tổng quan về việc quản lý ung thư đại tràng nguyên phát

CHUY
ÊN ĐỀ
UNG
THƯNăm
2021
ĐẠI
Lớp
YB
CƯƠN
– Khóa
G Nhóm 13
42


Danh sách sinh viên thực hiện:
1. Phạm Tuấn Anh
2. Kim Thị Thanh Liêm
3. Hồng Thị Xuân Mai
4. Lê Thị Bảo Ngân
5. Lâm Thị Hồng Nhiên
6. Cao Văn Sang
7. Trần Nhật Khoa
8. Lê Quang Thịnh
9. Phan Vĩnh Tường
10. Lâm Ngọc Lan Anh
11. Nguyễn Đăng Khôi

1653010045
1653010059
1653010061
1653010063

1653010067
1653010072
1653010365
1653010772
1653010773
1653010797
1653010804


Tổng quan về việc quản lý ung thư đại tràng nguyên phát
Tác giả: Miguel A Rodriguez-Bigas, MD,, Axel Grothey, MD
Biên tập viên: Kenneth K Tanabe, MD,, Richard M Goldberg, MD
Phó tổng biên tập: Diane MF Savarese, MD
Tất cả các chủ đề được cập nhật như bằng chứng mới trở nên khả thi và q
trình bình duyệt của chúng tơi đã hoàn tất.
Tổng quan nghiên cứu hiện tại đến: Tháng 3 năm 2021. | Chủ đề này được cập
nhật lần cuối: Ngày 22 tháng 2 năm 2021.
GIỚI THIỆU
Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ ba, ảnh hưởng đến
cả nam và nữ ở Hoa Kỳ; khoảng 70% trường hợp phát sinh ở đại tràng [1]. Trên
thế giới, ung thư đại trực tràng là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ ba ở
nam giới và thứ hai ở nữ giới; tuy nhiên, tỷ lệ mắc mới thay đổi rõ rệt. Tỷ lệ mắc
mới theo quốc gia có sẵn thơng qua dữ liệu từ GLOBOCAN của Tổ chức Y tế
Thế giới (WHO).
Chủ đề nghiên cứu này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về việc quản lý và
tiên lượng ung thư đại tràng nguyên phát. Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu
hiện lâm sàng và chẩn đoán được thể hiện chi tiết một cách riêng biệt. (Xem
"Ung thư đại trực tràng: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ" và
"Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư đại trực tràng")
CHẨN ĐOÁN

Ung thư đại tràng thường được chẩn đoán bằng nội soi đại tràng. (Xem "Biểu
hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư đại trực tràng".)
GIAI ĐOẠN
"Giai đoạn" một bệnh ung thư cung cấp một khung tiêu chuẩn ( nội dung tạm
dịch standard framework) để mô tả mức độ bệnh tật. Giai đoạn ung thư đại tràng
có ba thành phần, khối u nguyên phát (T), tình trạng hạch vùng (N) và di căn xa
(M), được kết hợp với nhau để tạo thành các nhóm giai đoạn từ I đến IV. Nhóm
giai đoạn cho phép phân tầng tiên lượng, rất hữu ích cho việc lựa chọn điều trị.
Các phân loại T, N và M cho ung thư đại tràng được phân chia dựa trên:
● Có dấu hiệu ung thư tiến tiển khi khám lâm sàng hay xét nghiệm hình ảnh X
quang hay khơng.
● Phát hiện từ phẫu thuật cắt bỏ và mô bệnh học của các mô được cắt bỏ.
Kết hợp giữa Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC)/Hiệp hội phòng chống Ung thư
Quốc tế (UICC), giai đoạn TNM cho ung thư đại trực tràng (xuất bản lần thứ 8,
2017) được minh họa trong bảng ( bảng 1) [2 ].
Giai đoạn TNM cho ung thư đại trực tràng được thảo luận chi tiết hơn tại nơi
khác ( nội dung tạm dịch elsewhere), và tiên lượng ung thư đại tràng, phân tầng
theo giai đoạn, được thảo luận chi tiết hơn dưới đây. (Xem "Bệnh học và các yếu

1


tố quyết định tiên lượng của ung thư đại trực tràng", phần 'giai đoạn TNM' và
'Tiên lượng' bên dưới.)
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
Giai đoạn lâm sàng được đánh giá tốt nhất bằng khám thực thể (đặc biệt chú ý
đến cổ trướng, gan to và sưng hạch bạch huyết), chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng
chậu, và X quang ngực. (Xem "Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung
thư đại trực tràng", phần 'Đánh giá giai đoạn lâm sàng'.)
Hình ảnh X quang - Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư đại

tràng xâm lấn, việc chụp CT ngực, bụng -chậu trước phẫu thuật có thể cho thấy
sự phát triển tại chỗ của khối u, di căn bạch huyết tại chỗ và xa, và các biến
chứng liên quan đến khối u (ví dụ: tắc nghẽn, thủng, hình thành lỗ rị), những
phát hiện có thể hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Một điểm quan
trọng là việc phát hiện di căn gan hoặc phổi bị tách ra trong các nghiên cứu tiền
phẫu có thể khơng cần thiết làm thay đổi phương pháp phẫu thuật đối với khối u
nguyên phát, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng chảy máu hoặc tắc
nghẽn sắp xảy ra. (Xem 'Bệnh di căn' dưới đây và "Phương pháp điều trị tại chỗtại vùng để quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân có biểu hiện ung thư đại
trực tràng giai đoạn IV", phần 'Quản lý ung thư nguyên phát và "Cắt bỏ ung thư
đại tràng nguyên phátt", phần 'Đánh giá trước phẫu thuật'.)
Sự cần thiết của CT trước khi phẫu thuật bụng/chậu cho tất cả bệnh nhân bị ung
thư đại tràng gây tranh cãi, cũng như lợi ích lâm sàng của CT giai đoạn.
Tuy nhiên, tiêu chuẩn thực hành tại hầu hết các tổ chức là tất cả bệnh nhân bị
ung thư giai đoạn II, III, hoặc V đại tràng đều trải qua phẫu thuật ngực, bụng và
xương chậu trước khi phẫu thuật, một phương pháp được xác nhận bởi Mạng
ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) [3], Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ
(ASCO), và Hội Ung thư y khoa Châu Âu (ESMO). Thường được ưa thích hơn
để thu được các quét này trước, thay vì sau đó, phẫu thuật, vì kết quả qt đơi
khi sẽ thay đổi kế hoạch phẫu thuật.
Ảnh cộng hưởng từ tăng cường chất tương phản (MRI) của gan có thể xác định
tổn thương gan nhiều hơn so với được hình dung bởi CT và có thể được chỉ định
để xác định thêm mức độ bệnh ở những bệnh nhân nghi ngờ di căn gan vào CT.
(Xem "Clinical Presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer",
section on gan magnetic Resonance imaging.)
Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) dường như không bổ sung thông tin quan
trọng vào CT scan cho giai đoạn chuẩn bị phẫu thuật thường xuyên của ung thư
ruột kết. Chụp cắt lớp PET có thể giúp ích cho bệnh nhân được cho là ứng cử
viên cho việc điều trị ung thư đại trực tràng và di căn phổi cô lập, trong đó việc
sử dụng PET thường xuyên làm giảm số lượng ổ bụng không điều trị. (Xem
"Quản lý tiềm năng đột biến gan ung thư đại trực tràng ". Phần "chụp cắt lớp")

Chất chỉ điểm khối u - một loạt các chất chỉ điểm khối u có liên quan đến ung
thư đại tràng, đặc biệt là kháng nguyên carcinoembryonic (CEA). Nồng độ CEA
2


huyết thanh nên được tiến hành trước ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng, đặc biệt
là để hỗ trợ cho việc theo dõi sau điều trị. Mức độ trước phẫu thuật CEA cao mà
khơng bình thường hóa sau phẫu thuật có thể ngụ ý sự hiện diện của bệnh dai
dẳng và nhu cầu đánh giá huyết thanh CEA không nên được sử dụng như một
xét nghiệm sàng lọc cho ung thư đại tràng do độ nhạy thấp và đặc hiệu cho bệnh
giai đoạn đầu. (Xem "Clinica Presentation. Chẩn đoán, và giai đoạn của ung thư
đại trực tràng ", phần "Đánh dấu khối u '.)
Nội soi đại tràng - Tốt nhất, mỗi bệnh nhân nên hình dung tồn bộ đại tràng
trước khi phẫu thuật. Nội soi đại tràng để xác định vị trí của khối u, cung cấp
một chẩn đốn mô, mô tả đặc điểm của tổn thương là niêm mạc hoặc dưới niêm
mạc, và đánh giá sự thơng thống của lòng đại tràng, sự đè nén vào đại tràng từ
bên ngồi, và đồng bộ với ung thư biểu mơ và u tuyến. Ung thư đại trực tràng
xâm lấn đồng bộ được tìm thấy trong 3-5% các trường hợp, trong khi tỷ lệ phổ
biến của u tuyến đồng bộ cao tới 30 phần trăm.
Nếu không thể thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng trước khi lựa chọn cắt bỏ đại
tràng vì tắc nghẽn hoặc chuẩn bị khơng tốt, hãy dùng thuốc xổ bari, hoặc (tốt
nhất là) CT hoặc chụp cộng hưởng từ có thể được sử dụng để đánh giá toàn bộ
ruột già. Ngoài ra, toàn bộ dấu hai chấm cịn lại có thể được kiểm tra nội soi sau
khi cắt bỏ. (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đốn và phân giai đoạn ung thư đại
trực tràng", phần 'Nội soi đại tràng'.)
Tiền sử gia đình - Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng và ung thư
khác (có thể quay lại ba thế hệ nếu có thể, nhưng ít nhất là họ hàng cấp độ hai)
nên được tầm sốt, vì bệnh nhân có thể là người có khuynh hướng di truyền.
Phát hiện này có thể thay đổi phương pháp phẫu thuật, thúc đẩy việc xem xét
phẩu thuật từng phần hoặc cắt toàn bộ ở những người có nguy cơ cao. (Xem

