ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID HUYẾT pdf

1
ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID HUYẾT
2
TỪ NGỮ VIẾT TẮT

TC Total cholesterol

TG Triglycerides

HDL-C High density liproptein cholesterol

LDL-C Low density lipoprotein cholesterol

VLDL-C Very low density lipoprotein

Non-HDL-C chất béo không phải HDL-C

Chylomicron: chất béo tạo ra từ ruột
3
TỪ NGỮ VIẾT TẮT

NCEP National Cholesterol Education
Program :
Chương trình giáo dục quốc gia về
cholesterol

ATP III Adult Treatment Panel III
Uỷ ban điều trị người lớn về rối loạn lipid
huyết, bảng hướng dẫn III
4

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID
MÁU

Có tính chất mô tả: Fredrickson (thiếu HDL-C,
khó ứng dụng lâm sàng).

Phân loại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu
(EAS): dễ áp dụng trên lâm sàng.
5
BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE
TĂNG LIPID MÁU (theo Fredrickson)
Type Loại Lipoprotein tăng Thành phần
Lipid tăng
I Chylomicron TG
IIa LDL TC
IIb LDL và VLDL TC và TG
III Cấu trúc bất thường của LDL (IDL) TC và TG
IV VLDL TG
V Chylomicron và VLDL TC
6
BẢNG PHÂN LOẠI CÁC TYPE
TĂNG LIPID MÁU (theo EAS)
Loại
theo
Fredrickso
n
Loại
Lipoprotein
tăng
Thành phần

Lipid tăng
Tăng
Cholesterol
type II A
type II A
LDL TC
Tăng TG
type IV
type IV
VLDL TG
Thể tăng kết
hợp
type II B
type II B
LDL + VLDL TC và TG
7
CƠ CHẾ BỆNH SINH XƠ VỮA
Vai trò LDL-C:

Khi LDL-C ↑→ oxy hoá và bị tb bạch cầu đơn nhân
thực bào→ tb bọt →sang thương xơ vữa/thành đm
→hẹp đm vành.

LDL-C bị oxy hoá →
-ức chế tb nội mạc tổng hợp NO.
-↓ chức năng tb nội mạc: điều hòa trương lực mạch,
chống kết tập tiểu cầu…

Khi LDL-C ↑→ mảng xơ vữa dễ gây biến chứng
(nứt, loét, vỡ, tắt nghẽn do cục máu đông…)

8
TB nội mạc
TB c tr nơ ơ
Cholesterol
TB b t ọ Th c b o ự à
9
TiẾN TRÌNH XƠ VỮA
10
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Tăng LDL-C máu  tẩm nhuận các phần tử LDL-C qua nội bì vào trong lớp nội mạc mạch máu

LDL-C bò oxy hóa

Macrophages trong nội mạc nuốt các LDL-C bò oxy hóa tạo tế bào bọt (foam cells). Đây là tổn thương sớm của xơ mạch

Sự hình thành sang thương tiến triển tạo khe nứt, ngưng kết tiểu cầu, hệ thrombin, hình thành sợi fibrin, thrombus và tắc nghẽn

Tế bào biểu mô có các glycoprotein cho phép kết dính monocyte vào bề mặt nội mô

LDL-C kích thích các tế bào nội mô sản xuất yếu tố hóa ứng động và cytokines thu hút thêm nhiều monocytes vào lớp nội mô và biệt hóa
thành macrophages

Macrophages sản xuất yếu tố tăng trưởng làm tăng sinh tế bào cơ trơn tạo fatty streak
11
S NT V MNG X VA
Cụn ủau ngửùc khoõng oồn ủũnh
Nhoi maựu
Nhoi maựu
12

