Bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện nội tiết trung ương

BỘ NỘI VỤ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NỘI VỤ HÀ NỘI

TRẦN MINH HÀ

BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG
CHUYÊN NGÀNH: LƯU TRỮ HỌC

Hà Nội, 10/2022


BỘ NỘI VỤ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NỘI VỤ HÀ NỘI

TRẦN MINH HÀ

BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG
Chuyên ngành: Lưu trữ học
Mã số: 8320303

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN HOÀNG

Hà Nội, 10/2022

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của bản thân và được
sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Trần Hoàng. Những nội dung nghiên cứu có trong
đề tài này là trung thực và chưa từng được cơng bố, được chính tác giả thu thập từ quá
trình học tập, nghiên cứu và làm việc tại bệnh viện Nội tiết Trung ương, đồng thời
được thu thập tại các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Tác giả

Trần Minh Hà


LỜI CẢM ƠN
Tác giả luận văn xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến các giảng
viên của khoa Văn thư – Lưu trữ, phòng Quản lý đào tạo sau Đại học, trường Đại học
Nội vụ Hà Nội, trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, bệnh viện Nội tiết
Trung ương đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong q
trình nghiên cứu, hồn thành đề tài này. Đặc biệt, tác giả xin được gửi lời cảm ơn tới
Tiến sĩ Trần Hoàng, người đã trực tiếp hướng dẫn tác giả hoàn thành luận văn này.
Tác giả

Trần Minh Hà


BẢNG KÊ CHỮ VIẾT TẮT

STT

VIẾT TẮT

CHI TIẾT

01

BHYT

Bảo hiểm y tế

02

BN

Bệnh nhân

03

BNV

Bộ Nội vụ

04

BS

Bác sĩ

05

BVNTTW

Bệnh viện Nội tiết Trung ương

06

BYT

Bộ Y tế

07

CN

Cử nhân

08

CP

Chính phủ

09

CSDL

Cơ sở dữ liệu

10

CHXHCN

Cộng hịa xã hội chủ nghĩa

11

ĐD

Điều dưỡng

12

GS/PGS

Giáo sư/Phó giáo sư

13

HĐND

Hội đồng nhân dân

14

KCB

Khám chữa bệnh

15

Ths

Thạc sĩ

16

TLLT

Tài liệu lưu trữ

17

TS

Tiến sĩ

18

TW

Trung ương

19

UBND

Ủy ban nhân dân

20

VC,NLĐ

Viên chức, người lao động

21

VTLT

Văn thư lưu trữ

22

PCCC

Phòng cháy chữa cháy


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
BẢNG KÊ CHỮ VIẾT TẮT
PHẦN MỞ ĐẦU ............................................................................................................1
1. Lý do chọn đề tài ..................................................................................................1
2. Tổng quan tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài...........................................2
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu .......................................................................4
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ........................................................................5
5. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................................6
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của đề tài .................................................................6
7. Bố cục của luận văn ..............................................................................................7
PHẦN NỘI DUNG ........................................................................................................8
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CĂN CỨ PHÁP LÝ VỀ BẢO QUẢN TÀI
LIỆU HỒ SƠ BỆNH ÁN ...............................................................................................8
1.1. Cơ sở lý luận ......................................................................................................8

1.1.1. Giải thích từ ngữ và một số khái niệm có trong đề tài ...................................8
1.1.2. Vai trò, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và sự cần thiết phải bảo quản hồ sơ
bệnh án ...................................................................................................................10
1.1.3. Nguyên tắc, yêu cầu chung trong bảo quản hồ sơ bệnh án...........................11
1.1.4. Nội dung cơ bản của bảo quản tài liệu lưu trữ và bảo quản tài liệu lưu trữ
chuyên ngành y tế ...................................................................................................12
1.1.5. Trách nhiệm trong bảo quản hồ sơ bệnh án ..................................................13
1.2. Căn cứ pháp lý .................................................................................................15
1.2.1. Khái quát các văn bản của Nhà nước về bảo quản tài liệu lưu trữ ...............15
1.2.2. Các văn bản của Bộ Y tế về bảo quản tài liệu lưu trữ chuyên ngành y tế nói
chung và bảo quản tài liệu hồ sơ bệnh án nói riêng................................................16
Tiểu kết chương 1 ...................................................................................................18
Chương 2. THỰC TIỄN HOẠT ĐỘNG BẢO QUẢN TÀI LIỆU HỒ SƠ BỆNH
ÁN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG ..................................................19
2.1. Khái quát về Bệnh viện Nội tiết Trung ương ..................................................19
2.1.1. Lịch sử hình thành ........................................................................................19


2.1.2. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện Nội tiết Trung ương ................19
2.1.3. Cơ cấu tổ chức của bệnh viện Nội tiết Trung ương ....................................21
2.1.4. Thành phần, nội dung, đặc điểm và ý nghĩa của tài liệu lưu trữ và tài liệu
lưu trữ chuyên ngành y tế đối với bệnh viện Nội tiết Trung ương .........................22
2.2. Bảo quản tài liệu lưu trữ, hồ sơ bệnh án của bệnh viện Nội tiết Trung ương .............27
2.2.1. Hệ thống kho tàng hiện tại phục vụ công tác bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh
viện Nội tiết Trung ương ..........................................................................................27
2.2.2. Cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo quản .........................................................33
2.2.3. Tổ chức, sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho tại bệnh viện Nội tiết Trung
ương

...................................................................................................................36

2.2.4. Điều kiện tự nhiên ảnh hưởng đến hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Nội tiết
Trung ương .............................................................................................................38
2.2.5. Thực hiện các kỹ thuật, nghiệp vụ bảo quản tại bệnh viện Nội tiết Trung
ương ......................................................................................................................39
2.3. Đánh giá tổng quan ..........................................................................................40
2.3.1. Ưu điểm ........................................................................................................40
2.3.2. Hạn chế .........................................................................................................41
2.3.3. Nguyên nhân .................................................................................................43
Tiểu kết chương 2: ..................................................................................................43
Chương 3. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BẢO
QUẢN TÀI LIỆU HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG
ƯƠNG ...........................................................................................................................44
3.1. Nhóm giải pháp về chế độ bảo quản ................................................................44
3.1.1. Ban hành nội quy, quy chế bảo quản, sử dụng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
Nội tiết Trung ương ...............................................................................................44
3.1.2. Đào tạo, hướng dẫn nghiệp vụ bảo quản, nâng cao ý thức trách nhiệm trong
bảo quản hồ sơ bệnh án...........................................................................................45
3.2. Nhóm giải pháp về nghiệp vụ bảo quản ..........................................................46
3.2.1. Tổ chức xác định giá trị, loại hủy các hồ sơ bệnh án hết giá trị bảo quản .........46
3.2.2. Sửa chữa, nâng cấp kho bảo quản.................................................................47
3.2.3. Mua sắm, nâng cấp các trang thiết bị bảo quản đạt tiêu chuẩn ....................49