'Các vấn đề về di truyền' bên dưới và " hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng
không nhiễm trùng di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán "và" bệnh đa
bội nhiễm liên quan đến MUTYH ", phần trên 'Biểu hiện đại tràng'.)
Tuy nhiên, chỉ sử dụng tiền sử gia đình là khơng đủ để xác định hầu hết bệnh
nhân mắc hội chứng ung thư ruột kết di truyền, đặc biệt là hội chứng Lynch. Các
hướng dẫn thực hành lâm sàng từ ASCO và những người khác khuyến khích xét
nghiệm tất cả các bệnh ung thư đại trực tràng, không phụ thuộc vào giai đoạn và
tuổi tác, xem có khơng biểu hiện protein sửa chữa (khiếm khuyết cơ bản trong
hội chứng Lynch) hoặc sự không ổn định của tế bào vi mô, hậu quả sinh học của
sửa chữa sự thiếu hụt protein không phù hợp [4-6]. (Xem 'Các vấn đề về di
truyền' bên dưới và "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm
trùng di truyền): Lâm sàng biểu hiện và chẩn đoán ", phần 'Đặc điểm khối u'.)
QUẢN LÝ CÁC BỆNH ĐỊA PHƯƠNG
Phẫu thuật cắt bỏ - khoảng 80% ung thư được cục bộ hóa với tường đại tràng
và/hoặc nút vùng. Phẫu thuật là phương thức chữa bệnh duy nhất cho ung thư
đại tràng cục bộ. Mục tiêu phẫu thuật cho ung thư xâm lấn là loại bỏ hoàn toàn
3


khối u, cuống phổi chính, và lưu vực thốt bạch huyết của phân đoạn màu sắc bị
ảnh hưởng (hình 1). Các thủ tục phẫu thuật để điều trị ung thư đại tràng chính
được thảo luận riêng biệt. (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng sơ cấp ".)
Phục hồi liên tục ruột bằng cách sử dụng anastomosis chính có thể được thực
hiện ở hầu hết bệnh nhân trải qua một cuộc phẫu thuật đại tràng không phức tạp.
Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đại tràng đoạn gần tạm thời hoặc cắt hồi tràng có thể
cần thiết trong trường hợp viêm phúc mạc lan tỏa hoặc thủng tự do nếu bệnh
nhân không ổn định về mặt tổng trạng hoặc đôi khi đối với ung thư đại tràng bên
trái cản trở, mặc dù điều này còn nhiều tranh cãi. (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ của
ung thư đại tràng ", phần 'tắc nghẽn đại tràng').
Nội soi hỗ trợ phẫu thuật đại tràng, mà không phải là phẫu thuật đại tràng mở,

được ưa chuộng cho bệnh nhân ung thư đại tràng không tắc nghẽn, khơng có lỗ
thủng, ung thư đại tràng tiến triển khơng khu trú, những người đã khơng có phẫu
thuật bụng rộng trước đó. Trong tay người có kinh nghiệm, các bệnh nhân được
lựa chọn thích hợp có kết quả về bệnh ung thư, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau
phẫu thuật có thể so sánh được, tỷ lệ mắc bệnh gần phẫu thuật và tử vong, và
phục hồi nhanh hơn với nội soi ổ bụng so với phẫu thuật mở. (Xem "Phẫu thuật
cắt bỏ ung thư đại tràng sơ cấp".)
Có một số báo cáo cho rằng phẫu thuật bằng robot được thực hiện an toàn cho
ung thư đại tràng, nhưng lại khơng có bất kì thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh
phương pháp này với phẫu thuật nội soi hoặc mở đại tràng. (Xem "Phẫu thuật
cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát”)
Bệnh nhân lớn tuổi - Không nên từ chối phẫu thuật ung thư đại tràng (bao gồm
cả việc nội soi cắt bỏ đơn giản chỉ dựa trên độ tuổi). Đánh giá lão khoa tồn diện
có thể hữu ích trong việc xây dựng một phương pháp phù hợp với từng cá nhân,
kế hoạch điều trị cho bệnh nhân người lớn tuổi. (Xem "Đánh giá lão khoa toàn
diện cho bệnh nhân ung thư")
Các vấn đề cụ thể xung quanh việc sử dụng hóa trị bổ trợ ở bệnh nhân lớn tuổi
được thảo luận ở mục khác. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân lớn tuổi bị
cắt bỏ đại tràng".)
Quản lý ung thư biểu mô trong một polyp - Phần lớn ung thư đại tràng phát
sinh từ các polyp (u tuyến). Các u tuyến lành tính, cũng như những người bị
loạn sản nặng hoặc ung thư biểu mô tại chỗ (khơng có bằng chứng về ung thư
xâm lấn, được định nghĩa là xâm lấn vào dưới niêm mạc), có thể được quản lý
hiệu quả bằng cách nội soi cắt bỏ (cắt polyp) một mình miễn là các rìa cắt bỏ
khơng có ung thư. Nội soi cắt bỏ cũng là một giải pháp thay thế hợp lý để phẫu
thuật triệt để các bệnh ung thư đại tràng giai đoạn đầu có nguy cơ thuận lợi phát
sinh trong một polyp. Sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sau đây nên được xem
xét ngay lập tức về phẫu thuật triệt để, vì chúng cho thấy nguy cơ ung thư cịn

4

sót lại và / hoặc di căn nốt cao hơn (xem "Phẫu thuật cắt bỏ tiểu phẫu ung thư
đại tràng". Phần "Polyp ác tính ).
• Đối với cả polyp có nhân và khơng có nhân:
• Mơ học kém biệt hóa.
• Xâm lấn bạch huyết.
• Khối u mới nhú (các ổ tế bào ung thư biệt lập hoặc một cụm từ năm tế bào
ung thư trở xuống ở rìa xâm lấn của polyp). (Xem phần "Bệnh lý và các yếu tố
quyết định tiên lượng của ung thư đại trực tràng". Phần "Đường viền khối u”).
• Đối với các khối u có nhiều nốt, bờ thấy được, được định nghĩa khác nhau là
ung thư hiện diện ở mép cắt, ung thư trong vịng 1 mm tính từ mép cắt hoặc ung
thư trong vịng 2 mm tính từ ranh giới cắt bỏ.
• Đối với các polyp không được cắt bỏ, ung thư ở ranh giới cắt bỏ hoặc độ sâu
xâm lấn dưới niêm mạc
Những tổn thương nguyên phát tại chỗ - Cắt đa tuyến là một lựa chọn thích
hợp cho các trường hợp tiến triển tại chỗ (tức là gắn vào hoặc xâm lấn các cơ
quan lân cận), có khả năng có thể cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát. Phương
pháp phẫu thuật đối với ung thư đại tràng tiến triển tại chỗ được xem xét riêng.
(Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát". phần trên 'Ung thư tiến
triển cục bộ”) .
Liệu pháp hóa trị và / hoặc hóa trị bổ trợ - Thuốc bổ trợ (trước phẫu thuật)
hóa trị liệu có hoặc khơng có hóa trị, thay vì phẫu thuật ban đầu là cách tiếp cận
phổ biến đối với ung thư trực tràng tiến triển cục bộ được hỗ trợ bởi dữ liệu từ
nhũng thử nghiệm ngẫu nhiên. Phương pháp tiếp cận "liệu pháp bổ trợ tổng thể"
(TNT) ngày càng được sử dụng trong thực hành lâm sàng, sử dụng tất cả các
phương pháp hóa trị tồn thân và được lên kế hoạch cộng với hóa trị liệu trong
bối cảnh trước phẫu thuật để tối đa hóa số lượng bệnh nhân được hóa trị trong
bối cảnh phẫu thuật cắt bỏ và làm giảm ung thư trực tràng. (Xem "Thuốc hoá trị
liệu, xạ trị dành cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng”)

Chưa có bất kỳ sự nhất trí nào về việc bệnh nhân ung thư đại tràng, nếu có, phù
hợp với liệu pháp bổ trợ tân sinh. Theo quan điểm của chúng tơi, những bệnh
nhân mắc bệnh có khả năng được dự đốn có tỷ lệ xâm lấn nên được cắt bỏ, thay
vì hóa trị liệu trước hoặc hóa trị liệu, nếu họ được lên lịch phẫu thuật. Bệnh nhân
thích hợp với hóa trị ban đầu bao gồm những người bị ung thư đại tràng không
thể cắt bỏ cục bộ, những người có tỷ lệ cắt bỏ được đánh giá là có khả năng bị
tổn thương, hoặc những người không thể được can thiệp về mặt y tế. Vị trí này
phù hợp với các quy tắc dựa trên sự đồng thuận từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện
Quốc gia (NCCN) (3). (Xem "Giải pháp hệ thống đối với ung thư đại tràng di
căn không chữa được: Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu")
5


