mạch sâu (DVT) từ trung bình đến cao dựa trên
độ tuổi của họ, sự hiện diện của bệnh ác tính, bản chất và thời gian phẫu thuật.
Bệnh nhân được xác định là có nguy cơ phát triển huyết khới tĩnh mạch từ trung
bình đến cao hoặc thun tắc phởi (PE) nên được điều trị dự phịng huyết khới
bằng hóa chất dự phịng cơ học. Dự phịng bằng hóa chất thường được sử dụng như
bắt đầu tiêm dưới da heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử
thấp ngay trước khi phẫu thuật hoặc ngay sau phẫu thuật.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 376 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đại trực
tràng, những bệnh nhân nhận được điều trị dự phòng bằng hóa chất trước khi phẫu
thuật có tỷ lệ DVT sau phẫu thuật tương tự (1,6 so với 2,6 phần trăm) và ở 30 ngày
(1,6 so với 3,6 phần trăm) thấp hơn so với những người chỉ nhận được hóa chất dự
phòng sau phẫu thuật.Hai nhóm bệnh nhân có tỷ lệ tương đương nhau các trường
hợp chảy máu cần phẫu thuật lại (0,5 so với 1,6%). Không có PE nào được báo cáo
trong nhóm. Do đó, khi nào nên tiêm liều dự phòng hóa chất đầu tiên vẫn chưa rõ
ràng và tiếp tục được quyết định bởi lựa chọn của bác sĩ phẫu thuật địa phương.
8


Dự phòng DVT ở bệnh nhân phẫu thuật, bao gồm cả thời gian điều trị, được thảo
luận chi tiết riêng biệt. (Xem "Phịng ngừa bệnh huyết khới tĩnh mạch ở bệnh nhân
lớn t̉i phẫu tḥt chỉnh hình ", phần" Lựa chọn dự phịng huyết khới "và" Phịng
ngừa tắc huyết khới tĩnh mạch ở bệnh nhân lớn tuổi có phẫu thuật chỉnh hình").
Cắt lách dự phịng - Khi bác sĩ phẫu thuật dự đoán rằng cần phẫu thuật cắt lách trái
sẽ u cầu cắt lách (ví dụ, ung thư ́n cong lách lớn, xâm lấn cục bộ của lá lách),

tiêm chủng để phòng ngừa nhiễm trùng huyết lý tưởng nên được tiêm hai tuần
trước khi phẫu thuật đại tràng. Riêng vắc xin và lịch tiêm vắc xin được thảo luận ở
những nơi khác. (Xem "Phịng chớng lây nhiễm trong bệnh nhân bị suy giảm chức
năng lách ", phần" Tiêm chủng").
VI.

Phẫu thuật xâm lấn đại tràng tối thiểu:

Một số đánh giá có hệ thớng và phân tích tởng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên đã
so sánh kết quả mổ mở so với nội soi cho bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại
tràng, túi thừa, và viêm đại tràng. Mặc dù phẫu thuật nội soi mất nhiều thời gian
hơn mổ mở, nhưng nó đem lại nhiều lợi ích ngắn hạn, ít biến chứng hơn, và không
có sự khác biệt về kết cục lâu dài. Do đó, đối với những bệnh nhân không có biến
chứng tại chỗ của bệnh đại tràng, không di căn hay xâm lấn các cơ quan lân cận, và
người chưa có tiền căn phẫu thuật bụng trước đó, chúng tôi đề nghị nên phẫu thuật
nội soi hơn là mổ mở bất cứ khi nào có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm với điều
kiện trang thiết bị phẫu thuật nội soi sẵn có và không có chống chỉ định (ví dụ bệnh
phởi nặng).
Kết quả ngắn hạn (thời kỳ chu phẫu) – phẫu thuật nội soi đại tràng thường có tỷ
lệ mắc bệnh trong thời kỳ chu phẫu thấp hơn ở hầu hết các nghiên cứu và tỷ lệ tử
vong chu phẫu cũng thấp hơn trong một số báo cáo.
Trong bài đánh giá của Chương trình Cải Thiện Chất Lượng Phẫu Thuật (NSQIP)
các dữ liệu cho thấy gồm 12,455 ca phẫu thuật nội soi và 33,190 ca mổ mở được
thực hiện từ năm 2005 đến 2008, tỷ lệ mắc bệnh nói chung khoảng 34,9% đối với
mổ mở và 19,9% đối với mổ nội soi. Trong một bài đánh giá khác có chung nguồn
cơ sở dữ liệu, những bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật nội soi từ năm 2006 đến
2007 ít bị nhiễm trùng hơn đối với vết thương nông ( 6,6 so với 10,3%), vết thương
sâu (1 so với 2,4%), cơ quan khác (2,4 so với 4,3%), và nhiễm trùng nội tạng (0,85
so với 2,7%).

