tổng quan về quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BM UNG BƯỚU

TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG

Tác giả: David P Ryan, MD, Miguel A Rodriguez-Bigas, MD
Trưởng biên tập: Richard M Goldberg, MD, Christopher G Willett, MD, Martin
Weiser, MD
Phó biên tập: Diane MF Savarese, MD, Wenliang Chen, MD, PhD
Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và quá trình đánh giá
ngang hàng của chúng tơi đã hồn tất.
Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021. | Chủ đề này được cập nhật lần
cuối: ngày 26 tháng 1 năm 2021.


Nhóm 14:
STT

MSSV

HỌ VÀ TÊN

1

1653010049

Võ Việt Đức

2

1653010066

Tơn Văn Nhẹ

3

1653010386

Đỗ Hồi Nam

4

1653010411

Nguyễn Lê Nhựt Anh

5

1653010412

Lâm Quốc Đạt

6

1653010416

Nguyễn Bình Phương

7

1653010419

Nguyễn Quang Trường

8

1653010486

Huỳnh Kim Lan Anh

9

1653010618

Nguyễn Huỳnh Thiện Duyên

10

1653010619

Lê Ngọc Trường Long

11

1653010648

Nguyễn Thị Hồng Loan

2

GIỚI THIỆU
Khoảng 45.230 người Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư trực tràng hàng năm
[1]. Phần lớn trong số này là ung thư biểu mô tuyến. Ung thư tế bào vảy trực tràng
nguyên phát, rất hiếm, có thể khó phân biệt với ung thư ống hậu môn và được điều
trị theo cách tiếp cận tương tự như ung thư ống hậu mơn, với hóa trị ban đầu (xạ trị
với hóa trị liệu fluoropyrimidine đồng thời) chứ khơng phải phẫu thuật.
("Treatment of anal cancer", section on 'Rectal squamous cell cancers'.)
Cách tiếp cận tối ưu để điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng phụ thuộc vào một
số yếu tố, trong đó vị trí trong trực tràng và mức độ bệnh tại chỗ là quan trọng nhất.
Đối với một số bệnh nhân với sự xâm lấn của ung thư bị giới hạn trong một polyp
thì khơng có sự bất lợi, chỉ cần cắt polyp là đủ. Đối với những người khác có khối u
lớn, cố định, lan rộng tại chỗ, hoặc bệnh lý hạch lan rộng (extensive nodal disease),
có thể theo đuổi liệu pháp hóa xạ trị cảm ứng hoặc hóa trị liệu cảm ứng sau đó là
hóa xạ trị liệu. Một cách tiếp cận để điều trị ung thư trực tràng dựa trên đánh giá
giai đoạn lâm sàng trước điều trị được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1).
Sơ lược chủ đề này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về phương pháp điều trị
ung thư trực tràng. Liệu pháp hóa xạ trị tân hỗ trợ cho những khối u có thể phẫu
thuật, các liệu pháp hỗ trợ sau khi cắt các khối u trực tràng nguyên phát, phân giai
đoạn, đánh giá giai đoạn xâm lấn tại chỗ trước điều trị, các nguyên tắc phẫu thuật
và các khuyến cáo về giám sát sau điều trị được thảo luận sau, cũng như việc quản
lý ung thư tế bào vảy trực tràng. (Xem "Hóa xạ trị tân bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu
cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng" và "Thuốc bổ trợ liệu pháp điều trị ung thư
biểu mô tuyến trực tràng đã cắt bỏ ở những bệnh nhân không được điều trị bằng
liệu pháp bổ trợ mới "và" Đánh giá giai đoạn cục bộ trước điều trị cho trực tràng
ung thư "và" Ung thư trực tràng: Nguyên tắc phẫu thuật "và" Giám sát sau khi cắt
bỏ ung thư đại trực tràng "và" Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư
đại trực tràng ", phần 'Giai đoạn' và" Điều trị ung thư hậu môn ", phần 'Ung thư tế
bào vảy trực tràng'.)
CHẨN ĐỐN

Hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến trực tràng được chẩn đoán bằng nội soi
đại tràng sau khi có biểu hiện xuất huyết đường tiêu hóa dưới; trong một số trường
hợp, chẩn đoán được thực hiện bằng cách tìm thấy tổn thương trong quá trình nội
soi đại tràng kiểm tra định kỳ hoặc tình cờ phát hiện trên hình ảnh học được thực

3


hiện vì một lý do khác.(Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn
ung thư đại trực tràng", phần "Trình bày lâm sàng".)
Khi quan sát qua ống nội soi, phần lớn ung thư trực tràng là các khối nội mạc phát
sinh từ niêm mạc và nhơ vào lịng ống. Khối u có thể là khối u lan ra phía ngồi từ
trực tràng (exophytic) hoặc khối u như những polyp phía trong trực tràng
(polypoid). Chảy máu (chảy máu rỉ rả hoặc chảy máu trực tiếp (oozing or frank
bleeding)) có thể được nhìn thấy với các tổn thương bị xơ xác, hoại tử hoặc bị loét.
Một số ít tổn thương ung thư là dạng không polyp và tương đối phẳng hoặc lõm
xuống.
Nếu khối u được ghi nhận trong quá trình nội soi, sinh thiết nên được thực hiện.
Trong những trường hợp khác, phát hiện duy nhất có thể là một khối u hoặc nhiều
polyp. Nội soi tiêu chuẩn gợi ý độ ác tính trong một polyp được nêu trong bảng
(bảng 1). Khi chúng được xác định, các polyp đại trực tràng nên được loại bỏ như
một số loại polyp (đặc biệt là polyp tuyến) là tiền thân của ung thư xâm lấn. (Xem
"Di truyền phân tử của ung thư đại trực tràng", phần 'Trình tự ung thư biểu mơ
tuyến'.)
Có hai mục tiêu chính của việc cắt polyp. Đầu tiên là loại bỏ hồn tồn tất cả các
mơ tân sinh. Thứ hai là cung cấp một mẫu mô để đánh giá mơ bệnh học. Có một số
kỹ thuật nội soi cắt polyp đại trực tràng. Cách tiếp cận được chọn sẽ phụ thuộc về
đặc điểm và vị trí của polyp, và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi. Cắt bỏ bằng kỹ
thuật bằng kỹ thuật Snare thường được sử dụng cho các polyp > 5-10 mm và cắt bỏ
hoàn toàn các mơ u tuyến. Các tổn thương nhỏ (<5mm) có thể dễ dàng được loại bỏ

bằng kìm sinh thiết hoặc bằng kỹ thuật Snare. (Xem "Tổng quan về polyp đại
tràng".)
Phương pháp tối ưu để loại bỏ polyp lớn (> 10mm) qua nội soi thay đổi tùy theo
loại polyp. Polyp lớn có nhiều nốt sần dễ dàng sử dụng kỹ thuật Snare. Cắt niêm
mạc nội soi (EMR), một kỹ thuật được thực hiện bằng cách tiêm chất lỏng vào
thành ruột để nâng một chỗ phẳng hoặc một polyp không cuống, cho phép cắt bỏ
các polyp lớn hơn. Đôi khi, các u tuyến lớn không cuống (> 2-3 cm) cần phải cắt bỏ
từng mảng. Khi polyp lớn hiện diện trong trực tràng, nên xem xét giới thiệu bệnh
nhân đến vi phẫu nội soi qua hậu mơn (TEM (hình 1)) hoặc thủ thuật phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu qua hậu môn (TAMIS) như một phương pháp thay thế cho
phương pháp cắt polyp nội soi, vì có nhiều khả năng loại bỏ mẫu vật trong một
mảnh, cho phép đánh giá đầy đủ các bờ diện cắt. (Xem "Nội soi cắt bỏ polyp đại
tràng" và "Phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn (TES)", phần 'Phẫu thuật xâm
4


lấn tối thiểu qua đường hậu môn' và "Ung thư trực tràng: Kỹ thuật phẫu thuật",
phần trên 'Loại bỏ cục bộ'.)
Việc chỉ cắt polyp có đủ điều trị cho một polyp ác tính riêng lẻ hay khơng phụ
thuộc vào kết quả mô bệnh học và kết quả của việc giai đoạn xâm lấn tại chỗ. Tất
cả các bệnh nhân có polyp ác tính nên được phân tích giai đoạn xâm lấn tại chỗ.
(Xem 'Hình ảnh xâm lấn tại chỗ' bên dưới.)
Cách tiếp cận để quản lý các polyp ác tính, được phân tầng theo giai đoạn lâm sàng
(được lấy từ sinh thiết và đánh giá giai đoạn xâm lấn tại chỗ), được thảo luận chi
tiết hơn trong các phần dưới đây và được nêu trong sơ đồ 1( sơ đồ 1).

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu của việc đánh giá giai đoạn trước khi điều trị là để đánh giá sự hiện diện
của bệnh di căn xa và xác định vị trí khối u ở trực tràng và mức độ xâm lấn tại chỗ
của nó. Cần đánh giá chính xác vị trí và mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u trước

khi điều trị để chọn phương pháp phẫu thuật và để xác định những bệnh nhân có
thể áp dụng các liệu pháp ban đầu (hóa xạ trị, xạ trị [RT] đơn thuần, hoặc kết hợp)
trước khi phẫu thuật. Ngoài việc thăm trực tràng trên lâm sàng (có thể thăm trực
tràng dưới gây tê) và nội soi ống cứng, tất cả bệnh nhân bị ung thư trực tràng xâm
lấn, kể cả những bệnh nhân có polyp ác tính chưa xâm lấn, nên được đánh giá giai
đoạn cục bộ trước phẫu thuật bằng cách sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ trực tràng
(MRI) hoặc siêu âm qua trực tràng. (Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu
cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng".)

