XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN pptx

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
1

XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN
Mục lục:
ĐẠI CƢƠNG 2
1. Ƣu thế của phim X quang bụng đứng: 2
2. Về nguồn gốc của hơi v| dịch trong ống tiêu ho{: 2
I. Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS): 3
II. Kỹ thuật: 3
III. Khảo s{t phim XQ BKSS: 4
TẮC RUỘT – Tắc ruột cơ học 9
I. Nguyên nh}n: 9
II. Dấu hiệu X quang: 10
1. Tắc ruột do bít (obturation obstruction) 10
2. Tắc ruột do thắt (strangulation obstruction): 12
3. Tắc cơ học đại tr|ng: 15
VIÊM PHÚC MẠC 17
TỤ DỊCH TRONG Ổ BỤNG 17
THỦNG TẠNG RỖNG TRONG Ổ BỤNG 18
I. Nguyên nh}n: 18
II. Dấu hiệu x quang: 18
 Dấu hiệu kinh điển: 18
 Một số dấu hiệu kh{c: 19
 Liềm hơi dƣới ho|nh có thể không thấy trong một số trƣờng hợp: 20
 CĐPB liềm hơi dƣới ho|nh: 20
 CĐPB của hơi trong khoang sau phúc mạc v| do thủng tạng rỗng: 21
 CĐPB của hơi ngo|i phúc mạc do thủng tạng rỗng: 22

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
2

ĐẠI CƢƠNG
1. Ƣu thế của phim X quang bụng đứng:
- Dễ thực hiện.
- Thấy to|n bộ ống tiêu ho{ trong sự sắp xếp tự nhiên.
- Tìm đƣợc mực nƣớc hơi.
- Đ{nh gi{ đƣợc c{c tình trạng kh{c nhƣ: tụ dịch +/- hơi trong th|nh ống
tiêu ho{, hơi trong đƣờng mật, hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi dƣới
ho|nh,<
- Đ{nh gi{ tốt hai đ{y phổi (ở ngƣời gi| v| trẻ em, phế viêm tại c{c đ{y
phổi hay tr|n dịch m|ng phổi có thể cho bệnh cảnh l}m s|ng giống nhƣ
bụng cấp).
2. Về nguồn gốc của hơi và dịch trong ống tiêu hoá:
- Hơi:
o Từ ngo|i v|o (qua việc ăn, nói, thở, <, chủ yếu l| khí N2 chiếm
khoảng 70 – 80%). Thời gian bình thƣờng để hơi lƣu thông từ dạ
d|y xuống đến đại tr|ng trung bình khoảng 30 phút.
o Do phản ứng ho{ học giữa c{c dịch tiêu ho{ có tính acid v| kiềm
(tạo khí CO2). Khí CO2 đƣợc hấp thu trong ống tiêu ho{ còn N2
thì không đƣợc hấp thu v| sẽ đƣợc thải ra ngo|i.
o Do c{c vi khuẩn sinh hơi trong ống tiêu ho{ tạo ra.
- Dịch:
o Từ bên ngo|i đƣa v|o cơ thể.
o Do cơ thể tiết ra: dịch vị, dịch tuỵ, mật,<

o Dịch lƣu thông trong ống tiêu ho{ trung bình khoảng 7 – 8
lít/ng|y. Dịch đƣợc hấp thu chủ yếu tại ruột non; dạ d|y có chức
năng hấp thu nhƣng ít; manh tr|ng l| phần cuối cùng của ống
tiêu ho{ còn chức năng hấp thu; phần còn lại của đại tr|ng chỉ có
chức năng chứa v| tống đẩy.

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
3

I. Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS):
- Tắc ruột
- Thủng tạng rỗng
- Viêm phúc mạc
- Chấn thƣơng bụng<
II. Kỹ thuật:
Hình ảnh X quang phụ thuộc v|o thế chụp, tuỳ theo bệnh cảnh l}m
s|ng m| chọn thế chụp thích hợp.