3.2.4. Một số biện pháp phòng chống các tác nhân gây ảnh hưởng đến chất lượng
bảo quản hồ sơ bệnh án...........................................................................................51
3.3. Đề xuất xây dựng kho lưu trữ hiện đại của bệnh viện Nội tiết Trung ương
trong đó ưu tiên đáp ứng cho việc bảo quản hồ sơ bệnh án ...................................53
3.3.1. Lý do cần xây dựng kho lưu trữ hiện đại cho bệnh viện Nội tiết Trung ương ....53
3.3.2. Yêu cầu và cách thức xây dựng kho lưu trữ hiện đại cho bệnh viện Nội tiết

Trung ương .............................................................................................................55
3.3.3. Công năng, quy mô và trang thiết bị bảo quản tài liệu lưu trữ dành cho kho
lưu trữ mới của bệnh viện Nội tiết Trung ương ......................................................57
Tiểu kết chương 3 ...................................................................................................58
KẾT LUẬN ..................................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................60
PHỤ LỤC


1

PHẦN MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Tài liệu hồ sơ bệnh án (sau đây được gọi chung là hồ sơ bệnh án) là tài liệu
được sản sinh trong hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh, trong quá trình thăm
khám, điều trị của người bệnh. Hồ sơ bệnh án bao gồm các thơng tin về hành chính,
tiền sử bệnh, phác đồ điều trị, xét nghiệm… của mỗi người bệnh, là tài liệu có giá trị
trong nghiên cứu khoa học y khoa; bằng chứng hoạt động của cơ quan, tổ chức y tế và
được bảo quản theo chế độ riêng, thời hạn bảo quản riêng theo quy định của pháp luật.
Vậy, hồ sơ bệnh án chính là một dạng hồ sơ, tài liệu lưu trữ chuyên ngành y tế hình
thành trong các cơ sở khám chữa bệnh, các đơn vị sự nghiệp y tế.
Trong sự phát triển không ngừng của khoa học và công nghệ, vấn đề bảo quản
tài liệu lưu trữ nói chung và hồ sơ bệnh án nói riêng đã đạt được rất nhiều thành tựu.
Khơng chỉ là bảo quản hồ sơ bệnh án giấy truyền thống mà ngành y tế còn đang bắt
kịp với xu thế của thế giới và kỳ vọng của Bộ Y tế là bảo quản và sử dụng bệnh án
điện tử tại các bệnh viện hạng I trong đó có cả bệnh viện Nội tiết Trung ương vào lộ
trình 2019-2023. Thực tế hiện nay, công tác bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
Nội tiết Trung ương vẫn còn gặp nhiều khó khăn, vướng mắc chưa được xử lý triệt
để, chưa đáp ứng được nhu cầu thông tin ngày càng cao của ngành y tế và xã hội cụ
thể như:

Một là, các kho lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện Nội tiết Trung ương có vị
trí bảo quản chưa tập trung thống nhất do bệnh viện có 2 cơ sở được đặt tại Thái
Thịnh, Đống Đa và Tứ Hiệp, Thanh Trì.
Hai là, hệ thống kho tàng ở bệnh viện Nội tiết Trung ương cịn là kho tạm, có
thể là phòng bệnh cải tạo, nhà cấp 4 cải tạo, chưa đảm bảo diện tích để bảo quản, mức
độ bảo mật trong bảo quản.
Ba là, Môi trường bảo quản tại bệnh viện Nội tiết Trung ương không được đảm
bảo; nhất là ở cơ sở Thái Thịnh, ẩm mốc, thiếu ánh sáng, khơng có thơng gió, hút ẩm,
là mơi trường dễ phát sinh các loại nấm mốc, côn trùng, gặm nhấm phá hoại.
Bốn là, các trang thiết bị bảo quản như cặp, hộp, giá, tủ còn rất đơn sơ, thiếu
thốn và chưa đạt tiêu chuẩn theo các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của nhà nước và
ngành đề ra. Ngoài ra sự sắp xếp giá, tủ trong kho, hồ sơ trong cặp, hộp còn chưa
thống nhất, chưa khoa học.


2

Năm là, các trang thiết bị phòng cháy, chữa cháy, phòng chống thiên tai, bảo vệ
đột nhập còn thiếu thốn, sơ sài, không được bảo dưỡng thường xuyên dẫn đến khi xảy
ra sự cố thì có thể khơng sử dụng được.
Sáu là, gần đây đã xuất hiện hồ sơ bệnh án ở dạng tài liệu điện tử, tài liệu lưu
trữ dạng số này có cách thức bảo quản, thời hạn bảo quản, quy cách sử dụng khác biệt
so với dạng hồ sơ bệnh án giấy thông thường, yêu cầu phải có sự đổi mới, nâng cấp về
kho tàng, trang thiết bị bảo quản và hỗ trợ bảo quản cũng như cần có những phương
pháp bảo quản mới hơn.
Bảy là, người làm công tác bảo quản hồ sơ, bệnh án tại bệnh viện Nội tiết
Trung ương hầu hết là khơng có nghiệp vụ lưu trữ, bảo quản mà chỉ là bác sĩ, điều
dưỡng, kỹ thuật viên được kiêm nhiệm phụ trách nên kể cả vấn đề nhận thức về tầm
quan trọng của hồ sơ bệnh án hay việc thực hiện các kỹ thuật bảo quản cịn gặp nhiều
khó khăn.

Đề khắc phục những hạn chế, tồn tại đã nêu tác giả đã nghiên cứu rõ thực trạng
của công tác bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết Trung ương và đưa ra
những giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện và hiện đại hóa cơng tác bảo quản hồ sơ
bệnh án. Do đó tác giả chọn đề tài luận văn là: “Bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh
viện Nội tiết Trung ương”
2. Tổng quan tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài
Bảo quản tài liệu lưu trữ là một trong những nhiệm vụ quan trọng của công tác
lưu trữ, đóng vai trị quyết định tới chất lượng vật lý, nội dung và tính bảo mật của tài
liệu khi đến tay độc giả. Hơn thế nữa, thực hiện bảo quản tài liệu lưu cịn là cơng việc
truyền thống của người làm lưu trữ từ xưa đến nay. Thực hiện bảo quản tài liệu lưu trữ tốt
có thể giúp bảo đảm được tính chất vật lý, sự nguyên vẹn về mặt nội dung tài liệu, kéo dài
tuổi thọ cho tài liệu và bảo mật thơng tin, phịng tránh các rủi ro khơng đáng có.
Chúng ta có thể thấy vấn đề liên quan đến công tác bảo quản tài liệu lưu trữ đã
được các nhà nghiên cứu nói chung và các nhà lưu trữ học nói riêng ở các nước trên
thế giới nghiên cứu và đúc kết trở thành sách như: “ Lý luận và thực tiễn công tác lưu
trữ Liên Xô” của các nhà lưu trữ học Xô Viết hay “ Lưu trữ Pháp” của Cục lưu trữ
Cộng hòa Pháp…Preventive conservation for museums-International museum
academy Myanmar (bảo quản, phòng chống rủi ro cho bảo tàng của Học viện bảo tàng
Quốc tế Myanamar) …


