Thực trạng hệ thống, quỹ và phương thức thanh toán mức đóng và quyền lợi bảo hiểm y tế ở các nước trong khu vực đông nam á thách thức và phương hướng

Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI
KHOA BẢO HIỂM

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ BẢO HIỂM Y TẾ

TÊN ĐỀ TÀI: THỰC TRẠNG HỆ THỐNG, QUỸ VÀ PHƯƠNG
THỨC THANH TỐN, MỨC ĐĨNG VÀ QUYỀN LỢI BẢO
HIỂM Y TẾ Ở CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á.
THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT

Hà Nội,Tháng 10 năm 2012

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Mục Lục
LỜI MỞ ĐẦU……………………………………………………………1
Kết cấu chuyên đề…………………………………………………………2
CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ………………..3
1.1.Khái niệm về bảo hiểm y tế………………………………………………..3
1.2.Tầm

quan

trọng

và

vai

trị

của

bảo

hiểm

y

tế…………………………...3
1.3.Tổng

quan

một

số

mơ

hình

bảo

hiểm

ytế………………………………..4

1.4. Qũy bảo hiểm y tế…………………………………………………………...5
1.5.

Cơ

chế

tài

chính

của

bảo

hiểm

y

tế……………………………………….6
1.6. Phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y
tế…...7
CHƯƠNG 2:
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG QUỸ VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ
XÃ HỘI CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á………….9
2.1. Vài nét về các quốc gia trong khu vực Đông nam Á………..9
2.2. Thực trạng hệ thống Bảo hiểm y tế…………………………………..12
2.2.1 Thái Lan……………………………………………………………………12
2.2.2. Việt Nam…………………………………………………………………..14
2.2.3. Indonesia………………………………………………………………….15

2.2.4. Philippin…………………………………………………………………..15
2.2.5. Campuchia………………………………………………………………..16
2.2.6. Lào………………………………………………………………………….17

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

2.3. Thực trạng Qũy Bảo hiểm y tế, mức đóng và phương thức thanh
tốn của Bảo hiểm y tế……………………………………………….17
2.3.1. Qũy bảo hiểm y tế……………………………………………………….17
2.3.1.1. Thái lan………………………………………………………………….17
2.3.1.2. Việt Nam………………………………………………………………...18
2.3.1.3. Indonesia………………………………………………………………..18
2.3.1.4. Philipin………………………………………………………………….18
2.3.2 Mức đóng…………………………………………………………………18
2.3.2.1. Thái Lan………………………………………………………………...18
2.3.2.2. Việt Nam………………………………………………………………...19
2.3.2.3. Indonesia………………………………………………………………..19
2.3.2.4. Philipin………………………………………………………………….20
2.3.3.Phương thức thanh toán của BHYT………………………………...21
2.3.3.1. Thái Lan………………………………………………………………...21
2.3.3.2. Việt Nam………………………………………………………………...21
2.3.3.3. Indonesia………………………………………………………………..22
2.3.3.4. Philipin………………………………………………………………….22
2.4.Thực trạng về quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT………..23
2.4.1. Thái Lan…………………………………………………………………...24
2.4.2.Việt Nam……………………………………………………………………25
2.4.3. Indonesia………………………………………………………………….26

2.4.4. Philipin…………………………………………………………………….27
2.4.5. Campuchia………………………………………………………………..28
2.4.6. Lào………………………………………………………………………...28
CHƯƠNG 3:
NHỮNG THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT TRONG TƯƠNG
LAI ĐỂ TIẾN TỚI BỀN VỮNG……………………………………….29
3.1. Thách thức………………………………………………………………….29

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

3.1.1. Việc tăng cường khới đại đoàn kết giữa các nước trong khới
Đơng

Nam

Á

còn

kém

hiệu

quả……………………………………………………….29
3.1.2.

Đa

phần

các

nước

trong

khu

thay

đổi

về

vực

là

nước

nghèo…………………..29
3.1.3.