(Chấm đen tƣợng trƣng cho vai (P) bệnh nh}n)
Các thế chụp cơ bản của phim BKSS:
- Thẳng đứng: tƣ thế thƣờng đƣợc sử dụng nhất – A: bệnh nh}n đứng
thẳng {p bụng v|o phim, tia X đi từ sau tới, tƣ thế n|y có thể đƣợc bổ
sung bằng tƣ thế đứng nghiêng (P) v| tƣ thế đứng nghiêng (T).
- Nằm ngửa: phim đặt sau lƣng, tia X đi từ trƣớc  sau B: Ở tƣ thế n|y,
ta có thể chụp thêm với tia song song mặt b|n C.
- Tuỳ theo bệnh cảnh l}m s|ng, có thể cho bệnh nh}n nằm nghiêng sang
(P) E hay nằm nghiêng sang (T) D, phim đặt sau lƣng bệnh nh}n v| tia

X đi từ trƣớc  sau.
- Trong phim BKSS, hơi trong ống tiêu ho{ chính l| chất tƣơng phản tự
nhiên, một ổ bụng không có hơi l| một ổ bụng có ống tiêu ho{ bị xẹp
hay chứa đầy dịch, khó khảo s{t.
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
4

III. Khảo sát phim XQ BKSS:
1. Phim XQ BKSS đƣợc xem là đạt yêu cầu:
- Lấy đủ hai cơ ho|nh, phần chậu lấy đƣợc c|ng nhiều c|ng tốt.
- Thấy rõ cột sống thắt lƣng, hai cơ psoas, hai dải mỡ cận phúc mạc.
2. Khảo sát:
a. Hai cơ hoành:
Bình thƣờng cơ ho|nh (P) cao hơn cơ ho|nh (T) khoảng một gian
sƣờn trong vùng tƣơng ứng, nếu khoảng c{ch giữa c{c cơ ho|nh tăng
lên, trong bệnh cảnh bụng cấp có thể gợi ý có {p xe (abscess) dƣới
ho|nh.
b. Ống tiêu hoá:
- Dạ d|y:
o Trên phim bụng đứng không sửa soạn, có thể thấy hơi trong
phình vị nằm s{t dƣới đ{y phổi (T). Khoảng c{ch từ túi hơi dạ
d|y đến vòm ho|nh cùng bên # 5 mm. Nếu vƣợt qu{ trị số n|y có
thể do nhiều nguyên nh}n:
+ Trong tình huống bụng cấp có thể do {p xe dƣới ho|nh.
+ Tr|n dịch phế mạc dƣới đ{y phổi.
+ Do l{ch hay cực xa của thuỳ (T) gan, của tuỵ to (to có thể
do u, viêm, tụ m{u sau chấn thƣơng).

o Trong phim BKSS chụp ở tƣ thế nằm, hơi trong dạ d|y không tập
trung trong phình vị m| trải rộng ra ở phần th}n v| hang vị. Khi
dạ d|y nhiều hơi, có thể thấy đƣợc c{c nếp niêm mạc của dạ d|y.
- H|nh t{ tr|ng:

D # 2  3 cm. Một số trƣờng hợp h|nh t{ tr|ng bị biến dạng, nhờ
có hơi bên trong, cũng có thể thấy đƣợc trên phim.

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
5

- Ruột non:
o Chiều d|i ruột non: 5,5  9 m.
o Rễ mạc treo: d|i # 15 cm, đi từ phần cao bên (T) ổ bụng, c{ch
đƣờng giữa khoảng 3 cm xuống dƣới bắt chéo qua đƣờng giữa v|
tận cùng giữa khớp cùng chậu bên (P).
o Do chiều d|i ruột non lớn hơn nhiều so với chiều d|i rễ mạc treo
nên trong ổ bụng ruột non xếp th|nh nhiều quai, khoảng 14  16
quai, mỗi quai d|i # 20 – 25 cm.
o Khẩu kính ruột non khoảng 3 cm.
o Khoảng c{ch giữa c{c quai ruột thấy đƣợc trên phim chính l|
khoảng c{ch giữa c{c khối hơi trong lòng hai quai ruột nằm cạnh
nhau, bình thƣờng # 3mm. Khoảng c{ch n|y (bao gồm khoảng
c{ch thực sự của hai quai ruột v| độ d|y của th|nh quai) bị mở
rộng khi có dịch giữa c{c quai ruột hoặc do d|y th|nh ruột.

o Bình thƣờng trong lòng ruột non không có hoặc có rất ít hơi vì

đ}y l| nơi diễn ra hoạt động tiêu ho{ v| hấp thu.
o Khi ruột non không căng, c{c nếp niêm mạc ruột non không rõ
nét. Khi ruột non căng, c{c nếp niêm mạc hiện rõ v| sắc nét hơn.
o Hình dạng c{c nếp niêm mạc phụ thuộc v|o hoạt động của c{c
lớp cơ, chủ yếu l| cơ niêm. Khi ruột non căng, lớp cơ niêm mất
t{c dụng, nên c{c nếp niêm mạc hiện rõ hơn.
o C{c nếp niêm mạc của hỗng tr|ng thƣờng nhiều hơn v| nằm s{t
nhau hơn so với hồi tr|ng.

