ĐÁNH GIÁ GIAI đoạn UNG THƯ TRỰC TRÀNG BẰNG CỘNG HƯỞNG từ ỨNG DỤNG TRONG điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô TRỰC TRÀNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

NGUYN MINH TRNG

ĐáNH GIá GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG
BằNG CộNG HƯởNG Từ ứNG DụNG TRONG
ĐIềU TRị
PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ TRựC TRàNG

CHUYấN TIN S

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======
NGUYN MINH TRNG

ĐáNH GIá GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG
BằNG CộNG HƯởNG Từ ứNG DụNG TRONG
ĐIềU TRị
PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ TRựC TRàNG

Ngi hng dn khoa hc: PGS. TS. Bựi Vn Lnh
Cho ti:
Nghiờn cu ch s din ct chu vi vũng quanh
bng cng hng t v gii phu bnh trong iu tr
phu thut ung th biu mụ trc trng
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 62720125

CHUYấN TIN S
H NI 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại - trực tràng là loại ung thư thường gặp đứng thứ 2 ở phụ nữ
và thứ 3 ở nam giới với tỷ lệ lần lượt là 570.100 và 663.600 bệnh nhân mắc
mới trong 1 năm trên thế giới [2]. Trong đấy, ung thư trực tràng được xác định
chiếm khoảng 42% bệnh nhân ung thư đại trực tràng với 45.000 ca mắc mới

trong 1 năm tại nước Mỹ [3]. Sự tiên lượng trong ung thư trực tràng được xác
định bởi mức độ xâm lấn của u, số lượng hạch dương tính và bao gồm cả bờ
diện cắt chu vi vong quanh của trực tràng bằng một số phương tiện chẩn đoán
hình ảnh.
Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng hoá xạ trị tiền phẫu cải thiện khả
năng sống và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ có ý nghĩa thống kê [4]. Thêm vào
đấy, việc hoá – xạ trị tiền phẫu giúp giảm kích thước khối u, tạo thuận lợi cho
phẫu thuật cắt bỏ khối u dễ dàng hơn [5], và hơn thế trong phẫu thuật có thể
bảo tồn được tối đa hệ thống cơ thắt trong những trường hợp ung thư trực
tràng ở gần đoạn nối trực tràng - ống hậu môn [6].
Chỉ định hoá – xạ trị tiền phẫu chắc chắn cho những u trực tràng giai
đoạn III (xâm lấn hạch vùng); mạc nhắc trong giai đoạn II và không chỉ định
cho giai đoạn I. Vì vậy, để tránh trường hợp không cần thiết điều trị hoá xạ trị
cho những ung thư trực tràng giai đoạn I, một phương tiện chẩn đoán hình ảnh
đáng tin cậy được lựa chọn để xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối u và
khẳng định được tình trạng xâm lấn hạch [7]. Lựa chọn này giúp cho việc giảm
tỷ lệ tái phát tại chỗ (11%) và tăng tỷ lệ sống sau 5 năm (58%) [8].
Thăm khám lâm sàng, tiến bộ nội soi đại – trực tràng và phương tiện
chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư
trực tràng. Các phương thức chẩn đoán hình ảnh chỉ ra mức độ xâm lấn các
lớp của khối u (T), tình tràng di căn hạch (N), bằng chứng di căn xa (M), mức


7

độ xâm lấn mạc mạc treo trực tràng và mức độ xâm lấn của cơ thắt hậu môn.
Ngày nay, không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào hoàn hảo cho việc
đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ [1].
Cộng hưởng từ (MRI) với tín hiệu cao được khuyến cáo như là một
phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn để đánh giá giai đoạn trước mổ

của ung thư trực tràng, với độ tương phản mô mềm tốt, khả năng chụp ảnh
chức năng và khả năng thăm dò ở nhiều mặt phẳng (hình 1). Với những đặc
điểm này, MRI sẽ lấp đầy một khoảng trống trong thực tiễn lâm sàng và giúp
đánh giá chính xác giai đoạn ung thư trực tràng trước các quyết định về lựa
chọn mô thức điều trị hợp lý [1].
Chính vì vậy, chúng tôi muốn qua bài viết: “Đánh giá giai đoạn ung
thư trực tràng bằng cộng hưởng từ ứng dụng trong điều trị phẫu thuật ung
thư biểu mô trực tràng” với mục tiêu:
1.

Đặc điểm hình ảnh, phân loại ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ.

2.

Vai trò cộng hưởng từ ứng dụng trong phẫu thuật ung thư biểu mô
trực tràng.


8

NỘI DUNG

1. Đặc điểm chung ung thư trực tràng.
1.1.