Xu

hướng

nhân

khẩu

học………………………………...29
3.1.4. Trình độ chun mơn và cơ sở hạ tầng cịn thấp
kém……………..29
3.1.5.Khó khăn trong việc quản lý thu và mở rộng diện bao phủ trong
khu vực phi chính thức………………………………………………………….30
3.1.6. Hệ thống BHYT chưa bao phủ hết và còn nhiều hạn chế--------30
3.1.7.Hoạt động đầu tư quỹ an toàn nhưng chưa đạt được hiệu quả
cao………………………………………………………………………………….30
3.1.8. Sự thiếu giám sát trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe ………………
31

3.2. Hướng giải quyết trong tương lai để tiến tới bền vững…………...31
3.2.1. Tăng cường củng cố khối đại đoàn kết giữa các quốc gia trong
khu vực…………………………………………………………………………….31
3.2.2. Chính sách hỗ trợ cho người nghèo………………………………….32
3.2.3. Phát triển cơ sở hạ tầng để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh do
sự thay đổi nhân khẩu học……………………………………………………..32
3.2.4. Tăng cường công tác quản lý thu và mở rộng diện bao phủ trong
khu vực phi chính thức----------------------------------------------------------------32
3.2.5. Khơng ngừng hồn thiện hệ thống BHYT, mở rộng diện bao
phủ, đảm bảo công bằng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế giữa các đối
tượng

tham

gia…………………………………………………………………………...33

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

3.2.6. Đưa ra những chiến lược đầu tư quỹ có hiệu quả…………………
33

3.2.7. Tăng cường kiểm tra giám sát các hoạt động chăm sóc sức khỏe
cho người dân……………………………………………………………………33

KẾT LUẬN……………………………………………………………34

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Danh mục viết tắt :

1. Bảo hiểm y tế : BHYT
2. Bảo hiểm xã hội : BHXH
3. An sinh xã hội : ASXH
4. Khám chữa bệnh : KCB
5. Người sử dụng lao động : NSDLĐ
6. Người lao động : NLĐ
7. Chăm sóc sức khỏe: CSSK

LUAN VAN CHAT LUONG download : add

Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Danh mục bảng biểu:

Biểu đồ 1: Tóm tắt những kết quả đạt được trong việc mở rộng diện bao phủ
của Bảo hiểm đến năm 2009 cho 3 nhóm dân số tại 6 quốc gia trong khu vực.
Bảng 1: Tóm tắt về phạm vi bao phủ, bao phủ về dịch vụ và bảo vệ tài chính
tại 7 quốc gia ở Đông Nam Á năm 2009.
Bảng 1: Bảng số liệu thể hiện mức độ bao phủ của 3 chương trình Bảo hiểm
y tế cơng tại Thái Lan năm 2002.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Danh mục tài liệu tham khảo :
[1]. Tài liệu thầy Phạm Đức Trọng cung cấp.
Ngoài ra , một số trang web nhóm tham khảo :
[1]. />[2]. />[3]. />PIIS01406736%2810%2961890-9/fulltext

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

LỜI MỞ ĐẦU
Sức khỏe là tài sản vốn quý nhất của mỗi con người, là nguồn lực vơ giá

