Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan c mạn tính

14:40, 21/10/2022

Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan C mạn tính

Home Page

|

Tài liệu chun mơn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thơng tin hội nghị

|

Liên

 

Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan C mạn tính
Những điểm chính
Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy là việc sử dụng những yếu tố
tăng trưởng kích thích dịng hồng cầu có hiệu quả làm tăng nồng
độ haemoglobin, duy trì liều ribavirin và cải thiện chất lượng
cuộc sống. Tuy nhiên, không quan sát thấy tác động có lợi lên

đáp ứng virus kéo dài (SVR).    
Nếu được sử dụng, mục tiêu của liệu pháp erythropoietin nên là
để duy trì nồng độ haemoglobin trong khoảng 11-12 g/dL.
G-CSF đã cho thấy thành công trong việc duy trì số lượng bạch
cầu trung tính và tránh giảm liều peginterferon.
Do tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị để có đáp ứng virus
tối đa, thích hợp khi sử dụng G-CSF như một điều trị bổ trợ để
cho phép tiếp tục trị liệu kháng virus. Tuy nhiên, khơng có sự
đồng thuận về ngưỡng số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối
(ANC) mà ở ngưỡng này G-CSF nên được sử dụng. Ngưỡng
ANC 500 x 106/L để sử dụng G-CSF dường như hợp lý.  
Giảm tiểu cầu nặng thêm do liệu pháp interferon được xử trí
bằng cách giảm liều hoặc ngừng interferon. Ngưỡng số lượng
tiểu cầu để thay đổi liều hoặc ngừng thuốc tùy thuộc vào kinh
nghiệm của bác sĩ điều trị. Chảy máu hiếm gặp xảy ra khi số
lượng tiểu cầu trên 20 x 109/L.   
Chất đồng vận thụ thể thrombopoietin có thể là điều trị thay thế
để giảm liều hoặc ngừng thuốc nhưng hiện nay chỉ dùng trong
nghiên cứu.
Điều trị chuẩn hiện nay đối với nhiễm virus viêm gan C (HCV)
mạn tính tập trung vào điều trị bằng peginterferon alfa và
ribavirin . Sự kết hợp những thuốc này đã cho thấy tạo ra đáp
ứng virus kéo dài (SVR) đến 46% (trong khoảng 34-46%) của
những bệnh nhân có genotype 1 . Người ta cũng đã chứng minh
rằng cơ hội đạt được đáp ứng virus sớm và kéo dài cao hơn khi
bệnh nhân nhận được ít nhất 80% của cả hai tổng liều interferon
và ribavirin đối với ít nhất 80% thời gian trị liệu . Mới đây,
người ta đã xác định rằng việc duy trì một liều ribavirin đầy đủ
trong suốt tồn bộ liệu trình điều trị có thể là yếu tố then chốt
trong việc đạt được tỷ lệ cao về đáp ứng virus kéo dài .

Mặc dù sự hiểu biết này, việc sử dụng liệu pháp phối hợp của
chúng tôi đối với nhiễm HCV thường bị giới hạn do sự phát triển
các tác dụng phụ. Đứng đầu trong những phản ứng phụ này là sự
phát triển giảm tế bào, có thể dẫn đến việc giảm liều đến 25%
bệnh nhân . 

1.Thiếu máu
Thiếu máu phát triển như một kết quả của việc điều trị bằng peginterferon alfa và
ribavirin chủ yếu là qua trung gian sự tan máu do ribavirin và thứ yếu do sự ức chế tủy
www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html