9


Trong một nghiên cứu khác sử dụng cùng nguồn cơ sở dữ liệu (2005 tới 2008),
những bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật nội soi ít có nguy cơ gặp các biến chứng
nặng hơn từ 2,3 – 5,5 (Phân độ Dindo-Clavien 4 hoặc 5 (bảng 4)) so với mổ mở.
Tỷ lệ chênh lệch từ 1,6 đến 2,2 sau khi hiệu chỉnh các biến số, vẫn ủng hộ phẫu
thuật nội soi.
Kết cục dài hạn – phẫu thuật nội soi ít gây dính các tạng trong ở bụng, điều đó
giảm thiểu nguy cơ tắc ruột sau mổ. Bằng chứng tốt nhất đến từ một nghiên cứu
tổng hợp 24 thử nghiệm ngẫu nhiên và 88 nghiên cứu quan sát. Khi so sánh với mở
mở, phẫu tḥt nội soi có tỷ lệ ít hơn các trường hợp tắc ruột sau mổ sớm (106
nghiên cứu, tỷ lệ chênh lệch [OR] 0.62, 95% CI 0.54-0.72) và tắc ruột sau mổ
muộn (12 nghiên cứu, OR 0.61, 95% CI 0.41-0.92).
Phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện với kỹ thuật một đường rạch hoặc kỹ thuật
đa cổng vào tiêu chuẩn. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gồm 200 bệnh nhân,
phẫu thuật nội soi với một đường mổ không vượt trội hơn so với phẫu thuật nội soi
tiêu chuẩn ngoại trừ yêu cầu về tổng chiều dài đường rạch da ngắn hơn (4.4 so với
6.8 cm). Về kỹ thuật mổ nội soi 1 đường rạch này sẽ được bàn luận kĩ càng ở bài
khác. (Xem bài “Các phương pháp tiếp cận ổ bụng được sử dụng trong mổ nội
soi”, phần “Các cởng và vị trí đặt một đường rạch”)
Phẫu thuật bằng Robot – các thủ thuật trong nội soi có sự hỗ trợ của robot giúp
kết hợp những ưu điểm của phương pháp nội soi (ví dụ ít đau sau mổ, hồi phục
nhanh) với ưu điểm của phương pháp mở mở (ví dụ tầm quan sát 3 chiều chất
lượng cao, phục hồi trục mắt-tay-mục tiêu). Nhưng bất lợi của phương pháp ứng
dụng robot phẫu thuật chính là chi phí đắt đỏ, thời gian để thiết lập trong quá trình
mở lâu và thời gian thực hiện thủ tḥt dài. Không có dữ liệu từ các nghiên cứu
ngẫu nhiên để so sánh tỷ lệ sớng cịn và tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến thủ thuật
được thực hiện bởi robot bằng cả phương pháp mổ mở hay mổ nội soi.
Tuy nhiên, một nghiên cứu của Medicare dựa trên số người hưởng các lợi ích sau

phẫu tḥt thì thấy tỷ lệ chọn phẫu thuật bằng robot tăng từ 0.7% năm 2006 lên
10.9% năm 2010 ở tất cả các bệnh viện và từ 0.8 lên 32.8% chiếm cao nhất ở các
bệnh viện có đề xuất phẫu thuật bằng robot. Ở những bệnh viện đó, phẫu thuật
bằng robot đã thay thế phẫu thuật nội soi (từ 43.8 còn 25.2%) nhiều hơn cả mở mở
(từ 55.4 cịn 41.9%). Trong nghiên cứu này, phẫu thuật bằng robot có ít lợi ích vượt
trội so với mổ mở (17.6 so với 18.6 về tỷ lệ biến chứng chung) và khơng có lợi ích
gì so với phẫu thuật nội soi. Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng sử dụng robot phẫu
10


thuật tăng từ 2.5 tới 16.3% từ năm 2012 tới 2018, nguồn dữ liệu lấy từ Tổ chức
hợp tác chất lượng phẫu thuật Michigan.
Các phương pháp phẫu thuật đại trực tràng xâm lấn tối thiểu sẽ được thảo luận ở
bài khác. (Xem bài “Phương pháp xâm lấn tối thiểu: Cắt bỏ đại tràng trái/sigma và
bảo tồn” và “Cắt bỏ đại tràng phải và mở rộng: Phương pháp xâm lấn tối thiểu”)
VII. Phẫu thuật cắt bỏ đại tràng:
Các phương thức cắt bỏ đại tràng – Các phương thức cắt bỏ đại tràng được mô
tả dưới đây. Đánh giá trước phẫu thuật dựa trên vị trí giải phẫu của tởn thương,
nguồn cung cấp máu (hình 1 và hình 2) và đới với các thương tởn ác tính thì phải
làm sạch các hạch bạch huyết của đại tràng. Vùng biên của tổn thương cắt bỏ phải
được cung cấp máu đầy đủ để bảo tồn phần ruột còn lại. (Xem bài “Phẫu thuật đại
tràng trái: phương pháp mổ mở” và “Phẫu thuật đại tràng phải và mở rộng về bên
phải: phương pháp mổ mở”)

Cắt bỏ đoạn – cắt bỏ đoạn là chỉ loại bỏ đoạn ruột bị hư hại, có thể thực hiện
cắt bỏ ít hơn chỉ định (ví dụ chấn thương, polyb) với điều kiện sự thơng nới các
mạch máu ruột tớt (hình 4).

Cắt hồi tràng – cắt một phần đoạn xa hồi tràng và manh tràng (hình 5).


Cắt bán đại tràng phải – cắt bỏ một phần đoạn xa hồi tràng, manh tràng, đại
tràng lên và đại tràng ngang tới nhánh phải của động mạch đại tràng giữa.

Cắt bán đại tràng phải mở rộng – bao gồm cắt bỏ nửa đại tràng phải và đại
tràng ngang tới đại tràng góc lách.

Cắt đại tràng ngang – cắt ngang đại tràng ngang. Cắt đại tràng ngang không
được thực hiện phổ biến khi có khối u ác tính tại vị trí lệch phải hoặc lệch trái
đường giữa, do đó cắt bỏ nửa đại tràng bên phải hay bên trái mở rộng có thể thực
hiện để loại bỏ hạch lympho tương ứng.

Cắt bán đại tràng trái – cắt đại tràng ngang tới nhánh trái của động mạch đại
tràng giữa và đại tràng trái, đại tràng sigma đến giới hạn trên của trực tràng (hình
9A-C).

Cắt đại tràng sigma – cắt bỏ tồn bộ đại tràng sigma (hình 10).