Đặc điểm chung

Ung thư đại - trực tràng đứng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp
nhất ở cả nam và nữ. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS – American Cancer
Society) ước tính có 97.220 ca ung thư đại tràng mới và 43.030 trường hợp

ung thư trực tràng mới sẽ xảy ra vào năm 2018; dự kiến 25.920 trường hợp
ung thư trực tràng ở nam giới và 17.110, ở phụ nữ. Đối với các ước tính về tỷ
lệ tử vong, ACS kết hợp ung thư đại tràng và trực tràng; khoảng 50.630 ca tử
vong vì ung thư đại - trực tràng dự kiến sẽ xảy ra vào năm 2018 [9], đã giảm
trong vài thập kỷ qua, từ 66,3 trên 100.000 dân năm 1985 xuống 45,5 năm
2006 [9]. Tỷ lệ giảm nhanh từ 1998 - 2006 (xuống còn 3% mỗi năm ở nam
giới và 2,2% mỗi năm ở phụ nữ), một phần là do sàng lọc tăng lên, cho phép
phát hiện và cắt bỏ những polyp đại - trực tràng trước khi chúng tiến triển
thành ung thư. Sự sụt giảm này là do giảm tỷ lệ mắc và cải thiện cả về khả
năng phát hiện và điều trị sớm.
Tuy nhiên, trái ngược với sự suy giảm tỷ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng
ở những người từ 55 tuổi trở lên, bắt đầu vào giữa những năm 1970, tỷ lệ ung
thư trực tràng ở những người trẻ tuổi đã tăng lên. Từ năm 1974 đến năm
2013, ở những người từ 20 đến 39 tuổi, và từ năm 1980 ở người lớn tuổi từ 30
đến 39, tỉ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng đã tăng 3,2% mỗi năm. Trong độ
tuổi từ 40 đến 54, tỷ lệ này đã tăng 2,3% hàng năm kể từ những năm 1990.


9

Hiện nay, những người sinh vào những năm 1990 đã tăng gấp bốn lần nguy
cơ ung thư trực tràng so với những người sinh ra vào khoảng năm 1950 [10].
Biến chứng/tử vong
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính rằng vào năm 2018, ung thư đại trực tràng sẽ chiếm 8% tử vong do ung thư ở nam và nữ. Tại Mỹ, tỷ lệ tử
vong đã giảm ở cả hai giới trong 2 thập kỷ gần đây. Tỷ lệ sống thêm sau 5
năm là 64% đối với ung thư đại tràng và 67% đối với ung thư trực tràng; tuy
nhiên, đối với một số ít bệnh nhân ung thư trực tràng được chẩn đoán khu trú
tại chỗ, tỷ lệ sống 5 năm là 88% [9]. Tỷ lệ sống 5 năm thấp hơn ở người da
đen (55%) so với người da trắng (66%). Trong số các giáo phái tôn giáo, ung
thư đại trực tràng xảy ra thường xuyên hơn trong dân số Do Thái [9]. Một

nghiên cứu của Yothers và cộng sự cho thấy những bệnh nhân da đen với
phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng giai đoạn II, III có tỷ lệ thêm không tái
phát kém hơn so với những bệnh nhân da trắng cùng trải qua liệu pháp điều trị
tương tự [11]. Sự chênh lệch chủng tộc này có thể giảm với giáo dục cho dân
số da đen liên quan đến phòng chống ung thư đại - trực tràng và tiếp cận với
điều trị, bao gồm nội soi đại tràng và cắt polyp đại tràng.
Giới tính
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại - trực tràng ở nam cao hơn nữ giới. Tỷ lệ ung
thư đại - trực tràng thay đổi theo độ tuổi ở tất cả các chủng tộc là 48,9 trên
100.000 cho nam và 37,1 trên 100.000 cho nữ giới trong khoảng thời gian từ
năm 2008 đến 2012, tỷ lệ nam/nữ là 1,32: 1. Tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực
tràng cũng cao hơn ở nam (18,6 trên 100.000) so với nữ (13,1 trên 100.000)
trong khoảng năm 2008 - 2012 [12]. Ung thư đại tràng trái gặp nhiều hơn ở
nam giới và ung thư biểu mô đại tràng phải gặp nhiều hơn ở nữ [9].