3

Còn tại Việt Nam, vấn đề bảo quản cũng được nghiên cứu ở hầu hết các góc độ,
các khía cạnh khác nhau:
Một số bài viết, bài giảng liên quan đến cơng tác bảo quản, quản trị rủi ro, dự
phịng các tình huống xấu trong bảo quản như: Lê Nguyên Ngọc (2005), “Một số biện
pháp bảo quản phòng ngừa sự hủy hoại tài liệu lưu trữ”, Tạp chí Văn thư Lưu trữ Việt
Nam; Trần Thanh Tùng (2015), “Dự phòng rủi ro – Sự cần thiết trong tổ chức quản lý
lưu trữ”, Tạp chí Văn thư Lưu trữ Việt Nam; Trần Hồng (2016), “Quản trị rủi ro

trong hoạt động lưu trữ ở Việt Nam”, Tạp chí Văn thư lưu trữ; Trần Thanh Tùng
(2017), “Nguy cơ rủi ro đối với tài liệu lưu trữ ở Việt Nam – Nhìn từ góc độ tổ chức
và quản lý”, Tạp chí Văn thư lưu trữ Vệt Nam; Trần Thanh Tùng (2018) “Quản trị rủi
ro trong lưu trữ (qua thực tế ở Việt Nam)”, Luận án Tiến sĩ Lưu trữ học.
Và một số bài viết, nghiên cứu có liên quan đến việc ghi chép, bảo quản hồ sơ
bệnh án tại các bệnh viện: Vũ Thị Phụng: “Tài liệu lưu trữ ngành Y - dược và việc sử
dụng chúng trong thực tiễn”, Tạp chí Lưu trữ Việt Nam, số 2/1992; Nguyễn Minh
Phương: “Một số ý kiến về lưu trữ Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện”, Tạp chí Lưu trữ
Việt Nam, số 6/2003; Nguyễn Anh Tuấn (2011), “Áp dụng quản lý chất lượng toàn
diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án khối Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng
Yên”, Luận văn Thạc sỹ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội;
Dương Văn Lâm (2012), “Nghiên cứu can thiệp áp dụng quản lý chất lượng toàn diện
để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn khoa lâm sàng bệnh viện Tai Mũi
Họng trung ương năm 2012”, Luận văn Thạc sỹ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y
tế Công cộng Hà Nội; Lê Thị Mận (2013), “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú
và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013”, Luận văn Thạc
sỹ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội; Đỗ Văn Nguyên và
cộng sự (2013), “Đánh giá can thiệp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của
BVĐK huyện Đakmil năm 2012 – 2013”, Luận văn Thạc sỹ Quản lý bệnh viện,
Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội; Nguyễn Yến Ngọc (2013), Luận văn Thạc sĩ
Quản lý hành chính cơng “ Cải cách thủ tục hành chính tại cơ quan bộ y tế”, Học viện
Hành chính năm 2013; Trần Thu Hiền và cộng sự (2015), “Thực trạng ghi chép hồ sơ
bệnh án nội khoa của điều dưỡng tại tỉnh Nam Định năm 2015”; Phùng Văn Nhẫn
(2015), “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng
tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015”, Luận văn Thạc sĩ


4

Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội; Trần Thị Ngọc (2021),

Luận văn Thạc sĩ Lưu trữ học “Tổ chức quản lý công tác lưu trữ tại bệnh viện Đa khoa
Xanh Pôn”, trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn năm 2021; Hồ Thị Lành
(2021), “Quản lý hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”, Luận văn Thạc sĩ
Lưu trữ và Quản trị văn phòng, trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn.
Qua sự tham khảo luận văn của tác giả Hồ Thị Lành (2021), “ Tổ chức quản lý
hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương” đã đề cập về vấn đề quản lý hồ sơ
bệnh án của Bệnh viện Nội tiết Trung ương nhưng những vấn đề và hướng nghiên cứu
của tác giả Hồ Thị Lành không trùng lặp với hướng nghiên cứu của tác giả. Luận văn
của tác giả Hồ Thị Lành chủ yếu xoay quanh về vấn đề quản lý hồ sơ bệnh án tại bệnh
viện Nội tiết Trung ương, có nêu về khái niệm, tính chất, tầm quan trọng và một số ý
chung về phòng kho trang thiết bị của hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết trung ương.
Đề tài “Bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết Trung ương” là đi sâu vào
nghiên cứu vấn đề bảo quản hồ sơ bệnh án tại BVNTTW nên khơng hề có sự trùng lặp
về hướng nghiên cứu mà chỉ là sự kế thừa, học hỏi một số ý kiến liên quan.
Qua quá trình khảo sát và tìm kiếm tư liệu, tác giả nhận thấy công tác bảo quản
tài liệu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết Trung ương hiện vẫn chưa có cơng trình
nào nghiên cứu cụ thể, chi tiết vào các nội dung có trong đề tài. Vì vậy có thể khẳng
định đề tài nghiên cứu của tác giả đang thực hiện có tính mới, nêu được các giải pháp
mới và có sự kế thừa, tham khảo nhưng không trùng lặp, sao chép bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào trước đây.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục đích nghiên cứu
Mục đích nghiên cứu của tác giả thứ nhất là làm rõ những lý luận về công tác
bảo quản hồ sơ bệnh án, đánh giá kho bảo quản, môi trường bảo quản và các biện pháp
bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết Trung ương.
Mục đích nghiên cứu thứ hai là đề xuất các giải pháp hồn thiện cơng tác bảo
quản một cách an toàn, hiện đại, đáp ứng nhu cầu của ngành y tế và xã hội.
Ngoài các mục đích nghiên cứu nói trên, tác giả cịn khảo sát, đề xuất một đề án
xây dựng kho lưu trữ hiện đại cho bệnh viện Nội tiết Trung ương với hệ thống phòng,
chống cháy, thiên tai…

5

3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
Nhiệm vụ thứ nhất: Thu thập, tổng hợp và xử lý các thông tin trong quá trình
nghiên cứu quy chế làm việc, thực trạng bảo quản hồ sơ bệnh án của bệnh viện Nội tiết
Trung ương, các kho bảo quản để phát hiện các hạn chế cịn tồn tại trong kho lưu trữ
tại đây, về mơi trường bảo quản, cơ sở vật chất trang thiết bị bảo quản.
Nhiệm vụ thứ hai: Từ những thực trạng về bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
Nội tiết Trung ương, tác giả sẽ nghiên cứu đề xuất các giải pháp hồn thiện, hiện đại
hóa cơng tác bảo quản, ngăn ngừa rủi ro, bảo vệ an toàn, hiện đại tài liệu hồ sơ bệnh án
nói riêng và tài liệu lưu trữ chuyên ngành y tế của bệnh viện nói chung.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
4.1 . Đối tượng nghiên cứu
Để thực hiện những mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu trên. Đề tài của tác giả
nghiên cứu đối tượng là hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết Trung ương dưới góc
nhìn là nghiệp vụ bảo quản chúng bởi các kho lưu trữ, môi trường bảo quản, trang thiết
bị bảo quản và thực hiện các kỹ thuật nghiệp vụ bảo quản.
4.2 . Phạm vi nghiên cứu
Phạm vi nội dung: Công tác bảo quản được đề cập trong đề tài này chỉ áp dụng
với bảo quản tài liệu chuyên ngành y tế là hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú của các bệnh
viện, trong đó có bệnh viện Nội tiết Trung ương, các vấn đề xoay quanh công tác bảo
quản hồ sơ bệnh án gồm: Hệ thống kho tàng, trang thiết bị bảo quản; việc tổ chức sắp
xếp hồ sơ bệnh án trong kho; các kỹ thuật, nghiệp vụ bảo quản hồ sơ bệnh án; các tác
nhân thực tế có thể mang lại rủi ro cho lưu trữ bệnh viện. Các giải pháp, sản phẩm của
giải pháp được nêu trong đề tài được đề xuất dành cho bệnh viện Nội tiết Trung ương.
Phạm vi không gian: Không gian nghiên cứu của đề tài là Bệnh viện Nội tiết
Trung ương.
Phạm vi thời gian: Từ tháng 12/2011 đến tháng 12/2021