Cắt toàn bộ đại tràng – cắt bỏ toàn bộ phần đại tràng được bao phủ bởi phúc
mạc trong ổ bụng (hình 11).
Bệnh lý lành tính so với ác tính

11


Mức độ cắt bỏ đại tràng phụ thuộc vào quá trình điều trị bệnh (Xem bài “ Các
phương thức cắt bỏ đại tràng” phần trước).
Tởn thương lành tính thường được loại bỏ bằng cách cắt bỏ đoạn hay cắt bán đại
tràng (phải hoặc trái). Đối với các tổn thương lành tính khu trú (ví dụ chấn thương,
bệnh túi thừa, viêm ruột hoại tử), có thể thực hiện cắt bỏ một đoạn đại tràng có hệ
thống mạch máu nguyên phát thông nối tốt và hạn chế cắt bỏ mạc treo. Bệnh túi

thừa thường điều trị bằng cách cắt bỏ đại tràng sigma, có thể thực hiện cắt bỏ bán
đại tràng trái nếu đoạn đại tràng xuống không phù hợp để nối. Cắt bỏ mở rộng (mở
rộng cắt bỏ về bên phải hoặc trái) hay cắt bỏ khơng tồn bộ đại tràng có thể cần
thực hiện khi các tởn thương lành tính lan rộng khắp đại tràng (ví dụ bệnh viêm
ruột hoại tử, bệnh túi thừa, viêm đại tràng cấp do C. difficile). Đối với các polyb
lớn cần thực hiện cắt bỏ vì nguy cơ hóa ác, thực hiện như một cuộc phẫu tḥt ung
thư chính thức.
Các tởn thương ác tính khu trú ở ruột thừa, manh tràng và đại tràng lên có thể được
cắt bỏ bằng phương pháp cắt bán đại tràng phải. Tởn thương ác tính nằm ở đại
tràng góc gan hay đoạn gần giữa đại tràng ngang thì thực hiện cắt đại tràng phải
mở rộng. Tởn thương ác tính ở đại tràng trái thường được thực hiện cắt bán đại
tràng trái. Đới với tởn thương ác tính nằm ở đại tràng góc lách, mức độ của việc cắt
bỏ mạc treo cũng thay đổi tùy theo việc cắt bỏ được thực hiện cho các tình trạng
lành tính hay ác tính. Các số liệu thể hiện những khác biệt này được đưa ra trong
phần trên. (Xem 'Types of colon resection' ở trên.)
Đới với bệnh lành tính bao gồm chấn thương, các mạch mạc treo thường có thể
được chia thành đường viền mạc treo ruột của đại tràng vì khơng cần thiết phải cắt
bỏ các hạch bạch huyết dẫn lưu. Tuy nhiên, trong những trường hợp viêm mạc
treo nghiêm trọng (ví dụ, viêm túi thừa, bệnh viêm ruột) và mạc treo gần thành
ruột dày lên, có thể cần phải mổ bóc tách mạc treo rộng hơn.
Đới với bệnh lý ác tính, một phương pháp cắt bỏ trung bì hồn chỉnh sẽ nới các
mạch mạc treo gần với gốc của chúng để tạo lại mơ mạch bạch huyết một cách tới
ưu. Ví dụ, đối với phẫu thuật cắt bỏ bên trái, động mạch mạc treo tràng dưới được
thắt ở gốc của nó từ động mạch chủ và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được thắt ở
mức của tuyến tụy; mạc treo và bạch huyết dẫn lưu được loại bỏ cùng với cuống
mạch máu.

12

Cắt bỏ hoàn toàn mạc treo kết tràng đã được báo cáo cải thiện kết quả ung thư
nhưng có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh cao hơn. Trong một nghiên cứu, việc cắt bỏ
hoàn toàn mạc treo kết tràng có liên quan đến nhiều tổn thương trong mổ ở các cơ
quan khác (9,1 so với 3,6%), nhiễm trùng huyết sau mổ (6,6 so với 3,2%) và suy
hô hấp (8,1 so với 3,4%) so với phẫu thuật thông thường. Trong cùng một nghiên
cứu, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,07, 95% CI 0,62-1,80) và
tỷ lệ tử vong trong 90 ngày (OR 1,25, 95% CI 0,77-1,94) liên quan đến việc cắt bỏ
hoàn toàn mạc treo kết tràng cao hơn nhưng không khác biệt về mặt thống kê so
với những phẫu thuật thông thường. Hai kỹ thuật này chưa được so sánh trực tiếp
trong các thử nghiệm tiền cứu. Sự chú ý đến kỹ thuật phẫu thuật, mổ xẻ dọc theo
mặt phẳng phôi thai giữa tạng và mạc cũng giống như nó được thực hiện trong cắt
bỏ tồn bộ trung trực tràng, được ủng hộ.
Nới ruột
Khơng có đủ bằng chứng cho thấy rằng phương pháp thực hiện nối thông đại tràng
(khâu thủ công hoặc ghim), hoặc cấu hình của nó (tận-tận, tận-bên, bên-bên) tớt
hơn về mặt chức năng hoặc ít có khả năng bị rị rỉ. Tùy vào kinh nghiệm, sở thích
của bác sĩ phẫu thuật và sự sẵn có của thiết bị chỉ định loại nối tiếp mà một bác sĩ
phẫu thuật thực hiện trong một tình h́ng nhất định. Dập ghim -quá trình thơng
nới yêu cầu ít thời gian hơn để thực hiện và có khả năng giảm nhiễm bẩn từ phân
nhưng đôi khi có thể không thực tế. Các loại loại kỹ thuật nối cụ thể ( hồi kết
tràng, đại tràng-đại tràng, đại trực tràng) được thảo luận riêng. (Xem "Right and
extended right colectomy: Open technique".) và “Left colectomy: Open
technique"và “Bowel resection techniques").
Dập ghim so với khâu nối - khâu nối bằng kim và khâu tay từ lâu đã trở thành được
coi là tương đương, được lựa chọn bởi bác sĩ phẫu thuật tùy thuộc vào cá nhân sở
thích, kinh nghiệm trong quá khứ và tình trạng giải phẫu / lâm sàng của bệnh nhân.
Cho đến khi dữ liệu chứng minh một cách rõ ràng tính ưu việt của một kỹ tḥt,
chúng tơi tiếp tục khuyến nghị rằng các bác sĩ phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn với
cả hai kỹ thuật và điều chỉnh việc sử dụng chúng cho từng bệnh nhân tình hình.

