Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cho bệnh nhân ngộ độc cấp doc

TCNCYH 19 (3) - 2002
Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cho
bệnh nhân ngộ độc cấp
Ngô Đức Ngọc
1
, Nguyễn Thị Dụ
1,2

Phạm Duệ
1
1
Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai
2
Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Đại học Y Hà Nội
73 bệnh nhân đợc tiến hành rửa dạ dày theo qui trình kỹ thuật cải tiến với bộ rửa kín. Các bệnh
nhân đều đợc theo dõi dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO
2
, rên ẩm ) và cận lâm sàng
(công thức máu, điện giải đồ, điện tim, chụp phim Xq phổi, độc chất dịch dạ dày) trớc và sau rửa dạ
dày. So sánh với kết quả thống kê năm 1998-2000 chúng tôi đã giảm biến chứng từ 6,21% xuống
2,74%. Không có các biến chứng nặng, chỉ có hai trờng hợp giảm kali máu. Từ kết quả này cho thấy:
Qui trình kỹ thuật rửa dạ dày cải tiến với bộ rửa kín an toàn, giảm đợc đáng kể các biến chứng, kỹ thuật
đơn giản, có thể phổ cập tuyến cơ sở.

I. Đặt vấn đề
Rửa dạ dày (RDD) là một biện pháp cơ học
nhằm loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể nhanh, đơn
giản, hiệu quả. Tuy nhiên rửa dạ dày có thể gây ra
nhiều biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân thậm
chí tử vong nh: sặc dịch dạ dày vào phổi gây phù
phổi cấp, ARDS, viêm phổi, hòa loãng máu gây

phù não, rối loạn điện giải, tan máu, ngộ độc
nớc,
Theo Nguyễn Thị Dụ và Giang Thục Anh
[1], tỉ lệ biến chứng của RDD còn khá cao.
Trong năm 1999 và đầu năm 2000 có 332 ca rửa
dạ dày, xảy ra 20 trờng hợp biến chứng
(6,21%). Hiện nay, rửa dạ dày cha thống nhất
ở các tuyến cơ sở, dụng cụ rất đa dạng, số lợng
dịch rửa lớn dễ gây tai biến. Thực tế đặt ra vấn
đề cần thiết là cải tiến qui trình, thống nhất
dụng cụ nhằm hạn chế tối đa các biến chứng có
thể xảy ra, đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh
nhân rửa dạ dày. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mục đích: xây dựng và
đánh giá tính an toàn của quy trình kỹ thuật rửa
dạ dày cải tiến với bộ rửa dạ dày kín trong điều
trị bệnh nhân ngộ độc cấp đờng uống.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các loại ngộ độc thuốc và hoá chất đờng uống.
Đến sớm trớc 4 giờ
2. Loại trừ ra khỏi nghiên cứu
Ngộ độc các chất ăn mòn, xăng dầu.
Bệnh nhân có những bất thờng về họng miệng
Bệnh nhân có biến dạng lồng ngực hoặc có
bệnh phổi trớc đó
3. Phơng pháp nghiên cứu
3.1. Chuẩn bị dụng cụ
Bộ rửa dạ dày kín. Dịch rửa dạ dày

Các dụng cụ khác
3.2. Nhân viên
Cần 1 ngời tiến hành
3.3. Bệnh nhân:
Đánh giá ý thức bệnh nhân
T thế bệnh nhân: nghiêng trái, đầu thấp 15
độ.


TCNCYH 19 (3) - 2002
3.4. Cách thức tiến hành:
Đặt canun guedel, đặt ống thông dạ dày. Số
lợng dịch vào mỗi lần: 250 ml lu lại trong 1 phút.
Xoa bụng vùng thợng vị xuôi và ngợc chiều kim
đồng hồ, xác định lợng dịch ra. Nếu lợng dịch ra
không quá 200 ml (80%), kiểm tra và điều chỉnh lại
vị trí ống thông. Tổng lợng dịch đa vào là 5 lít
đối với ngộ độc cấp thuốc ngủ và 10 lít đối với ngộ
độc cấp thuốc trừ sâu.
3.5. Lấy xét nghiệm và đánh giá
Công thức máu, Điện giải đồ trớc và sau
khi RDD 60 phút
Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng: mạch, nhiệt
độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxi máu đầu
ngón tay (SpO
2
).
Chụp phim XQ, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) trớc và sau
RDD. Độc chất dạ dày 3 lần, sau khi đặt ống
thông, sau rửa 3 lít và sau rửa lần cuối.