Phân giai đoạn TNM - Ung thư trực tràng được phân loại bằng cách sử dụng hệ
thống phân loại Khối u, Hạch, Di căn (TNM) từ Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ
(AJCC) / Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC); phiên bản hiện tại (lần
xuất bản thứ tám, năm 2017) được trình bày trong bảng (bảng 2) [2].
cTNM là phân loại lâm sàng (thường được sử dụng cho bệnh nhân được phân loại
lâm sàng trước khi phẫu thuật cắt bỏ dứt điểm), và pTNM là Phân loại bệnh lý,
thường được sử dụng sau khi có kết quả mô bệnh học. Tiền tố "y" được sử dụng
cho những ung thư được phân loại dựa trên mẫu phẫu thuật sau khi điều trị phương
5


pháp tân hỗ trợ (ví dụ: ypTNM). Việc chỉ định giai đoạn lâm sàng ung thư trực
tràng thường phụ thuộc vào sinh thiết chẩn đoán, khám sức khỏe và các đánh giá
trên hình ảnh học, như chụp cắt lớp vi tính (CT), MRI, và siêu âm qua trực tràng.
Một điểm quan trọng là giai đoạn T (pT) đòi hỏi phải cắt bỏ khối u nguyên phát
hoặc sinh thiết đủ để đánh giá tốt nhất giai đoạn pT. Một mẫu cắt polyp có cắt bỏ
hồn tồn tổn thương sẽ thuộc loại pT1, nhưng nếu việc cắt bỏ tổn thương khơng
hồn tồn thì phân giai đoạn này như một tổn thương lâm sàng T1 (cT1).

Khám sức khỏe và nội soi - Thăm trực tràng (DRE) và nội soi trực tràng là điều
cần thiết để đưa ra quyết định phẫu thuật. Trên DRE, sự cố định của tổn thương vào

cơ vịng hậu mơn, mối liên hệ của nó với vịng hậu mơn trực tràng (tập hợp các cơ
tạo nên cơ vòng), và sự cố định vào cả thành trực tràng và cơ thành chậu (cơ nâng)
có thể được đánh giá. Nội soi trực tràng bằng ống soi cứng có thể xác định chính
xác khoảng cách giữa bờ xa của khối u, đỉnh của vịng hậu mơn trực tràng và
đường lược. Đánh giá lâm sàng đầy đủ về sự xâm lấn tại chỗ của khối u có thể yêu
cầu kiểm tra dưới gây tê, đặc biệt khi bệnh nhân khơng thể khám vì đau.

Chẩn đốn hình ảnh - Sau khi chẩn đốn xác định, cần đánh giá mức độ xâm lấn
tại chỗ và di căn xa để lựa chọn liệu pháp điều trị. (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn
đốn và phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần 'Đánh giá giai đoạn lâm
sàng'.)

Hình ảnh học tại chỗ - Trong khi CT bụng và khung chậu trước phẫu thuật
là bắt buộc trong việc lập kế hoạch phẫu thuật, mặc dù hình ảnh khơng hồn tồn
tối ưu nhưng nó có thể đánh giá mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận. Đặc biệt, CT
có thể xác định chính xác giới hạn của khối u trong vùng và khả năng cắt bỏ cơ
quan lân cận, nhưng nó ít hữu ích hơn trong việc dự đốn khả năng cắt bỏ khối u tại
chỗ [3]. (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư đại trực tràng
", phần 'Giai đoạn khu vực địa phương cho ung thư trực tràng'.)
MRI vùng chậu là phương pháp hoàn hảo để đánh giá mức độ của khối u ngun
phát vì nó có thể cung cấp thơng tin về ranh giới cắt bỏ theo chu vi (CRM), cũng
6


như sự xâm lấn đến các cơ quan và cấu trúc khác. MRI ưu thế hơn CT về việc phân
loại độ sâu xâm lấn qua thành, có hoặc khơng có sự xâm lấn vào các cấu trúc lân
cận, và sự xuất hiện hạch xung quanh trực tràng trong ung thư trực tràng. (Xem
"Đánh giá giai đoạn cục bộ trước điều trị cho ung thư trực tràng", phần 'Cộng
hưởng từ hình ảnh '.)
Siêu âm qua nội soi trực tràng hoặc siêu âm trực tràng là một giải pháp thay thế

khác nhưng có thể bị hạn chế bởi khối u to và thiếu độ sâu để đánh giá xâm lấn các
cơ quan khác. Siêu âm qua nội soi đặc biệt hạn chế đối với các khối u phía sau hoặc
bên sau, trong đó khoảng cách đến CRM khơng thể ước tính được vì thiếu các cấu
trúc lân cận cho phép đánh giá CRM.

Tất cả các bệnh ung thư trực tràng có xâm lấn có cần điều trị tại chỗ hay khơng vẫn
cịn được tranh luận. Một số u tuyến bị ung thư xâm lấn sớm (tổn thương cT1) có tỷ
lệ thấp (<2%) nguy cơ di căn bạch huyết [4], và các hướng dẫn dựa trên sự đồng
thuận của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) [5] đề xuất chỉ quan sát
đối với các polyp đơn lẻ, được cắt bỏ hoàn tồn với ung thư xâm lấn có các đặc
điểm mơ học thuận lợi và bờ rõ ràng (pT1) (bảng 3). Tuy nhiên, một số yếu tố,
chẳng hạn như tuổi trẻ, làm tăng nguy cơ xuất hiện của hạch bạch huyết trong ung
thư trực tràng giai đoạn đầu [6]. Các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận từ các
nhóm chuyên gia khác, bao gồm Ủy ban Tham số Thực hành của Đại học Hoa Kỳ
Khoa Tiêu hóa (ACG) và Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO), khuyến nghị
thực hiện siêu âm qua trực tràng hoặc MRI độ phân giải cao để xác định giai đoạn
khối u tại chỗ và đánh giá mức độ xuất hiện của hạch bạch huyết cho tất cả bệnh
nhân bị ung thư trực tràng xâm lấn, bao gồm những người có polyp ác tính pT1 với
các yếu tố tiên lượng thuận lợi (bảng 3) [7,8]. Chúng tôi đồng ý với cách tiếp cận
này. (Xem "Tổng quan về dấu hai chấm polyp ", phần" Loạn sản cấp độ cao hoặc
ung thư ".)
Tiện ích của MRI và siêu âm qua nội soi trực tràng đối với giai đoạn tại chỗ của
ung thư trực tràng được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem "Dàn cục bộ tiền xử lý
đánh giá ung thư trực tràng ", phần" Đánh giá hình ảnh ".

Đánh giá di căn xa - Phù hợp với hướng dẫn của NCCN [5] CT scan ngực,
bụng, và khung chậu được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có chẩn đốn mới là
7

ung thư trực tràng xâm lấn ngoại trừ những bệnh nhân bị cắt bỏ hồn tồn polyp ác
tính khơng xâm lấn ra ngoài lớp dưới niêm mạc (pT1N0), các đặc điểm mơ học
thuận lợi và rìa rõ ràng (bảng 3). CT vùng chậu không cần thiết ở những bệnh nhân
đã trải qua MRI vùng chậu để phân giai đoạn. Đối với những bệnh nhân có chống
chỉ định chụp CT có cản quang tĩnh mạch (IV), MRI bụng và khung chậu có cản từ
cộng với CT ngực khơng cản quang là một lựa chọn thay thế. (Xem "Trình bày lâm
sàng, chẩn đoán và phân loại ung thư đại trực tràng ", phần 'Đánh giá giai đoạn
lâm sàng'.)
Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) dường như không thêm thông tin quan trọng
vào chụp CT để phân chia giai đoạn trước phẫu thuật thường quy của một ca mới
được chẩn đoán ung thư trực tràng ngoại trừ trong đánh giá của những bệnh nhân
được đánh giá để cắt bỏ di căn gan và những người có phát hiện tương đương trên
chụp CT cản quang. (Xem phần "Trình bày lâm sàng, chẩn đốn và phân giai đoạn
ung thư đại trực tràng", về 'chụp cắt lớp phát xạ Positron'.)
Sinh thiết nên được xem xét đối với những bệnh nhân có phát hiện trên CT hoặc
PET gây nghi ngờ về di căn xa.
Những chất chỉ điểm ung thư - Những chất chỉ điểm ung thư lưu thông, như là
CEA (carcinoembryonic antigen), không đủ nhạy hoặc đặc hiệu để sử dụng tầm
soát hoặc chẩn đoán ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, nồng độ CEA thực sự có giá
trị trong dự phịng và theo dõi bệnh nhân với ung thư đại trực tràng được chẩn
đốn:
•

•

Nồng độ CEA huyết thanh có tác dụng tiên lượng ở bệnh nhân ung thư đại
trực tràng mới được chẩn đoán. Bệnh nhân có CEA huyết thanh trước phẫu
thuật > 5ng/mL có tiên lượng xấu hơn theo từng giai đoạn so với những
người có nồng độ thấp hơn. (Xem "Pathology and prognostic determinants of
colorectal cancer", phần 'Preoperative serum CEA'.)