Bác sĩ phẫu thuật phải cảm thấy thoải mái với kỹ thuật mà họ đang sử dụng và
thực hiện nó tỉ mỉ. Ví dụ, khi đóng lỗ thơng ruột bằng ghim dập, một hàng ghim
này không được nằm chồng lên hàng kia. Với một trong hai kỹ thuật, nếu có bất
13


kỳ câu hỏi nào về thiếu máu cục bộ hoặc bất kỳ vấn đề nào khác (ví dụ: nới tiếp
khơng "đúng") ở cuối kỹ thuật nối, bác sĩ phẫu thuật phải dành thời gian để lấy nó
xuống và làm lại nó. (Xem "Bowel resection techniques ".) Nối mạch máu hồi kết
tràng sau phẫu thuật cắt khối u bên phải là chứng nới tiếp mạch máu được nghiên
cứu nhiều nhất vì kỹ thuật của nó là tiêu chuẩn và tỷ lệ rò rỉ của nó là thấp nhất
trong tất cả các thủ thuật nối đại trực tràng. Tuy nhiên, các thử nghiệm và nghiên
cứu quan sát đưa ra kết luận hoàn toàn trái ngược:
Một đánh giá của Cochrane năm 2011 về 11 thử nghiệm (1125 nối hồi kết tràng;
441 dùng ghim dập, 684 may thủ cơng) báo cáo ít rị rỉ sau nối bằng ghim hơn so
với nối bằng may thủ công (2,5 so với 6,1 phần trăm; tỷ lệ chênh lệch 0,48, KTC
95% 0,24-0,95). Một nhóm con phân tích bệnh nhân ung thư xác nhận rằng cũng
có ít rị rỉ hơn với nối bằng ghim (1,3 so với 6,7 phần trăm; tỷ lệ chênh lệch 0,28,
KTC 95% 0,10-0,75).
Ngược lại, một số nghiên cứu quan sát từ châu Âu đã báo cáo nhiều rị rỉ hơn sau
nới bằng ghim hơn so với nới bằng may thủ cơng. Ví dụ, một nghiên cứu từ Đan
Mạch đã phân tích 1414 bệnh nhân phẫu thuật đại tràng vì ung thư đại tràng phải.
Tỷ lệ rị rỉ sau khi nới bằng ghim và may thủ công là 5,4 và 2,4%, tương ứng. Tất
cả các nghiên cứu này đều lớn (bao gồm từ 400 đến 3400 bệnh nhân) và đương đại
(xuất bản giữa năm 2015 và 2019); hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật cho ung
thư hoặc bệnh Crohn. Nối ruột bằng ghim dập có liên quan đến nhiều rò rỉ hơn với
tỷ lệ chênh lệch, tỷ lệ này trong khoảng từ 1,43 đến 2,41. Tuy nhiên, những kết
quả này nên được diễn giải một cách thận trọng vì các quần thể nghiên cứu khơng
đồng nhất và các kỹ thuật phẫu thuật không được tiêu chuẩn hóa.
Đánh giá tưới máu nối thông trong phẫu thuật - Mặc dù nguồn cung cấp máu

không đầy đủ được cho là một yếu tớ nguy cơ chính gây ra các biến chứng trong
nối ruột, nối ống dẫn trứng (đoạn-nối) truyền dịch thường chỉ được đánh giá chủ
quan bởi phẫu thuật viên. Chụp mạch bằng Indocyanine xanh lục (ICG) dùng hình
ảnh cận hồng ngoại (NIR) đã nổi lên như một công nghệ mới cho phép đánh giá vi
mạch ruột theo thời gian thực. (Xem "Instruments and devices used in
laparoscopic surgery", phần In vivo fluorescence imaging'.)
Hình ảnh NIR với ICG có liên quan đến việc giảm tỷ lệ biến chứng của kỹ tḥt
thơng nới trong nghiên cứu quan sát [58-60] (phân tích tổng hợp trong [61]) nhưng
không phải là thử nghiệm ngẫu nhiên. Trong một nghiên cứu, Chụp mạch ICG
14