III. Kết quả
1. Tình hình chung
Từ tháng 3/2000 đến tháng 4/2001, tại khoa
Chống độc bệnh viện Bạch Mai, 73 bệnh nhân,
gồm 27 nam và 46 nữ đủ tiêu chuẩn đa vào nghiên
cứu. Các bệnh nhân có tuổi từ 10 đến 58 (trung
bình 27,74 1,23) trong đó có 66 bệnh nhân dới
45 tuổi và 7 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên. Không
nghề: 27,4% nghề nghiệp không ổn định: 32,9%.
Thời gian nằm viện trung bình là: 23,24 3,8
giờ. Nhỏ nhất: 1 giờ. Lớn nhất: 168 giờ.
2. Nguyên nhân
Tự tử Uống nhầm Không rõ
n 63 7 3
% 86,3 9,6 4,1
3. Các thay đổi lâm sàng và xét nghiệm
trớc và sau rửa dạ dày
3.1. Các dấu hiệu lâm sàng trớc khi rửa
dạ dày và sau khi rửa dạ dày:


Mạch
(lần/phút)
HATĐ
(mmHg)
HATT
(mmHg)
Nhịp thở
(lần/phút)
SpO

2
(%) Glasgow
Trớc rửa
dạ dày
82,21
13,78
106,88
22,07
65,83 14,41 16,89 2,45
98,93
2,53
13,93
2,22
Sau rửa
dạ dày
81,38
13,05
103,22
24,05
63,42 14,61 17,17 1,75
99,014
2,28
14,18
2,15
P 0,180 0,077 0,218 0,011 0,321 0,019
3.2. Chỉ số hoá sinh máu và chỉ số huyết học trớc và sau khi rửa dạ dày

Na
(mmo/l)
K

(mmol/l)
Cl
(mmol/l)
Hc
(Têra/l)
Hb
(gam/l)
Ht
(lit/lit)
Trớc
RDD
140,34
4,43
3,71
0,52
104,38
3,33
4,39 0,84
126,93
26,47
0,377
Sau RDD
139,93
4,89
3,64
0,43
103,31
3,49
4,27 0,83
124,97

26,50
0,372
P 0,428 0,470 0,072 0,051 0,076 0,359
TCNCYH 19 (3) - 2002

4. Dịch rửa dạ dày vào-ra:
Tổng lợng dịch rửa dạ dày ra trung bình =
94,5% tổng lợng dịch vào trung bình
5. Biến chứng:
Có 2 trờng hợp biến chứng giảm kali máu.
Từ 4,4 xuống 3,0 và từ 5,1 xuống 3,4. Nhng
không trờng hợp nào có rối loạn về natri máu.
Nh vậy xét chung thì tỉ lệ biến chứng rối loạn
điện giải là 2,74%.
32 bệnh nhân đợc chụp XQ phổi trớc và
sau rửa đều không thấy có hiện tợng sặc phổi
xảy ra. 41 bệnh nhân chỉ chụp XQ sau rửa dạ
dày cũng không thấy có hiện tợng sặc phổi xảy
ra.
6. Đánh giá sự thay đổi nồng độ độc
chất trong dịch dạ dày
Định lợng
sơ bộ

Trớc
RDD
Sau rửa 3
lít
Sau rửa 5
lít

Âm tính 0 1 10
(+) 2 9 10
(++) 5 11 2
(+++) 15 1 0
N 22 22 22

IV. Nhận xét và bàn luận
Đa số bệnh nhân ngộ độc đợc rửa dạ dày là
do tự tử (86,3%), vì mâu thuẫn gia đình, thất
tình Tỉ lệ nữ trong số bệnh nhân chiếm khá
cao (63%). Độ tuổi của các bệnh nhân trong
nghiên cứu cũng rất trẻ, trung bình 27,74 1,23
trong đó 84% trong độ tuổi từ 15 đến 34. Bệnh
nhân không có nghề nghiệp chiếm tỉ lệ khá lớn
(27,4%). Nh vậy có thể nói những yếu tố nguy
cơ hay gặp trong ngộ độc do tự tử là tuổi trẻ,
phái nữ và không có nghề nghiệp. ở nhóm bệnh
nhân này thờng không có những bệnh mạn
tính. Đa số có tiền sử khoẻ mạnh. Thời gian
nằm viện trung bình của 73 bệnh nhân là 23,24