10

Tuổi
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại - trực tràng bắt đầu tăng sau tuổi 35 và tăng
nhanh sau tuổi 50, đạt đỉnh điểm trong những năm 70 tuổi. Hơn 90% bệnh
ung thư đại tràng xảy ra sau tuổi 50. Tuy nhiên, nhiều trường hợp đã được báo
cáo gặp ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên [13]. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng
tăng khoảng 2% mỗi năm ở người lớn dưới 50 tuổi từ năm 2004 đến năm
2013, phần lớn là do tăng ung thư trực tràng [9].
1.2.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh ung thư đại trực tràng chưa được biết rõ, dường
như do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm các yếu tố môi trường và một
thành phần di truyền. Chế độ ăn uống có thể có vai trò nguyên nhân, đặc biệt
là chế độ ăn uống có hàm lượng chất béo cao [14].
Một nghiên cứu thuần tập của Tabung và cộng sự đã theo dõi 121.050
người trưởng thành trong 26 năm ở cả nam giới và phụ nữ, cho thấy việc ăn
các chế độ ăn dễ gây viêm đại – trực tràng (ví dụ như thịt đỏ, thịt đã chế biến
và nội tạng) có liên quan đặc hiệu đến các yếu tố nguy cơ cao phát triển thành
ung thư đại - trực tràng. Nguy cơ đặc biệt cao ở những người thừa cân, béo
phì ở nam giới, và ngược lại gầy còm ở phụ nữ. Nguy cơ cũng tăng lên ở nam
giới và phụ nữ không uống rượu [15][16].
Khoảng 75% ung thư đại trực tràng là độc lập và phát triển ở những
người không có yếu tố nguy cơ cụ thể. 25% trường hợp còn lại xảy ra ở
những người có yếu tố nguy cơ đặc hiệu – thường gặp nhất, tiền sử gia đình
hoặc bệnh nhân có tiền sử bị bệnh ung thư đại trực tràng hoặc polyp, hiện
diện trong 15 - 20% trong tất cả các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ đáng kể


11

khác là những biến đổi gene, chẳng hạn như ung thư đại - trực tràng không polyp
(HNPCC; 4-7% trong tất cả các trường hợp) và polyp tuyến có tính chất gia đình
(FAP, 1%); và bệnh viêm ruột (IBD; 1% của tất cả các trường hợp) [14] .
Những yếu tố môi trường
Chế độ ăn
Chế độ ăn ít chất xơ, nhiều chất béo có liên quan đến sự phát triển của
ung thư - đại trực tràng. Cụ thể, những người ăn một chế độ ăn nhiều chất béo
động vật bão hoà và dầu thực vật bão hòa cao (ví dụ, ngô, cây rum) có tỷ lệ
ung thư đại - trực tràng cao hơn. Cơ chế mà các chất này liên quan đến sự
phát triển của ung thư đại trực tràng là chưa xác định được.

Chất béo bão hòa từ các sản phẩm từ sữa không có tác dụng gây ung thư,
cũng như các loại dầu có chứa axit oleic (ví dụ: dầu ô liu, dừa, dầu cá). Các
axit béo không bão hòa đơn omega-3 và các axit béo không bão hòa đơn
omega-6 cũng có vẻ ít gây ung thư hơn các chất béo không no hoặc không
bão hoà. Trong thực tế, dữ liệu dịch tễ học gần đây cho thấy rằng tiêu thụ cá
cao có tác dụng bảo vệ chống lại sự phát triển của ung thư đại - trực tràng.
Chế độ ăn dài hạn có nhiều thịt đỏ hoặc thịt chế biến có vẻ như làm tăng nguy
cơ ung thư đại tràng và ung thư trực tràng [17][18].
Việc ăn một chế độ ăn nhiều chất xơ có thể bảo vệ chống ung thư đại trực tràng. Chất xơ gây ra sự hình thành phân mềm, thành khuôn làm giảm
khả năng gây ung thư; nó cũng làm giảm thời gian di chuyển phân trong đại
tràng, giảm thời gian tiếp xúc của các chất với bề mặt niêm mạc. Tỷ lệ mắc
bệnh ung thư đại - trực tràng thấp ở người châu Phi là do chế độ ăn giàu chất
xơ, ít chất béo động vật. Thống kê này bị đảo ngược khi người châu Phi áp
dụng chế độ ăn phương Tây. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu đối chứng với


12

trường hợp cho thấy nguy cơ ung thư đại - trực tràng giảm khi tăng lượng
chất xơ trong khẩu phần ăn [17].
Tăng lượng canxi trong khẩu phần ăn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trực
tràng bằng cách gắn với axit mật và axit béo. Các muối canxi kết quả có thể
có tác dụng chống tăng sinh, giảm tân sinh tế bào chết ở niêm mạc. Một
nghiên cứu đối chứng giả dược, mù đôi cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung
thư tuyến đại - trực tràng di căn [19]. Các thành phần dinh dưỡng khác, như
selenium, carotenoids, và vitamin A, C, và E, có thể có tác dụng bảo vệ bằng
cách gắn chặt với các gốc tự do oxy trong đại tràng
Uống rượu
Uống rượu hơn 30g mỗi ngày có liên quan với tăng nguy cơ phát triển
ung thư đại - trực tràng, với nguy cơ ung thư trực tràng lớn hơn ung thư đại

tràng. Nguy cơ xuất hiện nhiều hơn với bia so với rượu vang [20]. Cụ thể,
Kabat và cộng sự nhận thấy rằng mức tiêu thụ bia hàng ngày từ 32 ounce trở
lên làm tăng nguy cơ ung thư trực tràng ở nam giới (tỷ lệ chênh lệch 3.5) [21].
Thuốc lá
Hút thuốc, đặc biệt là khi bắt đầu khi trẻ tuổi, làm tăng nguy cơ ung thư đại
- trực tràng [22]. Các cơ chế có thể cho sự phát triển khối u bao gồm việc sản
xuất các amin thơm đa vòng độc và cảm ứng các cơ chế gây đau do khói thuốc
lá. Một nghiên cứu của Phipps và cộng sự cho thấy hút thuốc lá cũng liên quan
đến tử vong gia tăng sau khi đã được chẩn đoán ung thư đại - trực tràng [23].