thành công ở tất cả 504 bệnh nhân đã trải qua phần lớn phẫu thuật đại trực tràng và
dẫn đến sự thay đởi vị trí phân chia ruột ở 5,8% mà khơng có rị rỉ tiếp theo trong
những bệnh nhân đó. Tỷ lệ rị rỉ tởng thể thấp hơn so với tỷ lệ kiểm soát trước đây
ở cùng thời điểm trung tâm (2,6 so với 5,8%), và những cải tiến đáng kể hơn đối
với cắt bỏ (2,6 phần trăm với NIR so với 6,9 phần trăm kiểm soát) và cắt bỏ phần
trước thấp (3 so với 10,7 phần trăm) so với từ chối bên phải (2,8 phần trăm với
NIR so với 2,6 phần trăm kiểm soát).
Nếu hiệu quả của nó trong việc giảm biến chứng nối tiếp có thể được xác nhận
bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên (tại ít nhất một nghiên cứu đang được tiến hành),
chụp mạch ICG sử dụng hình ảnh NIR có thể trở thành một cơng cụ hữu ích cho
đánh giá sự tưới máu trước và sau khi nối ruột.
Đóng sơ cấp so với phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo - Hầu hết bệnh nhân có thể bị
nối thông đại tràng nguyên phát để khôi phục tính liên tục của ruột. Mặc dù một
đường thơng nới chính là mục tiêu ưu tiên cho bệnh nhân có tổn thương thủng hoặc
tắc nghẽn, có thể không khỏi nếu bệnh nhân quá nặng. để trải qua một thủ tḥt
dứt điểm (ví dụ, khơng ởn định y tế trong phẫu thuật, viêm phúc mạc toàn thể),
trong trường hợp đó, có thể cần một cách tiếp cận theo giai đoạn nếu cách sau
được sử dụng.

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI HẬU PHẪU
Xử trí sau phẫu tḥt đới với những bệnh nhân được cắt tử cung nhấn mạnh đến
việc giảm thể tích dịch quanh phẫu thuật, cho ăn sớm sau phẫu thuật, và phục hồi
sớm. (Xem phần "Phục hồi nâng cao sau phẫu thuật cắt cổ tử cung)
Đa số bệnh nhân chịu được cắt một phần chỉ với những hậu quả sinh lý nhỏ liên
quan đến hấp thụ chất lỏng, chẳng hạn như phân lỏng tạm thời. Có sự thay đổi lớn
về tần suất, với hầu hết các bệnh nhân có tần suất tăng tới thiểu , nhưng một sớ có
ít nhất tăng tạm thời đến bốn hoặc nhiều lần vận động mỗi ngày, Những bệnh nhân
như vậy có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung chất xơ ăn kiêng và, khi cần thiết,
một chất chống co thắt. Phần đại tràng cịn lại thường sẽ thích nghi với mức bớn
đến - Giai đoạn sáu tháng, dần dần trở lại mơ hình đi tiêu bình thường hơn.
Tại thời điểm xuất viện, bệnh nhân được hướng dẫn tránh hoạt động gắng sức và
khuân vác nặng trong bốn đến sáu tuần sau khi phẫu thuật nhưng được khuyến
khích tham gia hoạt động nhẹ nhàng, chẳng hạn như đi bộ và quay lại nếu các
triệu chứng không mong muốn như đau bụng đáng kể, buồn nôn, táo bón, sốt và
15


buồn nôn hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng vết thương bao gồm phù nề hoặc thoát
nước xảy ra. Nếu không, bệnh nhân nên quay lại tái khám ngoại trú từ 10 đến 14
ngày sau khi xuất viện để kiểm tra vết thương và cắt bỏ phần da dập.
TỈ LỆ MẮC VÀ TỬ VONG TRƯỚC PHẪU THUẬT
Tỷ lệ mắc và tử vong trước phẫu thuật sau khi cắt bỏ đại tràng, ở một mức độ lớn,
phụ thuộc vào việc thủ thuật được thực hiện trong các trường hợp tự chọn hoặc cấp
cứu (ví dụ: tởn thương tắc nghẽn, thủng ruột) và các bệnh đi kèm của bệnh nhân
(ví dụ, bệnh tim phổi, đa chấn thương). Bệnh nhân ung thư đại tràng lớn tuổi hơn
và có xu hướng mắc nhiều bệnh đi kèm hơn và kết quả là có tỷ lệ mắc và tử vong
sau mổ cao hơn. Sự sống sót lâu hơn là bệnh cụ thể (ví dụ, ung thư ruột già) và
được xem xét trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt cho các tình trạng khác nhau
(Xem "Tởng quan về quản lý ung thư đại tràng nguyên phát", phần "Tiên lượng.)

Các biến chứng của cắt bỏ bao gồm nhiễm trùng vết mở, tởn thương niệu quản, rị
rỉ vị trí nới, áp xe trong ở bụng, lỗ rị ruột, chảy máu và tắc ruột sau phẫu thuật. Tần
suất và cách quản lý các biến chứng trong ổ bụng, bao gồm cả các biến chứng nối
thông của phẫu thuật đại trực tràng được xem xét ở phần khác. (Xem "Xử trí các
biến chứng nới thơng của phẫu tḥt đại trực tràng" và "Xử trí các biến chứng
trong ở bụng, vùng chậu và bộ phận sinh dục. Các biến chứng của phẫu thuật đại
trực tràng".)
• Một nghiên cứu sau đó bao gồm dữ liệu từ Cơ sở Dữ liệu của Hiệp hội Hệ thống
Y tế Đại học về những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt khối u bên phải (n =
9336) hoặc bên trái (n = 5744) vì ung thư kết tràng tại các trung tâm y tế hàn lâm
từ năm 2002 đến 2006. Tỷ lệ biến chứng tổng thể tương đương với tỷ lệ được báo
cáo bởi nghiên cứu VA và tương tự đối với phẫu thuật cắt bỏ máu bên phải và bên
trái (lần lượt là 26,8 % và 28,3%). Các biến chứng thường gặp nhất là liên quan
đến vết thương và phổi. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện trong 30 ngày tương ứng là
1,4 % và 1,3% đối với phẫu thuật cắt bỏ máu bên phải và bên trái, thấp hơn nhiều
so với nghiên cứu VA.
• Tần suất nhiễm trùng vết mổ sau khi phẫu thuật đại trực tràng đới với bệnh lành
tính và ác tính được đánh giá trong một đánh giá từ Chương trình Cải thiện Chất
lượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu từ năm 2006
đến năm 2007. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chung là 14 phần trăm và thấp hơn đáng