3,80 giờ. Tức là trong vòng một ngày.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh
nhân nào tử vong, chỉ có 3 trong số 73 bệnh
nhân trên phải đặt nội khí quản, thông khí nhân
tạo và đều ra viện an toàn. Bệnh cảnh của ngộ
độc thờng ít có trờng hợp nặng và đáp ứng tốt
với điều trị.
Việc đa lợng dịch mỗi lần rửa chính xác là
250 ml làm dạ dày bệnh nhân đỡ căng. T thế

nằm là yếu tố quan trọng để tránh sặc phổi. Với
bộ rửa dạ dày cải tiến, ta dễ dàng xác định đợc
lợng dịch vào và ra. Đờng dịch ra đờng dịch
vào cố định rất thuận tiện cho ngời thực hành.
Qua theo dõi lâm sàng 73 trờng hợp bằng
các chỉ số mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà
oxi đầu ngón tay (SpO
2
) hầu nh không thay đổi
trớc và sau rửa dạ dày. Sự thay đổi về mạch và
huyết áp trớc và sau khi rửa dạ dày không có ý
nghĩa thống kê (với p >0,05). Nh vậy rửa dạ
dày theo phơng pháp cải tiến không ảnh hởng
tới huyết động.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh
nhân đều không xảy ra hiện tợng sặc phổi. Biểu
hiện bằng không có rên ẩm ở phổi, không suy hô
hấp (trừ những bệnh nhân đặt nội khí quản từ đầu
do uống thuốc ngủ), chỉ số SpO
2
không giảm. Nhịp
thở có tăng hơn sau khi rửa dạ dày nhng vẫn nằm
trong giới hạn bình thờng, không phải là biểu hiện
của suy hô hấp. Rõ nhất là trên phim chụp XQ phổi
không thấy trờng hợp nào xảy ra sặc phổi.
Phơng pháp rửa dạ dày cải tiến qui định chặt
chẽ t thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp là
t thế an toàn vừa để tránh dịch chảy ngợc từ hầu
họng vào khí phế quản vừa để dẫn lu dịch dạ dày
ra dễ dàng hơn. Hơn nữa việc kiểm soát dịch ra và

dịch vào tốt cũng là yếu tố quan trọng để tránh gây
quá căng dạ dày là một nguyên nhân gây nôn mửa,
trào ngợc, sặc phổi.
TCNCYH 19 (3) - 2002
Sau rửa dạ dày máu có xu hớng pha loãng
hơn, các chỉ số natri, kali và clo có giảm nhng
giảm rất ít, các chỉ số trớc và sau rửa vẫn nằm
trong giới hạn bình thờng. Mức độ giảm này là
không có ý nghĩa thống kê (p đều lớn hơn 0,05)
chứng tỏ sự giảm các chất điện giải trong máu
là không đáng kể. ĐTĐ không hề thay đổi trớc
và sau khi rửa là biện pháp thăm dò sớm minh
chứng không có hiện tợng giảm kali máu. Điều
này rất phù hợp với các đánh giá và theo dõi
trên lâm sàng.
Việc hạn chế lợng dịch rửa đã làm giảm
đáng kể biến chứng rối loạn nớc điện giải cho
bệnh nhân so với thời điểm vẫn thực hiện theo
phơng pháp cũ. Tuy lợng dịch rửa ít đi nhng
không có nghĩa là không rửa đợc sạch dạ dày.
Chúng tôi thấy điều quan trọng là phải xoa bụng
bệnh nhân kỹ và dẫn lu dịch dạ dày cho tốt,
với đa số các độc chất hoà tan trong nớc, rửa
dạ dày từ 3 đến 5 lít dịch rửa là đủ sạch.
Bằng phơng pháp sắc ký lớp mỏng, chúng
tôi có đợc khái niệm sơ bộ về nồng độ độc
chất trong dịch dạ dày. Nồng độ độc chất trong
dịch dạ dày ở những bệnh nhân nghiên cứu đã
giảm đi rõ rệt. Trong 32 bệnh nhân đợc định
lợng độc chất trong dịch dạ dày tại 3 thời