1/7


14:40, 21/10/2022

Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan C mạn tính

xương qua trung gian interferon. Cơ chế đối với sự tan máu ở hồng cầu do ribavirin là
sự tích tụ ribavirin phosphoryl hóa trong hồng cầu. Hồng cầu không thể phân hủy
những phosphate này là chất tích tụ và dẫn đến tổn thương oxy hóa và phân giải tế
bào . Sự ức chế tủy xương đồng thời do điều trị bằng interferon làm cho tủy xương
không thể bù cho sự tan máu này. Trường hợp điển hình, thiếu máu xảy ra trong vài
tuần đầu khi khởi đầu điều trị .
Người ta đã quan sát thấy rằng sự giảm nồng độ haemoglobin trung bình được ghi
nhận với liệu pháp phối hợp là khoảng 2,5 g/dL . Cũng như vậy, thiếu máu đáng kể (<
10 g/dL) đã được báo cáo đến 13% bệnh nhân đang dùng liệu pháp phối hợp [1]. Tờ
hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất về ribavirin khuyến cáo giảm liều khi
haemoglobin giảm dưới 10 g/dL và ngừng dùng khi nồng độ haemoglobin giảm dưới
8,5 g/dL .

Vì thiếu máu đã gặp trong khi điều trị phối hợp phụ thuộc liều dùng, việc giảm liều
ribavirin đã từng là một chiến thuật chính để chống lại các mức độ thiếu máu không
thể chấp nhận được. Tuy nhiên, chúng tôi biết rằng trị liệu với liều đầy đủ đem lại hiệu
quả tối đa. Vì vậy, mục tiêu của bác sĩ kê đơn nên là duy trì  các liều ribavirin và
peginterferon trong suốt thời gian điều trị. Để đạt được mục đích đó, việc sử dụng
erythropoietin người tái tổ hợp đã được đánh giá trong xử trí thiếu máu.  

2.Epoetin alfa
Epotin alfa là một dạng erythropoietin tái tổ hợp - một glycoprotein thường được thận
sản xuất để kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu. Vai trị của epoetin alfa đã được
xác định trong việc xử trí thiếu máu do bệnh thận mạn tính, ở bệnh nhân điều trị bằng
zidovudine và ở những người đang dùng hóa trị liệu . Do hiệu quả của nó trong việc
cải thiện thiếu máu ở những nhóm bệnh nhân này, sự sử dụng epoetin alfa đã được
đánh giá trong việc xử trí thiếu máu do điều trị bằng interferon và ribavirin.  
Sự sử dụng epoetin alfa trong việc xử trí thiếu máu do ribavirin đã được đánh giá ở
185 bệnh nhân có nồng độ haemoglobin £ 12 g/dL đang điều trị phối hợp đối với
nhiễm HCV mạn tính. Các tác giả đã tìm thấy rằng ở những bệnh nhân được chọn
ngẫu nhiên để dùng erythropoietin tiêm dưới da hàng tuần, nồng độ haemoglobin
trung bình tăng lên 2,2 g/dL và liều ribavirin được duy trì ở 88% bệnh nhân so với chỉ
60% ở nhóm dùng giả dược. Chất lượng cuộc sống cũng đã được đánh giá và được
tìm thấy là tốt hơn đáng kể trong nhóm dùng epoetin alfa. Rõ ràng là sự nhận thức về
chất lượng cuộc sống được cải thiện có ý nghĩa đối với việc duy trì điều trị và đạt
được đáp ứng virus kéo dài.
Gần đây nhất, Shiffman và cộng sự  đã xem xét tỷ lệ đáp ứng virus ở bệnh nhân
genopype 1 chưa điều trị được dùng phối hợp peginterferon alfa-2b, ribavirin dựa trên
cân nặng và epoetin lúc khởi đầu điều trị. Trong khi khơng có những sự khác biệt đáng
kể về đáp ứng nhanh, sớm hoặc lúc kết thúc điều trị giữa các nhóm, đã có sự khác
biệt về đáp ứng kéo dài. Nhóm được điều trị bằng ribavirin liều cao dựa trên cân nặng
www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html