Nồng độ CEA cao trước phẫu thuật mà khơng trở về bình thường sau khi
phẫu thuật cắt bỏ, ngụ ý sự hiện diện của bệnh dai dẳng và cần đánh giá
thêm. Hiếm khi nồng độ CEA cao là do tăng cao giả tạo. (Xem phần
"Surveillance after colorectal cancer resection", phần 'Carcinoembryonic
antigen'.)

Chúng tôi khuyên bạn nên lấy mức CEA huyết thanh trước khi phẫu thuật ở hầu hết
bệnh nhân ung thư trực tràng để hỗ trợ theo dõi sau điều trị và đánh giá tiên lượng.
Nếu nồng độ CEA huyết thanh không được hạ xuống trước khi phẫu thuật, chúng
8


nên được lấy ngay trong giai đoạn hậu phẫu. (Xem "Clinical presentation,
diagnosis, and staging of colorectal cancer", phần 'Tumor markers'.)
TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ
Một cách tiếp cận để quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng mới được chẩn đoán
được cung cấp trong thuật toán (thuật toán 1).
Phương pháp phẫu thuật - Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh
ung thư trực tràng. Các thành phần chính cho một ca phẫu thuật cắt bỏ bao gồm
thực hiện cắt bỏ rộng ung thư bằng cách đạt được diện cắt âm tính về mặt mơ học
và thực hiện cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) bao gồm cắt bỏ các hạch
bạch huyết vùng bằng các thủ thuật xuyên ổ bụng (transabdominal procedures) (ví
dụ: cắt trước thấp [LAR] hoặc cắt cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn.
Ung thư biểu mô tuyến trực tràng nhỏ xâm lấn bề mặt (T1) có thể được quản lý
hiệu quả bằng cách cắt bỏ cục bộ, chẳng hạn như cắt bỏ qua hậu môn, vi phẫu nội
soi qua hậu môn (TEM-transanal endoscopic microsurgery) hoặc phẫu thuật xâm
lấn tối thiểu qua hậu môn (TAMIS-transanal minimally invasive surgery) đơn
thuần. (Xem 'Clinical/pathologic T1N0' bên dưới và "Rectal cancer: Surgical
techniques", phần 'Local excision' và "Transanal endoscopic surgery (TES)".)
Tuy nhiên, đa số bệnh nhân có khối u xâm lấn sâu hơn, điều đó khơng đủ tiêu

chuẩn cắt bỏ tại chỗ. Những bệnh nhân này đòi hỏi phải cắt bỏ khối u qua ổ bụng
(transabdominal excision) và các kỹ thuật cụ thể được sử dụng tùy thuộc vào mức
độ và vị trí của khối u trong trực tràng [9,10] (xem "Pretreatment local staging
evaluation for rectal cancer" và "Rectal cancer: Surgical techniques" và "Treatment
of locally recurrent rectal adenocarcinoma"):
•

•

Các khối u ở trực tràng trên và giữa thường có thể được quản lý bằng thủ
thuật cắt bỏ cơ vòng, chẳng hạn như LAR, với điều kiện là có thể thực hiện
được phẫu thuật cắt bỏ và bảo tồn đầy đủ chức năng hậu môn trực tràng.
(Xem "Rectal cancer: Surgical techniques", phần 'Sphincter- sparing
procedures'.)
Các khối u trực tràng dưới (tức là các khối u trong vòng 5 cm tính từ bờ hậu
mơn (hình 2)) có thể u cầu APR nếu khơng thể phẫu thuật cắt bỏ cơ vịng
(xem "Rectal cancer: Surgical techniques", phần trên 'Abdominal perineal
resection'). Các biện pháp thay thế APR cho bệnh nhân có khối u trực tràng
dưới đã phát triển và bao gồm những điều sau:
9


•

o

Đối với một số bệnh nhân được chọn có khối u nhỏ ở trực tràng dưới,
các kỹ thuật cắt bỏ cục bộ có thể mang lại tỷ lệ kiểm sốt và sống sót
tại chỗ tương đương với APR trong khi vẫn bảo tồn chức năng cơ
vòng. (Xem "Rectal cancer: Surgical techniques", phần 'Local

excision'.)

o

Đối với những bệnh nhân có khối u trực tràng dưới lớn hơn hoặc xâm
lấn hơn, xạ trị (RT) trước phẫu thuật (tân bổ trợ-neoadjuvant) và hóaxạ trị (chemoradiotherapy) đã được sử dụng để thúc đẩy sự thoái triển
của khối u để cố gắng chuyển đổi APR thành một phương pháp phẫu
thuật tiết kiệm cơ vòng, chẳng hạn như LAR. (Xem phần
'Multidisciplinary management' bên dưới.)

Các khối u tiến triển tại chỗ liên quan đến các cơ quan vùng chậu lân cận
hoặc cấu trúc xương có thể yêu cầu cắt bỏ đa vùng (ví dụ: chọc dị vùng
chậu), ngay cả khi là một phần của quản lý đa mô thức bao gồm hóa-xạ trị
(chemoradiotherapy) trước phẫu thuật có hoặc khơng có hóa trị liệu
(chemotherapy) trước phẫu thuật. (Xem 'Locally advanced, unresectable,
bulky tumors, extensive nodal disease' bên dưới và 'Management of locally
recurrent disease' bên dưới và "Rectal cancer: Surgical techniques", phần
'Multivisceral resection'.)

Đối với những bệnh nhân phẫu thuật qua ổ bụng vì ung thư trực tràng, các rìa phẫu
thuật gần, xa và radial phải khơng có ung thư về mặt mơ học để giảm nguy cơ tái
phát tại chỗ. Ngồi ra, bác sĩ phẫu thuật cũng nên thực hiện một TME đầy đủ. TME
cải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ và khả năng sống sót của bệnh nhân trong khi
duy trì chức năng sinh dục sau phẫu thuật bằng cách bảo tồn các dây thần kinh tự
chủ của vùng chậu. Các nguyên tắc ung thư của phẫu thuật trực tràng qua ổ bụng
được thảo luận thêm ở những nơi khác. (Xem "Rectal cancer: Surgical principles",
phần 'Principles of surgical resection'.)
Quản lý đa mô thức - Tất cả bệnh nhân bị ung thư trực tràng xâm lấn, ngoại trừ
những bệnh nhân bị bệnh cT1N0 sau khi sinh thiết và hình ảnh tại chỗ, nên được
chuyển đến để đánh giá đa mô thức (phẫu thuật, xạ trị ung thư, điều trị nội khoa,

với xem xét chung về X quang và phát hiện bệnh lý). (Xem 'Local imaging' ở trên.)
Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ là nền tảng của liệu pháp điều trị cho những bệnh nhân bị
ung thư trực tràng có khả năng cắt lại, RT với hóa trị liệu fluoropyrimidine đồng
thời (gọi là hóa-xạ trị (chemoradiotherapy)) đã nổi lên như một thành phần quan
10


trọng của liệu pháp điều trị đối với ung thư trực tràng xuyên thành hoặc xâm lấn
hạch vì trái ngược với ung thư đại tràng trong đó mơ hình thất bại chủ yếu là ở xa,
vị trí thất bại đầu tiên ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư trực tràng được phân bổ đều
tại chỗ (ví dụ: khung chậu) và ở các vị trí xa (ví dụ: gan, phổi).
Đối với những bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật ban đầu, liệu pháp hậu phẫu (bổ
trợ) (thường là sự kết hợp của hóa-xạ trị (chemoradiotherapy) và hóa trị đơn thuần)
được bắt đầu khoảng 4 đến 6 tuần sau phẫu thuật đối với những người có khối u
xâm lấn (transmural) (tức T3 hoặc T4) hoặc các khối u có hạch (node-positive
tumors).
Hiện nay, hóa-xạ trị (chemoradiotherapy) được ưu tiên áp dụng trước phẫu thuật
(hóa-xạ trị tân bổ trợ (neoadjuvant chemoradiotherapy) cho các nhóm bệnh nhân
sau:
• T3 hoặc T4 theo giai đoạn lâm sàng (bảng 2), hoặc các khối u có hạch
(node-positive tumors).
• Các khối u ở xa, ngay cả khi cT2N0, mà sự thối triển của khối u có thể
cho phép chuyển đổi thành công APR theo kế hoạch thành một phương pháp
phẫu thuật tiết kiệm cơ vịng (sphincter-sparing surgical procedure).
• Nếu đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật cho thấy có sự xâm lấn của mạc
treo hoặc chu vi diện cắt bị đe dọa (threatened circumferential resection
margin).
Như đã được chứng minh trong nghiên cứu ung thư trực tràng ở Đức, lợi ích của
điều trị tân bổ trợ (neoadjuvant), so với điều trị bổ trợ (adjuvant), hóa-xạ trị
(chemoradiotherapy) bao gồm tỷ lệ bảo tồn cơ thắt tốt hơn, tỷ lệ hẹp chỗ nối

