Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG
HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG
HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng
2. PGS.TS. Phạm Hoàng Hà

HÀ NỘI – 2022


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các nhà khoa học, các
bộ môn, khoa, các cơ quan đơn vị.
Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám hiệu trường đại học Y
Hà Nội, các cơ quan có liên quan, Phòng sau Đại học - trường Đại học Y Hà
Nội, đã tạo điều kiện, cho phép tôi được học tập, nghiên cứu và hồn thành
luận án.
Tơi cũng trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc và các cơ quan
liên quan thuộc Bệnh viện K, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
Tơi xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân
Hùng và PGS.TS Phạm Hoàng Hà là hai người thầy hướng dẫn đã tận tình
giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận
án.
Xin trân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tơi học

tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp.
Tác giả luận án

Nguyễn Minh Trọng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Minh Trọng nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS. TS. Phạm Hoàng Hà.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2022

Tác giả luận án

Nguyễn Minh Trọng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................3
1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng..................................3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng...........3
1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng...................................................8
1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng..................................................................8
1.2.2. Mô bệnh học................................................................................. 19
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh...............................................................23
1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi.................26
1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng.............................................27
1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi.................................27
1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi...................................28
1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng . 31

1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng.................................... 33
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn.................................................... 33
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn.......................................... 33
1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn..............................................36
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......44
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................44
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................... 44
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.................................................................... 45
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................45
2.2.4. Quy trình nghiên cứu....................................................................46
2.2.5. Biến số nghiên cứu....................................................................... 54

2.3. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................61
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................62
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ..............................................................................63
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................. 63
3.1.1. Tuổi, giới.......................................................................................63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................64
3.1.3. Đặc điểm nội soi trực tràng...........................................................67
3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch,
xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 68

3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng....................................79
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật..................................................................... 79
3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng.........82
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................... 94
4.1. Đặc điểm chung.................................................................................. 94
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới....................................................................... 94
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................95
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch,
xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 99

4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u........................................................... 100
4.2.2. Đánh giá đặc điểm hạch di căn...................................................105
4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh............................................................. 107
4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi................................108
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng..................................111
KẾT LUẬN.................................................................................................. 126
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
ĐỀ ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


STT

CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
Tên viết tắt
Tên đầy đủ

1

Acc

Accuracy - Độ chính xác

2

AG

Âm tính giả

3

AJCC

American Joint Committee on Cancer - Ủy ban liên
hợp về ung thư Hoa Kỳ

4

AR

Anterior Resection - Cắt trực tràng đường trước

5

AT

Âm tính thật

6

BN

Bệnh nhân

7

CEA

Carcino Embryonic Antigen - Kháng nguyên ung thư
bào thai

8

CHT

Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ

9

CLVT

Cắt lớp vi tính

10

CRM

Circumferential Resection Margin - Diện cắt chu vi

11

DG

Dương tính giả

12

ĐM

Động mạch

13

DT

Dương tính thật

14

EMVI

Extramural Vascular Invasion - Xâm lấn mạch ngồi
thành

15

HMNT

Hậu mơn nhân tạo

16

IIEF

International Index of Erectile Function - Chỉ số quốc
tế đánh giá chức năng cương

17

IPSS

International Prostate Symptom Score - Thang điểm
đánh giá chức năng bàng quang

18

ISR

Intersphincteric Resection - Cắt liên cơ thắt

19

LAR

Low Anterior Resection - Phẫu thuật cắt trước thấp


STT Tên viết tắt
20 M

Tên đầy đủ
Metastasis - Di căn xa

21

MRF

Mesorectal fascia - Cân mạc treo trực tràng

22

MTTT

Mạc treo trực tràng

23

N

Node - Di căn hạch vùng

24

NPV

Negative predictive value - Giá trị tiên đốn âm tính

25

PPV

Positive predictive value - Giá trị tiên đốn dương
tính

26

Se

Sensitivity - Độ nhạy

27

Sp

Specificity - Độ đặc hiệu

28

T

Tumour - U xâm lấn thành

29

TME

Total Mesorectal Excision - Cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng

30

UTBM

Ung thư biểu mô

31

UTBMTT

Ung thư biểu mô trực tràng

32

WHO

World Health Organisation - Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th.......................................................25
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th.......................................26
Bảng 1.3. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn.............40
Bảng 1.4. Phân chia mức độ rối loạn chức năng bàng quang.........................41
Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục.......................................42
Bảng 2.1. Phân loại TNM AJCC 7th...............................................................58
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới tính.................................................................... 63
Bảng 3.2. Lý do vào viện................................................................................64
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh........................................................................ 64
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 65
Bảng 3.5. Đặc điểm thăm trực tràng...............................................................66
Bảng 3.6. Đặc điểm nội soi trực tràng............................................................ 67
Bảng 3.7. Giá trị của CHT trong chẩn đốn kích thước u trực tràng..............68
Bảng 3.8. Giá trị của CHT trong chẩn đốn mức độ chiếm lịng trực tràng của
UTBMTT

69

Bảng 3.9. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của
UTBMTT

70

Bảng 3.10. Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán
mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u 71
Bảng 3.11. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ di căn hạch vùng của
UTBMTT

71

Bảng 3.12. Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTBMTT . 72

Bảng 3.13. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi...........73
Bảng 3.14. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ
và giải phẫu bệnh theo vị trí u 74


Bảng 3.15. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải
phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành 75
Bảng 3.16. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ............76
Bảng 3.17. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải
phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngoài thành

77

Bảng 3.18. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ
và giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh 78
Bảng 3.19. Đặc điểm phẫu thuật.....................................................................79
Bảng 3.20. Khoảng cách cắt trên, cắt dưới khối UTBMTT............................80
Bảng 3.21. Liên quan giữa tồn vẹn mạc treo trực tràng với vị trí khối u......81
Bảng 3.22. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và đường mổ..........81
Bảng 3.23. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và phương pháp
phẫu thuật 81
Bảng 3.24. Tai biến trong mổ..........................................................................82
Bảng 3.25. Biến chứng gần sau mổ................................................................ 82
Bảng 3.26. Tái phát, di căn sau mổ.................................................................83
Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến tái phát, di căn.................................84
Bảng 3.28. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và diện cắt chu vi............85
Bảng 3.29. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ......................................... 85

Bảng 3.30. Chất lượng cuộc sống sau mổ.......................................................86
Bảng 3.31. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier)...........87
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràng........88
Bảng 3.33. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạch................89
Bảng 3.34. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh........................90
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi........................91
Bảng 3.36. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTT...................92
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT.....................93


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tin tức bệnh nhân sau điều trị.................................................... 83
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm chung........................................................ 86
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm tích luỹ......................................................87
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng......88
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch...........................89
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh......................90
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi...................................91
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT.....................92
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT.......................93


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu mơn – trực tràng..................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng......................................................5
Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi................................................................... 6
Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng........................................................7
Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hơng.............................................8
Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ.......................................12
Hình 1.7. (a): khối u tiết nhầy; (b): khối u không tiết nhầy trên cộng hưởng từ .. 13

Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng, xâm lấn thành...........14
Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thư trực tràng..................................16
Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng.............................18
Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B)..................18
Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hưởng từ (A), siêu âm nội soi (B)
và giải phẫu bệnh (C)

19

Hình 1.13. Mơ bệnh học diện cắt chu vi......................................................... 30
Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh mơn...........34
Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt.............................................................35
Hình 2.1. Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ.................................................45
Hình 2.2. Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial..............48
Hình 2.3. EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial...............48
Hình 2.4. Bơi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm.............52
Hình 2.5. Đánh giá vi thể ung thư biểu mô trực tràng với thước đo gắn trên
kính hiển vi 52
Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................ 53
Hình 4.1. Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn....................... 101


Hình 4.2. Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ½
chu vi lịng trực tràng

101

Hình 4.3. Hình ảnh ung thư trực tràng xâm lấn thành T4.............................103
Hình 4.4. Hình ảnh Hạch di căn ở mạc treo trực tràng.................................106

Hình 4.5. Hình ảnh 02 hạch di căn ở mạc treo trực tràng trên CHT.............106


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có
xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc
mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca
mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng
số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu
là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại
trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được
dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường
hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo
con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2.
Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hố
xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ
năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu
thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4.
Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT
lần đầu được đưa ra bởi P. Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng
cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ
lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25%

5,6

. Nhiều nghiên cứu đã

ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên
lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm
lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT

7,8,9

. Năm 2003, Brown và cộng sự

10

. Trong đó, diện cắt chu vi có thể được

xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa


2

khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal
Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được
sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong
những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.
Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng
thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực
tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ
xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,.... Độ
chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá
xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75%

11

.

Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT
trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ
xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mơ tả các yếu tố nguy cơ
tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi,
xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng
hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá
này có vai trị quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp
điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ
tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ.

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu
thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau
1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành,
di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư
biểu mô trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mơ trực tràng ở nhóm
bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
1.1.1. Giải phẫu trực tràng

- Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối
giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng
15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần
ống hậu mơn dài khoảng 3cm

12,13

.

Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng
*Nguồn: Theo Zinner M.J. (2019)

14

.

- Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3
trên cách rìa hậu mơn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu mơn
khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm

15,16

1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
1.1.2.1. Mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm
giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn

.

4

này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các
thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng
lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ
chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen
riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói
cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria). Mạc treo trực tràng dày ở
phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực
tràng thường khơng có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng

13

.

MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các
hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của
ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch
này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới
(MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM
MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực

17

.

1.1.2.2. Một số mạc trực tràng
Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen
bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc
riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách

xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngồi của nó
được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng. Ở phía trước,
nó hịa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách
trực tràng - âm đạo ở nữ

13

.

Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn
gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng
sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm

đạo 13,18.


5

Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc
riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4

13,18

. Khi

mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch
máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.

Mạc Waldeyer
Mạc Waldeyer

Mạc Denovilliers

Mạc Denovilliers

Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005)

18

.

1.1.2.3. Diện cắt chu vi
Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư
trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di
căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm
khoảng 7,2 – 25%

5,6

, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học

Leeds, Vương quốc Anh mơ tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986).
Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá
trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng
độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.


6

Mạc treo
trực tràng

Trực tràng

Diện cắt

CRM

Khối u

Khoảng cách cắt dưới u

Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi
* Nguồn: Wibe (2002)

8

Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương
tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu
vi > 1mm

7,8,9

.

1.1.2.4. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư
biểu mô trực tràng
* Phẫu tích thành sau trực tràng
Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích

chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu
hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu
như khơng chảy máu. Bisset và cs

19

đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp

mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi
Diop và cs

20

. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.


7

Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005)
Crapp và Cuthbertson

21

18

.

mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng

của nó dựa trên thực tế nếu khơng nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn
đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
Ngồi ra, khơng thể giải phóng tồn bộ trực tràng mà khơng phẫu tích tách rời
lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng
người. Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày
hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch
trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt khơng thể cầm được.
* Phẫu tích thành bên trực tràng
Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng. Thông
thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính chặt với
đám rối thần kinh chậu hơng. Nếu việc phẫu tích khơng cẩn thận thì đám rối
chậu hơng có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong
q trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Hoeer J và cs

22

đã báo cáo rằng khoảng cách giữa thành bên trực tràng và đám rối chậu hông
chỉ là 2-3 mm. Thành trước trực tràng là gần như tiếp xúc trực tiếp bó mạch
thần kinh, tách biệt bởi mạc Denonvilliers.
Yamakoshi và cs

23

đã báo cáo rằng việc bảo tồn đám rối chậu hơng

trong bệnh ung thư trực tràng có thể giảm khoảng cách giữa ung thư và bờ
diện cắt bên. Đám rối chậu hơng được xác định cách lề bờ ngồi của cơ riêng


8

trực tràng khoảng 10 mm. Quan sát này khiến chúng ta quyết định cắt bỏ đám
rối chậu hông đồng thời cho phẫu thuật triệt căn nếu ung thư trực tràng giữa
hoặc dưới đã xâm lấn thành trực tràng.

A

B

Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hơng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005)

18

.

1.2. Chẩn đốn ung thƣ biểu mơ trực tràng
Chẩn đốn ung thư biểu mơ trực tràng được xác định dựa trên kết quả
thăm trực tràng và nội soi sinh thiết xác định bằng giải phẫu bệnh. Các khối u
nằm ở khoảng cách ≤ 15 cm tính từ rìa hậu môn (đo bằng nội soi trực tràng
ống mềm) gọi là ung thư trực tràng. Ung thư trực tràng được phân chia thành
UTBMTT thấp (khối u cách rìa hậu mơn ≤ 5 cm), UTBMTT trung bình (khối
u cách rìa hậu mơn từ > 5 cm đến 10 cm) và UTBMTT cao (khối u cách rìa
hậu mơn từ > 10 cm đến 15 cm) 2.
1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng
1.2.1.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Rối loạn tiêu hóa: đại tiện phân táo, lỏng thất thường, kéo dài, có khi
khơng thành khn. Đại tiện ra máu, thường máu lẫn phân, lẫn nhầy mũi. Các
triệu chứng của viêm đại tràng như: đau quặn, mót rặn, cảm giác nặng, tức ở hậu

mơn. Thay đổi hình dạng phân: biến dạng phân nhỏ, dẹt. Khi đến muộn có triệu
chứng của hội chứng bán tắc ruột, chảy máu và thủng thành trực tràng

12,24

.