của tồn xã hội. Một xã hội phát triển không chỉ được khẳng định bởi sự ổn định
của kinh tế mà thêm vào đó cịn là sự phát triển hồn thiện của mỗi người dân về:
“Đức, Trí, Thể, Mĩ”. Nhưng không phải lúc nào con người cũng khỏe mạnh. Xã
hội càng phát triền, loài người càng ngày càng phải đối mặt với những nguy cơ,
rủi ro không lường trước được về môi trường, thiên tai và dịch bệnh. Với một đất
nước chưa phát triển tồn diện thì không phải ai cũng đủ khả năng để chi trả, đối
phó với bệnh tật. Nhận thức được vấn đề đó, BHYT ra đời như một chính sách
chiến lược trong hệ thông an sinh xã hội, nhằm giúp đỡ cho mọi người dân khi
không may gặp phải những rủi ro như: ốm đau, tại nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp...
Trong những năm qua, chính sách BHYT của các nước trong khu vực Đông
Nam Á đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể. Tuy nhiên, vẫn cịn tồn tại nhiều khó
khăn, thách thức trong hệ thống quản lý, cách thức tham gia và phương thức chi
trả.
Nhằm làm rõ vai trò, sự cần thiết của chính sách BHYT và chỉ ra được
những khó khăn, hạn chế về thực trạng quỹ, hệ thống, mức đóng và quyền lợi khi
tham gia BHYT, nhóm chúng em xin được nghiên cứu chuyên đề:
“Thực trạng hệ thống, quỹ, phương thức thanh tốn, mức đóng và quyền lợi
Bảo hiểm y tế ở các nước trong khu vực Đông Nam Á. Những thách thức và hướng
giải quyết trong tương lai để tiến tới bền vững”.
Do phạm vi nghiên cứu khá rộng, tài liệu tham khảo còn hạn chế, thời gian
thực hiện ngắn nên chuyên đề do nhóm chúng em thực hiện cịn nhiều sai sót. Rất
mong thầy và các bạn có sự tham gia đóng góp ý kiến để chuyên đề của nhóm
ngày càng hồn thiện.
1

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Cuối cùng, nhóm chúng em xin chân thành cảm ơn Th.s Phạm Đức Trọng
đã hướng dẫn giúp nhóm hồn thành chun đề này!

2

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Kết cấu của chuyên đề bao gồm:

Chương 1 : Lý luận chung về Bảo hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng hệ thống , quỹ , phương thức thanh toán và
quyền lợi Bảo hiểm y tế ở các nước trong khu vực Đông Nam Á.
Chương 3 : Những thách thức và hướng giải quyết trong tương lai để
tiến tới bền vững.

3

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế
 Về mặt xã hội:
Là một chế độ thuộc hệ thống chính sách ASXH của mỗi quốc gia,

được tổ chức thực hiện nhằm:
- Đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe.
- Giảm thiểu mức độ rủi ro về mặt tài chính y tế cho mỗi cá nhân.
- Đảm bảo ổn định xã hội.

 Về mặt tài chính:
-

Là một hình thức chi trả trước chi phí KCB của mỗi cá nhân.

-

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả
chi phí KCB cho người tham gia BHYT.

-

Là một cơ chế tài chính tích cực nhằm tạo ra một nguồn lực tài
chính ổn định, kịp thời và đầy đủ cho y tế.

 Theo luật BHYT
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật”.
Vậy, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội duy nhất
do Nhà nước tổ chức thực hiện, khơng vì mục đích lợi nhuận, được áp dụng
4

LUAN VAN CHAT LUONG download : add

Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả chi phí khám chữa
bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật.

1.2. Tầm quan trọng và vai trò của bảo hiểm y tế
Ngân quỹ của mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu
nhập thấp đều gặp khó khăn khi phát sinh chi phí khám chữa bệnh. Khơng
những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức
khỏe, suy giảm khả năng lao động. Bảo hiểm y tế ra đời có vai trị quan trọng
là:
Thứ nhất, giúp những người tham gia Bảo hiểm y tế khắc phục khó
khăn về kinh tế khi bị ốm đau, bệnh tật bất ngờ vì trong q trình điều trị, chi
phí tốn kém sẽ ảnh hưởng đến ngân sách gia đình trong khi thu nhập của họ bị
giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập.
Thứ hai, góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Ở một số
quốc gia, đặc biệt là các nước đang phát triển, khoản chi từ ngân sách cho hệ
thống y tế thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển của ngành y. Chính
phủ ở phần lớn các quốc gia chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế.
Thứ ba, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và thực hiện
công bằng trong khám chữa bệnh. Sự thiếu hụt ngân sách y tế đã không đảm
bảo nhu cầu khám, chữa bệnh. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang
thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển của nhu cầu
khám chữa bệnh của người dân mà còn bị giảm sút. Hơn nữa, sau khi tham
gia Bảo hiểm y tế thì mọi người bất kể giàu nghèo đều được khám chữa bệnh
và chăm sóc sức khỏe tại cơ sở y tế.
Thứ tư, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội,
trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của Bảo hiểm y tế là “mình vì mọi

5

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

người, mọi người vì mình”. Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó và
tính cộng đồng được nâng lên.