(anastomotic stenosis) thấp hơn như một biến chứng lâu dài của RT vùng chậu và
kiểm soát cục bộ tốt hơn trong khi vẫn có khả năng sống kéo dài tương tự
(providing similar long-term survival). (Xem "Neoadjuvant chemoradiotherapy,
radiotherapy, and chemotherapy for rectal adenocarcinoma", phần 'Indications for
neoadjuvant treatment' và "Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and
chemotherapy for rectal adenocarcinoma", phần 'German Rectal Cancer Study
Group trial'.)
Ít nhất là ở Hoa Kỳ, hóa-xạ trị liệu tân bổ trợ (neoadjuvant chemoradiotherapy)
thường được thực hiện trong 5,5 tuần (1,8 Gy mỗi ngày, năm lần mỗi tuần) với
11


fluorouracil tiêm truyền đồng thời hoặc capecitabine uống hàng ngày (hóa-xạ trị
liệu kéo dài) (long-course chemoradiotherapy). Hai loại khác của liệu pháp tân bổ
trợ (neoadjuvant) hoặc chữa trị “khởi đầu” (induction therapy) có thể được xem
xét trong các trường hợp cụ thể:
•

•

RT ngắn hạn đơn thuần (Short-course RT alone) - Ngoài Hoa Kỳ, RT ngắn
hạn (25 Gy, 5 lần trong một tuần) đã được áp dụng ở nhiều cơ sở như là
phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn trước phẫu thuật cho ung thư trực tràng có
thể phẫu thuật. Một số cơ sở ở Hoa Kỳ hiện đang sử dụng RT đợt ngắn hạn ở
bệnh nhân được chọn, chẳng hạn như những người được cho là không thể
chịu được liệu pháp hóa-xạ trị tồn bộ (full-course chemoradiotherapy) hoặc
trước khi phẫu thuật trực tràng trong tình trạng bệnh di căn để giảm thiểu sự
chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị toàn thân. (Xem 'Distant metastases
present' bên dưới.) Tuy nhiên, tại nhiều cơ sở, liệu pháp hóa-xạ trị dài hạn
(long-course chemoradiotherapy) vẫn được coi là phương pháp ưu tiên đối

với hầu hết bệnh nhân, đặc biệt đối với những người có khối u tại chỗ, to
(bulky) hoặc bệnh hạch lan rộng. (Xem "Neoadjuvant chemoradiotherapy,
radiotherapy, and chemotherapy for rectal adenocarcinoma", phần 'Shortcourse radiotherapy'.)
Liệu pháp tân bổ trợ toàn phần (Total neoadjuvant therapy) bao gồm liệu
pháp điều trị “khởi đầu” tăng cường (intensified induction therapy) với hóa
trị liệu (thường là phác đồ dựa trên oxaliplatin, chẳng hạn như oxaliplatin
cộng với fluorouracil truyền ngắn hạn và leucovorin [FOLFOX] (bảng 4))
sau đó là hóa-xạ trị liệu dài hạn (long-course chemoradiotherapy) và sau đó
là phẫu thuật. Liệu pháp tân bổ trợ tồn phần (Total neoadjuvant therapy) có
thể được xem xét cho những bệnh nhân có khối u tiến triển tại chỗ (ví dụ, T4
(bảng 2)) hoặc khối u nguyên phát to (bulky), hoặc trong bối cảnh hạch lan
rộng (ví dụ, N2 (bảng 2)). Cơ sở lý luận là khả năng diện cắt dương tính tại
thời điểm phẫu thuật có thể giảm đi nếu bệnh nhân được giảm giai đoạn đáng
kể khi sử dụng chế độ điều trị trước phẫu thuật bao gồm cả hóa-xạ trị
(chemoradiotherapy) và hóa trị. Hơn nữa, có khả năng hồn thành hóa trị liệu
toàn thân cao hơn nếu được thực hiện trước khi phẫu thuật hơn là sau khi
phẫu thuật do bệnh tật sau phẫu thuật và độc tính liên quan đến điều trị.
(Xem "Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and chemotherapy for
rectal adenocarcinoma", phần 'Total neoadjuvant therapy for locally
advanced tumors'.)

12


Với sự ghi nhận ngày càng nhiều về các tác dụng phụ muộn kéo dài của RT, sự
nhạy cảm của ung thư trực tràng với hóa trị liệu tồn thân hiện đại, và tuân thủ tốt
hơn và hồ sơ độc tính với tiền phẫu thuật, so với hậu phẫu, hóa trị liệu, hóa trị trước
phẫu thuật (preoperative chemotherapy) đang được nghiên cứu như một phương
tiện cho phép sử dụng RT có chọn lọc hơn. Liệu hóa trị liệu tồn thân có thể thay
thế RT trong thiết lập tân bổ trợ (neoadjuvant) đang được đánh giá trong thử

nghiệm PROSPECT của Hoa Kỳ. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có giai đoạn
lâm sàng T2N1, T3N0 và T3N1 trong ung thư trực tràng trên và giữa và khơng có
bằng chứng về sự tổn thương của mạc treo trực tràng được chỉ định ngẫu nhiên cho
hóa trị liệu tân bổ trợ (neoadjuvant chemotherapy) sau đó là đánh giá lại và phẫu
thuật cắt bỏ, sau đó là hóa trị bổ trợ nếu sau 3 tháng hóa trị, có > 20% lâm sàng
phản ứng; nhóm đối chứng là hóa xạ trị dài hạn tiêu chuẩn (standard long-course
chemoradiation), sau đó là phẫu thuật và hóa trị bổ trợ sau đó. Mục tiêu cơ bản của
nghiên cứu là tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn (R0) và thời gian tái phát cục bộ khơng thua
kém trong nhóm thí nghiệm giai đoạn II và để so sánh cả hai nhóm về thời gian tái
phát cục bộ và thời gian sống không bệnh trong giai đoạn III của nghiên cứu.
(Xem"Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and chemotherapy for rectal
adenocarcinoma", phần 'Initial chemotherapy rather than chemoradiotherapy'.)
Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mơ tuyến trực tràng
đã được hóa-xạ trị trước phẫu thuật (preoperative chemoradiotherapy), hầu hết các
bác sĩ chuyên khoa ung thư khuyên nên thực hiện thêm 4 đến 6 tháng hóa trị,
thường là với phác đồ dựa trên oxaliplatin, chẳng hạn như FOLFOX. Nếu bệnh
nhân nhận được 4 tháng hóa trị trước phẫu thuật để cố gắng làm giảm giai đoạn của
khối u, thì hóa trị sau phẫu thuật sẽ được bỏ qua. (Xem "Adjuvant therapy after
neoadjuvant therapy for rectal cancer", phần'Benefit of postoperative
chemotherapy' và "Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy, and
chemotherapy for rectal adenocarcinoma", phần 'Total neoadjuvant therapy for
locally advanced tumors'.)
Vai trò của xạ trị trong phẫu thuật - Tại nhiều trung tâm ở Hoa Kỳ, Châu Âu và
Châu Á, RT trong phẫu thuật (IORT) đã được sử dụng kết hợp với hóa-xạ trị trước
phẫu thuật (preoperative chemoradiotherapy) và phẫu thuật cắt bỏ các khối u tiến
triển tại chỗ mà bác sĩ phẫu thuật cảm thấy có một diện cắt nhỏ cịn tế bào ung thư.
Nói chung, IORT sẽ khơng mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có diện cắt dương
tính quá lớn (grossly positive margins of resection). Trên hết, để đạt được kết quả
tốt, một quy trình phẫu thuật tối ưu phải được thực hiện vì xạ trị hoặc hóa trị sẽ
khơng thể bù đắp cho kỹ thuật phẫu thuật kém.

13


Xử trí theo giai đoạn lâm sàng ban đầu - Cách tiếp cận quản lý theo giai đoạn
lâm sàng (được xác định sau khi chụp ảnh cục bộ) được trình bày trong thuật toán
(thuật toán 1).
T1N0 lâm sàng / bệnh học - Một số ung thư xâm lấn sớm không xâm lấn ra ngoài
lớp dưới niêm mạc (hoặc cT1N0 hoặc pT1N0 sau khi phân giai đoạn tại chỗ (xem
phần 'TNM staging' above) sẽ được điều trị hiệu quả bằng cắt polyp đơn thuần. Cần
thiết phải cắt toàn bộ khối polyp trong một mảnh để đánh giá bệnh lý đầy đủ; đặc
biệt là trong thời kỳ hiện đại của phẫu thuật nội soi bóc tách dưới niêm mạc, nên
tránh cắt polyp từng mảnh. (Xem "Overview of colon polyps", phần 'Polypectomy'
và "Endoscopic removal of large colon polyps".)
Tiêu chí được chấp nhận đối với quản lý nội soi đơn thuần được nêu trong bảng
(bảng 3). Đối với các polyp ác tính khơng đáp ứng các tiêu chuẩn này, chuyển
tuyến phẫu thuật là phù hợp. Một số bệnh nhân sẽ có thể thích nghi với việc cắt bỏ
cục bộ. Các tiêu chí lựa chọn để thực hiện một loại bỏ tại chỗ phần lớn dựa trên các
đánh giá hồi cứu. Các khuyến nghị dựa trên sự đồng thuận từ Mạng lưới Ung thư
Toàn diện Quốc gia (NCCN-National Comprehensive Cancer Network) đề xuất
rằng việc cắt bỏ cục bộ được giới hạn trong các nhóm sau (xem "Rectal cancer:
Surgical techniques", phần 'Local excision'):
•

Ung thư T1 bề mặt, giới hạn ở lớp dưới niêm mạc
Khơng có bằng chứng chụp X quang về bệnh di căn đến các hạch vùng