Tác giả chọn thời gian này bởi 10 năm là thời hạn bảo quản của hồ sơ bệnh án
nội ngoại trú thông thường được quy định tại thông tư 53/2017/TT-BYT “Quy định về
thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế”. Chọn mốc thời
gian này có thể đánh giá được thực tế cơng tác bảo quản hồ sơ bệnh án tại BVNTTW
qua 10 năm. Đồng thời bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng vừa trải qua đợt kiểm tra,
xác định giá trị tài liệu hồ sơ bệnh án hết giá trị để đưa vào loại hủy, việc này càng
giúp tơi có thêm nhiều số liệu chính xác hơn cho nghiên cứu của mình.


6

5. Phương pháp nghiên cứu
Đề tài sử dụng một số phương pháp nghiên cứu khoa học sau đây:
Phương pháp luận của phép duy vật biện chứng, duy vật lịch sử, lấy học thuyết
Mác-Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh và quan điểm của Đảng Cộng Sản Việt Nam hiện
tại để làm cơ sở lý luận, phương hướng tiếp nhận và đánh giá.
Phương pháp hệ thống: Đây là phương pháp nghiên cứu cơ bản mà tác giả sử
dụng trong trong đề tài này. Khi nghiên cứu thực trạng công tác bảo quản và vấn đề
xoay quanh, tôi luôn đặt các thông tin mà mình thu thập được trong một hệ thống dựa
theo thời gian, thời điểm hình thành, mối tương quan liên hệ và vai trị của chúng. Từ
đó sẽ có cái nhìn tổng quát về thành phần tài liệu được hình thành, cách thức thực
hiện, xử lý các nghiệp vụ lưu trữ tại đây.
Phương pháp so sánh: Phương pháp này giúp tác giả so sánh, đối chiếu các
thơng tin mà mình thu thập được tại thực tế công tác bảo quản tại bệnh viện Nội tiết
Trung ương với những văn bản pháp lý, các thơng tin chính thống trong các giao trình,
tập bài giảng và nghiên cứu trước đây. Từ đó, tác giả có thể đánh giá những ưu điểm
và hạn chế còn tồn đọng để đề xuất được các giải pháp chính xác, phù hợp với tình
hình thực tế bệnh viện.
Phương pháp phỏng vấn, lập bảng hỏi, thống kê, phân tích và tổng hợp: Những
phương pháp này được áp dụng thường xuyên để thu thập các thông tin thực tế từ

những cán bộ, viên chức, người lao động và độc giả tới sử dụng tài liệu hồ sơ bệnh án.
Từ những thơng tin trên, tác giả có thể phân tích, tổng hợp ra các số liệu thực tế nhằm
phục vụ đề tài của mình và tạo ra các sản phẩm thiết thực từ các giải pháp đã đề xuất.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của đề tài
6.1. Ý nghĩa lý luận
Đề tài này là sự hệ thống hóa các căn cứ tại các văn bản pháp lý về cơng tác bảo
quản tài liệu lưu trữ nói chung, bảo quản các tài liệu chuyên ngành y tế nói riêng trong
đó có tài liệu hồ sơ bệnh án và các bài viết, bài nghiên cứu, luận văn, luận án của
những nhà nghiên cứu khác về hồ sơ bệnh án của các bệnh viện.
Đặc biệt trong thời đại cách mạng công nghệ, xuất hiện ngày càng nhiều các hệ
thống bệnh viện thơng minh, bệnh án điện tử, tài liệu số thì những lý luận về bảo quản
các dạng thức tài liệu này sẽ có những yêu cầu mới, thách thức mới. Những thơng tin
này giúp tác giả có thể so sánh và đối chiếu với việc thực hiện nghiệp vụ bảo quản tài
liệu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cả hiện tại và tương lai xuất hiện


7

các hình thức bảo quản, các loại hình tài liệu mới (như tài liệu, hồ sơ bệnh án điện tử),
môi trường bảo quản hồ sơ bệnh án, các trang thiết bị bảo quản hồ sơ bệnh án, các kỹ
thuật bảo quản hồ sơ bệnh án để có thể khẳng định sự cần thiết của việc hoàn thiện
nghiệp vụ bảo quản hồ sơ bệnh án. Luận văn này có thể sẽ trở thành cơ sở lý luận cho
hoạt động chỉ đạo tuyến và giao lưu học hỏi các bệnh viện cùng tuyến.
6.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài
Đề tài này là việc thu thập các thông tin thực tế về cơng tác bảo quản tài liệu
lưu trữ nói chung và bảo quản tài liệu hồ sơ bệnh án nói riêng tại bệnh viện Nội tiết
Trung ương, nhận định hệ thống kho tàng bảo quản, môi trường bảo quản, các kỹ thuật
bảo quản đang được sử dụng và những trang thiết bị bảo quản, bảo đảm an toàn hồ sơ
bệnh án tại đây. Từ những thực tế trên giúp tác giả và những độc giả đã đọc và tham
khảo luận văn có cái nhìn chính xác về nghiệp vụ bảo quản tài liệu lưu trữ, tài liệu hồ

sơ bệnh án thực tế tại bệnh viện Nội tiết Trung ương; Đồng thời giúp nhận ra những
khó khăn của cơng tác bảo quản tài liệu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nội tiết TW.
Vì đề tài này là luận văn thạc sĩ lưu trữ học theo định hướng ứng dụng nên
trong chương 3, tác giả đề xuất xây dựng một kho lưu trữ hiện đại cho bệnh viện Nội
tiết Trung ương đáp ứng đầy đủ các yêu cầu của bảo quản tài liệu lưu trữ (kể cả tài liệu
giấy và tài liệu điện tử), trong đó có đầy đủ trang thiết bị bảo quản, hệ thống phòng
chống cháy nổ, thiên tai, ngập lụt hiện đại.
7. Bố cục của luận văn
Trong luận văn, ngoài phần mở đầu, bảng các chữ viết tắt, mục lục, kết luận, tài
liệu tham khảo và phụ lục. Nội dung chính của luận văn này gồm có 03 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận và căn cứ pháp lý về bảo quản tài liệu hồ sơ bệnh án.
Chương 2: Thực tiễn hoạt động bảo quản tài liệu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
Nội tiết Trung ương.
Chương 3: Đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng bảo quản tài liệu hồ sơ
bệnh án tại bệnh viện Nội tiết Trung ương.