1.3. Tổng quan một số mơ hình bảo hiểm y tế
 Mơ hình Bismarck:
Cơ chế: Quỹ được hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng người
tham gia Bảo hiểm y tế và giới chủ, độc lập với ngân sách Nhà nước và được
tổ chức thực hiện theo các quy định của pháp luật về Bảo hiểm y tế.
Mơ hình này có ưu điểm: chủ động, dễ kiểm soát nhưng dễ bị giới chủ
lẩn trốn trách nhiệm.

 Mơ hình Beveridge:
Cơ chế: Quỹ Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của ngân sách
Nhà nước, chịu sự tác động, chi phối của chính sách tài chính của quốc gia
đó. Phí Bảo hiểm y tế được thu vào ngân sách Nhà nước như một sắc thuế,
sau đó được Chính phủ phân bổ cho các vùng, các địa phương phục vụ nhu
cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Mơ hình này giúp kiểm sốt chặt chẽ hệ thống Bảo hiểm y tế nhưng dễ
dẫn đến tình trạng chi phí gia tăng, lạm dụng quỹ.
 Mơ hình tổ chức cùng quản lý:
Cơ chế: Quỹ được hình hành từ sự đóng góp của: người lao động, chủ
sử dụng lao động và ngân sách Nhà nước cho một số nhóm đối tượng. Quỹ
độc lập tương đối với ngân sách Nhà nước, được ngân sách Nhà nước bảo trợ

và quản lý bởi một hội đồng gồm đại diện các bên tham gia Bảo hiểm y tế.
Đây là mơ hình phổ biến ở các nước đang phát triển.
6

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Mơ hình này đảm bảo tính cộng đồng nhưng khó dung hịa giữa quyền
lợi và trách nhiệm.

1.4. Qũy bảo hiểm y tế
 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế :
Qũy Bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính có qui mơ phụ thuộc vào số
lượng thành viên và mức độ đóng góp vào quỹ của thành viên đó. Thơng
thường, với tính chất nhân đạo, quỹ BHYT được hình thành từ hai nguồn
chính là NSDLĐ và NLĐ đóng góp theo một tỷ lệ nhất định của lương hay
thuế thu nhập . Chính phủ có thể đóng góp một phần nhất định.
Ngồi ra, quỹ BHYT cịn được hình thành từ các nguồn sinh lời trong
hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ, các khoản hỗ trợ, tài trợ, viện trợ của
Nhà nước, tổ chức cá nhân trong và ngồi nước .

 Phí bảo hiểm y tế :
Phí bảo hiểm y tế được tính căn cứ vào dữ liệu thống kê, dự tính nhu
cầu, giá cả của các loại dịch vụ y tế, tỷ lệ tham gia (xác suất rủi ro). Người
tham gia bảo hiểm y tế đóng góp một mức phí từ trước khi đau ốm và sẽ được
hưởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến các cơ sở KCB. Cách thức tham
gia bảo hiểm y tế cịn được gọi là hình thức trả trước chi phí cho KCB.
Phí Bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố: xác suất mắc bệnh, chi

phí y tế,độ tuổi tham gia Bảo hiểm y tế. Trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào
các yếu tố sau: Tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày bình qn của
một đợt điều trị chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất
hiện các loại bệnh.
7

