ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI b mạn TÍNH hôm NAY và TRONG TƯƠNG LAI

14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Home Page

|

Tài liệu chun mơn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thông tin hội nghị

|

Liên

 

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu
(EASL): Ghép gan☆
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (European
Association for the Study of the Liver)*

I.Mở đầu

Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Clinical Practice Guideline - CPG) này đã được phát
triển để hỗ trợ các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác trong quá trình đánh
giá các đối tượng cho việc ghép gan (liver transplantation - LT) và giúp đỡ họ trong
việc xử trí bệnh nhân đúng sau khi ghép gan.

II.Đối tượng cho việc ghép gan
1.Chỉ định ghép gan
 

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

ế

Â

1/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Hình 1. Các bệnh chính dẫn đến ghép gan ở châu Âu (01/1988 – 12/2011). *Các bệnh khác:
Budd-Chiari: 792, khối u gan lành tính hoặc bệnh đa nang: 1228, bệnh ký sinh trùng: 80, các
bệnh gan khác: 1304.
Điểm số và các yếu tố tiên lượng đối với bệnh gan giai đoạn cuối
 
•    Nên xem xét đánh giá để ghép gan khi một biến chứng nặng của xơ gan xảy ra
(Cấp độ II-2)
•   Điểm số MELD (Model For End-Stage Liver Disease - đánh giá bệnh gan giai đoạn

cuối) là phương tiện tốt để dự đoán nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn trước khi
ghép gan (Cấp độ II-1)
•    Chỉ số đánh giá  bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) dựa trên các xét nghiệm khách
quan và có thể được sử dụng trong phân bổ tạng (Cấp độ II-1)
•   Vì MELD có một số hạn chế, cần nhận biết những bệnh nhân bị bệnh gan đòi hỏi
phải ghép gan mà mức độ nặng không được mô tả bởi MELD. Các chuyên gia cần có
ưu tiên khác cho những bệnh nhân này (Cấp độ II-3/III)
•   Ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) là một ngoại lệ đặc biệt của MELD địi hỏi phải
có thêm điểm số để tiếp cận với ghép gan. Những điểm này phải được chuẩn hóa ở
mỗi nước và phải tính đến kích thước, số lượng hạch, nồng độ AFP, sự tái phát sau
khi điều trị giảm giai đoạn (Cấp độ II-1)
2.Xử trí bệnh nhân xơ gan (khơng có ung thư biểu mơ tế bào gan)
Bảng 2. Các ngoại lệ đối với điểm số MELD.
Các biểu hiện của xơ gan
Cổ trướng kháng trị
Chảy máu dạ dày ruột tái phát
Bệnh não hoặc bệnh não mạn tính tái phát
Hội chứng gan phổi
Tăng áp lực cửa-phổi
Ngứa khó chữa kháng điều trị nội khoa
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

2/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Các bệnh gan khác

Hội chứng Budd-Chiari
Bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình
Bệnh xơ nang
Giãn mao mạch xuất huyết di truyền
Bệnh gan đa nang
Oxalat niệu nguyên phát
Viêm đường mật tái phát
Bệnh chuyển hóa ít gặp
Bệnh ác tính
Ung thư biểu mô đường mật
Ung thư biểu mơ tế bào gan
Khối u gan ít gặp
Các bệnh khác
3.Bệnh gan liên quan đến virus viêm gan B (HBV)
 
•    Các nucleoside/nucleotide (NUC) với rào cản di truyền cao (entecavir và tenofovir)
là điều trị lựa chọn đầu tiên đối với xơ gan mất bù do HBV vì những thuốc này có thể
đạt nồng độ HBV DNA khơng phát hiện được và cải thiện chức năng gan, có thể
tránh được việc ghép gan (Cấp độ II-2)
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

3/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

 

 
•   Sự tái hoạt HBV nặng địi hỏi phải điều trị tức thì bằng các nucleoside/nucleotide
(NUC) (Cấp độ I)
•    Vì khơng có các yếu tố dự đoán đối với sự tiến triển hướng đến suy gan, bệnh
nhân nên được đánh giá nhanh chóng cho việc ghép gan mặc dù điều trị kháng virus
(Cấp độ III)
•   Sự sao chép của virus, ung thư biểu mơ tế bào gan (Hepatocellular carcinoma HCC), đơn trị dự phòng bằng globulin miễn dịch kháng viêm gan B (so với điều trị dự
phòng kết hợp) là những yếu tố nguy cơ đối với sự tái phát HBV sau ghép (Cấp độ II2/3)
•    Những bệnh nhân bị viêm gan tối cấp hoặc viêm gan nặng có thể có lợi từ việc
điều trị bằng các nucleoside/nucleotide (NUC). Entecavir hoặc tenofovir nên được sử
dụng ở những bệnh nhân này (Cấp độ II-3)
•    Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan mặc dù điều trị kháng HBV, cần
loại trừ nhiễm virus viêm gan D (Hepatitis D virus - HDV) hoạt động. Sự sao chép của
HDV không phải là chống chỉ định đối với ghép gan (Cấp độ II-1/2)
4.Bệnh gan liên quan đến virus viêm gan C (Hepatitis C virus - HCV)
 
•    Để giảm nguy cơ tái nhiễm HCV, các đối tượng cho việc ghép gan nên được điều
trị trước khi ghép (Cấp độ I)
•      Sự đạt được tải lượng HCV âm tính có thể cải thiện chức năng gan trước khi
ghép (Cấp độ II) hoặc sau khi ghép (Cấp độ III)
•    Liệu pháp kháng virus khơng có interferon (IFN) mới được dung nạp tốt hơn và là
một lựa chọn đầy hứa hẹn đối với xơ gan mất bù (Cấp độ I). Sofosbuvir, ledipasvir và
daclatasvir có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh gan mất bù (simeprevir
ở bệnh nhân Child-Pugh B)* (Cấp độ II)
•    Những bệnh nhân khơng thể được điều trị trước khi ghép gan cần được điều trị
sau đó (Cấp độ III)
* Đang chờ đánh
(European Medicines
Agency -  EMA)
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

giá

của

Cơ

quan

Quản

lý

Dược

phẩm

châu

Âu

4/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

5.Bệnh gan do rượu
 

•      Một khoảng thời gian kiêng rượu 6 tháng trước khi ghép có thể cải thiện chức
năng gan, tránh được việc ghép gan khơng cần thiết và cũng có thể cải thiện sự tuân
thủ dùng thuốc (Cấp độ II-3)
•    Đánh giá tâm thần và tâm lý xã hội và hỗ trợ trước và sau ghép gan là cần thiết
đối với bệnh nhân bị bệnh gan do rượu trong trường hợp cần phải ghép gan (Cấp độ
III)
•      Ghép gan có thể được đề xuất cho những bệnh nhân viêm gan cấp do rượu
không đáp ứng với liệu pháp steroid. Tuy nhiên thủ thuật này nên được thực hiện ở
những bệnh nhân được chọn lọc cao (Cấp độ II-2)
6.Bệnh
disease

gan nhiễm mỡ không do rượu

- NAFLD)