16


kể ở những bệnh nhân mổ nội soi so với mổ cắt mở (9,5 so với 16,1%). (Xem Cắt
bỏ đại tràng xâm lấn tới thiểu 'ở trên.)
• Bệnh nhân béo phì có nhiều biến chứng hậu phẫu hơn sau phẫu thuật đại tràng.
Trong một đánh giá hồi cứu trên 1048 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ kết tràng vì ung
thư, chỉ sớ khới cơ thể tăng một loại (ví dụ: từ cân nặng bình thường đến thừa cân,
hoặc từ thừa cân sang béo phì) (bảng 5) có liên quan đến mức tăng 1,6 lần nhiễm

trùng vết thương và tăng 1,5 lần thời gian chữa lành vết thương chậm. Nguy cơ
phát triển thành bụng cũng tăng lên ở những bệnh nhân béo phì, nhưng chỉ với các
thủ thuật mở.
LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI
Các liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các q́c gia và
khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem "Liên kết
hướng dẫn của hiệp hội: Ung thư đại trực tràng" và "Liên kết hướng dẫn của hiệp
hội: Phẫu thuật đại trực tràng cho bệnh ung thư".)
TĨM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
• Cần phải cắt bỏ đại tràng để kiểm soát bệnh lành tính (ví dụ: u ruột, thiếu máu
cục bộ, polyp không thể cắt qua nội soi), chấn thương do chấn thương, và các khối
u ác tính của đại tràng. (Xem phần "Chỉ định cắt bỏ đại tràng" ở trên.)
• Đánh giá bệnh nhân trước khi lựa chọn cắt bỏ đại tràng bao gồm đánh giá các
bệnh lý đi kèm, tình trạng chức năng và hỗ trợ xã hội. Lập kế hoạch cắt bỏ đại
tràng có tính đến bản chất của tởn thương, vị trí của nó bên trong ruột già, và tình
trạng lưu thơng ruột già. Bất kể chỉ định nào, chúng tôi đều chụp cắt lớp vi tính có
cản quang (CT) vùng bụng và khung chậu và bao gồm chụp CT ngực nếu bệnh
nhân bị ung thư ruột già giai đoạn II hoặc cao hơn. (Xem Đánh giá trước phẫu
thuật 'ở trên.)
• Ở những bệnh nhân được cắt bỏ đại tràng chọn lọc, chúng tôi đề nghị chuẩn bị
ruột cơ học kết hợp với kháng sinh uống hơn là chuẩn bị ruột cơ học đơn thuần
hoặc không chuẩn bị (Độ 2C). Các phác đồ kháng sinh đường ́ng điển hình là
neomycin cộng với erythromycin hoặc neomycin với metronidazole. Sử dụng
kháng sinh đường uống độc lập với việc chuẩn bị ruột cơ học là lợi ích chưa được
chứng minh. (Xem "Dự phịng bằng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ
sau các thủ thuật tiêu hóa ở người lớn" và 'Chuẩn bị ruột' ở trên.)

17

• Ngồi ra, chúng tơi khuyến nghị điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trước phẫu
thuật ngay trước khi cắt bỏ ruột kết thay vì khơng dùng kháng sinh đường tĩnh
mạch (Độ 1B). (Xem phần 'Dự phòng bằng kháng sinh đường tĩnh mạch' ở trên.)
• Đới với những bệnh nhân bị bệnh đại tràng không biến chứng không liên quan
hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận và chưa từng phẫu thuật vùng bụng rộng rãi
trước đó, nên cắt nội soi thay vì cắt mở bất cứ khi nào bác sĩ phẫu thuật có kinh
nghiệm với phẫu thuật cắt nội soi nâng cao kỹ thuật có sẵn, miễn là không có
chống chỉ định cho suy bụng. (Xem phần 'Cắt bỏ đại tràng xâm lấn tới thiểu' ở
trên.)
• Các loại cắt bỏ ruột già khác nhau dựa trên cấu trúc giải phẫu động mạch của đại
tràng để đảm bảo cung cấp đủ máu cho đại tràng cịn lại. Ví dụ về các tình trạng
hoặc tởn thương được cắt bỏ khi sử dụng từng loại này được liệt kê dưới đây.
(Xem 'Các loại cắt bỏ ruột già’ ở trên.)









Cắt đoạn - Tổn thương đại tràng do chấn thương tiêu điểm
Cắt đại tràng - Bệnh lành tính
Cắt đại tràng phải - Ung thư bên phải ·
Cắt đại tràng bên phải mở rộng - Ung thư đại tràng ngang đoạn gần
Cắt ngang - Chấn thương rộng
Cắt bỏ đại tràng trái - Ung thư đại tràng trái
Cắt túi thừa – Viêm túi thừa Sigma
Cắt đại tràng - Fulminant Clostridioides (trước đây là Clostridium) difficile