Cho đến gần đây, hầu hết các dữ liệu đề cập đến lợi ích của các liệu pháp bổ trợ
tân sinh ở những bệnh nhân bị đại tràng ban đầu đã được giới hạn trong các báo
cáo trường hợp cá biệt và hai loạt trường hợp nhỏ (11-16). Trong khi hóa trị liệu
đồng thời với xạ trị (RT) cung cấp hoạt động chống khối u cùng lúc, nó cũng
làm tăng độc tính liên quan đến điều trị, và cũng có thể bị cấm nếu lượng bức xạ
điều trị có ảnh hưởng một lượng đáng kể đến ruột.
Chỉ riêng hóa trị trước phẫu thuật đã được nghiên cứu trong ít nhất hai thử
nghiệm (17.181), chỉ một trong số đó là thử nghiệm ngẫu nhiên ở giai đoạn IIl.
Tiện ích của hóa trị trước phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư đại tràng nguyên
phát đã được đề cập trực tiếp trong thử nghiệm FOXTROT giai đoạn III, trong
đó 1052 bệnh nhân với dự đốn là chụp cắt lớp vi tính (CT), T3-4NO-2, ung thư
đại tràng nguyên phát không bị cản trở, người khơng có bệnh di căn và phù hợp
với hóa trị được chỉ định ngẫu nhiên để phẫu thuật trước, sau đó là 6 tháng hóa
trị dựa trên axaliplatin bổ trợ hoặc để 6 tuần hóa trị dựa trên oxaliplatin trước
phẫu thuật, sau đó là phẫu thuật và sau đó là 18 tuần hóa trị bổ sung (18). Thời
gian hóa trị ngắn hơn (12 tuần) là một lựa chọn cho các nhà nghiên cứu, nhưng
nó chỉ được chọn bởi 6%; 72% bệnh nhân đã nhận FOLFOX (oxaliplatin cộng

với fluorouracil truyền ngắn hạn (FU) và hóa trị liệu leucovorin (LVI), phần cịn
lại nhận CAPOX (capecitabinea cộng với oxaliplatin, còn được gọi là XELOX).
Trong một báo cáo sơ bộ được trình bày tại cuộc họp thường niên năm 2019 của
Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), 75% bệnh nhân tham gia nghiên c
ứu có tổn thương T4 hoặc tổn thương T3 với bằng chứng CT có độ giãn rộng ng
ồi khung ≥5 mm. Hóa trị trước phẫu thuật khơng liên quan đến tỷ lệ biến chứng
chu phẫu cao hơn, bao gồm rị rỉ nối, nhưng nó có liên quan đến tỷ lệ cắt bỏ khơ
ng hồn tồn thấp hơn (5 so với 10 phần trăm), và suy giảm mô học của cả khối
u bệnh lý và giai đoạn nốt (bao gồm 4 phần trăm bệnh lý hoàn chỉnh tỷ lệ đáp ứn
g [T0 bệnh lý]). Tuy nhiên, chỉ có xu hướng giảm tỷ lệ tái phát bệnh sau hai năm,
tiêu chí chính (13,6 so với 17,2%, tỷ lệ nguy cơ tái phát 0,75, KTC 95% 0,55-1,
04). Mặc dù ít bệnh nhân hơn trong nhóm hóa trị bổ trợ tân sinh khơng nhận bất
kỳ hóa trị liệu nào (4 so với 27%), phần lớn bệnh nhân khơng được hóa trị trong
nhóm phẫu thuật trả trước đã khơng nhận được vì họ được coi là mắc bệnh nguy
cơ thấp ( 16 phần trăm), và chỉ 11 phần trăm hoặc quá không khỏe để hóa trị hoặ
c từ chối nó.
Hóa trị bổ trợ - Đối với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ ung thư
đại tràng có khả năng chữa khỏi, mục tiêu của hóa trị sau phẫu thuật (bổ trợ) là l
oại bỏ vi mơ, do đó làm giảm khả năng bệnh tái phát và tăng tỷ lệ chữa khỏi. Lợi
ích của hóa trị bổ trợ đã được chứng minh rõ ràng nhất ở những bệnh nhân mắc
bệnh giai đoạn III (có sự di căn hạch vùng – node-positive), những người có kho
ảng 30% giảm nguy cơ tái phát bệnh và giảm 22 đến 32% tỷ lệ tử vong với hóa t

6


rị hiện đại. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (có sự di
căn hạch vùng) đã cắt bỏ").)
Hầu hết các phương pháp điều trị liên quan đến sự kết hợp của một số loại thuốc
hóa trị, được tiêm vào tĩnh mạch theo một thứ tự cụ thể vào những ngày cụ thể.

Đối với bệnh nhân ung thư đại tràng có sự di căn hạch vùng, một đợt hóa trị có c
hứa oxaliplatin thường được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân, mặc dù lợi ích c
ủa oxaliplatin còn gây tranh cãi ở người lớn tuổi. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho bệ
nh ung thư đại tràng đã cắt bỏ ở bệnh nhân lớn tuổi", phần 'phác đồ dựa trên Oxa
liplatin' và "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư ruột kết giai đoạn III (có sự di căn
hạch vùng)", phần "Liệu pháp dựa trên Oxaliplatin".)
Thời gian tối ưu của hóa trị liệu chứa oxaliplatin đang phát triển. Sáu tháng điều
trị là cách tiếp cận tiêu chuẩn, nhưng bệnh thần kinh tích lũy và giới hạn liều liê
n quan đến oxaliplatin đã thúc đẩy sự quan tâm đến thời gian điều trị ngắn hơn.
Kết quả từ Đánh giá thời gian quốc tế của sự hợp tác Hóa trị bổ trợ (IDEA) (sáu
thử nghiệm ngẫu nhiên trong sáu tháng so với ba tháng điều trị bổ trợ dựa trên o
xaliplatin) cho thấy rằng, với sự mất mát dự đốn nhỏ về lợi ích sống khơng bện
h tuyệt đối (chênh lệch tuyệt đối 0,9 phần trăm ở ba năm) và tỷ lệ bệnh thần kinh
oxaliplatin thấp hơn đáng kể trong phân tích phối hợp IDEA, liệu pháp bổ trợ có
thể được giới hạn trong ba tháng điều trị với capecitabine cộng với oxaliplatin ở
những bệnh nhân mắc bệnh nguy cơ thấp (T1-3N1), chiếm khoảng 60 phần trăm
của tất cả các trường hợp ung thư đại tràng giai đoạn III [19]. Mặt khác, đối với
những người có nguy cơ ung thư cao hơn (T4 hoặc N2 (bảng 1)), điều trị sáu thá
ng có thể được ưu tiên hơn. Những dữ liệu này được thảo luận chi tiết hơn một c
ách riêng biệt. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (có sự
di căn hạch vùng) được cắt bỏ", phần "Liệu pháp dựa trên oxaliplatin".)
Trong số những bệnh nhân mắc bệnh âm tính với nút (giai đoạn II), lợi ích của h
óa trị liệu cịn gây tranh cãi, cũng như lợi ích tương đối của chế độ dựa trên oxal
iplatin so với phác đồ không dựa trên oxaliplatin. Các quyết định điều trị phải đư
ợc cá nhân hóa. Các hướng dẫn của chuyên gia gợi ý rằng những rủi ro và lợi ích
ước tính của hóa trị bổ trợ nên được thảo luận với những bệnh nhân đã cắt bỏ un
g thư đại tràng chưa có sự di căn hạch vùng. Trong số các vấn đề cần được xem
xét khi đánh giá nguy cơ tái phát và lợi ích ước tính từ các phác đồ hóa trị cụ thể
là sự hiện diện của các đặc điểm bệnh học lâm sàng nguy cơ cao (ít hơn 12 nút tr
ên bệnh phẩm phẫu thuật, giai đoạn T4 (bảng 1), đục lỗ / khối u tắc nghẽn, mô h

ọc kém biệt hóa, xâm lấn mạch bạch huyết hoặc màng phổi), tình trạng enzym s
ửa chữa khơng phù hợp, đánh giá các bệnh đi kèm và dự đoán tuổi thọ, và đưa ra
tiên lượng tương đối tốt về bệnh giai đoạn II, các nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến
điều trị. Nếu lựa chọn hóa trị bổ trợ, hầu hết bệnh nhân chỉ nhận được một mình
fluoropyrimidine, trừ khi họ có một khối u với tình trạng sửa chữa khơng phù hợ
p thiếu hụt, trong trường hợp đó, một mình fluoropyrimidine bổ trợ khơng hiệu
quả. Đối với bệnh nhân đang điều trị bằng phác đồ điều trị bổ trợ khơng có oxali
7


platin (tức là chỉ dùng fluoropyrimidine), sáu tháng điều trị bổ trợ vẫn là cách tiế
p cận tiêu chuẩn. (Xem "Hóa trị bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II cắt bỏ",
phần "Phân tầng nguy cơ" và "Hóa trị bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II c
ắt bỏ", phần "Lựa chọn phác đồ" và "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng cắt
bỏ ở bệnh nhân lớn tuổi ", phần 'Những thách thức dành riêng cho người lớn tuổ
i' và 'Tác dụng phụ' bên dưới.)
Nói chung, bệnh nhân người lớn tuổi nhận được nhiều lợi ích từ hóa trị liệu bổ
trợ dựa trên FU như những người trẻ hơn, mặc dù nó được sử dụng ít thường
xuyên hơn ở người lớn tuổi và tỷ lệ độc tính liên quan đến điều trị có thể cao
hơn. Vai trò của oxaliplatin như một thành phần của liệu pháp bổ trợ ở bệnh
nhân người lớn tuổi còn nhiều tranh cãi. Các vấn đề cụ thể xung quanh việc sử
dụng hóa trị bổ trợ ở bệnh nhân người lớn tuổi và tiện ích của việc đánh giá lão
khoa toàn diện trong việc xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp, cá nhân hóa
cho bệnh nhân lớn tuổi được thảo luận ở phần khác. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho
ung thư đại tràng cắt bỏ ở bệnh nhân người lớn tuổi" và "Đánh giá lão khoa toàn
diện".)
Tác dụng phụ - Hóa trị có nguy cơ độc tính đáng kể, bao gồm viêm niêm mạc,
nôn mửa, tiêu chảy, sốt giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, rụng tóc, hội chứng
tay chân (tình trạng đau nhức, mẩn đỏ, bong tróc da lịng bàn tay và lịng bàn
chân), và độc tính trên tim. Tần suất và mức độ nghiêm trọng của những tác