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

1.5. Cơ chế tài chính của bảo hiểm y tế
 Các cơ chế tài chính :
- Viện phí trực tiếp.
- Các cơ chế có sự chia sẻ nguy cơ:
Ngân sách Nhà nước thông qua thuế;
Bảo hiểm y tế xã hội;
Bảo hiểm y tế tự nguyện/ cá nhân;
Bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng;
 Lựa chọn cơ chế tài chính:
+ Các tiêu chí lựa chọn cơ chế tài chính (WHO, WB):
- Cơng bằng: đóng góp, hưởng lợi.
- Hiệu quả: phân bổ và sử dụng nguồn lực.
- Ổn định: khả năng huy động (thu) và đủ để đáp ứng nhu cầu chi tiêu.
- Phù hợp với điều kiện của mỗi nước (về kinh tế, thể chế và văn hóa, xã
hội).

1.6. Phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế
Bảo hiểm y tế đòi hỏi một phương thức thanh tốn các chi phí KCB sao

cho vừa đảm bảo đủ chi phí cho các dịch vụ y tế mà người mua bảo hiểm
được hưởng, đồng thời lại vừa hạn chế đến mức tối đa sự lạm dụng quỹ bảo
hiểm.Cho tới nay, chưa có một phương thức thanh tốn chi phí KCB nào
được coi là tối ưu, kể cả ở những nước có kinh nghiệm lâu năm thực hành bảo
8

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

hiểm y tế. Những phương thức thanh tốn có nguy cơ cao về sự lạm dụng
công quỹ đã bị loại bỏ dần. Nhiều phương thức thanh toán ưu việt hơn được
đưa vào thực tiễn với những cải tiến liên tục.
Các phương thức thanh toán:
 Theo phí từng dịch vụ (fee for services):
Nguyên tắc của phương thức thanh toán này là Bảo hiểm y tế chi trả
cho mỗi dịch vụ, mỗi kỹ thuật y tế mà bệnh viện thực hiện một khoản tiền
theo một đơn giá thỏa thuận.
Các dịch vụ: khám cơ bản, các xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, các
loại thuốc được chỉ định.
Áp dụng: nội trú, ngoại trú, tất cả các tuyến.
Thanh toán: thống kê trên hồ sơ bệnh án sau khi hoàn thành điều trị.
 Thanh toán theo ngân sách tổng quát (global budget)
Một khoản ngân sách nhất định được thanh toán cho cơ sở để đảm bảo
khám chữa bệnh cho người bệnh theo thỏa thuận (về số lượng người, về chất
lượng dịch vụ, về thời gian…)
Khuyến khích giám đốc bệnh viện sử dụng quỹ sao cho hiệu quả và tiết
kiệm nhất, đặc biệt là trong việc thuê và trả lương cho cán bộ y tế, mua sắm
trang bị và sử dụng vật tư y tế.

Tổng ngân sách thanh tốn có liên quan đến quy mơ, chất lượng dịch
vụ. Có thể cố định hay có điều chỉnh linh hoạt.
Áp dụng: điều trị nội trú, ngoại trú.
 Theo ca bệnh (flat per case; DRG):

9

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Bệnh viện được thanh tốn một khỏan tiền nhất định khi hoàn thành
điều trị một ca bệnh. Mỗi chuẩn đốn có một đơn giá riêng.
Ca bệnh có thể được xác định đơn giản, khơng liên quan đến tính chất
bệnh: ví dụ: một bệnh nhân điều trị nội trú; 1 ca đẻ, hay phức tạp hơn có liên
quan đến bệnh tật: theo chẩn đốn từng bệnh hay nhóm bệnh cụ thể (DRGs):
viêm phổi cấp, viêm ruột thừa (cấp, mãn tính, có hoặc khơng có biến chứng).
Áp dụng: chủ yếu điều trị nội trú.
Mức thanh toán (giá) khác nhau theo từng ca/ nhóm chẩn đốn và được
thỏa thuận trước.
 Theo ngày điều trị (per diem/ flat daily):
Bệnh viện được thanh toán theo tổng số ngày điều trị nội trú của bệnh
nhân Bảo hiểm y tế và đơn giá bình quân của một ngày giường điều trị. (Đơn
giá bình qn một ngày giường điều trị là tồn bộ chi phí cần cho khám chữa
bệnh nội trú cho tất cả các loại bệnh tại một bệnh viện chia bình quân theo
ngày).
Áp dụng: điều trị nội trú, điều trị dài ngày
 Theo định suất (capitation):
Cơ sở khám chữa bệnh được thanh tốn một mức phí nhất định trên