8

PHẦN NỘI DUNG
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CĂN CỨ PHÁP LÝ VỀ BẢO QUẢN
TÀI LIỆU HỒ SƠ BỆNH ÁN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Giải thích từ ngữ và một số khái niệm có trong đề tài
Theo Luật Lưu trữ năm 2011:
“Tài liệu lưu trữ là tài liệu có giá trị phục vụ hoạt động thực tiễn, nghiên cứu
khoa học, lịch sử được lựa chọn để lưu trữ. Tài liệu lưu trữ bao gồm bản gốc, bản
chính; trong trường hợp khơng cịn bản gốc, bản chính thì được thay thế bằng bản sao
hợp pháp.”[53,tr.1]
“Bảo quản tài liệu lưu trữ là quá trình áp dụng các biện pháp khoa học kỹ thuật

nhằm bảo đảm an toàn và kéo dài tuổi thọ của tài liệu lưu trữ.”[27,tr.2]
Trong đó, bảo quản tài liệu lưu trữ bao gồm:
- Kho bảo quản tài liệu;
- Trang thiết bị bảo quản và hỗ trợ bảo quản;
- Tổ chức, sắp xếp tài liệu trong kho;
- Thực hiện các biện pháp, kỹ thuật bảo quản;
- Tu bổ, phục chế tài liệu.
Tu bổ là một hoạt động trong nghiệp vụ bảo quản tài liệu lưu trữ, tu bổ là việc
sửa chữa tài liệu bị hư hỏng theo một quy trình kỹ thuật, nhằm kéo dài tuổi thọ cho tài
liệu. Việc tu bổ chỉ thực hiện với các tài liệu lưu trữ có giá trị lịch sử, bảo quản lâu dài,
khơng áp dụng với tài liệu chỉ có giá trị hiện hành.
Phục chế là việc khôi phục lại các đặc tính ban đầu của tài liệu lưu trữ, áp dụng
với những tài liệu đã hư hỏng, rách nát nặng và có thể mất đi một phần vật mang tin.
Phục chế tài liệu lưu trữ cần đảm bảo giữ nguyên gốc giá trị thông tin trên nền chất
liệu vật mang tin tương tự.
“Bản sao bảo hiểm là bản sao từ tài liệu lưu trữ theo phương pháp, tiêu chuẩn
nhất định nhằm lưu giữ bản sao đó dự phịng khi có rủi ro xảy ra với bản chính. Bản
sao bảo hiểm chỉ lập với tài liệu quý hiếm, có giá trị bảo quản lâu dài.”[53,tr.2]
Kho bảo quản là nơi cất giữ, bảo quản tài liệu lưu trữ trước các tác động bên
ngoài nhằm bảo đảm an tồn vật mang tin và thơng tin trong tài liệu lưu trữ. Kho lưu
trữ hiện đại cần đạt được các tiêu chuẩn về xây dựng, trang thiết bị…


9

Theo Luật Khám chữa bệnh 2009:
“Tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế là vật mang tin hình thành trong q
trình giải quyết cơng việc phục vụ cho hoạt động chuyên môn nghiệp vụ về y tế của cơ
quan đơn vị;”
“Hồ sơ chuyên môn nghiệp vụ của ngành y tế là tài liệu hình thành trong hoạt

động chun mơn nghiệp vụ y tế có đặc điểm chung hoặc có liên quan với nhau về
một vấn đề, một sự việc, một đối tượng cụ thể hoặc có đặc điểm chung;”
“Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ
sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”
[52,tr.26]
Ngoài ra, hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi
rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;
Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thơng tin liên quan đến người bệnh và q
trình khám bệnh, chữa bệnh;
Theo Thông tư số 46/2018/TT-BYT quy định về hồ sơ bệnh án điện tử thì: Hồ
sơ bệnh án điện tử thì có giá trị pháp lý như hồ sơ bệnh án giấy.
“Hồ sơ bệnh án điện tử được lập, cập nhật, hiển thị, ký số, lưu trữ bằng phương
tiện điện tử đáp ứng các quy định của Thơng tư này thì có giá trị pháp lý như hồ sơ
bệnh án giấy quy định tại Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.” [9,tr.1]
Theo công văn số: 1848/BVNTTW-TCCB ngày 04/11/2021 của bệnh viện Nội
tiết Trung ương về việc dự thảo, trình văn bản liên quan tới việc thực hiện nhiệm vụ
của khoa, phòng:
“Phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện là phòng nghiệp vụ chịu sự lãnh đạo
trực tiếp của giám đốc bệnh viện và chịu trách nhiệm trước giám đốc về: Kế hoạch
hoạt động của các khoa phòng; Đôn đốc và kiểm tra việc thực hiện quy chế bệnh viện;
Tổ chức chỉ đạo công tác nghiệp vụ chuyên môn bệnh viện; Quản lý, lưu trữ hồ sơ
bệnh án của bệnh viện;”
“Tóm tắt hồ sơ bệnh án là bản tóm tắt q trình điều trị nội, ngoại trú, phẫu
thuật… của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, là tài liệu thường được sử dụng để người
bệnh lưu thông tin, chi trả các bảo hiểm xã hội, bảo hiểm nhân thọ và các chính sách
xã hội khác.”[52,tr.26]


10

1.1.2. Vai trò, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và sự cần thiết phải bảo quản hồ sơ
bệnh án
Hồ sơ bệnh án vừa là một tài liệu mang tính chất nghiên cứu khoa học vừa là
một tài liệu lưu trữ mang tính pháp lý, là bằng chứng về quá trình bệnh sử, bệnh lý,
quá trình thăm khám, điều trị của một người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh.
Ví dụ: Bệnh viện B nghiên cứu một đề tài khoa học về bệnh lý bàn chân tại
người bệnh đái tháo đường. Qua q trình nghiên cứu đã có những tình nguyện viên là
người bệnh đang điều trị bệnh lý này tại các bệnh viện ở địa bàn Hà Nội và một số tỉnh
lân cận phía Bắc. Bệnh viện B cần các bằng chứng cụ thể hơn về bệnh sử cũng như các
chỉ số, xét nghiệm của những tình nguyện viên này để làm bằng chứng trong nghiên
cứu khoa học, mà những thông tin này được ghi lại chi tiết trong hồ sơ bệnh án của họ.
Vậy bệnh viện B cần phải khai thác hồ sơ bệnh án của những người bệnh này tại các
cơ sở khám chữa bệnh mà họ đã điều trị.
Trong thực tế, hồ sơ bệnh án được sử dụng để: Tra khảo thơng tin về q trình
điều trị, sử dụng thuốc, tình trạng ra viện, vào viện của người bệnh giúp cho công tác
nghiên cứu các phương pháp chữa trị, phác đồ điều trị, sử dụng thuốc…; Sử dụng để
làm tóm tắt hồ sơ bệnh án, phục vụ công tác điều tra của cơ quan chức năng, là giấy tờ
quan trọng trong giải quyết các chế độ nhà nước đối với người bệnh (Chế độ bệnh
hiểm nghèo, chế độ chất độc màu da cam…) và thanh toán các loại bảo hiểm nhân thọ
( Daichi, Manulife, Bảo Việt….)
Ngoài ra, bên trong mỗi hồ sơ bệnh án lại bao gồm rất nhiều loại giấy tờ (Theo
quy định chung của Bộ Y tế tại quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT về ban hành mẫu
hồ sơ, bệnh án) cùng nhiều loại chất liệu khác nhau ( giấy, phim chụp, ảnh siêu âm..).
Hiện nay, nhiều cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam đang thử nghiệm và đưa
vào hoạt động hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử, trong đó mỗi bệnh nhân chỉ được phép
có 01 mã số quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án tại 01 cơ sở khám, chữa bệnh. Đồng thời,
các cơ sở khám, chữa bệnh cũng sẽ được phép sử dụng và lưu trữ hồ sơ bệnh án điện
tử thay cho hồ sơ bệnh án giấy nếu đáp ứng đủ các quy định của pháp luật. Hồ sơ bệnh
án điện tử cũng có thời hạn bảo quản như hồ sơ bệnh án giấy thông thường.
Theo thông tư 53/2017/TT-BYT: Quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu

chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế :
- Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú thông thường được bảo quản 10 năm;


