Điều trị rối loạn lipid máu pot

Điều trị rối loạn lipid máu


I. Những đặc điểm chính trong chẩn đoán:
- Cholesterol toàn phần > 200mg/dL trong 2 lần thử cách nhau 2 tuần.
- LDL-c > 100mg/dL.
- HDL-c < 40mg/dL.
- Triglycerid > 200mg/dL
Vai trò của Lipid đối với VXĐM được tổng kết thành tam chứng Lipid:
- Tăng LDL-cholesterol.
- Tăng Triglycerid.
- Giảm HDL-cholesterol
Những cận lâm sàng khác:
1. Soi đáy mắt: Từng đoạn xơ nhỏ, cứng, vữa xơ với những tổn thương
đáy mắt khác nếu có phối hợp tăng huyết áp.
2. Chụp động mạch cản quang chọn lọc.
3. Siêu âm Doppler.
4. Lưu huyết não, EEG, ECG
II. Thành phần Lipoprotein: (% trọng lượng)
Lipoprotein

Tỷ trọ
ng
Choleste
rol
Triglycer
ide

Phospholi
pid
Prote
in
Apoprot
ein
chính
Chylomicrons 0,94 5 85-90 1 1-2 B48, E,
C11
VLDL 0,94-
1,006
20 60-70 15 5-10 B100, E,
C11
Chylomicrons re
mnant
1,006-
1,019
30 30 15-20

B48, E
VLDL remnant 1,006-
1,019
30 30 15-20

B100, E
LDL 1,006-
1,019
50-60 4-8 25 20 B100
HDL 1,063-
1,21

15-20 2-7 25 45-55

A1, A11

- Lipid trong cơ thể người gồm 3 nhóm chính:

+ Triglyceride (mỡ trung tính).
+ Phospholipid.
+ Cholesterol.
- Dạng Cholesterol tuần hoàn chủ yếu trong cơ thể là Cholesterol ester và
Triglycerid đều không tan trong nước. Để tuần hoàn trong môi trường nước,
Cholesterol kết hợp với Phospholipid và Protein, gọi là Lipoprotein. Thành
phần Protein của phức hợp này gọi là Apoprotein, đóng vai trò quan trọng
trong sự tương tác giữa các Lipase trên bề mặt tế bào và các thụ thể
Lipoprotein cần thiết cho quá trình dị hóa Lipid.
- Chức năng của Lipoprotein là vân chuyển các loại Lipid đi khắp cơ thể.
Triglycerid được sản xuất ở gan từ Glucid và ra khỏi gan dưới dạng VLDL
để tới mô mỡ, sau khi trao phần lớn Triglycerid cho mô mỡ thì tỷ trọng tăng
lên và biến thành IDL rồi LDL, gồm đa số là Cholesterol, Phospholipid. Sau
khi trao Cholesterol cho các tế bào, LDL biến thành HDL.
- VLDL và LDL vận chuyển Cholesterol vào tế bào, HDL chuyển
Cholesterol từ trong tế bào ra ngoài tế bào, vì vậy, HDL là yếu tố chống vữa
xơ động mạch.
III. Phân loại FREDRICKSON về tăng Lipid máu:
Kiểu hình Lipoprotein gia
tăng
Hậu quả Tính sinh
VXĐM
I Chylomicrons TG rất cao ?
IIa LDL Tăng

Cholesterol
+++
IIb LDL và VLDL Tăng
Cholesterol và
TG
+++
III IDL Tăng
Cholesterol và
TG
+++
IV VLDL Tăng TG,
Cholesterol bình
thường hay tăng
nhẹ
+
V VLDL và
Chylomicrons
TG rất cao,
Cholesterol bình
+
thường hay tăng
nhẹ
* Triglyceride máu > 150mg/dL: 1 yếu tố của hội chứng chuyển hóa.
IV. Phân loại của ATP về LDL, Cholesterol toàn phần và HDL
(mg/dL):
1. LDL-c:
- < 100: Tối ưu.
- 100 – 129: Giới hạn tối ưu.
- 130 – 159: Giới hạn cao.
- 160 – 189: Cao.