đầu thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó trong một thời gian xác định
(thường là 1 năm).
Áp dụng: ngoại trú, nội trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu và tuyến 2

10

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

CHƯƠNG 2:
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG QUỸ VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Y TẾ XÃ HỘI CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á

2.1. Vài nét về các quốc gia trong khu vực Đông nam Á
Đông Nam Á là một khu vực của Châu Á, có diện tích rộng khoảng
4.000.000km2. Với vị trí địa lý thuận lợi, là nơi giao thoa của nền kinh tế văn
minh lúa nước, Đông Nam Á từ lâu đã là một của ngõ vô cùng quan trọng
trong việc phát triển đồng bộ của kinh tế thế giới các nước trong khu vực.
Đông Nam Á chiếm khoảng 8,7% dân số thế giới, với tăng trưởng kinh tế
nhanh và tình trạng nghèo đói ở mức trung bình khoảng 14,6%, có tiềm năng
đẩy mạnh q trình bảo vệ nhân dân khỏi rủi ro tài chính và đạt được y tế tồn
dân. Đơng Nam Á bao gồm 11 quốc gia: Brunei, Campuchia, Đông Timor,
Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt Nam. Sự
phát triển kinh tế không đồng đều ở các nước đã gây ra sự khập khiễng trong
việc phát triển đồng bộ giữa các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ở mỗi quốc gia,
tùy theo hồn cảnh lịch sử, trình độ phát triển kinh tế xã hội khác nhau mà
xây dựng nên một hệ thơng BHYT có đối tượng và phạm vi hưởng khác nhau
và phù hợp với từng giai đoạn.

Trong bài này, chúng em xin lựa chọn 6 nước có mức độ phát triển
kinh tế khác nhau và tốc độ mở rộng bao phủ dịch vụ y tế cũng như bảo vệ tài
chính khác nhau để nghiên cứu, trong đó: 2 nước có thu nhập thấp và độ bao
phủ thấp (Lào và Campuchia), 4 nước có thu nhập trung bình, 3 nước trong số
này có độ bao phủ hơn 50% và có chính sách rõ ràng theo hướng bao phủ
toàn dân (Indonesia, Philipppin, Việt Nam) và nước cịn lại đã hồn thành
bao phủ toàn dân (Thái Lan).
Hiện tại các nước trong khu vực đã đạt được những điểm nổi bật trong
mức độ che phủ BHYT cho toàn dân.
11

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

- Lào phải đối mặt với thách thức về mở rộng diện bao phủ ở cả 3
nhóm dân số.
- Campuchia và Indonesia đã có bước tiến lớn trong việc sử dụng quỹ
để chăm sóc cho người ngheo, tuy nhiên cần được duy trì và áp dụng thêm
cho khu vực lao động chính thức và khơng chính thức.
- Việt nam đã đã bao phủ được tồn bộ khu vự lao động chính thức và
người nghèo nhưng còn gặp phải thách thức cho khu vực lao động khơng
chính thức và bộ phận dân số cịn lại.
- Tiến bộ nhất là Thái Lan đã đạt được bao phủ cho tồn dân là 98%.
Điều đó được thể hiện rõ nét qua biểu đồ dưới đây.
Biểu đồ 1: Tóm tắt những kết quả đạt được trong việc mở rộng diện bao
phủ của Bảo hiểm đến năm 2009 cho 3 nhóm dân số tại 6 quốc gia trong
khu vực.

12

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Bảng 1: Tóm tắt về phạm vi bao phủ, bao phủ về dịch vụ và bảo vệ tài
chính tại 7 quốc gia ở Đơng Nam Á năm 2009.