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
6

- Đại tr|ng:
o Chiều d|i đại tr|ng # 1,4  1,8 m.
o Khẩu kính đại tr|ng # 5 – 6 cm, trong đó manh tr|ng có khẩu
kính lớn nhất.
o Bờ đại tr|ng có dạng tạo múi nhờ có c{c dải cơ dọc (taenia
omentalis, taenia mesocolica, taenia libera).
o Niêm mạc đại tr|ng d|y hơn v| không khép kín vòng.
o Trong lòng đại tr|ng có thể thấy hình ảnh lổn nhổn do ph}n v|
hơi.
o Lƣợng hơi trong đại tr|ng bình thƣờng # 100 – 150 ml, thƣờng
tập trung ở đại tr|ng sigma trƣớc khi tống ra ngo|i, do đó, trên
phim XQ BKSS, thƣờng thấy đƣợc đại tr|ng sigma.
o Nếu to|n bộ khung đại tr|ng bị trƣớng hơi sẽ g}y khó khăn cho
việc khảo s{t phim XQ.
o Khi có sự quay sai của ống tiêu ho{, đại tr|ng hiện diện trong ½

bụng (T).
o Trong bệnh Hirschsprung, có thể thấy hình ảnh đại tr|ng sigma
giãn rất to, chứa đầy ph}n v| hơi, nằm giữa ổ bụng.
o Những trƣờng hợp tắc ruột non bẩm sinh (tắc ruột ph}n su, teo
đoạn cuối hồi tr|ng) sẽ không có hơi trong đại tr|ng.
o Khi bệnh nh}n có hậu môn nh}n tạo, phần đại trực tr|ng dƣới vị
trí hậu môn nh}n tạo thƣờng không có hơi.
- Mực nƣớc hơi bình thƣờng của ống tiêu ho{:
o 01 ở phình vị.
o Ruột non, kể cả t{ tr|ng: </=3
o Manh tr|ng l| phần cuối cùng của ống tiêu ho{ còn giữ chức
năng hấp thu, nên l| phần cuối cùng của ống tiêu ho{ có thể có
mực nƣớc hơi. Mực nƣớc hơi trong những phần kh{c của đại
tr|ng, chủ yếu từ góc phải của đại tr|ng trở xuống đều đƣợc xem
l| bất thƣờng.
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
7


- V|i vị trí bất thƣờng của ống tiêu ho{:
o Hội chứng Chilaiditi: góc (P) đại tr|ng nằm chen giữa mặt trên
gan v| vòm ho|nh (P)

o Tho{t vị bịt  có hơi tại lỗ bịt

o Tho{t vị bẹn, tho{t vị bìu (siêu }m thƣờng có vai trò lớn hơn XQ
trong những trƣờng hợp n|y).

o Tho{t vị ho|nh: thƣờng xảy ra bên (T), hình ảnh c{c quai ruột
trong lồng ngực. Sử dụng thuốc cản quang qua đƣờng uống hoặc
bơm từ dƣới lên để x{c định rõ chẩn đo{n.

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
8

c. Các tạng đặc:
Có thể thấy đƣợc gan, hai thận, l{ch (không phải lúc n|o cũng thấy
rõ). Để đo kích thƣớc tạng đặc trên phim, nên tu}n thủ nguyên tắc l| đầu
đèn c{ch phim khoảng 100 cm (thƣờng không khuyến khích đo kích thƣớc
tạng trên phim m| nên dựa v|o siêu }m). Có một số gợi ý sau:
- Gan: Ở tƣ thế nằm, cực xa của thuỳ (P) gan thƣờng c{ch m|o chậu cùng
bên >/= 4 cm, nếu khoảng c{ch trên nhỏ lại có thể gợi ý có thuỳ (P) gan
to.
- L{ch: thƣờng không nhìn thấy trên phim do l{ch nấp dƣới bờ sƣờn (T),
khi thấy trên phim, có thể có l{ch to.
- Thận: chiều cao thận: l = 3,1  4,4 hL2.

d. Hai dãi mỡ cạnh phúc mạc:
Bình thƣờng d|y # 1  3 mm hay 5  10 mm ở ngƣời béo, liên tục, đều
đặn. Khi có tình trạng viêm phúc mạc, thì dải mỡ n|y có thể d|y lên v|
đứt đoạn ở nhiều nơi.