(Non-alcoholic

fatty liver

và viêm gan nhiễm mỡ khơng do rượu

alcoholic steatohepatitis

- NASH)

(Non-

 
•    Các bệnh đi kèm như béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu

cần phải được đánh giá và kiểm soát cả trong bối cảnh trước khi ghép và sau khi
ghép vì chúng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh (Cấp độ III)
7.Viêm đường mật nguyên phát (Primary biliary cholangitis - PBC)
 
•    Ở những bệnh nhân bị viêm đường mật nguyên phát, chỉ định ghép gan nên được
đề xuất đối với bệnh gan mất bù, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biến chứng và đối với
ngứa khơng kiểm sốt được và không thể chịu được, kháng lại tất cả điều trị nội khoa
(Cấp độ II-3)
8.Viêm

đường

cholangitis

mật

xơ

hóa

- PSC)

ngun

phát

(Primary

sclerosing

 
•    Ở những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, chỉ định ghép gan
nên  được đề xuất đối với bệnh gan mất bù, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biến chứng
và các giai đoạn viêm đường mật lặp lại (Cấp độ II-3)

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

5/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát là một yếu tố nguy cơ về ung thư biểu mơ
đường mật, do đó cần loại trừ ung thư biểu mô đường mật bằng các yếu tố chỉ điểm
phóng xạ và sinh học trước khi ghép gan (Cấp độ III)
•    Những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ hóa nguyên phát và viêm loét đại tràng
cần được soi đại tràng hàng năm trước và sau khi ghép gan do nguy cơ cao bị ung
thư đại tràng (Cấp độ II-3)
9.Viêm gan tự miễn (Autoimmune hepatitis - AIH)
 
•    Ghép gan được chỉ định ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù do viêm gan tự
miễn  không đáp ứng với điều trị nội khoa và trong trường hợp viêm gan tự miễn tối
cấp (Cấp độ II-3)
10.Các bệnh di truyền
Bệnh Wilson.
Bệnh nhiễm sắc tố sắt mô (Hereditary haemochromatosis - HH).
Tăng oxalat niệu nguyên phát type 1 (Primary hyeproxaluria type 1 - PH1).
Bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình (Familial amyloid polyneuropathy FAP).

 
•    Ghép gan được chỉ định cho cả bệnh di truyền có tổn thương nhu mô gan và rối
loạn di truyền dựa trên gan với các biểu hiện ngồi gan thường gặp (Cấp độ II-3)
•    Nếu khiếm khuyết di truyền ảnh hưởng đến các cơ quan khác, chỉ định ghép gan
ít rõ ràng hơn và cần được thảo luận trong một trung tâm chuyên môn (Cấp độ III)
•    Chỉ định ghép gan ở bệnh nhân bị bệnh Wilson nên được thực hiện trong trường
hợp suy gan cấp hoặc bệnh gan giai đoạn cuối. Ghép gan có thể cải thiện các triệu
chứng thần kinh nhưng các triệu chứng cũng có thể nặng hơn sau thủ thuật. Việc
đánh giá thần kinh trước khi ghép là bắt buộc (Cấp độ III)
•    Nhiễm sắc tố sắt mơ di truyền có thể là một chỉ định của ghép gan, đặc biệt là nếu
bị biến chứng bởi ung thư biểu mô tế bào gan. Đánh giá tim trước khi ghép gan cần
phải chính xác, xem xét bệnh cơ tim liên quan với quá tải sắt (Cấp độ III)

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

6/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Thời gian và cách tiếp cận để ghép gan đối với tăng oxalat niệu nguyên phát type
1 vẫn còn đang tranh luận. Trong ghép thận, bệnh có thể tái phát, một khả năng là kết
hợp ghép gan-thận hoặc ghép gan trước khi suy thận (Cấp độ III)
•    Ghép gan đối với bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình
(familial amyloid polyneuropathy - FAP) nên được đề xuất ngay khi các triệu chứng
xuất hiện. Kết quả ghép gan tốt nếu bệnh nhân được ghép khơng có biểu hiện bệnh
tiến triển. Ghép gan thường được thực hiện bằng kỹ thuật domino. Người được ghép
gan bị bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình có thể phát triển các triệu

chứng bệnh đa dây thần kinh trong một thời gian ngắn hơn so với bệnh nhân FAP.
Tuy nhiên các triệu chứng có thể được đảo ngược bởi sự tái ghép gan (Cấp độ III)
11.Xử trí bệnh nhân xơ gan và bệnh ác tính ở gan
Ung thư biểu mơ tế bào gan
Ung thư biểu mơ đường mật
Các bệnh ác tính khác ở gan
Di căn gan
 
•      Ghép gan đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan đáp ứng tiêu chuẩn
Milan có kết quả rất tốt. Việc mở rộng các tiêu chuẩn này chấp nhận được nếu tỷ lệ
sống cịn khơng tái phát bệnh tương đương nhau. Tất cả các mơ hình mới nên được
so sánh với mơ hình Milan (Cấp độ I)
•    Ghép gan thường khơng được khuyến cáo đối với ung thư biểu mô đường mật
hoặc ung thư biểu mô tế bào gan/ung thư biểu mô đường mật hỗn hợp vì kết quả khá
nghèo nàn từ các dữ liệu được công bố. Ghép gan đối với ung thư biểu mơ đường
mật vùng rốn gan có thể được đề xuất ở các trung tâm có đề cương nghiên cứu lâm
sàng sử dụng liệu pháp bổ trợ hoặc liệu pháp tân bổ trợ (Cấp độ II-3)
 