13

Cắt túi mật
Theo dõi bệnh nhân sau cắt bỏ túi mật, các axit mật lưu thông tự do, làm
tăng sự tiếp xúc với hành động thoái hóa của vi khuẩn đường ruột. Sự tiếp xúc
liên tục này làm tăng tỷ lệ sản phẩm phụ của axit mật gây ung thư. Phân tích
tổng hợp của Giovannucci và cộng sự đã cho thấy nguy cơ ung thư biểu mô
đại tràng lên sau khi cắt bỏ túi mật. Mặc dù một số lượng lớn các nghiên cứu
cho thấy sự gia tăng nguy cơ ung thư đại tràng lên ở những bệnh nhân sau khi
cắt bỏ túi mật, dữ liệu không đủ thuyết phục để đảm bảo sàng lọc tăng cường
ở bệnh nhân này [13].
Yếu tố di truyền
Nguy cơ tương đối của phát triển ung thư đại - trực tràng tăng lên ở
người thân ở cấp độ 1 (trong phả hệ) của bệnh nhân bị ảnh hưởng. Đối với
con cái, nguy cơ tương quan là 2,42 (độ đặc hiệu 95%: 2,20 - 2,65); khi có
nhiều hơn một thành viên gia đình bị ảnh hưởng, nguy cơ tương đối tăng lên
4,25 (95% CI; 3,01-6,08). Nếu thành viên gia đình cấp độ 1 bị ung thư đại –
trực tràng ở độ tuổi dưới 45 tuổi vào thời điểm chẩn đoán, nguy cơ gia tăng
thậm chí còn cao hơn [24].

2. Đặc điểm lâm sàng
Tất cả bệnh nhân khai thác rõ tiền sử (bao gồm cả tiền sử gia đình) và
đánh giá các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của ung thư trực tràng. Nhiều
bệnh ung thư trực tràng không có triệu chứng và được phát hiện trong các kỳ
khám sàng lọc hệ thống hoặc kiểm tra nội soi trực tràng.
Chảy máu là triệu chứng phổ biến nhất của ung thư trực tràng, xảy ra ở
60% bệnh nhân. Chảy máu thường là do các nguyên nhân khác (ví dụ, trĩ),


14

đặc biệt nếu bệnh nhân có tiền sử về các vấn đề trực tràng khác. Chảy máu
nặng và thiếu máu rất hiếm gặp. Chảy máu có thể kèm theo dịch nhầy, cần
kiểm tra kỹ.
Thay đổi thói quen đi ngoài gặp ở 43% bệnh nhân; thay đổi là không
phải là bằng chứng lúc nào cũng gặp, trong một số trường hợp vì khả năng
của bóng trực tràng có thể che giấu sự xuất hiện của các tổn thương nhỏ. Khi
sự thay đổi xảy ra, nó thường ở dạng ỉa chảy, đặc biệt là nếu khối u có thành
phần là polype nhung mao lớn. Những bệnh nhân này có thể bị hạ kali máu,
như trong các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Một số bệnh nhân biểu
hiện là sự thay đổi khuôn phân. Các khối u lớn có thể gây ra các triệu chứng
tắc nghẽn. Các khối u nằm ở trực tràng thấp có thể gây ra cảm giác đi ngoài
không hết phân và mót rặn.
Xuất huyết thầm lặng được phát hiện thông qua xét nghiệm tìm máu
trong phân (FOBT) ở 26% trong tất cả các trường hợp. Đau bụng chiếm
khoảng 20% các trường hợp. Tắc ruột không hoàn toàn có thể gây đau bụng
và đầy bụng. Đau lưng thường là dấu hiệu muộn do một khối u xâm lấn hoặc
chèn ép các dây thần kinh. Các triệu chứng tiết niệu cũng có thể xảy ra nếu
khối u xâm lấn hoặc chèn ép bàng quang hoặc tuyến tiền liệt.
Mệt mỏi là một triệu chứng không đặc hiệu và xuất hiện trong 9%

trường hợp ung thư trực tràng. Tắc ruột do tổn thương ở trực tràng cao là
hiếm gặp, xảy ra ở 9% trong tất cả các trường hợp. Đau vùng chậu là một
triệu chứng muộn, thường chỉ xảy ra khi xâm lấn vào các dây thần kinh, và
xuất hiện ở 5% trong tất cả các trường hợp. Các biểu hiện khác bao gồm các
trường hợp cấp cứu như viêm phúc mạc do thủng (3%) hoặc vàng da có thể
xảy ra khi u di căn gan (<1%) [14].