dụng phụ này khác nhau tùy theo loại thuốc cụ thể được sử dụng và cách chúng
được sử dụng. May mắn thay, hầu hết các triệu chứng này có thể hồi phục khi
ngừng hóa trị, và các tác dụng muộn và lâu dài tương đối ít xảy ra, ngoại trừ
bệnh thần kinh ngoại biên liên quan đến oxaliplatin, có thể kéo dài. Trong hầu
hết các thử nghiệm hiện đại, tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị dao động từ 0,5
đến 1 phần trăm. (Xem "Tác dụng phụ trên da của các tác nhân hóa trị liệu thơng
thường", phần 'Hội chứng bàn tay chân (ban đỏ da mặt)' và "Tổng quan về các
biến chứng thần kinh của hóa trị liệu nền tảng platinum", phần "Bệnh thần kinh
cảm giác tích lũy" và "Độc tính trên tim của
tác nhân hóa trị liệu ung thư không phải anthracycline ", phần 'Fluorouracil'.)
Các phác đồ dựa trên oxaliplatin được sử dụng phổ biến nhất là FOLFOX và
CAPOX. FOLFOX yêu cầu một ống thông tiếp cận tĩnh mạch trung tâm và sử
dụng một máy bơm truyền lưu động. Thành phần oxaliplatin của CAPOX có
thể được sử dụng qua tĩnh mạch ngoại vi khi thực hành tại cơ sở cho phép,
nhưng đôi khi bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc qua đường trung tâm do hội chứng
đau do truyền dịch liên quan đến oxaliplatin. (Xem "Điều trị phác đồ điều trị ung
thư ruột non và ruột già ".)
Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II thường được đưa ra phác đồ không bao gồm
oxaliplatin, thường là FU điều chế LV hoặc đường uống đơn chất capecitabine.
Phạm vi độc tính liên quan đến điều trị có thể được minh họa bằng dữ liệu thử
nghiệm lâm sàng sau:
8


Trong nghiên cứu X-ACT, các độc tính nghiêm trọng liên quan đến sáu tháng
điều trị bổ trợ với capecitabine uống đơn độc bao gồm hội chứng bàn tay chân
17%, tiêu chảy 11%, buồn nôn hoặc nôn 3%, và viêm miệng 2% [20]. (Xem
"Mặt da tác dụng của các tác nhân hóa trị liệu thơng thường ", phần về 'Hội
chứng bàn tay chân (ban đỏ da mặt)' và" Liệu pháp bổ trợ cho giai đoạn III được
cắt bỏ (dương tính với ung thư đại tràng ", phần" Thuốc uống fluoropyrimidines

".)
Trong nhóm đối chứng của thử nghiệm MOSAIC, đã chứng minh lợi ích của
oxaliplatin (FOLFOX) ở bệnh giai đoạn III, nặng (độ 3 hoặc nặng hơn) độc tính
với FU tiêm truyền và bolus cộng với LV bao gồm tiêu chảy (7 phần trăm), giảm
bạch cầu trung tính (5%), buồn nơn (2%) và viêm miệng (2 %) [21]. Tỷ lệ tiêu
chảy, buồn nôn / nôn và suy tủy cao hơn thường thấy với phác đồ bolus FU / LV
mà không yêu cầu tiếp cận tĩnh mạch trung tâm hoặc một máy bơm truyền lưu
động. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (có sự di căn
hạch vùng) đã cắt bỏ" ", phần 'Thuốc tiêm truyền so với thuốc tiêm bolus
fluorouracil'.)
Trong nhánh thử nghiệm của thử nghiệm MOSAIC này, việc bổ sung oxaliplatin
vào dịch truyền cộng với bolus FU / LV (phác đồ FOLFOX) đã dẫn đến giảm
bạch cầu trung tính nghiêm trọng (độ 3 hoặc nặng hơn) (43%), tiêu chảy (11%),
nôn mửa (65), và viêm miệng (3%) [21]. Ngoài ra, bệnh thần kinh cảm giác cấp
3 phát triển ở 13 phần trăm trong khi điều trị nhưng vẫn cịn ở 48 tháng với ít
hơn 1 phần trăm [22].
Việc thay thế capecitabine cho FU / LV truyền dịch kết hợp với oxaliplatin làm
tăng sự thuận tiện của điều trị nhưng có xu hướng độc hơn FOLFOX. Ví dụ,
trong một thử nghiệm bổ trợ, tỷ lệ nhiễm độc cấp 3 hoặc nặng hơn với CAPOX
bao gồm tiêu chảy (19%), bệnh thần kinh cảm giác (11 %), giảm bạch cầu trung
tính (9), nôn mửa (6), hội chứng tay chân miệng () và mất nước (3) [23]. Tỷ lệ
tiêu chảy nặng và mất nước cao hơn đáng kể ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Ngược
lại, CAPOX có liên quan giảm bạch cầu trung tính ít nghiêm trọng hơn
FOLFOX ở mọi nhóm tuổi.
Lợi ích của xạ trị sau phẫu thuật - RT sau phẫu thuật thường không được coi
là một thành phần chăm sóc thường quy cho việc cắt bỏ hồn tồn ung thư đại
tràng. Điều này trái ngược với bệnh nhân ung thư trực tràng, trong đó điều trị bổ
trợ hiệu quả cho cả bệnh xuyên hạch và bệnh dương tính bao gồm RT. Tái phát
tại chỗ thường xuyên hơn với ung thư trực tràng do giải phẫu tại chỗ và khó
khăn trong việc cắt bỏ phù hợp lợi nhuận. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư

biểu mô tuyến trực tràng đã cắt bỏ ở những bệnh nhân không được điều trị bằng
liệu pháp bổ trợ mới", phần "Giới thiệu".)
Những bệnh nhân được lựa chọn mắc bệnh ung thư ruột kết có nguy cơ tái phát
cục bộ cao (tức là, biên cắt bỏ dương tính, thủng hoặc hình thành áp xe, T4 bệnh
(bảng 1)) có thể có lợi từ RT bổ trợ. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng chất lượng
9


cao đề cập đến vai trò của RT bổ trợ (có hoặc khơng kèm theo hóa trị liệu) ở
những bệnh nhân bị ung thư ruột kết tiến triển tại chỗ đã cắt bỏ. Một thử nghiệm
ngẫu nhiên không thành công để hiển thị lợi ích nhưng đã bị đóng trước khi đạt
được mục tiêu tích lũy của nó vì tích lũy chậm.
Mặc dù thiếu bằng chứng chứng minh lợi ích từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, các
hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận của NCCN [3] cho thấy RT bổ trợ là "được
coi là" cho những bệnh nhân mắc bệnh T4 với sự thâm nhập vào một cấu trúc cố
định. Những người khác đề nghị rằng RT được xem xét trên cơ sở từng trường
hợp biên cắt dương tính và bệnh phức tạp do thủng hoặc hình thành áp-xe. Chủ
đề này được đề cập chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung
thư ruột kết giai đoạn III (dương tính với nút) đã cắt bỏ", phần 'Xạ trị bổ trợ'.)
Các liệu pháp hỗ trợ - Lợi ích của chế độ ăn uống và tập thể dục, aspirin và các
loại thuốc chống viêm không steroid khác (NSAIDS), vitamin D, và sử dụng cà
phê về kết quả ung thư được thảo luận riêng. (Xem phần "Liệu pháp điều trị bổ
sung cho bệnh nhân bị cắt bỏ đại trực tràng giai đoạn đầu ung thư: Ăn kiêng, tập
thể dục, NSAID và vitamin D ".)
Quản lý trong các cơ sở hạn chế về nguồn lực - Có rất ít dữ liệu để hướng dẫn
chiến lược điều trị cho bệnh ung thư đại trực tràng khu trú ở cài đặt hạn chế tài
nguyên. ASCO đã phát triển các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận để phát hiện
sớm và điều trị giai đoạn sớm (bản địa hóa) ung thư đại trực tràng phân tầng các
khuyến nghị dựa trên mức độ sẵn có của dịch vụ (cơ bản, hạn chế, nâng cao và
tối đa (bảng 2)) [24,25].