•    Ghép gan có thể được đề xuất đối với bệnh nhân ung thư biểu mô dạng phiến sợi
và u nội mô mạch máu dạng biểu mơ (Cấp độ II-3)
•    Di căn gan từ những khối u ngồi gan, như thần kinh nội tiết có thể được xem xét
cho việc ghép gan ở những bệnh nhân rất chọn lọc và chỉ ở các trung tâm ghép gan
được đào tạo có kinh nghiệm trong chỉ định như vậy về ghép gan (Cấp độ II-3)
•    Di căn gan từ ung thư đại trực tràng thường là chống chỉ định đối với ghép gan và
có thể được đề xuất ở những bệnh nhân rất chọn lọc trong các thử nghiệm nghiên
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

7/30

14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

cứu và chỉ ở các trung tâm ghép gan được huấn luyện, có kinh nghiệm trong chỉ định
như vậy về ghép gan (Cấp độ II-3)
12.Xử trí các bệnh đi kèm
Chức năng tim mạch
 
•    Những bệnh nhân có chỉ định ghép gan cần được kiểm tra mở rộng trước khi ghi
họ vào danh sách chờ (Cấp độ III)
•    Khơng có giới hạn tuổi nào của người được ghép gan tiềm năng được xác định,
xem xét kết quả tốt của bệnh nhân cao tuổi. Nên luôn thực hiện đánh giá đa ngành ở
những bệnh nhân cao tuổi để loại trừ các bệnh đi kèm (Cấp độ III)
•    Nên thực hiện đo điện tâm đồ và siêu âm tim qua ngực ở tất cả các đối tượng
ghép gan (Cấp độ II-3)
•    Ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ về tim mạch và ở bệnh nhân trên 50
tuổi, nên thực hiện nghiệm pháp gắng sức tim phổi. Nếu không đạt được nhịp tim
mục tiêu trong một nghiệm pháp gắng sức tiêu chuẩn, nghiệm pháp gắng sức bằng
thuốc là nghiệm pháp lựa chọn (Cấp độ II-3)
Chức năng hơ hấp
 
•      Cần đánh giá chức năng hơ hấp; đặc biệt là sự hiện diện và giai đoạn của hội
chứng gan phổi và nên đánh giá tăng áp lực cửa phổi (portopulmonary hypertension PPHTN) (Cấp độ II-3)
•    Hội chứng tim phổi là một chỉ định cho việc ghép gan (Cấp độ II-2/3)
•    Cần xem xét ghép gan ở những bệnh nhân bị tăng áp lực cửa phổi (PPHTN) đáp
ứng với điều trị nội khoa bằng thuốc giãn mạch phổi và có áp lực trung bình của động
mạch phổi (Mean pulmonary artery pressure - MPAP) ≤ 35 mmHg (Cấp độ II-2/3)
Chức năng thận
 

•    Hội chứng gan thận khơng phải là chống chỉ định đối với ghép gan (Cấp độ II-2)
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

8/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Bệnh thận mạn tính có thể nặng và khơng hồi phục địi hỏi phải ghép gan thận kết
hợp (Cấp độ II-2)
13.Đánh giá dinh dưỡng
 
•    Khó đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan. Độ dày và diện tích của cơ thắt lưng
tương quan với kết quả xấu hơn (Cấp độ II-2)
•    Sự cải thiện tình trạng dinh dưỡng được chỉ định nhưng cho đến nay chưa có đề cương nào đã
được phê duyệt (Cấp độ III)
•    Do lỗng xương có liên quan đến xơ gan, đo mật độ xương nên là một phần của việc kiểm tra
trong ghép gan (Cấp độ III)
14.Đánh giá miễn dịch
 
•  Sự hiện diện của kháng thể đồng loại đặc hiệu của người cho (donor-specific
alloantibody - PSA) có liên quan với thải ghép qua trung gian kháng thể cấp và mạn
tính và với một số tổn thương về mô học. Thử nghiệm tốt nhất và việc sử dụng thuốc
kháng kháng thể đặc hiệu của người cho vẫn đang được nghiên cứu (Cấp độ III)
15.Sàng lọc nhiễm trùng
Tiếp xúc với nhiễm trùng đòi hỏi phải theo dõi.
Tiếp xúc với nhiễm trùng đòi hỏi phải can thiệp thường quy.
Nhiễm trùng làm trì hỗn việc ghép gan.

Nhiễm trùng gây chống chỉ định ghép gan.
 
•    Việc sàng lọc các nhiễm khuẩn, nhiễm nấm và nhiễm virus là bắt buộc trước khi
ghép gan. Sự hiện diện của một nhiễm trùng hoạt động là chống chỉ định đối với thủ
thuật này (Cấp độ III)
•      Tình trạng của người cho/người được ghép gan nhiễm CMV (cytomegalovirus)
xác định thời gian điều trị dự phòng (Cấp độ II-3)
16.Đánh giá về giải phẫu

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

9/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

 
•    Đánh giá về giải phẫu ở người được ghép là bắt buộc bằng chụp cắt lớp điện toán
(CT) với chất cản quang tiêm tĩnh mạch 3 pha (Cấp độ II-3)
•    Sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch cửa không phải là chống chỉ định đối với
ghép gan; tuy nhiên nếu huyết khối mở rộng đến toàn bộ hệ thống tĩnh mạch cửa-tĩnh
mạch mạc treo (Yerdel Giai đoạn IV), ghép gan có thể khơng khả thi (Cấp độ II-3)
17.Sàng lọc tổn thương khối u
 
•    Sàng lọc các tổn thương khối u nên là một phần của việc kiểm tra trong ghép gan
(Cấp độ III)
•      Việc tìm kiếm khối u phổi, tai-mũi-họng, răng miệng, thực quản và bàng quang
được chỉ định trong trường hợp nghiện rượu và nghiện hút thuốc lá (Cấp độ II-3)

•    Tiền sử có một ung thư đã được điều trị không phải là chống chỉ định tuyệt đối đối
với ghép gan. Một khoảng thời gian 5 năm dường như là thời gian hợp lý giữa điều trị
ung thư triệt để và ghép gan, tùy thuộc vào loại và giai đoạn của ung thư được điều
trị trước đó (Cấp độ III)
18.Đánh giá về xã hội, tâm thần và nghiện
 
•    Đánh giá về xã hội, tâm lý và, khi có chỉ định, đánh giá về tâm thần nên được thực
hiện để đánh giá sự tuân thủ điều trị của người được ghép gan và các yếu tố nguy cơ
tiềm ẩn đối với sự không tuân thủ sau ghép gan (Cấp độ III)
•    Những bệnh nhân phụ thuộc vào thuốc phiện được duy trì bằng methadone, kiêng
ổn định khơng nên bị loại trừ khỏi đánh giá cho việc ghép gan (Cấp độ II-2)
•    Nên bắt buộc ngừng hút thuốc lá ở tất cả các đối tượng ghép gan (Cấp độ III)

III.Hiến tạng
Hệ thống thỏa thuận
Hiến tạng từ người đã chết và hiến tạng từ người cịn sống
Chết não và ngừng tuần hồn.