2/7


14:40, 21/10/2022

Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan C mạn tính

(15,2 mg/kg thể trọng/ngày), peginterferon và epoetin alfa đã có tỷ lệ tái phát thấp hơn
đáng kể và vì vậy có cải thiện đáp ứng virus kéo dài (SVR). Những kết quả này cho
thấy rằng mặc dù trị liệu phối hợp với epoetin alfa tốn kém nhưng nó cải thiện khả
năng của chúng tơi để điều trị ribavirin liều cao và đạt được sự cải thiện đáp ứng virus
kéo dài.  
Lưu ý, trong khi điều trị bổ trợ bằng epoetin alfa thường được cho là an toàn, có
những tác dụng phụ có khả năng nghiêm trọng liên quan với việc sử dụng thuốc này,
bao gồm cả nguy cơ tăng huyết áp, huyết khối và biến cố tim mạch . Đã có các báo
cáo về bất sản đơn thuần dòng hồng cầu kết hợp với kháng thể kháng erythropoietin ở
những người được điều trị nhiễm HCV mạn tính . 

3.Darbepoetin
Darbepoetin là một protein kích thích tạo hồng cầu có tác dụng tương tự như tác dụng
của epoetin alfa. Lợi thế của darbepoetin là ở chỗ nó có thời gian bán hủy dài hơn và
được dùng dưới dạng thuốc dùng hàng tuần hoặc 2 tuần một lần. Hiện nay
darbepoetin được chỉ định trong điều trị thiếu máu do bệnh thận mạn tính và dùng hóa
trị liệu . Một nghiên cứu Phase II năm 2007 đã xem xét vai trò của darbepoetin và yếu
tố kích thích dịng bạch cầu hạt (G-CSF) trong kết quả trị liệu phối hợp đối với nhiễm
HCV mạn tính . Darbepoetin được dùng trên cơ sở 2 tuần một lần cho những bệnh
nhân có nồng độ haemoglobin dưới 10,5 g/dL. Trong số những bệnh nhân dùng
darbepoetin, 58% đã đạt được đáp ứng virus kéo dài so với 37% bệnh nhân không
dùng darbepoetin. Những phát hiện này cho thấy là việc sử dụng các yếu tố tăng
trưởng có thể cải thiện khả năng của chúng tôi để duy trì điều trị, nhờ đó cải thiện tỷ lệ

đáp ứng virus kéo dài. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác không cho thấy lợi ích như vậy
.

4.Bổ sung sắt
Sự bổ sung sắt khi bị nhiễm HCV có thể có ảnh hưởng có hại về xơ hóa gan . Những
nghiên cứu sớm thậm chí sử dụng việc làm giảm sắt thành cơng như một trị liệu bổ trợ
trong điều trị viêm gan mạn tính . Hiện nay khơng có dữ liệu hỗ trợ hoặc bác bỏ việc
sử dụng bổ sung sắt ở những bệnh nhân bị thiếu máu qua trung gian ribavirin là
những người đã điều trị bằng epoetin alfa. Do khả năng tác dụng có hại lên tiến trình
của bệnh gan mạn tính, khơng khuyến cáo bổ sung sắt.  

5.Khuyến cáo
Hiện nay, erythropoietin tái tổ hợp chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm
Mỹ chấp thuận để điều trị thiếu máu qua trung gian interferon và ribavirin. Các thử
nghiệm lâm sàng cho thấy là việc sử dụng những yếu tố tăng trưởng kích thích dịng
hồng cầu có hiệu quả trong việc làm tăng nồng độ haemoglobin, duy trì liều ribavirin và
cải thiện chất lượng cuộc sống. Chúng tôi khuyến cáo bắt đầu với epoietin alfa
www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html

3/7


14:40, 21/10/2022

Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan C mạn tính

(40.000 đơn vị/tuần) hoặc darbepoetin (3 mg/kg mỗi 2 tuần) khi nồng độ haemoglobin
giảm xuống dưới 10 g/L. Nếu chúng được sử dụng, mục tiêu của việc trị liệu bằng
erythropoietin nên là duy trì nồng độ haemoglobin trong khoảng 11-12 g/dL. Trong nỗ
lực để duy trì những nồng độ này, các yếu tố tăng trưởng nên được chuẩn độ cho phù

hợp.    