BỆNH DI CĂN
Khoảng 20 đến 25 phần trăm ung thư đại tràng mới được chẩn đoán là di căn khi
mới biểu hiện (di căn đồng bộ). Phổ biến nhất các vị trí di căn xa là gan, phổi,
hạch bạch huyết và phúc mạc. (Xem " Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân
giai đoạn ung thư đại trực tràng, phần bệnh di căn)
Mặc dù những tiến bộ lớn trong hóa trị liệu đã mở rộng các lựa chọn điều trị cho
những bệnh nhân này và cải thiện khả năng sống sót trung bình từ dưới một năm
trong kỷ nguyên của thuốc fluoropyrimidine đơn trị liệu hơn 30 tháng, nhưng ít
hơn 20% trong số những người được điều trị bằng hóa trị liệu đơn thuần vẫn cịn
sống sau 5 năm, và chỉ một số ít khỏi bệnh, trừ khi tiến hành cắt bỏ hoặc cắt bỏ
các khối di căn.
Mặt khác, phẫu thuật có khả năng chữa khỏi cho những bệnh nhân có bệnh di
căn, chủ yếu ở gan và phổi. Có thể kéo dài thời gian sống sót lâu dài với phẫu
thuật cắt bỏ di căn trong khoảng 50% trường hợp, và một phương pháp phẫu
thuật tích cực để cả ở vị trí chính và vị trí di căn đều được bảo đảm kết hợp với
hóa trị liệu toàn thân. Tuy nhiên, ngay cả sau khi loại bỏ hồn tồn khối di căn,
hầu hết bệnh nhân cịn sống 5năm chỉ khoảng 20% đến 30% là không bị tái phát
lâu dài và có thể được chữa khỏi. Thời điểm can thiệp phẫu thuật (đặc biệt ở
những bệnh nhân di căn) là đang gây tranh cãi. Quản lý di căn gan có thể phẫu
10


thuật lại được (bao gồm việc tích hợp hóa trị liệu toàn thân vào phẫu thuật) và
cắt bỏ di căn phổi được thảo luận sau đó.
Ngay cả những bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn của phẫu thuật cắt bỏ
khối u có thể được hưởng lợi từ phẫu thuật giảm nhẹ đối với các triệu chứng tắc
nghẽn và chảy máu từ khối u nguyên phát. Mặt khác, phần lớn bệnh nhân khơng
có triệu chứng bắt đầu hóa trị liệu khơng bao giờ u cầu phẫu thuật giảm nhẹ,
và khơng có giá trị sống sót cho việc cắt bỏ khối u ngun phát dự phịng trong
hồn cảnh này.

Cơ sở hạn chế về nguồn lực - Có rất ít dữ liệu để hướng dẫn chiến lược điều trị
ung thư đại trực tràng di căn trong điều kiện hạn chế về nguồn lực cài đặt.
ASCO đã phát triển các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận để điều trị ung thư
đại trực tràng giai đoạn cuối phân tầng các khuyến nghị dựa trên mức độ sẵn có
của các dịch vụ (cơ bản, hạn chế, nâng cao và tối đa (bảng 2). Chúng bao gồm
các khuyến nghị cụ thể cho ban đầu đánh giá chẩn đốn, điều trị tồn thân ở cơ
sở đầu tiên và hơn thế nữa, quản lý phẫu thuật đối với bệnh nhân có bệnh có khả
năng cắt lại, các lựa chọn liệu pháp khác hướng đến bệnh giai đoạn cuối và di
căn gan, và theo dõi sau điều trị.
ĐỀ XUẤT
Các yếu tố tiên lượng khác nhau đối với bệnh nhân ung thư đại tràng cắt bỏ
được thảo luận chi tiết riêng, nhưng các vấn đề liên quan đến tiên lượng chung
sẽ được xem xét ngắn gọn ở đây. (Xem "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên
lượng của ung thư đại trực tràng", phần "Các yếu tố quyết định tiên lượng".)
Chỉ số quan trọng nhất của kết quả sau khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại trực
tràng là giai đoạn bệnh lý khi biểu hiện . Tồn tại 5 năm tỷ lệ theo giai đoạn khối
u khi chẩn đoán cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng, dựa trên Giám sát dựa
trên dân số, Dịch tễ học, và Cơ sở dữ liệu Kết quả Cuối cùng (SEER) và được
phân tầng theo Ủy ban Hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) năm 2010 / Liên
minh Quốc tế Phân loại theo giai đoạn Kiểm soát Ung thư (UICC) Khối u, Nốt ,
Di căn (TNM), được minh họa trong hình (hình 2)
Đối với từng bệnh nhân, một hình ảnh chụp sau phẫu thuật đã được phát triển
cho phép dự đoán nguy cơ tái phát ung thư đại trực tràng dựa trên dựa trên các
yếu tố bệnh lý lâm sàng và hóa trị bổ trợ có được sử dụng hay khơng . Hình ảnh
nomogram, vẫn chưa được được xác nhận độc lập, có sẵn trực tuyến. Đây là một
trong hai cơng cụ tiên lượng được AJCC chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân ung
thư đại trực tràng tất cả các chỉ tiêu chất lượng .
Hầu hết các ước tính tiên lượng hiện có sử dụng thời gian sống sót sau 5 năm
làm tiêu chí cuối cùng vì hầu hết các trường hợp tái phát đều phát triển trong
khung thời gian này. Trong dữ liệu thu được từ cơ sở dữ liệu ACCENT 20.800

bệnh nhân của bệnh nhân đang hóa trị bổ trợ cho ung thư đại trực tràng giai
đoạn II hoặc III, tái phát tỷ lệ sau 5/năm không bao giờ vượt quá 1,5 % hàng
năm, và sau 8 năm là 0,5%mỗi năm.
11


Kết quả là, khả năng sống sót (ví dụ: xác suất sống sót sau một khoảng thời gian
sống sót nhất định) cải thiện đáng kể sau 5 năm. Như ví dụ:
•
Trong một nghiên cứu trên 83.000 người sống sót sau ung thư đại trực
tràng lấy từ cơ sở dữ liệu SEER, khi thời gian sống tăng lên 5 năm sau khi chẩn
đốn, Xác suất sống sót có điều kiện sau 5 năm của bệnh cụ thể là ≥80 % đối với
tất cả các giai đoạn bệnh ngoại trừ giai đoạn IV (48%) .
•
Các đợt tái phát muộn có thể phát triển thường xuyên hơn ở nam giới.
Trong một phân tích trên 3622 bệnh nhân bị ung thư đại trực tracó nguồn gốc từ
hai bệnh ung thư đường tiêu hóa của Pháp Đăng ký, trong số những người đàn
ông không bị tái phát 5 năm sau khi được chẩn đoán ung thư ruột kết, 1 trong 12
người (8,3%) phát triển tiếp theo sự tái xuấ ttái phát giữa các năm 5 và 10; tỷ lệ
tương ứng ở phụ nữ là 1 trên 19 (5,3 phần trăm) [34].
Một công cụ dựa trên web có sẵn để xác định thời gian sống sót có điều kiện dựa
trên giai đoạn đầu khi chẩn đốn, dân tộc, tuổi, giới tính và lớp mơ học.
Tiên lượng cho bệnh nhân với sự nâng cao (di căn) ung thư đại trực tràng là sự
biến đổi cao và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi và trạng thái hiệu suất,
kích thước và số lượng di căn, các yếu tố phân tử như là đột biến RAS hoặc
BRAF và thiếu DNA không phù hợp sửa chữa/microsatellite không ổn định
(MSI), đủ điều kiện cho phẫu thuật hoặc bổ sung hóa trị, và vị trí khối u.
Nomograms cho tổng thể và khơng tiến triển, sự sống cịn dựa trên những yếu tố
chung của bệnh học đã được phát triển, đó có thể hỗ trợ trong sự trợ giúp tiên
lượng và giao tiếp bệnh nhân-bác sĩ lâm sàng; tuy nhiên, chúng khơng bao gồm

vị trí khối u hoặc trạng thái MSI và chỉ áp dụng cho bệnh nhân không được ứng
tuyển hoặc không trải qua cắt bỏ di căn.
KHẢO SÁT SAU ĐIỀU TRỊ
Sau điều trị ung thư ruột kết giai đoạn II hoặc III, giám sát sau điều trị thường
bao gồm tiền sử định kỳ và khám sức khỏe, với xét nghiệm tuần tự nồng độ
huyết thanh của kháng nguyên carcinoembryonic marker khối u (CEA), chụp cắt
lớp vi tính giám sát hàng năm (CT) chụp cắt lớp và nội soi đại tràng để phát hiện
sơ bộ siêu mạch. Các hướng dẫn có sẵn từ một số nhóm và được so sánh và đối
chiếu trong bảng 3). Việc giám sát sau điều trị có cần thiết sau khi cắt bỏ ung
thư ruột kết giai đoạn I hay khơng vẫn cịn tranh cãi và các hướng dẫn khác nhau
ở điểm này ở bảng 3). Tuy nhiên, hầu hết khuyến cáo chỉ định kỳ tiền sử và
khám sức khỏe và nội soi đại tràng. Cơ sở lý luận và bằng chứng hỗ trợ các
hướng dẫn này được thảo luận ở nơi khác, cũng như các vấn đề nảy sinh ở
những người sống sót lâu dài của bệnh ung thư ruột kết. (Xem phần "Giám sát
sau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng" và "Hỗ trợ người sống sót lâu dài khỏi ung
thư đại trực tràng".)
VẤN ĐỀ DI TRUYỀN
Mặc dù hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng là lẻ tẻ, các rối loạn di truyền cụ
thể đã được xác định, hầu hết trong số đó là di truyền trội, có liên quan .với nguy
12