9

* Triệu chứng thực thể
- Thăm trực tràng: sờ thấy được khối u cứng, bờ nham nhở, có khi thấy
được ổ lt. Lịng trực tràng chít hẹp, dễ chảy máu. Thăm trực tràng giúp phát
hiện vị trí, chiều cao khối u, độ hẹp lòng trực tràng, mức độ di động của khối
u và tình trạng cơ thắt hậu mơn. Ở phụ nữ kết hợp với thăm âm đạo có thể xác
định mức độ xâm lấn thành sau âm đạo của u trực tràng và chẩn đoán phân
biệt với ung thư cổ tử cung

24

.

Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng theo Mason Y.
chia thành 4 giai đoạn sau:
+ Giai đoạn I: u di động so với thành trực tràng;
+ Giai đoạn II: u di động so với tổ chức xung quanh;
+ Giai đoạn III: u di động hạn chế;
+ Giai đoạn IV: u cố định.
Hoặc theo Nicholls R.J. chia mức độ xâm lấn ung thư trực tràng thành 2
giai đoạn đơn giản hơn gồm:

+ Giai đoạn I: u còn khu trú ở trực tràng (gồm giai đoạn I và giai đoạn
II của Mason Y.);
+ Giai đoạn II: u xâm lấn qua thành trực tràng (gồm giai đoạn III và
giai đoạn IV của Mason Y.)

25

.

1.2.1.2. Cận lâm sàng
* Nội soi trực tràng:
Nội soi đại trực tràng là phương pháp thường được sử dụng, qua hình
ảnh thấy được tính chất bề mặt, mức độ xâm chiếm chu vi lịng trực tràng, đo
được khoảng cách từ rìa hậu mơn đến u. Nội soi cịn có thể phát hiện những
khối ung thư trực tràng cao, ung thư đại - trực tràng ở nhiều vị trí, những khối
ung thư nhỏ, mà thăm trực tràng khơng phát hiện được. Nội soi cịn cho phép
tiến hành một số thủ thuật như sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cắt các khối ung


10

thư nhỏ. Tuy nhiên nội soi không thể nhận định chính xác độ xâm lấn thành
trực tràng cũng như khơng thể đánh giá tình trạng di căn hạch vùng

24,26

.

* Siêu âm nội trực tràng:
Phương pháp siêu âm nội trực tràng hỗ trợ đánh giá giai đoạn ung thư

sớm trước mổ khá đầy đủ và chính xác. Nghiên cứu của Phạm Văn Tấn và cs
(2010) đã cho thấy độ chính xác chung của siêu âm nội trực tràng đánh giá
đúng xâm lấn thành T1 là 86,8%, với xâm lấn thành T2 đạt 83,3%, T3 là
89,2% và T4 là 71,4%. Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng đối với T2 là
86,9%, T3 là 96,1% và T4 là 35,7%

27

.

Về đánh giá CRM trên siêu âm nội soi, tác giả Granero-Castro và cs
(2014) đã cho thấy độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương
và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 83,7%; 85,7%, 83,3%, 46,2% và 97,2%. Kết
quả ghi nhận này thấp hơn đáng kể so với chẩn đoán CRM trên CHT với các
giá trị về độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị
tiên đoán âm lần lượt là 91,8%; 85,7%; 92,8%; 66,6% và 97,5%

28,29

.

* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Theo hướng dẫn của Hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society),
khuyến cáo áp dụng chụp cắt lớp vi tính trực tràng mỗi 5 năm cho những bệnh
nhân khơng triệu chứng ở nhóm có yếu tố nguy cơ trung bình. Ở những bệnh
nhân ung thực trực tràng, CLVT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá
xâm lấn thành trước điều trị cũng như đánh giá đáp ứng sau điều trị. Đánh giá
CLVT trước điều trị được thực hiện theo một số chỉ định sau: nghi ngờ di căn
(1), nghi ngờ xâm lấn vào cơ quan lân cận hoặc hình thành áp xe (2), các triệu
chứng khơng điển hình hoặc khơng giải thích được (3), kết quả mơ bệnh bất

thường (4). Mục đích của chụp CLVT là đánh giá liệu có sự xâm lấn trực tiếp
tới các cơ quan lân cận, di căn tới các hạch vùng hoặc có bằng chứng của di
căn xa

30

.


