Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân việt nam viêm gan siêu vi c kiểu gen 1 và 6

14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

Home Page

|

Tài liệu chuyên môn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thông tin hội nghị

|

Liên

 

The different impacts of IL28B genotype in Treatment Vietnamese
Patients with chronic hepatitis C genotype 1 and 6
Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm
gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6
Pham Thi Thu Thuy
Ho Tan Dat

Trung Tâm Y Khoa Medic , TP Ho Chi Minh



Abstract


Background.
A relationship
between IL28B single nucleotide polymorphisms
(SNPs) and sustained virologic response rates in combination
therapy has been identified. However the impact of IL28B on
SVR depends on HCV genotypes.


Aims.


We investigated
the roles of polymorphism (rs 12979860) on the
SVR to treatment of naive patients with HCV genotype 1 and 6.


-To determine the relationship between IL28B single nucleotide
polymorphisms (SNPs) and sustained virologic response (SVR)
rates to combination therapy of Peginterferon alfa and Ribavirin.
- Comparing SNPs allele frequencies in relation to other factors

such as age, BMI, gender, AST/ALT ratio, viral load, EVR, RVR
and fibroScan.

Method.


The study is designed as a retrospective review of the medical
records of chronic HCV patients with genotype 1 and 6. SNP of
IL28B (rs12979860) was identified by real-time polymerase
chain reaction analysis of samples from 205 ( GT1=103, GT6=
102) patients who were treated with Peginterferon alfa and
Ribavirin. The duration of treatment was 48 weeks.


Results.

1 patients with CC had higher rates of rapid virologic
Genotype
response (RVR) (80% vs. 57.14%, p=0.036), and SVR rates were
higher with CC (80% vs. 53.57%, p=0.015). Patients with CT
had higher rates of relapse (33.33% vs. 16%, p=0.10), but the
difference was not statistical meaningful. In the multivariable
analysis (IL28B, age, BMI, gender, AST/ALT ratio, viral load,
EVR, RVR and fibroScan), RVR, EVR and BMI  predicted SVR,
IL28B polymorphism did not affect the SVR. RVR was the best
predictor of SVR.

with CC had higher rates of rapid virologic
Genotype 6 patients
response (RVR) (84.09% vs. 50%, p=0.010), but SVR rates were
similar between those with CC and CT (87.5% vs. 71.4%,

p=0.20). Patients with CT had higher rates of relapse (28.57%
vs. 9%, p=0.09), but the difference was not statistical
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

1/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

meaningful. In the multivariable analysis (IL28B, age, BMI,
gender, AST/ALT ratio, viral load, EVR, RVR and fibroScan),
only RVR predicted SVR, IL28B polymorphism did not affect the
SVR. RVR remains the best predictor of SVR.
Conclusion.
An IL28B polymorphism was associated with an RVR in patients
infected with genotype 1 and 6. IL28B only predict SVR in
genotype 1, not for genotype 6. The relapse rate of patients with
CT seemed to be higher than that of patients with CC in both
genotype 1 and 6. RVR was a strong predictor for SVR in both
genotypes. Therefore IL28B should be used to predict SVR in
genotype 1.
 
Tóm tắt.
Đặt vấn đề.
Vai trò kiểu gen của IL28B rs 12979860 và đáp ứng siêu vi bền
vững (SVR) trong điều trị Peginterferon alfa/ribavirin của viêm
gan siêu vi C đã được xác định. Tuy nhiên ảnh hưởng của kiểu
gen trên vùng IL28B rs 12979860 trong điều trị viêm gan C phụ

thuộc vào các kiểu gen của siêu vi viêm gan C.
Mục tiêu nghiên cứu.
Chúng tơi nghiên cứu vai trị của kiểu gen của SNP rs 12979860
lên đáp ứng siêu vi bền vững khi điều trị viêm gan siêu vi C mạn
với kiểu gen 1 và 6.
- Xác định mối liên quan của kiểu gen của SNP rs 12979860 với
tỉ lệ đáp ứng siêu vi bền vững trong điều trị kết hợp
Peginterferon alfa và Ribavirin.
- So sánh tần suất kiểu gen của SNP rs 12979860 với các yếu tố
tiên lượng cho hiệu quả điều trị như: tuổi, chỉ số khối cơ thể
(BMI), giới tính, tỉ lệ AST/ALT, số lượng siêu vi viêm gan C ban
đầu, đáp ứng siêu vi sớm (EVR), đáp ứng siêu vi nhanh (RVR),
độ xơ hóa của gan bằng FibroScan.
Phương pháp.
Đây là một nghiên cứu hồi cứu dựa trên dữ liệu đã điều trị
Peginterferon Alfa và Ribavirin trong 48 tuần của các bệnh nhân
viêm gan siêu vi C mạn kiểu gen 1 và 6 tại Trung Tâm Y Khoa
MEDIC. Tổng cộng có 103 bệnh nhân kiểu gen 1 và 102 bệnh
nhân kiểu gen 6. Chúng tôi dùng kỹ thuật Real-time PCR để xác
định alen của SNP rs 12979860 trên vùng IL28B.
Kết quả.
Bệnh nhân kiểu gen 1 với kiểu gen CC có tỉ lệ RVR cao hơn
(80% so với 57,14%, p=0,036), và tỉ lệ SVR cao hơn với kiểu gen
CC (80% so với 53,57%, p=0,015). Bệnh nhân với kiểu gen CT
có tỉ lệ tái phát cao hơn (33,33% so với 16%, p=0.10), nhưng sự
khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Khi phân tích đa biến (Kiểu
gen IL28B, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượng siêu vi ban
đầu, EVR, RVR và độ xơ hóa của gan) chúng tơi nhận thấy RVR,
EVR và BMI có tiên lượng cho SVR, kiểu gen của SNP rs
12979860 khơng có ảnh hưởng SVR. RVR là chỉ số tiên lượng tốt

nhất cho SVR.
Bệnh nhân kiểu gen 6 với kiểu gen CC có tỉ lệ RVR cao hơn
(84,09% so với 50%, p=0,010), nhưng tỉ lệ đạt SVR thì tương
đương ở kiểu gen CC và CT (87,5% so với 71,4%, p=0,20). Bệnh
nhân với kiểu gen CT có tỉ lệ tái phát cao hơn (28,57% so với
9%, p=0,09) nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Khi
phân tích đa biến (Kiểu gen IL28B, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

