VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP pdf

399
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn
gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng
chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện
tâm đồ. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới.
Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng
ngoài tim cấp rất đa dạng. Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm
màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi
khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung thư và chấn
thương.
I. Viêm màng ngoài tim cấp không rõ căn nguyên
Có khá nhiều các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp
không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, người ta cho rằng đại
đa số các trường hợp này có nguồn gốc do virus. Tuy nhiên
việc phân lập tìm ra chính xác virus gây bệnh hiện còn gặp
nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Đau ngực do viêm màng ngoài tim thường đau ở
sau xương ức, đau buốt, có thể mức độ nặng dữ
dội nhưng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày,
đau thường lan lên cổ và ra sau lưng. Kinh điển
đau thường tăng lên khi ho và khi hít vào sâu.
b. Thường kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ như
các trường hợp nhiễm virus thông thường.
c. Khó thở đôi khi có thể gặp nhưng thông thường
xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng
ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng

ngoài tim.
d. Bệnh nhân thường cảm giác căng thẳng, buồn bã
và khó chịu.

400
2. Triệu chứng thực thể:
a. Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe
thấy có tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ
thường thô, ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay
đổi theo thời gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi
bệnh nhân hít vào sâu. Kinh điển tiếng cọ sẽ có
ba thời kỳ tương ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co
và tiền tâm trương. Tuy nhiên, thông thường
chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm
nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong
một thời kỳ nhất định mà thôi.
b. Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ màng ngoài
tim là ở phía thấp của bờ trái xương ức, khi bệnh
nhân ngồi hơi cúi ra trước và hít sâu vào rồi nín
thở.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến
qua 4 giai đoạn. Đây là xét nghiệm rất có giá trị để
chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá
giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp.
a. Giai đoạn đầu thường xuất hiện vài giờ sau cơn
đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rất khó phân
biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ
tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1
sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng

hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước
tim.
b. Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn
ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống.
c. Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược.
d. Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở
lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh.
e. Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng
tim, ĐTĐ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất
là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân
phiên điện học.

401

Hình 22-1. Tiến triển trên điện tim từ giai đoạn
VMNT cấp (trên) chuyển sang giai đoạn bán cấp (dưới).
2. Chụp tim phổi: hình tim to thường chỉ thấy trong
các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp
và đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp
chẩn đoán.
3. Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày có khả năng
giúp chẩn đoán một số các trường hợp viêm màng
ngoài tim phức tạp như do lao (sau 1 tuần), nhiễm
khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
4. Xét nghiệm máu: thường có tăng bạch cầu, máu
lắng tăng và tăng men creatine phosphokinase MB.
5. Siêu âm tim:
a. Siêu âm tim thường được chỉ định trong các
trường hợp ở giai đoạn sau của bệnh (vài tuần sau
dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện) hay khi có

biến đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực
hiện thường quy trong tất cả các trường hợp để
chẩn đoán loại trừ. Dấu hiệu có thể gặp trên siêu
âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài
tim gây ra (8 đến 15% các trường hợp viêm màng

402
ngoài tim cấp). Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu
màng ngoài tim dày hơn so với bình thường.
b. Mặt khác trong các trường hợp bệnh nhân mới
phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng
tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm khá
quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá
sự tiến triển của bệnh.
6. Các xét nghiệm khác như siêu âm tim qua thực
quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân có
thể áp dụng trong một vài trường hợp cá biệt để
nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.
C. Chẩn đoán phân biệt
1. Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu
phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.
2. Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu
máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và
sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trường
hợp. Tuy nhiên ở các trường hợp ST chênh lên lan
tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán
loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng
trên siêu âm tim).
D. Điều trị
1. Nguyên lý chung: Đại đa số các trường hợp viêm

màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự
khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
a. Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm
không steroid.
b. Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn
dịch màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim co
thắt sẽ được bàn luận ở những bài sau.
2. Điều trị nội khoa:

403
a. Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong
ngày, trong 3 tuần hay Indomethacin 25 đến
50mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần.
b. Trong các trường hợp bệnh nhân không đáp ứng
với kháng viêm không steroid hay trong trường
hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng
prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng
đường tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone
trong các trường hợp nặng. Colchicine 1mg trong
ngày cũng được một vài nghiên cứu chỉ ra tính
hiệu quả trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp.
3. Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da
(tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trong
các trường hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch
nhiều, có ảnh hưởng đến huyết động hay trong
trường hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên.
Chọc dẫn lưu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lưu
trong các trường hợp dịch nhiều, tái phát liên tục.
4. Phẫu thuật:
a. Mở dẫn lưu màng ngoài tim ở dưới xương ức

thường chỉ áp dụng trong các trường hợp viêm
màng ngoài tim do ung thư.
b. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thường áp dụng
trong tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt
màng ngoài tim.
II. Viêm màng ngoài tim do virus
Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và
Echovirus gây ra. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus
đường hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ
và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Đại
đa số các trường hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến
các biến chứng như viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài
tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co