15

Khám lâm sàng được thực hiện cẩn thận chú ý đến kích thước và vị trí
của khối u trực tràng, ngoài ra phát hiện các tổn thương di căn xa có thể xảy
ra, bao gồm các hạch bạch huyết hoặc gan to. Phần còn lại của đại tràng cũng
phải được đánh giá.
Thăm trực tràng (DRE – Digital rectal examination) dễ dàng phát hiện
các tổn thương bất thường. Ngón tay trung bình có thể khám được đến
khoảng 8 cm so với đường lược. Các khối u trực tràng có thể xác định được
kích thước, ổ loét và hạch bất thường quanh trực tràng. Xác định tình trạng cố
định của khối u với tổ chức xung quanh (ví dụ, cơ thắt, tuyến tiền liệt, âm
đạo, xương cụt và xương cùng) cũng có thể được đánh giá. DRE cũng cho
phép đánh giá mức độ ảnh hưởng chức năng cơ thắt hậu môn. Những dữ kiện
này là cần thiết khi xác định xem bệnh nhân có thể thực hiện phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt không. Soi trực tràng ống cứng cũng được thực hiện để xác định vị
trí chính xác của khối u liên quan đến hệ thống cơ thắt [14].
3. Mô tả một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư trực tràng
3.1.

Chẩn đoán xác định

3.1.1. Thăm trực tràng

+) Kỹ thuật thăm trực tràng
- Trước khi thăm trực tràng, trực tràng được làm sạch bằng thụt tháo
hoặc bơm thuốc thụt microlax
- Tư thế bệnh nhân:
Tư thế nằm ngửa, hai đầu gối gập vào bụng, tư thế này cho phép thăm
khám thành trước và thành phải trực tràng.
Tư thế quỳ gối chổng mông lên trời, tư thế này cho phép thăm khám
thành sau và thành trái trực tràng.
- Thầy thuốc đi găng, ngón trỏ được bôi dầu vaselin hoặc mỡ jelly, tiến
hành thăm khám nhẹ nhàng, ở nữ thăm âm đạo trước sau đó thăm trực tràng.


16

Trong lúc thăm khám cho bệnh nhân rặn nhẹ sẽ giúp đánh giá được phần cao
của trực tràng.
+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn.
. Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn

≤

5cm.

. Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn từ 6 đến 10cm
. Ung thư trực tràng cao: u cách rìa hậu môn từ 11 đến 15cm
+ Kích thước u chiếm lòng trực tràng: 1/3; 1/2; 3/4 hoặc toàn bộ chu vi.
+ Hình dạng u.
. Thể sùi: khối u sùi trên bề mặt niêm mạc không hoặc có cuống.
. Thể loét: tổn thương ung thư là một ổ loét có bờ gồ cứng.
. Thể thâm nhiễm: co rút, dày cứng thành trực tràng.

. Thể dưới niêm: khối u đẩy lồi vào niêm mạc trực tràng.
+ Xác định mức độ xâm lấn của u theo phân loại giai đoạn của Nicholls.
. GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của Y
Mason, thăm trực tràng u còn di động.
. GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao
gồm hai giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế
hoặc cố định.
+) Ưu điểm:
-

Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém

-

Đánh giá chính xác hơn vị trí u cách rìa hậu môn

-

Đánh giá sơ bộ mức độ xâm lấn của khối u
+) Nhược điểm:

-

Tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ thăm khám

-

Không đánh giá chính xác tình trạng xâm lấn của khối u và tình trạng di căn
hạch.
3.1.2. Chụp Xquang khung đại tràng có cản quang

17

Ngày nay, ít sử dụng ở các cơ sở y tế cấp tỉnh và trung ương. Trên phim
chụp đại tràng có cản quang hoặc đối quang kép (hình ảnh đối quang kép cho
hình ảnh tốt hơn) cho lại các hình ảnh của khối u trực tràng là hình khuyết
nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều trên phim.
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp khung đại tràng gồm:
-

Hình chít hẹp của chu vi trực tràng

-

Hình khuyết

-

Tổn thương phối hợp: có hình khuyết trên chỗ chít hẹp hình ảnh này, hay gặp
trong ung thư thể sùi loét. Ngoài ra, chụp khung đại tràng có cản quang còn
có thể phát hiện thêm các tổn thương khác ở đại tràng như polype đại tràng, u
đại tràng, túi thừa đại tràng...
3.1.3. Soi trực tràng ống cứng + sinh thiết
Nội soi trực tràng ống cứng có thể quan sát tới 25cm từ rìa hậu môn lên.
Nội soi trực tràng ống cứng cũng cho hình ảnh tương tự như soi ống mềm và có
thể sinh thiết khối u để làm giải phẫu bệnh. Nhưng hạn chế của soi trực tràng
ống cứng không thể đánh giá hết được tổn thương phối hợp trên đại tràng.
3.1.4. Soi đại – trực tràng ống mềm + sinh thiết [108]
Nội soi đại - trực tràng ống mềm cho phép đánh giá tổn thương toàn bộ