•

Khối u có đường kính <3 cm

•

Mơ học phân biệt tốt, khơng có xâm lấn mạch bạch huyết hoặc perineural

•

Di động, khơng cố định

•

Bờ rõ (> 3 mm)

•

Chiếm <30% chu vi lịng ruột

•

Bệnh nhân có thể tn thủ theo dõi thường xuyên sau phẫu thuật

•

Unresectable metastases

14


Theo guideline có sữa đổi trong điều trị ung thư trực tràng của hội ung thư Châu
Âu (European Society for Medical Oncology ESMO), ung thư trực tràng loại cT1

được phân làm 3 nhóm là sm1, sm2 và sm3 dựa vào mực độ xấm lấn lớp dưới
niêm. Các dữ liệu nghiên cứu từ Nhật Bản chỉ ra rằng khi mà độ xấm lấn lớp dưới
niêm <1000 micro mét (sm1), tỷ lệ di căn hạch là từ 0% đến 1,8%, ngược lại, tỷ lệ
di căn hạch là từ 12,8% đến 13,8% khi mức độ xâm lấn lớp dưới niêm >1000 micro
mét (sm2, hoặc sm3). Các nghiên cứu khác từ viện Mayo clinic cũng ủng hộ nghiên
cứu trên, chỉ ra rằng mức độ xâm lấn của sm3 liên quan đến nguy cơ cao di căn
hạch. Do đó, ESMO khuyến nghị phẫu thuật cắt u tại chỗ (local excision) đối với
ung thư trực tràng cT1 loại sm1, cắt bỏ 1 phần hoặc toàn bộ trực tràng
(proctectomy) cùng với cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng (total mesorectal
excision) đối với sm2 và sm3.
Tiêu chuẩn trên khơng phải là tuyết đối. Ít nhất là tại Mỹ, sự phân loại trên không
nhất quán giữa các nhà giải phẫu bệnh, và độ xâm lấn lớp dưới niêm hầu hết không
được xem là yếu tố để lựa chọn bệnh nhân cho phương pháp cắt u tại chỗ.
Hơn nữa, những bệnh nhân được phân loại N0 trên lâm sàng người mà mức độ xâm
lấn hơn T1 vẫn có thể được điều trị bằng cắt u tại chỗ nếu kết hợp với hóa trị trước
hoặc sau phẫu thuật. (Xem ' Lâm sàng T2N0 phía dưới, và "Phương pháp bổ trợ
cho người phẫu thuật ung thư trực tràng adenocarcinoma người mà không được
điều trị tân bổ trợ", đoạn 'ung thư trực tràng T2 đến T3 sau cắt u tại chỗ'.)
Tuy nhiên, khơng phải chỉ vì u có thể phẫu thuật cắt u tại chỗ thì coi nó phương
pháp là phương pháp phẫu thuật tốt nhất. Phẫu thuật qua ngã bụng có thể được
xem là tốt hơn ở một số bệnh nhân, đặc biết là người trẻ, chịu được phẫu thuật.
Đối với các bệnh nhân được cắt u tại chỗ, việc điều trị sau đó phụ thuộc vào giai
đoạn sau phẫu thuật.
•

•

Đối cắt hoàn toàn khối u xâm lấn pT1 kèm tiên lượng tốt (độ biệt hóa tốt
hoặc trung bình, khơng di căn mạch bạch huyết hoặc xunh quanh thần kinh,
không sản xuất mucin, rìa diện cắt âm tính) và u biểu mơ thì chỉ cần theo dõi

qua nội soi sau điều trị là đủ.
Đối với u pT1 kèm yếu tố tiên lượng xấu hoặc >=pT2, phẫu thuật qua ngã
bụng cắt hoàn toàn là cách tiếp cận tiêu chuẩn. Nếu bệnh nhân là người chỉ
định phẫu thuật kém, hoặc từ chối phẫu thuật qua ngã bụng, thì xạ trị, hóa trị
sau phẫu thuật kèm theo giám sát chặt sau đó là 1 lựa chọn. (Xem 'Phương

15


pháp bổ trợ cho người phẫu thuật ung thư trực tràng adenocarcinoma người
mà không được điều trị tân bổ trợ' và 'bệnh giai đoạn 1' phía dưới.)
Lâm sàng T2N0, giai đoạn lâm sàng T2, không di căn hạch (cT2N0) liên quan đến
nguy cơ cao di căn hạch (>=10%), thì cắt u qua nội soi không được xem là phương
pháp điều trị thích hợp, và hầu hết bệnh nhân được xem xét phẫu thuật qua ngã
bụng (LAR hoặc APR), là phương pháp điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn. Nói chung,
hóa trị tân bổ trợ là không cần thiết trong các trường hợp này. Một điểm quan trọng
là việc dùng hóa trị trước phẫu thuật ở cho ung thư trực tràng đoạn xa loại pT1
hoặc T2N0 nhằm cố gắng thay đổi phương pháp phẫu thuật từ APR thành LPR,
hoặc cắt bán phần hay toàn bộ trực tràng và khâu nối đại tràng còn đang tranh cãi
và chưa được chấp nhận.
Tuy nhiên, nếu bệnh nhần là người chỉ định phẫu thuật kém hoặc từ chối phẫu thuật
qua ngã bụng, liệu pháp hóa trị liệu ban đầu có thể được chọn. Sau hóa trị liệu,
đánh giá đáp ứng điều trị qua MRI hoặc siêu âm nội soi. Mặc dù điều trị triệt để
vẫn là phẫu thuật qua ngã bụng, có thể thay thế phương pháp này bằng phương
pháp cắt u tại chỗ toàn bộ bề dày ở bệnh nhân tiếp tục từ chối phẫu thuật qua ngã
bụng hoặc bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật kém, và bệnh nhân có tính chọn lọc
cao là người có đáp ứng lâm sàng hồn tồn (ví dụ người chỉ cịn lại sẹo sau hóa trị
tân bổ trợ) bằng phương pháp cắt u tại chỗ toàn bộ bề dày (full thickness local
excision) kèm theo dõi chặt. (Xem "Ung thư trực tràng: phương pháp phẫu thuật",
đoạn 'cắt u tại chỗ' và 'bệnh giai đoạn 1' bên dưới.)

Tuy nhiên, bệnh nhân nên được khun rằng đó khơng phải là phương pháp điều trị
chuẩn. Nếu cách điều trị này được chọn, mà giải phẫu bệnh sau cắt u tại chỗ là
ypT2, hoặc rìa cắt dương tính, thì phẫu thuật qua ngã bụng nên được đề nghị.
Đối với hầu hết bệnh nhân khởi đầu bằng phẫu thuật qua ngã bụng với rìa cắt âm
tính, phương pháp bổ trợ sau phẫu thuật được khuyến cáo nếu kết quả giải phẫu
bệnh là pT3 hoặc pN+ (bảng 2). Tuy nhiên, guideline mới trong điều trị ung thư
trực tràng của ESMO khuyến cáo 1 cách tiếp cận có chọn lọc, ủng hộ hóa trị bổ trợ
sau phẫu thuật ở bệnh nhân có dấu hiệu bất lợi, không mong muốn trên mô bệnh
học [8]. (Xem "Phương pháp bổ trợ cho người phẫu thuật ung thư trực tràng
adenocarcinoma người mà không được điều trị tân bổ trợ", đoạn 'Khuyến cáo từ
các nhóm chuyên gia'.
Lâm sàng T3-4, N0-2 hoặc T2, N1-2 - Quá trình đưa ra quyết định điều trị cho bệnh
nhân bị ung thư trực tràng qua giai đoạn lâm sàng xâm nhập qua lớp cơ (T3-4
16


(bảng 2)) hoặc ung thư trực tràng di căn hạch dựa trên việc phân loại giai đoạn
trước điều trị chứng tỏ bệnh di căn hay khơng, và nếu có, liệu u di căn có khả năng
loại bỏ được khơng (điển hình là di căn gan hoặc phổi đơn độc). (Xem "Xử trí di
căn gan ung thư đại trực tràng có khả năng cắt bỏ" và "Phẫu thuật cắt bỏ di căn
phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá trước phẫu thuật và kỹ thuật".
Lâm sàng T3 / 4 hoặc N1 - Đối với những bệnh nhân có biểu hiện của ung thư biểu
mơ tuyến trực tràng tiến triển tại chỗ, hóa trị liệu phân đoạn thơng thường trước
phẫu thuật trong vịng 5,5 đến 6 tuần sử dụng hóa trị liệu đồng thời dựa trên
fluoropyrimidine được ưu tiên hơn so với phẫu thuật ban đầu. Trong số những lợi
ích của trước phẫu thuật, so với sau phẫu thuật, liệu pháp phương thức kết hợp là tỷ
lệ bảo tồn cơ vòng vượt trội, tỷ lệ hẹp van nối thấp hơn và kiểm soát cục bộ tốt hơn
đồng thời mang lại khả năng sống lâu dài tương tự. Những dữ liệu này được thảo
luận ở những nơi khác. (Xem "Hóa trị, xạ trị và hóa trị liệu bổ trợ cho ung thư biểu
mơ tuyến trực tràng", phần 'Chỉ định điều trị bổ trợ mới' và "Hóa trị, xạ trị và hóa