- >= 190: rất cao.
2. Cholesterol toàn phần:
- < 200: Mong muốn.
- 200 – 239: Giới hạn cao.
- >= 240: Cao.
3. HDL-c:
- < 40: thấp.
- >= 60: cao.
V. Rối loạn chuyển hóa Lipid:

1. Những nguyên nhân chính làm giảm HDL-c:
- Hút thuốc lá.
- Béo phì.
- Ít vận động.
- Steroide và Hormon nam hóa: Andrrogen, Progesteron, Steroide đồng hóa.
- Thuốc ức chế beta.
- Tăng Triglyceride.
- Yếu tố di truyền.
- Giảm alpha Lipoprotein máu nguyên phát.
2. Tăng Lipid máu:
- Sinh lý: Sau bữa ăn.
- Do huy động: Hầu hết các trường hợp có vai trò của hormon như ưu năng
tuyến yên, tuyến giáp, thượng thận hoặc khi tiêm Adrenalin, Corticoid. Còn
gặp trong sốt, đói, tiểu đường…
- Do giảm sử dụng và chuyển hóa: Viêm gan cấp, vàng da tắc mật, ngộ độc
rượu, thuốc mê…
- Tăng Lipid máu gia đình: Do một gen trội.
4. Tăng Lipoprotein:
a. Mắc phải:
- Tăng chung: Suy giáp, thận hư nhiễm mỡ, suy thượng thận, chế độ ăn…

- Tăng từng loại:
+ Thiếu Lipoprotein lipase: người già, cơ địa vữa xơ, tiểu đường.
+ Tăng riêng lẻ các thành phần Lipoprotein:
· Tăng beta-Lipoprotein kèm theo tăng Cholesterol (tăng LDL): Bệnh u vàng
(Xanthoma), vữa xơ động mạch.
· Tăng beta-Lipoprotein và tiền beta-Lipoprotein kèm theo tăng Glycerid và
Cholesterol (tăng LDL): Bệnh u vàng, vữa xơ động mạch.
· Tăng tiền beta-Lipoprotein nhưng giảm alpha và beta-Lipoprotein (tăng
LDL và giảm HDL): Bệnh tiểu đường, vữa xơ động mạch, béo phì.
· Tăng tiền beta-Lipoprotein, tăng dưỡng chấp, tăng Triglycerid và
Cholesterol: bệnh tiểu đường và béo phì.
b. Di truyền: Xem thêm bảng Phân loại FREDRICKSON về tăng Lipid máu
ở trên.
Kiểu
hình
Tên chung LP tăng Lipid tăng

RL di truyền
nguyên phát
I Tăng LP
ngoại sinh
ChyloM TG Giảm hoạt tính Lipase.
Thiếu Apoprotein
IIa Tăng LDL Cholesterol

Tăng Cholesterol gia
Cholesterol đình. Tăng Cholesterol
đa gen
IIb Tăng LP h
ỗn

hợp
LDL và
VLDL
Cholesterol
và TG
Tăng LP h
ỗn hợp có tính
chất gia đình
III Tăng LP
Remnant
Beta-
VLDL
TG và
Cholesterol

Rối loạn beta-LP có tính
gia đình
IV Tăng LP nội
sinh
VLDL TG Tăng TG gia đình. Tăng
LP hỗn hợp. Tăng LP
không thường xuyên.
Bệnh Tangier
V Tăng LP h
ỗn
hợp
VLDL và
ChyloM
TG và
Cholesterol