6.Giảm bạch cầu trung tính
Giảm bạch cầu trung tính đi kèm với trị liệu bằng peginterferon và ribavirin được cho là
do độc tính ở tủy xương liên quan với interferon. Trong các thử nghiệm đầu tiên thiết
lập hiệu quả của trị liệu phối hợp, đến 18% đối tượng nghiên cứu phải giảm liều
peginterferon do giảm bạch cầu trung tính .   Trường hợp điển hình, giảm bạch cầu
trung tính xảy ra trong vịng 3-4 tháng đầu điều trị. Sự lo ngại đã nhận thức được về
giảm bạch cầu trung tính là việc phát triển nhiễm khuẩn. Trong nỗ lực đánh giá mối
liên quan giữa giảm bạch cầu trung tính và nguy cơ nhiễm khuẩn trong khi điều trị
bằng peginterferon và ribavirin, Antonini và cộng sự đã tìm thấy rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn
là 41 mỗi 100 bệnh nhân năm và sự phát triển nhiễm khuẩn có liên quan cao hơn với
tuổi so với mức độ nặng của giảm bạch cầu trunh tính. Những phát hiện này cho thấy
là giảm bạch cầu trung tính qua trung gian interferon không làm tăng nguy cơ các
trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Mặc dù dường như chúng tôi thiếu các chứng cứ về
nguy cơ nhiễm khuẩn khi có giảm bạch cầu trung tính qua trung gian interferon, các
nhà sản xuất của cả peginterferon alfa-2a và alfa-2b khuyến cáo giảm liều khi số
lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) giảm dưới 750 x 106/L và ngừng dùng khi
giảm dưới 500 x 106/L. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, ngưỡng là 500 x 106/L
và điều này đóng vai trị như một sự cân bằng giữa việc duy trì liều peginterferon đầy
đủ và nguy cơ nhiễm khuẩn có thể chấp nhận được.

7.Filgratism
Filgratism (G-CSF tái tổ hợp) được chỉ định trong điều trị giảm bạch cầu trung tính đối
với những người bị ung thư đang dùng hóa trị liệu ức chế tủy hoặc ghép tủy xương,
những người đang được thu thập tế bào đầu dòng máu ngoại vi và những người bị
giảm bạch cầu trung tính nặng kéo dài. G-CSF đã được nghiên cứu ở những bệnh
nhân đang điều trị nhiễm HCV trong nỗ lực duy trì liệu pháp peginterferon.
Koirala và cộng sự đã khảo sát một nhóm gồm 60 bệnh nhân được điều trị nhiễm HCV
bằng peginterferon và ribavirin để xác định liều G-CSF thích hợp và thời gian sử dụng.

Trong nghiên cứu quan sát này, 30 trong số 60 đối tượng nghiên cứu đã phát triển
giảm bạch cầu trung tính (ANC < 1000 x 106/L) và được bắt đầu dùng G-CSF hàng
tuần. Trong khi G-CSF cải thiện số lượng bạch cầu trung tính ở những người đã dùng
nó, khơng có sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài giữa những người được điều
trị và những người không được điều trị. Một phát hiện quan trọng của nghiên cứu là
hầu hết bệnh nhân phát triển giảm bạch cầu trung tính được duy trì thành cơng ở liều
filgratism 300 mg mỗi tuần, mặc dù vài bệnh nhân đã dùng các liều cao hơn hoặc thấp
www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html