trị liệu bổ trợ cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng", phần 'Hóa trị liệu dài hạn'.)
Một lựa chọn khác cho bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến trực tràng tiến triển tại
chỗ nhưng có khả năng cắt lại được sử dụng RT liều cao "phong cách Thụy Điển"
liệu trình ngắn (năm ngày) trước phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn chưa
phổ biến ở Hoa Kỳ, nơi mà liệu pháp hóa trị trước phẫu thuật kéo dài được ưa
chuộng hơn nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được. (Xem "Liệu pháp hóa trị bổ trợ,
xạ trị và hóa trị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần 'Xạ trị ngắn hạn'.)
Tuy nhiên, liệu tất cả bệnh nhân ung thư trực tràng xun màng cứng khơng có rìa
chu vi bị đe dọa có nên trải qua RT ban đầu hay hóa trị liệu hay khơng vẫn cịn
tranh cãi. Các hướng dẫn cập nhật về điều trị ung thư trực tràng từ ESMO gợi ý
rằng những bệnh nhân có độ xâm lấn sâu ngoài lớp đệm cơ từ 5 mm trở xuống là
những ứng cử viên thích hợp cho phẫu thuật từ trước thay vì hóa trị liệu bổ trợ,
ngay cả khi họ dương tính với nút, miễn là điều trị khơng bị đe dọa, mạc treo rõ
ràng và khơng có sự mở rộng ngoại triều [8].
Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa
trị liệu cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng", phần 'Đóng góp của độ sâu thâm
nhập ngoài cơ'.) Một lĩnh vực tranh cãi khác là liệu những bệnh nhân có đáp ứng
lâm sàng hồn tồn với liệu pháp bổ trợ tổng thể có nên phẫu thuật cắt ổ bụng ngay
lập tức hay không. Ngày càng có nhiều báo cáo về khả năng sống sót và chữa khỏi
bệnh lâu dài tuyệt vời ở những bệnh nhân áp dụng phương pháp chờ đợi thận trọng
thay vì phẫu thuật cắt bỏ ngay lập tức. Theo quan điểm của chúng tôi, phẫu thuật
cắt bỏ vẫn là phương pháp tiêu chuẩn sau liệu pháp bổ trợ tân sinh cho những bệnh

17


nhân có thể phẫu thuật được về mặt y tế, nhưng những bệnh nhân có u cầu APR
nếu khơng có thể xem xét chờ đợi cẩn thận miễn là họ được các bác sĩ lâm sàng có
kỹ năng trong lĩnh vực này theo dõi. (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu cho
ung thư biểu mơ tuyến trực tràng", phần 'Tránh phẫu thuật triệt để đối với những

người đáp ứng hoàn toàn với điều trị trước phẫu thuật'. Hầu hết bệnh nhân được lựa
chọn để xạ trị bổ trợ hoặc RT cũng nhận được ít nhất bốn tháng thuốc bổ trợ sau
phẫu thuật hóa trị liệu. (Xem "Liệu pháp bổ trợ sau liệu pháp bổ trợ tân sinh cho
ung thư trực tràng", phần "Lợi ích của hóa trị sau phẫu thuật".) Các khối u cồng
kềnh, không thể cắt bỏ, tiến triển cục bộ, bệnh nốt rộng - Không chắc rằng việc tụt
hậu đủ sẽ là kết quả của liệu trình ngắn hạn, cao- RT tỷ lệ liều để cho phép một
bệnh nhân bị ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ, ban đầu không thể cắt bỏ được
phẫu thuật cắt bỏ thành cơng.
Phương pháp hóa trị liệu thông thường dựa trên fluoropyrimidine "dài ngày" là
phương pháp được ưu tiên. Hóa trị liệu cảm ứng (tốt nhất là với phác đồ chứa
oxaliplatin, chẳng hạn như FOLFOX), sau đó là hóa trị liệu đồng thời dựa trên
fluoropyrimidine (được gọi là "liệu pháp bổ trợ tổng thể") là một phương pháp thay
thế thích hợp cho hóa trị liệu ban đầu cho những bệnh nhân có khối u lớn cồng
kềnh, khơng thể cắt bỏ cục bộ và những bệnh nhân đó là N2 lâm sàng. Đối với
những bệnh nhân được hóa trị trước phẫu thuật bốn tháng, hóa trị bổ trợ sau phẫu
thuật được bỏ qua.
(Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu cho ung thư biểu mơ tuyến trực
tràng", phần 'Liệu pháp bổ trợ tồn phần cho các khối u tiến triển tại chỗ'.) Một
cách tiếp cận khác là RT liệu trình ngắn, tiếp theo là hóa trị và sau đó là phẫu thuật
cắt bỏ. (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa trị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trực
tràng", phần 'Lâm sàng T4 và / hoặc các khối u lớn cồng kềnh'.) Có di căn xa - Việc
quản lý bệnh nhân có bệnh di căn đồng bộ phải được cá nhân hóa.
Hai yếu tố quan trọng nhất là liệu các di căn có khả năng chữa khỏi hay khơng và
khối u ngun phát có triệu chứng hay khơng. Điều quan trọng là bệnh nhân phải
được đánh giá về độ thơng thống của lịng trực tràng trước khi bắt đầu điều trị hóa
trị liệu tồn thân.
Di căn có khả năng có thể cắt lại - Nếu cả khối u nguyên phát và di căn đều có thể
cắt lại được, một cách tiếp cận là bắt đầu với RT ngắn hạn đến các nút chính và liên
quan, sau đó là cắt bỏ đồng bộ khối u nguyên phát và bệnh di căn. Các phương
pháp tiếp cận được chấp nhận khác bao gồm hóa trị ban đầu sau đó là RT đợt ngắn

và phẫu thuật, RT đợt ngắn sau đó là hóa trị sau đó là phẫu thuật hoặc hóa trị liệu
18


dài hạn sau đó là phẫu thuật. Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tơi ưu tiên hóa trị
ban đầu để cho phép lịch sử tự nhiên của bệnh di căn tự bộc lộ. Hơn nữa, nếu đã có
sự giảm kích thước khối u đáng kể với hóa trị liệu cảm ứng, thì có thể khơng cần
thiết và có thể bỏ qua một cách chọn lọc. Một điểm quan trọng là tác động tương
đối của hóa trị và xạ trị ở một bệnh nhân mắc bệnh di căn đồng bộ có thể cắt bỏ
chưa được xác định, và hơn hết là các nỗ lực cần tập trung vào việc đạt được mức
độ âm tính của cả vị trí ban đầu và di căn. (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị và hóa trị
liệu cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng", phần 'Điều trị cục bộ cho bệnh nhân di
căn xa'.) Việc cắt bỏ di căn được thực hiện đồng bộ hay theo giai đoạn phụ thuộc
vào nhiều yếu tố, bao gồm cả mức độ cắt bỏ ở cả vị trí ngun phát và di căn và
tình trạng chung của bệnh nhân. Khơng có sự đồng thuận về cách tiếp cận tốt nhất.
Chủ đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở những nơi khác. (Xem "Cắt gan cho
ung thư đại trực tràng di căn gan", phần 'Di căn gan đồng bộ trực tràng'.)
Di căn không thể cắt u: Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân ung thư di căn khơng cịn
khả năng cắt u phụ thuộc vào việc là có triệu chứng hay khơng:
•

•

Với bệnh nhân ung thư trực tràng có triệu chứng và kèm theo u di căn khơng
thể cắt bỏ, thì cắt u giảm đau thường được thực hiện trước khi bắt đầu hóa trị
liệu tồn thân nhằm giảm nhanh các triệu chứng và ngăn tình trạng tắt hồn
tồn lịng ruột hoặc thủng ruột mà cần phải phẫu thuật khẩn. 1 cách khác là
đặt stent bằng kim loại có thể co dãn được, mặc dù ở trực tràng, việc này ít
được ưa thích do khả năng di động của nó gây loét thành ruột khi khối u đáp
ứng điều trị. Thêm vào đó, stent khơng được dùng cho u đoạn xa trực tràng

vì cảm giác khó chụi của nó. Với u khơng gây tắc nghẽn, cắt bằng laser hoặc
electrofulguration cũng có thể áp dụng được. Điều bắt buột là phải kiểm tra
định kỳ lòng ruột bằng nội soi ở bệnh nhân có khơi u ngun phát tại chỗ mà
đang điều trị bằng các liệu pháp toàn thân cho các u di căn không thể phẫu
thuật. (Xem "Phương pháp quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân bị ung
thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'triệu chứng nguyên phát', và "Phương
pháp quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng giai
đoạn IV" phần 'phương pháp giảm đau không phẫu thuật' và " hóa xạ kết
hợp, xạ trị, hóa trị trước phẫu thuật ở ung thư trực tràng adenocarcinoma",
phần
Đối với bệnh nhân cơ bản khơng có triệu chứng, hóa trị liệu toàn thân là 1
cách tiếp cận. Với tỷ lệ thấp biến chứng tại chổ mà cân phải mổ khẩn ở bệnh
nhân được điều trị bằng liều pháp hóa trị toàn thân hiện đại ngày nay, cùng
với nguy cơ cao biến chứng sau phẫu thuật và thiếu bằng chứng thuyết phục