2/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

AST/ALT, lượng siêu vi ban đầu, EVR, RVR và độ xơ hóa của
gan) chúng tơi thấy chỉ có RVR là tiên lượng cho SVR, kiểu gen
của SNP rs 12979860 khơng có ảnh hưởng SVR. RVR vẫn là chỉ
số tiên lượng tốt nhất cho SVR.
Kết luận.
Kiểu gen CC của SNP rs 12979860 thường đạt được RVR ở bệnh
nhân kiểu gen 1 và 6. Kiểu gen của SNP rs 12979860 chỉ tiên
lượng SVR với kiểu gen 1 nhưng không tiên lượng SVR với kiểu
gen 6. Tỉ lệ tái phát với kiểu gen CT của SNP rs 12979860 có thể
cao hơn kiểu gen CC trong cả 2 kiểu gen 1 và 6. RVR vẫn là chỉ
số tiên lượng tốt nhất cho SVR trong cả kiểu gen 1 và 6. Do đó
vai trị của kiểu gen của SNP rs 12979860 chỉ dùng trong tiên
lượng SVR cho kiểu gen 1.
 

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm
gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6.
1. Đặt vấn đề.
Theo những nghiên cứu mới công bố gần đây trên thế giới có hơn 185 triệu người
nhiễm siêu vi viêm gan C (HCV) với khoảng 350,000 người chết mỗi năm 29, như vậy
HCV vẫn là một tên giết người thầm lặng và vẫn là một trong những tác nhân chính
gây nên biến chứng xơ gan và ung thư gan. Có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và
điều trị viêm gan siêu vi C, đặc biệt là lĩnh vực điều trị: Các thuốc uống mới liên tục
được chấp thuận cho đến hiện tại cũng như danh sách các thuốc đang nghiên cứu
giai đoạn cuối vẫn còn khá nhiều 11, 29. Thực tế hiện tại ở Việt Nam chúng ta đã có
các nhóm thuốc DAA (Direct-Acting Antiviral) thế hệ đầu tiên tuy nhiên giá thuốc cho
điều trị vẫn còn cao, do đó điều trị HCV vẫn chủ yếu là kết hợp Peginterferon và
Ribavirin. Mỗi một kiểu gen HCV sẽ có một phác đồ điều trị phối hợp Peginterferon và
Ribavirin khác nhau cũng như tiên lượng khả năng thành công thất bại khác nhau 13,
14.


Một trong những yếu tố được đề cập trong tiên lượng hiệu quả điều trị là yếu tố kiểu
gen của bệnh nhân mà cụ thể là sự đa dạng của đơn Nucleotid (SNP: Single Nucleotid
Polymorphism) sr 12979860 trên vùng gen IL28B (Hay được gọi là kiểu gen của
IL28B) 1, 14, 20, 25, 30. Khái niệm cá nhân hóa trong điều trị HCV được xuất phát từ
việc phát hiện vai trò của kiểu gen IL28B, tần suất các Alen của SNP sr12979860 thay
đổi tùy theo sắc tộc 6. Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về vai trò của kiểu gen
IL28B trong điều trị Peginterferon/Ribavirin trong kiểu gen 1, ngồi ra cũng có các
nghiên cứu khác trong các kiểu gen khác như 2, 3, 4 …, tuy nhiên nghiên cứu đánh
giá vai trò của kiểu gen IL28B trong đáp ứng điều trị với kiểu gen 1 và 6 ở bệnh nhân
ở Việt Nam rất ít, mặc khác kiểu gen HCV người Việt Nam chủ yếu là kiểu gen 1 và 6
4, 7, 22, 27 . Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu vai trị của kiểu gen của SNP rs
12979860 lên đáp ứng siêu vi bền vững khi điều trị viêm gan siêu vi C mạn với kiểu

gen 1 và 6 với 2 mục đích sau:


- Xác định mối liên quan của kiểu gen của SNP rs 12979860 với tỉ lệ đáp ứng siêu vi
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

3/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

bền vững trong điều trị kết hợp Peginterferon alfa và Ribavirin.
- So sánh tần suất kiểu gen của SNP rs 12979860 với các yếu tố tiên lượng cho hiệu
quả điều trị như tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), giới tính, tỉ lệ AST/ALT, số lượng siêu vi
viêm gan C ban đầu, đáp ứng siêu vi sớm (EVR), đáp ứng siêu vi nhanh (RVR), độ xơ
hóa của gan bằng FibroScan.

2. Đối tượng và phương pháp.
Đây là một nghiên cứu hồi cứu dựa trên dữ liệu đã điều trị Peginterferon Alfa và
Ribavirin trong 48 tuần của các bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn kiểu gen 1 và 6 tại
Trung Tâm Y Khoa MEDIC. Tổng cộng có 103 bệnh nhân kiểu gen 1 và 102 bệnh
nhân kiểu gen 6 từ tháng 5/2008 đến tháng 12/2011. Tất cả bệnh nhân đều đã được
chẩn đoán viêm gan siêu vi C mạn và có chỉ định điều trị Peginterferon Alfa. Tiêu
chuẩn loại trừ như: Đồng nhiễm HBV, HIV, uống rượu nhiều, có thai hay đang cho con
bú, có bệnh về máu như bạch cầu hoặc Hb hoặc tiểu cầu thấp, có bệnh tim mạch hay
tuyến giáp hay trầm cảm khơng kiểm sốt, khơng sẵn sàng ngừa thai.
Chúng tơi xử dụng máy FibroScan của hãng EchoSens để đánh giá độ xơ hóa của
gan: Độ xơ hóa của gan sẽ được phân loại thành từ F0 đến F4.