đại – trực tràng từ ống hậu môn đến manh tràng.
Hình ảnh tổn thương điển hình của ưng thư trực tràng là khối u loét sùi,
dễ chảy máu khi đụng chạm vào u.
Giá trị của nội soi đại - trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết để chẩn
đoán xác định mô bệnh học loại ung thư. Ngoài ra nó còn cho phép đánh giá
các tổn thương phối hợp của phần đại tràng còn lại như polyp, túi thừa...
3.2.

Chẩn đoán giai đoạn u trực tràng

3.2.1. Siêu âm
3.2.1.1. Siêu âm ổ bụng


18

Siêu âm ổ bụng nhằm phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc
thận. Siêu âm trong mổ được áp dụng với những trường hợp có ổ di căn gan nhỏ
dưới lcm, hình ảnh trên siêu âm là các ổ tăng âm, có viền giảm âm xung quanh.
3.2.1.2. Siêu âm nội soi
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) được Hidebrandt và Feifel mô tả đầu
tiên năm 1985. Kỹ thuật này dùng để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại
thành trực tràng, các tạng xung quanh và sự di căn hạch.
Siêu âm nội soi là một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh
được sử dụng rộng rãi nhất, để đánh giá giai đoạn T với độ chính xác dao
động từ 67% - 97% và đánh giá tình trạng di căn hạch có độ chính xác 64% 88% [25][26][27][28]. Mặc dù nó có vai trò trong việc khẳng định các trường
hợp ung thư sớm tổn thương giới hạn ở thành trực tràng, nhưng siêu âm nội
soi không thể đánh giá được các hạch sâu hơn hoặc cao hơn trong mạc treo
trực tràng và có thể cho kết quả sai trong những biến đổi như viêm hoặc xơ
thành hình ảnh di căn [29]. Giá trị của nó cũng bị giới hạn trong những trường

hợp khối u bị tắc nghẽn, khối u ở trực tràng cao và u xâm lấn rộng qua mạc
mạc treo trực tràng [29][30].
Trong giai đoạn sớm, dựa vào hình ảnh SANTT, UTTT được đánh giá
chính xác trước mổ, từ đó có chỉ định phương pháp phẫu thuật phù hợp cho
từng bệnh nhân. Vì vậy, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng cao, giảm
tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt. Đối với những UTTT muộn, SANTT để đánh
giá kết quả của điều trị làm giảm giai đoạn bằng xạ trị tiền phẫu, hoặc kết hợp
cả hóa - xạ trị [94], [93].
-

Đánh giá hình thể và chức năng cơ thắt hậu môn trong trường hợp són phân
[93].

-

Chẩn đoán phát hiện sớm ung thư tái phát sau phẫu thuật cắt nối đại - trực
tràng thấp, sau điều trị tại chỗ, hoặc sau khi hóa - xạ trị.
3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung, lồng ngực


19

Đánh giá các tổn thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở
phổi, phúc mạc, gan... với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn
hạch là 70% đến 80% [109][108].
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thường được sử dụng trong ung thư trực
tràng vì khả năng đánh giá toàn bộ giải phẫu vùng tiểu khung và có hay không
của di căn xa. Tuy nhiên, CLVT có độ tương phản mô mềm tương đối hạn chế
cho tổn thương tại chỗ. Một phân tích đa trung tâm (meta-analysis) của 83
nghiên cứu cho thấy rằng CLVT có độ chính xác 73% cho giai đoạn T và độ

chính xác 22% - 73% đối với đánh giá tình trạng di căn hạch [53]. Trong một
nghiên cứu gần đây, Sinha và cộng sự [121] cho thấy độ chính xác của giai
đoạn T là 87,1% và độ chính xác của giai đoạn N là 87,1%. Mặc dù CLVT đa
dãy mới hơn đã cải thiện độ chính xác, độ phân giải mô mềm của CLVT
nhưng vẫn còn khó để đánh giá những trường hợp ung thư trực tràng sớm.
3.2.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung
Kỹ thuật chụp CHT tiểu khung ngày nay đánh giá tình trạng mạc treo
trực tràng rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm so với
mạc mạc treo trực tràng, thì diện phẫu thuật có khả năng phức tạp. Bởi vậy,
CHT là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những bệnh nhân nguy cơ cao về
diện cắt không an toàn, xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn những
bệnh nhân này trước phẫu thuật để điều trị hoá - xạ trị tân bổ trợ.
Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu
tiên để quyết định phương pháp điều trị trong đa mô thức. Có nhiều nghiên
cứu cho thấy giá trị của chụp cộng hưởng từ tiểu khung cao hơn chụp cắt lớp
vi tính trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) với độ
nhạy là 95%, độ đặc hiệu là 90%. Theo các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh,
hiện nay thì cộng hưởng từ là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái phát tiểu