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
9

TẮC RUỘT
L| sự ngƣng trệ lƣu thông của c{c chất trong lòng ruột. Có hai loại: tắc
ruột cơ năng v| tắc ruột cơ học.
Tắc ruột cơ năng: liệt ruột: gặp trong viêm phúc mạc, sau phẫu thuật
bụng,<
Tắc ruột cơ học: có sự nghẽn tắc lòng ruột
TẮC RUỘT CƠ HỌC
Có 2 loại: tắc ruột do bít v| tắc ruột do thắt
Loại
Tắc nghẽn
lưu thông
Tuần hoàn
Tắc ruột do bít
(+)
Bình thƣờng
Tắc ruột do thắt
(+)
Thắt nghẹt mạch m{u của đoạn ruột bị tắc
Lịch sử:
1911: SCHWART: khảo s{t c{c mực nƣớc hơi trong tắc ruột cấp
1919: KLOIBER: XQ chẩn đo{n tắc ruột cơ học: 2 phim bụng đứng v|
nằm không sửa soạn
I. Nguyên nhân:
1. Tắc ruột bẩm sinh:
Có thể do nguyên nh}n nội tại hay ngoại lai
a. Nguyên nhân nội tại:
Do bệnh lý gen (genopathies) hay bệnh lý phôi thai (embryopathies).

- Rối loạn tuần ho|n nuôi dƣỡng, g}y teo hẹp, giảm sản hay bất sản
(stenosis, hypoplasia, atresia).
- Ruột chập đôi (dupplication)
- Xoắn (volvulus)
- Tắc ruột ph}n su (meconium plug syndrom)
- Bệnh vô hạch (aganglionnary)
- Phì đại cơ môn vị
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
10

b. Nguyên nhân ngoại lai:
- Tuỵ nhẫn: tuỵ ph{t triển từ hai nụ tuỵ lƣng v| bụng. Trong qu{ trình
ph{t triển, nụ tuỵ nằm phía ngo|i của t{ tr|ng sẽ xoay từ ngo|i v|o
trong. Khi nụ tuỵ n|y không xoay, tuỵ sẽ ph{t triển từ hai bên ống tiêu
ho{ v| ép hẹp t{ tr|ng.
- Dải LADD: l| dải xơ nối gan với th|nh bụng.
- Hội chứng kềm động mạch: do đoạn gốc động mạch mạc treo tr|ng
trên ngắn nên t{ tr|ng III bị ép giữa động mạch chủ bụng v| động mạch
n|y.
2. Tắc ruột mắc phải:
- Tắc ruột do dính sau mổ: có thể từ 3 tuần – 30 năm sau khi phẫu thuật.
Xảy ra trong khoảng 1/3 c{c trƣờng hợp phẫu thuật bụng
(laparotomies), kể cả để th{m s{t. Trên phim có thể thấy quai ruột bị dải
xơ dính kéo về một phía hoặc quai ruột bị d}y dính thắt lại, đoạn trƣớc
chỗ thắt dãn to, hay nhiều quai ruột nằm cạnh nhau v| cùng bị thắt lại
một chỗ.
- Bƣớu.

- Lồng ruột, xoắn ruột.
- Do bezoars: phytobezoars (ngoại vật có nguồn gốc thực vật),
trichobezoar (tóc, lông)
- Búi giun.
- Chấn thƣơng,<
II. Dấu hiệu X quang:
1. Tắc ruột do bít (obturation obstruction)
- Đặc trƣng của tắc ruột cơ học l| c{c quai ruột trên chỗ tắc bị ứ dịch v|
trƣớng hơi tạo nên mực nƣớc hơi. Thời gian để có mực nƣớc hơi l| # 1 –
3 giờ. Mực nƣớc hơi có thể chênh hay không chênh. B|n về mực nƣớc
hơi có nhiều t{c giả nhƣ Kloiber (1919), Schwarz (1927), Ascroft (1941).
Theo tiêu chuẩn của Lapas, trong tắc ruột cơ học, quai ruột phải có d >
2,5 cm v| độ chênh của mực nƣớc hơi >/= 2cm.
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
11


- Tuy nhiên, mực nƣớc hơi chênh chỉ có khi c{c quai ruột trên vị trí tắc
còn giữ hoạt tính tốt, tăng nhu động để cố vƣợt qua chỗ tắc. Theo thời
gian, do mỏi cơ, c{c quai ruột có cƣờng cơ v| hoạt tính giảm đi nên
ch}n quai nằm xa nhau v| mực nƣớc hơi trở th|nh không chênh, khi đó
tắc ruột đã tiến triển kh{ xa.
- C{c nếp niêm mạc hiện rõ khi do cơ niêm mất t{c dụng.
- Sau cố gắng tăng nhu động trong một thời gian d|i, th|nh ruột bị chấn
thƣơng  phù nề th|nh ruột  tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột
trên phim. Nếu tình trạng ứ đọng trong ống tiêu ho{ không thể cải
thiện  sức căng trong lòng ruột t{c động lên c{c tĩnh mạch th|nh ruột