Xác định kiểu gen HCV: Các mẫu huyết thanh của bệnh nhân sẽ được tách RNA rồi
thực hiện RT-PCR để cho sản phẩm dài 244bp của vùng 5’ khơng mã hóa (5’NC). Các
sản phẩm PCR này sẽ được giải trình tự trên hệ thống giải trình tự tự động TruGene
của hãng Siemens, các dữ liệu thu nhận được sẽ phân tích và so sánh trên phần mềm
GeneObject TM của máy, từ đó sẽ xác định được các kiểu gen của HCV.
Định lượng HCV: Chúng tôi xử dụng COBAS® AmpliPrep/COBAS® TaqMan® của
Roche để định lượng HCVRNA: Tách chiết HCVRNA bằng hệ thống xử lý mẫu tự
động COBAS® AmpliPrep và hệ thống khuếch đại & phân tích PCR tự động COBAS®
TaqMan 48. Đơn vị tính là đơn vị quốc tế/mL (IU/ml), giới hạn định lượng từ 15 IU/mL
đến 69,000,000 IU/mL.
Định kiểu gen của SNP rs 12979860 thuộc vùng gen IL28B bằng kỹ thuật real time
PCR: Chúng tôi xử dụng LightMix® Kit IL28B của hãng TIB MOLBIOL GmbH, Berlin,
Germany để định kiểu gen của SNP rs 12979860. Đầu tiên mẫu của bệnh nhân được
tách chiết DNA bằng hệ thống MagNaPure 96 của Roche, sau đó thực hiện phản ứng
RealTime PCR trên hệ thống máy LightCycler 2.0 của Roche với bộ hóa chất
LightMix® Kit IL28B của hãng TIB MOLBIOL GmbH, Berlin, Germany: Alen C (59,20
C) và T (51,40 C) sẽ được xác định nhờ vào nhiệt độ nóng chảy (melting points: Tm).
Các bệnh nhân được điều trị bằng Peginterferon Alfa và Ribavirin (liều theo cân nặng
15 mg/kg/ngày).
Các dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS for Win, Version 17.
Một số từ viết tắt:
BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể.
RVR (Rapid virological response): Đáp ứng siêu vi nhanh.
EVR (Early virological response): Đáp ứng siêu vi sớm.
SVR (Sustained virological response): Đáp ứng siêu vi bền vững.
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

4/14

14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

3. Kết quả nghiên cứu.
Tổng cộng có 103 bệnh nhân kiểu gen 1, và 102 bệnh nhân kiểu gen 6.
Bảng 1.Đặc điểm  bệnh nhân nghiên cứu.
Đặc điểm

Kiểu gen 1 (n = 103) Kiểu gen 6 (n = 102)

Nam/Nữ

53/50 (51,5%/48,5%)

51/51 (50%/50%)

Tuổi ± SD

48,61 ± 12,23

47,49 ± 11,54

≤ 40
> 40

26 (25,2%)
77 (74,8%)

26 (25,5%)

76 (74,5%)

BMI
≤ 25

22,62 ± 2,3
87 (84,5%)

22,82 ± 3,23
87 (85,3%)

> 25

16 (15,5%)

15 (14,7%)

AST/ALT < 1

40 (38,8%)

33 (32,4%)

AST/ALT > 1

63 (61,2%)

69 (67,6%)

Số lượng siêu vi (IU/ml)

4.963.514 ± 8.608.408 5.947.540 ± 9.682.530

≤ 400.000

25 (24,3%)

19 (18,6%)

> 400.000

78 (75,7%)

83 (81,4%)

FibroScan
F1 - F2
F3 - F4

9,56 ± 5,9
61 (59,2%)
42 (40,8%)

9,22 ± 4,73
60 (58,8%)
42 (41,2%)

Alen của SNP rs 12979860
CC
CT

 

 

75 (72,8%)
28 (27,2%)

88 (86,3%)
14 (13,7%)

Bảng 2.Tương quan giữa Alen của SNP rs 12979860 và đáp ứng siêu vi.
 

Kiểu gen 1
CC

RVR (%)

80

CT

Kiểu gen 6
p

CC

57,14 0,036 84,09

www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

CT

p

50

0,01
5/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

EVR (%)

93,33 78,57 0,07 96,59 92,85 0,94

SVR (%)

80

53,57 0,015 87,5 71,42 0,2

Tái phát (%)

16

33,33 0,102

9

28,57 0,09

Bảng 3. Phân tích yếu tố ảnh hưởng SVR
Đặc điểm

Kiểu gen 1

Kiểu gen 6

SVR (%)

P

SVR (%)

p

Tuổi ≤ 40

20/26 (76,92%)

0,77

24/26 (92,3%)

0,39

Tuổi > 40

55/77 (71,43%)

Nam

39/53 (73,58%)

Nữ

36/50 (72%)

BMI ≤ 25

63/87 (72,41%)

BMI > 25

12/16 (75%)

HCV RNA ≤ 400,000 UI/ml

22/25 (88%)

63/76 (82,89%)
0,96

47/51 (92,15%)

0,09

40/51 (78,43%)
0,92

74,87 (85,05%)

0,81

13/15 (86,66%)
0,08

HCV RNA > 400,000 UI/ml 53/78 (67,95%)