404
thắt. Dấu hiệu lâm sàng và điều trị như trong các trường
hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân.
III. Viêm màng ngoài tim do lao
A. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các trường hợp viêm màng ngoài tim có sốt lai
dai, nhất là về chiều thì trước hết cần phải nghĩ đến viêm
màng ngoài tim do lao.
1. Dấu hiệu lâm sàng điển hình thường đến muộn, đại
đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn
lạnh và ra mồ hôi về chiều tối.
2. Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sàng hay gặp hơn
dấu hiệu đau ngực và tiếng cọ màng ngoài tim.
B. Nguyên nhân: Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên
nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
Viêm màng ngoài tim gặp khoảng từ 1 đến 2% các

trường hợp lao phổi.
C. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thường
không thấy trong viêm màng ngoài tim do lao.
2. Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc
cũ trong một số các trường hợp và dấu hiệu bóng tim
to ra do có dịch ở màng ngoài tim.
3. Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): là xét nghiệm đặc
hiệu cho chẩn đoán. Dịch cấy có thể lấy từ các dịch
tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi )
hay từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim.
4. Xét nghiệm máu: thường tăng bạch cầu đa nhân giai
đoạn sớm và bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn,
máu lắng thường tăng trong đa số các trường hợp.
5. Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng
tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu
màng ngoài tim dày hơn so với bình thường.

405
D. Điều trị
1. Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày,
Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin
1g/ngày hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngày trong 6 đến
9 tháng.
2. Cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các
trường hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần
hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng
ngoài tim co thắt.
IV. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim
Do viêm màng ngoài tim phối hợp với hoại tử cơ tim

nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết và tỷ lệ tử vong
trong vòng một năm cao. Trong nhóm các bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp được tái tưới máu (tiêu sợi huyết hay nong
động mạch vành), tỷ lệ viêm màng ngoài tim thấp hơn ở
nhóm điều trị bảo tồn.
Viêm màng ngoài tim hay gặp trong các trường hợp
nhồi máu cơ tim thành trước rộng kéo dài vài giờ đến vài
ngày sau nhồi máu.
A. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các trường hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà
thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực và nghe tim có tiếng
cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng
ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
Điện tâm đồ cho thấy sóng T có thể dương cao hơn
trong hai ngày hoặc sóng T đảo ngược trước đó trở nên
dương. Tuy nhiên, các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm
màng ngoài tim thường không thấy rõ.
C. Điều trị
1. Aspirin là lựa chọn điều trị hàng đầu.

406
2. Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid
do có thể gây co thắt động mạch vành, còn các thuốc
steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm màng
ngoài tim sau nhồi máu co tim cấp.
V. Hội chứng Dressler
Xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ
tim với tỷ lệ gặp khoảng 1%. Sinh bệnh học còn chưa rõ
ràng tuy nhiên người ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ

chế tự miễn. Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, tràn dịch
màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu và đau ngực
nhiều. Điều trị bằng Aspirin và thuốc chống viêm không
steroid, nghỉ ngơi tại giường. Nếu dùng thuốc chống đông
có thể dễ gây ra tràn máu màng ngoài tim tuy nhiên tiên
lượng của hội chứng này thường rất tốt. Hãn hữu các
trường hợp không khống chế được phản ứng viêm mới phải
dùng steroid để điều trị.
VI. Hội chứng sau mở màng ngoài tim
Hội chứng này cũng gần giống hội chứng Dressler,
xuất hiện một tuần sau phẫu thuật. Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến
40% các trường hợp. Bệnh thường tự khỏi song đôi khi kéo
dài vài tuần. Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không
steroid, Corticoid chỉ dùng trong các trường hợp không đáp
ứng với điều trị. Biến chứng có thể gặp là ép tim và hiếm
gặp hơn là viêm màng ngoài tim co thắt.
VII. Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất
hay nghe thấy tiếng cọ màng tim trên lâm sàng.
2. Thường gặp tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều
sau giai đoạn viêm cấp.