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

10/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Thỏa thuận hai bên và nhiều bên.
Danh sách chờ.
Ảnh hưởng gián tiếp của luật pháp đến ghép tạng.

Phân bổ tạng
Phân bổ gan ở châu Âu
NHSBT(National Health Service Blood and Transplant- Cơ quan y tế quốc gia về hiến
máu, hiến và ghép tạng) - Anh.
Scandiatransplant.
Eurotransplant.
Người cho theo tiêu chuẩn mở rộng (ECD)
Định nghĩa người cho theo ECD
Mảnh ghép của người cho theo tiêu chuẩn mở rộng đại diện cho một tạng có những
đặc điểm khơng thuận lợi đi kèm với kết quả sau ghép dưới mức tối ưu mà thuộc vào
hai loại nguy cơ chính: chức năng mảnh ghép kém và khả năng lây truyền bệnh. Trong
loại chức năng mảnh ghép kém, có thể phân biệt hai nhóm là hiến tạng sau khi chết
tim (Donation After Cardiac Death - DCD) và không phải hiến tạng sau khi chết tim
(non-DCD).
Định nghĩa của Eurotransplant đề cập đến loại rối loạn chức năng mảnh ghép . Theo
định nghĩa này, các tiêu chuẩn sau đây định nghĩa mức giới hạn của một người hiến
gan:
-  Tuổi của người cho > 65 tuổi.
-  Nằm tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) với thơng khí > 7 ngày.
-  Chỉ số khối cơ thể (BMI) >30.
-  Nhiễm mỡ gan > 40%.
-  Natri huyết thanh > 165 mmol/l.
-  Transaminase: ALT > 105 U/l, AST > 90 U/l.
-  Bilirubin huyết thanh > 3 mg/dl.
Hiến tạng sau khi chết tim (DCD)
(Bảng 3)
Bảng 3. Các loại hiến tạng sau khi ngừng tuần hồn (sửa đổi từ [162,163]).
Loại Mơ tả
Loại Chết khi đến bệnh viện. Mô (giác mạc, van tim, da, xương, v.v...) có thể được
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

11/30


14:34, 21/10/2022

I

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

thu hồi từ người cho loại I hoặc bất cứ người nào chết trong bệnh viện một cách
khơng thích hợp để thu hồi tạng đặc. Do khơng có sự ràng buộc về thời gian
ngay lập tức để giảm thiểu tổn thương mơ, khơng có địi hỏi về cách tiếp cận
theo thời gian chính xác để thu hồi mô.

Loại Hồi sức không thành công (CPR). Đây là những bệnh nhân bị ngừng tim có
II
người chứng kiến ở bên ngoài bệnh viện và hồi sức tim phổi (CPR) không thành
công. Khi hồi sức tim phổi thất bại trên một người cho thích hợp về mặt y khoa,
hiến tạng khơng được kiểm sốt là một lựa chọn.
Loại Chờ ngừng tim sau khi ngừng chăm sóc. Được sự cho phép của người cho
III

hoặc gia đình người cho, các tạng có thể được thu hồi sau khi bệnh nhân được
cơng bố là đã chết do tổn thương não hoặc suy hơ hấp khơng hồi phục, ở bệnh
nhân đó việc điều trị được ngừng lại. Cái chết được công bố sau một khoảng
thời gian được xác định trước, thường là 5 phút sau khi ngừng tuần hoàn.

Loại Ngừng tim sau khi chết não. Trường hợp hiếm gặp, một người cho có thỏa
IV thuận chết não bị ngừng tim trước khi thu hồi tạng theo kế hoạch. Loại người

cho thứ IV này nên tiến hành như đối với việc lấy nhiều tạng bình thường - nếu
điều này đã bắt đầu - hoặc nên xử trí như người cho loại loại III cho phù hợp với
hoàn cảnh ngừng tim.
Loại Ngừng tim ở một bệnh nhân trong bệnh viện. Loại này mới được bổ sung trong
V
năm 2000, được tạo thành từ người cho loại II có nguồn gốc ở bệnh viện. Sự
khác biệt cho phép cải thiện việc theo dõi kết quả.
Không phải hiến tạng sau khi chết tim (non-DCD)
Tuổi của người cho lớn tuổi.
Mảnh ghép gan từ người cho bị bệnh đái tháo đường.
Mảnh ghép của gan nhiễm mỡ.
Người cho có virus viêm gan C (HCV) dương tính.
Người cho trước đây hoặc hiện tại bị bệnh ác tính.
Sử dụng mảnh ghép gan từ người cho bị bệnh nhiễm trùng.
Nguy cơ không thể chấp nhận.
Bảng 4. Truyền bệnh nhiễm trùng bắt nguồn từ người hiến tạng (Trích từ [513]).