Nước

Malaysia

% dân số

Bảo vệ

được bao Gói dịch vụ

tài

phủ

chính*

100%

CSSK ban đầu tập trung vào bà mẹ và trẻ 40.70%
13

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

em. Dịch vụ điều trị miễn phí cho tồn
dân, hạn chế bởi thời gian chờ đợi lâu và
ít bác sĩ gia đình. 62% ngoại trú do y tế tư
cung cấp.
Thailand

98%

Gói dịch vụ tồn diện, dịch vụ miễn phí
cho cả 3 hình thức BHYT cơng.

19.20%

Chính sách tốt nhưng mức hỗ trợ của nhà
Indonesia

48%

nước cho người nghèo cịn thấp, tương 30.10%
đương 6 Đơ la Mỹ/người/năm

Philippines 76%
Vietnam

54.80%

Mức đồng chi trả rất cao, chỉ có 54% chi
phí y tế được bồi hồn
Gói dịch vụ tồn diện với mức đồng chi
trả cịn cao: từ 5-20% chi phí điều trị

54.70%
54.80%

Mức hỗ trợ của chính phủ cho người
Lào

7.70%

nghèo cịn thấp nên gói dịch vụ rất hạn 61.70%
chế
Người nghèo được bao phủ bởi quỹ công

Cambodia

24%

bằng trong y tế nhưng phạm vi và chất
lượng dịch vụ tại các cơ sở công rất hạn

60.10%

hẹp
Ghi chú: Chỉ số “Bảo vệ tài chính” ở đây được tính bằng tỉ lệ chi tiền túi

trong tổng chi cho y tế năm 2007.

2.2. Thực trạng hệ thống Bảo hiểm y tế
2.2.1 Thái Lan
14

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Tại Thái Lan, Chính phủ cũng đã chú trọng tới vấn đề chăm sóc y tế
cho những nhóm dân cư thuộc nhóm lao động phi chính quy, trong đó có
người nghèo. Trước năm 2003, một số cơ chế chăm sóc y tế đã được thực thi,
thí dụ: Dự án Phúc lợi y tế cho nhân dân tập trung vào cung cấp dịch vụ y tế
cho người nghèo, người cao tuổi và trẻ em. Tuy nhiên Dự án này đã không
đạt đuợc mục tiêu hỗ trợ người nghèo vì thiếu kinh phí. Bộ Y tế Cơng cộng
Thái Lan là cơ quan chủ chốt trong thực hiện cơ chế chăm sóc y tế tồn dân
đã tiến hành một thí điểm tại 6 tỉnh vào tháng 4/2001 và tiếp theo đã mở rộng
trên 15 tỉnh vào ngày 1/6/2001, và cuối cùng là tại tất cả các tỉnh trong năm
2002.
Đầu năm 2003, Chính phủ Thái Lan đã ban hành cơ chế ’30 bahts’, bao
phủ 47,7 triệu người dân Thái lan (74.7% dân số toàn quốc). Năm 2007, ‘30
bahts’ tiến triển thành cơ chế miễn phí hồn tồn cho dịch vụ y tế và có tên
gọi mới là ‘UHS’. Một nghiên cứu năm 2003 cho biết có 90% dân đuợc bao
phủ bới cơ chế UHS và khoảng 97% số mẫu (người) hài lòng với cơ chế này.
Một nghiên cứu năm 2006 cũng cho biết có 91% người dân (trong nghiên
cứu) muốn cơ chế này đuợc tiếp tục thực hiện. Gần đây, Ủy ban Phát triển
kinh tế-xã hội quốc gia Thái Lan đã báo cáo rằng 95,7% dân số đã đuợc bảo
hiểm về chăm sóc y tế. Mặc dù vậy, trên thực tế vẫn còn khá nhiều người lao