Tăng LP tr
ầm trọng. Suy
LP-lipase. Thiếu
Apoprotein CII gia đình
VI. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ:
NCEP khuyến cáo tiếp cận bệnh nhân người lớn dựa vào mức LDL-c.
Điều trị bắt đầu với điều chỉnh lối sống và chế độ ăn. Nếu không đáp ứng
đầy đủ, phối hợp thuốc.
1. Các bước điều trị thay đổi lối sống:
Khám lần 1 → 6 tuần → Khám lần 2 → 6 tuần → Khám lần 3 → 6
tuần → Khám lần 4
↓ ↓ ↓ ↓
Bắt đầu Đánh giá đáp ứng Đánh giá đáp
ứng Theo dõi, tuân thủ chế
điều chỉnh LDL, nếu chưa đạt LDL, nếu chưa đạt độ
điều chỉnh lối sống
lối sống LDL mục tiêu, LDL mục tiêu, xem
tăng cường điều trị xét phối hợp thuốc
giảm LDL
↓ ↓ ↓
- Giảm ăn mỡ bão - Tăng cường giảm ăn mỡ - Khởi đầu điều trị hội
chứng
hòa và Cholesteril. bão hòa và Cholesterol chuyển hóa.
- Tập luyện thể - Xem xét việc thêm chất - Tăng cường giảm cân
dục trung bình. Stanol và Sterol thực vật. và tập luyện thể chất
- Tham khảo - Ăn nhiều chất xơ. - Tham khảo chuyên gia
chuyên gia dinh - Tham khảo chuyên gia dinh dưỡng.
dưỡng. dinh dưỡng

2. Các nhóm thuốc:
Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Tác
dụng
chuyển
hóa
VLDL LDL HDL
Nhóm Resin:
Questran
(Cholestyramine),
Cholestid
Gắn với acid mật,
ngăn c
ản chu trình
gan-ruột của muối
mật, dẫn đến tăng
tổng hợp acid mật
↑đào
thải
LDL
qua thụ

→↑

↓↓↓

↑
(Cholestipol) trong gan và tăng
hoạt tính thụ thể
LDL
thể LDL

Nhóm acid
nicotinic:
Niacin, Niaspan
Ức chế thủy phân
mô mỡ và ↓dòng
acid béo t
ự do vào
gan
↓tổng
hợp
VLDL
và LDL,
↓đào
thải
HDL

↓↓↓↓

↓↓↓

↑↑↑↑
Nhóm Fibrrate:
Fenofibrate
(Lipanthyl),
Clofibrate
(Atromid,
Slipavlon),
Bezafibrate
(Bezalip),

Gemfibrozil
(Lopid),
Ciprosibrate
(Lipanor)
↑hoạt tính
Lipoprotein
Lipase, ↓sản xuất
VLDL và
Apoprotein ở gan,
↑hoạt tính thụ thể
LDL.
↑dị hóa
VLDL, -
↑tổng
hợp
HDL.

↓↓↓↓

↓

↑↑
Nhóm Statin;
(HMG-CoA
Ức chế cạnh tranh
trong giai đoạn
↑đào
thải

↓

reductase
inhibitor):
Simvastatin,
Travastatin
(Zocor),
Atorvastatin
(Rahor, Lipitor),
Fluvastatin
(Lescol),
Lovastatin
(Mevacor),
Pravastatin
(Elisor),
Rosuvastatin
đầu của quá trình
tổng hợp
Cholesterol ở gan-
ruột bằng cách ức
chế enzyme
HMG-CoA, ↑hoạt
tính thụ thể LDL
LDL
qua thụ
thể
LDL.
↓↓↓↓ ↑

3. Điều trị rối loạn Lipid máu nguyên phát:
Pheno-

typ
Tên chung

Rối loạn
Lipoprotein
và Lipid
Ưu tiên
1
Ưu tiên
2
Phối hợp
thuốc
I Tăng LP
ngoại sinh
↑ChyM và TG Không Không Không
IIa Tăng
Cholesterol

↑Cholesterol
máu gia đình d
ị
Statin,
Resin,
Fibrate Resin +
Statin
hợp tử (↑LDL
và Cholesterol)

Nicotinic
acid

Resin +
Fibrate
Statin +
Resin
IIb Tăng LP
hỗn hợp
↑Lipid máu gia
đình
(tăng LDL,
VLDL,
Cholesterol và
TG)
Fibrate,
Nicotinic
acid
Statin Statin +
Nicotinic
acid
Statin +
Fibrate
Statin +
Resin
III Tăng LP
Remnant
Bệnh thành
phần remnant
(↑VLDL, TG
và Cholesterol)