19/19 (100%)

0,09

68/83 (81,92%)

AST/ALT < 1
AST/ALT > 1

30/40 (75%)
45/63 (71,43%)

0,86

30/33 (90,09%)
57/69 (82,6%)

0,41

Độ xơ hóa F1-F2
Độ xơ hóa F3-F4

44/61 (72,13%)
31/42 (73,81%)

0.97

55/60 (91,66%)
32/42 (76,19%)

0,059

EVR: Có
EVR: Khơng

74/92 (80,43%) < 0,0001 87/98 (88,77%) < 0,0001
1/1 (100%)
0/4 (0%)

RVR: Có
RVR: Khơng

68/76 (89,47%) < 0,0001 80/81 (98,76%) < 0,0001
7/27 (25,93%)
7/21 (33,33%)

CC
CT
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

60/75 (80%)
15/28 (53,57%)

0,015

77/88 (87,5%)
10/14 (71,42% )

0,24

6/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

Bảng 4.Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đáp ứng siêu vi bền vững
Đặc điểm

Tuổi
Giới tính
BMI
AST/ALT

Kiểu gen 1

Kiểu gen 6

r

r

p

- 0,2426

0,5417

0,1938

0,4923

p

- 0,06073 0,2149
0,01780

0,2280

- 0,07546 0,0352 0,001279 0,5765
- 0,03912 0,6262

0,1096

0,8799

Độ xơ hóa

0,01854

0,1855

- 0,2151

0,6790

Lượng siêu vi

0,03411

0,4594

- 0,1017

0,7122

RVR

0,6282 < 0,0001 0,7470 < 0,0001

EVR

0,4953

0,0042

0,4866

0,0030

Alen của SNP rs 12979860 0,2643

0,3249

0,1562

0,4095

4. Bàn luận.
Tần suất các Alen của đơn Nucleotid (SNP: Single Nucleotid Polymorphism) rs
12979860 trên vùng gen IL28B.
2 loại kiểu gen CC của SNP rs 12979860 và TT của SNP rs8099917 là những kiểu
gen tốt trong bệnh viêm gan siêu vi C: Giúp thải loại tự nhiên siêu vi viêm gan C cũng
như tiên lượng tốt cho kết quả điều trị với peginterferon/Ribavirin 6, đồng thời có sự
phù hợp cao giữa 2 alen tốt của SNP rs 12979860 và SNP rs8099917 về ý nghĩa lâm
sàng nên trong thực hành lâm sàng thường chỉ cần xác định 1 loại kiểu gen cũng giúp
cho tiên lượng điều trị.
Tần suất các Alen của SNP rs 12979860 và rs 8099917 phân bố khác nhau tùy theo
sắc tộc, với kiểu gen CC của SNP rs 12979860 nổi trội ở vùng Đông Nam Á 6. Số liệu
thực tế tại Việt Nam có 2 nghiên cứu đã cơng bố, nghiên cứu thứ nhất của Phạm H.
Phiệt và cộng sự khảo sát trên 407 bệnh nhân nhiễm HCV (không có người bình
thường) với SNP rs 12979860 thì kiểu gen CC chiếm 78,1%, còn kiểu gen CT và TT
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

7/14

14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

tương ứng là 19,9% và 2%, tính chung tỉ lệ Alen C là 88,1% và Alen T là 11,9%; Còn
với 214 trường hợp khảo sát với SNP rs 8099917 thì kiểu gen TT chiếm 79%, cịn kiểu
gen GT và GG tương ứng là 16,8% và 4,2%, tính chung tỉ lệ Alen T là 87,4% và Alen
G là 12,6% 21. Và nghiên cứu thứ 2 của Nguyễn B. Toàn và cộng sự khảo sát tần suất
các Alen của SNP rs 12979860 với 239 trường hợp, kết quả kiểu gen CC chiếm 77%,
còn kiểu gen CT và TT chiếm tương ứng là 22% và 0,8% 17.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần đặc điểm của bệnh nhân (Bảng 1) chúng tôi
thấy với kiểu gen 1 kiểu gen CC chiếm đa số (72,8%) và kiểu gen CT chỉ chiếm
27,2%; trong kiểu gen 6 thì kiểu gen CC chiếm cũng đa số (86,3%) và kiểu gen CT là
13,7%. Điều này cũng giúp lý giải được phần nào hiệu quả điều trị siêu vi viêm gan C
tương đối cao với Peginterferon/Ribavirin  ở bệnh nhân Việt Nam.
Vai trò của các kiểu gen của SNP rs 12979860 trong điều trị HCV theo các kiểu
gen khác nhau thì khác nhau.
Kiểu gen 1. Năm 2009, David L. Thomas và cộng sự cơng bố vai trị của đa dạng của
đơn Nucleotid (NSP) rs 12979860 và rs 8099917 trong viêm gan siêu vi C và từ đó
khái niệm cá nhân hóa trong trị liệu HCV được đề ra 6. Các nghiên cứu cho thấy kiểu
gen CC của SNP rs 12979860 và kiểu gen TT của SNP rs 8099917 giúp cho việc thải
loại HCV tự nhiên cũng như tiên lượng thuận lợi cho điều trị HCV mạn kiểu gen 1, và
phân bố của các kiểu gen này khác nhau theo các sắc tộc khác nhau 1, 6, 14, 20, 25,
30. Với các kiểu gen thuận lợi cho điều trị, ngồi vai trị tiên lượng cho SVR thì cịn
tiên lượng cho các đáp ứng của siêu vi (RVR, EVR) trong q trình điều trị.
Theo y văn, vai trị của IL28B trong điều trị HCV kiểu gen 1 là rõ ràng và thống nhất
giữa các nghiên cứu khác nhau: các kiểu gen thuận lợi cho điều trị giúp cho hiệu quả
đạt SVR cao gấp hơn 2 lần với các kiểu gen không thuận lợi, đồng thời cũng làm cho