điểm, lúc đầu có 15 bệnh nhân dơng tính 3 (+)
5 bệnh nhân dơng tính 2 (+) và 2 bệnh nhân
dơng tính 1 (+). Sau rửa 3 lít dịch đã có 9 bệnh
nhân dơng tính một (+) và sau khi rửa 5 lít 10
bệnh nhân không thấy độc chất trong dịch rửa
dạ dày. 10 bệnh nhân dơng tính 1 (+) và chỉ
còn 2 bệnh nhân là dơng tính 2 (+). Rửa từ 3
đến 5 lít nớc là dạ dày đã khá sạch.
Với qui trình cũ, lợng dịch ra không bao
giờ đợc kiểm soát do vậy không thể biết đích
xác là bao nhiêu. Phơng pháp mới cho phép
xác định chính xác số lợng dịch ra qua từng
chu kỳ rửa dạ dày. Đây cũng là một đặc điểm
cải tiến nổi bật. Khi kiểm soát đợc dịch ra sẽ
tránh đợc hiện t
ợng ứ trệ bên trong dạ dày,
tránh đợc hiện tợng quá căng dễ gây trào
ngợc, sặc phổi. Hơn nữa kiểm soát tốt lợng


dịch ra cũng đồng nghĩa với việc dẫn lu nội
dung dạ dày ra đợc tốt hơn và biện pháp rửa dạ
dày có hiệu quả hơn.
V. Kết luận
Qui trình kỹ thuật rửa dạ dày cải tiến trên với bộ
rửa dạ dày mới tỏ ra rất an toàn trên thực tế, hiệu quả,
thuận tiện cho ngời thực hành trên lâm sàng, dụng cụ
sử dụng đơn giản, gọn nhẹ, ít tốn kém. Do vậy nên
đợc phổ biến rộng rãi cho các tuyến cơ sở.
Số lợng dịch rửa tổng cộng chỉ nên dùng 3 đến 5

lít đối với thuốc ngủ, 10 lít đối với thuốc trừ sâu
(phospho hữu cơ). Mỗi lần đa dịch vào dạ dày không
quá 250 ml.
Tài liệu tham khảo
1. Giang Thục Anh (2000), Biến chứng của
rửa dạ dày trong ngộ độc cấp: Nguyên nhân và
biện pháp đề phòng, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ
Y khoa trờng Đại học Y Hà Nội.
2. Linden. H. C (1998), General
considerations in the Evaluation and Treatment
of Poisoning. Intensive care medicine. Fourth
Edition. Volume II, pp 1478-1485.
3. Matthew J. E; Donald G. B (1988), Gut
decontamination, Medical toxicology diagnosis
and treatment of human poisoning, chapter3,
53-63.
4. Robert H. Dreisbach (1983) Emergency
Management of Poisoning, Chapter 2.
Handbook of poisoning, Eleventh Edition, pp
34-35.
5. Smilkstein. J. M (1999), Techniques Used
to Prevent Gastrointestinal Absorption of Toxic
Compounds, Toxicology Emergencies Chapter
4. Sixth Edition, pp36-45.
TCNCYH 19 (3) - 2002
Abstract
Improved gastric lavage with close system
Method: 73 patients were performed gastric lavage by an improved technique with new
equipment. All of the patients were monitored clinical signs (pulse rate, blood pressure, respiratory
rate, SpO

2
, lung sound ) and laboratory investigated (blood count, electrolyte, ECG, chest X-ray,
toxic screening ) before and after doing gastric lavage. The results were compared to a
retrospective study in 1998-2000 we found complications are reduced significally from 6.21% to
2.74%. In addition, there was not any severity complication; we only met two cases hypokalemia
after doing gastric lavage. Conclusion: The improved technique with new equipment of gastric
lavage would be safe for the patients, reduce significally complication, and simply apply.