11

Áp dụng CLVT trong chẩn đoán CRM trong ung thư trực tràng đã được
tác giả Wolberick và cs (2007) đề cập đến, cho thấy độ nhạy trong khoảng
43,3 – 46,7%, độ đặc hiệu trong khoảng 89,5 – 92,6%

31

.

* Xét nghiệm phát hiện chất chỉ điểm ung thư:
Trong ung thư trực tràng thường sử dụng nhất hiện nay là chất CEA
(Carcino-EmbryonicAntigen: Kháng nguyên ung thư bào thai). Nồng độ CEA
ở người bình thường thấp hơn 5 ng/ml. Ứng dụng chủ yếu của CEA dùng để
đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát và di căn sau điều trị. Xét nghiệm
CEA cao có nhiều nguy cơ tái phát hoặc di căn

32

. Nồng độ CEA tăng lên

trước phẫu thuật được ghi nhận có liên quan đến các yếu tố tiên lượng như
mức độ xâm lấn, di căn hạch bạch huyết, tái phát sau mổ và mức tăng CEA
trước mổ cũng cho thấy có mối tương quan với giảm tỷ lệ sống thêm 5 năm ở
các bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II, giai đoạn III

32

.

1.2.1.3. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng
Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được áp dụng ngày
càng rộng rãi trong chẩn đốn các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, trong đó,
chẩn đốn ung thư trực tràng được nhiều tác giả trên Thế giới thực hiện và
đưa ra những tiêu chí chẩn đốn như sau:
- Vị trí khối u: được xác định theo chiều thẳng đứng từ dưới lên trên (trực
tràng dưới, giữa hoặc trên) và theo mặt phẳng chu vi (theo vị trí mặt đồng hồ),
cũng như chiều dài, mối tương quan nếp gấp phúc mạc ở mặt trước và khoảng
cách từ bờ dưới của khối u đến rìa hậu mơn tới chỗ tiếp nối ống hậu mơn - trực
tràng, từ đó, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất. Vị trí của khối u được
phân loại thành u 1/3 dưới (0 – 5 cm tính từ rìa hậu mơn), 1/3 giữa (>5 – 10 cm
tính từ rìa hậu mơn) và 1/3 trên (>10 – 15 cm tính từ rìa hậu mơn)

33

.


12

Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hƣởng từ

* Nguồn: Horvat (2019)

33

Một cách phân loại ung thư trực tràng khác được áp dụng bởi tác giả
Nam Kyu Kim và cs (2015) về xác định vị trí khối ung thư trực tràng trên
cộng hưởng từ. Theo đó, tác giả dựa vào 2 thơng số chính gồm (1) dải phúc
mạc trực tràng trên mặt cắt đứng dọc (sagital) phim CHT là đường nối từ
điểm thấp nhất của dải phúc mạc phía trước tới điểm cao nhất của mỏm cùng
phía sau và (2) hình ảnh cơ nâng hậu mơn trực tràng trên mặt cắt ngang phim
CHT (vịng hậu mơn – trực tràng) đã phân chia vị trí ung thư trực tràng thành
4 mức độ như sau
+

34

:

Mức độ I: bờ dưới khối u nằm phía trên dải phúc mạc trực tràng trên

mặt cắt đứng dọc phim CHT;
+

Mức độ II: bờ dưới khối u nằm trong khoảng dải phúc mạc trực tràng

và phía trên chỗ vào cơ nâng hậu mơn trực tràng trên mặt cắt đứng dọc và mặt
cắt ngang phim CHT, khối u không xâm lấn vào cơ nâng hậu môn.
+

Mức độ III: bờ dưới khối u nằm ngang mức với chỗ vào cơ nâng hậu

môn trực tràng hoặc bờ dưới khối u xâm lấn vào bất kỳ vị trí nào cơ nâng hậu
môn trực tràng;
+

Mức độ IV: bờ dưới khối u nằm phía dưới chỗ vào cơ nâng hậu mơn

trực tràng.