các tỉ lệ đạt RVR, EVR cao hơn có ý nghĩa thống kê với các kiểu gen không thuận lợi
của điều trị Peginterferon/Ribavirin 3, 13, 14, 20, 25, 30. Theo Albert friedrich
stättermayer và cộng sự, bệnh nhân kiểu gen 1 có kiểu gen CC đạt RVR cao ( 38,3%
so với 11,6%, p < 0,001), và kiểu gen CC cũng đạt SVR cao hơn ( 79,1% so với
43,2%, p < 0,001) 1. Tương tự,  Thompson AJ. và cộng sự thấy với kiểu gen 1 có kiểu
gen CC thì RVR cao hơn (28% so với 5% và 5%, p < 0,001), cũng như đáp ứng vi rút
sớm hoàn toàn (87% so với 38% và 28%, p < 0,001), kể cả với SVR ( 69% so với 33%
và 27%, p < 0,001), trong phân tích đa biến thì kiểu gen CC có giá trị tiên lượng mạnh
nhất của trước điều trị của SVR, và RVR có tiên lượng mạnh cho SVR bất kể kiểu gen
của IL28B 26.
Với kiểu gen 1 trong nghiên cứu của chúng tôi, kiểu gen CC có tỉ lệ đạt RVR cao hơn
có ý nghĩa so với kiểu gen CT (80% so với 57,14%, p = 0,036), cũng như SVR cũng
cao hơn có ý nghĩa ( 80% so với 53,57%, p = 0,015), bệnh nhân với kiểu gen CT có tỉ
lệ tái phát cao hơn (33,33% so với 16%, p=0.10), nhưng sự khác biệt khơng có ý
nghĩa thống kê (Bảng 2). Khi phân tích các yểu tố ảnh hưởng đến SVR ( Bảng 3)
chúng tơi nhận thấy ngồi kiểu gen IL28B ( p = 0,015) thì yếu tố RVR, SVR cũng tiên
lượng rất mạnh mẽ cho SVR ( p < 0,0001). Khi phân tích đa biến (Kiểu gen IL28B,
tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượng siêu vi ban đầu, EVR, RVR và độ xơ hóa của
gan) các yếu tố ảnh hưởng đáp ứng siêu vi bền vững trong kiểu gen 1, chúng tôi nhận
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

8/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

thấy RVR, EVR và BMI có tiên lượng cho SVR, trong khi đó kiểu gen của SNP rs
12979860 khơng có ảnh hưởng SVR, và RVR là chỉ số tiên lượng tốt nhất cho SVR  (

p < 0,0001)( Bảng 4). Như vậy so với các nghiên cứu đã cơng bố, vai trị IL28B trong
điều trị HCV kiểu gen 1 của chúng tôi cũng tương tự, tuy nhiên độ mạnh của tiên
lượng SVR không cao, đặc biệt khi phân tích đa biến. Để lý giải cho sự khác biệt này
chúng tôi xin bàn luận về xác định kiểu gen HCV.
Cho đến nay HCV được phân loại thành 6 kiểu gen chính, trong đó mỗi kiểu gen chính
sẽ được phân thành các kiểu gen phụ (Subtype) bằng cách thêm vào các chữ a, b, c
... Việc xác định kiểu gen gì trước khi bắt đầu điều trị HCV bằng Peginterferon và
Ribavirin đã được khuyến cáo bởi các đồng thuận như của AASLD, APASL 13, 14 vì
sẽ quyết định phác đồ điều trị, kể cả sau này điều trị HCV với các nhóm thuốc DAA. Ở
bệnh nhân Việt Nam, khi xác định kiểu gen HCV trên đoạn gen 5’NC thì dù với kỹ
thuật giải trình tự chuỗi hay dùng phương pháp lai ngược (LiPA, với thế hệ đầu chỉ xác
định kiểu gen HCV với đoạn 5’NC) thì kiểu gen chủ yếu là 1, kế tiếp là kiểu gen 6 8, 9,
19. Tuy nhiên khi xác định kiểu gen HCV trên đoạn gen C ( Core) hay đoạn gen NS5B
thì lại thấy có việc xác định lầm kiểu gen 6 vào kiểu gen 1 4, 14, 22 , và kiểu gen thực
sự hay gặp ở người Việt nam là kiểu gen 6 7, 22, 27 . Các bệnh nhân trong nghiên
cứu của chúng tôi xác định kiểu gen trên đoạn 5’UT, như vậy sẽ có lẫn các kiểu gen 6
vào, từ đó có thể ảnh hưởng phần nào đến vai trị kiểu gen IL28B trong tiên lượng các
kiểu đáp ứng của điều trị.
Kiểu gen 2, 3. Đối với kiểu gen 2, theo Christoph Sarrazin và cộng sự thì kiểu gen CC
của SNP rs 12979860 có sự kết hợp có ý nghĩa với SVR 5. Albert friedrich
stättermayer và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng kiểu gen IL28B trong điều trị HCV
kiểu gen 1, 2, 3 và 4: Đối với kiểu gen 2, 3 thì kiểu gen CC có tỉ lệ RVR cao có ý nghĩa
nhưng tỉ lệ SVR thì tương tự nhau ở kiểu gen C và T 1. Theo Ming-Lung Yu và cộng
sự thì kiểu gen TT của SNP rs 8099917 có ý nghĩa tiên lượng cho RVR, là một chỉ số
tiên lượng tốt nhất của SVR ở bệnh nhân Châu Á viêm gan siêu vi C kiểu gen 2 15.
Đối với kiểu gen 3, Amir Moghaddam và cộng sự cho kết quả sự đa hình của gen gần
gen IL28B thì kết hợp với RVR nhưng khơng có tương quan với SVR trong điều trị
Peginterferon/Ribavirin của kiểu gen 3 2 . Tuy nhiên theo Paul J Clark thì kiểu gen của
IL28B khơng có ý nghĩa tương quan với điều trị hết bệnh của kiểu gen 2/3 20. Một số
nghiên cứu cũng đã chứng minh khơng có mối liên quan giữa các kiểu gen của IL28B