19


về việc cắt khối u nguyên phát sẽ cải thiện khả năng sống cịn của bệnh nhân,
nên chúng tơi chỉ cắt ruột khi có nguy cơ tắt ruột sắp xảy ra. (Xem "Liệu
pháp toàn thân cho bệnh ung thư đại trực tràng di căn không thể phẫu thuật:
Cách chọn phương pháp điều trị ban đầu" và "Phương pháp quản lý và giảm
nhẹ ở bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Bệnh di căn
không thể chữa được'.)
Tiên lượng - Tỷ lệ sống sót tổng thể sau 5 năm, được phân tầng theo Ủy ban Hỗn
hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) giai đoạn khối u (T) năm 2010 khi chẩn đoán đối
với ung thư trực tràng và lấy từ cơ sở dữ liệu Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả
Cuối cùng (SEER), được minh họa trong hình sau (hình 3) [13]. Tuy nhiên, những
ước tính kết quả này có vấn đề theo hai cách:
● Tỷ lệ sống sót mơ tả tỷ lệ sống sót tổng thể chứ không phải ung thư cụ thể. Do tỷ

lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng tăng lên theo tuổi tác, nên có nguy cơ tử vong
liên quan do các nguyên nhân khác ngoài ung thư đại trực tràng.
● Hơn nữa, trong trường hợp ung thư trực tràng, những ước tính sống sót này được
rút ra từ các nghiên cứu trong đó phẫu thuật cắt bỏ khơng có trước đó liệu pháp bổ
trợ tân sinh. Kết quả tốt hơn ở những bệnh nhân trải qua giai đoạn bệnh lý sau khi
điều trị trước phẫu thuật. Cả một nghiên cứu thể chế [14] và một thử nghiệm ngẫu
nhiên giai đoạn III [15,16] chứng minh rằng việc loại bỏ hoàn toàn khối u, như
được phát hiện bởi kiểm tra bằng kính hiển vi đối với mẫu vật đã cắt bỏ, có liên
quan đến tiên lượng tốt hơn so với phản ứng không đầy đủ hoặc kém đối với điều
trị bổ trợ tân sinh (bảng 5). (Xem "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của
ung thư đại trực tràng", phần 'Sự thoái triển của khối u sau liệu pháp bổ trợ tân sinh
'.)
Hai vấn đề này đã được giải quyết trong một loạt 771 bệnh nhân liên tiếp bị ung
thư trực tràng giai đoạn I đến IV được phẫu thuật cắt bỏ giữa 1991 và 2008; 296
(38%) được điều trị bằng liệu pháp bổ trợ tân sinh [17]. Tỷ lệ sống sót sau 10 năm
đối với bệnh ung thư cụ thể đối với bệnh nhân giai đoạn I, II, III và IV tại thời điểm
cắt bỏ lần lượt là 89, 80, 63 và 11%. Chỉ khoảng 1/3 số ca tử vong được quan sát ở
bệnh nhân giai đoạn I đến III bệnh có liên quan đến ung thư trực tràng. Ngoài ra,
một số lượng đáng kể các trường hợp tử vong do ung thư trực tràng xảy ra từ 5 đến
10 tuổi (tỷ lệ sống sót đặc hiệu ung thư 5 năm và 10 năm là 73 so với 66%), nhấn
mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi lâu hơn kỳ để tránh đánh giá thấp gánh
nặng thực sự của bệnh ung thư trực tràng. (Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị và hóa
trị liệu cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng ", phần" Tiên lượng và mức độ thoái
20


triển của khối u "và" Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của đại trực tràng
ung thư".)
Một công cụ dựa trên web dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Châu
Âu có sẵn để dự đoán tái phát cục bộ, di căn xa và khả năng sống sót tổng thể cho

bệnh nhân ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ dựa trên tuổi, giới tính, giai đoạn lâm
sàng, liều RT, hóa trị đồng thời, thủ thuật phẫu thuật, giai đoạn T bệnh lý và nốt
(N), và việc sử dụng hóa trị bổ trợ [18]. Cơng cụ tiên lượng này được AJCC phê
duyệt, đáp ứng tất cả các AJCC chỉ tiêu chất lượng [19].
Tiên lượng cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tiến triển (di căn) rất thay đổi và
phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả tuổi và tình trạng hoạt động, vị trí và số
lượng di căn, các yếu tố phân tử như đột biến RAS hoặc BRAF và sự không phù
hợp DNA thiếu hụt sửa chữa / không ổn định tế bào vi mô (MSI), đủ điều kiện để
phẫu thuật hoặc hóa trị bổ sung và vị trí khối u. Biểu đồ danh nghĩa cho tổng thể và
thời gian sống không tiến triển dựa trên một số yếu tố bệnh lý lâm sàng này đã
được phát triển để có thể hỗ trợ tiên lượng và giao tiếp bệnh nhân - bác sĩ; tuy
nhiên, chúng khơng bao gồm vị trí khối u hoặc tình trạng MSI và chỉ áp dụng cho
những bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho hoặc không trải qua phẫu thuật cắt
bỏ di căn [20].
GENETIC ISSUES (CÁC VẤN ĐỀ DI TRUYỀN)
Mặc dù hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng là lẻ tẻ, các rối loạn di truyền cụ thể
đã được xác định, hầu hết là các bệnh di truyền trội, đó là liên quan đến nguy cơ
phát triển bệnh rất cao. Đa polyp tuyến gia đình (FAP; 90% nguy cơ ung thư đại
trực tràng ở tuổi 45 trong trường hợp khơng cắt bỏ dự phịng) và hội chứng Lynch
(ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền [HNPCC]; nguy cơ đại trực
tràng suốt đời ung thư 25 đến 75%) là hội chứng phổ biến nhất trong số các hội
chứng ung thư đại trực tràng có tính chất gia đình, nhưng hai tình trạng này kết hợp
với nhau chiếm ít hơn hơn 5% các trường hợp ung thư đại trực tràng. (Xem "Ung
thư đại trực tràng: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ", phần 'CRC di
truyền hội chứng 'và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đa polyp tuyến mang
tính gia đình" và "Hội chứng Lynch (bệnh khơng trùng hợp di truyền ung thư đại
trực tràng): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ".)
Hội chứng Lynch phổ biến hơn FAP và chiếm khoảng 2-3% của tất cả các loại ung
thư biểu mô tuyến đại trực tràng. Thuật ngữ hội chứng Lynch hiện nay thường được
sử dụng cho các gia đình đã được xác định về mặt di truyền là có khuyết tật gây

21


bệnh (di truyền hoặc hiếm gặp là mới) ở một trong những gen sửa chữa không phù
hợp (MMR). Dấu ấn sinh học của khả năng thiếu hụt MMR là tính không ổn định
của vi vệ tinh (MSI), được phát hiện bởi phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc
gián tiếp do không có biểu hiện protein gen MMR trong khối u, như được phát hiện
bởi hóa mơ miễn dịch (IHC). Tuy nhiên, sự vắng mặt của các protein MMR không
đặc hiệu cho hội chứng Lynch; khoảng 15% khối u lẻ tẻ cũng có mức MSI cao hoặc
mất biểu hiện của các protein MMR.
Xét nghiệm ung thư đại trực tràng thường xuyên được sử dụng để giúp chẩn đoán
hội chứng Lynch. Một số tổ chức thực hiện kiểm tra MSI có chọn lọc và / hoặc xét
nghiệm IHC tìm protein MMR trong ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân trẻ tuổi
(được chẩn đoán trước 50 tuổi) hoặc ở những người đáp ứng tiêu chí Bethesda
(bảng 6). Tuy nhiên, ngày càng có nhiều thử nghiệm phổ quát đối với tất cả các
bệnh ung thư đại trực tràng để tìm MSI và / hoặc mất protein MMR bằng IHC, một
thực hành được hỗ trợ bởi các hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ
(ASCO), Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO), và Lực lượng Đặc nhiệm Đa xã
hội Hoa Kỳ về Ung thư Đại trực tràng [21-23]. Nói chung:
● Sự vắng mặt của MSI và sự biểu hiện nguyên vẹn của tất cả 4 protein MMR trên
IHC loại trừ hội chứng Lynch.
● Đối với những cá nhân có bằng chứng về việc IHC mất biểu hiện protein MMR,
đánh giá thêm dựa trên kết quả IHC và được nêu trong thuật tốn gợi ý (thuật tốn
2).
• Mặc dù hơn 90% trường hợp ung thư đại trực tràng liên quan đến hội
chứng Lynch sẽ biểu hiện MSI, 15% trường hợp ung thư đại trực tràng lẻ tẻ cũng
có MSI. Do đó, phát hiện MSI trong ung thư đại trực tràng không đặc hiệu cho hội
chứng Lynch. Sự vắng mặt của biểu hiện protein MLH1 và PMS2, MLH1 đơn độc,
hoặc PMS2 đơn thuần (hiếm gặp) có thể liên quan đến bệnh di truyền hoặc lẻ tẻ.
Nếu hai loại protein này không được biểu hiện trong một khối u, bước tiếp theo là

phân tích đột biến BRAF V600E hoặc phân tích sự methyl hóa của promoter
MLH1. Các sự hiện diện của đột biến BRAF gợi ý bệnh lẻ tẻ, chứ không phải do di
truyền, và không cần phải chuyển đến xét nghiệm di truyền. Nếu có là sự metyl hóa
của promoter MLH1 và khơng có đột biến BRAF, rất có thể bệnh nhân sẽ có một
khối u lẻ tẻ; tuy nhiên, 5 đến 10% trong số những bệnh nhân này có thể mang đột
biến dòng mầm. (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm
trùng di truyền): Lâm sàng biểu hiện và chẩn đốn ", phần 'Chỉ định xét nghiệm
dịng mầm'.)
22