Fibrate,

Nicotinic
acid
Statin Statin +
Nicotinic
acid
Statin +
Fibrate
IV Tăng LP
nội sinh
↑Triglyceride
gia đình (tăng
VLDL, TG)
Fibrate,
Nicotinic
acid
Statin Fibrate +
Nicotinic
acid/Statin
V Tăng LP
hỗn hợp
↑Cholesterol
đa gen (tăng
VLDL,
ChyloM, TG
Resin,
Statin
Fibrate
rất cao và
Cholesterol
bình thường

hay tăng nhẹ)
4. Một số ứng dụng điều trị:
- Điều trị rối loạn Lipid ở trẻ em:
1. Dinh dưỡng: Ăn mhiều rau, trái cây.
2. Cholestyramine (Questran), Cholestipol (Cholestid).
3. Pravastatin: FDA đồng ý cho sử dụng ở trẻ em.
4. Ezetimibe.
- Tăng Cholesterol toàn phần, tăng LDL-c, Triglycerid bình thường:
1. Statin.
2. Statin + chất ngưng kết mật.
3. Statin + acid nicotinic.
4. Statin + Ezetimibe.
- Tăng Triglycerid rất cao > 500mg/dL:
1. Giảm cân, tăng vận động, ít mỡ.
2. Fenofibrate hoặc Gemfibrozil liều cao (mục tiêu phòng viêm tụy cấp).
VII. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:
- Suy tim.
- Nhồi máu cơ tim.
- Đột tử do phình động mạch bóc tách.
- Thiếu máu não, tai biến mạch máu não.
- Giảm thị lực.
- Xơ thận, suy thận.
- Hoại tử chi do tắt mạch máu.
- Thủng dạ dày – tá tràng, hoại tử ruột, viêm tụy.
- Tiểu đường.
* Bài này chỉ có tính chất tham khảo, không thể thay thế cho BS điều trị
của bạn. Không tự ý chẩn đoán và điều trị. Mọi vấn đề có liên quan đến
sức khỏe phải tham khảo với BS điều trị.
—–&—–
Từ viết tắt:

NCEP: Natinal Cholesterol Education Program.
ATP III: Aldult Treatment Panel III.
VLDL-c: Very Low Density Lipoprotein cholesterol.
LDL-c: Low Density Lipoprotein cholesterol.
HDL-c: High Density Lipoprotein cholesterol.
IDL-c: Intermediate Density Lipoprotein cholesterol (VLDL remnant).
TG: Triglycerid.
HMG-CoA: Hydroxylmethylglutamin-Coenzyme A.
FFA: Free Fat Acide – acid béo tự do.
NEFA: Non-EsterifiedÈat acide – Acid béo không ester hóa.
LP: Lipoprotein.
ChyloM: Chylomicron.
VXĐM: Vỡ xơ động mạch.
Tài liệu tham khảo
1. PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh – Điều trị rối loạn Lipid máu: Chiến
lược điều trị sau NCEP-ATP III (Treatment of Dyslipidemia Strategic
Management after the NCEP-ATP III guidelines), Báo cáo chuyên đề.
2. PGS. TS Nguyễn Phú Kháng – Vữa xơ động mạch, Lâm sàng Tim
Mạch, tr. 488-502, NXB Y học, 2001.
3. GS. Đặng Vạn Phước – Hướng dẫn điều trị rối loạn Lipid máu, tài
liệu chuyên đề.
4. Rối loạn Lipid máu – Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim, Vol. 1,
tr. 21-40, NXB Y học 2005.
5. Rối loạn chuyển hóa Lipid máu – Sinh lý bệnh họỏct. 81-94, Nhà Xuất
bản Y học 2002.
6. Henry N. Ginsberg, Ira J. Goldberg – Disorder of Lipoprotein
Metabolism, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15
th
Edition
(CD Disk).