với SVR trong điều trị kiểu gen 2/3 25, tuy nhiên vài báo cáo cho thấy kiểu gen CC của
SNP rs 12979860 có tiên lượng cho RVR chứ không phải SVR, và trong 2 nghiên cứu
của Châu Âu lại cho thấy mối liên quan giữa kiểu gen CC của SNP rs 12979860 và
SVR trong kiểu gen 2/3, đặt biệt trong các trường hợp bệnh nhân khơng có RVR 25.
ZhiFang Jia và cộng sự tổng quan lại 46 nghiên cứu độc lập cho thấy các SNP rs
12979860 của IL28B khơng có vai trị tiên lượng SVR đối với kiểu gen 2/3 30.. Như
vậy, mặc dù các kết quả nghiên cứu vai trò kiểu gen IL28B trong tiên lượng điều trị với
kiểu gen 2/3 chưa được thống nhất nhiều nhưng phần lớn đều kết luận khơng có sự
ảnh hưởng của kiểu gen IL28B trong SVR.
Kiểu gen 4. Trong một nghiên cứu của Albert friedrich stättermayer và cộng sự nghiên
cứu ảnh hưởng kiểu gen IL28B trong điều trị HCV kiểu gen 1, 2, 3 và 4: trong kiểu gen
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

9/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

4 thì kiểu gen CC của IL28B có tỉ lệ RVR cao (76,5% so với 23,%, p < 0,001), đồng
thời tỉ lệ SVR cũng cao với kiểu gen CC ( 85,3% so với 44,1%, p < 0,001) 1. Mohsen
M. Maher và cộng sự nhận thấy kiểu gen CC của SNP rs 12979860 thì tiên lượng cho
EVR đối với kiểu gen 4 16 . Một nghiên cứu khác, Scherzer TM và cộng sự nhận thấy
khi điều trị theo đáp ứng kiểu gen 1/4  thì khơng có lợi khi kéo dài điều trị đối với kiểu
gen T/* của SNP rs 12979860 của IL28B 24 . Đồng thuận của APASL 2012 cũng xác
nhận kiểu gen của IL28B tiên lượng cho SVR trong điều trị kiểu gen 1/4 14. ZhiFang
Jia và cộng sự tổng quan lại 46 nghiên cứu độc lập cho thấy các SNP rs 12979860
của IL28B giữ vai trò tiên lượng SVR đối với kiểu gen 1 và 4 30 từ đó đề nghị việc xác
định kiểu gen của IL28B chỉ nên thực hiện khi điều trị với kiểu gen 1/4.

Kiểu gen 6. Theo các tài liệu đã công bố cho đến nay thì kiểu gen 6 là kiểu gen hay
gặp tại các nước vùng Đông Nam Á, và hay gặp nhất tại Việt Nam 4, 7, 22, 27, 28.
Như vậy, việc nghiên cứu về điều trị HCV kiểu gen 6 là nhu cầu rất thực tế và giúp ích
rất nhiều cho bệnh nhân Việt Nam bị viêm gan siêu vi C. Có rất ít các nghiên cứu về
điều trị HCV kiểu gen 6 và thường với qui mô nhỏ, không đánh giá đầy đủ các yếu tố
giúp

cho

điều

trị.

Trong

một

nghiên

cứu

so

sánh

hiệu

quả

điều

trị

Peginterferon/Ribavirin 48 tuần giữa kiểu gen 1 và 6, James Fung và cộng sự thấy tỉ lệ
đạt SVR ở kiểu gen 6 cao hơn kiểu gen 1, có nghĩa là điều trị kiểu gen 6 dễ đạt kết
quả hơn kiểu gen 1 10. Phân tích về thời gian điều trị HCV kiểu gen 6 với
Peginterferon/Ribavirin, năm 2008 Nguyen MH. và cộng sự cơng bố điều trị 48 tuần có
kết quả SVR cao hơn khi điều trị 24 tuần 18. Tuy nhiên, năm 2010 Khoa D. Lam và
cộng sự nhận thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ SVR khi điều trị HCV kiểu
gen 6 với thời gian 24 tuần và 48 tuần 12. Tiếp đó, năm 2011 Zhou YQ và cộng sự
cũng nhận thấy đối với kiểu gen 6 thời gian điều trị có hiệu quả chỉ cần 24 tuần 31. Kết
quả điều trị HCV kiểu gen 6 cũng được Phạm T. T. Thủy và cộng sự công bố 2012: Kết
quả đạt được SVR cao và khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm điều trị HCV kiểu gen 6
với Peginterferon/Ribavirin 24 tuần và 48 tuần 23. Như vậy, đánh giá sơ bộ cho thấy
điều trị HCV kiểu gen 6 thường hiệu quả và có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24
tuần. Tuy nhiên các nghiên cứu trên chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trị của kiểu
gen IL28B trong tiên lượng điều trị HCV kiểu gen 6. Ảnh hưởng của kiểu gen của NSP
rs 12979860 và rs 8099917 trong đáp ứng điều trị kiểu gen 6 gần như chưa được đề
cập nhiều, theo chúng tôi ghi nhận chỉ có 1 cơng bố của Seto W-K và cộng sự năm
2011 nhưng kết quả không được rõ ràng 4, 20.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi thấy kiểu gen CC có tỉ lệ đạt RVR cao hơn so
với kiểu gen CT ( 84,09% so với 50% p = 0,01) nhưng tỉ lệ đạt SVR khơng có sự khác
biệt giữa 2 kiểu gen CC, CT ( 87,5% so với 71,4%, p = 0,20), bệnh nhân với kiểu gen
CT có tỉ lệ tái phát cao hơn (28,57% so với 9%, p=0,09) nhưng sự khác biệt khơng có
ý nghĩa thống kê ( Bảng 2). Ở bảng 3 khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến SVR thì
chúng tơi nhận thấy RVR và EVR có ý nghĩa tiên lượng mạnh ( p < 0,0001), và điều
này cũng phù hợp với các nghiên cứu về điều trị kiểu gen 6 như đã phân tích ở trên
12, 23, 31; Cịn yếu tố kiểu gen CC khơng có ý nghĩa tiên lượng cho SVR ( p = 0,24).
Khi phân tích đa biến (Kiểu gen IL28B, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượng siêu vi
ban đầu, EVR, RVR và độ xơ hóa của gan) các yếu tố ảnh hưởng đáp ứng siêu vi bền