4/7


14:40, 21/10/2022

Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan C mạn tính

hơn khi cần. Tác dụng phụ duy nhất đã được báo cáo là đau xương, giảm khi
filgratism được dùng cách interferon 2 ngày.
Koskinas và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu để kiểm tra độ an toàn và
hiệu quả của G-CSF ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp phối hợp và có kết quả về
virus học. Họ tìm thấy rằng sự tuân thủ trị liệu kháng virus là 95% ở nhóm được điều
trị bằng G-CSF khi so sánh với 73,1% ở nhóm đã bị giảm liều chuẩn do giảm bạch cầu
trung tính (ANC < 800 x 106/L). Hơn nữa, không bệnh nhân nào trong nhóm dùng GCSF cần giảm liều. Khơng có sự khác biệt về đáp ứng virus kéo dài giữa nhóm dùng
G-CSF và nhóm khơng dùng G-CSF. Các tác giả đã kết luận rằng liệu pháp G-CSF
tiêu biểu cho một thuốc quan trọng trong việc duy trì liều thuốc kháng virus và hứa hẹn
trong việc cho thấy sự cải thiện kết quả về virus học trong một thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng.   

8.Khuyến cáo
Các dữ liệu về việc dùng G-CSF còn hạn chế do sự kiện đây là những nghiên cứu

quan sát. G-CSF đã cho thấy thành công trong việc duy trì nồng độ bạch cầu trung
tính và tránh giảm liều peginterferon. Do tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị để
có đáp ứng virus tối đa, thích hợp khi sử dụng G-CSF như một điều trị bổ trợ để cho
phép tiếp tục trị liệu kháng virus. Cũng như vậy, không quan sát thấy sự liên quan giữa
việc phát triển nhiễm khuẩn đáng kể và mức độ hoặc thời gian giảm bạch cầu trung
tính trong các thử nghiệm lâm sàng . Chúng tôi khuyến cáo khởi đầu điều trị với GCSF 300 mg hàng tuần khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) giảm dưới
500 x 106/L. Liều dùng và số lần dùng G-CSF nên được điều chỉnh theo đáp ứng ANC
của bệnh nhân.

9.Giảm tiểu cầu
Giảm tiểu cầu là một biến chứng thường gặp của nhiễm HCV mạn tính và đa yếu tố về
bản chất. Sự ức chế tủy xương qua trung gian virus trực tiếp, tăng bắt giữ tiểu cầu tại
lách và giảm sản xuất thrombopoietin ở gan là tất cả những yếu tố góp phần. Khoảng
13% bệnh nhân bị xơ gan có giảm tiểu cầu trung bình (số lượng tiểu cầu 50-75 x
109/L) . Nhiều bệnh nhân bị nhiễm HCV và giảm tiểu cầu đồng thời đã bị loại trừ khỏi
sự xem xét điều trị do sự hiện diện của giảm tiểu cầu, vì nó có thể nặng lên bởi sự ức
chế tủy xương liên quan với interferon. Trường hợp điển hình, giảm tiểu cầu xảy ra
trong vòng 8 tuần đầu điều trị và được xử trí bằng cách giảm liều hoặc ngừng
peginterferon tùy theo mức độ nặng của giảm tiểu cầu. Các nhà sản xuất
peginterferon-alfa 2a và alfa-2b khuyến cáo giảm liều đối với số lượng tiểu cầu dưới
50 x 109/L và ngừng thuốc khi số lượng tiểu cầu dưới 25 x 109/L .    

10.Interleukin-11

www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html

5/7


14:40, 21/10/2022

Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan C mạn tính

Oprelvekin là một interleukin-11 người tái tổ hợp đã được chấp thuận để phòng ngừa
giảm tiểu cầu ở bệnh nhân đang dùng hóa trị liệu. Oprelvekin đã được đánh giá ở 13
bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 100 x 109/L đang điều trị bằng interferon chuẩn
và ribavirin . Mặc dù số lượng tiểu cầu đã được cải thiện ở những người dùng
oprelvekin, tác dụng phụ nặng về giữ nước dẫn đến sử dụng thuốc lợi tiểu ở hầu hết
bệnh nhân. Do dữ liệu tác dụng phụ nghiêm trọng, việc sử dụng oprelvekin còn giới
hạn.