Bình
Bình
thường
thường
Lõi
Lõi
lipid
lipid
Mảng
Mảng
xơ vữa
xơ vữa
Mảng xơ vữa
Mảng xơ vữa
gây hẹp
gây hẹp
mảng xơ vữa bị bong
mảng xơ vữa bị bong
& huyết khối
& huyết khối
NMCT
NMCT
Không triệu chứng
Không triệu chứng
Tử vong
Tử vong
do bệnh ĐMV
do bệnh ĐMV
Tuổi lớn dần
Đau thắt ngực

khi gắng sức
ĐTN
ĐTN
không ổn định
không ổn định
Courtesy of P Gins
Xơ vữa động mạch : Diễn tiến bệnh
13
CƠ CHẾ BỆNH SINH XƠ VỮA

Vai trò TG:
Có mối liên quan mạnh mẽ giữa mức TG và
các phần tử tàn dư (remnant): khi ↓TG thì
mối liên quan này cũng giảm theo →TG:1
ytố dự báo nồng độ các Lipoprotein tàn dư
→TG càng cao thì sự xuất hiện các phần tử tàn
dư gây xơ vữa trong tuần hoàn và thành
mạch càng tăng.
14
QUẢN LÝ RỐI LOẠN LIPID
MÁU

Hiện nay khuyến cáo điều trị có các bảng
hướng dẫn ATP III, của AHA và ADA, không
có điểm nào chuyên biệt cho người Việt Nam.

Mục tiêu điều trị thứ phát có thay đổi giữa
những khuyến cáo này, nhưng mục tiêu tiên
phát là hạ LDL-C
15

BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 1

Chẩn đoán: làm toàn bộ Lipid profile gồm
-Cholesterol toàn phần (TC)
-HDL-C
-LDL-C
-Triglyceride
Bệnh nhân nhịn đói trước đó 9-12giờ
16
Phân loại Lipid và Lipoprotein theo ATP III
Phân loại Lipid và Lipoprotein theo ATP III
1/
LDL-C (mg/dl)
LDL-C (mg/dl)
- < 100 (2.6 mmol/L) tối ưu
- 100-129 (2.6- 3.35 ) gần tối ưu,trên tối ưu
- 130-159 (3.35-3.97) cao gần mức giới hạn
- 160-189 (4.00-4.72) cao
- > 190 (>4.72) rất cao
2/
HDL-C (mg/dl)
HDL-C (mg/dl)
- < 40 (1 mmol/L) thấp
- > 60 (>1.5 ) cao
3/
TC hay cholesterol toàn phần (mg/dl)
TC hay cholesterol toàn phần (mg/dl)
- < 200 (5 mmol/L) mức ưa thích
- 200-239 (5-6.0 ) cao đến mức giới hạn

- ≥ 240 ( >6 ) cao
4/
TG hay Triglyceride (mg/dl)
TG hay Triglyceride (mg/dl)
- < 150 (1.7 mmol/L) bình thường
- 150-199 (1.7- 2.25 ) cao đến mức giới hạn
- 200-499 (2.26- 5.63) cao
- ≥ 500 ( 5.65 ) rất cao
17
BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 2

Xác định bn đã có bệnh tim mạch vành
(CHD) hay chưa.

Có các yếu tố nguy cơ tương đương với
bệnh tim mạch vành hay không:

Đái tháo đường.

Bệnh xơ vữa đm ngoại biên.

phình đm chủ bụng.

bệnh đm cảnh có triệu chứng.
18
BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 3
Yếu tố nguy cơ chính dương tính
Yếu tố nguy cơ chính dương tính

(ngoại trừ LDL-C) làm thay đổi LDL mục tiêu
1- hút thuốc lá
2- cao huyết áp (≥140/90 mmHg hay đang dùng thuốc
hạ áp)
3- HDL-C thấp (<40 mg/dL)
4- Bệnh sử gia đình có người bị bệnh động mạch vành
sớm (nam<55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
5-Tuổi ( nam ≥ 45, nữ ≥ 55 tuổi)
19
BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 3
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
âm tính chính
âm tính chính
(trừ LDL-C) làm thay đổi LDL
(trừ LDL-C) làm thay đổi LDL
mục tiêu
mục tiêu
-
HDL-C cao (>60 mg/dl)
(nếu có thì giảm 1 yếu tố nguy cơ)
20
BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 4

Đếm số YTNC tim mạch, nếu ≥2 thì →

Đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh đm vành
(CHD) 10 năm tới: bảng điểm Framingham