(c{c động mạch có {p lực mạnh hơn nên không bị ảnh hƣởng) l|m xẹp
c{c tĩnh mạch th|nh ruột  g}y tăng {p mao mạch th|nh ruột  tiết
dịch từ hệ mao mạch v|o th|nh ruột, c|ng tăng khoảng c{ch giữa c{c
quai ruột.
- Nếu tình trạng tắc nghẽn không đƣợc giải quyết, dịch ứ đọng nhiều
hơn, {p lực tiếp tục tăng cao  tho{t dịch v|o ổ phúc mạc. Bệnh nh}n
tắc ruột khi đƣợc phẫu thuật thƣờng thấy có dịch trong ổ bụng.
- Bệnh nh}n đến trễ sẽ không có quai ruột với hai mực nƣớc hơi chênh
m| chỉ có quai ruột với một mực nƣớc hơi ở đỉnh quai  dịch trong
quai ruột đã ứ động nhiều. Nếu đến trễ hơn 24 giờ, do dịch trong lòng
ruột đã qu{ nhiều, sẽ thấy hình ảnh chuỗi hạt trải dọc theo bờ quai ruột
do hơi núp dƣới c{c nếp niêm mạc. Nhiều t{c giả cho rằng dấu hiệu n|y
còn có gi{ trị hơn cả mực nƣớc hơi.
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
12


- Khi khẩu kính của manh tr|ng trên phim BKSS đứng hay nằm >/=8 cm,
cần phẫu thuật ngay vì có nguy cơ vỡ manh tr|ng.
- Mực nƣớc hơi của ruột non thì có ch}n rộng v| vòm thấp, ph}n bố ở
trung t}m ổ bụng, trong khi mực nƣớc hơi của đại tr|ng có ch}n hẹp
vòm cao, ph}n bố ở ngoại vi ổ bụng.
- Dựa v|o sự ph}n bố của mực nƣớc hơi có thể biết đƣợc gần đúng vị trí
tắc: c{c mực nƣớc hơi xếp hình bậc thang từ hố chậu (P) lên ¼ trên (T) ổ
bụng  tắc ở đoạn cuối hồi tr|ng; c{c mực nƣớc hơi thấy chủ yếu trong
phần trên ½ bụng (T)  tắc tại phần cuối hỗng tr|ng. Tuy nhiên, tắc của
phần cao hỗng tr|ng có thể không có mực nƣớc hơi tại ¼ trên (T) do hơi

v| dịch bị tr|o ngƣợc lên dạ d|y.
- Phần ống tiêu ho{ dƣới chỗ tắc: bị xẹp lại vì không có sự lƣu thông của
dịch v| hơi từ trên xuống, còn hơi trong ống tiêu ho{ dƣới chỗ tắc thì
đƣợc đ|o thải hết.
2. Tắc ruột do thắt (strangulation obstruction):
- Ngo|i tắc nghẽn lƣu thông còn có thêm sự tắc nghẽn tuần ho|n. Áp lực
tĩnh mạch tăng  tăng {p lực mao mạch  tho{t dịch v|o th|nh ruột,
khi lƣợng dịch nhiều  vỡ niêm mạc, tho{t dịch v|o lòng ruột. Tăng {p
lực mao mạch g}y ra 2 hậu quả: (1) vỡ mao mạch  xuất huyết trong
th|nh ruột; (2) hypoxia  anoxia  hoại tử.
- Đề kh{ng cơ thể giảm  tăng sự sinh sôi của c{c vi khuẩn kỵ khí  có
hơi trong th|nh ruột +/- dƣới thanh mạc  hơi trong hệ tĩnh mạch cửa.
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
13

Tắc ruột quai kín:
- Thuộc loại tắc ruột do thắt.
- Gặp trong trƣờng hợp xoắn ruột hoặc sa ruột kẹt.
- Dấu hiệu hạt c| phê (Rigler 1944), quai ruột có hình chữ C hay chữ U
ngƣợc, có thể kèm hơi dƣới thanh mạc (pneumatosis/Schorr 1963)

Dấu hiệu hạt c| phê
- Tuần ho|n bị tổn hại (cơ chế tƣơng tự nhƣ trên)  ứ dịch rất nhiều
trong c{c quai ruột. Nếu trong quai ruột có hơi sẽ tạo th|nh mực nƣớc
hơi. Nếu không có hơi sẽ cho hình ảnh giả u.