• Mặt khác, sự mất biểu hiện của riêng MSH2, MSH2 kết hợp với MSH6,
hoặc riêng MSH6 có tính đặc hiệu cao đối với một bệnh-gây ra khuyết tật dòng
mầm, và chuyển tuyến để xét nghiệm di truyền (đối với các gen tương ứng với các
protein vắng mặt) là phù hợp. (Xem "Lynch hội chứng (ung thư đại trực tràng
không nhiễm trùng di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán "và" Hội chứng
Lynch (di truyền ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng): Kiểm tra và quản lý
ung thư ".)
• Một điểm quan trọng là IHC đối với sự hiện diện của các protein MMR
(đặc biệt là MSH6) có thể không đáng tin cậy đối với bệnh ung thư trực tràng mà
điều trị bổ trợ tân sinh đã được thực hiện [24,25]. Do đó, nếu hóa trị ban đầu hoặc
xạ trị ngắn hạn (RT) thì theo kế hoạch, nên cố gắng thực hiện xét nghiệm IHC trên
vật liệu sinh thiết tiền xử lý.
Ung thư tử cung rất phổ biến trong hội chứng Lynch, đặc biệt là ung thư nội mạc tử
cung, có thể xảy ra ở 60% phụ nữ người mang đột biến trong một số gia đình. Các
vị trí khác có nguy cơ hình thành ung thư cao hơn bao gồm buồng trứng, dạ dày,
ruột non, gan mật hệ thống, não, bể thận hoặc niệu quản, và các tuyến bã nhờn của
da, chẳng hạn như u tuyến bã nhờn hoặc ung thư biểu mô. Kiểm tra định kỳ là do
các nhóm chuyên gia khuyến nghị. (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng
không nhiễm trùng di truyền): Kiểm tra và quản lý ung thư", phần về 'Các biện

pháp chung'.)
Các khối u đại trực tràng thiếu protein MMR có tiên lượng tương đối tốt, nhưng
chúng có xu hướng tương đối khó chữa fluoropyrimidines khi được sử dụng một
mình trong điều kiện bổ trợ. (Xem "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của
ung thư đại trực tràng", phần 'Thiếu sửa chữa không phù hợp'.).
Mặc dù dữ liệu cịn hạn chế, ít nhất một số báo cáo ghi nhận một tiên lượng tốt cho
bệnh ung thư trực tràng được đặc trưng bởi thiếu MMR, và tỷ lệ đáp ứng khối u
hoàn toàn bệnh lý (28%) sau khi điều trị bằng hóa chất fluoropyrimidine có vẻ
tương đương với được báo cáo trong loạt bài khác [26]. (Xem "Hóa trị bổ trợ, xạ trị
và hóa trị liệu cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng", phần trên 'Hóa trị liệu dài
hạn'.)
Việc phát hiện ra sự thiếu hụt MSI / MMR cũng xác định những bệnh nhân có thể
đáp ứng với liệu pháp miễn dịch bằng cách sử dụng các chất ức chế điểm kiểm tra
miễn dịch trong thiết lập của bệnh di căn. (Xem "Liệu pháp toàn thân cho ung thư
đại trực tràng di căn không thể chữa khỏi: Cách tiếp cận các dịng liệu pháp tồn
23


thân sau này", phần 'Microsatellite không ổn định / thiếu sót sửa chữa các khối u
khơng phù hợp'.)
ADJUNCTIVE THERAPIES (CÁC LOẠI TRỊ LIỆU PHỤ)
Lợi ích của chế độ ăn uống và tập thể dục, aspirin và các loại thuốc chống viêm
không steroid khác (NSAID), vitamin D và uống cà phê đối với bệnh ung thư kết
quả được thảo luận riêng. (Xem phần "Liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân bị ung thư
đại trực tràng giai đoạn đầu bị cắt bỏ: Chế độ ăn uống, tập thể dục, NSAID và
vitamin D ", phần" Tình trạng vitamin D ".)
POST-TREATMENT SURVEILLANCE (KHẢO SÁT SAU ĐIỀU TRỊ)
Mục đích của việc giám sát sau khi điều trị dứt điểm ung thư trực tràng là xác định
sớm những bệnh nhân có khả năng được chữa khỏi can thiệp phẫu thuật thêm và để
tầm soát các bệnh ung thư và polyp nguyên phát thứ hai. Chẩn đoán sớm tái phát

không triệu chứng làm tăng khả năng phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn nếu xác định
được bệnh tái phát có khả năng chữa khỏi. Hơn nữa, một số phân tích tổng hợp hỗ
trợ lợi ích sống sót khiêm tốn nhưng đáng kể từ chiến lược giám sát chuyên sâu sau
khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng.
Bệnh giai đoạn II và III - Theo dõi hậu phẫu chuyên sâu thường được khuyến cáo
cho bệnh nhân được cắt bỏ giai đoạn II hoặc III (bảng 2) bệnh ung thư được coi là
ứng cử viên để điều trị tích cực, bao gồm cả phẫu thuật có mục đích chữa bệnh. Để
phù hợp với các nguyên tắc từ Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và các
tổ chức khác, các thành phần của giám sát bao gồm những điều sau (bảng 7):
● Gặp bác sĩ 3 đến 4 tháng một lần trong ba năm đầu và 6 tháng một lần
trong năm 4 và 5. Tiền sử nên được khai thác ở mỗi lần khám, nhằm làm nổi bật
các triệu chứng có thể gợi ý sự tái phát của ung thư. Khám sức khỏe nên bao gồm
một cuộc kiểm tra trực tràng cho những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ
trước thấp (LAR) hoặc cắt bỏ qua hậu môn cho bệnh ung thư trực tràng. (Xem
"Giám sát sau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần 'Lịch sử và khám sức khỏe'.)
● Một mức kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) huyết thanh nên được
lấy ở mỗi lần tái khám trong ít nhất ba năm đầu tiên sau lần đầu tiên cắt bỏ, ngay cả
khi mức CEA trước phẫu thuật là bình thường. Việc loại bỏ xét nghiệm CEA khỏi
chiến lược giám sát ở bệnh nhân là hợp lý người sẽ khơng có khả năng đủ điều kiện

24


để cắt bỏ nếu sự tái phát sớm được ghi nhận. (Xem phần "Giám sát sau ung thư đại
trực tràng cắt bỏ ", phần 'kháng nguyên carcinoembryonic'.)
● Tất cả bệnh nhân phải được nội soi toàn bộ trước khi phẫu thuật cắt bỏ
hoặc (đối với những người có khối u gây tắc nghẽn ban đầu) trong vòng vài tháng
sau khi cắt bỏ để loại trừ polyp và ung thư đồng bộ. (Xem "Giám sát sau khi cắt bỏ
ung thư đại trực tràng", phần trên 'Nội soi đại tràng trước phẫu thuật'.)
● Nội soi lại đại tràng một năm sau khi cắt bỏ đầu tiên để loại trừ các tổn

thương mới và nếu bình thường, các khoảng thời gian theo dõi tiếp theo từ ba đến
năm nên dùng nhiều năm, tùy thuộc vào kết quả nội soi trước đó. (Xem "Giám sát
sau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần trên 'Giám sát nội soi sau phẫu thuật' và
"Giám sát sau khi cắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần 'Hướng dẫn từ các nhóm
chính'.)
● Mặc dù một số ý kiến không đồng ý, các hướng dẫn của ASCO đề xuất
rằng những bệnh nhân đã trải qua LAR đối với ung thư trực tràng và những người
chưa được điều trị xạ trị (RT) trải qua soi mềm proctosigmoidoscopy 6 tháng một
lần trong 2-5 năm. Khuyến nghị này đang gây tranh cãi, tuy nhiên, và các hướng
dẫn dựa trên sự đồng thuận từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN)
khơng cịn khuyến nghị giám sát nội soi proctosigmoidoscopy ở dân số này, ngoại
trừ những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng cách cắt bỏ qua hậu môn. (Xem "Giám
sát sau đại trực tràng phẫu thuật cắt bỏ ung thư ", phần "Proctosigmoidoscopy ".)
● Chụp cắt lớp vi tính (CT) giám sát hàng năm của ngực, bụng và xương
chậu nên được thực hiện trong ít nhất 3 năm nếu bệnh nhân sẽ đủ điều kiện để điều
trị tích cực, bao gồm cả phẫu thuật có mục đích chữa bệnh. (Xem "Giám sát sau khi
cắt bỏ ung thư đại trực tràng", phần 'Hình ảnh bức xạ'.)
Bệnh ở giai đoạn I - Có ít sự đồng thuận về chiến lược giám sát sau điều trị thích
hợp cho bệnh nhân bị cắt trực tràng giai đoạn I ung thư, và các khuyến cáo khác
nhau, đặc biệt đối với những bệnh nhân chỉ được cắt bỏ cục bộ cho bệnh T1 [27].
Chúng tôi đề xuất cách tiếp cận sau, tương đương với bệnh nặng hơn:
● Khám sức khỏe, bao gồm khám trực tràng (tốt nhất là do bác sĩ phẫu thuật
trực tràng) và CEA huyết thanh cứ 3-4 tháng một lần trong hai năm, sau đó 6 tháng
một lần cho đến năm thứ 3 đến năm thứ 5.

25