www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

10/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

vững trong kiểu gen 6 thì RVR là yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho SVR, kế tiếp là
EVR, trong khi đó kiểu gen của SNP rs 12979860 khơng có ảnh hưởng SVR ( Bảng
4). Như vậy chúng tôi ghi nhận kiểu gen của rs 12979860 trên gen IL28B chỉ có ý
nghĩa tiên lượng cho RVR nhưng khơng có vai trị trong tiên lượng SVR. Kết quả này
cho thấy vai trò của kiểu gen IL28B trong điều trị HCV kiểu gen 6 cũng gần giống như
với kiểu gen 2 và 3.

5, Kết luận.
Kiểu gen CC của SNP rs 12979860 thường đạt được RVR ở bệnh nhân kiểu gen 1 và
6. Kiểu gen của SNP rs 12979860 chỉ tiên lượng SVR với kiểu gen 1 nhưng không tiên
lượng SVR với kiểu gen 6. Tỉ lệ tái phát với kiểu gen CT của SNP rs 12979860 có thể
cao hơn kiểu gen CC trong cả 2 kiểu gen 1 và 6. RVR vẫn là chỉ số tiên lượng tốt nhất
cho SVR trong cả kiểu gen 1 và 6. Do đó vai trò của kiểu gen của SNP rs 12979860
chỉ dùng trong tiên lượng SVR cho kiểu gen 1.

6. Tài liệu tham khảo.
1, Albert friedrich stättermayer, Rudolf Stauber, Harald Hofer et al (2011). Impact
of IL28B Genotype on the Early and Sustained Virologic Response in Treatment-Naïve
Patients With Chronic Hepatitis C. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND
HEPATOLOGY 2011; Vol 9, No. 4: 344–350.
2, Amir Moghaddam, Espen Melum, Nils Reinton et al (2011). IL28B Genetic

Variation and Treatment Response in Patients with Hepatitis C Virus Genotype 3
Infection. Hepatology, Vol. 53, No. 3: 746-754.
3, A. S. Rangnekar and R. J. Fontana (2012). Meta-analysis: IL-28B genotype and
sustained viral clearance in HCV genotype 1 patients. Aliment Pharmacol Ther 2012;
36: 104–114.
4, Bunchorntavakul C et al (2013). Hepatitis C genotype 6: A concise review and
response-guided therapy proposal. World J Hepatol 2013 September 27; 5(9): 496504.
5, Christoph Sarrazin, Simone Susser, Alexandra Doehring et al (2011).
Importance of IL28B gene polymorphisms in hepatitis C virus genotype 2 and 3
infected patients. Journal of Hepatology 2011 vol. 54: 415–421.
6, David L. Thomas, Chloe L. Thio, Maureen P. Martin et al (2009). Genetic variation
in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus. Nature. 2009 October 8;
461(7265): 798–801.
7, Đông Thị Hoài An, Phạm Hoàng Phiệt, Lê Bảo Trân et al (2013). Ứng dụng kỹ
thuật Real-time PCR trên vùng 5’-UTR-core để xác định kiểu gen virus viêm gan C.
Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 26-2013: 11-17.
8, Ho Tan Dat, Nguyen Bao Toan, Vu Duc Anh et al (2012). PREVALENCE OF HCV
GENOTYPES IN VIETNAMESE PATIENTS AT MEDIC MEDICAL CENTER, VIET
NAM. Poster APASL 2012 TAIPEI. pp 12-027.
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

11/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

9, Hồ tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy, Nguyễn Thanh Tòng và cộng sự (2005). Xác
định kiểu gen vi rút viêm gan C bằng kỹ thuật LiPA. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh,