Hình ảnh giả u

- Hình ảnh giả u đƣợc ghi nhận n|o năm 1944 – 1945: do một quai ruột
giãn to chứa đầy dịch đƣợc bao quanh bởi c{c quai ruột chƣớng hơi.
Khi c{c quai ruột bao quanh không có hoặc chứa rất ít hơi thì rơi v|o
tình trạng mù trên X quang: có giả u nhƣng không thấy đƣợc. Theo
Ogata: dấu hiệu n|y chỉ xuất hiện trong khoảng 15% nhƣng độ đặc hiệu
có thể lên đến 99%.
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
14


- Hoạt động cuả quai ruột tắc: không thấy quai ruột tắc có hoạt động dù
chụp theo c{c tƣ thế kh{c nhau sau 5 phút.
- Nếp niêm mạc mất mau (Hunt, Lockwood, Smith, Walker), có gi{ trị
nhất l| đối với hỗng tr|ng; với hồi tr|ng, gi{ trị hạn chế do hồi tr|ng dễ
bị mất niêm mạc do căng trƣớng.
- Tình trạng thiếu oxy dần dần tiến tới không có oxy  hoại tử ruột 
thủng th|nh ruột. Khi chƣa có thủng th|nh ruột, vi khuẩn yếm khí đã
có thể xuyên qua th|nh ruột g}y viêm phúc mạc. Khi có thủng th|nh
ruột, tình trạng viêm phúc mạc trở nên ồ ạt hơn.
- Thời gian chụp kiểm tra: chụp lại 1 – 3 giờ sau.
Tiêu chuẩn tắc ruột do thắt theo thống kê Bryk (1978): trên XQ có thể thấy
được:
- Giảm vận động ruột trên phim chụp kiểm tra sau 5 phút.
- Mực nƣớc hơi không chênh.
- Mất nếp van ruột.
- Ứ đọng ph}n v| hơi trong đại tr|ng.
- Quai ruột nay dịch, ít hơi.

- Quai ruột cố định: không thay đổi trên nhiều thế chụp.
- Quai ruột có hình hạt c| phê.
- Giả u.
- Hẹp lòng ruột.
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
15

- Pneumatosis intestinalis: có hơi trong th|nh của ống tiêu ho{.
- Ổ bụng ít hơi (gaslees abdomen): do tình trạng liệt ruột  không đẩy
đƣợc hơi trong ống tiêu ho{ xuống dƣới, phần hơi có trong ống tiêu ho{
phía dƣới bị hấp thu v|/hay bị đ|o thải hết.
(Trích luận {n TSYH, Bs Nguyễn Văn Hải, 2004)
3. Tắc cơ học đại tràng:
Có thể do bít hay do thắt
Tắc cơ học đại tràng do bít:
- Dấu hiệu XQ:
o Theo qui luật chung.
o Tuỳ thuộc tình trạng của van hồi manh tr|ng.
a. Van hồi manh tràng hoạt động tốt (competen)
Dấu hiệu XQ tuỳ thuộc vị trí tắc v| tình trạng ứ dịch trên chỗ tắc:
mực nƣớc hơi v| trƣớng hơi có thể ở gần hay ở xa nơi bị tắc.

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
16

b. Van hồi manh tràng hoạt động không hiệu quả (incompetent) (25%)
- Có thể có hay không có mực nƣớc hơi của đại tr|ng.
- Ngo|i tình trạng bị ứ dịch v| trƣớng hơi trong đại tr|ng, còn có thêm
dấu hiệu của tắc cơ học ruột non do sự tr|o ngƣợc của dịch v| hơi từ
đại tr|ng lên ruột non qua van hồi manh tr|ng. Dấu hiệu XQ thƣờng bị
diễn tả nhầm cho một tắc cơ học của phần thấp ruột non.
Tắc đại tràng do xoắn:
a. Xoắn manh tràng:
Manh tr|ng bị xoắn v|o trong v| lên cao cho ra hình ảnh trƣớng hơi
dạng hạt đậu hay hình một tr{i thận to tại ¼ trên (P) ổ bụng. Chụp cản
quang đại tr|ng cho thấy chính x{c vị trí chỗ xoắn của manh tr|ng.

b. Xoắn đại tràng sigma:
- Cơ địa: đại tr|ng sigma d|i (dolichosigmoid).
- Chiều xoắn: sang (P) hay (T)  180
o
(35%), 360
o
(50%), 540
o
(10%)
- Dấu hiệu XQ phong phú hơn của xoắn manh tr|ng :
1/ Dấu hiệu hạt c| phê (coffee bean sign, Friman Dahl).
2/ Ba đƣờng trắng hƣớng về vùng chậu (T) (three white lines + inferrior
convergence on L)
3/ Đại tr|ng sigma che lấp vùng cạnh sƣờn (T) ((L) flank overlap sign,
Burrell)
4/ Đỉnh sigma nằm dƣới ho|nh (T) (Levitin, Nelson, Javors)
5/ Tiếp xúc phƣơng bắc (Northen exposure sign, Javors)