11

- Hồ sơ bệnh án người bệnh tai nạn, tai nạn lao động bảo quản 15 năm;
- Hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần bảo quản 20 năm;
- Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong bảo quản 30 năm.
Để đảm bảo an toàn, đảm bảo khả năng khai thác và sử dụng của hồ sơ bệnh án
việc bảo quản hồ sơ bệnh án là vô cùng cần thiết.
1.1.3. Nguyên tắc, yêu cầu chung trong bảo quản hồ sơ bệnh án
a. Nguyên tắc của việc bảo quản hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án là loại tài liệu chuyên ngành y tế, được bảo quản và sử dụng theo
chế độ tài liệu mật. Từ những quy định của bộ y tế, quy chế của các bệnh viện; Để bảo
quản hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện, phải tuân thủ theo những ngun tắc sau:
Có sự phân cơng chặt chẽ trong bảo quản, sử dụng hồ sơ bệnh án: Trưởng
phịng Kế hoạch tổng hợp có trách nhiệm phân cơng cụ thể viên chức chuyên trách giữ
gìn bảo quản hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án được hạn chế tiếp cận và chỉ được khai
thác khi có sự đồng ý của cá nhân, tổ chức có thẩm quyền.
Hồ sơ bệnh án phải được bảo quản tập trung, có sổ lưu trữ riêng, được cố
định thứ tự đảm bảo cung cấp nhanh chóng, thuận lợi: Tại quyết định 1895/1997/QĐBYT của Bộ Y tế về quy chế bệnh viện có quy định rõ hồ sơ bệnh án đã vào lưu trữ
cần phải được quản lý, cố định thứ tự bằng số lưu trữ theo chuyên khoa/theo danh mục
bệnh tật quốc tế. Đồng thời, hồ sơ bệnh án phải được để vào tủ, giá, có các biện pháp
chống ẩm, cháy, chuột, gián, mối và các loại côn trùng khác.
Hồ sơ bệnh án tai nạn, tâm thần, tử vong phải có chế độ bảo quản riêng:
Loại hồ sơ bệnh án này có thời hạn bảo quản lần lượt là 15, 20 và 30 năm. Theo quyết
định 1895/1997/QĐ-BYT, những hồ sơ này cần phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ
tủ riêng luôn luôn khóa, theo thứ tự từng năm và được giám đốc phân công cho một
người bảo quản chuyên trách.

Hồ sơ bệnh án điện tử phải: Ghi nhận mọi thông tin của người bệnh như hồ
sơ bệnh án giấy; Phải có chữ ký số của người có thẩm quyền và chịu trách nhiệm tồn
bộ nội dung, q trình khám chữa bệnh của người bệnh vào hồ sơ bệnh án điện tử; Hồ
sơ bệnh án điện tử cần tuân thủ chặt chẽ những quy định của pháp luật về bảo vệ an
tồn thơng tin cá nhân.
b. Yêu cầu của việc bảo quản hồ sơ bệnh án
Bảo quản hồ sơ, bệnh án tại các bệnh viện cần đảm bảo các yêu cầu sau:


12

An toàn: Bảo vệ an toàn, đảm bảo tuổi thọ sử dụng của hồ sơ bệnh án phục
vụ yêu cầu cơng tác hiện hành và nghiên cứu khoa học; Ngồi ra cịn an tồn cho
phịng kho và người sử dụng về mặt an ninh, phòng chống thiên tai địch họa…
Đầy đủ: Đầy đủ các trang thiết bị bảo quản, vệ sinh, trang thiết bị an ninh,
phòng chống cháy nổ, chống ẩm, chống cơn trùng – gặm nhấm có hại….
Khoa học: Việc sắp xếp tài liệu trên giá, sắp xếp giá trong kho, kho trong
cơ quan cần phải khoa học, tiện lợi cho việc khai thác, sử dụng, vận chuyển, cứu
nạn cứu hộ….
Chính xác: Việc bảo quản hồ sơ bệnh án yêu cầu sự chính xác trong sắp xếp
tài liệu theo phương án có sẵn. Người làm cơng tác lưu trữ hồ sơ bệnh án cần phải thực
hiện chính xác các kỹ thuật bảo quản, sử dụng các trang thiết bị bảo quản, an ninh,
phịng chống cháy nổ đúng mục đích.
Bảo mật: Hồ sơ bệnh án và thông tin trong hồ sơ bệnh án cần phải được bảo
mật, hạn chế đối tượng sử dụng theo đúng quy định của Bộ Y tế và cơ sở y tế chịu
trách nhiệm bảo quản.
1.1.4. Nội dung cơ bản của bảo quản tài liệu lưu trữ và bảo quản tài liệu lưu
trữ chuyên ngành y tế
Bảo quản tài liệu lưu trữ là sử dụng một hệ thống các biện pháp khoa học kỹ
thuật nhằm tạo ra các điều kiện tốt nhất để bảo đảm an toàn và kéo dài tuổi thọ cho tài

liệu, nhằm phục vụ được tốt các yêu cầu của công tác khai thác, sử dụng tài liệu.
Để đảm bảo an toàn và kéo dài tuổi thọ cho tài liệu lưu trữ chúng ta cần phải:
- Thiết kế, xây dựng, cải tạo các kho lưu trữ;
- Bố trí các trang thiết bị bảo quản tài liệu lưu trữ, trang thiết bị phòng cháy,
chữa cháy;
- Tổ chức, sắp xếp tài liệu trong kho một cách khoa học;
- Áp dụng các biện pháp kỹ thuật để đảm bảo các tiêu chuẩn về nhiệt độ, độ ẩm,
ánh sáng, mơi trường vệ sinh và an tồn an ninh tại các kho lưu trữ;
- Tu bổ, phục chế, làm bản sao bảo hiểm đối với các tài liệu quý giá hoặc bị hư
hỏng và có nguy cơ bị hư hỏng.
Bảo quản tài liệu lưu trữ chuyên ngành y tế là sử dụng các phương pháp khoa
học kỹ thuật bảo quản an toàn và kéo dài tuổi thọ những tài liệu chuyên ngành y tế như
hồ sơ bệnh án nhằm đảm bảo các yêu cầu của công tác khai thác, sử dụng tài liệu y


13

khoa phục vụ cho mục đích nghiên cứu và y học theo thời hạn bảo quản được quy định
bởi Bộ Y tế. Được quy định trong thông tư 53/2017/TT-BYT: Quy định về thời hạn
bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế.
Nghiên cứu hiện tại tập trung chủ yếu vào Bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
Nội tiết Trung ương. Để đảm bảo an toàn hồ sơ bệnh án, kéo dài tuổi thọ, phục vụ
công tác khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án, chúng ta cần phải:
- Xây dựng, cải tạo phòng kho bảo quản hồ sơ bệnh án;
- Đảm bảo cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo quản hồ sơ bệnh án và an ninh,
phòng cháy chữa cháy;
- Tổ chức, sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho;
- Đảm bảo nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng…;
- Phịng chống cơn trùng, gặm nhấm phá hoại;
- Thực hiện các kỹ thuật bảo quản, tăng cường tuổi thọ cho hồ sơ bệnh án.