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

12/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Dự kiến
Cytomegalovirus
Virus Epstein-Barr
Virus viêm gan B (HBV)

Virus viêm gan C (HCV)
Toxoplasma gondii
BK polyomavirus
Không được dự kiến
Virus
Adenovirus
Virus herpes simplex
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)
Virus viêm gan B (HBV)
Virus viêm gan C (HCV)
Virus viêm gan E
Virus hướng tế bào lympho T người 1 and 2
Virus cúm A/B
Virus viêm màng não đám rối màng mạch lympho bào
Parvovirus B19
Virus dại
Virus Tây sông Nile (West Nile virus)
Nấm
Aspergillus spp.
Candida spp.
Coccidioides immitis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Scopulariopsis brevicaulis
Zygomycetes (Mucor)
Vi khuẩn*
Gram-âm: Pseudomonas, Acinetobacter, Legionella, Klebsiella, Ehrlichia, Serratia,
Escherichia coli, Veillonella
Gram dương: Brucella, Enterococcus (ví dụ Enterococcus kháng vancomycin),
Staphylococcus spp. (ví dụ Staphylococcus aureuskháng methicillin), Listeria

Mycobacterium tuberculosis
Nocardia spp.
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

13/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Rickettsia rickettsii (sốt phát ban miền núi - Rocky Mountain spotted fever)
Treponema pallidum (bệnh giang mai)
Borrelia (bệnh Lyme)
Ký sinh trùng
Babesia microti
Balamuthia mandrillaris
Malaria spp.
Naegleria fowleri
Toxoplasma gondii
Trypanosoma cruzi
Schistosoma spp.
Strongyloides stercoralis
*Bao gồm các nhiễm trùng Gram âm kháng nhiều thuốc.
Người cho có bằng chứng bệnh lao thể hoạt động
Tăng nguy cơ nhưng chấp nhận được.
Nguy cơ được tính tốn.
Virus Epstein-Barr (EBV)
Gan từ người cho có huyết thanh dương tính với ký sinh trùng
Nguy cơ khơng thể đánh giá được.

 
•    Việc sử dụng gan từ những người cho cao tuổi có liên quan với tăng nguy cơ tử
vong và mất mảnh ghép, đặc biệt là ở những bệnh nhân liên quan đến nhiễm HCV.
Tuy nhiên, ở những bệnh nhân được lựa chọn, có thể đạt được kết quả rất tốt (Cấp
độ II-2)
•    Việc sử dụng gan từ những người cho bị bệnh đái tháo đường có thể đại diện cho
một lựa chọn tốt chỉ ở người nhận có HCV âm tính (Cấp độ II-3)
•    Các mảnh ghép có nhiễm mỡ vi thể hoặc nhiễm mỡ đại thể nhẹ được xem là thích
hợp cho việc ghép gan. Gan bị nhiễm mỡ trung bình ở các túi về đại thể có thể dẫn
đến kết quả chấp nhận được trong lựa chọn kết hợp người cho-người nhận. Các
mảnh ghép có nhiễm mỡ đại thể nặng khơng nên được sử dụng vì chúng đi kèm với
tăng nguy cơ mất mảnh ghép và tử vong (Cấp độ II-2)

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

14/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Các mảnh ghép gan từ những người cho có kháng thể kháng kháng nguyên lõi
virus viêm gan B (anti-HBc) nên được ưu tiên hướng đến các đối tượng ghép gan
phơi nhiễm HBV. Điều trị dự phòng tái nhiễm HBV ở những bệnh nhân nhận gan từ
người cho có anti-HBc dương tính nên được bắt đầu ngay sau khi ghép gan nếu
người nhận khơng có kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (antiHBs). Lamivudine đơn trị liệu là điều trị có hiệu quả chi phí tốt nhất (Cấp độ II-2)
•    Việc sử dụng mảnh ghép có kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV) dương
tính ở người nhận bị nhiễm HCV thường được xem là an toàn, trong khi nên tránh sử
dụng ở người nhận có HCV âm tính (Cấp độ II-2)

•    Gan từ người cho có tiền sử khối u ác tính có thể được sử dụng trong các tình
huống lựa chọn theo vị trí của khối u và giai đoạn của nó (Cấp độ II-3)
•    Những người cho bị nhiễm khuẩn chọn lọc có thể được sử dụng an tồn miễn là
điều trị thích hợp được cung cấp cho cả người cho trước khi lấy tạng và người nhận
sau khi ghép. Gan từ người cho bị nhiễm nấm được cô lập nên được sử dụng
thường quy. Mảnh ghép từ người cho bị bệnh do virus hoặc ký sinh trùng nên được
sử dụng theo loại nhiễm trùng và mức độ nặng của bệnh gan ở người nhận (Cấp độ
II-3)
Chỉ số nguy cơ của người cho
Cân bằng về điểm số nguy cơ

IV.Ghép gan
Các loại ghép gan khác nhau
Ghép gan thường quy hoặc ghép gan ''tiêu chuẩn" - mảnh ghép gan toàn bộ
Phân loại tùy thuộc vào loại người cho
Hiến tạng sau khi chết tim.
Ghép gan domino.
Ghép mảnh ghép một phần
Ghép gan phụ
Ghép gan phân chia.
Ghép gan từ người cho còn sống.
Mảnh ghép và sự sống còn của bệnh nhân ở châu Âu

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

15/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Biến chứng phẫu thuật
Bảng 5. Ghép gan từ người cho còn sống so với ghép gan từ người cho đã chết: biến chứng và
tử vong (1991–2009) – European Liver Transplant Registry .
 

Ghép gan từ người cho còn sống

Tổng số

3622

Ghép gan từ người cho trưởng thành còn sống % 65%
Tỷ lệ tử vong của người cho

0,18%

Sống còn 5 năm của mảnh ghép

69%

  Trẻ em

78%

  Người lớn

63%

Nguyên nhân gây mất mảnh ghép

 

  Biến chứng kỹ thuật

26%

  Nhiễm trùng

18%

  Thải mảnh ghép

8%

  Tái phát khối u

12%

  Biến chứng tồn thân

20%

  Tái phát bệnh khơng phải khối u

4%

Biến chứng đường mật
Tổn thương ống mật thiếu máu cục bộ.

Bảng 6. Kết quả tổng thể trong ghép gan theo chỉ định (European Registry 1998–2012) .
Chỉ định chính Số bệnh Tỷ lệ phần trăm Sống
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

còn Sống

còn
16/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

của ghép gan

nhân

trong nhóm

              5 năm                      10 năm
(%)
(%)

 

74

64

liên  

27,6

74

64

liên  

18,9

65

53

7,2

75

69

2,3

89

85

7,5

80

72

 

60

47

86,5

63

49

2,8

31

23

3,9

49

31

 

64

59

Bệnh gan mạn 66.808
tính
Xơ
gan
quan 
với rượu
Xơ

gan

quan 
với virus

viêm

gan C
Xơ
gan
quan 
với virus
gan B

liên  
viêm

Xơ

gan
quan 
với virus
gan D
Xơ

gan

liên  
viêm

mật  

nguyên phát
Khối u ác tính

15.197

Ung thư biểu mơ  
tế bào gan
Ung thư biểu mơ  
đường mật
Di căn
Bệnh

 
gan

cấp 7585

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

17/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

tính
Bệnh về chuyển 5699

 

79

71

 

83

76

hóa
Khối u lành tính

1317

Loại miệng nối.