chuyên đề Sinh hóa và Sinh học phân tử, tập 9, phụ bản của số 2: 19-24.
10, James Fung, Ching-Lung Lai, Ivan Hung et al (2008). Chronic Hepatitis C Virus
Genotype 6 Infection: Response to Pegylated Interferon and Ribavirin. The Journal of
Infectious Diseases 2008; 198:808 –12.
11, Jean-Michel Pawlotsky et al (2014). EASL Recommendations on Treatment of
Hepatitis C 2014. APRIL 2014.
12, Khoa D. Lam, Huy N. Trinh, Son T. Do et al (2010). Randomized Controlled Trial
of Pegylated Interferon-Alfa 2a and Ribavirin in Treatment-Naïve Chronic Hepatitis C
Genotype 6. Hepatology, Vol 52. No 5: 1573-1580.
13, Marc G. Ghany, David R. Nelson, Doris B. Strader et al (2011). An Update on
Treatment of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection: 2011 Practice Guideline
by the American Association for the Study of Liver Diseases. HEPATOLOGY, October
2011: 1433-1444.
14, Masao Omata, Tatsuo Kanda, Ming-Lung Yu et al (2012). APASL consensus
statements and management algorithms for hepatitis C virus infection. Hepatology
International. April 2012, Volume 6, Issue 2, pp 409-435.
15, Ming-Lung Yu, Chung-Feng Huang, Jee-Fu Huang et al (2011). Role of
Interleukin-28B Polymorphisms in the Treatment of Hepatitis C Virus Genotype 2
Infection in Asian Patients. Hepatology, Vol. 53, No. 1: 7-13.
16, Mohsen M. Maher, Mohamed A. Mohamed, Hanaa A. Amer et al (2012). The
Role of rs12979860 Single Nucleotide Polymorphism of IL 28B Gene in Early
Virological Response in Egyptian Patients with Hepatitis C Virus Genotype 4. J Am Sci
2012;8(7):50-55.
17, Nguyen Bao Toan, Vu Duc Anh, Ho Tan Dat et al (2012). Tần suất Genotype
IL28B (rs12979860) ở bệnh nhân Việt Nam nhiễm siêu vi C mạn tính tại Trung Tâm Y
khoa Medic. Poster APASL 2012 TAIPEI. pp 12-022.
18, Nguyen MH, Trinh HN, Garcia R et al (2008). Higher rate of sustained virologic
response in chronic hepatitis C genotype 6 treated with 48 weeks versus 24 weeks of
peginterferon plus ribavirin. Am J Gastroenterol. 2008 May;103(5):1131-1135.
19, Nguyễn Nghiêm Luật, Đoàn Văn Thuyết, Nguyễn Hữu Quyền và cộng sự

(2012). Phát hiện các kiểu gen và kiểu gen phụ của virus viêm gan C lây nhiễm ở khu
vực Hà Nội bằng kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 202012: 13-19.
20, Paul J Clack and Alexander J Thompson (2012). Host genomics and HCV
treatment response. Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012): 212–222.
21, Phạm Hồng Phiệt, Đơng Thị Hoài An, Lê Bảo Trân và cộng sự (2012). Đa dạng
của đơn nucleotide (NSP=Single Nucleotide Polymorphism) rs 12979860 và rs
8099917 trên vùng IL28B của bệnh nhân nhiễm HCV ở phía nam Việt Nam. Tạp chí
Gan Mật Việt Nam số 21 – 2012: 9-16.
22, Phạm Hồng Phiệt, Đơng Thị Hồi An, Lý Trần Thụy Vi (2012). Ở phía nam Việt
Nam, phần lớn HCV-GT1 xác định bằng vùng 5’UTR thực ra là thuộc HCV-GT6 khi
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

12/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

xác định vùng NS5B: Số liệu từ phịng khám gan mật Sài Gịn (SLC). Tạp chí Gan Mật
Việt Nam số 20-2012: 7-12.
23, Pham Thi Thu Thuy, Chalermrat Bunchorntavakul, Ho Tan Dat et al (2012). A
randomized trial of 48 versus 24 weeks of combination pegylated interferon and
ribavirin therapy in genotype 6 chronic hepatitis C. Journal of Hepatology Volume 56,
No. 5: 1012-1018.
24, Scherzer TM, Stättermayer AF, Strasser M et al (2011). Impact of IL28B on
treatment outcome in hepatitis C virus G1/4 patients receiving response-guided
therapy with peginterferon
Nov;54(5):1518-1526.

alpha-2a

(40KD)/ribavirin.

Hepatology.

2011

25, Stevan A. Gonzalez and Emmet B. Keeffe (2011). IL-28B As a Predictor of
Sustained Virologic Response in Patients with Chronic Hepatitis C Virus Infection.
Gastroenterology & Hepatology Volume 7, Issue 6 June 2011: 366-373.
26, Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS et al (2010). Interleukin-28B
polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of
sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus. Gastroenterology. 2010
Jul;139(1):120-9.
27, Van H. Pham, Huyen D. P. Nguyen, Phat T. Ho et al (2011). Very High Prevalence
of Hepatitis C Virus Genotype 6 Variants in Southern Vietnam: Large-Scale Survey
Based on Sequence Determination. Jpn. J. Infect. Dis.; 64: 537-539.
28, William Sievert, Ibrahim Altraif, Homie A. Razavi et al (2011). A systematic
review of hepatitis C virus epidemiology in Asia, Australia and Egypt. Liver Int. 2011
Jul;31 Suppl 2:61-80.
29, WHO (2014). GUIDELINES FOR THE SCREENING, CARE AND TREATMENT OF
PERSONS WITH HEPATITIS C INFECTION. APRIL 2014.
30, Zhifang Jia, Yanhua Ding, Suyan tian et al (2012). Test of IL28B Polymorphisms
in Chronic Hepatitis C Patients Treated with PegIFN and Ribavirin Depends on HCV
Genotypes: Results from a Meta-Analysis. PLOS ONE www.plosone.org; September
2012 | Volume 7 | Issue 9 | e45698.
31, Zhou YQ, Wang XH, Hong GH et al (2011). Twenty-four weeks of pegylated
interferon plus ribavirin effectively treat patients with HCV genotype 6a. J Viral Hepat.
2011 Aug;18(8):595-600.

 
 
 
 
 
 

 
www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

13/14


14:50, 21/10/2022

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

Home Page

|

Tài liệu chuyên môn

|

Bạn cần biết

|

Thông tin hội nghị

|

Liên hệ

Copyright © 2005 Dr. Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp. Hồ Chí Minh

www.drthuthuy.com/reseach/AnhHuongKhacIL28B.html

14/14