6/ Bờ mất hình múi (ahaustral margin, Burrell)
7/ Có thể có mực nƣớc hơi (#TRDB)
(Trích luận {n TSYH, Bs Nguyễn Văn Hải, 2004)
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
17


VIÊM PHÚC MẠC
Dấu hiệu x quang:
- Trƣớng hơi ống tiêu ho{.
- Khoảng c{ch giữa c{c quai ruột tăng lên do có tụ dịch.
- Có ít hay nhiều bọt khí rải r{c trong ổ bụng v| có thể thay đổi vị trí theo
thế chụp của bệnh nh}n.
- Dải mỡ cận phúc mạc bị d|y lên v| đứt đoạn tại nhiều nơi.
TỤ DỊCH TRONG Ổ BỤNG
Đƣợc khảo s{t chủ yếu trong phim BKSS chụp theo thế nằm ngửa
Dấu hiệu x quang:
- Trƣớng hơi ống tiêu ho{, thƣờng thấy sau chấn thƣơng bụng kín hay
khi có thêm phúc mạc viêm.
- Tuỳ theo lƣợng dịch có trong ổ phúc mạc v| theo bệnh cảnh, có thể có:
o Mờ tiểu khung +/- khớp cùng chậu.
o Mờ v| mở rộng rãnh bên đại tr|ng.
o Tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột non.
- Không thể x{c định chính x{c lƣợng dịch trong ổ bụng bằng XQ. Trong
trƣờng hợp có tụ dịch phúc mạc sau chấn thƣơng, cần khảo s{t kỹ bộ
xƣơng nơi ổ bụng v| phần thấp lồng ngực.
March 17, 2013

[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
18

THỦNG TẠNG RỖNG TRONG Ổ BỤNG
75% thủng tạng rỗng ph{t xuất từ phần cao của ống tiêu ho{.
I. Nguyên nhân:
- Thủng: do loét (thƣờng gặp), do ngoại vật bị nuốt v|o.
- Vỡ bƣớu.
- Chấn thƣơng: trong chấn thƣơng bụng kín, c{c phần của ống tiêu ho{
nằm trƣớc cột sống dễ bị bầm dập  thủng<
II. Dấu hiệu x quang:
Dấu hiệu kinh điển:
Liềm hơi dưới hoành, thƣờng xuất hiện 6 – 8 giờ sau khi thủng v| với
lƣợng hơi l| 20 – 50 ml. Liềm hơi n|y chỉ thấy đƣợc trong 60 – 80%
- Nếu phim XQ BKSS không thấy liềm hơi dƣới ho|nh, có thể tìm đƣợc
hơi trong ổ phúc mạc với lƣợng rất ít bằng c{ch cho BN chụp bụng theo
tƣ thế nằm nghiêng (T) lấy hết bờ ngo|i gan v| hố chậu (P).
o Chuẩn bị: BN ngồi 5 – 10 phút, sau đó nằm nghiêng (T) khoảng
10 phút.
o Theo c{ch n|y có thể kh{m ph{ đƣợc hơi trong ổ phúc mạc
(pneumoperitoneum) với lƣợng nhỏ nhất l| 1 ml (Miller, Nelson,
1971)
- Trƣờng hợp BN bị kích xúc, nên cho nằm ngửa, chụp phim với tia song
song mặt b|n (C), với c{ch n|y có thể thấy hơi bất thƣờng trong ổ phúc
mạc nằm s{t dƣới mặt sau th|nh trƣớc ổ bụng cùng sự hiện rõ th|nh
ruột của một hay nhiều quai tiểu tr|ng tuỳ theo lƣợng hơi.
- Cũng có thể x{c định sớm l| có thủng phần cao của ống tiêu ho{ trƣớc
khi liềm hơi dƣới ho|nh xuất hiện bằng c{ch dùng Iode tan trong nƣớc

(telebrix, vasobrix<):
o BN nằm trên b|n m{y XQ, sau khi uống 50 – 100 ml Iode tan
trong nƣớc (đã l|m test bất dung bằng đƣờng tĩnh mạch), xoay 3
vòng theo hƣớng từ (T) sang (P), sau đó nằm nghiêng (P) trong 5
phút rồi chụp XQ BKSS ở tƣ thế nằm ngửa. Nếu có thủng phần
cao ống tiêu ho{, sẽ thấy cản quang tụ dọc bờ gan, trong rãnh bên
đại tr|ng (P) hay giữa c{c quai ruột non. Với c{ch n|y, theo
March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
19