cơ phát bệnh rất cao. Đa polyp tuyến gia đình (FAP: 90% nguy cơ ung thư đại

trực tràng ở tuổi 45 nếu khơng cắt bỏ dự phịng) và hội chứng Lynch (ung thư
đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền (HNPCC); nguy cơ suốt đời của ung
thư đại trực tràng từ 25 đến 75 phần trăm) là phổ biến nhất . trong số các hội
chứng ung thư đại trực tràng gia đình, nhưng hai tình trạng này kết hợp với nhau
chỉ chiếm ít hơn 5% các trường hợp. (Xem phần "Ung thư đại trực tràng: Dịch
tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ" về 'Các hội chứng CRC di truyền và
"Biểu hiện lâm sàng và chẩn đốn của bệnh đa polyp tuyến gia đình" và "Hội
chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền): Biểu hiện
lâm sàng và chẩn đoán".)
Hội chứng Lynch phổ biến hơn FAP và chiếm khoảng 2 đến 3 phần trăm của tất
cả các loại ung thư biểu mô tuyến ruột kết. Thuật ngữ "hội chứng Lynch" ngày
nay thường được sử dụng cho các gia đình đã được xác định về mặt di truyền là
có khiếm khuyết gây bệnh (di truyền hoặc de novo) ở một trong các gen sửa
chữa không phù hợp (MMR). Dấu chân sinh học của một khiếm khuyết trong
dung lượng MMR là tính khơng ổn định của tế bào vi mô (MSI), được phát hiện
bằng phản ứng chuỗi polymerase. Xét nghiệm tất cả các bệnh ung thư đại trực
tràng thường được sử dụng để giúp chẩn đoán hội chứng Lynch. Một số tổ chức
thực hiện xét nghiệm MSI và / hoặc xét nghiệm hóa mơ miễn dịch (IHC) cho
các protein MMR (khơng có khi có khiếm khuyết di truyền gây bệnh) trong
bệnh ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân trẻ tuổi (được chẩn đoán trước 50 tuổi)
hoặc ở những người đáp ứng Bảng tiêu chí Bethesda 4). Tuy nhiên, ngày càng
có nhiều thử nghiệm phổ biến đối với tất cả các bệnh ung thư đại trực tràng để
tìm MSI hoặc mất protein MMR bằng IHC, một phương pháp được hỗ trợ bởi
các hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), Hiệp hội Ung
thư Y tế Châu Âu (ESMO), và Lực lượng Đặc nhiệm Đa Hiệp hội về Ung thư
Đại trực tràng của Hoa Kỳ (4-6):
Sự vắng mặt của MSI và sự biểu hiện nguyên vẹn của tất cả bốn protein MMR
trên IHC loại trừ hội chứng Lynch .
Mặc dù hơn 90% trường hợp ung thư đại trực tràng liên quan đến hội chứng
Lynch sẽ chứng minh MSI, 15 phần trăm ung thư đại trực tràng lẻ tẻ cũng có

MSI. Do đó, việc phát hiện MSI trong ung thư đại trực tràng khơng chỉ ra hội
chứng Lynch mà thay vào đó, xác định những bệnh nhân cần được chuyển đến
xét nghiệm bổ sung (IHC hoặc xét nghiệm đột biến dòng mầm) .
Đối với những người có bằng chứng về MSI cao (MSI-H) . hoặc mất biểu hiện
của một protein MMR bởi THC, đánh giá thêm dựa trên kết quả MSI / IHC và
được nêu trong thuật toán đề xuất (thuật toán. 1) :
Sự vắng mặt của protein MLH1 và PMS2, MLH1 đơn lẻ hoặc PMS2 đơn thuần
(hiếm gặp) có thể liên quan đến bệnh di truyền hoặc lẻ tẻ. Nếu các protein này
không được biểu hiện trong khối u, bước tiếp theo là phân tích đột biến BRAF
V600E hoặc phân tích methyl hóa promoter MLH1. Sự hiện diện của đột biến
13


BRAF gợi ý bệnh lẻ tẻ chứ không phải bệnh di truyền, và không cần thiết phải
làm xét nghiệm di truyền. Nếu có sự methyl hóa promoter MLH1 và khơng có
đột biến BRAF, thì một khuyết tật di truyền gây bệnh nên được xem xét, vì 5
đến 10 phần trăm những bệnh nhân này có thể mang đột biến dịng mầm (36,37).
Mặt khác, mất biểu hiện của riêng MSH2, MSH2 kết hợp với MSH6, hoặc
MSH6 một mình có tính đặc hiệu cao đối với một bệnh gây ra khuyết tật dòng
mầm, và chuyển tuyến để xét nghiệm di truyền (đối với các gen tương ứng với
các protein vắng mặt) là phù hợp. (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực
tràng không phân giải di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán và hội chứng
Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền, không phân giải: Kiểm tra và quản lý
ung thư).
Ung thư ngoài ruột rất phổ biến trong hội chứng Lynch (hội chứng ung thư gia
đình do rối loạn di truyền trội), đặc biệt là ung thư biểu mô nội mạc tử cung, có
thể xảy ra ở 60% phụ nữ mang đột biến gen trong một số gia đình. Các vị trí
khác có nguy cơ hình thành ung thư cao hơn bao gồm buồng trứng, dạ dày, ruột
non, hệ thống gan mật, não, bể thận hoặc niệu quản, và các khối u tuyến bã của
da, chẳng hạn như u tuyến bã hoặc ung thư biểu mơ tuyến. Các nhóm chun gia

khuyến cáo nên kiểm tra định kỳ. (Xem thêm "Hội chứng Lynch (hereditary
nonpolyposis colorectal cancer): Cancer screening and management", section on
'General measures'.)
Sự phát triển của một hoặc nhiều loại ung thư này trong một thành viên gia đình
của một người sống sót sau bệnh ung thư đại trực tràng có thể khiến bạn phải
cân nhắc xét nghiệm di truyền. Tiền sử gia đình ít khi được cập nhật thường
xun trong quá trình theo dõi. Tuy nhiên, thường xuyên cập nhật phả hệ tiền sử
gia đình ba thế hệ từ những người cịn sống sau ung thư có thể có giá trị để giúp
xác định nguy cơ tiềm ẩn của ung thư ở các thành viên trong gia đình, cũng như
nguy cơ mắc các bệnh ung thư tiếp theo của chính người sống có thể liên quan
đến hội chứng di truyền chưa được phát hiện trước đó.
Quan trọng là, việc xác định MSI-H / thiếu hụt MMR cũng xác định những bệnh
nhân bị ung thư đại trực tràng di căn, những người có thể được điều trị bằng chất
ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.
QUẢN LÝ BỆNH TÁI PHÁT TẠI ĐỊA PHƯƠNG
Những bệnh nhân được lựa chọn mắc bệnh ung thư đại trực tràng tái phát cục bộ
có thể được chữa khỏi, điển hình là bằng liệu pháp đa phương thức. Các yếu tố
tiên lượng về kết cục ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát được đề
cập trong một loạt cơ sở dữ liệu lớn gồm 17.381 bệnh nhân được tham gia vào
18 thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn III thử nghiệm hóa trị bổ trợ cho ung thư
đại trực tràng giai đoạn II hoặc III được tiến hành chủ yếu trước năm 2000 trong
thời đại mà giới hạn điều trị chủ yếu là fluorouracil (FU) [38]. Thời gian sống
14


sót trung bình của tất cả bệnh nhân bị tái phát là 13 tháng. Tỷ lệ sống sót tốt hơn
đáng kể ở những bệnh nhân có khối u giai đoạn II ban đầu hơn là giai đoạn III
(trung bình 18 so với 13 tháng), ở những người có khoảng thời gian không bệnh
dài hơn và ở những người không được hóa trị bổ trợ dựa trên FU sau khi cắt bỏ
khối u ngun phát.

Mặc dù khơng có thử nghiệm tiền cứu nào để hướng dẫn điều trị, việc quản lý
điều trị những bệnh nhân này thường là đa mô thức và có thể bao gồm hóa trị,
hóa xạ trị hoặc xạ trị trong phẫu thuật ngoài phẫu thuật. Trong khi các hướng
dẫn từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (Mạng lưới Ung thư quốc gia
Hoa Kỳ) (NCCN) [3] khuyến nghị sáu tháng hóa trị bổ trợ sau khi cắt bỏ di căn
gan của ung thư đại trực tràng, chúng khơng đề cập đến tiện ích của hóa trị sau
khi cắt bỏ tái phát cục bộ. Quyết định phải được cá nhân hóa và một phần dựa
trên liệu pháp điều trị bổ trợ (đặc biệt là phác đồ có oxaliplatin) đã được sử dụng
trước đó hay chưa.
NHỮNG LƯU Ý ĐẶC BIỆT TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19
Đại dịch COVID-19 đã làm tăng mức độ phức tạp của việc chăm sóc bệnh nhân
ung thư. Các vấn đề quan trọng bao gồm cân bằng rủi ro từ việc trì hỗn các thủ
tục chẩn đoán và điều trị ung thư so với tác hại từ COVID-19, giảm thiểu số lần
đến phòng khám và bệnh viện để giảm phơi nhiễm bất cứ khi nào có thể, giảm
thiểu tác động tiêu cực của việc dãn cách xã hội trong việc cung cấp dịch vụ
chăm sóc, một cách phù hợp và cân bằng phân bổ nguồn lực chăm sóc sức khỏe
cịn hạn chế. Các hướng dẫn chung về chăm sóc ung thư trong đại dịch
COVID19 có sẵn từ Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ và các tổ chức khác.
Hướng dẫn cụ thể để đưa ra quyết định phẫu thuật ung thư trên cơ sở từng bệnh
có sẵn từ Hiệp hội các Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ, Hiệp hội Ung thư phẫu thuật
và những người khác.
Những khuyến nghị này và các khuyến nghị khác về chăm sóc bệnh ung thư
trong đại dịch COVID-19 được thảo luận riêng.
LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI
Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và
khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Society
guideline links: Colorectal cancer".)
THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN
UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Kiến thức cơ bản" và
"Kiến thức ngoài mức cơ bản". Các tài liệu giáo dục bệnh nhân Cơ bản được

viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời
bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định.
Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng qt
15


và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của
“Kiến thức ngoài mức Cơ bản” dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Các bài
báo này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những
bệnh nhân muốn có thơng tin chun sâu và cảm thấy thông hiểu với một số
thuật ngữ y khoa.
Dưới đây là các bài báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng
tơi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn.
(Bạn có thể cũng xác định vị trí các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ
đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên "thơng tin bệnh nhân" và (các) từ khóa
quan tâm.)
TĨM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ :
● Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ung thư ruột đại và trực tràng
(Kiến thức cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Cắt bỏ ruột (Kiến thức cơ bản)")
Các chủ đề về Kiến thức cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Ung thư ruột đại và
trực tràng (Thông tin cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Ung thư đại trực tràng
sự đối xử; ung thư di căn (Vượt ra ngoài Kiến thức cơ bản) ")
● Việc chẩn đoán ung thư đại tràng thường được thực hiện bằng phương pháp
nội soi. (Xem 'Chẩn đoán' ở trên.) Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) /
Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC) phiên bản thứ tám Khối u, Node,
Giai đoạn di căn (TNM) đối với ung thư đại trực tràng được minh họa trong
bảng (bảng 1). (Xem 'Giai đoạn' ở trên.)
● Giai đoạn lâm sàng tiền điều trị được thực hiện tốt nhất bằng cách khám sức
khỏe và chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, bụng và xương chậu. Nồng độ huyết
thanh của kháng nguyên carcinoembryonic đánh dấu khối u (CEA) nên được lấy

trước phẫu thuật ở hầu hết bệnh nhân. (Xem 'Hình ảnh chụp X quang' ở trên và
'Dấu hiệu khối u' ở trên.)
● Tốt nhất, mỗi bệnh nhân nên được nội soi toàn bộ đại tràng trước khi tiến hành
phẫu thuật. Nếu nội soi tồn bộ khơng thể được thực hiện do tắc nghẽn hoặc
chuẩn bị không tốt, CT hoặc chụp cộng hưởng từ có thể được thực hiện, hoặc
cách khác, tồn bộ đại tràng cịn sót lại nên khám nội soi ngay sau khi cắt bỏ.
(Xem 'Nội soi ruột kết' ở trên.)
● Cần tìm tiền sử gia đình về ung thư đại trực tràng và ung thư ngoại bào khác
trước khi điều trị, vì một khuynh hướng di truyền của ung thư đại tràng có thể
thay đổi cách tiếp cận phẫu thuật, dẫn đến việc xem xét cắt tổng phụ hoặc cắt
tồn bộ ở những người có nguy cơ cao. (Xem 'Lịch sử gia đình' ở trên.)
● Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị duy nhất đối với ung thư đại tràng
khu trú. Cắt bỏ nội soi là một giải pháp thay thế hợp lý cho phẫu thuật triệt để
đối với một số bệnh ung thư đại tràng giai đoạn đầu được chọn phát sinh trong
16


một polyp, miễn là chúng đáp ứng các tiêu chí nhất định về nguy cơ thuận lợi.
(Xem 'Cắt bỏ phẫu thuật' ở trên và 'Quản lý ung thư biểu mô trong một polyp' ở
trên.)
● Khơng có sự nhất trí về việc bệnh nhân nào, nếu có, phù hợp với các phương
pháp tiếp cận bổ trợ tân sinh hơn là phẫu thuật trả trước. Theo quan điểm của
chúng tôi, bệnh nhân với bệnh có khả năng chữa khỏi với lợi nhuận âm nên tiến
hành cắt bỏ, thay vì hóa trị liệu trước hoặc hóa trị liệu, nếu họ là ứng cử viên
phẫu thuật. Những bệnh nhân thích hợp với hóa trị ban đầu bao gồm những bệnh
nhân có ung thư đại tràng khơng thể cắt bỏ, những người có biên độ cắt bỏ được
đánh giá là có khả năng bị tổn thương, hoặc những người bệnh khơng hoạt động
được. (Xem 'Hóa trị liệu bổ trợ và / hoặc hóa trị liệu' ở trên.) Đối với những
bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ ung thư ruột kết có khả năng chữa khỏi,
hóa trị sau phẫu thuật (bổ trợ) sẽ loại bỏ micrometastases, làm giảm khả năng tái

phát bệnh và tăng tỷ lệ chữa khỏi. Những lợi ích đã được chứng minh rõ ràng
nhất ở bệnh nhân giai đoạn III (dương tính với nút). Trong bối cảnh này, một đợt
hóa trị liệu dựa trên oxaliplatin kéo dài sáu tháng thường là được đề nghị. Lợi
ích của hóa trị liệu đối với bệnh giai đoạn II cắt bỏ còn nhiều tranh cãi và các
quyết định điều trị phải được cá nhân hóa. (Xem 'Hóa trị bổ trợ' ở trên.)
● Hóa trị có nguy cơ độc tính đáng kể, bao gồm viêm niêm mạc, nơn mửa, tiêu
chảy, sốt giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, rụng tóc, tay chân hội chứng và độc
tính trên tim. Tần suất và mức độ nghiêm trọng của những tác dụng phụ này
khác nhau tùy theo loại thuốc cụ thể được sử dụng và mức độ của chúng quản
lý. May mắn thay, hầu hết đều có thể hồi phục khi ngừng hóa trị. (Xem phần
'Tác dụng phụ' ở trên.)
● Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện của bệnh di căn không phải là ứng viên
phẫu thuật, và hóa trị liệu giảm nhẹ thường được khuyến khích. Tuy nhiên, phẫu
thuật có thể cung cấp một lựa chọn chữa bệnh tiềm năng cho một số bệnh nhân
được chọn có bệnh di căn hạn chế, chủ yếu ở gan và phổi. Phương pháp phẫu
thuật tích cực đối với cả vị trí chính và vị trí di căn được đảm bảo ở những bệnh
nhân như vậy cùng với hóa trị liệu toàn thân. Đối với những bệnh nhân bị di căn
xa khơng thể cắt bỏ, phần lớn bệnh nhân khơng có triệu chứng bắt đầu hóa trị
khơng bao giờ u cầu phẫu thuật giảm nhẹ. (Xem phần 'Bệnh di căn' ở trên.)
● Chỉ số quan trọng nhất về kết quả sau khi cắt bỏ ung thư đại tràng là giai đoạn
bệnh lý (hình 2) (xem phần 'Tiên lượng' ở trên). Sau khi điều trị ung thư đại
tràng giai đoạn II hoặc III, theo dõi sau điều trị thường bao gồm tiền sử định kỳ
và thể chất kiểm tra và khảo nghiệmcủa CEA huyết thanh, chụp CT giám sát
hàng năm và nội soi đại tràng định kỳ. Các khuyến nghị cho việc điều trị sau

17


giám sát từ một số nhóm chuyên gia được so sánh và đối chiếu trong bảng (bảng
3).

● Sau khi điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn I, việc theo dõi sau điều trị chỉ
bao gồm tiền sử và khám sức khỏe định kỳ và nội soi đại tràng. (Xem phần
'Giám sát sau điều trị' ở trên.)
Thường xuyên cập nhật phả hệ lịch sử gia đình ba thế hệ từ những người sống
sót sau ung thư có thể có giá trị để giúp xác định nguy cơ tiềm ẩn của ung thư ở
các thành viên trong gia đình, cũng như nguy cơ mắc các bệnh ung thư tiếp theo
của chính người sống sót có thể liên quan đến bệnh trước đây chưa được phát
hiện hội chứng di truyền. (Xem 'Các vấn đề di truyền' ở trên.)
● Một số bệnh nhân được lựa chọn mắc bệnh ung thư đại tràng tái phát tại chỗ
có thể được chữa khỏi, điển hình là bằng liệu pháp đa phương thức. (Xem 'Quản
lý địa phương bệnh tái phát 'ở trên.)
HÌNH ẢNH
Ung thư đại trực tràng TNM giai đoạn AJCC UICC - Phiên bản thứ 8
Khối u nguyên phát (T)
Loại T
Tiêu chí T
Khối u nguyên phát khơng thể đánh giá được
TX
Khơng có bằng chứng về khối u nguyên phát
T0
Ung thư biểu mô tại chỗ, ung thư biểu mô trong
Tis
niêm mạc (liên quan đến lớp đệm không xâm
lấn qua lớp cơ niêm mạc)
Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc (qua niêm
T1
mạc cơ nhưng không xâm lấn vào lớp đệm)
Khối u xâm lấn lớp cơ
T2
Khối u xâm lấn qua lớp cơ vào mô trực tràng

T3
Khối u xâm lấn vào phúc mạc phủ tạng hoặc
T4
xâm lấn hoặc dính vào cơ quan hoặc cấu trúc
lân cận
Khối u xâm lấn qua phúc mạc tạng (bao gồm
T4a
thủng đại tràng do khối u và sự xâm lấn liên tục
của khối u qua các khu vực viêm đến bề mặt
phúc mạc tạng)
Khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ
T4b
quan hoặc cấu trúc lân cận
18