Liên quan đến mảnh ghép một phần.
 
•   Việc bảo tồn tĩnh mạch chủ dưới bằng kỹ thuật piggyback được khuyến cáo trong
khi ghép gan bất cứ khi nào có thể. Việc sử dụng kỹ thuật này đi kèm với sự ổn định
huyết động lớn hơn trong khi phẫu thuật (Cấp độ II-3)
•      Ghép domino có thể được sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh
amyloid có tính gia đình, với điều kiện là người nhận lớn hơn 55 tuổi để làm giảm
nguy cơ phát triển bệnh này (Cấp độ II-3)
•    Ghép phụ có thể được chỉ định ở những bệnh nhân bị suy gan cấp tính hoặc rối
loạn chức năng, bẩm sinh hay chuyển hóa ảnh hưởng đến gan bình thường. Ưu
điểm của loại ghép này sẽ là khả năng lấy mảnh ghép ra và ngưng điều trị ức chế
miễn dịch một khi gan tự nhiên trở về chức năng bình thường của nó (Cấp độ II-3)
•    Do số lượng các tạng hiện có thấp trong ghép gan ở trẻ em, việc sử dụng ghép
gan phân chia là một lựa chọn chấp nhận được, với điều kiện là khối lượng mảnh
ghép gan là đủ. Trong trường hợp này, trẻ nhận được một mảnh ghép bao gồm phân
đoạn II và III (Cấp độ II-2)
•    Trong ghép gan ở người lớn, việc sử dụng ghép gan phân chia có thể là một lựa
chọn thay thế cho sự thiếu hụt tạng, nhưng những người nhận mảnh ghép gan trái
cần phải có trọng lượng thấp. Việc sử dụng thùy trái của mảnh ghép đi kèm với kết
quả xấu hơn (Cấp độ II-2)
•      Do tình trạng thiếu tạng, ghép gan từ người cho trưởng thành cịn sống được
khuyến cáo trong trường hợp có sẵn người cho, với điều kiện là khối lượng ước tính
của mảnh ghép ít nhất là 0,8% trọng lượng của người nhận (Cấp độ III)
•    Cần thiết phịng ngừa huyết khối động mạch gan trong khi ghép gan và giai đoạn
sau phẫu thuật. Sự xuất hiện của biến chứng này đòi hỏi phải tái ghép gan trong 50%
trường hợp (Cấp độ III)

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

18/30

14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•      Huyết khối tĩnh mạch cửa trước khi ghép gan thường không đại diện cho một
chống chỉ định tuyệt đối. Trong trường hợp huyết khối rộng, kỹ thuật tái thông mạch
máu tĩnh mạch cửa không theo giải phẫu như miệng nối tĩnh mạch thận-tĩnh mạch
cửa có thể được thực hiện (Cấp độ II-3)
•      Nếu rò miệng nối đường mật trong giai đoạn sau ghép được chẩn đốn, chụp
mật-tụy ngược dịng qua nội soi (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) ban đầu với cắt bỏ cơ thắt được khuyến cáo. Nếu rò rỉ vẫn còn, có thể sử
dụng một stent đường mật tạm thời (Cấp độ II-3)

 
•    Ở bệnh nhân bị suy giảm đơng máu, truyền hồng cầu khối tạm thời trong 48 giờ
có thể cần thiết (Cấp độ III)
•    Trong trường hợp bệnh đường mật thiếu máu cục bộ tiến triển, điều trị cuối cùng
là tái ghép gan (Cấp độ II-3)
•    Trong trường hợp hẹp miệng nối đường mật mà không cải thiện sau khi điều trị
bảo tồn, khuyến cáo thực hiện mở thông gan-hỗng tràng (Cấp độ II-3)
•    Ở người nhận mảnh ghép một phần bị hẹp miệng nối hoặc rò ống mật, chụp Xquang  can thiệp đóng một vai trị quan trọng (nong, đặt stent), nhưng 50% bệnh
nhân cuối cùng cần phải mở thông gan-hỗng tràng (Cấp độ III)
Tái ghép gan
Định thời gian tái ghép gan
 
•    Tái ghép gan có kết quả kém hơn so với ghép lần đầu, tuy nhiên cần xem xét điều
này trong trường hợp thất bại mảnh ghép cấp hoặc mạn tính (Cấp độ II-2)
•    Bệnh nhân là đối tượng cho việc tái ghép gan cần được kiểm tra gan như đối với

ghép gan lần đầu tiên (Cấp độ III)
•    Tái nhiễm HCV khơng phải là chống chỉ định tái ghép gan (Cấp độ II-3)

V.Ức chế miễn dịch
Phác đồ điều trị chuẩn
 
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

19/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Ức chế miễn dịch dựa trên thuốc ức chế calcineurin (calcineurin inhibitor - CNI)
vẫn là nền tảng của các phác đồ ức chế miễn dịch trong ghép gan. Tacrolimus dẫn
đến mảnh ghép dài hạn tốt hơn và sự sống còn của bệnh nhân tốt hơn so với
cyclosporine A (CyA) bao gồm bệnh nhân viêm gan C (Cấp độ I)
•      Cho đến nay khơng có bằng chứng về sự kết hợp mycophenolate mofetil
(MMF) với CNI cải thiện mảnh ghép hoặc sự sống còn của bệnh nhân so với CNI và
steroid hoặc azathioprine (AZA) (Cấp độ I)
•    Các thuốc gây cảm ứng an tồn khi sử dụng cùng với CNI, cho phép giảm liều
CNI đặc biệt là ở những bệnh nhân suy thận trước khi ghép (Cấp độ I)
•    Vẫn cịn một số mối quan tâm về chi phí cao của thuốc IL- 2R và khả năng ảnh
hưởng bất lợi của chúng đến sự dung nạp (Cấp độ III)
Ức chế miễn dịch ở bệnh nhân suy thận
 
•    Kháng thể IL-2R với liều Tac cộng với MMF và steroid chậm và thấp là an toàn và
cải thiện đáng kể chức năng thận sau khi ghép gan (Cấp độ I)