Đối với các bệnh ác tính, ranh giới phẫu thuật phải cách khới u ở cả hai bên ít nhất
5 cm.
• Mức độ cắt bỏ mạc treo thay đổi tùy theo việc cắt bỏ được thực hiện cho tình
trạng lành tính hay bệnh ác tính. Đới với bệnh lành tính bao gồm chấn thương, các
mạch máu mạc treo thường có thể được phân chia gần với đường viền mạc treo
ruột của đại tràng, với điều kiện là lỗ thông mạch máu sẽ được lưu thơng tớt. Đới
với các khới u ác tính, các mạch mạc treo tràng phải được nối gần với nguồn gốc
của chúng để phục hồi mô mạch bạch huyết một cách tới ưu. (Xem phần 'Bệnh
lành tính so với ác tính' ở trên.)
Đới với bệnh lành tính bao gồm chấn thương, các mạch máu mạc treo thường có
thể được phân chia gần với đường viền mạc treo ruột của đại tràng, với điều kiện là
18


lỗ thông mạch máu sẽ được lưu thông tốt. Đối với các khới u ác tính, các mạch
mạc treo tràng phải được nối gần với nguồn gốc của chúng để phục hồi mô mạch
bạch huyết một cách tối ưu. (Xem phần 'Bệnh lành tính so với bệnh ác tính' ở trên.)
 Kinh nghiệm và sở thích của bác sĩ phẫu thuật thường quyết định xem lỗ thông
ruột kết được khâu bằng tay hoặc được ghim hoặc được định hình từ đầu đến cuối
so với đầu này sang bên kia hoặc bên này sang bên kia. Phục hồi tính liên tục của
đường tiêu hóa bằng cách sử dụng nối thông đại tràng chính là mục tiêu của hầu
hết các bệnh nhân sau khi cắt bỏ đại tràng. Đối với những bệnh nhân phẫu tḥt đại
tràng vì tởn thương đại tràng bị thủng hoặc tắc nghẽn, phẫu thuật dứt điểm có thể
không thực hiện được và có thể cần phải tiến hành theo giai đoạn. (Xem phần 'Nối
ruột' ở trên)
 Để xử trí sau phẫu tḥt, một quy trình "theo dõi nhanh" bao gồm cho ăn bằng
đường uống vào ngày hậu phẫu 1, thức ăn đặc vào ngày hậu phẫu thứ 2 và ăn uống
sớm. (Xem 'Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu' ở trên và "Phục hồi tăng cường sau
phẫu thuật đại trực tràng".)

 Để xử trí sau phẫu thuật, một quy trình "theo dõi nhanh" bao gồm cho ăn bằng
đường uống vào ngày hậu phẫu 1, thức ăn đặc vào ngày hậu phẫu thứ 2 và ăn uống
sớm. (Xem 'Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu' ở trên và "Phục hồi tăng cường sau
phẫu thuật đại trực tràng".)

Việc sử dụng cập nhật phải tuân theo Thỏa thuận đăng ký và cấp phép.

Chủ đề 15261 Phiên bản 25.0

19


HÌNH ẢNH
Điều trị dự phịng bằng kháng sinh cho phẫu thuật tiêu hóa ở người lớn

Bản
của
động

chất Mầm bệnh Kháng sinh Liều
thông
hoạt phổ biến
được đề xuất thường dành
cho người lớn
*
Phẫu thuật dạ dày tá tràng
Các thủ tục Trực khuẩn CefazolinΔ
<120 kg: 2 g
liên
quan gram

âm
IV
đến
xâm đường ruột,
≥120 kg: 3 g
nhập
vào cầu khuẩn
IV
lòng đường gram dương
tiêu hóa
Các thủ tục Trực khuẩn Chỉ rủi ro◊ <120 kg: 2 g
không liên gram
âm cao:
IV
Δ
quan
đến đường ruột, cefazolin
≥120 kg: 3 g
xâm
nhập cầu khuẩn
IV
vào
lòng gram dương
đường tiêu
hóa
(phẫu
thuật cắt bỏ
âm đạo chọn
lọc
,

intireflux)
Phẫu thuật đường mật (bao gồm các thủ thuật tuyến tụy)
Thủ
thuật Trực khuẩn CefazolinΔ¥
<120 kg: 2 g
mở hoặc thủ gram
âm (ưu tiên)
IV
thuật nội soi đường ruột,
≥120 kg: 3 g
(nguy
c cu khun
IV
Đ
cao)
gram dng, HOC
2g IV
Clostridia
Cefotetan
HOC
2g IV
Cefoxitin
20

Khong thi
gian lp liả
(redose
intervaảl)
4 giờ

4 giờ

4 giờ

6 giờ
2 gờ


Thủ
thuật N/A
nội soi (nguy
cơ thấp)
Cắt ruột thừa‡
Trực khuẩn
gram
âm
đường ruột,
vi khuẩn kị
khí,
enterococci

HOẶC
Ampicillinsulbactam
None

3g IV

2 giờ

None

None

CefazolinΔ
CỘNG
Metronidazol
(ưu tiên)

Đới
với
cefazolin:
<120 kg: 2 g
IV
≥120 kg: 3 g
IV
Đới
với
metronidazole
: 500 mg IV
2g IV

Đối
với
Cefazolin: 4
giờ
Đối
với
Metronidazol:
N/A

2g IV

6 giờ

HOẶC
CefoxitinΔ
HOẶC
CefotetanΔ
Phẫu thuật ruột non
Không
bị Trực khuẩn
cản trở
gram
âm
đường ruột,
cầu khuẩn
gram dương
Bị cản trở
Trực khuẩn
gram
âm
đường ruột,
vi khuẩn kị
khí,
enterococci

2 giờ

CefazolinΔ

<120 kg: 2 g 4 giờ
IV
≥120 kg: 3 g
IV

CefazolinΔ
CỘNG
Metronidazol
(ưu tiên)

Đối
với
cefazolin:
<120 kg: 2 g
IV
≥120 kg: 3 g
IV
Đối
với
metronidazole
: 500 mg IV
2g IV

Đối
với
Cefazolin: 4
giờ
Đối
với
Metronidazol:

N/A

2g IV

6 giờ

HOẶC
CefoxitinΔ
HOẶC
21

2 giờ


CefotetanΔ
Sửa chữa thốt vị
Vi
khẩn CefazolinΔ
gram dương
hiếu khí
Phẫu thuật đại trực tràng†
Trực khuẩn
gram
âm
đường ruột,
vi khuẩn kị
khí,
enterococci