1.1.5. Trách nhiệm trong bảo quản hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án là những tài liệu y học quan trọng, có tính khoa học và pháp lý
cao của mỗi người bệnh khi khám và điều trị tại các cơ sở y tế, bệnh viện các tuyến. Hồ
sơ bệnh án còn chứa rất nhiều thơng tin quan trọng về nhân thân, tình trạng sức khỏe của
cá nhân người bệnh và người nhà họ cần được bảo vệ một cách nghiêm túc, có trình tự.
Vậy trách nhiệm trong việc bảo quản hồ sơ bệnh án tại các cơ sở khám chữa bệnh, bệnh
viện từ các văn bản quy định của pháp luật, bệnh viện và thực tế làm việc tại một bệnh
viện hạng I tuyến Trung ương như sau:
- Đối với người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh:
+ Chịu trách nhiệm quản lý, quyết định công tác quản lý, bảo quản hồ sơ bệnh
án tại cơ quan;
+ Kiểm tra, đôn đốc công tác bảo quản hồ sơ bệnh án trong cơ quan;
+ Ký hoặc ủy quyền ký giám đốc bệnh viện trong hồ sơ bệnh án;
+ Ký duyệt cho phép mượn đọc, sao chụp tại chỗ hồ sơ bệnh án thông thường;
+ Báo cáo cấp trên quản lý trực tiếp, xin ý kiến về việc mượn đọc, sao chụp tại
chỗ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong.
- Đối với trưởng các khoa chuyên môn:
+ Quản lý chung, đôn đốc và kiểm tra việc ghi chép và lưu trữ hồ sơ bệnh án tại
khoa trước khi nộp về phòng KHTH;


14

+ Phân công nhiệm vụ cho bác sĩ, điều dưỡng trong khoa hoàn thành hồ sơ
bệnh án;
+ Ký trưởng khoa tại hồ sơ bệnh án;
+ Hội chẩn khi có yêu cầu đối với HSBA của khoa;
+ Tham gia kiểm thảo tử vong đối với HSBA của khoa.
- Đối với bác sĩ phụ trách điều trị bệnh nhân trong HSBA:
+ Hoàn thành hồ sơ bệnh án trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân ra viện;

+ Ký kết thúc hồ sơ và đảm bảo về tính chính xác của việc điều trị trong hồ sơ
bệnh án;
+ Giải trình các nội dung có trong HSBA, phối hợp về chun mơn khi có kiểm
tra, điều tra hoặc hội chẩn;
+ Tham gia kiểm thảo tử vong đối với HSBA được giao phụ trách.
- Đối với điều dưỡng trưởng khoa:
+ Quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án trước khi nộp về phòng KHTH tại khoa
chuyên môn (Nắm bắt mọi HSBA trong khoa, cất giữ trong tủ quy định, bàn giao lại
cho điều dưỡng thường trực khi hết giờ làm việc);
+ Đảm bảo an tồn cho HSBA và thơng tin trong đó, khơng được phép cho
bệnh nhân và người nhà bệnh nhân xem;
+ Trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân ra viện, cần kiểm tra chi tiết các phần
hành chính, nội dung chuyên mơn và chuyển HSBA về phịng KHTH để làm thủ tục
đăng ký và lưu trữ về kho;
+ Hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, các cơ sở y tế khác, cơ quan bảo
hiểm, cơ quan điều tra,… khi có những yêu cầu cung cấp thông tin về chuyên môn
trong HSBA cần được giải đáp liên hệ tới phòng KHTH để được giải quyết.
- Đối với trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp:
+ Chịu trách nhiệm trước giám đốc bệnh viện về quản lý việc đăng ký và lưu
trữ hồ sơ bệnh án tại phịng KHTH;
+ Kiểm tra, đơn đốc, nhắc nhở nhân viên trong phịng về cơng tác bảo quản hồ
sơ bệnh án;
+ Phân công nhân viên làm các công tác đăng ký và bảo quản HSBA của bệnh
viện, phân cơng viên chức chun trách giữ chìa khóa và bảo quản tủ HSBA tử vong;
+ Báo cáo Giám đốc bệnh viện về công tác bảo quản HSBA;


15

+ Báo cáo xin ý kiến Giám đốc về việc cho mượn đọc, sao chụp HSBA;

+ Tham gia kiểm thảo tử vong khi có người bệnh tử vong.
- Đối với chuyên viên phòng Kế hoạch tổng hợp:
+ Chịu trách nhiệm nhận phân cơng nhiệm vụ và hồn thành tốt nhiệm vụ bảo
quản HSBA từ trưởng phòng;
+ Tiếp nhận, kiểm tra và đăng ký HSBA từ các khoa chuyên môn vào sổ, phần
mềm lưu trữ hồ sơ bệnh án;
+ Đánh số thứ tự HSBA theo danh mục bệnh tật hoặc chuyên khoa, để vào tủ
hoặc giá bảo đảm an toàn vật mang tin và thơng tin trong HSBA;
+ Có chế độ bảo quản riêng với HSBA người bệnh tử vong theo quy định và
phân cơng của trưởng phịng KHTH;
+ Tiếp nhận, lập sổ theo dõi, lưu trữ các giấy đề nghị và báo cáo việc mượn
đọc, sao chụp HSBA tại bệnh viện;
+ Tiếp nhận, theo dõi, báo cáo cấp trên có thẩm quyền và xử lý các yêu cầu của
người bệnh, người nhà bệnh nhân và một số cơ quan, cá nhân có nhu cầu khác về hồ
sơ bệnh án và thông tin trong hồ sơ bệnh án.
- Đối với người bệnh tới thăm khám, điều trị tại các cơ sở y tế:
+ Thành thật trong việc điều tra tiểu sử bệnh trong HSBA;
+ Cung cấp đầy đủ các giấy tờ cần thiết (Căn cước công dân/Chứng minh nhân
dân, giấy ra viện) và đóng các lệ phí nếu có nhu cầu làm tóm tắt HSBA.
- Đối với các cá nhân, tổ chức có nhu cầu sử dụng HSBA:
+ Cung cấp đầy đủ giấy đề nghị đã được duyệt (Đối với nhân viên bệnh viện),
giấy giới thiệu, công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng HSBA;
+ Đóng đầy đủ các lệ phí theo quy định của bệnh viện.
1.2. Căn cứ pháp lý
1.2.1. Khái quát các văn bản của Nhà nước về bảo quản tài liệu lưu trữ
Vào ngày 11 tháng 11 năm 2011, Quốc hội khóa 13 của nước CHXHCN Việt
Nam đã thông qua Luật lưu trữ năm 2011 căn cứ theo Hiến pháp nước Cộng hòa xã
hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã được sửa đổi bổ sung một số điều theo nghị
quyết số 51/2001/QH10. Luật lưu trữ 2011 là một trong các văn bản pháp lý quan
trọng về lưu trữ trong thời điểm đó sau Thơng đạt số 1-C/VP của Chủ tịch Hồ Chí