Có 3 mức: ●>20%
●10- 20%
●<10%
21
Bảng điểm FRAMINGHAM

phái tính

Tuổi

cholesterol toàn phần

hút thuốc

HDL-C

huyết áp tâm thu
22
BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 5

Phân loại YTNC đã xác định để:
●thiết lập mục tiêu điều trị cho LDL-C
●xác định sự cần thiết sd pp thay đổi lối
sống.
●xác định mức phân độ cần thiết sd thuốc
23
Quyết định điều trị dựa trên LDL-C
Quyết định điều trị dựa trên LDL-C
và non-HDL-C

và non-HDL-C
:
:
Phân loại yếu tố
Phân loại yếu tố
nguy cơ
nguy cơ
Mức LDL-C
Mức LDL-C
bắt đầu
bắt đầu
điều trị
điều trị
bằng tiết
bằng tiết
thực
thực
mức non-
mức non-
HDL-C
HDL-C


bắt đầu điều
bắt đầu điều
trị bằng
trị bằng
thuốc
thuốc
mục tiêu

mục tiêu
LDL-C
LDL-C
mục tiêu
mục tiêu
non-HDL-C
non-HDL-C
BN không có bệnh
BN không có bệnh
động mạch vành
động mạch vành


* 0-1 yếu tố nguy cơ
* 0-1 yếu tố nguy cơ
*
*
≥
≥
2 yếu tố nguy cơ
2 yếu tố nguy cơ
(YTNC
(YTNC
≤
≤
20%)
20%)
BN có bệnh
BN có bệnh
động mạch vành

động mạch vành
(YTNC 10
(YTNC 10
năm
năm
>20%)
>20%)
≥
≥


160 mg/dl
160 mg/dl
≥
≥


130 mg/dl
130 mg/dl
> 100 mg/dl
> 100 mg/dl
≥
≥


190 mg/dl
190 mg/dl
≥
≥

160 mg/dl
160 mg/dl
≥
≥


130 mg/dl
130 mg/dl
<160 mg/dl
<160 mg/dl
<130 mg/dl
<130 mg/dl
≤
≤
100 mg/dl
100 mg/dl
< 190 mg/dl
< 190 mg/dl
< 160 mg/dl
< 160 mg/dl
≤
≤


130 mg/dl
130 mg/dl
24
BẢNG HƯỚNG DẪN ATP III
Bước 6

Bắt đầu điều trị bằng cách thay đổi lối sống
Bắt đầu điều trị bằng cách thay đổi lối sống
nếu LDL-C trên mức mục tiêu
nếu LDL-C trên mức mục tiêu

giảm cân

tăng vận động thể dục

thay đổi thức ăn uống

ăn đậu nành và dầu đậu nành

dùng chất xơ nhầy (10-25g/ngày)

Thực đơn giảm chất béo
25
Thành phần dinh dưỡng trong
chế độ ăn
Chất dinh dưỡng
Chất dinh dưỡng
L
L
ượng khuyên dùng
ượng khuyên dùng
Chất béo bão hòa
Chất béo bão hòa
Chất béo nhiều dấu nối đôi
Chất béo nhiều dấu nối đôi
Chất béo không bão hòa đơn

Chất béo không bão hòa đơn
Tổng cộng chất béo
Tổng cộng chất béo
Carbohydrate (bột)
Carbohydrate (bột)
Chất xơ
Chất xơ
Protein (đạm)
Protein (đạm)
Cholesterol
Cholesterol
<7% tổng số calo
<7% tổng số calo
Chưa đến 10% tổng số calo
Chưa đến 10% tổng số calo
Chưa đến 20% tổng số calo
Chưa đến 20% tổng số calo
25-35% tổng số calo
25-35% tổng số calo
50-60% tổng số calo
50-60% tổng số calo
20-30 gam mỗi ngày
20-30 gam mỗi ngày
khoảng 15% tổng số calo
khoảng 15% tổng số calo
< 200 mg /ngày
< 200 mg /ngày