20

khung vì với tổ chức mô mềm, cộng hưởng từ cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết
về cấu trúc giải phẫu [110], [111].
3.2.4. Chụp PET – CT
Được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới nhất
hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên do giá thành chụp
cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất của PET – CT theo
quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn
xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát hiện sớm tái phát tại

chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ cắt lại được tổn
thương ung thư trực tràng tái phát lên đến 30% [109].
4. Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ
4.1.

Một số khái niệm trong cộng hưởng từ

+) Mặt phẳng giải phẫu: Axial plane (mặt phẳng nằm ngang); Coronal
plane (mặt phẳng đứng bên); Sagittal (mặt phẳng đứng dọc).
+) Độ từ hoá
-

Độ từ hoá dọc: T1 là khoảng thời gian cần thiết để Mz khôi phục 63% giá trị
ban đầu.

-

Độ từ hoá ngang: T2 là khoảng thời gian cần thiết để Mxy suy giảm 63% giá
trị ban đầu.
+) góc lật α (flip-angle): 90, 180, 60
+) Các xung trong MRI

-

Chuỗi xung Spin Echo (SE)

-

Chuỗi xung điểm vang thang từ - Gradient echo (GRE)

-

Chuỗi xung biến thể SE: Fast spin echo

-

Kỹ thuật một TR – nửa thuật toán SE
. HASTE của Siemens (Half fournier Acquisition Single-shot
Turbo Echo)


21

. SS-FSF của GE (Single-shot Fast spin echo)
. UFSE của Philips (Ultrafast spin echo)
+) Gradient coils (các cuộn chêm từ)
4.2.

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ trong ung thư trực tràng

+) Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa, đặt trong trực tràng thiết bị 8-32 channel body
phased-array coil.
+) Chuẩn bị trực tràng: uống thuốc tẩy ruột Sodium biphosphonate và
Sodium phosphate (trong trường hợp không có dấu hiệu tắc ruột)
-

Đặt ống sonde Foley 16 vào lòng trực tràng: tiêm 60cc dung dịch pha loãng
8:1 Barium sulfate 15% trọng lượng cơ thể/thể tích (200cc) và ferumoxil
(15cc). Nếu máy 3T thì pha loãng 16:1.

-

Dịch trong lòng trực tràng tương phản âm trên T2W so với thành trực tràng và
tổn thương u trực tràng, do đó tiêm vào thành trực tràng gel siêu âm là chất
tương phản dương.

-

Tiêm bắp 1mg Glucagon để giảm nhu động ruột; nếu chống chỉ định như tiểu
đường, u tế bào ưa chrome, thì tiêm thuốc hyocysamin
+) Đặt 3 mặt phẳng: lấy từ mào chậu đến khớp mu. Field of view (FOV
– trường quan sát) nhỏ hơn bao lấy trực tràng.

-

Thời gian khảo sát: 45 phút.
+) MR protocol: phân tích chuỗi T2-weighted FSE

-

Các chuỗi spin echo nhanh có tín hiệu cao 2D T2-weighted trong mặt
phẳng đứng dọc (sagittal plane), đứng bên (coronal plane) và mặt phẳng
nằm ngang (axial plane) được thực hiện để đánh giá giai đoạn của ung thư
trực tràng.

-

Độ dày lát cắt nên là 3 mm.

-

MR tăng cường Gadolinium để giảm nhu động ruột không cải thiện độ chính


22

xác của chẩn đoán và không cần thiết thực hiện trong protocol.
-

Bắt đầu với chuỗi hình ảnh đứng dọc (sagittal series). Chúng có thể được
dựng hình để cho những hình ảnh ở mặt phẳng nằm ngang, vuông góc với
thành trực tràng ở ngang mức khối u để tránh tăng kích thước khối u (hộp
màu vàng – hình 1).

-

Hình ảnh ở mặt phẳng đứng bên (coronal plane) được thực hiện song song
với ống hậu môn (hộp màu xanh lá cây – hình 1), đặc biệt là trong các khối u
trực tràng thấp để đánh giá chính xác chiều sâu của khối u xâm lấn vào cơ thắt
hậu môn.

-

Mốc giải phẫu của trường quan sát (FOV – Field of view) là từ ngang mức
đốt sống thắt lưng L5 đến dưới ống hậu môn.

-

Endorectal coil MRI, tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn ung thư. Hạn chế đánh giá

trong những trường hợp u phía trên cao, u trực tràng gây chít hẹp, hạch chậu
ngoài, hạch mạc treo tràng dưới

4.3.