Minh ký năm 1946 và Pháp lệnh lưu trữ Quốc gia do chủ tịch Hội đồng nhà nước


16

CHXHCNVN ký công bố năm 1982. Luật lưu trữ 2011 ra đời vào thời điểm đó khơng
chỉ đáp ứng sự phát triển của công tác thực tế hoạt động lưu trữ trong nước, giảng dạy
ngành lưu trữ Việt Nam trong thời kỳ đổi mới, hội nhập mà còn khẳng định sự kịp
thời, đúng đắn trong định hướng phát triển đất nước của Hồ Chủ tịch qua Thông đạt từ
nhiều thập kỷ trước. Hiện nay Luật lưu trữ 2011 là văn bản hiện hành có giá trị pháp lý
cao nhất, được sự bổ sung của các văn bản như: Nghị định 01/2013/NĐ-CP của Chính
phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Lưu trữ; Nghị định 30/2020/NĐCP về công tác văn thư, là một văn bản pháp lý hết sức mới và cần thiết về giai đoạn
tiền lưu trữ. Ngoài ra chi tiết về các nghiệp vụ lưu trữ cịn có: Thơng tư số
09/2007/TT-BNV ngày 26 tháng 11 năm 2007 của Bộ Nội vụ hướng dẫn về kho lưu
trữ chuyên dụng; các công văn hướng dẫn nghiệp vụ của Cục Văn thư và Lưu trữ nhà
nước như: Công văn số 283/VTLTNN-NVTW ngày 19 tháng 5 năm 2004 của Cục
Văn thư và Lưu trữ nhà nước về việc ban hành bản Hướng dẫn chỉnh lý tài liệu hành
chính và công văn số 879/VTLTNN-NVĐP ngày 19/12/2006 của Cục Văn thư và Lưu
trữ nhà nước về hướng dẫn tổ chức tiêu hủy tài liệu hết giá trị…
Thời điểm tác giả viết luận văn này là vào năm 2021 khi tiến trình phát triển,
hội nhập, biến đổi của đời sống xã hội diễn ra hết sức nhanh và mạnh. Sự bắt đầu của
kỷ nguyên số và thời đại cách mạng công nghệ thơng tin, tài liệu số, số hóa, các tài sản
số (NFT)… đã khơng cịn xa lạ với khối doanh nghiệp, tư nhân và cũng đang dần xuất
hiện tại khối nhà nước. Vậy theo tác giả, việc sửa đổi và ban hành một bộ Luật Lưu trữ
mới là điều cần thiết nhằm đồng bộ tránh những sự chồng chéo với các văn bản pháp
lý khác, hoàn thiện các chế tài trong luật, khẳng định giá trị của tài liệu lưu trữ, thông
tin trong tài liệu lưu trữ và đưa vào luật một cách chi tiết các vấn đề liên quan đến lưu
trữ tư; lưu trữ số; giao dịch, sở hữu tài liệu, vật mang tin và thông tin lưu trữ…
1.2.2. Các văn bản của Bộ Y tế về bảo quản tài liệu lưu trữ chuyên ngành y
tế nói chung và bảo quản tài liệu hồ sơ bệnh án nói riêng

Liên quan tới bảo quản tài liệu lưu trữ chuyên ngành y tế nói chung và bảo quản
tài liệu hồ sơ bệnh án nói riêng, Bộ Y tế cũng có những văn bản quy phạm:
Thông tư 53/2017/TT-BYT quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu
chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế, trong văn bản này có nêu rất rõ về thời hạn bảo
quản của từng loại hồ sơ bệnh án (Nội,ngoại trú thông thường bảo quản 10 năm; Tai
nạn lao động, tai nạn sinh hoạt bảo quản 15 năm; Người bệnh tâm thần bảo quản 20
năm; Người bệnh tử vong bảo quản 30 năm).


17

Một số quyết định của bộ y tế liên quan đến những mẫu hồ sơ bệnh án có trong
lĩnh vực y tế như: Quyết định số 1295/QĐ-TTg ngày 24/8/2020 của Thủ tướng Chính
phủ về việc ban hành danh mục bí mật nhà nước thuộc lĩnh vực Y tế; Quyết định số
4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu
hồ sơ bệnh án; Quyết định số 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế
Ban hành “Mẫu bệnh án Y học cổ truyền”; Quyết định số 999/QĐ-BYT ngày
05/04/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án phá
thai; Quyết định số 3443/QĐ-BYT ngày 22/09/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
ban hành bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án và một số biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa
mắt; Quyết định số 1456/QĐ-BYT ngày 04/05/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
ban hành mẫu hồ sơ bệnh án bệnh tay chân miệng và các quy định khác có liên quan.
Đặc biệt phải kể tới Quyết định số 1295/QĐ-TTg ngày 24/8/2020 của Thủ
tướng Chính phủ về việc ban hành danh mục bí mật nhà nước thuộc lĩnh vực Y tế. Đây
là một văn bản hết sức quan trọng để nâng cao chất lượng, hiệu quả, tăng cường vai
trị, vị trí, tầm quan trọng cơng tác bảo vệ bí mật nhà nước trong tình hình mới, và nêu
cao ý thức cảnh giá, hạn chế tối đa những nguy cơ bị lộ bí mật nhà nước nhất là trong
cơng tác y tế. Điểm cần chú ý đối với công tác bảo quản hồ sơ bệnh án như tất cả các
giấy tờ liên quan tới bệnh án, sức khỏe của các đồng chí Ủy viên Bộ Chính trị, Ban Bí
thư Trung ương Đảng là thuộc diện bí mật nhà nước độ Tối mật. Cuối cùng, để làm cơ

sở pháp lý cho hoạt động thanh tốn các chi phí khám, chữa bệnh cũng như xây dựng
hồ sơ bệnh án điện tử trong lĩnh vực y tế, Bộ Y tế đã ban hành những thông tư: số
50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy
định liên quan đến thanh tốn chi phí khám chữa bệnh và thơng tư số 46/2018/TTBYT ngày 28/12/2018 của Bộ Y tế quy định hồ sơ bệnh án điện tử.
Trên đây là những cơ sở pháp lý mà tác giả đã sơ lược để sử dụng trong nghiên
cứu này, chúng sẽ là tiền đề mà tác giả căn cứ để tìm hiểu những thực trạng bảo quản
HSBA tại chương 2 của luận văn cũng như xây dựng những giải pháp dành cho bệnh
viện Nội tiết Trung ương.