Đường tiêm:

CefazolinΔ
CỘNG
Metronidazol
(ưu tiên)

HOẶC
CefoxitinΔ
HOẶC
CefotetanΔ
HOẶC
AmpicillinsulbactamΔ,**
́ng (được sử
cơ học):
Neomycin
CỘNG
erythromycin
cơ bản hoặc
metronidazol
e

<120 kg: 2 g 4 giờ
IV
≥120 kg: 3 g
IV
Đối
với
cefazolin:
<120 kg: 2 g
IV
≥120 kg: 3 g

IV
Đối
với
metronidazole
: 500 mg IV
2g IV

Đối
với
cefazolin:
<120 kg: 2 g
IV
≥120 kg: 3 g
IV
Đối
với
metronidazole
: 500 mg IV
2 giờ

2g IV

6 giờ

3g IV (dựa 2 giờ
trên sự phối
hợp)
dụng kết hợp với chuẩn bị ruột
¶¶

¶¶

IV: tiêm tĩnh mạch.
* Th́c kháng sinh dự phòng đường tiêm có thể được sử dụng dưới dạng một liều
IV duy nhất bắt đầu trong vòng 60 phút trước khi làm thủ thuật. Nếu vancomycin

22


hoặc sử dụng fluoroquinolone, nên bắt đầu truyền dịch trong vịng 60 đến 120 phút
trước vết mở ban đầu để có đủ mô mức độ tại thời điểm rạch và để giảm thiểu khả
năng xảy ra phản ứng truyền dịch gần với thời điểm khởi mê.
¶ Đới với các thủ thuật kéo dài (> 3 giờ) hoặc những người bị mất máu nhiều hoặc
ở những bệnh nhân bị bỏng rộng, phải phẫu thuật bổ sung Các liều nên được dùng
cách nhau một đến hai lần thời gian bán thải của thuốc.
Δ Đối với bệnh nhân dị ứng với penicilin và cephalosporin, clindamycin (900 mg)
hoặc vancomycin (15 mg / kg IV; không quá 2 g) với gentamicin (5 mg / kg IV),
ciprofloxacin (400 mg IV), levofloxacin (500 mg IV), hoặc aztreonam (2 g IV) là
một lựa chọn thay thế hợp lý. Metronidazole (500 mg IV) cộng với
aminoglycoside hoặc fluoroquinolone cũng là những phác đồ thay thế được chấp
nhận, mặc dù metronidazole cộng với aztreonam khơng nên được sử dụng, vì chế
độ này khơng có hoạt động gram dương hiếu khí.
◊ Béo phì, tắc nghẽn đường tiêu hóa (GI), giảm axit dạ dày hoặc nhu động GI,
chảy máu dạ dày, bệnh ác tính hoặc thủng, hoặc ức chế miễn dịch.
§ Các yếu tố cho thấy nguy cơ cao có thể bao gồm t̉i> 70, mang thai, viêm túi
mật cấp tính, túi mật không hoạt động, tắc nghẽn vàng da, sỏi ống mật chủ, ức chế
miễn dịch.
¥ Cefotetan, cefoxitin và ampicillin-sulbactam là những lựa chọn thay thế hợp lý.
‡ Đối với bệnh nhân bị vỡ màng bao, điều trị thường được tiếp tục trong khoảng
năm ngày.

† Khơng khuyến khích sử dụng ertapenem hoặc các carbapenem khác do lo ngại
kháng thuốc.
** Do sự đề kháng ngày càng tăng của Escherichia coli đối với fluoroquinolones
và ampicillin-sulbactam, các cấu hình nhạy cảm cục bộ nên được xem xét trước
khi sử dụng.
¶¶ Ngồi việc chuẩn bị ruột cơ học, chế độ kháng sinh đường uống sau đây được
sử dụng: neomycin (1 g) cộng với erythromycin base (1 g) HOẶC neomycin (1 g)
cộng với metronidazole (1 g). Chế độ uống nên được đưa ra dưới dạng ba liều
trong khoảng 10 giờ chiều và tối trước khi hoạt động. Các vấn đề liên quan đến

23


việc chuẩn bị ruột cơ học được thảo luận riêng biệt; tham khảo chủ đề UpToDate
về tổng quan về cắt bỏ ruột kết.

Dữ liệu từ:
1. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Hướng dẫn thực hành lâm sàng về
điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật. Phẫu thuật Infec (Larchmt)
2013; 14:73.
Graphic 65369 Phiên bản 34.0
Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng và tỷ lệ SSI tiếp theo

Thời gian quản
lý* (Time of
administration*
)
Sớm
Trước phẫu thuật

Chu phẫu
Hậu phẫu

Phần trăm có Tỷ số chênh¶
SSI

95% CI

3,8
0,6
1,4
3,3

1,8 - 10,4
0,6 - 7,4
2,4 - 13,8

4,3
1
2,1
5,8

SSI: nhiễm trùng vết mổ.
* "Sớm" có nghĩa là từ 2 đến 24 giờ trước khi rạch, "trước phẫu thuật" 0 đến 2 giờ
trước khi rạch, "chu phẫu" trong vòng 3 giờ sau khi rạch, và “hậu phẫu” hơn 3 giờ
sau khi rạch.
Tỷ lệ chênh được xác định bằng phân tích hồi quy logistic.
Dữ liệu từ: Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. Thời điểm dùng kháng sinh
dự phòng và nguy cơ vết thương do phẫu thuậtsự nhiễm trùng. N Engl J Med 1992;
326: 281.

Graphic 79097 Version 9.0

24


25