Hình 1: Dựng hình trong chụp MRI trực tràng [94]
Đặc điểm hình ảnh u trực tràng

4.3.1. Xác định vị trí u [94]


23

Trực tràng được xác định từ chỗ nối trực tràng - ống hậu môn đến đoạn
đại tràng xích ma. Dài khoảng 15cm. Khối u cao hơn 15 cm so với chỗ nối
trực tràng - ống hậu môn được coi và được xem là u đại tràng xích ma.
•

Ung thư trực tràng được chia thành 3 đoạn: ung thư trực tràng thấp: bờ dưới
khối u nằm cách chỗ nối hậu môn – trực tràng khoảng 0 - 5 cm.

•

Ung thư trực tràng giữa: bờ dưới khối u cách chỗ nối hậu môn – trực tràng
khoảng 5 - 10 cm.

•

Ung thư trực tràng cao: bờ dưới khối u cách 10 - 15 cm từ chỗ nối hậu môn trực tràng.
4.3.2. Xác định mức độ xâm lấn tại chỗ của u trực tràng (giai đoạn T)

+) Phân loại giai đoạn T của u trực tràng
Phân loại giai đoạn khối u (T) dựa vào mức độ xâm lấn của khối u vào
thành trực tràng. Tuỳ vào mức độ xâm lấn vào các lớp của thành trực tràng
được đánh giá bằng cộng hưởng từ mà được chia như sau:
Bảng 1: Phân loại giai đoạn khối u (T) của trực tràng bằng MRI [95]
Giai đoạn T (Tumor – khối u)
T1 hoặc T2

Mô tả trên MRI

Giới hạn ở thành trực tràng

T3a

Tổn thương < 1mm tính từ lớp cơ vòng

T3b

Tổn thương 1 - 5mm

T3c

Tổn thương 5 – 10mm

T3d

Tổn thương > 15mm

T4a

Xâm lấn vào phúc mạc thành

T4b

Xâm lấn vào các tạng xung quanh

+) Giai đoạn T1 hoặc T2.
Các khối u T1 và T2 được giới hạn chỉ ở thành ruột và có tiên lượng tốt.
Hình ảnh MR khó phân biệt được khối u xâm nhập vào niêm mạc, dưới niêm


24

mạc hay lớp cơ vòng; do đó không thể xác định được khối u tại chỗ (Tis), hay
u ở giai đoạn T1 và T2.
Mặc dù các khối u ở giai đoạn T1 có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ
tại chỗ, nhưng điều trị u ở giai đoạn T1 và T2 vẫn được ưu tiên là cắt toàn bộ
mạc treo trực tràng (TME – Total Mesorectal Excision).
Trong những trường hợp có thể cắt bỏ tổn thương tại chỗ nhờ nội soi qua
đường hậu môn (TEM – Transanal endoscopic microsurgery), thì siêu âm nội
soi qua đường trực tràng rất hữu ích, vì có thể phân biệt giữa các khối u ở giai
đoạn T1 và T2.
Chìa khoá của việc xác định khối u trực tràng ở giai đoạn T1 và T2 là lớp
cơ vòng còn nguyên vẹn, được xác định như là một lớp giảm tỷ trọng mỏng
bao quanh trực tràng (hình 2).

Hình 2: Khối u (T2) chiếm nửa chu vi của trực tràng, với sự phân
giới rõ ràng của lớp cơ vòng ở bên ngoài [94]
+) Giai đoạn T3
Giai đoạn T3: là khối u phát triển qua cơ vòng ra quanh mạc treo trực

tràng. Ở đoạn trực tràng không có thanh mạc, khối u xâm nhập trực tiếp vào


25

lớp mỡ của mạc treo trực tràng và có thể di căn đến các hạch bạch huyết và xa
hơn nữa.
Sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng có thể được mô tả như là hình gai
của cường độ tín hiệu thấp trong lớp mỡ mạc treo tăng tín hiệu hoặc giảm tỷ
trọng không liên tục của cơ vòng.
Khối u được phân biệt nhỏ hơn nữa trong giai đoạn T3:
• T3a: khối u xâm lấn < 1mm ngoài lớp cơ vòng thành trực tràng
• T3b: khối u xâm lấn từ 1 đến 5 mm ngoài lớp cơ vòng thành trực tràng
• T3c: khối u xâm lấn từ 5 - 15 mm so với lớp cơ vòng thành trực tràng
• T3d: khối u xâm lấn > 15mm ngoài lớp cơ vòng thành trực tràng
• MRF (-): không có tổn thương u trong vòng chu vi 1mm của mạc mạc
treo trực tràng (MRF – Mesorectal fascia)
• MRF (+): tổn thương u nằm trong vòng chu vi 1mm của mạc mạc treo
trực tràng

Hình 3: U trực tràng giữa chiếm ½

Hình 4: Ung thư trực tràng thấp