* Sự xâm lấn trực tiếp vào T4 bao gồm sự xâm lấn vào các cơ quan khác
hoặc các đoạn khác của đại trực tràng do sự kéo dài trực tiếp qua thanh
mạc, như được xác nhận khi kiểm tra bằng kính hiển vi (ví dụ, sự xâm
lấn của đại tràng sigma bởi một ung thư biểu mô của manh tràng) hoặc
ung thư ở vị trí sau phúc mạc hoặc dưới phúc mạc, xâm lấn trực tiếp vào
các cơ quan hoặc cấu trúc khác do mở rộng ra ngoài lớp đệm (tức là, một
khối u ở thành sau của đại tràng xuống xâm lấn thận trái hoặc thành bụng
bên; hoặc giữa hoặc ung thư trực tràng xa với sự xâm lấn của tuyến tiền
liệt, túi tinh, cổ tử cung hoặc âm đạo). Khối u dính vào các cơ quan hoặc
cấu trúc khác, nói chung, được phân loại là cT4b. Tuy nhiên, nếu khơng
có khối u nào hiện diện trong kết dính, trên kính hiển vi, phân loại nên là
pT1-4a tùy thuộc vào độ sâu giải phẫu của sự xâm lấn thành. Phân loại V
và L nên được sử dụng để xác định sự hiện diện hoặc khơng có sự xâm
lấn mạch máu hoặc bạch huyết trong khi yếu tố tiên lượng PN nên được

sử dụng cho xâm lấn tầng sinh mơn.
Hạch vùng (N)
Tiêu chí N
Loại N
Các hạch bạch huyết vùng khơng thể được đánh
NX
giá
Khơng có di căn hạch vùng
N0
Di căn 1 -3 hạch vùng (khối u trong các hạch
N1
bạch huyết có kích thước ≥0,2 mm), hoặc bất kỳ
số lượng khối u nào hiện diện và tất cả các hạch
bạch huyết có thể xác định đều âm tính
Di căn 1 hạch
N1a
Di căn 2 – 3 hạch
N1b
N1c
Khơng có di căn hạch vùng, nhưng có khối u lắng
đọng trong:
Lớp dưới thanh mạc
Mạc treo
Các mô ngoại tâm mạc không phúc mạc, hoặc
quanh trực tràng/ mô trực tràng
Di căn 4 hạch vùng hoặc nhiều hơn
N2
Di căn 4 – 6 hạch vùng
N2a
Di căn 7 hạch vùng hoặc nhiều hơn

N2b
Di căn xa (M)
Tiêu chí M
Loại
M
Khơng có di căn xa bằng hình ảnh, vv; khơng có
M0
bằng chứng về khối u ở các vị trí hoặc cơ quan
19


xa. (danh mục này không được chỉ định bởi các
nhà bệnh lý học.)
Di căn đến một hoặc nhiều vị trí hoặc cơ quan
M1
xa hoặc di căn phúc mạc được xác định
Di căn đến một vị trí hoặc cơ quan được xác
M1a
định mà khơng có di căn phúc mạc
Di căn đến hai hoặc nhiều vị trí hoặc cơ quan
M1b
được xác định mà khơng có di căn phúc mạc
Di căn đến bề mặt phúc mạc được xác định đơn
M1c
lẻ hoặc di căn vị trí hoặc cơ quan khác
Các nhóm giai đoạn tiên lượng
Khi T
Và N là...
Và M là...
Sau đó nhóm

là...
giai đoạn là...
Tis
N0
M0
0
T1, T2
N0
M0
I
T3
N0
M0
IIA
T4a
N0
M0
IIB
T4b
N0
M0
IIC
T1-T2
N1/N1c
M0
IIIA
T1
N2a
M0
IIIA

T3-T4a
N1/N1c
M0
IIIB
T2-T3
N2a
M0
IIIB
T1-T2
N2b
M0
IIIB
T4a
N2a
M0
IIIC
T3-T4a
N2b
M0
IIIC
T4b
N1-N2
M0
IIIC
Any T
Any N
M1a
IVA
Any T
Any N

M1b
IVB
Any T
Any N
M1c
IVC
TNM: Khối u hoặc hạch, Di căn; AJCC: Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ về ung
thư; UICC: Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế.

20


Kết tràng ngang Động mạch bở

Động mạch kết
tràng giữa

Động mạch chủ
xuống

Động mạch kết
tràng phải
Kết tràng lên

Động mạch kết
tràng trái

Động mạch hồi
kết tràng

Kết tràng xuống
Các động mạch xích-ma
Động mạch trực
tràng lên

Lưu thông động mạch đến ruột già

*IMA: động mạch mạc treo tràng dưới; SMA: động mạch mạc treo tràng
trên
Cơ cấu phân tầng nguồn lực của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ
(ASCO) [1,2]
Thiết lập
Cơ bản

Giới hạn

Miêu tả
Các nguồn lực cốt lõi hoặc các dịch vụ cơ bản là
hoàn toàn cần thiết cho bất kỳ hệ thống y tế công
cộng / chăm sóc sức khỏe ban đầu nào hoạt động;
các dịch vụ cấp cơ bản thường được áp dụng trong
một tương tác lâm sàng duy nhất.
Các nguồn lực hoặc dịch vụ cấp hai nhằm mục đích
tạo ra những cải tiến lớn về kết quả, chẳng hạn như tỷ
lệ mắc và hiệu quả chi phí, và có thể đạt được với các
phương tiện tài chính hạn chế và cơ sở hạ tầng khiêm
tốn; các dịch vụ mức giới hạn có thể liên quan đến một
hoặc nhiều tương tác. Các can thiệp sức khỏe cộng
đồng toàn dân khả thi đối với một tỷ lệ dân số lớn hơn
so với nhóm mục tiêu chính

21


Nâng cao

Tối đa*

Các tài nguyên hoặc dịch vụ cấp ba là tùy chọn
nhưng quan trọng; các nguồn lực ở cấp độ nâng cao
sẽ tạo ra những cải tiến hơn nữa về kết quả và tăng
số lượng và chất lượng của các lựa chọn và lựa
chọn cá nhân (có thể là khả năng theo dõi bệnh
nhân và liên kết đến các cơ quan đăng ký).
Có thể sử dụng các hướng dẫn thiết lập nguồn lực
cao
Các tài nguyên hoặc dịch vụ cấp cao / hiện đại có thể
được sử dụng hoặc sẵn có ở một số quốc gia có
nguồn lực cao và / hoặc có thể được khuyến nghị bởi
các hướng dẫn thiết lập nguồn lực cao khơng thích
ứng với các hạn chế về nguồn lực, nhưng vẫn nên
được coi là ưu tiên thấp hơn những nguồn lực hoặc
dịch vụ được liệt kê trong các danh mục khác trên cơ
sở chi phí cực cao và / hoặc không thực tế để sử
dụng rộng rãi trong môi trường hạn chế về nguồn lực

* Để trở nên hữu ích, các nguồn lực cấp tối đa thường phụ thuộc vào sự
tồn tại và chức năng của tất cả các nguồn lực cấp thấp hơn.
References:
Anderson BO, Shyyan R, Eniu A, et al. Breast cancer in limitedresource countries: An overview of the Breast Health Global
Initiative 2005 guidelines. Breast J 2006; 12:S3.

Horton S, Gauvreau CL. Cancer in low- and middle-income
countries: An economic overview. In: Cancer: Disease Control
Priorities, 3rd ed, Gelband H, Jha P, Sankaranarayanan R, et
al (Eds), The International Bank for Reconstruction and
Development/The World Bank, Washington, DC 2015.
From: Costas-Chavarri A, Nandakumar G, Temin S, et
al. Treatment of Patients With Early-Stage Colorectal
Cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline. J Glob
Oncol 2019; 5:1. Available at:
/>Copyright © 2019 Costas-Chavarri A, Nandakumar G,
Temin S, et al. Reproduced under the terms of the
Creative Commons Attribution License 4.0.
1.

2.

Tỷ lệ sống sót được quan sát cho 28.491 trường hợp bị ung thư biểu mô tuyến của đại tràng

22
Tỷ lệ

Năm chẩn đoán


Tóm tắt về các hướng dẫn chun mơn liên quan đến giám sát bệnh nhân
sau điều trị cắt bỏ ung thư trực tràng và đại tràng.
Các tổ
chức
ASCO và
CCO

Tiền sử
bệnh và
kiểm tra
sức khỏe
Kiểm tra
mỗi 3-6
tháng
trong 5
năm.

Xét
nghiệm
CEA

CT Scan

Nội soi
kiểm tra

Bàn luận

Kiểm tra
mỗi 3-6
tháng
trong 5
năm.

-CT ổ
bụng và

ngực hằng
năm trong
vòng 3
năm.
-CT vùng
chậu chỉ áp
dụng cho
ung thư
trực tràng,
làm hằng
năm trong
3-5 năm.

-Nội soi
đại tràng
sau 1 năm.
Nếu khơng
có vấn đề
gì thì làm
lại mỗi 5
năm.
-Nội soi
đại tràng
Sigma mỗi
6 tháng
trong 2-5
năm nếu
ung thư
trực tràng
và không

Chiến lược
hướng dẫn
giám sát
sau điều trị
bởi việc
ước lượng
những
nguy cơ tái
phát và
trạng thái
chức năng.
Khuyến
cáo này
dùng cho
ung thư đại
tràng và
trực tràng

23