11.Eltrombopag 
Eltrombopag là một chất đồng vận thụ thể thrombopoietin dạng uống đã được chấp
thuận để sử dụng trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát kháng trị. Do khả năng
của các yếu tố tăng trưởng khác về huyết học trong việc xử trí giảm tế bào liên quan
với điều trị, nó đã được xem xét trong việc xử trí bệnh nhân bị nhiễm HCV. Mới đây,
McHutchison và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của eltrombopag ở những bệnh nhân bị
xơ gan liên quan với HCV và số lượng tiểu cầu giữa 20 và 70 x 109/L ; 74 bệnh nhân
đã được chọn ngẫu nhiên để cho dùng giả dược hoặc 3 liều eltrombopag tăng dần.
Vào lúc 4 tuần điều trị, 95% bệnh nhân dùng liều eltrombopag cao nhất (75 mg) có số
lượng tiểu cầu là 100 x 109/L hoặc cao hơn, trong khi khơng có bệnh nhân nào ở
nhóm dùng giả dược có số lượng tiểu cầu cao hơn 100 x 109/L. Sau đó trị liệu phối
hợp kháng virus được bắt đầu trong 12 tuần ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu
cao hơn 70 x 109/L. Mặc dù số lượng tiểu cầu được tìm thấy giảm trong khi điều trị
kháng virus, những bệnh nhân đang dùng eltrombopag đồng thời đã duy trì số lượng
tiểu cầu cao hơn những bệnh nhân ở nhóm dùng giả dược. Các tác giả đã kết luận
rằng điều trị bằng eltrombopag làm tăng số lượng tiểu cầu đủ để cho phép bắt đầu liệu
pháp phối hợp đối với nhiễm HCV.   

12.Khuyến cáo

Chúng tôi khuyến cáo rằng giảm tiểu cầu nặng thêm do liệu pháp interferon nên được
xử trí bằng cách giảm liều hoặc ngừng interferon. Chất đồng vận thụ thể
thrombopoietin có thể là  điều trị thay thế để giảm liều hoặc ngừng interferon nhưng
hiện nay chỉ dùng trong nghiên cứu.
 
Tóm tắt
Bảng 15.1 cho thấy tiến trình hành động được khuyến cáo khi giảm tế bào xảy ra trong
thời gian điều trị nhiễm HCV.
Bảng 15.1  Tóm tắt các khuyến cáo
Thiếu máu

 

www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html

6/7


14:40, 21/10/2022

Xử trí giảm tế bào máu trong điều trị viêm gan C mạn tính

Haemoglobin Khởi đầu điều trị với epoetin alfa 40.000 đơn vị/tuần hoặc darbepoetin
≤ 10 g/dL

3 mg/kg mỗi 2 tuần.
Mục tiêu: haemoglobin 11-12 g/dL. Chuẩn độ các yếu tố tăng trưởng
khi cần thiết.

Giảm

bạch  

cầu

trung

tính
ANC

≤500 Khởi đầu điều trị với G-CSF 300 mg hàng tuần

x106/L
Giảm

Mục tiêu: ANC > 1500 x106/L
tiểu  

cầu
Số lượng tiểu Giảm liều peginterferon. Một số bác sĩ lâm sàng có thể khơng giảm ở
cầu ≤ 50 x liều này và tiếp tục liều đầy đủ ngoài chỉ định cho đến khi số lượng tiểu
109/L

cầu ≤ 25 x 109/L

Số lượng tiểu Ngừng dùng peginterferon
cầu ≤ 25 x
109/L
 

 

Home Page

|

Tài liệu chuyên môn

|

Bạn cần biết

|

Thông tin hội nghị

|

Liên hệ

Copyright © 2005 Dr. Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp. Hồ Chí Minh

www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html

7/7