động thu nhập thấp, đặc biệt trong khối phi chính quy, khơng đuợc tiếp cận
với dịch vụ chăm sóc y tế mặc dù họ có quyền đuợc tiếp cận. mặt tích cực
của UHS là mang lại sự hài lịng vì khơng phải chi trả cho dịch vụ y tế cho
nhiều người dân có hồn cảnh khó khăn, đặc biệt khi mắc bệnh nặng chi phí
cao nhưng lại khơng phải trả tiền túi. Tuy nhiên cơ chế này cũng còn một hạn
chế quan trọng, đó là việc sử dụng dịch vụ cịn ít.
BHYT ở Thái lan được chia thành 4 loại theo tính chất và mục đích
khác nhau:
 Chương trình phúc lợi y tế

15

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Đây là chương trình chăm sóc y tế miễn phí cho sự bần cùng như người
nghèo, người già, học sinh và người tàn tật. Nó cũng được mở rộng với các
đối tượng là nhà sư, tình nguyện viên y tế và người thân của họ.

 Chương trình phúc lợi y tế cho cơng chức viên chức nhà nước
Đây được xem là một khoản trợ cấp thêm cho các công chức viên chức
nhà nước và người thân của họ để bù lại số tiền lương tiền công thấp.

Bảo hiểm xã hội bắt buộc
Hệ thống an sinh xã hội là một chương trình với sự đóng góp của 3 bên:
người lao động, người sử dụng lao động và nhà nước nhằm bảo vệ sức khỏe
cho người lao động trong khu vực nhà nước.

 Các chương trình tự nguyện
Chương trình thẻ y tế chính phủ- là một sự lựa chọn tự nguyện cho
những người khơng có bảo hiểm như những lao động thuộc khu vực nông
thôn mà không đủ điều kiện tham gia chương trình của những người có thu
nhập thấp, hộ kinh doanh cá thể và doanh nghiệp có sử dụng dưới 10 lao
động, những người khơng đủ điều kiện tham gia BHXH.
Bảng 1: Bảng số liệu thể hiện mức độ bao phủ của 3 chương trình
Bảo hiểm y tế công tại Thái Lan năm 2002.
Đối tượng bảo hiểm

Chương trình
Chương trình phúc
lợi y tế cho cơng
nhân

viên

(CSMBS)

chức

Tỷ lệ phần trăm dân số

Nhân viên chính phủ
hoặc người về hưu và 8,01%
người thân

Chương trình an sinh Nhân viên hoặc cán 12,9%
xã

hội

bắt

buộc bộ công chức tạm thời
16

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

(SSS)
Chương trình bảo
hiểm

tồn

(UCS)

dân

Mọi cơng dân Thái
Lan khơng được bảo
hiểm theo hai chương

74,6%

trình trên

Tổng số

95,51

(Nguồn: Theo website: Joint Learning Network for Universal Health
Coverage)

2.2.2. Việt Nam
Hiện nay, hệ thống BHYT Việt Nam phân chia các loại hình bảo hiểm y
tế sau:
 Dựa vào ý chí chủ thể:
+ Bảo hiểm y tế bắt buộc: BHYT bắt buộc là một loại hình BHYT áp
dụng đối với một số đối tượng nhất định. Theo đó các đối tượng thuộc phạm
vi áp dụng khơng có quyền lựa chọn việc tham gia hay khơng. Mức đóng và
hưởng chi phí khám chữa bệnh được ấn định cụ thể mà khơng có sự thỏa
thuận, lựa chọn. Đây là hình thức bảo hiểm y tế chủ yếu, chiếm phần lớn
trong đối tượng tham gia hiện nay.
+ Bảo hiểm y tế tự nguyện: BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính
sách xã hội trong khám, chữa bệnh, khơng vì mục đích kinh doanh, khơng áp
dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm.
 Dựa vào mục đích tổ chức:
+ Bảo hiểm y tế xã hội: BHYT xã hội được thiết lập trên cơ sở sự
tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro và có tính xã hội sâu sắc. Khơng nhằm
17

LUAN VAN CHAT LUONG download : add