407
B. Sinh bệnh học: Còn chưa thật rõ ràng cơ chế sinh bệnh
học của bệnh và không thấy mối liên hệ với nồng độ urê
máu cũng như ngộ độc với sự xuất hiện của viêm màng
ngoài tim.
C. Điều trị
1. Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm

không steroid; steroid nhiều khi đạt hiệu quả tốt.
2. Điều trị dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da: Lọc
máu là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân viêm
màng ngoài tim do tăng urê máu nếu có triệu chứng.
Nếu không có triệu chứng của hội chứng urê máu cao
thì lọc máu không phải là bắt buộc. Nếu tràn dịch
màng tim số lượng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay
có ép tim thì việc chọc dẫn lưu dịch màng tim là cần
thiết.
3. Điều trị ngoại khoa. Mở màng ngoài tim dưới
xương ức, cắt màng ngoài tim tối thiểu được chỉ định
cho các trường hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút
dẫn lưu dịch qua da được.
VIII. Viêm màng ngoài tim do ung thư
Đại đa số các trường hợp là do di căn đến màng ngoài tim
(ung thư phổi, ung thư vú, Hodgkin và không Hodgkin, lơ-
xê-mi ). Ung thư nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có
thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng gì
đặc biệt, ngoài các triệu chứng của bệnh lý ung thư.
Viêm màng ngoài tim thường phát hiện khá muộn.
2. Có thể gặp dấu hiệu cơ năng là khó thở, tràn dịch
màng phổi và đôi khi bệnh nhân đến viện vì ép tim.
3. Cần sớm phát hiện ép tim ở các bệnh nhân ung thư
khi đột ngột xuất hiện khó thở, mệt mỏi hoặc phù.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình
cho viêm màng ngoài tim thường không thấy rõ.

408
Biến đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, đôi khi có thể
thấy dấu hiệu luân phiên điện học.
2. Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bào ung
thư trong dịch chọc hút màng ngoài tim hoặc các
dịch tiết khác của cơ thể. Tỷ lệ gặp tế bào ác tính cao
trong dịch màng ngoài tim ở các bệnh nhân ung thư
phổi, ung thư vú nhưng tỷ lệ này thấp ở các bệnh
nhân ung thư máu và các ung thư khác.
3. Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ tràn dịch màng
tim, huyết động và theo dõi sự diễn biến của bệnh.
C. Điều trị
1. Điều trị dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da:
a. Chọc dẫn lưu dịch màng tim: Rất tốt nếu có sự
hướng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng
ngoài tim mà số lượng khá nhiều.
b. Dùng bóng nong màng ngoài tim là kỹ thuật nguy
hiểm hơn, chỉ nên áp dụng ở các bệnh nhân tái
phát tràn dịch màng ngoài tim nhiều lần.
2. Phẫu thuật: có thể áp dụng một vài thủ thuật sau
trong những trường hợp cần thiết:
a. Mở màng ngoài tim dưới xương ức.
b. Làm cứng màng ngoài tim bằng Tetracycline với
nước muối sinh lý. Biến chứng có thể gặp của thủ
thuật này là đau nhiều trong thủ thuật, rối loạn
nhịp và sốt.
c. Cắt màng ngoài tim. Phẫu thuật này không là lựa
chọn hàng đầu cho các bệnh nhân tràn dịch màng
ngoài tim do ung thư.

IX. Theo dõi các trường hợp viêm màng ngoài tim
Các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do virus hay
không rõ nguyên nhân cần được theo dõi trong vòng một
tháng kể từ sau khi hết các triệu chứng lâm sàng để khẳng
định không có tái phát bệnh và không có viêm màng ngoài
tim co thắt.

409
Các bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim cần phải
theo dõi định kỳ bằng siêu âm để khẳng định không có tái
phát hay tăng mức độ dịch trong khoang màng tim.
X. Biến chứng
A. Tái phát viêm màng ngoài tim
Thường gặp với tỷ lệ 20 đến 30% các trường hợp, hay
gặp trong viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân,
sau phẫu thuật tim hở, chấn thương, hội chứng Dressler.
Điều trị nếu không đáp ứng với kháng viêm không
steroid có thể dùng Prednisone 40-60mg/ngày từ 1 đến 3
tuần. Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp tái
phát nhiều lần viêm màng ngoài tim có đau ngực nhiều
mà không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phòng ngừa tái
phát có thể sử dụng Colchicine 1mg/ngày trong một thời
gian với việc giảm dần liều trước khi dừng hẳn. Tuy
nhiên còn cần có thêm một số các nghiên cứu lâm sàng
để khẳng định vấn đề này.
B. Ép tim: chiếm khoảng 15% các trường hợp.
C. Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trường
hợp viêm màng ngoài tim sẽ bị viêm dính màng ngoài
tim mức độ từ trung bình trở lên.
Tài liệu tham khảo

1. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for
recurrent pen-carditis. Circulation 1998;97:2183-2185.
2. Alexander RW, Schiant H, Fuster V. Hurst's the heart, 9th ed. New
York: McGraw-Hill, 1998.
3. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular
medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997.
4. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991;266:99-103.
5. Kirkland LL, Taylor RW. Pericardiocentesis. Crit Care Clin
1992;8:669-711.
6. Shabetai R. Diseases of the pericardium. Cardiol Clin
1990;8(4):579-716.

410
7. Spodick DH. Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade,
and constriction. Crit Care Clin 1989;5:455~75.
8. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia
Lippincott-Raven Publishers, 1998.
9. Wu J. Acute pericarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds.
Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott
Raven, 2000.