•    Khơng nên sử dụng đơn trị liệu bằng MMF do tỷ lệ loại bỏ tế bào cấp cao đáng kể
(Cấp độ I)
•    MMF kết hợp với giảm CNI ít nhất 50% có liên quan với sự cải thiện đáng kể chức
năng thận và nó có ít nguy cơ thải mảnh ghép cấp (Cấp độ I)
•    Cho đến nay khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào đã được
thực hiện so sánh trực tiếp MMF và AZA về mặt chức năng thận (Cấp độ III)
•    Chuyển đổi sang sirolimus (SRL) có thể được thực hiện an toàn và đem lại sự ức
chế miễn dịch đầy đủ mà không tăng tỷ lệ thải mảnh ghép, mất mảnh ghép hoặc
nhiễm trùng ở bệnh nhân ghép gan (Cấp độ I)
•    Điều trị ức chế miễn dịch sớm dựa trên EVR khơng có CNI dường như cải thiện
chức năng thận sau khi ghép gan; tuy nhiên điều này có thể chịu trách nhiệm đối với
sự tăng tỷ lệ thải mảnh ghép cấp (Cấp độ I)
Ức chế miễn dịch ở bệnh nhân được ghép gan nhiễm HCV
 
•    Khơng thể kết luận rằng có một sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa các CNI đối
với quá trình tái nhiễm HCV sau khi ghép gan (Cấp độ I)
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

20/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Sự giảm nhanh về điều trị ức chế miễn dịch bằng steroid có thể xác định sự tiến
triển của mảnh ghép xấu hơn ở một số bệnh nhân (Cấp độ I)
•    'Vai trị bảo vệ' của việc ngừng steroid chậm cho thấy trong một số nghiên cứu
cũng cần có sự nghiên cứu thêm (Cấp độ III)
•    Hiện vẫn cịn nhiều tranh luận liên quan đến thuốc chống tăng sinh tốt nhất đối với

người nhận nhiễm HCV. Các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng duy trì bằng AZA đi
kèm với sự tiến triển xơ hóa ít hơn so với MMF (Cấp độ II-1)
•    Chỉ có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế đúng cách sẽ xác nhận
xem liệu thuốc ức chế mTOR hữu ích ở người nhận nhiễm HCV được ghép gan hay
khơng. Có rất ít dữ liệu về EVR đặc hiệu đối với HCV (Cấp độ III)
•    OKT3 và alemtuzumab có liên quan với sự tái nhiễm HCV nặng (Cấp độ I)
•    Dữ liệu đối với thuốc đối kháng IL-2R là mâu thuẫn, hầu hết các nghiên cứu cho
thấy không có hại, nhưng một số cho thấy tái nhiễm nặng hơn (Cấp độ I)
Ức chế miễn dịch ở bệnh nhân bị ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC)
 
•    Cho đến nay có đã bằng chứng là SRL khơng cải thiện sự sống cịn lâu dài khơng
tái phát bệnh q 5 năm (Cấp độ I)
 
•   Lợi ích của SRL rõ ràng trong 3-5 năm ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) trong tiêu chuẩn Milan (Cấp độ I)
Ức chế miễn dịch ở bệnh nhân có khối u mới
 
•    Nguy cơ khối u ác tính mới nên được xem là tương tự trong thực hành lâm sàng
với phác đồ điều trị ức chế miễn dịch dựa trên Tac hoặc CsA (Cấp độ II)
•    Nguy cơ khối u ác tính liên quan đến CNI trong thực hành lâm sàng có thể đến từ
liều lượng chứ khơng phải là loại CNI được sử dụng (Cấp độ I)
•    Khơng có bằng chứng cho thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng MMF và khối u ác
tính mới sau khi ghép gan (Cấp độ III)
•    Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cơng bố nào đánh giá hiệu quả
của thuốc ức chế mTOR trong việc phòng ngừa hoặc điều trị khối u ác tính mới sau
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

21/30

14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

khi ghép gan (Cấp độ III)
Ngừng tồn bộ ức chế miễn dịch
 
•    Ngừng điều trị ức chế miễn dịch đã dự định vẫn còn đang thử nghiệm và chỉ có
thể được xem xét trong bối cảnh các thử nghiệm lâm sàng chặt chẽ theo các điều
kiện nghiêm ngặt và với sự theo dõi tích cực (Cấp độ III)

VI.Biến chứng nội khoa
Theo dõi sớm và theo dõi dài hạn sau ghép
Xử trí tái nhiễm HCV
 
•      Theo dõi viêm gan C tái phát sau khi ghép gan nên bao gồm đánh giá thường
xuyên về tổn thương mảnh ghép. Sinh thiết gan, đo gradient áp suất tĩnh mạch gan
(Hepatic venous pressure gradient - HVPG) hoặc Đo độ  đàn hồi thoáng qua
(Transient Elastography - TE) là những cơng cụ hữu ích để đánh giá tổn thương
mảnh ghép và nên là một phần của đề cương theo dõi những bệnh nhân này (Cấp
độ II)
Điều trị HCV sau khi ghép gan
 
•    Liệu pháp kháng virus được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh nhân viêm gan C
tái phát; việc điều trị nên được bắt đầu sớm ở những người có tổn thương mảnh
ghép  đáng kể (F ≥2). Đáp ứng virus kéo dài (SVR) đi kèm với kết quả cải thiện ở
những bệnh nhân này (Cấp độ II-1)
 
•    Điều trị bằng pegIFN và RBV có hiệu quả thấp (SVR ~ 35%) và khơng cịn được
khuyến cáo trong trường hợp này (Cấp độ II). Việc bổ sung một thuốc ức chế protein

thế hệ đầu tiên (boceprevir, telaprevir) cho bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 làm
tăng hiệu quả nhưng cũng làm tăng tác dụng phụ và khơng cịn được khuyến cáo ở
người được ghép gan (Cấp độ II)

www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

22/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Sofosbuvir/ ledipasvir cộng với RBV và sofosbuvir cộng với simeprevir (có hoặc
khơng có RBV) là an toàn và đạt tỷ lệ SVR cao ở người được ghép gan nhiễm HCV
genotype 1 và 4, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan. Sofosbuvir đơn độc hoặc kết hợp
với ledipasvir cũng đã cho thấy an toàn và hiệu quả ở các dạng tái phát nặng (tức là
viêm gan ứ mật xơ hóa) (Cấp độ II-1). Ở những bệnh nhân chưa từng được điều trị
bị tái phát nhẹ, sự kết hợp ABT450/r, ombitasvir, dasabuvir và RBV đã cho thấy hiệu
quả cao, nhưng cần thiết điều chỉnh liều cyclosporin và Tac do tương tác thuốc-thuốc
(Cấp độ II-1)
•    Các phác đồ khác khơng có IFN đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm
sàng (Cấp độ III)
•    Cần có thêm dữ liệu về các nghiên cứu dược động học và tương tác thuốc-thuốc
ở người được ghép gan (Cấp độ III)
Phòng ngừa tái nhiễm HBV sau khi ghép gan
 