Jacobson (1962), Shapiro & Poppel (1969), có thể chẩn đo{n (+)
thủng phần cao của ống tiêu ho{ từ 90 – 150 phút đầu sau thủng.
o Nếu không có những dấu hiệu trên, nên chờ thêm 2 giờ nữa v|
chụp lại một phim khu trú vùng chậu ở tƣ thế nằm ngửa, nếu có
cản quang trong b|ng quang thì chắc chắn l| đã có thủng.

Một số dấu hiệu khác:
- Dấu hiệu Rigler: do có khí trong ổ bụng nên thấy đƣợc hai bên của
th|nh ống tiêu ho{.
- Dấu “Tam gi{c”: hình s{ng dạng tam gi{c nằm giữa c{c quai ruột.
- Dấu d}y chằng liềm: đƣờng mờ nằm ở ¼ (P) cạnh cột sống.
- Dấu d}y chằng bên rốn: đƣờng mờ hình chữ V ngƣợc ở vùng chậu.
- Dấu hiệu quả bóng.

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
20


Liềm hơi dƣới hoành có thể không thấy trong một số trƣờng hợp:
- Thủng v|o khoang sau phúc mạc.
- Thủng v|o hậu cung mạc nối với lỗ Winslow bị bít kín.
- Thủng phần cao ống tiêu ho{ bị lớp mỡ ch|i che bít.
- Lỗ thủng nhỏ bị giả mạc bít lại.
- Thủng ruột non đang chứ đầy dịch v| dƣỡng chấp.
- Phù nề th|nh ruột sau thủng l|m bít kín lỗ thủng.
- Chụp phim XQ qu{ sớm (<6 giờ sau thủng).
- Kỹ thuật chụp phim XQ không chuẩn.
Chẩn đoán phân biệt liềm hơi dƣới hoành:
- HC Chilaiditi.
- Túi hơi dạ d|y với lƣợng hơi rất nhỏ nằm s{t dƣới ho|nh (T), thƣờng l|
sau khi ăn no.
- Phần rất nhỏ của đ{y phổi nằm s{t bờ dƣới cung sƣờn ngang mức.
- Hơi trong phúc mạc do nguyên nh}n kh{c: pneumatosis (intestinalis,
coli), hơi từ bên ngo|i lọt v|o ổ phúc mạc qua hệ sinh dục nữ (Rubin
test, thể dục, giao hợp,<).

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
21

Chẩn đoán phân biệt của hơi trong khoang sau phúc mạc và do thủng tạng
rỗng:

Khoang sau phúc mạc:

(1) : Khoang trƣớc thận
(2) : Khoang quanh thận
(3) : Khoang sau thận
Hơi tại khoang
trước thận
Hơi tại khoang
quanh thận
Hơi tại khoang
sau thận



* (P): Thủng D2 t{ tr|ng
* (T): Thủng túi thừa
sigma
* (P) + (T): Thủng trực
tr|ng, viêm tuỵ do VT
sinh hơi
* Abscess sau phúc mạc
* (P): Thủng D2 t{ tr|ng
* (P) + (T): Nhiễm trùng
thận do VT sinh hơi
* Abscess sau phúc mạc
* (P) + (T): Thủng trực
tr|ng
* (T): Thủng túi thừa
sigma
* Abscess sau phúc mạc

March 17, 2013
[XQ BKSS]

Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh
22

Chẩn đoán phân biệt của hơi ngoài phúc mạc do thủng tạng rỗng:
1. Tại vùng cổ:
- Thủng thực quản
- Viêm mô mềm vùng cổ do VT sinh hơi.
- Chấn thƣơng ngực + ABS (air block
syndrom)


2. Tại vùng ngực, trung thất:
- Thủng thực quản.
- Viêm trung thất.
- Chấn thƣơng ngực.
- Air block syndrom 
asymptomatic/sơ sinh

3. Tại khoang sau phúc mạc:
- Rò ruột non  khí sau phúc mạc vì viêm
mạn tính do lao, amibe, BBS,<
- Rò manh tr|ng  khí sau phúc mạc do K.
- Viêm tuỵ, viêm thận do vi trùng sinh hơi.
- Chụp bơm hơi sau phúc mạc.

4. Tại vùng chậu:
- Chấn thƣơng vùng chậu + thủng trực tr|ng.
- Viêm do vi trùng sinh hơi.