•      Sự kết hợp globulin miễn dịch kháng viêm gan B (Hepatitis B  immunoglobulin HBIG) và chất tương tự nucleoside/nucleotide (nucleos(t)ide analogue - NUC) là một
chiến lược hiệu quả để phòng ngừa tái nhiễm virus viêm gan B ở hầu hết các bệnh
nhân bị nhiễm HBV được ghép gan (Cấp độ I)

•    Những bệnh nhân có HBV DNA khơng phát hiện được tại thời điểm ghép gan và
khơng có tiền sử kháng NUC là những đối tượng tốt nhất để sử dụng HBIG liều thấp
hoặc một liệu trình HBIG ngắn hạn (1-3 tháng), tiếp theo là đơn trị liệu bằng NUC
(Cấp độ I)
•    Đơn trị liệu bằng entecavir hoặc tenofovir dường như có hiệu quả trong việc kiểm
sốt tái nhiễm HBV nhưng có lẽ khơng đủ để phịng ngừa nhiễm HBV ở mảnh ghép
(Cấp độ II-2)
Điều trị tái nhiễm HBV sau khi ghép gan
 
•    Điều trị tái nhiễm HBV nên được bắt đầu ngay bằng entecavir hoặc tenofovir (Cấp
độ II-3)
Điều trị dự phòng ở những bệnh nhân nhận gan từ người cho có anti-HBc dương tính
 
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

23/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Điều trị dự phịng tái nhiễm HBV ở những bệnh nhân nhận gan từ người cho có
anti-HBc dương tính nên được bắt đầu ngay sau khi ghép gan nếu người nhận khơng
có anti-HBs (Cấp độ II)
•      Đơn trị liệu bằng lamivudine là điều trị có hiệu quả chi phí tốt nhất. Khơng nên
dùng HBIG ở những bệnh nhân có HBsAg âm tính nhận gan từ người cho có antiHBc dương tính (Cấp độ II-2)
Xử trí bệnh nhân được ghép gan trong bệnh gan do rượu
 
•    Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán trước đây về bệnh gan do rượu nên được

khuyến khích duy trì kiêng rượu sau khi ghép gan (Cấp độ II-2)
•    Trong trường hợp bệnh nhân trở lại uống rượu thường xuyên, cần phải điều trị
tâm thần hoặc tư vấn (Cấp độ II-3)
•    Sự theo dõi của chuyên gia là thích đáng để đánh giá tình trạng lạm dụng rượu
sau khi ghép gan vì việc uống rượu có hại, mặc dù không phải rất thường xuyên, đi
kèm với giảm sự sống còn của bệnh nhân (Cấp độ II-2)
Tái phát bệnh gan nhiễm mỡ khơng do rượu
 
•    Có thể cần phải sinh thiết gan để xác định bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
(Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu
(Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) tái phát hoặc mới và để loại trừ các nguyên
nhân khác làm tăng kết quả xét nghiệm sinh hóa gan (Cấp độ III)
•    Khơng có khuyến cáo đặc hiệu nào về phịng ngừa và điều trị NAFLD và NASH ở
bệnh nhân ghép gan có thể được thực hiện, ngoại trừ tránh tăng cân quá mức và
kiểm soát bệnh đái tháo đường, rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp động mạch (Cấp
độ III)
Tái phát bệnh gan ứ mật
 
•    Bệnh gan tự miễn và bệnh gan ứ mật tái phát nên được xác định bằng sinh thiết
gan và/hoặc chụp X-quang đường mật (trong viêm đường mật xơ hóa nguyên phát,
primary sclerosing cholangitis - PSC) (Cấp độ II-3)
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

24/30


14:34, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

•    Khơng có bằng chứng về việc sử dụng acid ursodeoxycholic dự phòng ở những
bệnh nhân được ghép gan trong xơ gan mật nguyên phát (primary biliary cirrhosis PBC) và viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Cấp độ III)
Xử trí tái phát ung thư biểu mơ tế bào gan
 
•    Cho đến nay đã có bằng chứng là sirolimus (SRL) không cải thiện sự sống cịn
khơng tái phát bệnh dài hạn q 5 năm (Cấp độ I)
•    Lợi ích của SRL rõ ràng trong 3-5 năm ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào
gan  trong tiêu chuẩn Milan (Cấp độ I)
•   Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau khi ghép gan nên theo từng bệnh
nhân. Khơng có dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng sorafenib trong trường hợp tái phát lan
tỏa (Cấp độ III)
Xử trí rối loạn chức năng thận
 
•    Theo dõi liên tục chức năng thận ở người được ghép gan để phát hiện và xử trí
bệnh thận mạn tính, kể cả điều trị các yếu tố nguy cơ tiềm tàng là điều bắt buộc và
phải được bắt đầu ngay lập tức sau khi ghép gan (Cấp độ II-2)
•    Giảm hoặc ngừng ức chế miễn dịch liên quan với thuốc ức chế calcineurin (CNI)
hoặc nên xem xét các đề cương thay thế khơng có CNI càng sớm càng tốt ở những
bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận (Cấp độ I)
•    Ghép thận nên được xem là điều trị tối ưu cho bệnh nhân ghép gan bị bệnh thận
giai đoạn cuối (Cấp độ II-3)
Phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng
Nhiễm khuẩn
Nhiễm virus
Điều trị bằng ganciclovir hoặc valganciclovir nên được thực hiện ở những bệnh nhân
có virus trong máu dai dẳng hoặc ngày càng tăng (nhiễm Cytomegalovirus - CMV)
Nhiễm nấm
Các loài Candida.
www.drthuthuy.com/reseach/GhepGan2016.html

25/30